Bệnh án : Liệt hai

chân

 I/ Hành chính

 Họ tên : PHẠM THỊ HIỀN
 Tuổi : 40
 Giới: Nữ
 Nghề nghiệp : Nội trợ
 Địa chỉ : 48/46 Lạch Tray, Ngô Quyền, Hải Phòng
 Vào viện : 10 giờ 21 phút ngày 09/11/2020
 Khi cần báo tin cho : Chồng – 0946710689
 II/ Lý do vào viện :

 Yếu 2 chân tăng dần ngày thứ 07 của bệnh
 III/ Bệnh sử

 Khoảng 4 tháng trước khi vào viện, bệnh nhân tự nhiên
thấy xuất hiện yếu 2 chân từ từ làm bệnh nhân leo cầu
thang và đứng lên khó khăn.Ngoài ra, bệnh nhân đau
rức, tê bì vùng bàn chân sau đó lan lên mặt trước đùi,
từng cơn mỗi cơn 10-15’ giảm khi xoa bóp. Thỉnh
thoảng, bệnh nhân thấy có rỉ nước tiểu ra ngoài. 1 tuần
trước khi vào viện, bệnh nhân yếu 2 chân tăng lên, vẫn
rỉ nước tiểu ra ngoài. Ngoài ra, bệnh nhân không sốt,
không yếu 2 tay, không gầy sút cân, ăn uống tốt, trước
đó bệnh nhân không xảy ra chấn thương. Ở nhà chưa
xử trí gì.
 
 Vào viện Việt Tiệp lúc 10h21’ ngày 09/11/2020 sau
đó nhập khoa Thần Kinh. Tại đây, được khám và
chẩn đoán là Liệt 2 chân cần tìm nguyên nhân/
Lupus ban đỏ
 Được chỉ định : Truyền dịch, corticoid, vitamin B1
 Hiện tại ngày thứ 8 sau khi vào viện, bệnh nhân có
liệt mềm 2 chân, ưu thế gốc chi, teo cơ đùi P nhiều
hơn đùi T, không còn rối loạn cơ tròn
 IV/ Tiền sử

 Bản thân : - Cách đây 2 năm bệnh nhân có xuất hiện
triệu chứng tương tự, khám ở BV Bạch Mai được chẩn
đoán là Tăng CK yếu cơ gốc chi/ Lupus ban đỏ. Được
điều trị ngoại trú sau đó khỏi.
-Lupus ban đỏ được phát hiện cách đây 12 năm tại
bệnh viện Bạch Mai điều trị đều bằng 1v Medrol
16mg/ ngày
- Chưa từng phát hiện các bệnh lý nội ngoại khoa trước
đây
 Gia đình : Khỏe mạnh
 V/ Khám bệnh

 Toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Glasgow 15 điểm

Da niêm mạc hồng, không loét vùng tỳ đè
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ th ấy

M: 80 l/p ; HA : 120/80 mmHg ; Nhịp thở: 19l/p; Nhiệt đ ộ :

36,5*C
Cân nặng : 45 kg
 
 Bộ phận:
1. Thần kinh: Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+)
Liệt không hoàn toàn 2 chân, ưu thế gốc chi,liệt mềm,
không đồng đều, thuần thúy vận động
- Chi trên : Cơ lực, trương lực cơ, phản xạ gân xương bình
thường. Nghiệm pháp gọng kìm (-), Phản xạ Hoffman(-)
- Chi dưới:
+/ Cơ lực : Mingazzini (+), cơ lực chân P 3+/5, cơ lực
chân T 4/5
 
+/Trương lực cơ giảm : Độ ve vẩy tăng ( P>T), độ chắc cơ
giảm (P<T), độ co duỗi cơ tăng (P>T)
+/Phản xạ gân xương: phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, gân gót
giảm nhẹ
Phản xạ bó tháp : Babinski không trả lời
Phản xạ da bụng (-)
+/Cảm giác nông, sâu bình thường
- Không có liệt dây thần kinh sọ
- Không có HCMN, không có HCTALNS, không có HC
đuôi ngựa
 
2. Cơ – xương – khớp:
Teo cơ vùng đùi P > đùi T
Hạn chế vận động 2 chân
3. Tuần hoàn:
Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn T
T1,T2 đều rõ, TST 80 CK/phút
Không thấy tiếng tim bệnh lý
4. Hô hấp: Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
Rung thanh đều rõ. RRPN đều rõ, không có rales
 
5. Tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng
Ấn các điểm đau khu trú không thấy
Gan lách không to
Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
 VI/ Cận lâm sàng

 MRI cột sống ngực : Không thấy hình ảnh tổn th ương trên phim
chụp MRI cột sống ngực
(Trên lát cát qua một phần cột sống cổ và cột sống TL không th ấy
hình ảnh bất thường cột sống và đĩa đệm, không thấy hình ảnh h ẹp
ống sống)
 Điện cơ : Kết hợp khám lâm sàng và làm điện cơ biểu hiện b ệnh
lý viêm đa dây thần kinh
 Xét nghiệm dịch não tủy : dịch trong, số lượng BC : 5 BC/mm3.
Glucose 3.9 mmol/l (bt), Protein: 0.39g/l (bt)
Nuôi cấy vi khuẩn DNT (-)
 Hóa sinh máu:
Gm :4.5 mmol/l (bt), Ure : 6.8 mmol/l (bt)
 
Creatinin : 41 micromol/l (giảm nhẹ)
K+ 3,78 mmol/l (bt), Đo độ hoạt động CK: 574 U/l
( tăng)
 Các xét nghiệm khác chưa phát hiện bất thường
 VII/ Tóm tắt bệnh án

 Bệnh nhân nữ 40 tuổi, vào viện vì yếu 2 chân tăng lên ngày th ứ 7
của bệnh. Qua hỏi và khám thấy :
Tiền sử : Có triệu chứng tương tự cách 2 năm trước, được chẩn đoán
Tăng CK yếu cơ gốc chi/ Lupus ban đỏ.
Lupus ban đỏ 12 năm điều trị đều
Chưa phát hiện các bệnh lý nội, ngoại khoa khác
Khám : Bệnh nhân tỉnh, G15
Hội chứng liệt 2 chân: Liệt không hoàn toàn 2 chân, liệt mềm, không
đồng đều, thuần thúy vận động
+/ Cơ lực : Mingazzini (+), cơ lực chân P 3+/5, cơ lực chân T 4/5
+/Trương lực cơ giảm : Độ ve vẩy tăng ( P>T), độ chắc cơ giảm (P<T),
độ co duỗi cơ tăng (P>T)
 
+/Phản xạ gân xương: phản xạ gân cơ tứ đầu đùi, gân
gót giảm nhẹ
Phản xạ bó tháp : Babinski không trả lời
Phản xạ da bụng (-)
+/Cảm giác nông, sâu bình thường
- Không có liệt dây thần kinh sọ
- Teo cơ đùi P > đùi T
-Không có rối loạn cơ tròn
 
Hội chứng đuôi ngựa (-)
Hội chứng màng não (-)
Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý
 
CLS: Điện cơ : Kết hợp lâm sàng và làm điện cơ biểu
hiện bệnh lý viêm đa dây thần kinh
MRI cột sống ngực: Không thấy hình ảnh tổn thương
trên phim chụp MRI cột sống ngực
(Trên lát cát qua một phần cột sống cổ và cột sống TL
không thấy hình ảnh bất thường cột sống và đĩa đệm,
không thấy hình ảnh hẹp ống sống)
 
Hóa sinh máu : K+ 3,74 mmol/l, CK : 574 U/L,
Creatinin: 41 micromol/l
Xét nghiệm DNT bình thường
Các xét nghiệm khác chưa phát hiện bất thường.
 VIII/ Chẩn đoán xác
định
Liệt không hoàn toàn 2 chân liệt mềm ngoại biên nghi
do viêm đa dây thần kinh/ Lupus ban đỏ
 IX/ Điều trị

1. Hướng điều trị :
Kháng sinh
Corticoids
Vitamin B1
2. Cụ thể :
- Rocephin 1g x 4 lọ / ngày : Tiêm TM. 2 lọ/ lần x 2 lần S-T
- Methyl prednisolon 40mg x 1 lọ/ ngày : Tiêm TM, 1 lọ / lần sau
ăn sáng
- Vitamin B1 100mg/1 ml x 2 ống/ ngày. Tiêm bắp, 1 ống/ lần x
2 lần/ ngày
- Tập phục hồi chức năng
 X/ Tiên lượng

 Tiên lượng gần: Trung bình vì bệnh nhân đáp ứng
không tốt với điều trị sau 8 ngày, bệnh nhân liệt 2
chân không giảm
 Tiên lượng xa :Khả năng hồi phục kém
 XI/ Phòng bệnh

- Thay đổi lối sống :
Ăn uống : Hạn chế rượu bia, ăn nhiều rau xanh, bổ sung
thêm các vitamin nhóm B
Tập thể dục thường xuyên
Điều trị thuốc đều
- Tái khám đều đặn
MRI cột sống ngực



Điện cơ (5/11/2020)



