NỘI DUNG MẪU BỆNH ÁN NỘI KHOA YHHĐ

I. HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân: CHỮ IN HOA
2. Tuổi: …. Giới:…..
3. Nghề nghiệp: đặc biệt chú ý những nghề có liên quan ảnh hưởng đến
bệnh lý của bệnh nhân
4. Địa chỉ: …./Báo tin:…
5. Thời gian vào viện: VD: 08/8/2021; Ngày khám bệnh 15/8/2021
II. LÝ DO VÀO VIỆN
Là triệu chứng chính khiến Bn phải đi viện, trình bày tối đa 3 lý do
III. BỆNH SỬ
Là toàn bộ quá trình diễn biến bệnh từ khi xuất hiện triệu chứng cho tới thời
điểm hiện tại (lúc khám bệnh nhân). Trình bày rõ tính chất của từng triệu chứng.
Với bệnh nhân đã được điều trị tại khoa (viện) một thời gian hoặc điều trị ở tuyến
trước rồi thì phải trình bày tóm tắt Bn đã được điều trị gì và tình trạng hiện tại:….
Với các bệnh mạn tính được phép trình bày thời gian được chẩn đoán bệnh
và điều trị như thế nào. VD: Bệnh nhân được chẩn đoán THA 15 năm, HA max
200/120mmHg, vẫn dùng thuốc thường xuyên theo đơn,….
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
Bệnh tật giống lần điều trị này và các bệnh liên quan
TS liên đến bệnh: TS sản khoa (nữ), dị tật bẩm sinh,…
Các thói quen ảnh hưởng đến bệnh: Rượu bia, thuốc lá (bao/năm),..
2. Gia đình:
*Bệnh tật:
- Mắc bệnh giống như của những người có cùng huyết thống nếu là
bệnh có yếu tố gen, yếu tố gia đình: VD ĐTĐ,.
- Mắc các bệnh liên quan lây nhiễm của những người sống cùng trong
gia đình: VD lao,..
*Kinh tế: Ảnh hưởng khả năng điều trị bệnh

V. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
- Tinh thần: Tỉnh; lơ mơ Hôn mê? (TĐ Glasgow)
- Thể trạng: gầy, TB, thừa cân, béo? (BMI), vòng eo. Vòng mông
- Da, niêm mạc:…
- Tổ chức dưới da: Phù, mất nước; xuất huyết (hình thái)?
- Lông, tóc, móng
- Tuyến giáp:
1
 - Hạch ngoại biên:..
- Chỉ số sinh tồn: + Mạch:
+ Nhiệt độ:
+ Huyết áp:
+ Nhịp thở:
2. Khám cơ quan (bộ phận)
Trình bày ưu tiên phần khám các cơ quan bị bệnh lên trước
Và phải trình bày theo thứ tự các bước khám: NHÌN, SỜ, GÕ, NGHE
2.1. Tim mạch:
VD: - Nhìn vùng ngực trước tim không gồ
- Sờ mỏm tim đập ở KLS IV-V trên đg giữa đòn T, ko có rung miu
- Gõ D ĐTĐ tim  ko làm , Ko trình bày
- Nghe tim: nhịp tim đều? ko đều NTT/LNHT TS tim? T1, T2?, các
tiếng bệnh lý?
2.2. Hô hấp:
VD:- Nhìn lồng ngực 2 bên cân đối
- Sờ RT đều 2 bên
- Gõ: Phổi trong đều 2 bên
- Nghe: VD RRPN giảm nhẹ 2 đáy phổi, có ran ẩm, ran nổ 2 đáy phổi
2.3. Tiêu hóa
2.4.Thận – tiết niệu
2.5. Cơ xương khớp
2.6. Thần kinh
2.7. Cơ quan khác: ….
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam/nữ -Tuổi - vào viện ngày ……với lý do:…… Qua hỏi bệnh
và thăm khám thấy nổi bật các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng:…. và TC khác
- Triệu chứng: Cơ năng, toàn thân, thực thể…..
- Tiền sử:
*Chẩn đoán sơ bộ: ……VD:
 TD Viêm loét dạ dày tá tràng
 TD ĐTĐ type2 – THA
 TD đợt cấp COPD…
 TD suy thận mạn..
VII. CẬN LÂM SÀNG
1. Yêu cầu (các thăm dò CLS cần làm)
*Xét nghiệm cơ bản: CĐ với mọi Bn ĐT bệnh nội khoa
+ Tổng phân tích TB máu ngoại vi (Công thức máu)
+ Hóa sinh máu cơ bản: Ure, creatinin, glucose
+ TPT nước tiểu.
2
 + Xquang tim ngực thẳng.
*Xét nghiệm chuyên khoa: Chỉ định này phụ thuộc vào chẩn đoán sơ bộ
và sẽ yêu cầu làm những xét nghiệm, thăm dò phục vụ cho chẩn đoán bệnh.
Đây là phần kiến thức tư duy quan trọng của sinh viên.
VD: Bn đau bụng vùng thượng vị, nghi do bệnh lý dạ dày tá tràng CĐ
cho Bn nội soi thực quản – dạ dày
Bn ho, khó thở liên quan đến thay đổi thời tiết CĐ Đo chức năng
thông khí phổi
Bn có đau ngực, có tăng huyết áp  CĐ Điện tâm đồ, Siêu âm
doppler tim, chụp mạch vành,…
Bn đái tháo đường: HbA1C, Insulin – Cpeptid, SA mạch chi dưới,..
2. Các kết quả đã có: (tham khảo BA)
Nhận định các kết quả
VIII. CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán phân biệt: Nếu cần
Lập luận lý do nghĩ đến và lý do loại trừ
2. Chẩn đoán xác định:
Chẩn đoán: ……Lý do (lập luận chẩn đoán)
Tùy theo mặt bệnh mà có thể có các chẩn đoán khác nhau phù hợp
- Chẩn đoán mức độ:
- Chẩn đoán giai đoạn:
- Chẩn đoán thể bệnh
- Chẩn đoán nguyên nhân
- Chẩn đoán biến chứng:
- Chẩn đoán bệnh phối hợp
Kết luận chẩn đoán:
Ví dụ:
+ Đái tháo đường type 2 – biến chứng thần kinh ngoại vi, Tăng huyết áp, Rối
loạn chuyển hóa Lipid.
+ Hẹp van hai lá – suy tim gđ 3 – loạn nhịp hoàn toàn
+ THA – TBMNN – Liệt ½ người P, liêt VII TW P
+ Nhiễm trùng vùng cổ gáy/ĐTĐ2-THA
+ Viêm phổi/THA
Lập luận CĐ: VD: ĐTĐ2 (tuổi, BMI, XN G, HbA1C, Cpeptid)
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị (nguyên tắc điều trị)
2. Điều trị cụ thể:
X. TIÊN LƯỢNG: Gần , xa
XI. PHÒNG BỆNH

3
 BỆNH ÁN NỘI KHOA – PHÂN MÔN NỘI TIẾT CHUYỂN HÓA
CỦA SINH VIÊN Y3 (sinh viên làm)
I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ tên bệnh nhân: TRẦN QUỐC THỤY
2. Tuổi: 75 Giới: Nam
3. Nghề nghiệp: Cán bộ nghỉ hưu?
4. Địa chỉ: SN 20, Ngõ 14 - Phường Hà Lâm – Thành phố Hạ Long - Tỉnh
Quảng Ninh
5. Ngày vào viện: 9h ngày 09/09/2014
6. Khi cần báo tin: Con Nguyễn Minh Sơn (cùng địa chỉ)
SĐT: 0913359114
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Xét nghiệm đường huyết cao
III. BỆNH SỬ
Bệnh nhân được chẩn đoán đái tháo đường type 2 cách đây 21 năm điều trị
thường xuyên bằng thuốc tại nhà Gliclazide 80mg * 2 viên/ngày. Tăng huyết áp 10
năm HAmax = 240/100mmHg không điều trị thường xuyên.
Cách nhập viện 15 ngày bệnh nhân cảm thấy mệt mỏi ăn nhiều, uống nhiều,
tiểu nhiều, gầy sút 10kg trong 10 ngày, tê bì chân tay, mắt trái không nhìn thấy
gì, mắt phải nhìn mờ, ngứa cộm ở trong mắt, nhức hố mắt. Bệnh nhân đi khám ở
bệnh biện Mắt tỉnh Quảng Ninh ( chưa điều trị gì) sau đó được chuyển sang Bệnh
viện Mắt trung ương. Tại bệnh viện mắt trung ương bệnh nhân được chẩn đoán
Glôcôm tân mạch, được chỉ định mổ mắt.Trước khi mổ, bệnh nhân được xét
nghiệm Glucose máu tăng cao 24 mmol/l. Bệnh nhân được chuyển sang Bệnh viện
Nội tiết Trung ương để điều trị ổn định đường huyết.
Bệnh nhân vào viện trong tình trạng trên. Ở khoa, bệnh nhân được điều trị
theo hướng hạ Glucose máu, hạ huyết áp, nâng cao thể trạng.
Hiện tại, sau 15 ngày điều trị, bệnh nhân vẫn mệt mỏi, ăn không ngon miệng,
mất ngủ, uống nhiều (>2l/ngày), tiểu nhiều (>3l/ngày), mắt phải nhìn mờ, ngứa,
cộm, nhức hố mắt, mắt trái không nhìn thấy gì.
IV. TIỀN SỬ
1.Bản thân:
- Đái tháo đường type 2 cách đây 21 năm điều trị thường xuyên bằng thuốc
tại nhà Gliclazide 80mg * 2 viên/ngày.
- Tăng huyết áp cách đây 10 năm điều trị không thường xuyên.
- Tràn dịch màng phổi cách đây hơn 10 năm.
- Trước đây hút thuốc lá nhiều 40điếu/ngày.
2. Gia đình:
Bình thường, không ai mắc bệnh liên quan.
V. KHÁM BỆNH
1. Khám toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
4
- Thể trạng trung bình, BMI = 21,22
- Da khô, niêm mạc bình thường.
- Không phù, không xuất huyết dưới da, không có dấu hiệu mất nước.
- Lông, tóc, móng bình thường.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- Chỉ số sinh tồn:
+ Mạch: 85 lần/phút
+ Nhiệt độ: 36 độ C
+ Huyết áp: 180/80 mmHg
+ Nhịp thở: 20 lần/phút
2. Khám cơ quan
a. Thần kinh
- Hội chứng màng não (-)
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
- Cảm giác nông gan bàn chân: monofinement 5/10
- Phản xạ gân xương bánh chè, gân gót giảm.
b. Tuần hoàn
- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái.
- Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút.
- T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý.
- Mạch máu:
+ Da lạnh, tái nhợt 2 bàn chân, lòng bàn tay.
+ Bắt mạch: Mạch khoeo 2 bên bắt được.
Mạch chày sau bắt rõ.
Mạch mu chân bắt yếu.
c. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
- Rung thanh đều 2 bên.
- Rì rào phế nang rõ, không Ran
d. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không chướng.
- Không có tuần hoàn bàng hệ, không có sẹo mổ cũ.
- Gan, lách không sờ thấy.
- Không có điểm đau khu trú.
e. Thận – tiết niệu
- Hố thận 2 bên không sưng đau.
- Bập bềnh thận (-).
- Chạm thận (-).
- Ấn điểm đau niệu quản trên, giữa 2 bên Bn không đau.
f. Mắt: Theo kq khám của bs CK mắt

5
 - Mắt trái: mắt có đỏ, chảy nhiều nước mắt, sưng nhẹ, không xác định
được vật ở cự li gần (5cm)
- Mắt phải: không đỏ, không sưng, không chảy nước mắt, không xác định
được vật ở cự li 10m.
g. Cơ quan khác
Chưa phát hiện bệnh lý gì.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 75 tuổi, vào viện ngày 9/9/2014 vì lý do xét nghiệm đường
huyết cao? . Qua hỏi bệnh và thăm khám thấy các hội chứng và triệu chứng sau:
Mệt mỏi
Tê bì chân tay.
Tiểu nhiều
Uống nhiều
Mắt phải nhìn mờ, cộm, ngứa và nhức hố mắt.
MT: Mất thị lực
Sút cân: 10kg/TG?
+ Glucose vào viện: 22,1 mmol/l
*Tiền sử:
- Bn được chẩn đoán Đái tháo đường type 2 cách đây 21 năm, vẫn điều trị
theo đơn Gliclazide 80mg * 2 viên/ngày
- Tăng huyết áp 10 năm, HA max: 240/100mmHg, ĐT ko thường xuyên
VII. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Đái tháo đường type 2 – BC TKNV– BC mắt - Tăng huyết áp
VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Các xét nghiệm cần làm:
- Xét nghiệm cơ bản:
+ Công thức máu.
+ Hóa sinh máu: ure, creatinin, glucose
+ Hóa sinh nước tiểu (TPT NT)
+ Xquang tim phổi thẳng.
- Xét nghiệm chuyên khoa
+ Điện tâm đồ.
+ Siêu âm doppler tim
+ Sinh hóa máu: Glucose máu đói và sau ăn; HbA1C; c peptid
Mỡ máu: Cholesterol, Triglixerid, HDL, LDL
GOT, GPT; Điện giải đồ;
+ Siêu âm doppler mạch chi dưới
+ Khám CK mắt: Soi đáy mắt/ chụp OCT
2. Kết quả đã có
- Hóa sinh máu:
*Ngày 09/09:
6
 HbA1c: 11,8%  tăng
Glucose: 22,1 mmol/l  tăng
Cholesterol: 6,36 mmol/l  tăng
Triglycerit: 2,6 mmol/l  tăng
LDL-C: 4,2 mmol/l  tăng
Các xét nghiệm còn lại trong giới hạn bình thường.
Glucose:11,0 mmol/l
Ure: 6,9 mmol/l
Creatinin: 100 µmol/l
- Hóa sinh nội tiết tố
C-peptid: 0,93 mmol/l (0,37-1,47)
- Huyết học:
WBC: 7,75
HCT: 0,37
HGB: 131
HC: 4,3
TC:318
- Tổng phân tích nước tiểu:
Tỷ trọng: 1,029
Glucose: 14mmol/l
ASC: 0 mmol/l
- Soi đáy mắt: đếm ngón tay 5m: mờ
- Siêu âm ổ bụng bình thường.
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Đái tháo đường type2 – THA - Rối loạn chuyển hóa lipid- Glocom tân
mạch – CKD gđ I
Lập luận chẩn đoán:
*ĐTĐ type 2: Lý do…..
* THA: Lý do……….
* RLCH Lipid máu: Lý do..
* BC vi mạch: Mắt…
Thận:
……………………
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- Kiểm soát đường huyết
- Ổn định huyết áp
- Chế độ ăn phù hợp
- Điều trị theo chỉ định bs chuyên khoa Mắt
2. Điều trị
 Thuốc:
7
 Dung dịch Sodium clorid 0,9% *500ml
Nebilet Pentophylin 1g *2 ống
*1 viên Truyền tĩnh mạch 60 giọt/ phút
Natri Actrapid 7h *8UI
clorid 11h *8UI
0,9% 17h *8UI Tiêm dưới da
Nhỏ 3 Lantus 20h *16UI
Mecotran 500mg *1 ống Tiêm bắp sáng
Zestoretic *1 viên
Lipitor 10mg *1 viên
Aspirin 81mg *1 viên
lần/ngày.
 Chế độ ăn:
- Ăn đủ chất đạm, béo, bột, đường, vitamin.
- Ăn hạn chế muối, <3g/ngày.
- Chia nhỏ bữa ăn trong ngày.
- Duy trì cân nặng hợp lí.
 Chế độ tập luyện:
- Tập thể dục nhẹ nhàng đều đặn hàng ngày, 30 phút/ngày.
- Tránh tập quá sức.
X. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Đáp ứng chậm với phác đồ điều trị.
2. Tiên lượng xa: Dè dặt
XI. PHÒNG BỆNH
- Tuân thủ đầy đủ y lệnh của bác sĩ.
- Có chế độ ăn, dùng thuốc và chế độ luyện tập hợp lí.
- Tránh các căng thẳng tâm lý.
- Tránh các chất kích thích.
- Đi giầy dép mềm khi ra khỏi giường, mùa đông đi tất cotton.
- Nếu có bất thường phải báo ngay bác sỹ và đến cơ sở y tế để khám
lại.