BỆNH ÁN HỌC TẬP NỘI KHOA

Họ và tên : ... Tốp : ...

HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên BN : (Viết in hoa, có dấu) Buồng :
2.Tuổi : (Không ghi năm sinh)
3.Giới :
4.Nghề nghiệp : (Cụ thể)
5.Địa chỉ :
6.Ngày / giờ vào viện :
7. Ngày / giờ làm bệnh án
BỆNH ÁN
I.Lí do vào viện : 1-3 triệu chứng chủ quan, khó chịu nhất khiến BN phải vào viện
II.Hỏi bệnh
1.Quá trình bệnh lý :
-Khởi phát : có 2 trường hợp
+Bệnh mạn tính : chẩn đoán – điều trị - kết quả. Cách đây bao nhiêu ngày, bệnh nhân
thấy ...
Ví dụ : Bệnh nhân được chẩn đoán tăng huyết áp từ năm 2009, huyết áp cao nhất là 150/100
mmHg, thường xuyên điều trị bằng conversyl 5mg 01 viên/ngày, huyết áp duy trì là 110/ 80
mmHg. Cách đây 1 tuần, bệnh nhân thấy đau đầu nhiều ...
+Bệnh cấp tính : Cách đây bao nhiêu ngày, bệnh nhân thấy ...
-Khai thác chi tiết các triệu chứng của lí do vào viện
-Khai thác chi tiết các triệu chứng khác
-Các triệu chứng toàn thân
-Khám, chẩn đoán và điều trị ở đâu, kết quả ra sao ?
-Hiện tại : triệu chứng nào giảm, triệu chứng nào tăng, triệu chứng xuất hiện thêm ...
* Một số chú ý : -Viết thành đoạn văn, ko được gạch đầu dòng
- Không nên ghi thời gian cụ thể
- Không ghi các triệu chứng thực thể do bác sỹ khám
2.Tiền sử bệnh :
+Bản thân (Bệnh nào đã trình bày ở phần quá trình bệnh lý thì không nhắc lại ở phần tiền sử
nữa)
-Bệnh đã mắc, thời gian, điều trị ( nhất là bệnh lý gan, thận, dạ dày…)
-Dị ứng thuốc, thời tiết, thức ăn
-Nghiện rượu, bia, thuốc lá, thuốc lào, ma tuý
+Gia đình
-Bố mẹ -Con cái -Anh chị
+Dịch tễ : những người xung quanh, điều kiện sinh hoạt, làm việc, vật chất, ...
III.Khám bệnh
1.Toàn thân
Ví dụ :
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Thể trạng trung bình, BMI = 19
-Da và niêm mạc hồng hào
-Không phù, không xuất huyết
-Hệ thống hạch ngoại vi không sờ thấy
-Tuyến giáp không sờ thấy
-Hệ thống lông tóc móng bình thường
-Mạch 80 lần/ phút. Nhiệt độ: 37o .Huyết áp: 120/ 80 mmHg.
2.Các cơ quan
+Tim mạch
Ví dụ :
-Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV, đường giữa đòn trái
-Nhịp tim đều, phù hợp với nhịp mạch, 80 lần/ phút
-T1 ,T2 rõ
-Không có tiếng tim bệnh lý
+Hô hấp
Ví dụ :
-Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt. Tình trạng da trên thành ngực bình thường.
Nhịp thở : 16 lần/ phút, đều đặn giữa 2 thì hít vào và thở ra.
-Rung thanh đều 2 bên phổi
-Gõ phổi trong
-Nghe phổi: rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường, không có các tiếng bất thường.
+Tiêu hoá
Ví dụ :
-Bụng thon đều, cân đối, di động theo nhịp thở. Tình trạng da trên thành bụng bình thường.
-Bụng mềm, không có điểm đau khu trú trên thành bụng.
-Gan, lách không sờ thấy
+Thận – tiết niệu – sinh dục
Ví dụ:
- Hai hố thận không căng gồ.
- Ấn điểm niệu quản trên, giữa 2 bên không đau.
- Dấu hiệu chạm thận (-), rung thận (-).
+Thần kinh
+Cơ – xương – khớp
+Tai – mũi –họng
+Răng – hàm – mặt
+Mắt
+Nội tiết, dinh dưỡng và các bệnh lý khác
3.Tóm tắt bệnh án
BN nam (nữ), tuổi ... , vào viện vì lí do : ... . Qua hỏi và thăm khám phát hiện các triệu chứng và
hội chứng sau :
-
-
-
Ví dụ: - Triệu chứng cơ năng:…
- Triệu chứng thực thể:…
4.Chẩn đoán sơ bộ
IV.Cận lâm sàng
1.Các kết quả xét nghiệm lâm sàng đã làm :
1.1. Công thức máu:
- Hồng cầu: … T/l. Huyết sắc tố: …g/l. Hematocrit: …%.
- Bạch cầu: …G/l. N:…%. L:…%.
- Tiểu cầu: …G/l.
1.2. Sinh hóa máu:
- Glucose ? HbA1c ?
Protein? Albumin ?
Triglycerit? Cholesterol ? HDL-C ? LDL-C ?
- GOT ? GPT ? GGT ?
Bilirubin TP ?
- Ure ? Creatinin ?
- Điện giải: Na+ ? K+ ? Cl- ?
- Các xét nghiệm khác: ví dụ: men tim, men tụy…
1.3. Sinh hóa nước tiểu: 10 thông số…
1.4. X- quang tim phổi thẳng:
Ví dụ: Bóng tim ? Quai động mạch chủ ? Rốn phổi ? Các nhánh phế quản? …
1.5. Điện tim:
Ví dụ: Trục điện tim ? Nhịp xoang ? Bao nhiêu lần/ phút ? Có các hội chứng tăng gánh không ?..
1.6. Siêu âm tim:
Ví dụ: Kích thước các buồng tim ? Chức năng tâm thu, tâm trương ? Có hẹp/ hở các van tim ?...
1.7. Siêu âm ổ bụng
1.8. Nội soi dạ dày- tá tràng
1.9. CLVT sọ não
1.10. Các xét nghiệm khác:…
2. Các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm thêm:
XN cơ bản còn thiếu, XN phục vụ chẩn đoán chính xác hơn, XN phục vụ theo dõi quá trình điều
trị, ...
V.Chẩn đoán xác định
+ Bệnh chính : (Bệnh – mức độ - giai đoạn – nguyên nhân – biến chứng ... )
+ Bệnh kèm theo : (nếu có)
VI.Tiên lượng (Nặng / Vừa / Dè dặt / Nhẹ )
Phụ thuộc : bệnh, phương pháp điều trị, biến chứng, cơ thể BN, các bệnh mạn tính khác kèm
theo, ...
VII.Hướng điều trị
-Nguyên tắc: điều trị nguyên nhân, điều trị triệu chứng, …
-Đơn cụ thể : 1….
-Chế độ ăn, chăm sóc, sinh hoạt
-Các yêu cầu khác
*Ra viện: dặn dò, hướng dẫn phòng bệnh.

Ngày ... tháng ... năm

Bác sỹ làm bệnh án

Họ và tên: