BỐ CỤC BỆNH ÁN Y3 NỘI CƠ SỞ

I/ Phần hành chính: (bệnh án

bệnh viện ghi vào lại)
1. Họ và tên:
2. Tuổi
3. Giới
4. Nghề nghiệp
5. Địa chỉ
6. Ngày vào viện
7. Ngày vào khoa
8. Ngày làm bệnh án

II. Bệnh sử:

1.Lý do vào viện:
2.Quá trình bệnh lý: ….
*Ghi nhận lúc vào viện
*Diễn biến tại bệnh phòng (những tờ cuối trong bệnh
án)

III.Tiền sử:
1.Cá nhân
2.Gia đình
IV. Thăm khám hiện tại:
1.Toàn thân: Văn mẫu, thay đổi nếu có
2.Cơ quan (cơ quan nào chính của bệnh án thì
ưu tiên viết cơ quan đó trước): Hô hấp/ Tuần hoàn/
Tiêu hoá/ Thận tiết niệu/ Thần kinh/ Cơ xương khớp/
Các cơ quan khác (Viết theo văn mẫu mỗi khoa)

V. Cận lâm sàng: (trong bệnh án có tờ hồng/ xanh/

vàng,…)
1. CTM
2. Sinh hoá
4. Vi sinh
5. Hình ảnh…

VI. Tóm tắt biện luận chẩn đoán:

1. Tóm tắt:
- Ghi lại phần giới, họ tên, tuổi, lí do vào viện, một
số tiền sử chính + điều trị. “Qua thăm khám lâm
sàng kết hợp với cận lâm sàng em rút ra các hội
chứng và dấu chứng sau:” (câu này như văn mẫu
cứ thế mà viết lại thôi).
+ Hội chứng 1….: (sắp xếp hội chứng nào
nặng nhất, lên trước, rồi giảm dần)
*Cơ năng:..
*Thực thể:…
*Cận lâm sàng:..
+ Hội chứng 2… (tương tự như trên )
……
+ Dấu chứng có giá trị: Là những thông tin các
em dùng để biện luận nhưng không tập trung thành
 1 hội chứng đầy đủ, có thể là dấu chứng (+) hoặc
(-), thông tin tiền sử, cần cho chẩn đoán phân biệt.
Phần này thì có thể đi biện luận xong rồi thấy gì
cần sử dụng thì mình điền ngược lên lại.
*Chẩn đoán sơ bộ: Hội chứng/ Hội chứng/..

2. Biện luận:
a. Hội chứng 1:
- Bệnh nhân có…(liệt kê những dấu cơ năng, thực thể,
cận lâm sàng nêu ở trên) …=> nên hội chứng 1 trên
bệnh nhân đã rõ.
- Chẩn đoán phân biệt với triệu chứng khác
- Phân độ
- Về nguyên nhân: phần này biện luận theo những
nguyên nhân được nêu trong sách nội cơ sở.
b. Hội chứng 2:…
c. Hội chứng 3:…

3. Chẩn đoán cuối cùng:

Hội chứng 1/ hội chứng 2/ hội chứng 3/…
 BỆNH ÁN MẪU

Lưu ý bệnh án Y3 không cần biện luận biến chứng, điều

trị, chẩn đoán bệnh => chỉ tập trung vào hội chứng và
dấu chứng.
- Bệnh án này thì có 1 chút lưu ý ở chỗ: đau nghi do
loét dạ dày hoặc bệnh nhân có cơn đau vùng thượng vị
thì chỉ đưa vào “DẤU CHỨNG Cơn đau thượng vị”
chứ không làm hội chứng.
- Thứ 2 là thiếu máu thì về phân độ thiếu máu theo
WHO 2011 nơi sách nội cơ sở.
- Thứ 3 khi biện luận xuất huyết tiêu hoá thì sẽ biện
luận theo hướng trả lời những câu hỏi khi gặp bệnh
nhân XTHT
-Bệnh án thiếu 1 phần là biện luận tình trạng hiện tại của bệnh nhân.