BÀI THỰC TẬP SỐ 10-11-12

THỰC HÀNH KHAI THÁC BỆNH ÁN

VÀ PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG
 NỘI DUNG 3 BUỔI THỰC HÀNH

1. Bài thực tập số 10: Hướng dẫn quy trình phân tích ca
lâm sàng, thực hành thu thập thông tin bệnh án

2. Bài thực tập số 11: Thực hành phân tích ca lâm sàng
trên thông tin đã thu thập được từ bệnh án

3. Bài thực tập số 12: Seminar báo cáo ca lâm sàng

 BÀI THỰC TẬP SỐ 10

HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH PHÂN TÍCH CA

LÂM SÀNG, THỰC HÀNH KHAI THÁC
THÔNG TIN BỆNH ÁN
 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

 Chia mỗi phòng thực tập thành 3 nhóm

 Mỗi nhóm nhận 1 bệnh án cụ thể
 Thực hành tóm tắt thông tin bệnh án
 Phần 1: Khai thác thông tin bệnh án

1. Tìm hiểu cấu trúc bệnh án

2. Lựa chọn thông tin và điền phiếu tóm tắt bệnh án

 Mẫu tóm tắt bệnh án

STT Trường
Thông tin chung về bệnh nhân
0
(General information)
Lý do vào viện
1
(Chief complaint)
Diễn biến bệnh
2
(HPI- History of Present Illness)
Bệnh sử
3
(PMH - Past Medical History)
Tiền sử gia đình
4
(FH – Family History)
Lối sống
5
(SH – Social History)
Tiền sử dùng thuốc
6
(MEDS – Medications)
Tiền sử dị ứng
7
(ALL - Allergic)
Khám bệnh khi nhập viện
8
(PE - Physical Examination)
 Mẫu tóm tắt bệnh án

Cận lâm sàng

9
(LABS)

10 Chẩn đoán bệnh trong bệnh án

Thuốc sử dụng trên bệnh nhân

11
(theo ngày)
 BÀI THỰC TẬP SỐ 11

THỰC HÀNH PHÂN TÍCH CA LÂM SÀNG

 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Hoàn thiện bản tóm tắt bệnh án (file word) và bản phân tích ca lâm sàng

(file ppt) vào 24h trước buổi thực tập 12. Gửi về hòm thư
bm.dls@hup.edu.vn

Trước buổi 12, In 2 file này (2 mặt, không đóng bìa)

để nộp cho giảng viên vào đầu giờ

Nộp bài chậm qua email: bị trừ 1 điểm mỗi block 60

phút !!!
CÁCH GỬI EMAIL ĐẶT TÊN FILE

Tiêu đề email, file word, ppt:

PTCLS_Lớp_Tổ_Nhóm_Bệnh
Ví dụ: PTCLS_M2K67_4_01_ĐTĐ
 Phần 2: Phân tích ca lâm sàng

Bước 1: Phát hiện “vấn đề” trên BN

Bước 2: Đánh giá BN

Bước 3: Phân tích việc

sử dụng thuốc trên BN
 Phát hiện các “vấn đề” trên BN

Triệu chứng LS Triệu chứng cận LS

VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂN

(ghi nhận từ chẩn đoán trong BA)

Lưu ý phát hiện vấn đề

không ghi nhận trong chẩn đoán (nếu có)
 Xuất huyết tiêu hóa
do loét ống môn vị

Triệu chứng LS
- Đi ngoài phân đen 3 ngày nay,không lẫn máu,
- Có nôn, không có lẫn máu
- Da xanh, niêm mạc nhợt
- Bụng mềm, ấn tức thượng vị
 Hồng cầu 2,9 (3,9 – 5,4)
Triệu chứng
Huyết sắc tố 84 (125 - 145)
cận lâm sàng

Xuất huyết tiêu hóa do loét ống môn vị

Kết quả nội soi

- Dạ dày có lẫn máu đen, máu đỏ, niêm mạc
phù nề, sung huyết
- Lỗ môn vị có ổ loét sâu, có điểm đang chảy
máu đỏ tươi
 Đánh giá bệnh nhân

Tiền sử dùng thuốc Tiền sử bệnh

VẤN ĐỀ TRÊN

BỆNH NHÂN

Mức độ nghiêm
Tình trạng đặc biệt
trọng của “vấn đề”

Mức độ nguy cơ
 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG BN
Tình trạng XHTH: Forrest IB
Bảng phân loại Forrest

Ia Máu phun thành tia

Nguy cơ
Ib Rỉ máu
xuất huyết
và tái XH IIa Có mạch máu nhưng không chảy
cao máu
IIb Có cục máu đông

Nguy cơ IIc Có cặn đen

thấp
III Đáy sạch
PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC

VẤN ĐỀ TRÊN

BỆNH NHÂN

Lựa chọn thuốc

Có phù hợp với

hướng dẫn điều trị ?
GIỚI THIỆU HƯỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ (GUIDELINES)

Hướng dẫn điều trị tổng hợp nhiều

chuyên khoa, nhiều bệnh

Hướng dẫn điều trị từng bệnh

 Hướng dẫn điều trị tổng hợp

1. Hướng dẫn điều trị của Bộ y tế - 2006 (2 tập)

2. Hướng dẫn điều trị Các bệnh lý tim mạch- Hội tim mạch VN

3. Phác đồ điều trị Nhi khoa- BV Nhi đồng 1

4. Hướng dẫn điều trị Bệnh

nội khoa- BV Bạch Mai - 2011

Đầy đủ các chuyên khoa có

các bệnh cần học (trừ Nhi)
 Hướng dẫn điều trị từng bệnh

Đa dạng và phong phú, do Bộ y tế, tổ chức, hiệp

hội ban hành (tính chất quốc gia hoặc quốc tế)

Tham khảo nguồn hướng dẫn

đã có tại Bộ môn
Pharmacotherapy

Tổng quan về bệnh

Tổng quan về thuốc

và các phác đồ

Tài liệu trích dẫn

phong phú
Phân tích về liều lượng và cách dùng
Phân tích liều 1 lần, số lần dùng
Lưu ý trích dẫn nguồn
Lưu ý cá thể hóa điều trị

Phân tích về đường dùng,

dạng dùng,
thời điểm dùng thuốc
Phân tích tương tác thuốc
Phân tích số tương tác bất lợi

Phân tích mức độ tương tác

Hậu quả tương tác

Cách khắc phục

Lưu ý thời điểm sử dụng thuốc

và tương tác

Lưu ý trích dẫn nguồn

Phân tích thay đổi thuốc trong điều trị

Phân tích sự thay đổi thuốc

Phân tích sự thay đổi liều lượng

Lưu ý biện giải lý do

 BÀI THỰC TẬP SỐ 12

SEMINAR CA LÂM SÀNG

 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH

Các nhóm báo cáo kết quả phân tích ca lâm sàng trong
15 phút, giảng viên chỉ định người báo cáo ngẫu nhiên
Giảng viên và các nhóm khác đặt câu hỏi trong vòng 15-
30 phút
Điểm của nhóm= điểm dựa trên file + điểm báo cáo
Điểm của mỗi thành viên= điểm của nhóm + điểm thảo
luận cá nhân.