ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ Hồ CHÍ MINH

BỘ M Ô N N Ộ I

TRIỆU CHỨNG HỌC

I M 0 I KHOA

Chủ biên: CHÂU NGỌC HOA

NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC

Chi nhánh Thành phô Hồ Chí Minh'
2012
C h ủ b iê n

PGS.TS. Châu Ngọc Hoa Chủ nhiệm Bộ môn Nội - DHYD

B a n b iê n s o ạ n

ThS. Lê Khắc Bảo

ThS. Võ Thị Mỹ Dung

TS. Quách Trọng Đức

ThS. Phạm Thị Hảo
TS. Bùi Hữu Hoàng
PGS. TS. Trần Thị Bích Hương
TS. Tạ Thị Thanh Hương
ThS. Nguyễn Đức Khánh
PGS. TS. Trần Văn Ngọc*
TS. Nguyễn Thị Tố Như
ThS. Bùi Xuân Phúc
BS. CKI. Võ Mỹ Phượng
ThS. Huỳnh Ngọc Phương Thảo
BS. Hồ Xuân Thọ
ThS. Lê Thị Huyền Trang
BS.CKI. Võ Thị Lương Trân
T hS .Lê Thượng Vũ
TS. Trần Kim Trang*
PGS. TS. Nguyễn Văn Trí **

B a n b iê n tậ p

PGS. TS. Châu Ngọc Hoa

ThS. Nguyễn Thành Tâm
Nguyễn Thị Minh Tuyển***

■ Phó Chủ nhiệm Bộ môn Nội ĐHYD

** Chủ nhiệm Bộ môn Lão ĐHYD
*** Thư ký Bộ môn Nội DHYD
 MỤC LỤC
Trang

Bài 1. B ệnh án n ộ i k h o a 7
Bài 2. K hám hệ thống đ ộng m ạch tĩn h m ạch 11
Bài 3. K hám tim , 28

Bài 4. T riệ u ch ứ n g cơ n ăng tim m ạch 38

Bài 5. K h ám phổi 51

Bài 6. T riệ u ch ứ n g c ơ n ăng h ô hấp 66

Bài 7. C ác h ộ i ch ứ n g lâm sàn g h ô hấp 79

Bài 8. X é t n g h iệm cận lâm sàn g h ô hấp 91

Bài 9. K h ám b ụng 102
Bài 10. T riệ u ch ứ n g c ơ năn g tiêu hóa 111
Bài 11. C hẩn đ oán gan to 125

Bài 12. H ội ch ử n g v àng da 133

Mài.ỉ3.\ C ỗ trư ớ ng 143

T iê u ch ảy v à T áo bón 158
^ B m ĩs ý X ét n g h iệm chứ c n ăng gan 167
Bài 16. T iểu nh iều - T iểu ít - V ô niệu - T iểu đ ạm 176
Bài 17. C ác x ét n g h iệm c ơ bàn trong thận học 194

Bài 18. K hám klrớp 213

Bài 19. C h ẩn đo án phù 220
Bcìi 20. C h ẩn đ oán sốt 229
Bài 21. C ấp cứ u n g ừ n g hô hấp tuần hoàn 234
 BỆNH ÁN NỘI KHOA
MỰC TIÊU
1. Giúi thích được ý nghĩa cua bệnh án nội khoa.
2. Thực hiện đúng các trình tự cùa một bệnh án nội khoa.
Mỗi bệnh nhân điều trị đều dược lập một
hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án dể theo dõi
bệnh một cách thuận lọi, nghiên cứu khoa
học và có mục đích pháp y. Bệnh án là văn
bàn đầu tiên trong hồ sơ bệnh án. Có thế nói
bệnh án là văn bản về nhận xét, chấn đoán,
điều tiị ban đâu của bệnh nhân dó. Do dó bệnh
án là không thể thiếu và bệnh án góp phần
quan trọng trong diều trị và theo dõi bệnh.
Bệnh án này được thống nhất sử dụng
trong học tập cho dối tượng sinh viên. Bệnh
án nội khoa gồm các phần sau dây.
HÀNH CHÍNH
Họ và t ê n : ...................................................
T uồi:......Phái tính: N am /N ữ........................
Nghề n g h iệ p :..............................................
Địa c h í:.......................................................
N gày nhập v iệ n :.........................................
Sô giường:............ K h o a :...........................
LÝ DO NHẬP VIỆN
Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có
thể là m ột triệu chứng thực thể làm bệnh
nhân khó chịu hoặc quan tâm đi khám và
nhập viện. Có the một hoặc nhiều hơn. Neu
nhiều hơn một, thì nên chọn triệu chứng
chính phụ dể đi đến chẩn đoán. Triệu chứng
được diễn tá theo từ ngữ của bệnh nhân.
Viết: Bệnh nhân nhập viện vì lý do: ...........
Hẩ Xuân Thụ
BỆNH S ử
Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi
bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu
làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau
nhập viện (nếu làm bệnh án m ột thời gian
sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu
chúng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có
mối quan hệ giữa các triệu chím g đó kể cá
phần được khám , chẩn đoán, điều trị.
Đe có một bệnh sứ chất lượng, đầy đù,
lô ràng mà khi được trình bày người nghe có
thể hình dung dược diễn tiến bệnh và qua dó
có thể phần nào đi đến được chẩn đoán, cần
có ba biết: biết hỏi, biết nghe và biết viết.
Biết hỏi là biết gợi cho bệnh nhân kể lại
bệnh một cách rõ ràng đầy đủ. B iết nghe là
biết nhận định triệu chứng nào là quan trọng
là chính, triệu chứng nào là phụ và mối quan
hệ giữa các triệu chứng đó. Biết viết là biết
viết lại m ột cách chính xác và hoàn chinh.
Bệnh sứ rất quan trọng, có thể nói bệnh
sứ giúp chúng ta nhũng thông tin cần thiết
hướng đến chẩn đoán.
Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu
(thời gian tính bầng giờ, ngày, tháng...), có
các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian),
quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm
đau...). Bệnh nhân được khám chẩn đoán và
diều trị gì và tiến triển ra sao với điểu trị
dó...
7
 TC BS LBA • Tim mạch.
• Hô hấp.
• Tiêu hóa.
’ T " ^ *
• Tiết niệu, sinh dục.
KB NV: Nhập viện
• Thần kinh.
• KB: khỏi bệnh. • Cơ, xương, khớp.
• TC: tiền căn.
• BS: bệnh sử. KHÁM LÂM SÀNG
• LBA: làm bệnh án. Khám lâm sàng để phát hiện các triệu
chứng thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn,
TIÊN CĂN (tiền sử) sờ, gõ, nghe và làm các nghiệm pháp. Các
Tiền căn là ghi nhận những bất thường triệu chúng thực thể sẽ ghi nhận như sau.
có trước bệnh sử. Bao gồm:
Dấu hiệu sinh tền
Tiền căn cá nhân Mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thờ, nước
• Tiền căn sản phụ khoa (bệnh nhân nữ): tiểu trong 24 giờ.
PARA, kinh nguyệt...
Thể trạng
• Tiền căn bệnh lý: bao gồm bệnh lý
Béo hay gầy, suy kiệt hay béo phì, chính
nội/ngoại khoa, theo thứ tự thời gian,
xác nhất là tính theo chiều cao và cân nặng.
càng rõ, càng cụ thể càng tốt.
• Thói quen sinh hoạt: thói quen (thói Các triệu chứng tổng quát khác
quen xấu có thể gây bệnh) Ngoài các triệu chứng ỡ phần trên, còn
+ Rượu: lượng uống/ngày và thời gian các triệu chúng khác như vàng da niêm, da
uống. niêm nhạt, trắng bệch, phù toàn thân, xuất
huyết da niêm. Các triệu chứng được tập
+ Thuốc lá: gói/ngày, gói/năm.
hợp thành toàn thân, qua khám từng vùng,
• Tiền căn tiếp xúc hóa chất. nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ không còn
• Quan hệ cá nhân: bạn thân, người yêu được ghi nhận khi khám từng vùng).
(ví dụ lao phổi).
Khám từng vùng (hay tùng cơ quan bộ
Tiền căn gia đình phận mỗi vùng).
Ghi nhận các bệnh mà người trong gia Đầu mặt cổ
đình mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt.
Ghi nhận về:
Ví dụ mẹ bị tăng huyết áp, tai biến mạch
máu não năm 1980. • Niêm mạc mắt.
• Kết mạc mắt.
LƯỢC QUA CÁC Cơ QUAN • Tuyến giáp.
Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hiện • Tình mạch cồ ớ tư thế dầu cao 45°.
có lúc làm bệnh án theo từng hệ cơ quan.
Ngực
Chú ý liệt kê ý, mô tả ngắn gọn, đầy đù.
Ghi nhận về lồng ngực, tim, phổi.

8
Bụng
Có phản úng hay không có phản ứng
thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành bụng,
co cứng, Tham gia di động theo nhịp thở
hay không?
• Bụng dầy hơi.
• Gan, lách, thận.
• Báng bụng tuần hoàn bàng hệ, khối u...
Tứ chi
Biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết da
niêm. Cột sống có gù, vẹo, điếm đau...
Hạch ngoại biên
Hạch cổ, nách, bẹn...
Thần kinh
Tối thiểu phái có tri giác, dấu màng não,
dấu thẩn kinh định vị (là các dấu hiệu thần
kinh giúp định vị vị trí sang thương trong hệ
thần kinh).
Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần
thiết và phái có bác sĩ điều trị ở bên cạnh khi
khám. Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh
sù' tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến
chấn đoán.
T Ó M T Ắ T B Ệ N H ÁN (liệt kê các vấn dề)
Nêu các triệu chứng và hội chímg có được
qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải
nêu các dặc điềm của từng triệu chứng và
hội chúng một cách ngan gọn, đầy đù.
Ví dụ:
• Sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run, xuất
huyết tiêu hóa trên (ói máu, tiêu phân
đen).
• Hội chứng lăng áp lực lình mạch cửa:
báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to...
Khi nêu nên liệt kê theo triệu chủng cơ
năng, triệu chứng thực the và tiên cãn. Trình
bày: tóm liỊÍ dây là bệnh nhân (Nguyễn Văn
X) nhập viện YÌ lý do..............qua thăm hỏi
và khám bệnh phát hiện các triệu chửng và
hội chúng sau: 1- 2- 3- 4- 5-, Phần tóm tắt
bệnh án có thể được trình bày theo hướng
thu gọn bệnh án chính rồi đưa ra các vấn dề
chẩn đoán.
CHÁN ĐOÁN
Chấn doán lúc này là chẩn doán lâm
sàng, tức là chần đoán bệnh m à bệnh nhân
mẳc phải. Chẩn đoán này lấy cơ sờ là các
triệu chứng lâm sàng. C hẩn đoán là m ột quá
trình suy luận (viết thành là biện luận hay
biện minh). D ựa vào các triệu chứng lâm
sàng phát hiện được. Suy luận cần họp lý,
chặt chẽ và dúng. M ột cách cụ thể suy luận
đúng để chẩn đoán đúng là hợp với thực tể.
Chẩn đoán có thề dựa theo:
• Triệu chứng học: trong quá trình suy
luận đề chẩn đoán ta thường chọn một
triệu chứng nồi bật (hay triệu chứng
trung tâm ) phối họp với các triệu chửng
còn lại (các triệu chứng đi kèm) theo lý
luận của khóa triệu chứng học.
• Bệnh lý học: chẩn đoán dựa vào triệu
chứng phát hiện được về các triệu chứng
này phù họp với bệnh nào càng nhiều thì
ta càng nghi bệnh đó càng có khá năng
mắc phải.
Khi chẩn đoán ta thường đưa ra một số
khả năng bệnh có thể m ẳc phải (chẩn đoán
phân biệt). Tuy nhiên không nên đưa ra
nhiều chẩn đoấn quá.
Cách viết chẩn đoán (A )
• Chẩn doán sơ bộ: viết m ột chẩn đoán.
• Chấn đoán phân biệt: m ột vài chẩn doán
(cũng có thể viết:A v )
+ 1.........
+ 2 .........
9
 + 3........
Sau khi nêu các chẩn đoán (có thể xày ra
được) ta trình bầy phần biện luận. Biện luận
là nêu sự suy luận để đi đến chẩn đoán hay
có thể nói đó là sự biện minh cho chẩn
đoán. Trong phần biện luận ta phải nêu lý
do vì sao ta lại nghĩ đến chấn đoán đó nhiều
hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 m ột cách ngắn gọn
và có lý,
CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG CẦN
LÀM
Bao giờ cũng cần làm các thăm dò cận
lâm sàng để chẩn đoán xác định hoặc loại
trừ. Chẩn đoán cận làm sàng bao giờ cũng
khách quan và chính xác hơn. Cận lâm sàng
gồm cận lâm sàng thường quy và cận lâm
sàng để chẩn đoán.
Cận lâm sàng thường quy
Cận lâm sàng thường quy là các cận lâm
sàng bắt buộc phải làm cho các bệnh nhân
nhập viện để phát hiện các bệnh thường gặp
và thường không có triệu chứng lâm sàng đi
kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và
nhập viện.
• Công thức máu.
• Phân tích nước tiểu.
• Ký sinh trùng đường ruột.
• Đường huyết.
• Urê huyết.
10
• X quang phổi.
• Điện tâm đồ (cho người lớn tuổi).
• Siêu âm.
• X quang.
Cận lâm sàng để chẩn đoán
Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ
thuộc vào chần đoàn lâm sàng, hay nói cách
khác chấn đoán gợi ta phái làm cận lâm sàng
nào để giúp chẩn đoán chính xác hon.
Cận lâm sàng dùng để hS trợ điều trị
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các
cận lâm sàng. Khi có kết quà cận lâm sàng ta
phối họp với chẩn đoán lâm sàng đế có chấn
doán xác định. Đây là cơ sờ đế ta tiến hành
điều tiị.
ĐIÊU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
Tiến hành điều trị theo chẩn đoán xác
định và ghi nhận cụ thế y lệnh.
Tiên lượng là đoán m ốc tiến triển bệnh
sẽ đi đến đâu. Có thể triệu chứng bệnh là lốt,
xấu, dè dặt hay tứ vong...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. DeGowin’s Diagnostic Examination - 8lb
Edition. 2004.
2. Harrison’s Principles of Internal Medicine -
16'h Edition. 2005.
 KHÁM HỆ THÒNG ĐỘNG TĨNH MẠCH
Nguyễn Văn Trí

M Ụ C TIÊU
1. Nêu được ý nghĩa rà cáclì khám các động nutch: động mạch cánh, cánh lay, quay, trụ, đùi,
khoeo, mu bìm chân, chày sau.
2. Nêu được s điều cần lưu ý khi đo huyết áp.
ỉ. Nêu được V nghĩa cùa việc khám tĩnh mạch cánh.
4. Trình bày được cách khám tĩnh mạch cành và đo áp lực tĩnh mợclì canh.
X Kê được một so mạch cùa động mạch rờ mạch lĩnh mạch cánh bất thường.
6. Mô tá và nói lên ý nghĩa cùa hai nghiệm pháp đánh giá chức năng cùa van trong tĩnh mạch
chi.

ĐẠI CƯƠNG
Hệ dộng mạcli
Hệ dộng mạch m ang máu đã bão hòa
ôxy từ lim đến các 1Ĩ 1Ô trong cơ thể. Có thể
sờ dược động mạch khi động mạch đi nông
dưới da hoặc di sát xương. C ác vị trí có thê
sò' thấy mạch dược ghi trong hình 2.1. Khi
thất trái tống máu ra dộng mạch chú cùng là
lúc sóng mạch khởi dầu lan ra ngoại vi. c ầ n
nhớ là sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn
dòng máu chảy. Ket quả ghi nhận qua do áp
lực trong lòng mạch cho kết quả tưong ứng
với kết quả ghi nhận dược qua cám giác của
ngón tay đè trên thành động mạch (hình
2.2). N hùng yếu tố ảnh hưởng đến mạch
được liệt kê trong bảng 2.1. Ctíc tiếu động
mạch giữ vai trò quan trọng trong điều chinh
kháng lục ngoại biên. Những dộng mạch lớn
như động mạch đùi, cánh, quay hoạt động
dơn gián như m ột ống dẫn và có vai trò rất ít
trong diều chình huyết áp.
Hệ tĩnh mạch
Tình mạch tập trung máu từ các m ô về
lim. l-lình 2.3 m inh họa các tĩnh mạch chính
của cơ thể. Áp lực trong hệ tình mạch thấp
hơn áp lực trong hệ dộng mạch rất nhiều.
M áu từ tĩnh mạch ớ ngực và bụng được dẫn
lưu thụ dộng trục tiếp về lĩnh m ạch chú dưới
hoặc gián tiếp qua lĩnh mạch azygos. ờ tư
thế đứng, sự hồi lưu cùa tình mạch dầu và
cồ có sự tham gia cùa trọng lực. ở tình
mạch chi, đặc biệt là chi dưới, sự hồi lưu
tĩnh mạch thụ động không đú hiệu quà. Hệ
tình mạch chi được chia thành tĩnh mạch sâu
và tình mạch nông. Trong lòng tĩnh mạch có
hệ thống van một chiều giúp máu di chuyển
một chiều về tim. Khi vận dộng, cơ co thắt
ép vào tĩnh mạch sâu giúp máu di chuyến dề
dàng về tim.

B ảng 2.1. Những yếu tố ánh hướng đến mạch

Vận tôc tông m áu cùa tim
Thề tích nhát bóp cùa tim (giảm khi nhịp nhanh, suy tim)
Kháng lực ngoại vi (giảm gây trụy mạch)
Tắc nghẽn buồng thoát thất trái (m ạch lên chậm trong hẹp động mạch chú)
Dộ dàn hồi của mạch máu ngoại vi (người già mạch củng)____________

11
 DM (tili

H ình 2.1: Vị trí mạch sờ được

100 inmHg
Tâm thu

H ình 2.2: Tương quan giữa mạch và áp lực H ình 2.3: Tĩnh mạch chính cùa cơ thể.
trong lòng mạch.

C Á C H KHÁ M C H I TR Ê N M ạch quay

Quan sát cả hai chi từ đầu ngón đến vai. Bằng mặt lòng của đầu ngón trỏ và đầu
Chú ý đến kích thước và sự cân đối của hai ngón giữa sờ mạch quay ở cạnh ngoài mặt
chi, màu sắc của da và móng, quan sát hệ gấp cồ tay (hình 2.4). Khám mạch quay để
thống tĩnh mạch nông, phù. đánh giá tần số tim và nhịp tim. Nếu nghi

12
 Hình 2.4: Bắt mạch quay
ngờ có bất thường ờ động m ạch cánh tay,
cần khám mạch quay hai bên cùng lúc để so
sánh dộ nẩy (volum e) và thời gian kéo dài
của mạch (timing), c ầ n khám mạch quay và
mạch đùi cùng lúc nếu nghi ngờ có hẹp eo
động m ạch chủ. Khi hẹp eo động mạch chủ
không chi độ nẩy cúa động mạch đùi giảm
mà mạch đùi còn đến chậm hon đáng kể so
với mạch quay.
Mạch trụ
Sờ mạch tin ờ mặt gập phía trong cồ tay.
Thường thì mạch till không sờ thấy. Đ e đánh
giá động m ạch trụ có thể dùng test Allen.
Đặt hai ngón tay cài nhẹ nhàng trên hai mạch
quay của bệnh nhân, sau đó yêu cẩu bệnh
nhân nắm chặt hai lòng bàn tay lại. É p mạnh
ngón cái để làm nghẽn hai mạch quay và
yêu cầu bệnh nhân buông hai bàn tay ra ở tư
thế lòng bàn tay xòe hoi gập nhẹ. Quan sát
màu sắc cùa hai lòng bàn tay. Bình thường
lòng bàn tay sẽ hồng lại nhanh vì m áu qua
động mạch trụ đến lòng bàn tay. Nếu không
hồng trờ lại, có nghĩa là mạch trụ bị tắc.
Hình 2.5: B ẳt m ạch cánh tay
Mạch cánh tay
Tốt nhất là bắt mạch cánh tay bên phải
cũa bệnh nhân bằng ngón cái bên phải của
người khám. Ngón tay cái đặt ở mặt trước
khuỷu phía trong gân cơ nhị đầu, các ngón
còn lại ôm lấy mặt sau khuỷu. Tuy nhiên phải
rất cẩn thận khi dùng ngón cái để lấy mạch
ví có thể nhầm với chính mạch cùa người khám
khi m à m ạch bệnh nhân quá yếu trong bệnh
lý mạch ngoại biên. Lợi điểm cùa ngón cái
là có cảm giác về động học nhạy hơn nhiều
so với các ngón khác, nhờ đó có thể giúp
nhận rõ tính chất mạch. Có thể bắt mạch cánh
tay bằng ngón trò và ngón giữa như hình 2.5.
Mạch cảnh
M ạch cảnh ờ gần tim nên phản ánh hoạt
động cùa tim tốt nhất. B ắt m ạch cảnh bên
phải bệnh nhân bằng cách đặt m ặt lòng đình
ngón tay cái của người khám lên thanh quản
của bệnh nhân, sau đó ép nhẹ ra phía sau
bên (hình 2.6). Cách khám khác là dùng
ngón trỏ và ngón giữa đặt m ột bên cổ bệnh
nhân (hình 2.7). Trong hẹp động mạch chù
13
nặng, mạch cảnh lên chậm rât rõ. Nêu mạch
cánh khó bắt mà mạch quay và mạch cánh
tay dễ bất, nguyên nhân có thể do hẹp động
mạch chủ vì cảng ra ngoại vi mạch càng trở
nên bình thường hơn (hình 2.8). Trong bệnh
cơ tim phì đại, dấu mạch giật (jerky) có thê
gặp do mạch lúc khởi đầu bình thường sau
đó đột ngột tụt xuống do dòng phụt bị mất
đột ngột lúc buồng thoát thất trái bị tẳc lại.

Hình 2.6: Bắt mạch cảnh bằng ngón cái. Hình 2.7: Bắt mạch cánh bằng ngón trò và
ngón giữa.

BỆNH CƠTĨM PHÌ ĐẠI

Vách liên Ihấ! phì dại

Kỳ tâm thu-kim Cơ nhú

tõc ngltẻn buông
Ỵtlúaĩthnt trái do
phi đại vách liên thất

Van 2 lá

Sóng ìnychbicụl do nghen

dột n g ộ f ơ dầu tâm thu
Hình 2.9: Bệnh cơ tim phì đại: mạch giật do
mạch chủ. tẳc nghẽn buồng thoát thất
4
trái.

14
CÁCH KHÁM C H I DƯỚI
Quan sát từ háng, mông đến ngón chân.
Chú ý đên kích thước và sự cân đối cùa hai
chân, màu sắc da và móng, sự phân bố lông,
sắc tố da, nốt mần, sẹo, vết loét, dường tĩnh
mạch nông và những chỗ tĩnh mạch dãn, phù.
M ạch đùi
Bắt mạch đùi đế đánh giá hoạt động cùa
tim cũng tốt như mạch cảnh. Khi có bệnh lý
cứa động m ạch chú hoặc động mạch chậu
thì mạch đùi thường m ất hay giảm. Khi
khám, bệnh nhân nằm trên giường phẳng,
bộc lộ vùng cần khám (cời quần áo), ngón
cái hoặc ngón trò và giữa của người khám
đặt tại điểm giữa của đường nối từ gai chậu
trước trên và xưomg mu (hình 2.10).
H ình 2.10: Bẳt mạch đùi.
M ạch khoeo
M ạch khoeo nằm sâu trong hố klioeo
nhưng có thế bắt được khi ép lên mặt sau
xương đùi. Bệnh nhân nằm trên giường
phang vói đầu gối hơi cong. Người khám
dùng các ngón tay của m ột bàn tay ép lên
trên các đầu ngón cùa m ột bàn tay còn lại
đang đặt trên hố khoeo ờ sau khớp gối (hình
2.11). Khám m ạch khoèo chú yếu để đánh
giá bệnh lý m ạch ngoại vi, đặc biệt ở người
có cơn đau cách hồi.
Mạch mu bàn chân và mạch chày sau
B ắt mạch này chủ yếu để đánh giá bệnh
lý mạch m áu ngoại vi, m ặc dù có thể dùng
để đánh giá tần số mạch và nhịp mạch như
trường hợp bệnh nhân đang được gây mê.
Bắt m ạch m u bàn chân dọc theo mặt bên cùa
gân duỗi dài ngón cái (hình 2.12). Bắt mạch
chày sau ngay phía sau mắt cá trong (hình 2.13).
H ình 2.11: Bắt mạch khoeo.
15
 H ình 2.12: Bắt mạch mu chân. Hình 2.13: Bắt mạch chày sau.

ĐO HUYẾT ÁP
Trên lâm sàng, để xác định huyết áp
trước tiên cần dùng máy đo huyết áp và ống
nghe. Băng quấn của máy đo bao quanh cánh
tay trên khuýu (hình 2.14) và bơm hơi vào
trong băng quấn. Khi áp lực trong băng quấn
lớn hcm áp lực tâm thu ở động mạch cánh
tay, động mạch cánh tay bị ép và sẽ mất
mạch quay. Khi áp lực trong băng quấn
giảm từ từ đến lúc máu có thể tống qua chỗ
tắc nghẽn tạo nên âm thanh nghe được bằng
ống nghe đặt trên động mạch cánh tay tại khuỷu.
Những âm thanh này gọi là tiếng Korotkoíí
do thầy thuốc người Nga tên Korotkoff mô
tả đầu tiên. Khi ấp lực trong băng quấn giảm
dần thì tiếng Korotkoff rô lên, sau đó đột
ngột giảm và nhanh chóng mất hẳn. Ngay Hình 2.14: Đo huyết áp bằng máy đo đồng
lúc mất hẳn gọi là pha 5 cùa Korotkoff; pha hồ và ống nghe
này dùng đễ xác định huyết áp tâm trương
trên lâm sàng. Tại thời điểm tiếng Korotkoff Để đo huyết áp chính xác, cánh tay bệnh
đột ngột giảm hẳn gọi là pha 4. Pha 4 đúng nhân để trần, băng quấn áp sát nhẹ nhàng.
với huyết áp tâm trương nhất khi so sánh với Cánh tay bệnh nhân để ngang tim ờ tư thế
áp lực trong lòng động mạch nhưng pha 5 dễ thư giãn. Tốt nhất là kiểm tra huyết áp tâm
cho kết quà giống nhau hơn giữa những thu bằng ngón tay tnrớc khi đặt ống nghe.
người đo khác nhau. Hình 2.15 minh họa Bởi vì một số bệnh nhân có huyết áp rất cao,
mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn tiếng Korotkoíí có thể biến mất rồi sau đó
với tiếng Korotkoff và áp lực động mạch. xuất hiện trở lại khi áp lực trong bao quấn

16
 TIÉNG KOROTKOFF

Áp lực trong Dộng mạch dirói áp Ảp lực của Tiếng thổi

động mạch lực bao quấn bao quấn
mmHg
Cao hom áp Không tiếng thổi
ĐM bị tắc lực tâm thu không mạch

Tâm thu
Bằng áp lực ■ Q ._ .ü .
tâm thu Nghe được tiếng

Giữa áp lực
tâm thu và
tâm trương
Nghe được tiếng

Bằng áp lực a _______ ạ .

ầm trương DM mờ như tâm trương Nghe được tiếng
gần hoàn toàn

Dưới áp lực
tâm trương
ĐM IĨ1Ờ liên tuc Mất tiếng (5 pha)

H ình 2.15: Mối liên quan giữa áp lực trong bao quấn máy đo với tiếng K o ro tk o íĩv à
áp lực dộng mạch.

giảm xuống. Hiện tượng này gọi là khoảng
trống thính chẩn. Đe đo được chính xác áp
lực trong bao quấn nên giảm xuống từ từ, tốt
nhất khoảng Im m H g/giây. H uyết áp kế thủy
ngân nên giữ thẳng đímg, không được
nghiêng. Nếu sừ dụng huyết áp kế đồng hổ
phái thường xuyên điều chỉnh lại theo huyết
áp kế thủy ngân vì huyết áp kế dồng hồ dễ
sai lạc theo thời gian.
Bệnh nhQn có huyết áp cao thường có
triệu chúng đi kèm như thay đổi đáy mắt,
phì dại thất trái, đạm niệu. N hũng người
không có triệu chúng biểu hiện, khi đo
huyết áp ngẫu nhiên một lần duy nhất mà
ghi nhận con số huyết áp cao, không được
phép vội vã chẩn đoán xác định lầ tăng
huyết áp. Đo huyết áp lặp đi lặp lại nhiều
lần, kết quả những lần sau thường có xu
hướng thấp hơn lần trước. Nên nhớ có
trường hợp khi đo ớ bệnh viện ghi nhận
huyết áp cao nhưng khi đo tại nhà hoặc qua
kết quá cùa m áy theo dõi huyết áp liên tục
(holter) cho thấy huyết áp lại thấp hơn hoặc
trở về bình thường. Nguyên nhân gây thay
đổi huyết áp như vậy hiện còn bàn cãi. N hư
vậy cần đo huyết áp nhiều lần trước khi xác
định là tăng huyết áp, nhất là ờ những người
không có tổn thưong cơ quan đích. Những
điếm quan trọng khi đo huyết áp được tóm
tăt như sau:
• M ờ trần cánh tay được đo.
• Để cánh tay ngang tim tư thế thư giãn.

17
• Kích thước băng quấn phù họp: băng
quấn lớn cho cánh tay mập, băng quấn
nhỏ cho trẻ em.
• Xác định huyết áp tâm thu bàng tay
trước khi áp ống nghe.
• Giảm áp lực bao quấn không nhanh hơn
lmmHg/giây.
• Xác định huyết áp tâm trương dựa vào
pha 5 cùa Korotkoff (mất hẳn âm).
• Huyết áp kế đồng hồ cần điều chình
thường xuyên theo huyết áp kế thủy
ngân.
• Nếu sừ dụng huyết áp kế thủy ngân, phải
để huyết áp kế thẳng đứng.
ÁP Lực TĨNH MẠCH CẢNH VÀ
MẠCH TĨNH MẠCH CẢNH
Áp lực tĩnh mạch hệ thống nhò hơn
nhiều so với áp lực động mạch. Áp lực tĩnh
mạch phụ thuộc vào co bóp thất trái, nhưng
lực của thất trái bị mất đi nhiều trong quá
trình di chuyển ra động mạch đến mao
mạch. Nó còn phụ thuộc thể tích máu trong
lòng tĩnh mạch và chức năng nhận - tống
máu của thất phải. Nếu có bất kỳ những thay
đổi bệnh lý ảnh hường đến các yếu tố trên
đều có thể làm thay đồi áp lực tĩnh mạch.
IỊ ỊỊ
st s2 S1 s2
Hình 2.16: Hình minh họa các sóng tĩnh
mạch.
18
Thí dụ, áp lực tĩnh mạch giảm khi sức tống
máu cùa thất trái giảm hoặc thể tích máu lưu
thông giàm. Áp lực tĩnh mạch tăng khi suy
tim phải hoặc do tăng áp lực trong màng
ngoài tim ngăn càn sự hồi lưu của máu về
nhĩ phải.
Trong phòng thí nghiệm, áp lực tĩnh
mạch được đo từ điếm 0 trong buồng nhĩ
phải. Trên lâm sàng không thể xác định
chính xác được điểm này cho nên người ta
chọn góc ức (hình 2.17-2.18). Chiều cao cùa
góc ức so với nhĩ phải gần như không đổi dù
bệnh nhân đứng, ngồi hay nằm vào khoảng
5 cm.
Có thể đo áp lực tĩnh mạch ớ bất cứ nơi
nào trong hệ thống tĩnh mạch nhưng đo áp lực
tĩnh mạch cảnh trong đánh giá tốt nhất chức
năng tim phải vì tỉnh mạch này thông trực
tiếp với nhĩ phải. Nếu không thấy tĩnh mạch
cành trong có thể khảo sát tĩnh mạch cảnh
ngoài nhưng ít chính xác hơn. Mức áp lực
tĩnh mạch được xác định ờ mức cao nhất của
dao động tĩnh mạch cành trong hoặc ờ ngang
điểm mà tĩnh mạch cảnh ngoài xẹp, Khoảng
cách thẳng đứng giữa điểm này và góc ức cho
ta tính được áp lực tĩnh mạch. Ví dụ áp lực
tĩnh mạch cành cao 2 cm trên góc ức thì áp
lực tĩnh mạch trang tâm khoảng 7 cm.
Hình 2.17: Khám tĩnh mạch cảnh. Bệnh
nhân nằm ngừa 45 độ. Mạch tĩnh mạch canh
binh thường ngay trên xương đòn.
 Đế có thể thấy được mực của áp lực tĩnh
mạch cần phải thay đồi tư thế bệnh nhân. Ví
dụ. mực áp lực tĩnh m ạch bằng 0 so với góc
ức thì rất khó thấy dược mạch tĩnh mạch
cành, nhưng nếu có thì nằm ngay trên xương
đòn. Hạ thấp đầu giưòng bệnh nhân xuống
sẽ thấy dễ hơn. Trái lại nếu áp lực tĩnh mạch
quá cao thì không thể xác định được đinh
cao nhất của tĩnh mạch, nếu cho bệnh nhân
ngồi thẳng thì có thể xác định được điểm
cao nhất đó.
Á p lực tĩnh mạch cánh được đánh giá là
tăng khi mực cao nhất cùa dao động lớn hon
3-4 cm so với góc irc ở tư thế bệnh nhân
nẳm 45°.
Những dao động thấy dược ở tĩnh mạch
cánh trong (có thế thấy được ờ tĩnh mạch
cành ngoài) phàn ánh sự thay đồi áp lực
trong buồng nhĩ phải. Tĩnh m ạch cảnh trong
bên phái nối trực tiếp với nhĩ phải nên nó
phán ánh sự thay dồi áp lực ở nhĩ phải chính
xác nhất.
Quan sát kỹ mạch nhấp nhô cùa tĩnh
mạch cảnh trong (thinh thoảng có cả ờ tĩnh
mạch cành ngoài) gồm có hai sóng lên và
hai sóng xuống:
e Sóng lên a phản ánh áp lực nhĩ phải tăng
do nhĩ bóp xuất hiện trước tiếng T i.
• Sóng xuống X phản ánh áp lực nhĩ phải
giám do n h ĩ phải dãn ra, xuất hiện cuối
thì tâm thu (trước tiếng T2).
• Sóng lên v phàn ánh áp lực tăng do van
ba lá đóng lại và n h ĩ được đổ đầy, xuất
hiện ngay tiếng T2.
• Sóng xuống y phản ánh áp lực giảm do
van ba lá m ờ ra làm tâm n hĩ phải rỗng,
xảy ra ờ đầu tâm trương (sau tiếng T2).
Đe khám bệnh nhân, cần tạo cho bệnh
nhân tu thế thoải mái, đầu được kê nhẹ hên
gối nằm dê cơ ức đòn chũm thư giãn, đẩu
giường nâng cao khoảng 30-45°, điều chỉnh
sao cho mạch tĩnh mạch cảnh có thể thấy rõ
ớ nừa dưới cố. Chú ý khám cả hai bên cố.
Tĩnh mạch dãn m ột bên, đặc biệt là tĩnh
mạch cành ngoài có thể gây nhầm lẫn do
những yếu lố tại chỗ cổ gây ra.
Tìm tĩnh mạch cảnh ngoài mỗi bên. Sau
đó tìm mạch của tĩnh mạch cánh trong. Vì
tĩnh mạch cánh trong nằm sâu trong cơ cho
nên không thể thấy được. Quan sát được
mạch của tĩnh mạch cánh trong là do nó
truyền qua phẩn mô m ềm chung quanh. Tìm
nó ờ trong hõm ức giữa những sợi dây chẳng
ức đòn chũm trên xương úc và xương đòn
hoặc ngay phía sau cơ ức đòn chũm, c ầ n
phân biệt mạch của tĩnh mạch cành trong và
mạch động mạch cảnh ở gần đó (bảng 2.2).
19
 B ảng 2.2: Phân biệt mạch tĩnh mạch cành và mạch động mạch cành

T ĩn h m ạch Động m ạch

Hiếm khi sờ thấy Sờ thấy

Gợn sóng nhẹ, thường có 2 đỉnh và 2 đáy. Lực nẩy mạnh và chi có m ột sóng hướng ra.
Mạch mất đi khi đè nhẹ ngay góc ức xương Đè nhẹ mạch không mất.
đòn. Mạch không bị ảnh hường khi hít vào.
Mạch yếu đi khi hít vào. Mạch không đổi theo tư thế.
M ạch thay đổi theo tư thế, mạch yếu và giảm
xuống khi ngồi thẳng,_________________

Đe đo áp lực tĩnh mạch cảnh trong, ta
tính khoảng cách thẳng đứng từ điểm dao
động cao nhất của tĩnh mạch cảnh trong so
với góc ức. Nếu nhu không thấy được mạch
cùa tĩnh mạch cành trong thì tìm điểm cao
nhất của tĩnh mạch cảnh ngoài nơi phồng
lên so vói góc ức.
PH Ả N H Ỏ I GAN T ĨN H M Ạ C H CẢNH
Neu nghi ngờ có suy tim sung huyết, dù
áp lực tĩnh mạch cảnh có biểu hiện tăng hay
không vẫn cần làm nghiệm pháp phản hồi
gan tĩnh mạch cảnh (bụng cảnh). Đặt bệnh
nhân ớ vị trí sao cho mực cao nhất cùa mạch
thấy rõ ờ nửa dưới cổ. Bàn tay người khám
đặt lên giữa bụng và ấn nhẹ xuống với một
áp lực cố định duy trì từ 30-60. Tay người
khám phải ấm và bệnh nhân phải thư giãn và
thở nhẹ nhàng. Nếu bàn tay người khám đè
lên vùng có cảm giác đau thì di chuyển sang
vùng khác. Quan sát sự gia tăng áp lực khi
ấn. Sự gia tăng thoáng qua là bình thường.

B ảng 2.3: Nguyên nhân và đặc điềm của áp lực tĩnh mạch cảnh tăng

T hư ờ ng gặp
Suy tim sung huyết Dạng sóng bình thường
Hờ van ba lá Dạng sóng hình V lớn
í t gặp
Chèn ép tim cấp Áp lực tĩnh m ạch tăng rất cao, dạng sóng khó đánh giá
Thuyên tắc mạch phổi
H iếm
Tắc tĩnh mạch chủ trên Không thấy sóng
Viêm m àng ngoài tim co thắt Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu đột ngột
Hẹp van ba lá Đường sóng đi xuống ngay tiền tâm thu chậm

20
KHÁM MỘT SỐ TRIỆU CHÚNG KHÁC
Viêm tắc tĩnh mạch sâu
Đe chân bệnh nhân tư thế gập gối và thư
giãn. Các ngón tay cùa người khám ấn nhẹ
vào cơ bắp chuối về phía xương chày và tìm
vùng có cám giác đau. Tìm vùng căng cứng
cúa cơ. Tuy nhiên, viêm tắc tĩnh mạch thường
không triệu chứng.
Viêm tắc tĩnh mạch nông
ủ n g đó hoặc đối màu trên vùng da mà
tĩnh mạch hiển đi. Neu nghi ngờ có viêm
tĩnh m ạch, sờ dọc theo tĩnh m ạch xem bệnh
nhân có đau không. Yêu cầu bệnh nhân
đímg, quan sát tĩnh mạch hiển có dãn không.
Một sế nghiệm pháp đặc biệt
Đe đánh giá khả năng của van tĩnh mạch
ở tĩnh mạch dãn.
Nghiệm pháp ép bằng tay
Dímg ngón tay sờ lên tĩnh mạch dãn ờ
chân cùa bệnh nhân. Các ngón tay cùa bítn
tay khác ép mạnh lên tĩnh mạch ở phía trên
cách ít nhất 20 cm, sờ tìm xung động truyền
đến các ngón của bàn tay dưới. Van tĩnh
mạch còn khá năng thì không có bất cứ một
xung động truyền nào.
Nghiệm pháp đố đầy ngiiỢc dòng
(Trendelenburg)
Giúp đánh giá khả năng cứa van cùa các
tĩnh mạch thông nối cũng như cùa tĩnh mạch
hiển. Nâng chân bệnh nhân cao 90° để làm
cạn máu trong lòng tĩnh mạch. Garrot ngang
phần trên đùi để bít tĩnh mạch hiển lớn
nhưng không được bít động mạch đùi. Yêu
cầu bệnh nhân dứng dậy. Quan sát khả năng
đổ đầy tĩnh m ạch. Bình thường, tĩnh mạch
hiển đố đầy chậm khoảng 35 giây, vì máu
phải chảy từ động mạch qua m ao mạch rồi
mới đến tĩnh mạch. Nếu tĩnh mạch được đổ
đầy nhanh là do van của tĩnh mạch noi mất
khả năng. Sau khi bệnh nhân đứng được
khoáng 20 giây, tháo garrot và quan sát tĩnh
m ạch. Bình thường không có việc gì xày ra
vì van có khả năng ngăn được dòng trào
ngược. Neu tĩnh m ạch phồng ra hơn nữa
chứng tò van của tĩnh mạch hiển m ất khả
năng ngăn được dòng trào ngược.
MỘT SỐ MẠCH ĐỘNG MẠCH VÀ
TĨNH MẠCH BÁT THƯỜNG
Mạch động mạch
• M ạch bình thường: áp lực khoảng 30-40
mrnHg. M ạch mềm mại và tròn.
• M ạch yếu nhẹ: nhánh lên có thể chậm,
đỉnh kéo dài. Nguyên nhân có thê do
giảm thể tích nhát bóp như suy tim, giảm
thể tích tuần hoàn, hẹp động mạch chủ
nặng hoặc do tăng kháng lực ngoại vi do
quá lạnh hoặc do suy tim quá nặng.
• M ạch nẳy mạnh: do áp lực mạch táng, •
mạch mạnh và nẩy. M ạch tăng .và giảm
đột ngột chú yếu càm nhận được đinh
cùa mạch. Nguyên nhân gồm (1) tăng
thể tích nhát bóp và/hoặc giám kháng
lực ngoại vi như sốt, thiếu m áu, cường
giáp, hớ chủ, dò động tĩnh m ạch, còn
ống động m ạch, (2) tăng thể tích nhát
bóp do nhịp tim chậm như trong blốc nhĩ
thất hoàn toàn, (3) độ đàn hồi cùa thành
động m ạch chù giảm n h u xơ vữa động
mạch hoặc mạch máu cùa người lớn tuồi.
• M ạch hai đinh: mạch có hai đinh tăm
thu. Nguyên nhân gồm hờ van động
mạch chủ đơn thuần, hẹp hở van dộng
mạch chủ và ít gặp hơn là bệnh cơ tim
phì dại.
• M ạch xen kẽ: nhịp vẫn đều nhưng một
nhịp m ạnh xen kẽ m ột nhịp yếu. Nguyên
nhân do suy thất trái, trên lâm sàng
thường kèm tiếng T3.
21
• M ạch đôi: đây là rối loạn nhịp dễ nhầm
với m ạch xen kẽ. M ạch đôi là do m ột
nhát bóp tim bình thường xen kẽ với một
nhịp ngoại tâm thu. T hể tích nhát bóp
của ngoại tâm thu thì ít hom so với nhát
bóp bình thường.
• M ạch nghịch: cường độ m ạch giảm khi
hít vào. N ếu không rõ thì đo huyết áp.
H uyết áp tâm thu giảm hơn 10 m mHg.
G ặp trong chèn ép tim cấp, viêm m àng
ngoài tim co thắt và bệnh phổi tắc nghẽn
m ạn tính.
H ình 2.21: M ạch yếu nhẹ
22
Mạch tĩnh mạch
• M ạch bình thường: có hai đình a và v
(như dã nói ờ phần trên).
• M ạch trong rung nhĩ: m ất sóng a.
• M ạch trong hờ van ba lá: sóng v lớn và
dến sớm hơn sóng V bình thường.
• M ạch có sóng a khổng lồ: gặp trong hẹp
van ba lá, bệnh phoi mạn tính, hẹp động
mạch phổi, tăng áp m ạch phồi.
• M ạch trong viêm m àng ngoài tim co
thắt: có nhánh xuống X khống lồ xuất
Ịúện ngay khi khởi đẩu tâm thu.
H ìnli 2.26: M ạch nahịch

23
 V V V

Hình 2.28: Mạch tĩnh mạch trong rung nhĩ, mất sóng a.

H ìn h 2.31: M ạch tro n g viêm m àng ngoài tim co thắt.

24
Mạch tinh mạch TÀI LIỆU THAM KHẢO
• M ạch bình thường: có hai đỉnh a và V 1. James c. Fang, Patrick T. O ’Gara (2008).
(như đã nói ở phần trên). The History and Physical Examination: An
• M ạch trong rung nhĩ: m ất sóng a. Evidence - Based A pproach. Braunwald's
Heart D isease - A Textbook of
• Mạch trona hớ van 3 lá: sóng V lớn và
Cardiovascular M edicine, ó* ed, Elsevier
đen sớm hon sóng V bình thường.
Saunders, Philadelphia, pp.125-148.
• M ạch có sóng a khống lồ: gặp trong hẹp
2. Lynn s. B ickley (1999). B ate’s guide to
van ba lá, bệnh phôi m ạn tính, hẹp dộng Physical Exam ination and History Taking,
mạch phối, tăng áp m ạch phổi. 7th ed, Lippincott W illiams & W ilkins,
• M ạch trong viêm m àne ngoài tim co Philadelphia, pp. 277-332.
thăt: có nhánh xuống X khống lồ xuất 3. Clinical exam ination 1993- M osby’s Year
hiện ngay khi khới đầu tâm thu. book Europe Ltd. Epstein- Perkin de Bono
C ookson pp 7.1-7.51.

25
 CÂU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Những yếu tố ảnh hưởng đến mạch của động mạch là, chọn câu sai:
A. Vận tốc tống máu cùa tim.
B. Kháng lực ngoại vi.
c. Tắc nghẽn buồng thoát thất phậi.
D. Độ đàn hồi của mạch máu ngoại vi.
E. Thế tích của mỗi nhát bóp cùa tim.
2. Chọn câu đúng:
A. Hở động mạch chủ: mạch lên chậm.
B. Sóng mạch lan ra ngoại vi nhanh hơn dòng máu chảy trong lòng mạch,
c. Sờ thấy mạch là nhờ mạch khá to.
D. Mạch quay có vai trò quan trọng trong điều chinh huyết áp.
E. Tình mạch chi dưới có hệ thống van hai chiều.
3. Mạch nào phàn ánh tình trạng thất trái tốt nhất:
A. Quay.
B. Cánh tay.
c. Cảnh.
D. ĐÙI.
E. c và D đúng.
4. Huyết áp tâm trương được tính ờ tiếng thứ mấy cùa Korotkoff (bằng máy đo huyết áp):
A. I.
B. II.
c. III.
D. IV.
E. V.
5. Chọn câu đúng:
A. Mạch chày sau ờ mặt sau mat cá ngoài.
B. Bệnh lý ở mạch máu ngoại vi thì mạch đùi mất hoặc giảm,
c. Mạch mu bàn chân chủ yếu để đánh giá mạch máu ngoại vi.
D. Sự hồi lưu của tĩnh mạch chi dưới chủ yếu theo cơ chế thụ động.
E. Trong các máy đo huyết áp, máy huyết áp kế đồng hồ cho kết quả chính xác nhất.
6. Khi đánh giá áp lực tĩnh mạch cảnh để bệnh nhân nẳm ngừa:
A. 10 độ.
B. Ođộ.
c. 45 độ.
D. 20 độ.
E. Tất cà đều sai.
 7. Nguyên nhân thông thường cùa tăng áp lực tĩnh mạch cảnh là:
A. Tăc tĩnh mạch chú trên.
B. Suy tim ú' huyết,
c. Hẹp van ba lá.
D. Viêm m àng ngoài tim co thắt.
E. Thuyên tắc phối.
8. Đe khám xác định tĩnh mạch chi dưới dãn hay không thì cho bệnh nhân:
A. Nằm đầu ngang.
B. Nằm 45 độ.
c. Nằm đưa chân cao 90 độ.
D. Đứng.
E. Tàt cả đêu sai
9. Dạng sóng tĩnh mạch cánh trong ó' người bình thường:

Ghép từng cặp tuông ứng:

A. a I. Nhĩ phải dãn
B. X II. Nhĩ phái co
c. V III. N hĩ phái rỗng
D. y IV. N h ĩ phcài dược đổ đầy
10. Dạng mạch dộng mạch:

B. M ạch nghịch,
c. Mạch xen kẽ
D. Mạch đôi.
E. Tâl cả dêu sai.

tìÁ P ÁN
IC, 2B, ?E, 4E, 5C, 6C. 7B, 8D, 9AII. BI, C1V, DI11, 10D

27
 KHẢM TIM
Trần Kim Trang

MỤC TIÊU
1. Trình bày những bất thường cần quan sát ợ lồng ngực, vùng inrớc tim và mỏm tim.
2. Ke bẳn vùng cần sở khi sớ vùng tnrớc tim và các triệu chúng có thế phát hiện ờ tùng vùng.
3. Nêu trình tự nghe và phân tích tiếng tim.
4. Liệt kê 12 âm thổi và 12 tiếng tim có thề nghe được.
5. Mô tà bày tính chat cùa âm thoi và năm tính clĩất cùa tiếng tim.

Đ iều quan trọng khi khám tim là phải
theo trình tự và luyện tập thật nhiều trên lâm
sàng.
NHÌN LỒNG NGỰC, VÙNG TRƯỚC
TIM, MỎM TIM
Người khám đứng bên phải hoặc phía
chẵn giường để quan sát bệnh nhân. Đánh
giá bệnh nhân khó thờ dựa vào tần sổ thở,
nhịp độ và biên độ hô hấp, sự co kéo cơ hô
hấp phụ cũng như thờ êm hay thở rông, có
tiếng rít, khò khè.
Tuần hoàn bàng hệ ngực có thể có ở
bệnh nhân bị chèn ép tĩnh m ạch chủ trên
(hội chứng trung thất trước).
Quan sát lồng ngực
• Nhô cao bên trái: gợi ý dày thất phải (do
bệnh tim bẩm sinh hoặc hẹp van hai lá)
từ tuồi thiếu niên là lúc các sụn sườn
chưa cốt hóa.
• Lồng ngực nò nang, chân kém phát
triển: do hẹp eo động mạch chù. N ên tìm
thêm tuần hoàn bàng hệ vùng nách.

28
 • Lồng ngực biến dạng do gù, vẹo cột
sống có thể là nguyên nhân gây tâm phế
mạn; hoặc biến dạng do viêm cột sống
dính khớp gợi ý tìm thêm bệnh hờ van
động mạch chù.
• Lồng ngực ức gà (pectus carinatum )
hoặc lồng ngực lõm (pectus excavatum )
hay gặp trong hội chứng M alfan cũng
lưu ý la tìm thêm bệnh hở van động
mạch chù thường di kèm.
• Rung cá vùng trước tim theo mỗi nhịp
tim: gặp trong hớ van tim nặng, tăng
động tuần hoàn, luồng thông trái - phải
to, blốc nhĩ thất hoàn toàn, bệnh cơ tim
tắc nghẽn.
• õ đập ở khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái
xương ức: nói lên tình trạng dày dãn thất
phải.
Quan sá t mỏm tim
• M ỏm tim bình thường đập ở khoang liên
suôn 4 hoặc 5 trên đường trung đòn trái,
đường kính 1 - 2 cm.
• M òm tim nằm ngoài đường trung đòn
trái không chuyên biệt cho dày thất trái,
đề bệnh nhân nằm nghiêng trái, nếu
đường kính mòm tim > 3 cm mới chính
xác là dày thất trái.
• M ỏm tim đập m ạnh, thời gian nẩy > 1/3
chu chuyển tim: ý nghĩa dày thất trái.
• Diện đập m óm tim rộng: m ang ý nghĩa
dãn thất trái.
• Nếu dãn thất trái nhiều: m òm tim sẽ đập
thấp hơn khoang liên sườn 4 và chếch ra
nách.
• M ỏm tim đập yếu có thế do nhiều
nguyên nhân từ nông vào sâu như: thành
ngực dày, khí phế thũng, tràn dịch m àng
tim, suy tim nặng.
• M ỏm tim đập không đều về cường độ và
nhịp độ (delirium cordis): dấu hiệu cùa
rung nhĩ.
• M ỏm tim đập hai nấc khi có T4 hoặc
chìm hai nấc khi có T3.
S Ờ V Ù N G T R Ư Ớ C T IM
Sò' m ỏm tim
• Ta áp lòng bàn tay vào vùng mỏm tim
trên lồng ngực bệnh nhân.
• Bình thường mỏm tim đập ở khoang liên
sườn 4 hoặc 5 trên đường trung đòn trái.
Neu nằm nghiêng, m ỏm lệch sang trái
khoảng hai khoát ngón tay.
• M ỏm nẩy m ạnh, kéo dài khi dày thất
trái.
• M ỏm khó sờ: cùng ý nghĩa với m óm tim
đập yếu đã nói trên
• Tại m ỏm có thể sờ được: T I tách đôi,
clắc m ở van hai lá, T3, T 4, rung miêu.
Sò' phần thấp bờ trái xương ức
• D ấu nẩy trước ngực: Bệnh nhân nẳm
thân cao 30°. Ta đặt ngón tay 3 ,4 , 5 trên
khoang liên sườn 3, 4, 5 bờ trái xương
ức thì thấy nẩy cùng lúc với m ỏm tim.
Ket luận dày thành trước thất phải.
• Dấu Hardzer: T a đặt ngón tay cái vào góc
sườn úc trái, lòng ngón tay hướng về vai
trái, bốn ngón còn lại đặt trên vùng mỏm
tim. Neu thấy nẩy cùng lúc với m ỏm tim
đập, kết luận dày thành dưới thất phải.
Nếu nẩy sau khi m ỏm tim đập, do nhĩ trái
lớn dẩy thất phải ra phía trước.
• Sờ được các tiếng bất thường giống như
tại m ỏm tim.
29
 Hình 3.2: S ờ m ỏm tim và bờ trái xương ức

Sờ phần thấp bờ phải xương ức: có thể có tồ chức van tim , thành tim , m ạch m áu
ồ đập do lớn nhĩ phải. lớn.
Sờ khoang liên sườn 2 bờ trái xương ức • C ảm giác: đặt lòng bàn tay lên thành
ngực gần nơi luồng m áu q ua chỗ hẹp thì
• Ố đập có thể có bình thường ở trẻ em ,
có cảm giác rung n h ư khi đặt tay lên
người lớn gầy, hoặc trong các bệnh lý
lưng m èo đ ang rên. R õ trong kỳ th ở ra.
làm tăng áp độn g m ạch phôi, phình sau
hẹp van động m ạch phổi. • X ác định ch u chuyền tim : rung m iêu tâm
thu hay tâm trư ơ ng tùy theo cùng ỉuc tim
• Sờ được T 2 m ạnh, T 2 tách đôi, click tâm
bóp hay dãn làm cho m ỏm tim nẩy hay
thu, rung m iêu.
chìm .
S ờ k h o a n g liên s ư ờ n 2 b ờ p h ả i x ư ơ n g ức
C ọ m à n g tim
• Ổ đập m ạnh: khi phình động m ạch chủ
T hư ờng m ột vùng rộng, có thể xuất hiện
phía trên xoang V aỉsalva, quai động mạch
ở m ột hay hai thì cúa chu chuyển tim.
chủ qua phải, hở van động m ạch chủ hoặc
phình sau hẹp van động m ạch chủ.
G Õ X Á C Đ ỊN H D IỆ N Đ Ụ C C Ủ A T IM
• S ờ được các tiếng bất thường giống như
tại khoang liên sườn 2 trái. M ụ c đích: xác định vị trí và kích thước tim.
• T im sẽ di lệch khi tràn dịch, trằn khí
Sò‘ h õ m trê n ứ c
hoặc dày dính m àng phối.
M ạch đập m ạnh hoặc có rung m iêu trong
• T im sẽ to ra khi tràn dịch m àng tim hoặc
các bệnh còn ống động m ạch, hẹp van động
suy tim toàn bộ.
mạch chủ, hẹp van động m ạch phổi, hẹp eo
động m ạch chủ, thân chung động m ạch. T iế n h à n h
R u n g m iêu • T ìm m ỏm tim: bằng cách sờ. N eu không
sờ được thì gõ chéo từ trái sang phải, từ
• C ơ chế: khi dòng m áu xoáy m ạnh qua
dưới lên trên đến chỗ bất đầu đục.
chỗ hẹp, tốc độ m áu tăng làm rung các

30
 • Tìm bò' trên gan: dặt ngón tay giũa dọc
theo khoạng liên SUỦ11 dưới xương đòn,
gõ di chuyển xuống dần từng khoang liên
sườn đến khi gặp vùng đục là bờ trên
gan, bình thường ở khoang liên sườn 5.
• Tìm bờ phái tim: đặt ngón tay giữa tay
hái song song với xưong ức từ dường
nách trước, đầu ngón tay dể trong rãnh
liên sườn, tay phải gõ vào ngón giữa tay
trái, di chuyển dần theo khoang liên
sườn đến khi có vùng đục là bờ phải tim.
Cứ thế gõ từ trên xuống ghi giao điểm
bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thường
bờ phải tim không vượt quá bò' trái
xương ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì nó
cách bờ ức 1 - 1 ,5 cm.
• Tìm bờ dưới tim: nối m óm tim với giao
điểm bờ phải tim và bờ trên gan.
• Tìm bờ trái tim: gõ chếch từ hõm nách
trái xuống mũi ức, từ ngoài vào trong, từ
trên xuống dưới, song song với hướng
thông thường cùa bờ trái tim cho đến khi
có dường giới hạn diện đục bờ trái tim.
• Tìm bò' trên tim: gõ từ trên xuống sát hai
bên cạnh ức, ít giá trị chẩn đoán.
H ình 3.3: ổ n g nghe với phẩn màng và phần chuông
C ác vùng đục
• Vùng đục tương đối: là hình chiếu cùa
tim lên lồng ngực, nơi có phổi chen giữa
tim và thành ngực.
• Vùng đục tuyệt đối: nhỏ hơn, là phần
diện lim tiếp xúc trực tiếp thành ngực.
K hông quan trọng.
N G H E T IM
ỐNG NGHE: gồm ba bộ phận
Dây ống nghe: để nghe rõ nên có:
• Chiều dài < 30 cm.
• Đường kính 3 - 4 mm.
• Vách dù dày để ngăn tạp âm.
Phần màng dẫn truyền các âm có tần số >
300 Hz như T l, T2, click phun tâm thu, âm
thối lâm thu.
Phần chuông dẫn truyền các âm có tần số
thấp 30 - 150 H z như rù tâm trương, T3, T4.
Không ấn mạnh xuống da bệnh nhân tạo lớp
m àng làm m ất tác dụng của chuông.
31
T IẾ N G T IM BÌN H T H Ư Ờ N G
B ảng 3.1. Tiếng tim bình thường

TI T2 T3 T4
T ần số 35 - 100 Hz 1 0 0 -1 5 0 Hz
T hời gian 10% - 1 2 % 5 % - 1 0 % giây Sau T2: 5 % -1 0 %
giây giây
 m sắc Trầm dài Thanh gọn Trầm Trầm
Vị tr í rõ M ỏm tim Đáy tim Mỏm tim Mỏm tim
B ắt m ạch M ạch đập M ạch chìm
C ơ chế Đóng van nhĩ Đóng van sigma Máu dồn nhĩ -> thất Nhĩ bóp đẩy máu
thất đầu tâm trương xuống làm thất dãn
nhanh cuối tâm
trương
Ý nghĩa M ở đầu tâm Mồ đầu tâm Sinh lý ờ trẻ em, thanh Sinh ]ý
thu trương niên. M ất khi đứng

CÁC ó VAN T IM Vị trí bình thườ ng

Ý nghĩa
Trên lồng ngực có những vị trí nhận
được sóng âm dội lại mạnh nhất từ các van
tim trong chu chuyển tim, đó là các ồ nghe
nhưng không phải là hình chiếu các van tim
lên thành ngực.
• Ồ van hai lá: mỏm tim, khoang liên sườn
4,5 trên đường trung đòn trái.
• Ố van ba lá: sụn sườn 6 sát bờ trái
xưong ức.
• Ố van động mạch phổi; liên sườn 2 bờ
trái xương ức.
• Ổ van động mạch chù: liên sườn 2 bờ
phải và liên sườn 3 bờ trái xương ức.

ỔVANĐMCHt' ỏ VAX ĐM PHỔI

VÙNG VAN ĐM CHỦ VÙNG VAN ĐM PHỎĨ

H ình 3.4: Các ồ van tim H ình 3.5: Các vùng nghe tim

32
Xác (lịnh chu chuyến tim
• K hôn? dựa vào bẳt mạch quay vì cách
sau tiếng tim 8 - 12% giây.
• Dựa vào mỏm tim: thì tâm thu ứng với
lúc móm .nẩy.
• Hoặc dựa vào bắt m ạch cảnh: vì cách
biệt thời gian tù lúc tim bóp đến khi
sóng mạch cánh dội vào tay ngấn 24%
giày.
Trình tự nghe tỉm: tùy tác già
• T ừ m óm - 0 van ba lá - dọc bò trái
xưong ức - ở van động mạch phối - ở
vun dộng mạch chú hoặc ngược lại.
• Sẽ có thiếu sót khi phát hiện triệu chứng,
dưa tới thiếu sót trong chẩn đoán nếu chi
nghe tim trong giói hạn trên, c ầ n nghe
thêm dọc bò' phải xương ức vùng cổ,
nách hoặc khoảng liêu bà trong trường
hợp hẹp eo động mạch chủ. Nghe vùng
thượng vị ở bệnh nhâu khí phế thũng.
Hình 3.6: Trình tự Iialie tim (Hình z hay 2)
T R ÌN H T ự PH Â N T ÍC H T IẾ N G T IM
Đ án h giá n h ịp tim : đều hay không đều.
Nếu không đều thì có liên quan đến hô
hấp hay không. Neu không tức là do tim.
Sự không dểu nhịp có theo chu kỳ
không: nhịp đôi, nhịp 3 hoặc loạn nhịp hoàn
toàn.
Đem tần sế tim
• N eu rối loạn nhịp tim thì phải đếm cả
phút.
• N eu có ngoại tám thu, phải đếm bao
nhiêu ngoại tâm thu/phút, vì > 7 ngoại
tâm thu/phút là thuộc nhóm ngoại tâm
thu ác tính và có chì định điều trị.
Nhận định năm tính chất của tiếng tim
theo trình tụ các ồ nghe vừa nêu trên.
• VỊ trí.
• Cường độ: m ạnh, m ờ ...
• Âm sắc: dan h ...
• Thời gian: giữa tàm th u ...
• Ảnh hưởng của hô hấp: rõ hơn trong kỳ
hít vào...
Nhận định bãy tính chất của âm thổi
• Vị trí nghe rõ nhất.
• Thời gian: tâm thu hay tâm trương; dầu,
giữa cuối hay toàn th ì...
e Hình dạng: tràn, phụt, trám.
» Cường độ: theo Freem an Levine có 6 dộ
+ 1/6: phòng yên tĩnh, chú ý mới nghe
được nhưng nhỏ.
+ 2/6: đặt ống nghe vào nghe đưực
ngay nhưng nhỏ.
+ 3/6: nghe rô nhưng không có rung
miêu.
T 4/6: có rung miêu.
+ 5/6: đặt chếch nửa ống nghe vẫn còn
nghe.
■k 6/6: dặt ống nghe cách da vẫn nghe
được.
• Âm sắc: thô ráp, êm dịu, âm nhạc.
• H ướng lan: do âm thổi lan theo hướng đi
cùa dòng m áu xoáy.
•I- H ở van hai lá: âm thối lan ra nách,
sau lưng (M ũi tên 1).
33
 + H ẹp van động m ạch chủ: âm thôi lan + H ẹp van động m ạch phối: âm thổi
lên động m ạch cảnh (M ũi tên 4). lan lên phần trên bờ trái xương ức,
+ H ở van động m ạch chủ: âm thổi lan xương đòn (M ũi tên 3).
xuống m ỏm tim (M ũi tên 2).

T1 TÂM THU ĩ 2 TÂM

ĨẢ TRƯƠNG
ị T1

Ổ
VAN
Ịl SĨIĨÌÌÍ^ J í _ A. Hẹp van ĐMC

ĐMC
ịítlliimiL
ElUiỉimnHiiMitỉniaiM B .H Ờ vanĐ M C

.H«HtlllllllllitiiiNI ỉ _______ J C H ẹpvanĐ M P

ộ _____ ^llKllllUlimCUiUtiiiiiinntl D. Hờ van ĐMP

VAN
ĐMP
llllllllllMlllllli,,!.1 _______ I E. Thòng licn nhĩ

!ff!l|lllllfỉRtllltlflll|lll|Ị||||II|||||llll||(I|||||||^ F. Còn ống dộng mạch

ỉĩ
VÙNG _________ G. Hẹp van 2 lá
MOM

ÍỈIÍIIỈIỈ81IM |Ị8Ì/Ìifi...... .... ....... I H. Hơ van 2 ỉa

CƯỜNG Đ ộ ‘ ---------- THỜ1C1AN

Hình 3.8: Sơ đồ các âm thổi bệnh lý thườ ng gặp

34
• Yếu tố ảnh hường
■ Tư thế:
+ Ngồi xom: làm tăng lượng máu
tĩnh mạch về tim, tăng sức cản
m ạch máu ngoại vi đưa đến tăng
huyết áp, lưu lượng tim và thế
tích máu thất trái.
+ Đứng: ảnh hướng ngược lại, làm
cho âm thổi tâm thu ó' đáy tim
cùa bệnh hẹp phì đại dưới van
động mạch chú lởn lên, giúp
phân biệt vói hẹp van động mạch
chù. Tưong tự, âm thổi tâm thu ớ
mỏm tim cùa bệnh sa van hai lá
lớn lên, phân biệt được với hở
van hai lá.
+ Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ
hơn tại móm và ngoài m ỏm T l,
rù tâm trương, âm thổi tâm thu
của van hai lá.
+ Ngoi cúi người ra trước, thờ ra,
nín thở làm cho âm thổi tâm
trương cùa hở van động mạch
chù lớn lên.
+ Giơ 2 chân lên 45 độ so với mặt
giường khiến lượng m áu về tim
phải tăng nên tăng cường độ các
âm thối của tim phải.
■ H ô hấp:
+ Hít vào: tăng lượng máu về tim
phải kéo theo tăng cường độ các
âm cùa tim phải (nghiệm pháp
Carvallo dương tính).
+ Hít veto: làm thất trái nhỏ đi, âm
thối của sa van hai lá lớn lên do
tăng tình trạng dư m ô van hai lá.
+
Nghiệm pháp Muller: hít vào hết
mức trong khi đóng nắp thanh
môn làm tăng hiệu quà cùa
nghiệm pháp hít vào.
+ Nghiệm pháp Valsalva:
Pha 1: hít vào sâu rồi thở ra
mạnh nhưng tự đóng lưỡi gà
khiến cơ ngực và cơ hoành ép
phổi đầy khí, đưa đến tăng áp lực
lồng ngực, tăng thoáng qua cung
lượng thất trái và tăng huyết áp.
Pha 2: giảm máu về tim, giảm
cường độ tiếng tim trừ âm thối
tâm thu của bệnh hẹp phì đại
dưới van động m ạch chủ và sa
van hai lá.
■ Dùng thuốc:
+ Thuốc co mạch làm lớn hơn âm
thổi tâm trương của hớ van động
mạch chủ, âm thổi tâm thu của
hớ van hai lá.
+ Thuốc dãn mạch làm âm thổi tâm
thu của hẹp van động mạch chủ
m ạnh hợn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. O’Rourke RA. Physical examination of the
heart. In: Anthony S.Fauci, editor.
Harrison’s manual of internal medicine 17lh
edi; The McGraw Hill companies; 2009, p.
661-665.
2. O’Rourke RA. History, physical
examination, and cardiac auscultation. In:
Robert A. O’Rourke, editor. Hurst’s the
heart manual of cardiology 12,h edl; The
McGraw Hill companies; 2009, p. 1-15.
35
 CÂU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Âm thổi tâm thu có cường độ 3/6 khi:

A. Bệnh nhân nín thờ, ta nghe được ngay nhưng không rung miêu,
B. Bệnh nhân rán thở, ta nghe được ngay nhưng có rung miêu,
c. Đặt ống nghe vào nghe được ngay nhưng nhỏ.
D. Đặt ống nghe vào nghe toàn thì tâm thu nhung không rung miêu.
E. Đặt ống nghe vào nghe rõ nhưng không rung miêu.
2. Lồng ngực bên trái nhô cao hom bên phải gợi ý đến:
A. Dày thất trái.
B. Dày thất phải,
c. Dày nhĩ trái.
D. Dày nhĩ phải.
E. Tràn dịch màng tim.

3. Đường kính diện đập mỏm tim > 3 cm:

A. Là bình thường ờ người gầy.
B. Gợi ý dãn thất trái,
c . Gợi ý dày thất trái.
D. Do tràn dịch màng tim.
E. Do trung thất xô lệch tim.

4. Sờ vùng trước tim có rung miêu:

A. Mất đi khi bệnh nhân đứng.
B. Có âm thổi cường độ > 3/6.
c. Chì có vói âm thổi tâm thu.
D. Luôn rõ hom trong kỳ hít vào.
E. Nghĩ đến một bệnh tim bẩm sinh.

5. Dấu Hardzer:
A. Biểu thị dày thành trước thất phải.
B. Biểu thị dày thành trước thất phải,
c. Do nhĩ trái lớn.
D. Ta đặt ngón tay cái vào mũi ức, lòng ngón tay hướng về cột sống, 4 ngón còn lại đặt
trên vùng mỏm tim.
E. Gặp trong tim to toàn bộ.
6. Xác định một tiếng thuộc thì tâm thu hay tâm trưomg dựa vào:
A. Không dựa vào bắt mạch cành vì nguy cơ gây ngất do tăng cảm xoang cảnh.
B. Không sờ mỏm tim vì bất tiện khi khám bệnh nhân nữ.
c. Không so cùng lúc với mạch quay vì cách sau tiếng tim 8 - 12% giây.
D. Không dựa vào bắt mạch cành vì thường khó phân biệt mạch đập của động hay tĩnh
mạch cảnh.
36
 E. Không so cùng lúc vói mỏm tim vì thường khó xác định được m ỏm tim.
7. Nghiệm pháp Carvallo:
A. Ngồi cúi người ra tiước, thờ ra, nín thở làm cho âm thổi tâm trưcmg cùa hờ van động
mạch chủ lớn lên.
B. G iơ 2 chân lên 45 độ so với m ặt giường khiến lượng m áu về tim phải tăng nên tăng
cường độ các âm thoi của tim phải.
c. Nằm nghiêng trái: giúp nghe rõ hon tại m ỏm và ngoài m ỏm T l, rù tâm trương, âm thối
tâm thu của van 2 lá.
D. H ít vào làm tăng lượng m áu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm cùa tim phải.
E. T hở ra làm tăng lượng máu về tim phải kéo theo tăng cường độ các âm cùa tim phải.
8. Diện đập cùa m ỏm tim thấp xuống dưới và ra ngoài so với vị trí bình thường do:
A. D ãn thất trái.
B. Dãn thất phải,
c. Tim to toàn bộ.
D. D ày thất trái.
E. D ày thất phải.
9. Hướng lan thông thuòng của âm thổi tâm trương do hờ van động m ạch chủ:
A. Lên động mạch cảnh trái.
B. K hông lan.
c. Lan hình nan hoa.
D. Lan ra nách và sau lưng.
E. Phần thấp bờ trái xương ức và mỏm tim.
10. M óm tim đập không đều về cường độ và nhịp độ:
A. Là dấu hiệu cùa rung nhĩ.
B. Do tràn dịch màng tim.
c. Do tràn dịch m àng phoi.
D. Do suy tim nặng.
E, Do kill phế thũng.

Đ Á P ÁN
1E, 2B, 3B, 4B, 5A, 6C, 7D, 8A, 9E, 10A

37
 TR IỆU CHỨNG C ơ NĂNG TIM M ẠCH
Võ M ỹ Phượng

MỤC TIÊU
1. Trình bày được bày tính chất quan trọng cằn khai thác và một số nguyên nhân thường gặp
cúa triệu chứng đau ngực.
2. Nêu được các điểm khác biệt giữa khó thở do suy tim trái và khó thớ do tắc nghẽn đường hô
hấp dưới.
3. Trình bày và phân tích sinh lý bệnh cùa tình trạng phù.
4. Nêu và phân tích các nguyên nhân gãy ra ngất.
5. Nêu và phân tích các nguyên nhân gãy ho ra máu.

Triệu chứng cơ năng là triệu chứng mà • Bóc tách động mạch chủ.
bệnh nhân nhận biết được và than phiền với • Thuyên tắc phổi.
bác sĩ. Triệu chứng thực thể là triệu chứng
• Hở van động mạch chủ.
do bác sĩ khám và phát hiện được. Một triệu
chứng có thể vừa là triệu chứng cơ năng vừa • Tăng áp động mạch phổi-nhồi máu phối.
là triệu chứng thực thể. Triệu chứng cơ năng • Bệnh cơ tim phì đại.
và triệu chứng thực thể là nền tàng cho chẩn
Phổi
đoán bệnh. Khai thác đầy đù các triệu chứng
• Tràn khí màng phối, viêm màng phối.
cơ năng mới có thể chẩn đoán đúng và chẩn
đoán đủ tình trạng bệnh cùa bệnh nhân. • Ung thư phổi.

Bệnh nhân bị bệnh tim mạch thường Dạ dày - ruột

than phiền về các triệu chứng sau: đau ngực, • Trào ngược dạ dày - thực quản, viêm
khó thở, phù, xanh tím, ho, ho ra máu, ngất, thực quán, co thắt thực quản, vỡ thực
đánh trống ngực, mệt. quản.
• Viêm loét dạ dày - tá tràng.
ĐAU NGỰC
• Viêm tụy cấp.
Đau ngực là một trong những thách thức
thường gặp nhất đối vói thầy thuốc. Cơ quan • Viêm túi mật.
bị tồn thương có thể nằm trong lồng ngực • Căng trướng dạ dày ruột.
hoặc trong 0 bụng. Bệnh có thể lành tính, có Thần kinh - cơ xưong khóp
thể gây tử vong. Do dó chúng ta cần chẩn
• Viêm.
đoán chính xác để có được xử trí đúng đắn
nhất. • Chấn thương.

Nguyên nhân khác

NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP • Tràn khí trung thất, viêm trung thất, u
Tim mạch trung thất.
• Bệnh lý động mạch vành. • Hội chứng tăng thông khí.

• Viêm màng ngoài tim. • Tình trạng lo lắng.

38
 CÁC TÍN H C HẮT C Ằ N KHAI THÁC
• Vị Irí đau: sau xương ức, ngực trái, mỏm
tim.
• Đau sâu hay đau nông.
• Hướng lan: vai, cổ, hàm, cánh tay, sau lung.
• K iểu đau: nhói như dao đâm , siết chặt,
đè ép, như xé, ê ấm.
• H ình thức khởi phát: cấp tính hay thoáng
qua, kéo dài.
• Cường độ đau: nhiều hay ít.
• Thời gian kéo dài: vài phút, vài giờ,
nhiều ngày.
• Yếu tố khời phát: gắng sức, xúc dộng
m ạnh, hít sâu, xoay trớ, ấn chẩn, đói no.
• Yếu tố giảm đau: ngưng mọi hoạt động,
ngồi cúi người ra phía trước, dùng
nitroglycerin, dùng thuốc băng dạ dày.
• Triệu chứng đi kèm: vã mồ hôi, mệt, khó
thớ, buồn nôn, nôn, sốt, ho, tê đầu chi.
• Tần suất xảy ra.
ĐAU N G ự C ở CÁC BỆNH LÝ THƯ ỜNG
GẶP
B ệnh lý động m ạch vành
Thường ờ tuổi trung niên, trên bệnh nhân
có yếu tố nguy cơ bệnh dộng mạch vành.
Điển hình nhất là cơn đau thắt ngực do
màng xơ vữa làm hẹp lòng động mạch vành:
• Đau sau xương ức.
• Lan lên hầu họng, cồ, hàm, vai, mặt
trong cánh tay trái, bờ trụ cẳng tay trái,
đến ngón 4 - 5 bàn tay trái, phàn ánh
nguồn gốc từ sừng sau tủy sống của
neuron cảm giác chi phối tim và những
vùng này. Đau có thể lan sang ngực phải
hoặc xuống thượng vị nhưng ít khi lan
xuống quá rốn hoặc ra sau lưng.
• Cảm giác như bị nghiền nát, siết chặt.
• Cơn đau xảy ra đột ngột, sau gắng sức,
xúc động mạnh, hoặc gặp lạnh.
• Đ a u fee o dài t ừ 2 0 g ĩầ y d e n 2 0 p h u t) Nếu
cơn đau ngăn hơn, thường ít nghĩ đến
cơn đau thắt ngực.
• Trong cơn đau bệnh nhân thấy mệt, khó thờ,
vã mô hôi, có thể buồn nôn hay nôn ói.
• Đau giảm nhanh khi bệnh nhân ngưng
mọi hoạt động hoặc ngậm nitroglycerin
dưới lưỡi.
Nếu động mạch vành bị tắc nghẽn đột
ngột do huyết khối, bệnh nhân đau ngực, dữ
dội hơn, khi đang nghi, có thể đang ngủ,
thường lan rộng hơn, đau kéo dài hơn 20
phút và không giảm đau với nitroglycerin.
Tình trạng nhồi m áu cơ tim cấp (tốn thương
và hoại từ cơ tim do thiếu máu nuôi cấp
tính) này làm bệnh nhân rất m ệt và khó thớ,
có khi gây đột tử.
Neu ngưỡng daiL-iất 'th ụy dổi và không
liên quan gang sức, ta có thể nghĩ dến tình
trạng co thăt dộng m ạch vành.
Viêm màng ngoài tim cấp
Đau do v jậ a m àng ngoài tjm là do viêm
lá thành mìtng phôi-lân cân, vì m àng ngoài
tim không nhạy với cảm giác đau. Vì vậy,
viêm màng ngoài tim do nhiễm trùng
thường ảnh hướng m àng phối nên gây đau,
còn nhũng nguyên nhân khác gây viêm khu
trú như nhồi máu cơ tim, urê huyết c a o ... và
chèn ép tim thưởng không-ềau hoặc đạu ít.
___ P au nhói sau xương ứe4foặckgỳng ngực J
' iráủtịứ õ dài vai giơ đền vài ngáy) Đau tăng
k h ijjg ) khi hít sâu, khi xoay trờ vì làm lay
dọng m àng phối. Đ au tăng khi nằm ngứa,
giảm kill ngôi"cm~ngữời rã tĩữ ơ c ?)
Lá thành m àng phối chịu sự chi phôi
cám giác từ nhiều nguồn nên cảm giác đau
J a iu lg n v a i, cồ, ra sau lung, xuống bung.^!ăe~
1 higt là lan~3ch cơTh!mg^)
39
 Bệnh lý động mạch chủ
Lớp nội mạc động mạch bị rách hoặc
động mạch nuôi bị vỡ trong lớp trung mạc
làm máu tụ dần bên dưới lớp nội mạc, lan
rộng trong thành động mạch chủ. Nguyên
nhân là do tảng huyết áp, chấn thương hoặc
thoái hóa. Động mạch chủ có thể bị chấn
thương do tai nạn xe hoặc do các thú thuật
trong lòng động mạch. Sự thoái hóa thành
phần đàn hồi hoặc thành phần cơ của lóp
trung mô gặp trong bệnh lý mô liên kết di
truyền như hội chứng Marfan và hội chứng
Ehlers-Danlos.
Có đến 50% trường họp bóc tách động
mạch chủ ờ nữ trước 40 tuổi là xảy ra trong
thaikỳ', . một bên và khó thở, kéo dài vài giờ. Nghe
^ B ệ n h nhân ẩot ngột bi đau nhm M au như;
■ié/nhanh chóng tăng dữ dội và kéo dáfsd¿i_
-irí đau tùỵjhu.ộ,c vàọnơi bóc tách và mức độ
lan rộng. Nếu bóc tách bắt đầu ờ động mạch
chủ lên và lan đến động mạch chùi xuống thí
đau ở trước ngực jan dấn sauim igpátflgjjén
_bà~vfÚ7-
Việc bóc tách có thể làm cản trở dòng
máu vào các nhánh của động mạch chủ gây
m ất mạch chi, gây tai biến mạch m áu nẫo.
Bóc tách có thể lan đến gốc động mạch chù,
ảnh hưởng động mạch vành và bộ m áy van
động mạch chủ, gây nhồi máu cơ tim cấp và
hờ van động mạch chủ cấp. M áu tụ có thể
vỡ vào khoang màng tim gây chèn ép tim cấp.
Bệnh lý khác có thề gây đau ngực là
phình động mạch chù. Phình động mạch chủ
ngực chèn ép các cấu trúc lân cận làm đau
ngực sâu và ê ẩm.
Thuyên tắc phổi
Thuyên tắc phổi làm căng dãn động
m ạch phổi hoặc gây nhồi m áu phần phoi sát
với m àng phổi nên gây đau. Thuyên tắc diện
rộng có thể gây đau sau xương ức như nhồi
40
máu cơ tim cấp. Thuyên tắc nhỏ gây nhồi máu
khu trú, nên bệnh n h ánjlau kiểu m àng phổi..
UỊÔtbâi. Triệu chứng kèm theo là khó th ả —
thở nhanh, tim nhanh, tut hiiyếi-áp-yà noấi
Tăng áp động mạch phổi
Đau phía trên xương ức, cảm giác bị đè
ép, tăng khi găng sức, do thiếu máu cơ tim
thất phải hoặc dãn động mạch phối. Bệnh
nhân còn bị khó thở và phù, tĩnh mạch cố nổi.
Bệnh lý phổi, m àng phổi (xem thêm bài
Triệu Chứng Cơ Năng Hô Hấp)
Tràn khí màng phổi
Trên bệnh nhân có sẵn bệnh phổi hoặc
không, đột ngột bị đau ngực kiều màng phổi
âm phế bào giảm bên bị tràn khí.
Viêm phổi hoặc viêm màng phổi
Bệnh phoi lầm tổn thương và viêm màng
phối gây đau kiểu màng phối, nhói như dao
đâm, tăng lên khi hít vào và khi ho, ở một
bên, thường khu trú. Bệnh nhân thướng khó
thở, ho, sốt, nghe phối có ran và có tiếng cọ.
u trung thất, tí phổi
Gây đau nội tạng sâu sau xương ức kèm với
triệu chứng chèn ép các cấu trúc xung quanh.
Bệnh lý thực quẳn (xem thêm bài Triệu
Chứng Cơ Năng Tiêu Hóa)
Acid trào ngược từ dạ dày làm viêm
thực quân, co that thực quán, gây đau nóng
bỏng sâu sau xương irc và thượng vị. Đau
tăng khi dùng rượu, aspirin, khi cúi người
xuống và thường vào sáng sớm, dạ dày
trống thức ăn. Đau giảm nhờ thuốc băng dạ
dày và các thuốc khác làm giảm acid.
Co thắt thực quản có thể xảy ra dù
không có trào ngược acid, gây đau xoan vặn,
giảm đau khi ngậm nitroglycerin, nên càng
khó phân biệt với cơn đau thắt ngực.
 Đau ngực có Ihê gặp trong hội chúng
M allory - W eiss, do rách phần thấp thực
quán sau ói nhiều.
Bệnh lý điiòng tiêu hóa bên dirúi CO’hoành
(xem thêm bài Triệu Chứng C ơ Năng Tiêu Hóa)
Gây dau ngực và đau bụng, không liên
quan với gang sức.
Loét dạ dày tá tràng
Cám giác đau nóng bòng, kéo dài, ớ
thượng vị và sau xưong ức. C ó liên quan bửa
ãn. Giảm nhớ thuốc băng dạ dày và thức ăn.
Viêm tụy cấp
Có thê dau giống nhồi máu cơ tim câp
nhưng chú yếu là ở thượng vị. Điểm khác
biệt là lan ra sau lưng, giảm khi cúi người ra
trước, và ói nhiều.
Cùng trướng dụ dày ruột
Đau thượng vị hoặc đau ngực, thưòng
lan ra sau lưng.
Viêm túi một
Đau ê ẩm ó' tnột phần lư trên bên phái,
thượng vị và sau xưong ức, xảy ra sau ăn 1 giò.
t)au thành ngục
• Đau nông tăng khi ấn vào, khi ho, khi hít
sâu, khi cử dộng, kéo dài nhiều giờ.
• Hội chứng Tietze: sưng, nóng, đó, đau ó'
khớp ức sườn.
• Herpes Zoster: viêm thần kinh liên sườn
gâv tâng cảm và dau theo khoanh da, lan
theo rề thần kinh. Xuất hiện bóng nước
tại chỗ viêm.
tìau ngục chức năng (không có tổn
thương thực thê)
Thường gặp ớ bệnh nhân nữ dưới 40
tuồi, có tỉnh trạng lo lắng căng thăng. Cảm
giác ê ấm vùng m ỏm tim kéo dài hàng giờ,
có lúc nhói lên 1-2 giây. C ó thể ấn đau vùng
trước tim. Bệnh nhân còn cảm thấy m ệt (ít
liên quan vói gang sức), hồi hộp, khó thớ,
thờ nhanh, thở dài, chóng mặt, tê dầu chi.
KHÓ THỎ
Khó thỏ' là cám giác khó khăn, bị trớ
ngại trong khi hít thờ. T àt cả các rối loạn ờ
các cơ quan, bộ phận có liên quan đến động
tác thờ và cảm nhận vê hô hấp đều có thể
gây ra khó thớ. Vì vậy đây là triệu chứng
của bệnh lý tim, phối, thành ngực, cơ hô
hấp, tâm thần kinh.
NGU YÊN NHÂ N TH Ư Ờ N G GẶP
• Suy tim trái, hẹp van hai lá.
• Thuyên tắc phối.
• T ắc nghẽn đường hô hấp trên và dưới.
• Tràn khí m àng phối, tràn dịch rnàng
phổi, tràn khí trung thất.
• Liệt cơ hô hấp.
• Gù, vẹo cột sống.
• Khó thở chức năng.
CÁC TÍN H C HẮT CÂN KHAI THÁC
• Khởi phát dột ngột hay từ từ.
• Xáy ra khi gắng sức hay khi nghỉ.
• Khó thờ khi hít vào hay khi thớ ra.
• Ảnh hướng cùa tư thế, tình trạng nhiễm
trùng và yếu tố môi trường.
• Các triệu chúng đi kèm: ho khan, ho có
đàm , ho ra máu, ngất, đánh trống ngực,
xanh tím ...
• Bệnh nhân đáp ứng vói thuốc nào: thuốc
dãn m ạch, thuốc dãn phế quản, ôxy...
CÁC BỆN H LÝ TH Ư Ờ N G GẬP
S uy tim trá i, hẹp v an h ai lá
Gây ứ huyết ờ tĩnh mạch phoi, mao
mạch phổi làm tăng áp lực thủy tĩnh, thoát
41
 dịch vào m ô kẽ gây phù m ô kẽ phổi đưa đến
cản trờ sự (rao đổi khí tại m àng phế nang -
m ao m ạch, làm giảm khả năng đàn hồi cùa
phổi và kích thích các thụ thể trong m ô kẽ
cạnh mao m ạch. Tăng áp lực tĩnh m ạch phổi
kéo dài làm thành mạch m áu dày lên và xơ
hóa. Dịch m ô kẽ chèn ép m ạch m áu và
đường thở. Suy tim tiến triển làm tăng áp
lực tĩnh m ạch hệ thống gây tràn dịch m àng
phổi. Tất cà sự thay đổi này làm phổi rất
khó co dãn và bệnh nhân phải gắng sức mới
thờ được. Sự kích hoạt các thụ thể trong
phổi làm bệnh nhân thở nhanh nông khiến
cơ hô hấp càng m au mệt hơn nữa.
Biểu hiện s ớ rn n h ất cùa suy lim jrá i là
khó thồ" khi găng sức. Bệnh càng nặng thì
khả năng gắng sức càng giảm dần. Cuối
cùng thì bệnh nhân vẫn thấy khó thở cà khi
nằm nghỉ. Khó thở có thể đột ngột dữ dội
hơn khi có các biến chứng như nhiễm trùng
hô hấp nặng, rung nhĩ, nhồi máu cơ tim cấp.
về đêm , khi bệnh nhân nằm ngù, máu từ
tĩnh mạch chù dưới về tim phải nhiều làm
tăng phù mô kẽ phổi. Chức năng thất trái
giảm do giảm sự kích hoạt giao cảm về đêm.
Trung khu hô hấp bị ức chế khi ngủ gây
giảm thông khí làm giảm P a 0 2, nhất là khi
bệnh nhân bị phù m ô kẽ phổi và phổi giảm
khả năng đàn hồi. Thường sau khi ngủ được
1-2 tiếng, bệnh nhân cảm thấy khó thờ đột
ngột, phải ngồi dậy, m ờ cửa sổ để lấy không
khí, vã m ồ hôi, thớ khò khè và rất lo lắng.
Sau đó, bệnh nhân ho khan hoặc ho có đàm
trắng trong. Nghe phổi ta thấy ran ngáy, ran
lít, có thể ran ẩm. Cơn khó thở giảm sau vài
phút hoặc kéo dài 1-2 giờ, đáp ứng tốt với
thuốc lợi tiểu và nitrate. Đ ó là cơn khó thờ
kịch phát về đêm.
Bệnh nhân có thể bị com hen tim , được
giài thích như cơn khó thờ kịch phát về đêm ,
nhưng có thêm phù nề niêm m ạc phế quản
42
và co thắt phế quản. B ệnh nhân thờ khò khè,
nghe được ran ngáy, ran rít khắp hai phế
trường. Cũng khó thờ đột ngột về đêm
nhưng bệnh nhân hen phế quản thì ho rất
nhiều đàm và vẫn còn khó thở khi ngồi, chỉ
giảm khó thở khi khạc được hết đàm hoặc
dùng thuốc dãn phế quản.
Khi suy tim nặng thêm , bệnh nhân sẽ bị
khó thở mỗi khi nằm, nên bệnh nhân phải
ngủ với gối kê cao hoặc phải ngủ ngồi. Tư
thế ngồi giúp hạ thấp được cơ hoành và hạn
chế lượng m áu tĩnh mạch chù dưới về tim
phải. Triệu chứng này gợi là khó thờ tư thế.
Khi sự ứ huyết phổi gia tăng đột ngột, sẽ
gây nên tình trạng phù phổi cấp. Khi đó áp
lực m ao mạch phổi tăng quá cao nên dịch
tràn vào trong phế nang. Bệnh nhân khó thớ
dữ dội, phải ngồi bật dậy, hoặc đứng lên,
hoàng hốt, vật vã, vã m ồ hôi, xanh tím, da
lạnh ầm ướt, thờ rất nhanh 30-40 lần/phút,
co kéo các cơ hô hấp phụ, ho khò khè, miệng
trào đàm bọt hồng. Ran ẩm đầy hai phối.
Thuyên tắc phổi
K hó thờ đột ngột khi nghỉ kèm đánh
trống ngực, có thể tụt huyết ấp, vã m ồ hôi,
ngất, xanh tím. Bệnh nhân bị đau ngực kiểu
m àng phổi, có thể ho ra máu. Bệnh cảnh lâm
sàng có huyết khối tĩnh mạch hoặc có rối
loạn đông máu.
Bệnh lý đvòng hô hấp (xem thêm triệu
chứng hô hấp)
Tắc nghẽn đường hô hấp trên
C ó thể cấp tính như dị vật đường thờ,
phù thanh môn hoặc mạn tính như u, bướu,
xơ hóa.
Tắc nghẽn đường hô hấp dưới
• Hen phế quàn: có tiền sừ hen từ nhó,
tiền sử dị ứng. C ơn xảy ra dột ngột về
đêm . Bệnh nhân ho khò khè nhiều đàm
 trắng loãng, sau đó mới khó thờ. Khó thớ
chí giảm sau khi khạc dược nhiều đàm.
Nghe ran rít và ran ngáy khắp hai phổi.
Bệnh đáp úng tốt với thuốc dãn phế quản.
• Viêm phế quàn mạn, dãn phế quàn: bệnh
nhân ho khò khè có đàm m ù kéo dài.
• K hí phế thũng: tiến triển từ từ, lúc đầu
bệnh nhân khó thớ khi gắng sức sau đó
sẽ khó thờ khi nghi và sau cùng là khó
thớ phải ngồi.
Tràn khí màng phối, tràn dịch màng phối
Bệnh nhu mô phổi lan tỏa
Gù vẹo cột sống
Yếu liệt CO' hô hấp do virus bại liệt, bệnh
lý thần kinh CO'
Thiếu máu nặng
Thai kỳ
Làm tăng thông khí, để tăng phân suất
ôxy dộng mạch giúp bão hòa ôxy tối đa cho
thai; làm giảm dạm huyết, ứ nước, gây phù;
cùng với sự nặng nề cùa tứ cung, gây cám
giác khó thớ.
Khó thỏ' chức năng (không cố tổn thu'0 'ng
thực thể)
Thường xảy 1'a khi nghỉ, giảm khi gang
sức hay khi hít sâu vài hoi, hay kèm cảm
giác lo lang, đau nhói ngực, giám nhờ thuốc
an thẩn.
P H Ù (xem thêm bài Chẩn Đoán Phù)
Phù là tình trạng ứ dọng dịch trong
khoáng gian bào. Phù có thể toàn thân hoặc
khu trú.
CÁC TÍN H C H Á T CẦN KHAI THÁ C
• VỊ trí phù và vị trí phù xuất hiện dầu
tiên.
• Đối xứng hai bên.
• Khu trú ở một chi hay m ột vùng trên cơ
thể.
• Phù m ềm hay phù cứng.
• D a chỗ phù đau, đỏ da.
• Phù thay đổi theo tư thế, thay đối trong
ngày.
• Khởi phát đột ngột hay từ từ.
• M ức độ nhiều hay ít.
t Tiến triển.
• Các triệu chứng kèm theo.
CÁC NGU Y ÊN NHÂ N TH Ư Ờ N G GẶP
Phù toàn thân (phù mềm đổi xúng)
Tăng áp lực thúy tĩnh
• Suy tim phải gây ứ huyết tĩnh m ạch chù
dưới dẫn đến phù mềm hai chân, giảm
lúc sáng sớm, tăng về chiều. Neu bệnh
nhân nầm nhiều giờ tại giường, bệnh
nhân sẽ phù phần xương cùng.
• Suy tĩnh m ạch sâu hai chân, van tĩnh
mạch đóng không kín: phù hai chân xuất
hiện sau khi ngồi hoặc đứng lâu, thường
có kèm loét và rối loạn sắc lo da ờ chân.
• Suy thận mạn.
• Thuốc giữ muối - nước (estrogen,
corticosteroids).
Giám áp lục keo
• Suy dinh dưỡng gây phù mu bàn tay, mu
bàn chân.
• Suy tế bào gan làm giảm tồng hợp
album in, thường có kèm tình trạng vàng
da, báng bụng, tăng áp lực tĩnh mạch cứa.
• Hội chứng thận hư gây tiểu nhiều đạm, lúc
dầu phù ờ mặt, sau dó phù toàn thân quan
trọng.
• Bệnh lý m ột kéo dài gây mat protein qua
đường tiêu hóa.
43
Rối loạn tính thẩm thành mạch
Bệnh lý tự miễn.
Phù khu trứ
• Tĩnh m ạch, bạch m ạch: viêm tắc hoặc bị
u chèn ép.
• T ắc nghẽn tĩnh m ạch chù trên do ung
thư phổi, ung thu hạch, phình động
mạch chủ gây phù giới hạn ờ mặt, cồ,
hai tay.
• N hiễm trùng, hóa chất, nhiệt, chấn
thưomg gây rối loạn tính tham thành
m ạch, dẫn đến phù khu trú nơi bị tổn
thương trực tiếp.
• Suy giáp làm tích tụ acid hyaluronic
trong da, gây phù niêm trước xương
chày.
X A N H T ÍM
Xanh tím ờ da, niêm m ạc, m óng do
lượng hem oglobin khử cao, do sự hiện diện
của m ethem oglobin hoặc sulfhem oglobin.
N H Ậ N B IẾT M À U X A N H TÍM
Phụ thuộc vào m ức độ nhạy cảm của
người nhìn, nồng độ hem oglobin khử, độ
dày và sắc tố cùa lớp thượng bì, m àu sắc
huyết tương, nguồn sáng.
• Khi nồng độ H b khừ > 5 g/dL thì da,
niêm mạc có màu xanh tím.
• M ột số người có thể nhìn thấy m àu xanh
tím khi Hb khử chưa đến 5 g/dL, nhung
25% số người khám có thể bỏ sót ngay
cà khi Hb khử > 5 g/dL.
• Sắc tố da có thể làm ảnh hường việc
phát hiện m àu xanh tím do đó cần nhìn
niêm mạc và móng.
• Bilirubin tăng trong huyết tương sẽ làm
thay đổi màu xanh tím.
44
• Ánh sáng m ặt trời là nguồn sáng tốt nhất
để phát hiện. M àu hơi xanh cùa bóng
đèn ống huỳnh quang sẽ gây bất lợi.
• Đối với những phân từ H b bất thường,
chi 1,5 g/dL methemoglobin hoặc 0,5 g/dL
sulfhemoglobin cũng gây xanh n'm rõ.
CÁ C TÍN H C H Ấ T C Ả N KHA I TH Á C
• Vị trí xanh tím: toàn thân hay khu trú.
• Tuổi xuất hiện: sơ sinh, thiếu n iên ...
• Yếu tố thúc đẩy: khóc, bú, khó thờ, gắng
sứ c...
• M ức độ nặng.
• Triệu chứng đi kèm của bệnh lý tim,
phổi, n ão...
CÁ C NGU Y ÊN N H Â N TH Ư Ờ N G GẶP
G ÂY XAN H TÍM DO HEM OGLOBIN
KHỬ
Xanh tím trung ương: xanh tím ở da, niêm
m ạc, đầu chi.
• Phân suất ộxy thấp trong không khí ờ
vùng núi cao.
• G iảm thông khí phế nang trong bệnh lý
hô hấp, bệnh lý não.
• M ất cân dối thông khí/tưới m áu trong
bệnh lý hô hấp, bệnh lý mạch m áu phổi.
• B ệnh tim bẩm sinh gây tím: Thông liên
nhĩ, thông liên thất, còn ống động m ạch,
tứ chứng Fallot. Xanh tím xuất hiện ở
những lứa tuổi khác nhau tùy theo loại
bệnh tim bẩm sinh. Xanh tím do bệnh
tim bẩm sinh và bệnh phổi càng tăng khi
gắng sức.
Xanh tím ngoại biên: xanh tím ờ đầu chi.
• C ung lượng tim thấp, tình trạng sốc.
• Các rối loạn co m ạch: Bệnh Raynaud.
HO
Ho là m ột động tác nhàm đẩy mạnh khí,
dị vật, chất tiết ra khỏi đường hô hấp. Đây là
một phản xạ, có dược do các thụ thể bị kích
thích, Các thụ thể này ở mũi, xoang cạnh
mũi, ống tai, màng nhĩ, hầu họng, cây khí
phế quản, m àng phổi, m àng ngoài tim, cơ
hoành, dạ dày.
CÁC TÍNH CHẮT CÂN KHAI THÁC (xem
thêm bài Triệu Chứng Cơ Năng Hô Hấp)
• Khới phát đột ngột hay thoáng qua hay
kéo dài.
• M ức dộ nhiều hay ít.
• Khan hay có dàm, màu sắc đàm.
• yếu tố thúc đẩy: hít khói, phấn hoa, ngửi
mùi lạ, gắng sứ c...
• Có ho khi nằm.
• Triệu chứng kèm theo: sặc, khó thở, đau
ngực, sốt...
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP (xem
thêm bài Triệu Chứng C ơ N ăng H ô Hấp)
• Viêm nhiễm đường hô hấp.
• Hen phế quản, dãn phế quản.
• Hút thuốc lá, hít hóa chất, hít dịch dạ
dày.
• Ung thư phế q u ả n -p h ố i.
• Tăng áp động mạch phổi, thuyên tắc phối.
• Trào ngược dạ dày - thực quản.
• Suy tim trái, hẹp van hai lá gây ứ huyết
ờ nhĩ trái lan đến tĩnh mạch phối và mao
mạch phổi, gây tăng áp lực thủy tĩnh
trong lòng m ao m ạch phổi. D o đó, dịch
thoát ra khói lòng m ạch làm phù m ô kẽ
phối, gây kích thích các thụ thể đưa đến
ho khan, kiểu bị kích thích, co thắt,
thường về đêm , với đặc điểm tăng khi
nam và giảm khi ngồi. Khi áp lực thủy
tĩnh này tăng quá cao, dịch mô kẽ tràn
vào phế nang gây phù phổi cấp, có dịch
hồng trong lòng phế nang, lúc đó bệnh
nhân sẽ ho khạc ra đàm bọt hồng.
H O RA M Á U
Khi bệnh nhân có triệu chứng ho ra máu
cần phải phân biệt xem có thực SỊI là bệnh
nhân ho ra m áu hay là khạc ra máu hay là ói
ra máu.
• H o ra máu: máu từ đường hô hấp dưới.
• Khạc ra máu: máu từ đường hô hấp trên.
• Ói ra máu: máu từ đường tiêu hóa, có
lẫn thức ăn.
CÁC TÍNH CHẤT CẰN KHAI THÁC (xem
thêm bài Triệu Chứng Cơ Năng Hô Hấp)
• Khởi phát đột ngột hay từ từ.
• Số lượng.
• M àu đỏ tươi hay đỏ dậm.
• M áu toàn bãi hay tùng chút hay dây máu
trong đàm.
• Tiến triển: vài ngày, nhiều tháng.
• Dịch tiết kèm theo: không đàm , đàm
trăng...
• Triệu chím g kèm theo: khó thờ, đau
ngực, Sốt, suy k iệt...
CÁC NGUYÊN NHÂN THƯ ỜNG GẶP
(xem thêm bài Triệu Chứng C ơ Năng H ô Hấp)
• Viêm phế quản, viêm phổi, áp xe phồi:
mọi tổn thương ở niêm m ạc phế quản
đểu có thể gây ho ra máu.
• Lao phổi: loét niêm m ạc phế quản, tróc
các sang thương bã đậu. H ọ ra đàm có
dây máu.
• D ị vật đường thở.
• Dãn phế quản: hoại tử niêm m ạc, gây võ
tĩnh m ạch thông nối tĩnh m ạch phoi và
45
 tĩnh m ạch phế quản. H o ra m áu lượng ít,
tái diễn nhiều lần.
• U ng thư phế quản - phổi: gây xói m òn
m ạch m áu, có thể ho ra m áu lượng lớn.
• Nhồi m áu phồi: hoại tử và xuất huyết
vào trong phế nang.
• V ỡ dò động tĩnh m ạch phổi, vỡ phình
động m ạch chủ vào khí phế quản gây ho
ra m áu lượng lớn.
• Phù phổi cấp: hồng cầu ri từ m ạch máu
ứ huyết vào phế nang. Hẹp van hai lá.
Trong bệnh hẹp lỗ van hai lá, có hiện
tượng ứ huyết ờ n h ĩ trái, sau đó đến tĩnh
m ạch phổi và m ao m ạch phối. Lô van
càng hẹp khít cộng với tình trạng tăng
đột ngột áp lực nhĩ trái khi gắng sức hay
trong thai kỳ khiến tình trạng ứ huyết
càng dữ dội, khiến căng dãn nhiều mạch
m áu dưới niêm mạc phế quản (đóng vai
trò tuần hoàn bàng hệ giữa hệ thống tĩnh
mạch phế quàn và hệ thống tĩnh mạch
phổi) gây vỡ. Bệnh nhân ho ra m áu tươi
toàn bãi, mỗi lần m ột lượng ít, vài ml,
xuất hiện cùng với triệu chứng khó thờ.
NGẤT
Là tình trạng đột ngột m ất tri giác
thoáng qua do kém tưới máu não và có hồi
phục. Bệnh nhân ngã ra, bất tỉnh, có thể
gồng người, trong vài phút.
CÁC TÍN H C H Ấ T CẦN K H A I THÁ C
• Khởi phát đột ngột hay từ từ.
• Có tiền triệu hay không.
• Yếu tố thúc đẩy: gắng sức, sợ hãi, h o ....
• Có co giật hay không.
• K éo dài bao lâu.
• Triệu chứng kèm theo: tái xanh, vã mồ
hôi, rối loạn nhịp tim.
46
CÁ C N G U Y ÊN N H Â N TH Ư Ờ N G GẬ P
Có nhiều nguyên nhân gây tụt huyết áp
và làm giảm tưới m áu não làm bệnh nhân
ngất. Nguyên nhân chủ yếu nhất là bệnh lý
tim m ạch, tăng dằn theo tuổi và không bao
giờ là lành tính cả.
• Các bệnh lý thực thể tại tim làm giảm
cung lượng tim đưa đến hạ huyết áp, như:
■ Hẹp van động mạch chú: ngất khi
gắng sức.
* H ẹp van động m ạch phổi.
* Bệnh cơ tim phì đại tấc nghẽn: có tiền
sử gia đình, thường ngất khi đứng lên
đột ngột, khi đứng thẳng m ột lúc lâu
hoặc khi gắng sức đột ngột.
■ u nhẩy nhĩ.
■ Tăng áp động m ạch phổi n ặn g ...
• Rối loạn nhịp tim
Các trường hợp ngất do tim thường khởi
phát đột ngột, không tiền triệu, không có
co giật, kéo dài vài mây, tỉnh lại nhanh
chóng.
■ Tim đập rất nhanh: cơn nhịp nhanh
trên thất, nhịp nhanh thất...
* Tim đập rất chậm: bloc nhĩ - thất
hoàn toàn...
• Thuốc dãn mạch (alpha m ethyldopa,
prazosin, hydralazine), thuốc lợi tiếu
q uai....
• Tình trạng m ất nước, mất m áu cấp.
• Ngất do phản xạ phó giao cảm
(vasovagal syncope): phản xạ làm dãn
động mạch ngoại biên gây tụt huyết áp.
Các hoàn cảnh như phòng rất nóng, đau
dữ dội, hoảng sợ có thể gây ra phản xạ
này.
• Ngất trong khi hoặc sau khi đi tiểu:
thường về đêm , ờ thanh niên khỏe mạnh.
 được giải thích là do phản xạ gây ánh
hưởng đến lượng máu tĩnh mạch về tim.
• Ngât sau cơn ho: trên người có bệnh
phối mạn tính, do tăng áp lực nội sọ.
• Khi xoang cảnh bị đè ép hoặc khi xoang
cảnh quá nhạy cảm , trương lực dây X
tăng làm tim chậm, gây hạ huyết áp.
• Suy vận mạch: khởi phát từ từ, thường
khi tinh lại thì bệnh nhân tái xanh, vã mồ
hôi, tim chậm.
LƯU Ý
• Hòi bệnh sử cẩn thận và khám bệnh
nhân thật kỹ, chúng ta sẽ có chẩn đoán
xác định.
• Cần phân biệt cơn ngất do rối loạn huyết
động với cơn động kinh, tình trạng xỉu
hay hôn mê.
• Cơn động kinh: thường có tổn thương
não do viêm, u, chấn thương hay tai biến
mạch máu. Thường có tiền triệu, tiểu
không tự chù, co giật kéo dài hơn và tinh
lại từ từ.
Đ Á N H T R Ố N G NGỤ C
Đánh trống ngực là cám giác thấy tìm
đập m ạnh, đập nhanh.
CÁC TÍN H C H Ấ T CẰN K H A I THÁC
• Khởi phát đột ngột.
• Kéo dài hay thoáng qua.
• M ức độ nhiều hay ít.
• Yeu tố thúc đầy: gắng sức, xúc động, tư
thế...
• Triệu chứng kèm theo: chóng mặt, ngất,
đau ngực, m ệt...
CÁC NGU Y ÊN N H Â N TH Ư Ờ N G GẶP
• Gắng sức, xúc động m ạnh, sốt cao.
• Cường giáp: do tăng lượng hormon
tuyến giáp T3, T4 kích thích tim co bóp
mạnh.
• Thuốc: thuốc lá, cà phê, trà, rượu,
epinephrine, am inophyline, atropine,
chiết xuất tuyến giáp, IM AO.
• Rối loạn nhịp tim:
■ Nhịp tim chậm: do bloc nhĩ thất,
bệnh lý nút xoang.
■ Rối loạn nhịp kịch phát: nhanh nhĩ,
nhanh bộ nối, cuồng nhĩ, rung nhĩ.
Đánh trống ngực khởi phát và kết
thúc đột ngột. Đánh trống ngực có
thề giảm ngay khi cúi người xuống,
nín thở lại, khi ói gặp trong nhịp
nhanh kịch phát trên thất.
■ Nhanh thất: đánh trống ngực kèm
chóng mặt, ngất
e H ờ van động mạch chù. M ột lượng máu
trong lòng động mạch chù trào ngược về
thất trái trong thời kỳ tâm trương khiến
cho thể tích tâm trương cùa thất trái gia
tăng. Do đó, đến thời kỳ tâm thu, thất
trái bóp ra một lượng m áu rat nhiều làm
tăng động vùng trước tim, gốc động
mạch chủ gây cảm giác đánh trống ngực.
MỆT
• Là triệu chứng trung thành của tình trạng
suy tim nhưng cũng là triệu chứng ít đặc
hiệu nhất. C ung lượng tim giảm gây mệt
và yếu cơ.
• Dùng thuốc điều trị hạ áp quá mạnh,
dùng thuốc lợi tiểu quá nhiều.
• M ệt đột ngột dữ dội, có thể là triệu
chửng đi kèm với nhồi m áu cơ tim cấp.
TRIỆU CHỦNG KHÁC
• Tiểu đêm : là triệu chứng sớm nhất trong
suy tim ứ huyết.
47
• B iế n g ăn, đ ầy bụ n g , n ặn g tứ c h ạ sư ờn
p h ải, giảm cân , su y kiệt: gặp tro n g suy
tim tiến triển.
• B uồn nôn, n ô n , rối loạn nhìn m àu: gặp
tro n g ng ộ đ ộ c digoxin.
• K h à n tiến g , có fth ể do ch èn ép thần kinh
q u ặt ngư ợ c th an h quản: gặp tro n g phình
đ ộ n g m ạch chủ, đ ộ n g m ạch phoi và n h ĩ
trái dãn lớn.
• S ố t kéo dài g ặp tro n g viêm nội tâm m ạc
n h iễm trùng.
K É T LUẬN
K hai thác các triệu ch ứ n g c ơ n ăn g tim
m ạch là m ộ t việc làm rấ t q u an trọ n g trong
ch ẩn đ o án bệnh. Đ e c ó th ể th ự c hiện kỹ
n ãn g này tốt thì sinh v iên cần phải có kiến
th ứ c về sinh lý, sin h lý bệnh và bệnh học.
N hận thứ c, tín h tìn h , trìn h đ ộ bệnh nhân ảnh
h ư ở n g rấ t nh iều đến việc khai th ác triệu
ch ứ n g c ơ n ă n g tim m ạch. T h ự c tập lâm
sàng, hỏi bệnh th ư ờ n g xuyên th eo đúng
trình tự , chi tiết hó a các tính c h ấ t c ủ a từ ng
triệu ch ứ n g c ơ n ăn g tim m ạch và khả năng
g iao tiếp tốt sẽ g iúp sinh viên thu thập được
các triệu ch ứ n g cơ n ăn g trên m ộ t cách đầy
đủ và chính xác.
48
T À I L IỆ U T H A M K H Ả O
1. Richard F. LeBlond, Donald D. Brown,
Richard L. DeGowin. The chest: chest wail,
Pulm onary, and Cardiovascular Systems;
The Breasts. DeGowin’s Diagnositic
Examination. 9th Edition. Richrd F.
LeBlond, Donald D. Brown, Richard L.
DeGowin. Me Graw Hill. 2009: 399-403.
2. Eugene Braunwald. The History.
Braunw ald’s Heart Disease - A textbook of
Cardiovascular M edicine. 7,h Edition. Zipes,
Libby, Bonow, Braunwaid. Elservier
Saunders. 2005:67-76.
3. Henry ). L. M aưiott. Taking the History.
Bedside Cardiac Diagnosis. Henry J. L.
Marriott. J.B Lippincott Company. 1993:1-8.
4. Linda A. Pape. Chest Pain. Clinical
M edicine. Second Edition. Harry L. Greene.
M osby. 1996: 135-138.
5. Harry L. Greene. Edema. Clinical M edicine.
Second Edition. Harry L. Greene. Mosby.
1996:138-142.
6. Robert A. O ’Rourke. The History, Phisical
Exam ination, and Cardiac Auscultation.
H urst’s The Heart. l l lh Edition. Valentin
Fuster. M cGraw-Hill. 2004: 217-294,
7. Joseph Loscalzo. H aưison’s Cardiovascular
M edicine. 17th Edition. Haroison’s Principles
o f Internal M edicine. M cGraw-Hill 2010.
 CẮU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Đau thắt ngực on định, mạn tính điển hình của bệnh động mạch vành có những tính chất
sau, ngoại trừ:
A. Vị trí sau xưong ức.
B. Nghiền nát, siết chặt, bỏng rát.
c. Lan lên hầu họng, cổ, hàm trên, đến vùng thái dương bên trái.
D. Khới phát trong lúc gẳng sức.
E. Hết khi nghi tĩnh hoặc ngậm nitroglycerin dưới lưỡi.
2. Bệnh nhân cảm thay nóng bóng sau xương ức và thượng vị, có vị chua ờ hầu họng miệng,
cảm thấy khó tiêu. Đ áp ứng tốt với nitroglycerin và thuốc băng dạ dày. Đ ây là triệu chứng
cùa:
A. Nhồi m áu cơ tim cấp.
B. Viêm tụy cấp.
c. B óc tách động mạch chù.
D. Trào ngược dạ dày - thực quản.
E. Hội chứng M allory - W eiss.
3. Biểu hiện sớm nhất cúa suy tim trái là:
A. Khó thớ khi gắng sức.
B. Khó thở theo lư thế.
c. K hó thờ kịch phát về đêm.
D. Khó thở kiểu Kussm aul.
E. Cơn hen tim.
4. Phù là tình trạng:
A. ứ dọng dịch ờ bên trong tế bào.
B. ứ đọng dịch ở trong khoảng gian bào.
c. ứ dọng dịch ở bên trong lòng mao mạch.
D. Thâm nhiễm tế bào viêm ờ trong khoảng gian bào.
E. Câu B và c đúng.
5. Áp lục thủy tĩnh của khoáng gian bào sẽ:
A. Hút dịch từ lòng mạch vào khoảng gian bào.
B. Hút dịch từ khoảng gian bào vào trong lòng mạch. *
c. Đấy dịch từ gian bào vào trong lòng mạch.
D. Đấy dịch từ trong lòng mạch vào khoảng gian bào.
E. Không câu nào nêu trên là đúng.
ố. Giảm áp lực keo là cơ chế gây phù trong các bệnh sau, ngoại trừ:
A. X ơ gan.
B. Hội chứng thận hư.
c. Suy dinh dưỡng.
49
 D. Bệnh lý ruột kéo dài gây m ất protein qua đường tiêu hóa.
E. Suy van tĩnh m ạch.
7. Nguyên nhân thường gặp gây xanh tím do Hb khừ là, ngoại trừ:
A. Giảm thông khí phế nang trong bệnh lý hô hấp, bệnh lý não.
B. M ất cân đối thông khí/tưới m áu trong bệnh lý hô hấp, bệnh lý mạch máu phổi,
c. Bệnh tim bẩm sinh gây tím.
D. Cung lượng tim thấp, tình trạng sốc.
E. Suy tim cung lượng cao.
8. Các nguyên nhân thường gặp cùa ho ra máu là, ngoại trừ:
A. Hẹp van hai lá.
B, Ung thư phế quản,
c.
Nhồi máu phổi.
D. Dãn phế quản.
E. Hen phế quàn.
9. Các tình trạng sau đây có thể khiến bệnh nhân ngất, ngoại trừ:
A. Nhịp tim quá nhanh.
B. Nhịp tim quá chậm.
c.
Đè ép vào xoang cảnh nhạy cảm.
D. Tình trạng m ất nước, m ất máu cấp.
E. H ờ van động m ạch chủ.
10. Các nguyên nhân thường gặp gây ra triệu chứng đánh trống ngực, ngoại trừ:
A. Nhịp tim quá nhanh.
B. Nhịp tim quá chậm.
C. Nhịp tim không đều.
D. H ẹp van động m ạch chủ.
E. H ờ van động m ạch chủ.

Đ Á P ÁN
1C, 2E1,3A, 4B, 5C, 6E, 7E, 8E, 9E, 10D

50
 KHÁM PHỔI
Lê Thượng Vũ, Trần Văn Ngọc

MỤC TIÊU
L Mô tà đuợc quy trình thăm khám, các móc giài phẫu, các triệu chứng thực thế bình thường và
bệnh /lí.
2. Phân biệt được các biêu hiện bình thường và bệnh lý khi khám phoi.

GIỚI THIỆU KHÁM TỒNG QUẮT

Cấc bước khám phổi cơ bán trên người
bình thường đã dược trình bày trong bài Kỹ
Thuật Khám Phối (Hướng Dần Thục Hành
Các Kỹ Năng Lâm Sàng). Bài này tập trung
trình bày cách phát hiện cũng như giá trị của
các triệu chứng bệnh lý qua sử dụng bốn kỹ
năng thăm khám kinh điển gồm: nhìn, sờ, gô
và nghe.
Bệnh sừ chi tiết và khám lâm sàng cẩn
thận giúp thành lập tới 88% chẩn đoán trong
khám chữa bệnh ban đầu. Khám lâm sàng
giúp cung cấp nhũng thông tin không thể
thay thế, ví dụ khò khè trong hen hoặc ran nố
trong bệnh mô kẽ có thể phát hiện được khi
khám trong khi X quang hoàn toàn bình
thường. M ặc dù khuynh hướng chẩn đoán
dựa trên các phương tiện kỹ thuật ngày càng
pho biến, khám lâm sàng hết sức quý báu vì
có thể thực hiện tức thì, bên giường bệnh,
không xâm lấn, 1'ẻ tiền, có thể lặp đi lặp lại
nhiều lần và vì vậy giúp sử dụng các phương
tiện kỹ thuật thông m inh và kinh tế hơn.
NGUYÊN TẤC
• Luôn cần bộc lộ tốt.
• T ừ xa đến gần, từ tổng quát đến chi tiết.
• Luôn khám đối xứng hai bên thành ngực
để có thể so sánh được với bên đối diện.
• Lặp lại các phần khám trong những thỉ
hô hấp, tu thế, hoàn cảnh khác nhau sẽ
giúp m ang lại những thông tin hữu ích.
N H Ậ N ĐỊNH CHUNG
Khám tồng quát giúp đánh giá toàn diện
bệnh nhân. Thật ra quá trình quan sát nên bắt
dầu ngay từ lúc người khám vừa trông thấy
bệnh nhân, trước cả khi giới thiệu và hỏi
bệnh sử. Đánh giá xem bệnh nhân có nặng
không; nếu bệnh nhân quá mệt cần thăm
khám nhanh chóng và quyết định những trị
liệu tức thỉ trước khi tiến hành toàn bộ quá
trình thăm khám toàn diện và kỹ lưỡng.
NHÌN
Vẻ niật bệnh nhân
Đánh giá xem họ có đang khó thớ
không. C ác biểu hiện kích thích, vật vã hoặc
lừ đừ ngủ gà là những rối loạn tri giác
thường gập ờ các bệnh nhân suy hô hấp
giảm ôxy hoặc tăng C O 2. ở bệnh nhân suy
hô hấp, vã m ồ hôi nếu không kèm sốt, phải
nghĩ đến tăng C Ơ 2 máu. Tìm dấu hiệu cánh
mũi phập phồng theo nhịp thờ thể hiện sự
tăng công hô hấp và thớ chúm môi thường
gặp trong các bệnh lý tắc nghẽn thớ ra.
Tím tái
Là sự nhuốm m àu xanh của da và/hoặc
niêm m ạc. Tím biểu hiện khi nồng độ
hem oglobin khừ trên 5g/100m! trong máu
mao m ạch. T ím có thể không rõ trong thiếu
m áu và làm nặng bói đa hồng cầu. Tím tái
51
cần được quan sát ờ các vùng da như phần
xa cùa chi, ở đầu các ngón, ờ vùng dưới
móng, cánh mũi, dái tai, m ặt trước đùi và ờ
niêm mạc như m ôi, má. Tím tái trong bệnh
phối thường là tím trung ưcmg, thể hiện tình
trạng suy hô hấp giảm ôxy. Tím cũng có thể
do giảm nồng độ ôxy trong khí hít vào (độ
cao, hiếm khi là lý do đơn độc), do luồng
thông phải trái thực thể (tim bẩm sinh tím,
dò động tĩnh mạch phôi) hay chức năng
(hiệu ứng luồng thông), do bất thường
hem oglobin (m ethem oglobin...), do ứ trệ
tuần hoàn (suy tim, choáng).v.v.
Ngón tay (chân) dùi trống
Phì đại các đầu ngón kèm m óng tay
phồng lên "như m ặt kính đồng hồ" làm các
ngón có dạng như dùi trống. Ngón tay
(chân) dùi trống kèm đau khớp, phản ứng
m àng xương trên X quang gặp trong bệnh
phồi - xương khớp phì đại Pierre M arie
(Pierre M arie’s pulm onary hypertrophic
osteoarthropathy) là m ột biểu hiện cận ung
của ung thư phổi. N gón tay dùi trống đơn lè
gặp trong dãn phế quản, xơ phổi, ung thư
phế quàn, các bệnh tim có tím , xơ gan, thiếu
máu và viêm đại tràng mạn. Tình trạng nhuốm
vàng các ngón tay và răng do khói thuốc lá
gợi ý bệnh nhân nghiện thuốc lá nặng.
Tư thé bệnh nhân
Bệnh nhân phải ngồi hoặc nằm kèm
nhiều gối chứng tỏ là có khó thờ khi nằm.
Bệnh nhân ngồi nghiêng người ra trước,
chống tay hoặc vịn vào thành giường thường
gặp trong tắc nghẽn thờ ra. Bệnh nhân ngồi
rướn người, ngừa mặt lên trên giữ cho miệng,
hầu và khí quản thẳng trục gặp trong khó
thờ thanh quàn, khí quản ngoài lồng ngực.
52
NGHE
Tiếng thở bất thường
Trong lúc quan sát chúng ta có thể nghe
được các tiếng thờ rít thanh quán (stridor)
hoặc tiếng khò khè (wheezing). Tiếng thờ rít
thanh quàn là một tiếng âm sấc cao, đơn âm,
thì hít vào do tắc nghẽn tại thanh quàn hOiặc
khí quàn ngoài lồng ngực; ngược lại, tiếng
khò khè nghe âm sắc thay đổi, đa âm hiện
diện ở cả hai thì hô hấp thường gặp trong hen,
bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
Giọng nói
G iọng bệnh nhân khàn có thế liên quan
đến liệt dây thanh ưái.
Tiếng ho
N ghe tiếng ho có thể giúp phân biệt đây
là ho khan (tach thích) hoặc ho có đàm .
Độ dài của câu nói
M ức độ khó thờ tăng dần khi bệnh nhân
nói được từng đoạn (nhiều câu), tìm g câu,
từng từ và không nói nổi m ột từ.
NGỬ I
Bệnh nhân nghe có mùi thuốc lá chím g
tỏ nghiện thuốc lá hoặc hơi thở có mùi hôi
như phân gợi ý áp xe phải hoặc viêm lợi kv
khí.
K H Á M C Á C C ơ Q U A N L Â N CẬN
ĐƯ ỜNG HÔ H Ấ P TRÊN
Khám kỹ m iệng và đường hô hấp trên là
bắt buộc khi khám phổi. Khám họng hầu và
mũi xoang là tối cần thiết để loại trừ nguyên
nhân chày m áu ở đường hô hấp trên trong
trường hợp khạc ra m áu không rõ nguyên
 nhân. Bệnh nhân sốt mà lưỡi bọn tráng gặp
trong bệnh nhiễm trùng; lưỡi sạch trong lao
phôi. Răng: chân lãng gãy, nhiều cao răng
và/hoặc áp xe răng có thể gợi ý nguyên nhân
kỵ khí nhiễm trùng ớ đường hô hấp dưới.
Cỡ
Nhìn vùng cồ tìm sự sử dụng cơ hô háp
phụ, sự co lõm các hõm thượng đòn và hõm
ức. Tĩnh mạch cố nối có thể gặp trong suy
tim phái hoặc chèn ép tĩnh mạch chủ trên.
Hội chứng Claude Berr.ard H om er với sụp
mi, co dồng tử, mất lõm, mất mồ hôi nứa
m ật cùng bên gặp trong thương lổn dám rối
giao cám cổ. Phù nề một lay kèm dau, dị
cảm lan dọc mật trong cánh tay do chèn ép
bó mạch thần kinh cánh tay.
KHÁM LÓNG NGỤC
CÁC ĐIÊU KIỆN KHI KHÁM
Người dược khám bó quần áo dến thắt
lưng trong phòng khám kín dáo, riêng lư,
thoáng khí, dú sáng, ấm áp có sự hiện diện
cùa người chứng kiên (khi cẩn). Phần sau
lồng ngực thường dược khám tốt nhất ớ tư
thê ngồi, và phân trước lồng ngực ở tư thế
năm. Người khám thường dứng bên phải
bệnh nhân.
QUAN SÁT (NHÌN)
Cho phép ghi nhận những dấu chứng về
hình thái lồng ngực (lĩnh) và động học hô
hấp (động).
H ình th ái lồng ngực
Lồng ngực bình thường thì đối xứng, ơ
người bình thường, lỷ số đường kính trước
sau và dường kính ngang là 1:2. ở trẻ sơ
sinh, tỷ số này là 1:1. Nhiều dạng bất
thường lồng ngực có thê dược quan sát:
Lẳng ngực hình thùng có sự gia tăng
đường kính trước sau thấy dược trong khí
phế thùng. Gù có thế làm tăng đường kính
trước sau làm chấn đoán nhẩm lồng ngực
hình thùng. Các dấu hiệu kèm theo như lồng
ngực căng phồng đối xứng hai bên, khe liên
sườn dãn, gõ vang giúp xác định chắc chắn
biếu hiện lồng ngục hình thùng.
Bất đối xứng dơ kéo với sự xẹp một bên
ngực. Lồng ngực xẹp lại và các khoảng gian
sườn thu hẹp. Trung thất, khí quản bị kéo về
bên bệnh. Nguyên nhân có thể là ở phối (xẹp
phôi) hay ó' màng phối (dày dính m àng phoi).
Bất dối xúng do dẫy có sự tăng đường kính
một bên cùa thành ngực. Lồng ngực lớn và
khoáng gian sườn dãn rộng. Trung thất, khí
quán bị đày ra xa bên bệnh. Biểu hiện này
có thế gặp trong tràn dịch m àng phối lượng
nhiều, tràn khí m àng phối, những kén khí
lớn tăng áp và các khối u lớn.
Biến dọng cột song: G ù (kyphosís) hoặc
ưỡn là các biến dạng do gập góc cột sống ra
trước hay ra sau. Vẹo sang phái hay trái
(scoliosis) do cột song nghiêng sang bên.
Các biến dạng Iiily có thế quan sát tiực tiếp
qua hình ảnh cột sống hoặc thông qua các
dấu gián tiếp như sự chênh độ cao hai vai,
sự chênh hai khoảng khuỷu-thân hoặc góc
sườn sống. Gù dơn thuần ít gây ánh hướng
hô hấp hơn gù vẹo, thương tồn gây hạn chế
nghiên) trọng sự dãn nở của lồng ngực và
phôi.
Biến dạng xưong ức: Lồng ngực hình phễu
(pectus excavatuin với hình ánh lõm về sau
cùa phần dưới ức) ít ảnh hướng hô hấp trừ
khi lõm lất nặng. Lồng ngực ức gà (pectus
carinatum hay còn gọi lồng ngực kiểu chim
với xương úc lồi ra trước) hầu như không
ánh hường hô hấp.
53
Các b ấ thường trên hề mặt bao gồm các
sẹo (mổ hoặc chấn thương), các dấu xuất
huyết (bầm), tuần hoàn bàng hệ, phù...Tuần
hoàn bàng hệ ờ ngực thường là kiểu chù-chủ
biểu hiện dưới dạng một mạng lưới tĩnh
mạch nông nồi trên lồng ngực, với những
tĩnh mạch dãn và ngoằn ngoèo, không liên
quan đến rốn. Tuần hoàn bàng hệ thường đi
Hình 5.1: Các hình thái lồng ngực (lần lượt từ trái sang phải): bình thường, hlnh thùng, gù,
phễu và ức gà.
Bảng 5.1. Tóm tắt các bất thường phát hiện qua quan sát
Lồng ngực cảng phồng toàn bộ
Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính
Hen
Biến dạng
Gù vẹo
Lồng ngực ức gà, hình phễu
Lồng ngực hình thùng
Mảng sườn di động
54
kèm với tĩnh mạch cảnh nổi, dấu dãn mạch
tận (telangiectasia) và diễn tà một tắc nghẽn
hay chèn ép tính mạch chủ trên mà thường
nhất là do khối u. Phù kiểu áo khoác ờ phần
trên của ngực và ở hai hố thượng đòn do tắc
nghẽn tĩnh mạch chù trên. Khi tắc nghẽn
nặng, phù áo khoác đi kèm với phù cổ và
mặt.
Bất đối xứng do đấy
Tràn khí màng phổi
Tràn dịch màng phổi
Kén khí
Bất đối xứng do kéo
Xẹp phổi
Dày dính do di chứng bệnh màng phổi
H o ạ t độ n g hô h ấp tim lầ một cấp cứu nội khoa (ngừng hô hấp-
tuần hoàn). Ngưng thở tái di tái lại có thể
Tần sỗ hô hấp n cirĂ4-l^p bình thương từ
liên quan đến tắc nghẽn khi ngủ ờ các bệnh
đến 20 lần mỗi phút, ở trẻ em, tần sổ bình
nhân ngáy hoặc hoặc liên quan đến ngưng
thường từ 24 đên 40 mỗi phút. Tần số hô
thở trung ưong (nhịp Cheyne Stokes) thứ
hấp có thể tăng (trên 24 lần/phút: thở nhanh)
phát sau suy tim hoặc bệnh thần kinh trung
hay giảm (dưới 12 lần/phút: thở chậm).
ương, ức chế hô hấp do thuốc.
Ngưng thở là hiện tượng ngừng hò hấp từ 10
giây trờ lên. Ngưng thờ kéo dài kèm ngưng

'ưỰỊỊIp—O/ỰỊ

H ình 5.2: Lược đồ mô tà cử động hô hấp (lẩn lượt từ trái sang): ngưng thờ, thở Biot, thớ
Cheyne Stokes và thở Kussmaul.

Kiểu hô hấp: Có thể là thờ bụng, sử dụng

cơ hoành hoặc là chi thờ ngực phía trên;
hoặc kiểu thờ trung gian cà ngực bụng m à
cũng sứ dụng chù yếu cơ hoành. T hờ nghịch
đảo ngực-bụng là kiểu thở có bụng xẹp
xuống ở thì hít vào. Trên m ột số bệnh nhân
gầy, hoạt động của cơ hoành có thể quan sát
khi nhìn ở khoảng liên sườn VI hai bên bệnh
nhân thấy một cử động dạng sóng nghịch
chiều (đi xuống) ờ các khoang liên sườn khi
bệnh nhân hít thở sâu tối đa (dấu hiệu
Litten).
Biên độ hô hấp: Thở nông hay sâu có thể
đánh giá qua sự dãn 11Ở nhiều hay ít của lồng
ngực hoặc quan sát chuyến động cùa xương
ức với bệnh nhân đang ở thế nằm (thường
đạt tới 3-5cm khi thở theo dung tích sống)
nhưng chính xác nhất là đánh giá qua hô hấp
ký.

Hình 5.3: Dấu hiệu Litten mô tả sự di động cơ

hoành

55
Di động lẳng ngục
• D i động lồng ngực có thể giảm toàn bộ
trong khí phế thũng hay trong hen nặng.
Trong những trường hợp như vậy giảm
di động lồng ngục thường kèm lồng
ngực căng phồng hay co kéo hõm ức và
các khoảng gian sườn. Di động lồng
ngực giảm m ột bên gợi ý bệnh lý m àng
phổi hay phổi kế cận. Bên có giảm di
động luôn là bên bệnh.
• Trong m àng sườn di động (flail chest),
m ột phần cùa lồng ngực di chuyển
nghịch thường: lõm vào trong khi hít
vào, và ra ngoài lúc thở ra. Đ iều này
chúng tỏ có gãy nhiều xương sườn ờ hai
chỗ tại vùng tồn thương.
• D ấu H oover có thể được phát hiện khi
quan sát thấy phần đáy của lồng ngục
đáng lẽ nở ra khi hít vào thì lại co vào
trong ờ các bệnh nhân khí phế thũng
nặng (cừ động hô hấp nghịch thường)
Sự co kéo: C o kéo hõm thượng đòn, vùng
trên ức hay các khoảng gian sườn là biêu
hiện quan trọng cùa khó thờ, thường kèm
suy hô hấp. Co kéo có thể gặp trong hen
nặng, bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính, xơ phoi
và tắc nghẽn thanh quản hay khí quản.
Nhịp
• Thường thì tỉ số thời gian thờ ra trên hít
vào là 1,4. Tỷ số này gia tăng trong tắc
nghẽn thở ra (bệnh phối tắc nghẽn mạn
tính hoặc hen) và giảm trong tắc nghẽn
• hít vào (tắc nghẽn ngoài lồng ngực, ví dụ
như khó thở thanh quàn).
• Các rối loạn về nhịp sẽ làm thay đổi sự
đều đặn của hô hấp. Rối loạn này có thể
là không đều có chu kỳ (nhịp thờ
Kussm aul hay C heyne-Stokes) hay
không đều không có chu kỳ, với một
nhịp hỗn loạn có thể kèm vói những
56
đoạn ngưng thở n h ư nhịp thờ B iot trong
tăng áp lực sọ, ức chế hô hấp do thuốc
hoặc tồn thương hành não.
SỜ
S ờ cử động hô hấp
S ờ cừ động hô hấp nên thực hiện sau khi
nhìn hoặc kèm chung với nhìn. M ặc dù phân
nhìn đã cho phép đánh giá một phần nhịp
thở, biên độ hô hấp và cừ động lồng ngực;
sờ cừ động hô hấp giúp đánh giá tốt hơn nữa
các phần khám này. Di động tìm g phần cúa
lồng ngực có thể đánh giá băng cách so sánh
tùng phần đối xứng hai bên. Thường nhất
người ta đánh giá cừ động toàn bộ lồng
ngực m ột bên bằng cách khám sau lưng
bệnh nhân với hai tay m ờ rộng áp sát đáy
ngực rồi kéo nhẹ vào trong tạo vài nep nhăn
da. N hờ phương pháp này, di động lồng
ngực hai bên được đánh giá vừa qua sự di
chuyển hai bàn tay vừa qua chuyển động sự
các nếp nhăn da sau khi yêu cầu bệnh nhân
hít thờ sâu.
Sừ h ạch
Đặc biệt các hạch thượng đòn là rất quan
trọng. Hạch thượng đòn phải liên quan đến
bệnh lý trong lồng ngực nhưng hạch thượng
đòn trái ngoài các nguyên nhân trong lồng
ngực còn có các nguyên nhân dưới cơ hoành.
Sờ k h í q u ản
ở trên hõm ức giúp nhận định sự chuyến
lệch của trung thất.
S ờ ru n g th a n h
Cung cấp thông tin nhiều nhất nhờ đánh
giá sự dẫn truyền các rung động cùa thanh
quàn ra thành ngực.
Ký thuật
Người khám lần lượt áp lòng bàn tay sát
vào những vùng khác nhau ờ mỗi bên thành
 ngực theo hướng từ trên xuống dưói, từ
trong ra ngoài. Chọn phần bàn tay cảm nhận
rung tốt nhất. Phần này có thể khác nhau
giữa người này và người khác; ví dụ như
nhiều tííc giá khuyên dùng mặt trụ của bàn
tay, một số thích dùng các ngón. Luôn nhớ
sờ và so sánh hai vùng đối xứng cùa lồng
ngực. Nên dùng cà hai tay để sờ rung thanh
dối xứng hai bên vì phương pháp này ít bị
ảnh hưởng bời sự sai lệch cường độ giữa các
lần phát âm m à có thế gây nhầm lẫn khi
khám dối xứng nhung lần hrợt bằng một tay.
Tuy vậy trong kỹ thuật dùng hai tay cần
phải nhớ bắt chéo tay để nhận định sự tăng
giảm rung thanh được chính xác. Khi khám,
người bệnh được yêu cầu lặp lại một số từ ờ
cùng một cưòng dộ một cách chậm 1'ãi, rõ
ràng ví dụ “một, hai, ba”.
Ket quá
• Bình thường, rung động tạo ra ờ thanh
quản được truyền đến thành ngực dược
càm nhận đối xứng với nhau. Thành
ngực dày, nhu ở người béo phì, hay ở
người phát âm với cường độ yếu (người
già, phụ nữ, trè nhò) hay trường độ ngắn
có thế làm rung thanh giảm đều hai bên.
• Sự gia tăng rung thanh dẫn truyền biểu
hiện một sụ' dông dặc chù mô phổi kế cận.
• Sự giảm hay mất rung thanh biểu hiện
hoặc sự giảm chú mô phổi (hen, khí phế
thũng) hoặc sự xuất hiện cùa một túi
dịch hay khí vào khoảng giữa chù mô
phối và bàn tay (tràn dịch, tràn khí).
C ác p h á t hiện k h ác của sò'
• Tiểng lép bép dưới da của tràn khí dưới
da (do tràn khí m àng phổi hoặc tràn khí
trung thất).
• Phù mềm ấn lõm ớ phần thấp lồng ngực
trên những bệnh nhân nằm nhiều.
e Các điểm đau. Dấu lạo xạo cùa gãv
xương sườn.
• Vú to, u dưới da hay II xương.
• Cọ màng phổi (trong một số trường hợp).
GÕ
K hái niệm
Gõ làm rung động thành ngực và tạo nên
những âm thanh nghe được, cho phép xác
định các cơ quan bên dưới có mật độ khí,
dịch hay đặc.
Kỹ th u ậ t
Khi khám trước ngực, bệnh nhân nên
được yêu cẩu đua hai tay ra sau; phần bên
ngực: hai tay lên đầu và phần sau: hai tay bắt
chéo phía trưóe. Gõ một cách hệ thống ớ
ngục trước cho phép xác dinh vùng đục cùa
tim và trụng thất. Gõ ờ nhiều tư thế (ngồi,
nam nghiêng phải, trái) có thể làm di chuyến
các vùng đục nếu có tràn dịch màng phối tự
do. Luôn luôn so sánh đối xứng hai bên (gõ
cùng cường độ với các vị trí đối xứng) có thế
thực hiện bằng hai phưong pháp:
Gõ trực liếp: phần đẩu của các ngón uốn
cong gõ trực tiêp vào thành ngực ớ nhiều
diêm khác nhau (nhận cảm tiếp xúc tốt hơn).
Gõ gián tiếp: là phương pháp thường dược
sử dụng nhất. D ùng đầu ngón tay giữa (hoặc
một đôi khi là nhiều ngón tay) cùa tay phải
(tay thuận) gõ lên ngón trò hay ngón giữa
tay trái (ờ đốt giữa hoặc khớp liên dốt xa)
dược đặt áp sát trên khoảng gian sườn. Lực
phái được tạo bằng cồ tay (đế có thế tạo lực
cố tay có thế tập bang cách dể nàm cẳng tay
trên bàn và dùng cồ tay dề gõ xuống bàn).
K et quă
Gõ cho pliép đánh giá
• Nhận cảm tiếp xúc: tính đàn hồi.
57
 Bảng 5.2: Tóm tắt các bất thường phát hiện qua gõ
Gõ đục
Tràn dịch
Viêm phổi, xẹp phổi
• Nhận cảm thính giác (nghe); tính trong
đục. Gõ đục là sự giảm tính trong; gõ
vang là tăng tính trong. Các bất thường
ờ sâu hơn 5cm so với bề mặt lồng ngực
thường khó làm thay đổi tiếng gõ.
Năm m ức trong đục thường gặp trên lâm
sàng: đục nhất gõ lên đùi; đục khi gõ lên
gan và tim; gõ trong trên phổi bình thường;
gõ vang nhẹ trên các bệnh nhân khí phế
thũng và gõ vang trống trên bóng hơi dạ dày.
ờ hai thì hít
Gõ tìm giới hạn dưới cùa ph ổ i
vào và thờ ra có thể thấy sự chênh bình
thường từ 5-6cm. Mất sự chênh này có thể
liên quan đến liệt cơ hoành.
Các biểu hiện bệnh lý
• Gõ đục ương tràn dịch màng phổi nghe
như gõ trên gỗ, có cảm giác đề kháng lại
các ngón. Gõ đục trong đông đặc phổi
(do viêm hoặc do xẹp) ít đục hơn, không
có cảm giác đề kháng lại ngón tay, đàn
hồi. Sự thay thế vùng gõ vang cùa bóng
hơi dạ dày (khoáng bán nguyệt Traube
giới hạn bởi vùng đục cùa tim và cùa
lách) bằng tiếng đục có thề do tràn dịch
màng phổi trái lượng nhiều (đẩy vùng
này xa xuống dưới) hoặc do lách to (mất
khoảng Traube). Mờ rộng vùng đục ờ
trung thất trên có thể do bướu giáp thòng
hoặc các u trung thất trên khác.
• Gõ vang biểu hiện tràn khí màng phoi,
kén khí, khí phế thũng hoặc thoát vị
hoành (hơi trong ruột) ngay bên dưới.
Sự dời chỗ, giàm các vùng đục bình
58
Gõ vang
Tràn khí màng phổi
Khí phế thũng
thường của gan và tim có thể liên quan
đến tràn khí áp lực, khí phế thũng. Mất
vùng đục của gan gặp trong có khí trong
0 bụng (pneumoperitoneum).
• Một số kỹ thuật gõ khác và một số tiếng
gõ hiếm gặp có thể tham khảo [6,8l
NGHE
Lịch sử
Vào năm 1816, Leannec mô tà những
tiếng thờ nghe được nhờ ống nghe: phương
pháp nghe gián tiếp đã ra đời. Nghe trực
tiếp, bằng tai thịnh hành vào đầu thế kỷ XIX
không còn được sử dụng nữa.
Kỹ thuật
• Người bệnh phải thở sâu và đều bằng
miệng. Sau khi nghe tiếng thờ, yêu cầu
bệnh nhân nói để nghe tiếng nói.
• Người khám dùng phần màng lớn của
ống nghe, nghe một cách hệ thống toàn
bộ lồng ngực: đằng sau (hai đáy, vùng
liên bả cột sống và trên vai), đằng trước
không quên những hõm trên đòn, vùng
nách. Khi nghe luôn so sánh hai bên.
Người khám nghe tiếng thờ bình thường
(với thể tích khí lưu thông), khi hít thật
sâu và chậm, khi thở theo dung tích song
gắng sức (FVC: forced vital capacity),
trước và sau khi ho; ờ nhiều tư thế khi
ngồi rồi đến khi nằm (nằm ngừa hoặc
nghiêng trái hoặc phài).
 Phân loại tiếng thở
N hũng tiếng thờ dược phân biệt nhờ vị
trí, cường độ, âm sắc, tần số, thì (thở ra hay
hít vào). Khi nghe tiếng thớ, phải dựa vào
các đặc điểm này phân tích kỹ các tiếng thờ
và trà lời hai câu hỏi:
• Tiếng bình thường có nghe được không?
N ó có bị biến đối không?
• Có tiếng thêm vào không? Nếu có, đó là
tiếng gì?
Tiếng thở bình thưòng
Tiếng thở thanli quản là m ột tiếng thớ thô
ráp, cường độ m ạnh, vị trí nghe được trên
vùng khí quàn ngoài lồng ngực, liên tục cà
hai thì hô hấp, thì hít vào dài bằng thờ ra,
tần số 100-1200 Hz. Thực ra, tiếng thớ
thanh quản ít có ý nghĩa lâm sàng.

B ảng 5.3. Cấc tiếng thớ bình thường và bệnh lý

Danh pháp của Hội Thuật ngữ

Đặc tính thính học
Lồng Ngực Hoa Kỳ Việt Nam

Tiếng rì rào
200-600 Hz, êm dịu, yếu, ngoại vi, “một thì” Normal
phế nang

Tiếng phế
75-1600 Hz, thô ráp, mạnh, trung tâm, hai thì Bronchial
Bình quàn
thường
Tiếng thanh
100-1200 Hz, thô ráp, m ạnh, trung tâm, hai thì Tracheal
quản

Tiếng liên lục (dài hơn 250 ms, âm sắc cao;

Thêm vào tần số trội >400 Hz, dạng ám nhạc hon tựa W heeze Ran rít
liên tục tiếng huýt gió)

T iếng liên tục (dài hơn 250 m sec, âm sắc thấp;

tần số trội <200 Hz, ít dạng âm nhạc hơn tựa Rhonchus Ran ngáy
tiếng ngáy)

K hông liên tục, các tiếng nổ ngắt quãng (lớn,

Ran to hạt
thời gian dài hơn 20-30 ms, âm sắc thấp), đầu Coarse crackle
(ẩm)
hít vào hoặc thớ ra
Thêm vào
'dthông liên K hông liên tục, các tiếng nổ ngắt quãng (nhỏ
tục hơn ran to hạt và thời gian ngắn hơn 5-10ms, Ran nhó hạt
Fine crackle
âm sắc cao hơn ran to hạt) giữa hoặc cuối thì (nổ)
hít vào

K hông liên tục, nông, hai thì từ ngay khi lồng Tiếng cọ
Pleural friction rub
ngực chuyển động, có thể sờ thấy được m àng phổi

59
Tiếng thở phế quăn (tiếng thở khí phế quản)
là một tiếng thờ thô ráp, cường độ mạnh nghe
được cả hai thì hô hấp, có ngắt quãng giữa hít
vào và thở ra, thì thở ra lớn và dài hon hít
vào, tần số 75-1600 Hz. Tiếng thờ khí phế
quản được tạo ra do sự di chuyển cùa không
khí trong khí quản và các phế quản lớn nên
có cường độ lớn nhất ở hõm trên ức và các
phế quàn gốc và yếu hom giữa hai xương vai.
Đặc điểm quan trọng nhất giúp phân biệt
tiếng thờ khí phế quàn với tiếng thờ phế nang
là sự hiện diện ờ cà hai thì hô hấp.
Tiếng rì rào phế nang (tiếng thở phế nang,
phế âm, âm phế bào) là một tiếng rì rào liên
tục, êm dịu, cường độ yếu nghe được trong
suốt thì hít vào và vào đầu thời thở ra, tần số
200-600 Hz, cường độ giảm nhanh khi tăng
tần số sóng âm. Trên lâm sàng, tiếng thở phế
nang được xem nhu nghe một thì hít vào
giúp phân biệt với tiếng thờ thanh khí phế
quản nghe cả hai thì hô hấp. Tiếng rì rào phế
nang nghe được ờ ngoại vi lồng ngực.
Sự biến đổi của tiếng thỏ bình thường
Tiếng rì rào phế nang
• Có thể mất đi.
■ Khi hiện diện tràn dịch màng phổi
hay tràn khí màng phổi.
■ Trong trường họp đông đặc phối làm
mất thông khí trong vùng phổi liên
quan.
• Có thể giảm
■ Trong trường hợp thành ngực dày
đáng kể (béo phì).
■ Trong trường hợp lồng ngực căng
phồng (khí phế thũng).
Tiếng thởthanh khí phế quản
• Tiếng thổi là tiếng thờ thanh khí phế
quàn được nghe noi đáng lẽ không nghe
thấy được, tức ngoại vi cùa phối. Những
60
tiếng thổi thường gặp nhất là tiếng thối
ống và tiếng thổi mằng phoi; các tiếng
thồi vò hoặc hang thường hiếm gặp hơn.
• Tiếng thoi ống (nghe như thối qua một
ống) là tiếng mạnh, thô và âm sắc cao.
Nó được nghe ở cả hai thỉ hô hấp nhưng
chủ yếu ở thì hít vào. Nó có thể nghe ớ
chỗ đông đặc phổi nhất là viêm phổi.
Trong trường hợp đông đặc, phê nang
chứa khí bị đố đầy và nên tăng khà năng
dẫn truyền âm thanh làm tiếng thờ thanh
khí phế quàn có thể nghe được ỏ' ngoại
vi lồng ngực.
• Tiếng thổi màng phổi thì êm, xa xăm,
mờ nhạt ở thì thớ ra, âm sắc cao. Nó
được nghe ờ giới hạn trên cùa một tràn
dịch màng phối lượng ít hoặc trung bình.
Cơ chế tạo thành gần giống tiếng thối
ống do sụ đông đặc cùa phoi phía trên
nơi tràn dịch.
Tiếng thêm vào
Tùy theo tnrờng độ tiếng thờ dài hay
ngắn hơn 250 ms, ta phân biệt những tiếng
liên tục và không liên tục.
Tiếng liền tục (dài hon 250ms) Các tiếng
ran rít, ran ngáy được phân biệt nhờ tiếng lít
có âm sắc cao, tần số > 400 Hz, dạng âm
nhạc; tiếng ngáy có âm sắc thấp, tần số <
200 Hz, ít dạng âm nhạc. Các tiếng ran liên
tục có nguồn gốc từ hẹp lòng khí đạo. Cơ
chế: hẹp khí đạo dẫn đến sự xoáy của dòng
khí khi di chuyển qua chỗ hẹp và làm rung
thành khí đạo quanh chỗ hẹp tạo nên tiếng
ran. Các đặc điểm giúp định vị vị trí nghẽn
tắc bao gồm nơi nghe lớn nhất (thường gần
vị trí nghẽn tắc nhất), đối xứng hai bên lồng
ngực hay không (tắc nghẽn khu trú hay lan
tòa), thì hít vào hay thớ ra (đường thỏ trong
hoặc ngoài lồng ngực), đơn âm hay đa âm
(hẹp một chỗ, cố định so với một chỗ không
 cố định hoặc nhiều chỗ). Các tiếng ran liên
tục khi dù lớn có thể nghe dù không dùng
ống nghe như tiếng thó' lít thanh quán
(stridor) hoặc tiếng khò khè (wheezing),
Cường độ thường không giúp đánh giá
chính xác mức độ hẹp, ví dụ khi hen quá
nặng thay vì tiếng ran lớn hon trong thục tế
tiêng ran rít thường nhó hon hoặc không
nghe được. Độ dài cùa liếng ran liên tục the
hiện tốt hơn m ức độ hẹp: tiếng liên tục càng
dài, khí đạo càng hẹp. Các tiếng ran liên tục
thường dễ phát hiện hon khi bệnh nhân thở
theo kiêu dung tích sống gắng sức.
Tiếng không liên tục (ròi rạc) Đây là
những tiếng trường dộ ngan (<250 ms) nghe
như tiếng nổ. Các tiếng ran không liên tục
thường dễ phát hiện hơn khi bệnh nhân thờ
chậm và thật sâu.
• Ran to hạt (dồng nghĩa: ran bọt, ran ẩm)
là một tiếng thêm vào không liên lục,
như các tiếng 110 ngắt quãng, không đều
nhau, cường độ lớn, thời gian dài hơn
(tần số thấp hơn), âm sắc thấp, giảm
hoặc mất) khi ho. -Rạn to hạt thường
nghe cá hai thi hô hâp (đ â ụ h ít yiỊo hoặc
thớ ra). Ran nay nghe giống tiếng lọc
xợc khi thổi hơi xuống nước. Ran lo hạt
thường gặp trong các bênh lý có ử dong•
• Ran nhỏ hạt (đồng nghĩa: ran nô) là một
tiếng thêm vào không liên tục, như các
tiếng nổ ngắt quãng, đều nhau, cường độ
nhó hon ran to hạt, thời gian ngắn hơn
(tẩn số cao hơn), âm sắc cao hơn ran to
hạt, không bị thay đổi khi ho hoặc rõ
hơn sau ho. Ran nhố hạt thường được
nghe giữa hoặc cuối, thì hít vào. Ran này
nghe giống tiếng chà các sọi tóc vào
nhau trước tai. Người ta gặp ran nhò hạt
trong các bênh lý phế nang (viêm phối,
xơ phối và trong phù phối mô kẽ cùa s u ,
thất trái).
• Ran không liên tục còn được phân loại
theo thì hô hấp: đẩu thì hít vào (sớm),
giữa thì hít vào, cuối thì hít vào (trễ), hai
thì hô hấp.
• Ran không liên tục cuối thì hít vào
thường là ran nhó hạt (no), số lượng
nhiều xuất hiện và kéo dài ớ cuối thì hít
vào, có thể biến đổi theo tư thế bệnh
nhân. Ran này có nguồn gốc từ đường
thớ ớ ngoại vi và mỗi tiếng nổ là đại
diện cho sự m ớ ra của một tiểu phế
quản. Ran cuối thì hít vào gặp trong các
bệnh lý phế nang (viêm phổi, xơ phoi và
trong phù phối do tim).
• Ran đầu thì hít vào thường là ran to hạt
với số lượng ít, không bị biến đối bời ho
và tư thế. R an được tạo ra do m ờ các khí
dạo gẩn. Ran đầu thì hít vào thường gặp
trong hội chứng nghẽn tắc nặng trên các
bệnh nhân bệnh phoi tắc nghẽn mạn
(viêm phế quản m ạn, khí phể thủng hoặc
dôi khi hen).
• Ran giữa thì hít vào thường là ran to hạt,
nghe chù yếu giữa thì hít vào m à không
nghe được đẩu và cuối thì hít vào; có thể
kèm ít ran to hạt ờ thỉ thở ra; không dều,
thay đổi theo tùng chu kỳ hô hấp;
thường giảm sau ho. Cơ chế kép do sự
dịch chuyên cùa đàm nhót và do m ở các
tiểu phế quản. Nguyên nhân là sự hiện
diện đàm nhớt h o n g lòng phế quản,
viêm phế quản.
• R an không liên tục cả hai thì hô hấp
cũng thường nghe lớn nhất ờ giữa thì hít
vào nhưng nghe được cả đầu và cuối hít
vào cũng như kèm với số lượng rất
nhiều ran không liên tục thở ra. Ran này
dặc trung cho dãn phế quản.
61
® Ran "velcro" nhò hạt, mịn, khô, nghe
chủ yếu cuối thì hít vào; trong xơ phổi
và một số bệnh phổi mô kẽ.
Tiếng cọ màng phểi: Tiếng cọ màng phồi
được tạo ra do sự cọ sát hai lá màng phổi,
cứng và bị viêm, lá này vào lá kia. Đây là
một tiếng thô ráp, nông, không thay đồi khi
ho với cường độ hoặc là nhỏ, tinh tế nhu
tiếng vò giấy lụa hoặc lớn thô như tiếng chà
xát hai miếng da mới. Tiếng này được nghe
cả hai thì hô hấp và đôi khi chỉ thì hít vào.
Tiếng này có thể lẫn với tiếng ran nổ nhưng
có điểm khác biệt là những tiếng cọ thường
bắt đầu ngay từ khi lồng ngực chuyển động,
tức ngay đầu thí hít vào. Nó nghe được khi
lượng dịch màng phoi ít, ví dụ ở giới hạn
trên vùng màng phối viêm, trong những
ngày đầu dịch vừa mới được thành lập, hoặc
những ngày cuối khi dịch đang rút đi.
Tiếng lạo xạo trung thất (Hamman’s sign
hoặc mediastinal crunch) là một tiếng tóc
tách theo nhịp tim nghe vùng 0 van động
mạch chù, gặp trong tràn khí trung thất.
Tiếng óch ách nghe được khi áp ống nghe
vào thành ngực rồi lắc gặp trong tràn khí-
tràn dịch màng phoi mà nguyên nhân
thường nhất là dò phế quàn-màng phổi.
Các tiếng cửa thành ngực: Lưu ý các tiếng
của thành ngực có thể gây nhầm lẫn có bệnh
lý cùa phối. Lông ngực giữa da và ống nghe
cọ sát có thể tạo những âm thanh như ran
nổ. Tràn khí dưới da cũng tạo các tiếng lép
bép khi ấn ống nghe lên thành ngực. Tiếng
lạo xạo gãy xương sườn có thể nghe được.
Sự co các cơ thành ngực có thể tạo ra những
tiếng lầm bầm, âm sắc thấp, xa xăm.
Nghe tiếng nói
Tiếng nói bình thường nghe qua thành ngực
thường bị nhòe, lẫn vào nhau làm không hiểu
62
được. Khi nói thầm: nghe ít hoặc không
nghe do các âm cao thường bị lọc bời phổi.
T im g dê kêu (egophony) hiện diện khi
tiếng nói nghe được qua thành ngực lớn hơn
và có giọng mũi hoặc như dê kêu. Bệnh
nhân được yêu cầu nói “iii” tiếng nghe được
sẽ là “âyâyây”. Trong tràn dịch màng phổi,
tiếng dê kêu được tạo ra bời âm thanh dẫn
truyền tốt hơn ờ vùng phổi đông đặc (vùng
phối xẹp thụ động bên trên vùng tràn dịch).
Khi khám lâm sàng mà phát hiện hội chímg
3 giảm và rồi lại nghe tiếng dê kêu ờ giới
hạn trên cùa vùng 3 giảm này thì hội chímg
3 giảm này tạo ra bởi tràn dịch màng phổi..
Tiếng ngực thầm (whispered pectoriloquy)
hiện tượng nghe được rõ ràng tiếng nói thầm
do tăng cường độ tiếng này bời một vùng
đông đặc phổi.
Tiếng p h ế quản (bronchophony) là hiện
tượng tiếng nói dẫn truyền qua thành ngực
được nghe rõ hơn và với cường độ lớn hơn
bình thường (khi nghe với ống nghe không
tiếp xúc thành ngực).
về thực hành nghe
• Nghe phổi là một giai đoạn quan trọng
trong khám bệnh nhân, cung cấp nhiều
thông tin nhất so vói các phần khám khác.
Nghe phổi cung cấp cho ta những thông
tin hữu ích, không thể thay thế dù có hay
không các xét nghiệm hình ành học.
• Khi nghe cần tiến hành nghe từng giai
đoạn một theo một kế hoạch định sẵn
(đánh giá những tiếng bình thường, tìm
những thay đồi cùa tiếng bình thường,
phát hiện những tiếng thêm vào, phân
loại những tiếng thêm vào: tiếng liên tục
hoặc không liên tục; phân tích cấc dặc
,ih các tiếng thêm vào để định hướng
nguyên nhân).
 • Quan trọng là phái nghe toàn bộ lồng
ngực, đối xứng hai bên, lặp lại phần
khám trong nhiều hoàn cảnh khác nhau
bao gồm các kiểu thở khác nhau, trước
và sau ho, tư thế khác nhau hoặc khám
nhiều lần trong ngày hoặc mỗi ngày để
thây được sự biên đôi hoặc diên tiên cùa
các triệu chứng.
• Nghe phổi m ột đôi khi cũng có những
khó khăn. T hí dụ khó phân biệt ran nổ
với tiếng cọ m àng phổi đôi khi chỉ nghe
được vào thì hít vào; hoặc đôi khi bệnh
nhân vừa có ran nồ vừa có tiếng cọ trong
viêm phối có kèm phản ứng màng phổi.
LÝ G IẢ I C Á C K É T QUẢ
M ột nguyên tắc quan trọng nhất khi
khám phổi là phải phối họp các phát hiện
cùa các phần nhìn sờ gõ nghe thành các hội
chứng thực thể lâm sàng như hội chứng
đông đặc (giảm di dộng lồng ngực, rung
thanh tăng, gõ đục, ri rào phế nang giảm
kèm âm thồi ống); hội chứng ba giảm (rung
thanh giảm, gõ dục, rì rào phế nang giảm),
hội chứng tràn dịch m àng phối (hội chửng
ba giảm với tăng thể tích lồng ngực, tiểng dê
kêu, vùng ba giảm tyr do, ớ phần thấp), xẹp
phổi (hội chứng ba giảm kèm giám thể tích
lồng ngực cấp), hội chứng ứ khí phế nang
(giảm di động lồng ngực, rung thanh giảm,
gõ vang, rì rào phế nang giảm dối xứng hai
bển kèm dãn các khoảng liên sườn), tràn khí
m àng phổi (giảm di động lồng ngực, rung
thanh giảm, gõ vang, rì rào phế nang giảm
bất đối xủng m ột bên cấp tính), hội chứng
nghẽn tắc (các tiếng ran liên tục kèm khó
thờ; ứ khí phế nang hoặc xẹp phối)...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bickley LS. Chapter 6: Thorax and Lung.
Bates’ Guide to Physical Examination and
History Taking, 2007,9lh ed., Lippincott.
2. Drazen JM, Weinberger SE. Approach to
patient with disease of the respiratory
system in Harrison’s Principle of Internal
Medicine 2008, 17th ed„ McGraw-Hill.
3. Fitzgerald FT, M uưay JF. History and
Physical Examination, Diagnosis and
Evaluation of Respiratory Diseases in
Murray and Nadel’s Textbook of Pulmonary
Medicine, 2005,4th ed., Saunders.
4. LeBlond RF. Examination of the Chest in
DeGowin’s Diagnostic Examination 2004,
s* ed . McGraw-Hill.
5. Nguyễn thị Tố Như. Khám Phổi trong
Hướng dẫn thực hành kỹ năng lầm sàng, Đại
học Y dược Tp Hồ Chí Minh, 2001, lần xuất
bàn thứ nhất, NXB Y học.
6. Phạm Gia Khải. Triệu chứng học Bộ máy
Hô hấp trong Triệu chứng học Nội khoa tập
1, Bộ môn Nội, Đại học Y Hà nội, 1983,
NXB Y học.
7. Ruth WE. Examination of the Chest in
Major’s Physical Diagnosis 1968, 7th ed.,
Saunders Company.
8. Sapina JD. The Chest in The Art and
Science of Bedside Diagnosis, 1990, Is' ed.,
Urban&Schwarzenberg.
9. Swartz MH. The Chest in Textbook of
Physical Diagnosis, 2002, 4lh ed., WB
Saunders Company.
10. Trần Văn Ngọc. Hội chứng lâm sàng hô hấp
trong Bệnh học nội khoa tập 1, Bộ môn Nội.
Đại học Y dược Tp Hồ Chí Minh, 1998,
NXB Mũi Cà Mau.
63
 CÂU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Tần số hô hấp bình thường:

A. 08-12 lần/phút.
B. 12-24 lần/phút.
c. 14-20 lần/phút. ^
D. 20-24 lần/phút.
E. 24-28 lần/phút.
2. Tiếng nào không phải là tiếng thở bệnh lý:
A. Tiếng ran ẩm.
B. Tiếng ran nổ.
c. Tiếng ngực thầm.
D. Tiếng cọ màng phổi.
E. Tiếng ran ngáy.
3. Tiếng thổi màng phổi:
(TA. Là tiếng rì rào phế nang nghe được trong vùng tràn dịch.
(B. Là tiếng thở thanh khí phế quàn nghe ở ngoại vi lồng ngực,
c. Là tiếng nói có âm sắc thay đồi dễ nhận biết nhất khi nói chữ “iii” mà nghe chữ
“ayayay”.
D. Là tiếng thở bất thường luôn nghe được trong tràn dịch màng phổi.
E. Là tiếng thờ bình thường nghe được ờ vùng màng phổi kế cận của viêm phổi thùy.
4. Bệnh nhân nam, 45 tuồi, nông dân, hút thuốc 30 gói năm, đến vì ho khạc ra ít đàm vấy
máu. Khám lâm sàng có lồng ngực bên phải phồng, kém di động. Rung thanh giảm, gõ đục,
rì ràng phế nang giảm 1/2 đáy phổi phải. Hội chứng lâm sàng tại phổi ờ bệnh nhân nêu trên:
A. Hội chứng ba giảm.
B. Hội chứng tràn dịch màng phổi,
c. Hội chứng xẹp phổi.
D. Hội chứng đông đặc không điển hình.
E. Hội chứng dày dính màng phối.
5. Sờ thấy khí quàn lệch phải, bệnh lý nào phù họp:
A. Tràn dịch màng phổi bên phải.
B. Tràn khí màng phổi bên phải,
c. Xẹp phổi bên phải.*''
D. Xẹp phối bên trái.
E. Khí phế thũng hai bên.
6. Gô lồng ngực phân ra bao nhiêu mức độ trong - đục:
A. 2.
B. 3.
c. 4.
D. 5.
64
 E. ố.
7. Gõ vang nliư trống là tiếng có được khi:
A. Gõ vào phối bình thường
B. Gõ vào phối khí phế thũng.
c. Gõ vào bụng bệnh nhân tắc ruộtr^
D. Gõ vào phổi tràn dịch màng phổi.
E. Gõ vào phổi bị viêm.
8. Nghe phối. Chọn câu đúng:
A. Rì rào phế nang là âm thớ thêm vào.
B. Tiếng cọ màng phối là âm thó' bình thường,
c. Ran âm là loại ran liên tục.
D. Tiếng vang phế quàn là các âm thở thèm vào.
E. Tiếng thớ thanh khí quản là một âm thờ bình thường.
9. Phần nhìn trong khám phối, chọn câu sai:
A. Nhìn là phần khởi đầu cùa khám phổi.
B. Nên nhìn từ tồng quát đến khu trú.
c. Nhìn tồng quát chú ýda niêm , tri giác, kiểu thớ và nhịp thở, tĩnh m ạch cổ n ổ i...
D. Nhìn khu trú chú ý hình dạng lồng ngực và sự di chuyển của lồng ngực.
E. Không cần tìm ngón tay dùi trống trong phần nhìn cúa khám phổi.
10. Phần sò' trong khám phổi, ngoại trừ:
A. Sờ tìm điểm đau.
B. Sờ tìm hạch.
c. Sờ đánh giá khí quán lệch hay không.
D. Sờ đánh giá cử động lồng ngực.
E. Sờ dánh giá diện tích, cách nẩy và cường độ nấy cứa m ỏm tim.
Chọn lương ứng chéo:
Hội chúng ba giảm kèm thêm các dấu hiệu dưới đây giúp nghĩ đến các bệnh cảnh:
11. Lông ngực phông bên có ba giảm , gõ đục theo A. Tràn dịch m àng phôi.
dường cong Dam oiseau, có tiếng dê kêu. B. Đông đặc phối không điển hình,
12. Lồng ngực xẹp bên có ba giảm, khí quàn lệch cùng c. D ày dính m àng phối.
bên ở bệnh nhân vừa ho sặc dữ dội sau ăn. D. Xẹp phối.
13. Lồng ngực hai bên cân xứng, nghe được ít ran nồ, E. Tràn khí-tràn dịch m àng phổi.
có tiếng thoi ông và ngực thầm.
14. Lồng ngực phồng bên có ba giảm kèm tiếng óc ách
khi lắc tại đáy phối.
15. Lồng ngực xẹp bên có ba giảm, tiền căn dẫn lưu
tràn m ù m àng phổi bàng ống dẫn lưu m àng phổi.

Đ Á P ÁN
1C, 2C, 3B, 4B, 5C, 6D, 7C, 8E, 9E, 10E, 11A, 12D, 13B, 14E, 15C

65
 TRIỆU CHỨNG CO NĂNG HÔ HẤP
Trần Văn Ngạc

M Ụ C T IÊ U
1. Năm vững tính chát và nguyên nhân cùa các triện chừng hô hấp như khó thớ, ho, đau ngực,
tím tái.
2. Than phiền nhiều nhất cùn hênh nhân hô hấp là khó thở, ho, ho ra máu, đau ngực, tím tái.
Bệnh sừ rà khám lâm sàng là chìa khóa chán đoán, X quang ngực đitực dành cho người có
biêu hiện lâm sàng bệnh pltoi, thành viên gia đình hay người tiếp xúc bệnh nhân.

K H A I T H Á C T IỀ N C Ă N
Tiền căn hút thuốc lá và tiếp xúc với
chất độc hại? Khi bắt đầu? Khi kết thúc?
Bao nhiêu điều mỗi ngày (so pack-year).
Nơi làm việc? M ột tiền căn tiếp xúc đã qua
20 năm có thể giải thích một số dạng bệnh
phoi hay m àng phối.
Nơi lắp đặt hệ thống làm lạnh hay điều
hòa nhiệt độ.
C ư trú ngắn hạn tại một vùng đặc biệt
(cryptococus ờ tây nam H oa Kỳ hay
histoplasm osis ở nam và trung tây Hoa Kỳ)
có thể gây ra bệnh giống lao. D u lịch mới
đây tới Mỹ La tinh (blastomycosis Nam Mỹ).
Thói quen cá nhân của bệnh nhân, lam
dung thu6c tiêm m ách, quan hệ tình dục có
nguy cơ cũng có thể giúp phát hiện một số
bệnh phổi.
Sử dụng thuốc ức chế m iễn dịch có thể
gây ngộ độc hay bệnh nhiễm trùng phổi do
một số vi khuẩn. M ột số thuốc có khả năng
gây ra tổn thương phổi như bleom vcine,
jdrqfurim toin, m ethotrexate. Thuôc ức chế
p có thể gây co thắt phế quàn. M ột số thuốc
thông thường như aspirine cũng có thể gây
tốn thương phải nặng (phù phối).
Tiền càn gia đình là m ột đầu mối phát
hiện các bệnh lý như xơ nang, giảm 1-
antitrypsine, sạn phế nang, dãn m ạch m áu di
truyền.
KHÓ THỞ
B iếu hiện lâm sàn g
Khó thờ có thể cấp, mạn hay kịch phát
Khó thở cấp
• Nguyên nhân khó thở cấp ở tré em và
người lớn khác nhau.
• 0 trẻ em nhiễm trùng đường hô hấp trên
là nguyên nhân hay gặp.
• ớ người lớn. thường nhất là suy tim trái,
thuyên tắc mạch phối (các mrớc Âu M ỹ
nhiều hơn), viêm phổi, tràn khí m àng
phổi, tắc đường hô hấp. hen phế quàn.
Khó thở mạn
• Gẩu như luôn tiến triển, bất đầu là khó
thở khi gắng sức sau này khó thớ cả khi
nghỉ ngơi. Tim và phổi hay cả hai là
nguyên nhân thường nhất và đôi khi khó
phân biệt.
• Trong hen phế quàn: khó thờ thường
kèm ho và cò cừ.
• Hen tim do suy tim trái cấp: thường có
cơn kịch phát về đêm.
• Nhiễm nấm Aspergillus phế quàn phổi
thường cũng gây cơn khó thờ và khó thở
kịch phát về đêm.
• ở vùng dịch tễ của sán m áng, cơn hen
xảy ra như là m ột giai đoạn di chuyển
cùa ký sinh trùng qua phoi.

66
Các hình thái cúa khó thỏ'
Nói chung cảm giác khó thó có liên
quan đến cường độ cùa xung dộng hướng
tâm từ các cấu trúc ờ lồng ngực (đặc biệt cơ
hô hấp) và từ các cảm thụ hóa học (trung
ương, ngoại biên, tại chỗ), ở bệnh nhân bệnh
phối, khó thớ xáy ra thường khi hô hấp bị trở
ngại, cơ học hô hấp bất thường, phối không
chun dãn bình thường, yếu cơ hô hấp và/hoặc
xung động của cám thụ hóa học gia tăng.
Khó thở trong bệnh phổi mạn
Hai bệnh phồi thông thường được đề cập
ờ đây là bệnh phoi tắc nghẽn và bệnh phổi
hạn chế.
• COPD. G ồm viêm phế quàn mạn và khí
phế thũng. Nhưng đa sô bệnh nhân rơi
vào nhóm giữa hai bệnh lý này (phối
họp viêm phế quán mạn và khí phế
thũng ờ các mức dộ khác nhau). Bệnh
nhân COPD bị các rối loạn về cơ học hô
hấp, thể tích phối bất thường và rối loạn
trao dôi khí góp phân làm tăng kích
thích hướng tâm. M ột người bình
thường tiêu thụ 1 ml 0 2 cho một lít
thông khí phút, ó’ người COPD cần tới
25 ml/phút. Sự cung cấp ôxy cho cơ hô
hấp làm việc quá mức gây mệt mỏi, suy
kiệt hô hấp đã gời tín hiệu lên não.
• Hen phế quản. Cơ chế giải thích khó thờ
trong COPD cũng dùng cho hen phế
quán. Tuy nhiên những cơ chế này
không giải thích dược cảm giác nghẹt ờ
ngực.
• Bệnh phoi hạn chế. Làm giảm thể tích
phối và khả năng khuếch tán, biểu hiện
bới giảm dung tích sống (VC) và giảm
lồng dung lượng phổi (TLC) kết hợp vói
giám mức độ ít hơn cùa dung tích khí
cặn chức năng (FRC) và khí cặn (RV).
Trong cấc nhóm bệnh cơ, ảnh hường chủ
yếu cơ hít vào làm giảm lực hít vào tối
đa dẫn đến giảm v c và giảm TLC
nhung FR C và RV thì không ảnh hưởng.
Bệnh nhân với xơ hóa phổi lan tóa thớ
nhanh hơn và duy trì thông khí phút cao
hơn người bình thường cà lúc gắng sức
và lúc nghĩ ngơi. Tăng công thờ và tiêu
thụ ôxy dể thông khí. ở những bệnh
nhân này, khó thở được cho là cố gắng
c ủa cơ hô hấp dể thông k hí phoi cim g va
đê duv trì thể lích thông khí cao,
Bệnh lim mạn
C ơ chế khó thờ thay đổi theo m ức độ
phoi có bị cứng hay không.
• Phổi không bị cứng. K hó thớ xảy ra
trong nhiêu loại bệnh tim m à không kết
họp với sung huyết phối. Triệu chứng
khó thở có lẽ liên quan tới cung lượng
tim không đủ trong lúc gắng sức. Trong
tứ chứng Fallot, khó thờ đôi khi nặng và
thường xuyên, giảm khi bệnh nhân ngôi
xổm.
• Phổi bị címg. Khó thở xảy ra do ử m áu ớ
phổi. Thường xảy ra do suy tim trái và
hẹp hai lá do tăng áp lực tĩnh mạch và
m ao m ạch phoi dần đến phù nê m ô kẽ và
phế nang, cứng phổi và kích thích thông
khí thông qua thụ the J. Suy tim tím, xơ
phối và phù nề mô kẽ kéo dài góp phẩn
làm cúng phổi phù nề niêm mạc khí -
phế quán làm tăng sức cản đường thờ.
Tình trang phối cứng và tăng sức càn
đường thờ làm tăng công hô hấp, tăng
tiêu hao năng lượng. G iảm ôxy máu
động m ạch, gắng sức làm nặng hun sung
huyết phối dã thúc đấy khó thở. Nhịp
nhanh thường gặp nhưng không chịu
trách nhiệm cho khó thở. Cảm giác m ệt
mỏi thường kèm theo cung lượng tim
thấp có the do giảm cung cấp ôxy cho cơ
hô hấp góp phẩn vào khó thớ.
67
 Khó thở phải ngồi
Tức là khi bệnh nhân nằm và khi thức
dậy thì bớt khó thờ. Ngược lại khó thở phải
nằm là khó thở xảy ra ờ tư thế ngồi và phải
nằm để bớt khó thở. Khó thờ phải ngồi là
dấu hiệu ẩn cùa sung huyết phổi, m ột số
bệnh nhân COPD và hen cũng có khó thờ
khi nằm, do khó cử động lồng ngực phần
dưới trong tư thế nằm.
Khó thở kịch phát về đêm
Bệnh nhân khó thở phải thức dậy, ngồi
dậy, hoặc đứng dậy để thờ, đổ m ồ hôi, m ở
toang cánh cửa để bớt cảm giác nghẹt thở,
có thế nghe được tiếng khò khè giống hen
phế quản. M ột số ca xuất hiện phù phổi sau
đó. Đôi khi COT1 tái phát nhiều lần trong đêm
buộc bệnh nhân phải ngủ ngồi trên ghế.
Hen tim
Tiếng cò cử là do phù nề khí phế quản
và thường đi kèm dấu hiệu của phù phổi dẫn
đến tăng áp lực cả khi hít vào và khi thở ra
và giảm tính đàn hồi cùa phổi bằng 1/10
bình thường. Sau khi phục hồi, sức cản
đường thờ và tính đàn hồi của phổi trở về
bình thường trù khi có di chím g xơ phổi
trước đó.
Khó thởừong thiểu máu
Xuất hiện trong lúc gắng sức là triệu
chứng thông thường trong thiếu máu nặng
(Hb < 6 - 7 g/dl). Khó thờ trong thiếu máu
cấp thường hơn trong thiếu m áu mạn. Ngoài
ra bệnh nhân luôn có cung lượng tim cao và
kháng lực ngoại vi thấp (m ạch mạnh da ấm
và thổi tâm thu). Bệnh sinh chưa hoàn toàn
rõ rệt, có lẽ do cơ hô hấp không được cung
cấp ôxy đầy đủ.
Các bệnh ¡ỷ khác
Khó thở trong bệnh lý thần kinh cơ có lẽ
do tín hiệu vận động cao để tăng hoạt các cơ
68
hô hấp bị suy yếu. Trong đcm vị săn sóc đặc
biệt, thiết lập một lưu lượng và thể tích thở
không thích hợp có thể không đáp ứng nhu
cầu thông khí của bệnh nhân và tạo nên cảm
giác khó thở.
Các kiểu thởbẩt thường
Người binh thường thờ 12 - 15 lần/phút
với thể tích lưu thông từ 400 - 800 ml,
thông khí phút > 5 1/phút, nhịp thở đều đặn,
hoạt động hô hấp không có sự cổ gắng.
Bệnh nhân viêm phồi thíiy, tần số và biên độ
thở tăng cùng với tăng nhiệt độ cơ thể. Sự
biến dạng lồng ngực cũng như béo phì quá
mức làm giới hạn sự dãn nở lồng ngực làm
giảm thông khí phế nang. Suy yếu thần kinh
cơ như nhược cơ hay hội chứng Guillain
Barre cũng gây hậu quả tương tự.
Trong C OPD có nhịp thờ chậm thể tích
lưu thông lớn. Hình thái này có lẽ giúp giảm
thiểu công hô hấp, thớ môi chu ra là m ột thể
thờ áp lực dương.
Bệnh phổi hạn chế có triệu chứng cùa
nhịp thờ nhanh và thể tích lưu thông thấp và
có một ít cố gắng. Trong lúc gắng sức,
thông khí phút tăng bất thường và tần số hô
hấp tảng nhều hơn là thể tích lưu thông.
Suy yếu cơ hoành và cơ liên sườn làm
mất đi sự co thắt nhịp nhàng làm xuất hiện
các kiểu thờ nghịch thường và đe dọa suy hô
hấp.
Thở Cheyne-Stokes
Là kiểu thờ xen kẽ giữa giảm thông khí
và táng thông khí. Trong trường họp điển
hình, giai đoạn ngim g thở kéo dài 15 -6 0
giây sau đó là giai đoạn tăng thể tích lưu
thông với mỗi nhịp thở tới mức tối đa sau đó
giảm dần đến giai đoạn ngưng thờ. Lúc mói
ngưng thờ, PaC Ơ 2 ờ mức thấp nhất. Khi
ngưng thở kéo dài, PaCC >2 tăng từ từ và kích
thích hô hấp. PaCC >2 tăng tiếp tục cho đến
 khi tăng thông khí tối đa, sau đó thông khí
giảm dần đến khi ngưng thở lại xuất hiện.
SaƠ 2 thay dối theo chiều ngựợc lại, cao nhất
lúc bắt đầu, ngưng thờ thì hạ dần. Trong chu
kỳ hô hấp, PaCC>7 thav đồi tóá-M -m mHg và
SaƠ 2 thay đổi đến 18%.
Trong bệnh nhân suy tim sung huyết, sự
thay đổi hô hấp là do chậm tuần hoàn làm
khí máu tói trung tâm hô hấp ờ não ở pha
trái ngược 180 độ với khí máu trong mao
mạch phoi. Trong bệnh thần kinh, thớ
Cheyne-Stokes có thể do rối loạn vùng trên
hành tủy đặc biệt ờ bệnh nhân có tổn thưong
phá húy vùng. M ột số hiếm trường hợp như
trẻ em, người già khỏe mạch và ớ cìộ cao,
thuốc ức chế hô hấp (m orphine), tăng áp lực
nội sọ, tăng urê huyết, hôn mê.
G iả thuyết về sự ức chế trung tâm hô
hấp là sai lầm, vì người ta chứng minh rằng
đáp ứng hô hấp đối vói hít C 0 2 cao hơn bình
thường. Kiềm hô hấp xảy ra thường xuyên
và PaCC >2 vẫn nhó hon bình thường ngay cá
thời kỳ ngưng thờ và tăng thông khí.
Thở Kusmaul
Đặc tnm g bởi thể lích lưu thông lớn và
nhanh đến nỗi không có thời gian dừng giữa
các nhịp thớ. T h ớ K ư ssm au l x á y ra h n p p
toan chuyến hóa nănp.
Các kiểu thớ bất tlurờng khác
• Thó' ngáp là đặc tính cùa thiếu ôxy não
nặng.
• T hớ không đều, hít vào nhanh kết hợp
với ngửa cồ và thời kỳ ngim g kéo dài
vào thì thớ ra. Tlurờng thấy trong
choáng hay bệnh cánh có giảm cung
lượng tim nặng.
• Tăng thông khí thường thấy trên bệnh
nhân lo lắng m à không có bệnh lý phổi.
HO
Là động tác thở ra mạnh mẽ giúp bào vệ
phổi chống lại sự xâm nhập và thúc đẩy dào
thải đàm và dị vật ra ngoài. Đó là một phàn
xạ, nhưng không luôn luôn, xuất phát từ sự
kích thích niêm mạc phế quản nằm giữa thanh
quản và các phế quản thế hệ thứ hai. M ột số
nguyên nhân nằm ờ tai ngoài, màng phổi.
Các kích thích có thể tạo ra ho gồm dị
vật, chất tiết lót bề mặt niêm mạc, chất xuất
tiết do viêm trong dường hô hấp hay nhu mô
phôi, một tổ chức mới xuất hiện, dị vật, một
áp lực tác động lên thành phế quàn.
Ho là một hoạt dộng tự ý hay không tự
ý, hay kết hợp cả hai. Có ba nhóm kích thích
tạo ra ho không tự ý: cơ học, viêm và tâm
lý. ,
• C ơ học: chất kích thích (khói bụi), xoắn
đường thở do xơ phổi hoặc xẹp.
• Viêm: thường nhất.
• Tâm lý: ho khan liên quan tới lo lắng,
stress tâm lý có thể làm nặng thêm ho do
bệnh thực thể.
Ho trongjviêm-phể-quán-6ap4huòiiigJrết
hạp váLcàm _giác nóng sau xương ức. Ho
trong viêm thanh quản cấp thường kết họp
với khò khè đau họng. Lao thanh quản đau
khi nuốt và bang chứng rõ rệt cùa lao phối.
Hen ho kèm theo khó thờ thì thở ra do tấc
nghẽn hô hấp.
Ý nghĩa cứa ho được làm rõ qua bối
cánh lâm sàng và được xem xét là cấp hay
mạn, ho khan, khạc đàm kéo dài bao lâu, triệu
chứng toàn thân và triệu chứng kèm theo.
• Ho khan kèm nhầy mũi, đau họng, suy
nhược thường là triệu chứng của nhiễm
siêu vi đường.hô hấp trên.
• Bệnh nhân hen thường bắt đầu bằng ho
và khò khè.
69
 B ản g 6.1: N guyên nhân và đặc điểm của ho

NGUYÊN NHÂN Đ Ặ C T ÍN H H O
N hiễm tru n g phổi cấp

Viêm khí phế quản Ho kèm đau họng, chảy mũi, mắt
Viêm phổi thùy Nhiễm trùng hô hấp trên, ho khan và đau ngực cho
đến ho đàm.
Phế quàn phế viêm H o khan và ho đàm , thường bẳt đầu như viêm phế
quản cấp.
Viêm phồi do M ycoplsm a, Virus Ho kích phát, đàm nhẩy hoặc vướng m áu, kết hợp với
hội chúng giả cúm
Bộc phát VPQM Ho đàm nhầy, đàm mủ
N hiễm trù n g m ạn tín h ở phổi
VPQM Ho đàm > 3 tháng /nám , 2 năm liên tục
Dãn PQ Đàm m ủ, nhiều, hôi thường từ khi còn trẻ, đàm có
phân lớp
Lao hoặc nấm Ho kéo dài nhiều năm nhiều tháng, thường đàm
vướng máu.
V iêm n h u m ô phổi
Thâm nhiễm và xơ hóa kẽ Ho không đàm , ho kéo dài.
H út thuốc lá Kéo dài thường vào buồi sáng, ít đàm
K hối u
K phế quản H o khan hay có đàm nhiều tuần, nhiều tháng, ho ra
m áu lượng ít
K tế bào phế nang Ho khan hay có đàm nhiều tuần, nhiều tháng, ho ra
máu lutm g ít. Đôi khi đàm nhiều, loãng.

u lành đường hô hấp H o khan, đôi khi ho máu

u trung thất H o và khó thờ do chèn ép
Phình động mạch chù H o mạnh
Dị vật
Ngay khi hít, còn trong đường hô hấp Ho và ngạt
Khi dị vật kẹt ờ đường hô hấp dưới H o khan kéo dài và ran khu ư ú
T im m ạch
Suy tim trái H o tăng khi nầm , kèm theo khó thở tăng
Nhồi máu phổi H o, ho m áu, TDM P.

70
 • Bệnh nhân hut Ilmốc lá, phế quán bị
viêm mạn lính, thay dối tính chất đàm từ
ho khan sang ho khạc đàm có ý nghĩa
nhiễm trùng hô hấp trên hay viêm phổi.
• Ung thư phế quản có thổ biếu hiện với
ho khan kéo dài và cường dộ tăng và còn
kết hợp vói triệu cliírng toàn thân khác
như{JụĩcỊỊn)
• Đôi khi ho do chèn ép từ ngoài do u kín
đáo, chi phát hiện bang C T Scan,
• Cần luu ý từ ho khan và ho không khạc dàm
(bệnh nhân ho có đàm nhung nuốt di).
• Ho khạc đàm mủ là một chi diếm cùa
nhiễm khuẩn hô hấp. Ho dàm 1'ỉ sét
thường trong viêm phôi phế cầu, dàm
rnàu vàng cam do viêm phôi do
Klebsiella. Đàm cũng có máu nhung
màu dỏ tươi, trong hơn, dính hon đàm
trong viêm phối phế cầu. Đàm m ù thối
là dấu hiệu cùa viêm phối ky khí thường
do Strepiococci hay Ihuieroides. Ho
khạc đàm núi kéo dài xáy ra trong viêm
phế quản mạn, dãn phế quán và m ột số
bệnh lý nung mít khác. Dàm nhầy là hậu
quà cùa kích thích phế quản kéo dài.
C o 'ch ế ho
Động lác ho bao gồm dộng lác hít vào
nhanh, dóng nắp thanh quản, co thất co thó'
ra ớ ngực và bụng, tăng dột ngột áp lục
trong phổi và màng phổi, mớ nấp thanh
quán dột ngột và tống một luồng không khí
ra ngoài. Áp lục cao trong lồng ngực > 100-
200 mmHg, làm táng vận tóc cúa dòng khí
qua dường hô hấp và tạo nên tiếng ho. Các
kích thích hướng tâm từ các thụ thể di
chuyển về thần kinh trung ưong qua các dây
thần kinh phe vị, thanh quàn thần kinh sinh
ba và thần kinh hoành.
0 người ho khan kéo dài chưa rõ nguyên ■
nhân, có lè do tăng nhạy cảm cùa các thẩn
kinh hướng tâm cùa dường hô hấp dối vói
các neuropeptide dược dự trữ trong sợi than
kinh này. Thần kinh phế vị mang xung dộng
không những tít thanh quản khí quản, khí
quán, phế quản m à còn từ màng phổi và dạ
dày. Các thụ thế thường khu trú ỏ' thanh
quán, và giảm mật độ à các đường dẫn khí
và không có ở các phế quàn xa. Thần kinh
họng - thanh quản mang kích thích lừ thanh
quán, thần kinh sinh ba mang kích thích từ
mũi và các xoang cạnh mũi, thần kinh hoành
mang kích thích từ màng ngoài tim và cơ
hoành. Đường vận dộng thì nhiều hon gồm
không nhũng thần kinh sọ và thần kinh
hoành rnà còn thần kinh cơ liên sườn và các
Cữ hô hấp phụ.
Hiệu quà cùa ho bị ảnh hướng m ạnh bới
thế tích phối:
• Phàn xạ ho có thể bị chặn đứng bằng
cách cất một (rong các giai doạn trong
chuỗi phản xạ.
• Các thụ thế kích thích có thể bị tốn
thương do phá húy tại chỗ (dãn phế
quán) hay giảm sự nhạy bén bới thuốc
gây nghiện hay thuốc gây mê.
• Đáp im g phàn xạ có thể bị tôn thương do
bệnh thần kinh. M ớ khí quản làm triệt
tiêu sự đóng thanh quản, làm giảm áp
suất dinh trong lồng ngực. Co that cơ hô
hấp bị giâm trong bệnh lý thần kinh cơ,
yểu cơ hay già.
Nói chung, nếu bệnh nhân đạt dược áp
suất thờ ra tối da > 60 cm H 2O, lưu lượng
dinh sẽ dủ để lạo ra động tác ho có hiệu quá.
H ậu q u à về tu ầ n h o àn
Tăng áp lục lồng ngực khi ho có tác
dụng rõ rệt trên tuần hoàn, Tuy nhiên, lăng
áp lực trong lồng ngực kèm tăng áp lực
trong mạch m áu VÌ1 dịch não tủy bằng nhau,
liên áp lục tác dộng trên các mạch máu tim
71
phổi và các cơ quan sinh tồn khác không bị
ảnh hường.
T ăng áp lực trong lồng ngực kèm theo
dân m ạch phản x ạ cùa động m ạch và tĩnh
m ạch toàn thân và cả hai tác dụng này ỉàm
giảm cung lượng tim . ở bệnh nhân tâm phế
và suy tim phải, ho cản trở m áu về tim làm
giảm quá tải tim m ạch và làm giảm được sự
tống m áu.
Ngất sau ho gà
D o ho m ạnh và lâu hơn bình thường.
N gất thường phát triển trong vài giây sau đợt
ho kịch phát và chấm dứt khi ho ngưng. Ý
thức phục hồi không để lại di chử ng trừ khi
bệnh nhân té và chấn thương trong lúc ngất.
N gất dofhõ"ga)gần như luôn luôn xảy ra
ở nam , có lẽ nam tạo ra áp ỉực trong ngực cao
hơn và giảm cung lượng tim nhiều hơn ở nữ.
ở bệnh nhân suy tim nặng không bị
giảm huyết áp sau ho gà, cũng không bị ngất
sau ho (ngất sau ho có lẽ ở ngư ời có tuần
hoàn tốt và với phản xạ toàn vẹn).
HO RA MÁU
H o ra m áu thay đồi từ đàm vấy m áu tới
m áu đơn thuần. Điều-dầuO iên phải xác định
l ^ l a j m ấ t . p h á t đ ư ò n ^ J i ữ J i ấ p j l ư á i . Khi
m áu chảy ra từ m ũi họng, hít vào và sau đó
ho ra. Cần phân biệt ho ra m áu và ói ra m áu.
M áu từ đường hô hấp có m àu đỏ tươi, lẫn
đàm bọt và có pH kiềm , và có đại thực bào
phế nang chứ a hem osiderine. M áu từ đường
tiêu hóa thường sẫm , pH acid, có m áu cục
và thường xảy ra trên bệnh nhân có tiền sử
bệnh dạ dày. c ầ n loại trừ bệnh toàn thân
như hội chửng G oodpasture hay bệnh u hạt
W egener.
Khi đâ xác định cháy m áu có nguồn gốc
ở phổi, cần xấc định vị trí chảy m áu trong
phổi. Đỏi khi bệnh nhân có thể giúp ích ta
72
trong việc khu trú vị trí chảy m áu, đặc biệt
nếu X quang phát hiện có tồn thươ ng ở hai
bên phổi. Đôi khi nghe đirợc ran ở bên phổi
chảy m áu. Khạc ra cục m áu đông chứ ng tỏ
m áu đã lưu lại tro n g phổi m ột thời gian.
V iệc tìm kiếm và xác định vị trí chảy
m áu đòi hỏi nhiều thời gian và tiền bạc, đo
đó phụ thuộc vào từng ca cụ thế. V í dụ hiếm
khi tìm được vị trí chảy m áu trong viêm phế
quản cấp, viêm phối h ay nung m ủ phế quản
phổi,
H o ra m áu trước tuổi trung niên thường
do hẹp hai lá, lao, viêm phổi hoặc dãn phế
quản. Sau 40 tuồi nguyên nhân thường là
ung thư phế quản và ỉao. Bệnh nhân có điều
kiện thuận lợi n h ư dung thuqc ngửa thai-hay
s u y jm m a n cầnd ư u Ỷ nhồi m áu phồj>
Ung thư phế quản
H o ra m áu rất thường gặp trong ung thư
phế quản và đặc biệt lưu ý nguyên nhan này
ở bệnh nhân 40 - 60 tuổi. K h ả năng này
càng gia tăng nếu có tiền căn hút thuốc lá.
Đ ể ho ra m áu xảy ra thì tồn thương phải
thông với đường thở. Thường nhất, chảy
m áu là hậu quả của loét do u xâm lấn, đôi
khi do hoại tử, do viêm hay áp xe trong phồi
sau chỗ tắc nghẽn. H o ra m áu hiếm khi là
biến chứ ng của u di căn phoi.
Ư lành tính cũng gây ho ra m áu ví dụ
như carcinoid phế quản, có triệu chứ ng chảy
m áu khó cầm.
N hiễm trù n g
Ho ra m áu có thể đi kèm với m ột nhiễm
trùng nặng ở đtrờng hô hấp. H iếm xảy ru
trong viêm phôi do virus h ay do vi khuẩn
thông thirừng. T hư ờ ng gặp trong viêm phổi
sau chỗ tắc do ung thư phế quản hay viêm
phồi do Staphylococci, Influenza hay
Klebsiella. Viêm phổi do phê cầu, có đầm
lúc đầu m àụ rỉ sét nhưng dôi khi vấy máu
hay máu rõ rệt. Viêm phổi do Staphyloccoci
máu thường lẫn với mủ. Viêm phổi do
Klebsiella, đàm máu giống màu vàng cam.
M áu tươi thường trong áp xe phổi, trong
đó máu trộn lẫn với một lượng mủ thối.
Trong hoại tử phối, máu kết họp với tồ chức
phôi hoại từ.
Ho ra mấu trong dãn phế quàn thường là
m áu m ới, hiếm khi đe dọa tính mạng nhưng
hay tái phát và có khuynh hướng ngưng tự
nhiên. Nhiễm nấm phối cũng gây ra ho ra
máu. Bệnh nấm thường gây ho ra máu là
cục nấm cư trú trong một hang lao đã lành,
trong vùng dãn pile quàn, trong một di
chứng kén của sarcoidosis. Aspergillus là tác
nhân thông thường. Ho ra máu trong lao
thường là hậu quà cùa một quá trình hoại từ
liên tục và viêm loét hay do dãn phế quản.
Nguồn chày máu thông thường nhất là hang
lao đang tiến triển, N hưng ngày nay lao phối
tiến triên là nguyên nhân thường gặp hơn
hang lao. Neu lao gây biến chứng dãn phế
quàn thì ho ra máu trở nên phiền phức và
dai dăng.
Hội chứng thùy giữa thuủng kết họp với
ho ra máu, do tăc nghèn m ột phần hay hoàn
loàn phế quán thùy giữa phái gây xẹp và,
hoặc viêm phối thùy giữa. Sự tấc nghẽn này
thường do sẹo và hoặc viêm hơn là tẩc
nghèn vật lý do hạch to, Nguyên nhân
thường do nhiễm trùng trong dó có lao.
Ho ra máu cũng có thể là biến chứng cúa
áp xe phồi do am ibe thứ phát từ áp xe gan,
và đàm có m àu chocolat.
Bệnh tim mạch
Sung huyêt phối và phù phối đôi khi tạo
ra đàm vướng máu. Trong sung huyết phổi
mạn do suy tim trái hay hẹp hai lá. Đại thực
bào phẻ nang thường chứa hem osiderin (tế
bào suy um ). Trong sung huyết nặng và phù
phối đàm có màu trắng hồng và có bọt,
thường không khó để nhận diện một suy tim,
Thuyên tắc phổi, huyết khối gây ho ra
máu chi khi kết hợp với nhồi máu. Ho ra
máu cùa nhồi máu phối thường kết họp với
đau ngực kiểu m ảng phối và thường với tràn
dịch m àng phôi lượng ít do nhồi m áu ở vùng
ngoại biên.
Hẹp hai lá khít đôi khi được biểu hiện
bới một đạt ho ra m áu tươi, nhiều khổ kiểm
soát. Nguồn chày máu là các tĩnh mạch phế
quàn dưới niêm mạc tăng sinh rất nhiều trong
bệnh này. Ho ra máu lượng lớn trong hẹp
hai lá là m ột cấp cứu nội khoa và có chì định
phẫu thuật để giảm tẳc nghẽn van hai lá.
Nguyên nhân khác như phình động
mạch chủ ăn vào đường hô hấp, có thể gây
ngạt thở do vỡ, dò động m ạch-tĩnh mạch với
đường hô hấp nhỏ gây chảy m áu khó cầm.
Chấn thương
Gãy sườn dập phổi, hoại từ niêm mạc do
hít khói độc, rách khí phế quản, vết thương
do hỏa khí. Đôi khi rách niêm mạc do ho
mạnh, ngay sau khi cắt bó phổi hay vài tuần
sau (tái phát u, m ô hạt, vết khâu phế quản).
Nguyên nhan khác
Đôi khi rất khó xác định. H o ra m áu kèm
chu kỳ kinh, dị vật, các 0 calci hóa hoặc là
trong nhu mô hoặc là trong hạch đôi khi gây
ra ho ra máu do loét vào trong phế quản.
Bệnh chảy m áu, nhất là xuất huyết giảm tiểu
cầu và bệnh ưa chày m áu, điều tri kháng
c,
đông, giảm vitamin Hqi. chứng Goodpasture^
hem osiderin chưa rõ nguyênTiHaỡ
TÍM
Xảy ra do tăng Hb khứ trong máu. Tím
thường quan sát rõ nhất ờ dái tai, môi và
móng. 0 bệnh nhân da đen, m àng niêm mạc
và kết mạc là nơi quan trọng để khám tím.
73
 Ngoại trừ lưu lượng m áu qua da chậm như
trong suy tim, tím tái ám chỉ giảm ôxy máu
động m ạch. Tím tái không có trong ngộ độc
CO hay thiếu m áu nặng trong đó nồng độ
ôxy trong máu động m ạch cực kỳ thấp. Sự
hiện diện các sắc tố khác trong máu như MetHb
hay bilirubin, làm khó phát hiện tím tái.
Tăng Hb khứ trong m ao m ạch là do
không cung cấp đủ O 2 cho m áu động m ạch,
lấy quá nhiều ôxy ờ m áu m ao m ạch (khi
tuần hoàn qua m ột vòng chậm lại do m ạch,
hay kết hợp cả hai. Tím xuất hiện khi Hb
khứ đạt 5 g/dL.
T ím ngoại biên
• T hứ phát từ sự lấy đi nhiều ôxy khi máu
qua m ao mạch ngoại biên.
• N guyên nhân thường nhất là giảm cung
lượng tim kết họp với co m ạch ngoại
biên. Không những tay chân m à còn đầu
mũi cũng trờ nên tím trong suy tim nặng.
Thực tế, trong trường hợp suy tim không
điều trị được, hoại từ đôi khi phát triển ờ
đầu mũi.
• Co mạch ngoại biên (như trong hội
chứng Raynaud) tự nó cũng tạo ra tím ở
niêm mạc dưới móng.
T ím tro n g bện h phổi
• Bệnh nhân viêm phế quản m ạn hay khí
phế thũng có rối loạn V/Q gây thiếu ôxy
trong máu động m ạch trong m ột số bệnh
nhân.
• Nguyên nhân khác gây giảm ôxy máu
động mạch là giảm thông khí phế nang ờ
bệnh nhân có phổi bình thường.
T ím d o h ò a lẫ n m áu tĩn h m ạch
• Bệnh nhân có shunt P-T trong tim , tím
tái là do trộn lẫn máu động tĩnh m ạch.
• Hậu quà cùa trộn lẫn m áu tĩnh m ạch nổi
bật nếu nồng độ ôxy của m áu tĩnh mạch
74
trộn cực kỳ thấp, như trong bệnh tim
bẩm sinh và suy tim nặng.
• Đ a hồng cầu thứ phát thường góp phần
vào tím tái.
• Đôi khi ta thấy có tím tái ớ một vùng như
trong còn ống dộng mạch với dào shunt,
chi dưới tím tái, chi trên bình thường.
T ím tái do các sắc tố b ấ t th ư ờ n g tro n g m áu
M áu của M etHb có màu nâu chocolat,
do quang pho kế phát hiện được sắc tổ đặc
trưng. PaO i bình thường. Nguyên nhân
M etH b có thể do di truyền (hiện diện HbM
trong m áu hay thiếu M etHb reductase hay
gặp hom), do tiếp xúc hóa chất như chất màu
aniline, chlorates, nitrate, nitrite, do dime;
thuốc như acetanilides, nitroglycerine,
phenacetin, prim aquine. N itrate là nguyên
nhân thông thường của M etH b. N itrate bị
khử thành nitrite bời vi khuẩn đường ruột.
D ùng quá nhiều nitroglycerines, nitrate hữu
cơ dẫn đến M etHb.
Trong M etH b, ion sắt hai bị oxid hóa
thành sắt ba làm H b không gắn dược với Ơ 2
hoặc CƠ 2. M etH b được thành lập liên tục
trong hồng cầu bình thường nhưng dược giữ
ờ mức thấp <2% do cơ chế khử trong tế bào.
Nồng độ cao M etH b do bất thường di truyền
(giảm M etH b reductase) hay do tiếp xúc với
thuốc, hóa chất làm tăng vận tốc oxide hóa
vưọt quá khả năng khử của hồng cầu.
Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào nồng
độ trong m áu, nồng độ M etH b 10 -2 5 % gây
tím tái không triệu chứng, khi > 25% gây
chóng mặt, mỏi m ệt và nhức đầu.
D o M etH b reductase bình thường và
N A D H được tạo ra trong quá trình ly giái
glucose hiếu khí, điều trị không cần thiết tàr
khi xảy ra biểu hiện nặng (dau ngực, lơ mơ,
hôn m ê). Bleu m ethylene 1-2 rng/kg nồng
độ 1% tiêm mạch trong 5-10 phút. Tím tái
 sẽ biến mất tron? vòn? 1 giò'. Nếu không,
lập lại một liều khác. Liều cao hom có nguy
cơ làm nặng lên nguy cơ cùa MetHb.
ĐAU N G Ự C
Ngoài nguyên nhân tim m ạch, cám giác
đau ngực có thể xuất phát từ nhiều vị trí khác
nhau trong lồng ngực như m àng phối, phồi
và thành ngực, hồi lưu (lạ dày thực quán...
Hau ngục do bệnh màng phổi
Đau xuất phát lừ m àng phối thành.
M àng phôi tạng không tạo cảm giác đau.
Ngược với đau sâu, kiểu bóp ngẹt sau xương
ức cúu nhồi máu cơ tim, dau m àng phối gần
thành ngực, dau tăng khi hít vào do kéo
căng màng phối thành bị viêm. Đau thường
khu trú đôi khi lan theo thần kinh liên sườn
chi phoi vùng bị ánh hưởng. Sự kích thích
màng phối vùng hoành do viêm dưới hay
trên cơ hoành thưòng gây đau vai cùng bên
dôi khi đau lan xuống bụng.
Đau do bệnh lý phồi
Thường do viêm khí quàn và viêm khí
phế quàn. L)au có cám giác nóng rát và
Ihưòng (ang k h i h S* Thường kết hụp với
nhiễm trùng hô hấp trên. Đau ngục do tăng
áp động mạch phối thường không có khi
nghi và xuất hiện lúc gắng sức dau vùng sau
xương ửc và luôn luôn kết hợp với khó thớ
và thường giảm tức thì khi ngưng gắng sức.
Đau thường lầm với dau thắt ngực dến khi
tăng áp phôi dược phát hiện.
Đau thành ngực
Đau cơ xương thành ngục cũng tăng khi
thớ sâu nên dễ nhầm với đau m àng phổi.
Đau lăng lên khi thay dổi tư thế hay gấp
lồng ngực. Đau xương sườn dựa vào bệnh
sứ chấn thương và có điểm đau và liếng lạo
xạo tại xương gây. Ép tay vào lồng ngực,
đau tăng. Đau do u đinh phối, đau dọc theo
sự phân bố thần kinh cồ 8 và thần kinh ngực
1 và 2, hội chửng Horner, phá hủy xương và
teo cơ tay.
Đau do tim
Đau do thiếu m áu cơ lim, đau do viêm
m àng ngoài tim. Đau do viêm m àng ngoài
tim thường nặng lên khi thớ sâu và hầu như
di kèm theo cọ m àng ngoài tim đồng thời
với nhịp tim. Hội chứng sau m ớ màng ngoài
tim gồm đau ngực trong vài ngày tới vài
tuần sau m ở m àng ngoài tim. Đau thường
đột ngột sau xương ức lan lên cồ trái thưqpas
tăng khi thở sâu, kèm theo sốt nhẹ vầ.ỵ$~
tăng. Đau ngực cũng là triệu chứng sau mổ
ghép tim.
Đau ngục do bệnh lý khác
Đau do bệnh lý thực quán, bóc lách dộng
mạch chú, viêm khóp sống cổ, u di căn cột
sống ngực thường đau đối xứng hai bên,
zona gây đau một bên dọc theo thần kinh
liên sườn. L è lẳng có thể gây ra đau hay
tăng cường dộ dau. Đau do lo lắng thướng
kèm theo khó thờ và tăng thông khí. Không
ổn định vận mạch có thề kèm theo đố mồ
hôi tay, đỏ mặt, nhịp nhanh và đau ngực.
SỚT
ở bệnh nhân bệnh phoi, sốt thường,
nhung không luôn luôn kèin theo, nhiễm
trùng. Khi bệnh phoi mạn tính, như viêm
phế quản mạn hay khí phế thũng, một đợl
viêm phế quán cấp thường kèm theo sốt nhẹ,
mặc dù đàm trờ thành mù. Các bệnh lý
nhiễm trùng hô hấp đặc biệt lưu ý đến triệu
chứng toàn thân, X quang ngực, công thức
máu, vs, xét nghiệin đàm . Lao kê lúc ban
dầu đôi khi không phát hiện trên X quang.
Ung thư cũng thường kết hợp với sốt do
nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn hay hoại tứ
khối u. M esotheliom a cũng thường kết họp
75
với sốt và thường thuyên giảm khi cắt khối
u. Viêm phổi dị ứng ngoại sinh đôi khi kết
với sốt cùng như các triệu chứng hô hấp sau
khi tiếp xúc vói kháng nguyên. Ngược lại,
sarcoidosis phổi hiếm khi có sốt trừ trường
hợp lan rộng ra ngoài phổi hay xuất hiện hồng
ban nút. Pneum oconiosis không kèm theo
sốt trừ khi có biến chứng hoại từ ờ giữa
vùng xơ hóa kết khối hay lao phổi chồng lên.
Những bệnh phổi lan tỏa không kết hợp
vợi sốt là xơ hóa phổi chưa rõ nguyên nhân,
lym phangitic carcinom atosis, di căn phổi.
76
alveolar proteinosis, hem osiderines phổi
nguyên phát và vi sạn phế nang.
T À I L IỆ U T H A M K H Ả O
1. Respiratory Medicine, thirth edition, 2003.
2. Principle of internal medicine, 16th edition,
2005.
3. The Merck Manual, eighteenth edition,
2006.
4. History taking and physical examination,
Greenberger.
 CÂU HỞI Tự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Khó thớ trong bệnh phối tắc nghẽn mạn tính:

A. Khó thờ thì thờ ra là chủ yếu.
B. Khó thỏ'thì thờ vào là chu yếu.
c. Thường gây khó thở cà hai thì hít vào và thở ra.
D. Thường kích phát sau gắng sức.
E. Thường sau khi hút thuốc lá.
2. Phân biệt khó thờ trong nhóm bệnh phổi tắc nghẽn và bệnh phổi hạn chế:
A. Bệnh phối hạn chế gây khó thở cả hai thì hít vào và thờ ra.
B. Bệnh phối tắc nghẽn gây khó thờ chủ yếu thì thớ ra.
c. A và B đúng.
D. Cả A và B đều sai.
E. Nhịp thở Kussm all là đặc trưng cho bệnh phổi tắc nghẽn.
3. Đau ngực kiêu m àng phối:
A. Đau nông và lan ra xung quanh.
B. Đau khu trú và tăng khí sâu hay thở mạnh.
c. C o chế đau do viêm m àng phổi thành và m àng phổi tạng.
D. Nguyên nhân có thể do bệnh nhu mô phổi.
E. Chỉ có B và D đúng.
4. Phân biệt đau ngực do nguyên nhân tim mạch và hô hấp dựa vào:
A. Đau ngực do tim tăng khi hít sâu hay thờ mạnh.
B. Đau ngực do bệnh tim chi xảy ra sau gắng sức.
c. Đau ngực do bệnh tim xây ra thường sau con tăng huyết áp.
D. Đau ngực do bệnh phối đôi khi tăng khi ho.
E. Đau ngực do bệnh phối thuòng giảm sau khi ngậm nitroglycerin.
5. Định nghĩa ho ra máu:
A. M áu chảy từ đường hô hấp.
B. M áu cháy từ đưòng hô hấp dưới,
c. M áu chảy từ đường hô hấp trên.
D. M áu chảy từ bệnh lý cùa nhu mô phoi.
E. Cà 4 câu trên đều sai.
6. Ho ra máu do nhồi m áu phối:
A. Thường xảy ra trên bệnh nhân dùng thuốc kháng đông.
B. Xảy ra trên bệnh nhân dùng thuốc ngừa thai,
c. Luôn luôn đe dọa tính nựmg.
D. Thường dí kèm vói cục máu đông trong nhĩ trái gây tắc mạch phối.
E. Thường chi ho ra máu lượng ít.

77
7. Tím xuất hiện khi Hb khử:
A. > 5 g/dl-
B. > 50 g/dl.
c. > 0,5 g/dl.
D. > 500 g/dl.
E. Tất cả sai.
8. Tím do suy tim phải là loại:
A. Tím trung ương.
B. Tím ngoại biên.
c. Tím với sự gia tăng metHb.
D. Cả 3 đúng.
E. Cả 3 sai.
9. Ho đàm mủ thường xảy ra trên bệnh nhân:
A. Bệnh nhân COPD.
B. Bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp do vi khuẩn,
c. Bệnh nhân ung thư phổi áp xe hóa.
D. Bệnh nhân hen phế quản.
E. Bệnh nhân dị ứng đường hô hấp.
10. Sốt, ho đàm mủ kèm đau ngực kiểu màng phoi:
A. Do viêm màng phoi mủ.
B. Do viêm phoi.
c. Do thuyên tắc phối.
D. Cả 3 đúng.
E. Cả 3 sai.

ĐÁP ÁN
1A, 2C, 3E, 4D, 5B, 6B, 7A, 8B, 9B, 10B

78
 CÁC HỘI CHÚNG LÂM SÀNG HÔ HẤP
Lê K hắc Bào, N guyễn T h ị Tổ N h ư

M Ụ C T IÊ U
1. Giúi thích CƯchế bệnh sinh hình thành các hội clúmg lâm sàng hô hấp.
2. Liệt kê cức triệu chúng cùa các hội chúng lãm sàng hô hấp.
.1 Liệt kê các nguyên nhân cùa cúc hội chừng lâm sàng lìô hấp.
4. Biết cách khám phát hiện các hội chứng lâm sàng hô hấp.
?. Biét cách biện luận nguyên nhân các hội chứng làm sàng hô hấp.

ĐẠI C Ư Ơ N G gọi là “nguyên phát” khi xuất hiện trên phối

Hội chúng lâm sàna. hô hấp bao gồm tập
họp các triệu chửng thực thể sò', gõ và nghe
khi khám hô hấp. Sở rung thanh: tâng hay
giỉiin: Gõ: đục hay vang trống; Nghe rỉ rào
phế nang: giảm hay mất. Các triệu chứng
thực thề đi kèm khác, mặc dù không được
dế vào danh sách các triệu chứng hình thành
nên hội chứng lâm sàng hô hấp, rất quan
trọng giúp chan đoán nguyên nhân cùa hội
chứng lâm sàng hô hấp. Ví dụ hội chửng ba
giảm lồng ngực trái kết họp với triệu chứng
thực thề nhìn - lồng ngực bên trái căng
phồng ít di dộng và khí quản bị đẩy sang
phải - là chứng cử cho thấy nguyên nhân cùa
hội chứng ba giám này rất có thê là do tràn
dịch màng phối trái lượng nhiều.
Hội chứng lâm sàng hô hấp thưởng do
nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra. V í dụ
hội chứng đông dặc ở nừa dưới phoi phài có
thế do viêm đáy phoi phải, xẹp đáy phối
phái hoặc u nhó thùy dưới phoi phái. Tràn
khí màng phối (TKM P) được gọi là “tự
nhiên” khi không do chấn thương hay một
yếu tố thúc đẳy gây tràn khí rõ ràng nào;
TK M P “không tự' nhiên” nhằm ám chi dến
TK M P xảy ra sau chấn thương hay can thiệp
thú thuật phẫu thuật trước đó. TK M P sau
can thiệp thủ thuật, phẫu thuật được gọi là
TK M P do thầy thuốc gây ra. TK M P được
hoàn toàn “khóe m ạnh” trước đó; TK M P
dược gọi là “thứ phát” khi xuất hiện trên
phổi đã có bệnh lý trước đó như lao phổi,
bệnh phoi tắc nghẽn mạn tính, hen suyễn,
dãn phế quàn. TK M P nguyên phát có thể lự
nhiên hay không tự nhiên và tương tự như
vậy TK M P thứ phát cũng có thể là tự nhiên
hay không tự nhiên.
T R IỆ U C H Ủ N G C Ủ A C Á C HỢI
C H Ú N G L Â M SÀ N G H Ô H Ấ P
HỘI CPIỦNG B A GIÁM
• Triệu chứng chính: (1) rung thanh giảm
+ (2) gõ. đục + (3) rì rào phế nang
giàm /m ất.
« Triệu chứng đi kèm:
■ Nhìn - sờ: lồng ngực bên tổn thương
căng phồng ít di động, khí quản,
m óm tim lệch về bên dối diện trong
trường hợp nguyên nhân của hội
chứng ba giảm là tràn dịch m àng
phối lượng nhiều.
• Nghe: T iếng thoi màng phoi, tiếng
dê kêu, tiếng ngực thầm khi nguyên
nhân của hội chứng ba giảm là tràn
dịch m àng phổi ớ m ức trung bình
hay nhiều.

79
 • Lưu ý:
■ Hội chứng ba giàm trong phần lớn
trường hợp do tràn dịch màng phổi
nên còn có tên gọi khác là h ộ ic h ím g
ừ à n dịch m àng phôi.
■ Tuy nhiên không phải mọi hội chímg
ba giảm đều do tràn dịch màng phối.
HỘI CHỨNG ĐÔNG ĐẶC
• Triệu chứng chính: (1) rung thanh tăng +
(2) gõ đục + (3) rì rào phế nang
giảm/mất.
• Triệu chứng đi kèm:
■ Nhìn - sờ: lồng ngực bên tồn thưcmg
xẹp, ít di động; khí quản, mòm tim
lệch về bên tồn thương trong trường
hợp nguyên nhân hội chứng đông
đặc là xẹp phổi.
■ Nghe: tiếng th ổ i ống, tiếng vang p h ế
quản, ran n ể hoặc ran ẫm ờ vùng
tồn thương,
• Lưu ý: hội chứng đông đặc + triệu
chứng co kéo trong phần lớn trường họp
là do xẹp phổi nên còn có tên gọi khác là
hội chíeng đông đặc co kéo hay hội
chứng xẹp phổi.
HỘI CHỨNG HANG
• Triệu chứng chính: (1) rung thanh tăng +
(2) gõ đục +(3) rì rào phế nang giảm/mất
xung quanh hang. Triệu chứng chính cùa
hội chứng hang hoàn toàn tương tự hội
chứng đông đặc vì thế để được gọi là hội
chứng hang phải có các triệu chímg nghe
đi kèm.
• Triệu chứng đi kèm: tiếng thổi hang và
tiếng ran hang (tiếng ran ẩm đanh) tạo
nên tiếng òng ọc khi bệnh nhân ho.
• Lưu ý: nếu chỉ nghe được tiếng ran
hang, đanh, cố định mà không nghe
80
được tiếng thổi hang, tiếng òng ọc khi
ho thì ta gọi đây là hội chímg hang
“không điển hình”.
HỘI CHỨNG TRÀN KHÍ MÀNG PHỐI
• Triệu chứng chính: (1) rung thanh mất +
(2) gõ vang trống +(3) rì rào phế nang
mất.
• Triệu chứng đi kèm:
■ Tiếng thổi vò, tiếng thổi bình kim khí:
tiếng nói và tiếng ho khi nghe phối
có âm sắc như khi nghe tiếng nói, ho
vào một bình kim loại khi nguyên
nhân gây hội chứng tràn khí màng
phối là tốn thương phế quản phổi
hình thành lỗ dò phế quản màng phải.
■ Dấu lép bép dưới da khi tràn khí
màng phổi kết họp tràn khí dưới da.
Tiếng gõ màng phổi khi tràn khí
màng phổi kết họp tràn khí trung
thất.
• Lưu ý: hội chứng tràn khí màng phối +
tiếng thổi bình kim khí còn được gọi là
h ộ i chứ ng bình kim khí.
HỘI CHỦNG TẮC NGHẼN ĐƯỜNG HÔ
HẤP DƯỚI
• Tắc nghẽn đường dẫn khí lớn ngoài lồng
ngực: thanh - khí quàn: tiếng rít thanh
quản (stridor) ờ thì hít vào nghe rõ ờ
vùng cổ và khí quản.
• Tắc nghẽn đường dẫn khí lớn trong lồng
ngực: khí - phế quàn lớn: tiếng khò khè
(wheezing) liên tục cả hai thì hô hấp
nghe rõ ở vùng vùng cố, trước ngực và
khoảng liên bả cột sống.
• Tắc nghẽn đường dẫn khí nhò: phế quán
có đường kính nhỏ hơn 2 mm: nghe
tiếng ran rít, ran ngáy chủ yếu ờ thì thờ
ra lan tỏa cả hai phế trường.
 B ảng 7.1: Tóm tăt triệu chứng cùa các hội chứng lâm sàng trong các bệnh lý hô hấp

H ội chứ ng RT Gõ R R PN T riệ u ch ứ n g đi kèm

Thối màng phổi, dê kêu, ngực thầm
Ba giảm ị ị ị Lồng ngực căng phồng, kém di động
Khí quản có thể lệch sang đối bên
Thổi ống, vang phế quản, ran nồ, ẩm.
Đông đặc T ị ị Lồng ngực có thế xẹp.
K hí quản có thể bị lệch cùng bên
Hang t ị ị Thối hang, ran hang
Thổi vò,
Tràn khí m àng phổi ị í ị
Tiếng kim khí (nói, ho)
Tiếng n't thanh quàn (stridor)
Tắc nghẽn đường hô hấp
dưới
i 1;T Tiếng khò khè (wheezing)
Ran rít, ngáy.
Triệu chứng tại lồng ngực
Trung thất 1 ;Í 1;I Triệu chứng ngoài lồng ngực
Triệu chứng định vị tổn thương.

HỘI C H Ứ N G TRU N G TH Ấ T tím môi và m óng tay, tuẩn hoàn bàng hệ

Hội chứng trung thất là tập hợp các triệu
chứng tại lồng ngực hoặc ngoài lồng ngực
báo hiệu tốn thương trung thất, chúng rất đa
dạng và thay đoi tùy theo nguyên nhân bên
dưới.
Triệu chúng tại lổng ngực
• Hô hấp: khó thớ, ho, khò khè, ho ra máu.
• Tiêu hóa: nuốt khó.
• Thân kinh: hội chứng Claude Bernard
Hom er: co đồng tứ + hớ khe m i + thụt
nhãn cầu; tốn thương thần kinh hoành:
nấc cụt, liệt cơ hoành (hô hấp đào
ngược); liệt dây thần kinh quặt ngược
thanh quàn (khàn tiếng, nói giọng đôi).
• M ạch máu: hội chứng tĩnh mạch chủ
trên: thể hiện m ơ hồ lúc đầu bang xanh
vùng trước ngực, sao m ạch, phù vùng
đáy cổ, phù mi mắt, cương tụ tĩnh mạch
ờ tay; sau đó triệu chúng có thể rõ hơn là
xanh tím lan rộng, phù áo khoác, tuẩn
hoàn bàng hệ noi rõ cả hai bên ngực,
tĩnh m ạch cổ nổi.
• Thành ngực; đôi khi có thể phát hiện
biến dạng lồng ngực hoặc khối u lớn đội
lên vùng đáy cổ và hoặc hố trên đòn
Triệu chứng ligoai lồng ngục
• Triệu chứng toàn thân: sốt, thay đổi tống
trạng, gầy sút sụt cân, ngứa, hồng ban
nút và hồng ban đa dạng.
• Hội chứng rối loạn đầu chi; ngón tay dùi
trống, bệnh phì đại xương khớp do bệnh
lý hô hấp (còn gọi là hội chửng Pierre -
M arie).
81
• Chèn ép tủy (hiếm gặp) do u thần kinh
sinh nằm trong trung thất chèn ép lỗ liên
hợp.
• Có những triệu chứng có thể gợi ý đến
nguyên nhân của hội chứng trung thất
đặc biệt là trung thất trước như là nhược
cơ và một vài hội chứng nội tiết.
Triệu chứng gợi ý vị trí trung thất tẳn
thương
• Hội chứng trung thất trước: đau vùng
sau xương ức + hội chứng tĩnh mạch chù
trên + triệu chứng nặng lên khi nằm
ngừa + biến dạng thành ngục vùng ức
sườn + và hội chứng nội tiết.
• Hội chứng trung thất giữa: ho + khó thờ
+ co thắt phế quản + rối loạn lời nói +
hội chứng viễn cực (ngón tay dùi trống,
phì đại màng xương).
• Hội chứng trung thất sau: khó nuốt +
triệu chứng đau theo rễ thần kinh + rối
loạn thần kinh giao cảm + đôi khi có
triệu chứng chèn ép tùy.
NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI
CHỨNG LÂM SÀNG TRONG CÁC BỆNH
LÝ HÔ HẤP
C ơ CHÉ HÌNH THÀNH CÁC HỘI CHỨNG
Rung thanh
• Rung thanh là kết quà của tương quan
giữa quá trình tạo thành và dẫn truyền
rung động qua nhu mô phổi.
• Hình thành rung động: Khi bệnh nhân
nói, luồng khí sẽ đi qua các ống dẫn khí
vào đến các phế nang —> rung động toàn
bộ cây khí - phế quản - phế nang. Nêu
bệnh nhân nói quá nhỏ hoặc luồng khí vi
lý do nào đó không đi vào các ống dẫn
khí được thì rung động sẽ không được
82
hình thành hoặc hình thành rất yếu và
rung thanh sẽ giảm.
• Dần truyền rung động: rung động được
tạo thành này sẽ được truyền theo nhu
mô phoi ra bên ngoài thành ngực và
người khám sẽ cảm nhận được qua rung
thanh khi sờ. Tùy bản chất của môi
trường mà rung động sẽ truyến dễ dàng
hay khó khăn theo thứ tụ là môi trường
đặc sẽ truyền rung động > môi trường
nước > không khí.
• Như vậy nhu mô phổi vừa giữ vai ưò
hình thành, vừa giữ vai trò dẫn truyền
rung động. Các quá trình bệnh lý khác
nhau ảnh hướng hai vai trò này theo
những mức độ khác nhau sẽ dẫn đến kết
quả rung thanh tăng hay giảm khác
nhau. Ví dụ khi nhu mô phổi đông đặc
thì quá trình dẫn truyền rung động tăng
lên, lúc này nếu đường dẫn khí tại chỗ
đông đặc thông thoáng cho phép luồng
khí vẫn vào tận phế nang đảm bảo quá
trình hình thành rung động bình thường
—> kết quà rung thanh tăng; ngược lại
nếu đường dẫn khí tại chỗ đông đặc bị
tắc làm cho luồng khí không vào phế
nang được khiến cho quá trình hình
thành rung động giảm —> kết quả rung
thanh giảm.
G5
• Ket quả cùa gõ phàn ánh thay đổi mật độ
của mô bên dưới.
• Neu nhu mô phổi bình thường vốn có
vừa môi trường khí (phế nang) vừa môi
trường đặc (mạch máu, mô liên kết) chuyến
hóa hoàn toàn thành mô đặc như trong
trường hợp đông đặc phôi hay xẹp phối
gô sẽ đục. Tương tự như vậy khi khoang
màng phổi thay vì chỉ chứa một lóp dịch
mỏng chuyển thành chứa nhiều dịch
 trong tràn dịch m àng phổi, hoặc màng
phối có u hay dày dính thì gõ cũng dục.
• Ngược lại nếu nhu m ô phổi trở nên chứa
nhiều khí hơn trong trường hợp tẳc
nghẽn đường hô hấp dưới làm khí bị ứ
lại trong phế nang, hoặc khoang m àng
phối thay vì chứa một lóp dịch m óng lại
trở nên chứa không khí như trong tràn
khí màng phoi gõ sè vang trống. Lẽ dĩ
nhiên mức độ gõ vang trong tràn khí
màng phối sẽ nhiều hon trưòng hợp ứ
khí phế nang.
Rì rào phế n ang
• Thể hiện âm thanh cùa luồng khí đi vào
trong phế nang, Bất kỳ bệnh lý nào ảnh
■hướng đến lưọng thông khí phế nang sẽ
làm thay đồi rì rào phế nang.
• Thông thường bệnh lý hô hấp làm ảnh
hướng đến thông khí phế nang như là tắc
nghẽn đường dẫn khí hoặc giảm thể tích
phoi hữu hiệu như viêm phoi, xẹp phối, u
phế quàn, tràn dịch, tràn khí màng phôi
dều làm rì rào phế nang giảm hoặc mất.
• Trong trường họp phoi bị tổn thương
một bên thì bên còn lại sẽ tăng thông khí
bù trừ, phối bên lành sẽ có tăng rì rào
phế nang, tuy nhiên lăng rì rào phế nang
này không phải là dấu bệnh lý.
C ác triệ u ch ứ n g đi kèm
• Ran rít, ran ngáy, ran ấm lớn hạt gợi ý
tốn thương phế quản.
• Ran ẩm nhó hạt, ran no gợi ý tồn thương
phế nang.
• Ran hang, thối hang gợi ý quá trình tạo
thành một khoảng trống trong nhu mô
phổi (hang) nằm trong một vùng đông đặc.
• Thối ống, tiếng vang phế quản gợi ý
vùng phổi đông đặc kèm phế quản trong
vùng đông đặc vẫn còn thông thoáng.
• Thổi m àng phổi, tiếng ngực thầm, dê
kêu gợi ý tổn thương m àng phổi.
NGUYÊN NHÂN CỦA CÁC HỘI C H Ứ 'N G
Hội chứng ba giảm
• Tổn thương tại m àng phối: Tràn dịch
m àng phổi, dày dính m àng phổi, u màng
phổi lành tính hay ác tính —> cơ chế là
do giảm dẫn truyền rung dộng và âm
thanh, có thể kết họp với giảm thể tích
phối hữu hiệu nên giảm hình thành rung
động và âm thanh.
• Tồn thương tại nhu m ô phồi: K phế quán
lớn ngoại biên, viêm phối thùy có kèm
tắc lòng phế quản, áp xe phổi lớn ngoại
biên chưa vỡ mù, xẹp phối diện rộng do
tắc nghẽn phế quàn do K, do dị vật -> cơ
chế là do giảm hình thành rung động.
Hội chứng đông đặc
• Viêm phối thùy không kèm tắc nghẽn
đường dẫn khí.
• Á p xe phối, nhồi máu phổi.
« Xẹp phối do lao, do K phế quàn nhưng
không tắc hoàn toàn đường dần khí.
Hội chúng hang
• Áp xe phổi giai đoạn đã vỡ m ủ do vi
trùng.
• K phế quản áp xe hóa.
« Lao xơ hang.
• Dãn phế quản hình túi, tạo kén.
Hội chứng tràn khí màng phổi
TKMP không tự nhiên
• Do chấn thương: vết thương thấu ngực
hay chấn thương ngực kín, không khí sẽ
đi trực tiếp vào khoang m àng 'phối thông
qua thành ngực, qua m àng phổi tạng,
83
 hoặc vờ phế nang do tăng áp lực đột
ngột trong p hế nang.
• D o tai biến thủ thuật: sinh thiết phổi hút
bằng kim xuyên thành ngực; đặt catheter
tĩnh m ạch dưới đòn; chọc dò m àng phổi,
sinh thiết m àng phoi; soi lồng ngự c; bóp
bóng giúp thở, thở m áy.
TKMP tự nhiên nguyên phắt
• T ần suất và cơ địa: 7,4-18 nam và 1,2-6
nữ/100.000 dân/năm . T hư ờng trên cơ địa
nam , cao, gầy, tuồi từ 10-30 và hiếm khi
xảy ra ở bệnh nhân trên 4 0 tuổi; có tiền
sử hút thuốc ỉá (hút thuốc lá làm tăng 20
lần nguy cơ T K M P tự nhiên nguyên phát
ở nam và tùy thuộc vào liêu lượng).
• T riệu chứ ng c ơ năng: đa số trư ờng hợp
xảy ra khi nghỉ, đau ngực kiểu m àng
phồi (100% ) như “dao đâm ” vào lúc
khởi phát và “ê ẩm ” sau đó; khó th ở cấp,
các triệu chứ ng sẽ triệt thoái dần trong
vòng 24 giờ cho dù không điều trị và
T K M P vẫn còn.
• T riệu chứng thực thể: T K M P ít (<15%
nử a lồng ngự c), có thể không có triệu
chứng thực thề, hoặc chỉ có triệu chứng
tim nhanh; T K M P lượng nhiều: giảm cử
động lồng ngự c, gõ rất vang, rung thanh
giảm , rì rào phế nang giảm hoặc m ất;
T K M P áp lực: tim nhanh > 135 lần/phút,
tụt huyết áp, xanh tím.
TKMP tự nhiên thứ phát
• T iên lượng: trái với diễn tiến lành tính
của TK M P tự nhiên tự phát, T K M P tự
nhiên thứ phát có nguy cơ gây tử vong
vì bệnh nhân đả có sẵn bệnh phổi kết
họp và dự trữ tim m ạch - hô hấp thấp.
• N guyên nhân: xảy ra sau các bệnh khác
tại phổi:
“ C O PD ; nguy cơ T K M P tăng dằn khi
bệnh tiến triển, nguy cơ cao nhất khi
84
F E V 1< 1 lít hoặc tỷ số F E V 1/ FVC
< 40% ; bệnh xơ nang; hen ác tính.
■ V iêm phoi do Pneumocystis ịiroveci:
T K M P có nguy cơ từ vong cao ở
bệnh nhân nhiễm H IV có viêm phổi
do p. jiroveci; viêm phổi hoại tử do
vi khuẩn gram âm , ky khí hoặc tụ
cầu.
■ B ệnh phổi m ô kẽ sau các bệnh m ô
liên kết: thấp khớp (gây tràn khí -
m ủ m àng phổi); viêm cộ t sống dính
khớp; x ơ cứ ng bì.
■ U ng thư: sarcom a; K p hế quản.
■ Lạc nội m ạc từ cung ở phổi: điền
hình ở bệnh nhân tuổi 30 - 4 0 tiền
cãn lạc nội m ạc tử cu n g vùng chậu;
T K M P thường ờ bẽn phải và xuất
hiện 72 g iờ sau khi có kinh.
• B ệnh cảnh lâm sàng:
• T riệu ch ứ n g cơ năng: k hó th ở luôn
hiện diện, và nhiều dù T K M P ít; đau
ngực cùng bên ton thương; các triệu
chứng không tự thoái triền n h ư trong
T K M P tự nhiên lự phát.
- T riệu chứng thực thề: giảm ôxy máu
nặng, tụt huyết áp có thể xảy ra đe
doạ tính m ạng. T riệu chím g thực thể
thường bị che m ờ bởi các triệu
chứng thực thề của bệnh phối cơ
bản, đặc biệt là C O PD . N hư vậy phải
luôn nghi n gờ T K M P trên bệnh nhân
C O PD xuất hiện đau ngực không
giải thích được, đặc biệt là đau ngực
m ột bên.
Hội chứng tắc nghẽn đuòng hô hấp diĩói
• V iêm nẳp thanh quản, phù thanh quản, u
thanh khí quản, dị vặt thanh khí quản, sẹo
hẹp thanh khí quản sau đặt nội khí quản.
• H en, C O PD , viêm tiều phế quản.
Hội chung trung thất
• Viêm trung thất cấp: tiên lưọĩig thưởng
rất nặng nề, đa số là do vỡ thực quàn sau
ung thư thực quản, do can thiệp thù thuật
(nội soi thục quàn chần doấn hay điều trị).
• Viêm trung thất mạn và xơ hóa trung
thất có thể do lao hoặc nấm. Đôi khi có
thể gặp trong bệnh cảnh xơ hóa sau phúc
rnạc, viêm giáp Riedel, lupus.
• u trung thất có nhiều loại khác nhau tùy
theo vị (tí hung thất trước trên, trung
thất giữa hay sau m à có nhũng loại u
khác nhau.
■ u trung thất trước trên thường gặp là
bướu giáp thòng vào trung thất.
■ u trung thất trước trên và trung thất
giữa thường gặp nhất là u tuyến ức
lành hay ác.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
■ u trung thất sau thường gặp nhất là ti 1.
thần kinh sinh.
• Hội chúng trung thất do u thường hay di
kèm với các hội chứng cặn ung khác tùy
2.
theo loại u trun g 'th ắt, biếu hiện dưới
nhiều dạng triệu cliúng khác nlitttt:
■ Triệu chung thần kinh: ulurợc CƯ.
“ Triệu chứng huyết học: thiếu máu 3.
nguyên hồng cầu, giảm ganimaglobulin
mắc phái, thiếu máu tán huyết tự
m iễn, aiàrn ba dòng máu neoại vi.
4.
" Triệu chứnn nội tiêl: hội chúna
Cushiiig, cường giáp 11 than kinh nội
tiết. 5.
* Triệu chứng da: candida da niêm
mạn lính, peiupliiiíus vulgaris (bệnh
bóng nước), lichen phấng.
■ Triệu chửng mô liên kết: lupus ban
đỏ hệ thống.
■ Triệu chứng xưong khóp: hội chứng
Pierre M arie (bệnh phì đại xương
khóp do bệnh hô hấp) bao gồm:
ngón tay dùi trống + phì đại các dầu
chi; hội chứng đau xương khớp kiểu
viêm ờ các khớp xa và lớn cùa chi;
hội chím g thần kinh giao cảm: da
nóng, đố mồ hôi nhiều, có thề có tím
tái cục bộ; hội chứng xương biếu
hiện cốt mạc tăng sàn mạnh bọc lấy
thân các xương dài mà đặc điếm X
quang là dầy cốt mạc bọc xương.
■ Triệu chứng khác: viêm cơ tim đại
bào, viêm ruột từng vùng, hội chứng
thận hư, bệnh phì đại cốt mạc.
A pproach to the Patient with Disease o f the
R espiratory System trong H arrison’s
Principles o f Internal M edicine n * edition,
The M cGraw-Hill Company, Inc, 2008.
Approach to the Patient with pulmonary
symptoms in The M erck M anual 18lh
edition, Merck Research Laboratories. 200Ó
tr 353 - 364.
Barbara Bates. Thorax and Lungs trong A
Guide to Physical Exam ination and History
Taking. 611' edition, J.B. Linppincotl
Company Philadelphia, 1995, tr 229 - 257.
Bùi Xuân Tám. Khám lâm sàng bệnh hô hấp
trong Bệnh hô hấp. N hà xuất bàn Y Học.
1999, tr 8 7 - 1 1 5 .
Marc Riquet. Palhologie du inédiaslin trong
Le livre de rin tern e pneumulogie.
Flaimuarion M édeciue - Sciences, 1998 tr
481 - 5 0 5 .
85
 CÂU H Ỏ I T ự LƯ ỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Hội chứng đông đặc bao gồm các đặc điểm sau, ngoại trừ:
A, Rung thanh vùng đông đặc tăng hon so với vùng phổi lành.
B. Tiếng gõ vào vùng đông đặc giống tiếng gõ vào vùng hạ sườn trái,
c. Tiếng nghe ở vùng đông đặc giống tiếng nghe ở vùng thanh quàn.
D. Rì rào phế nang ờ vùng đông đặc giảm hơn vùng phổi lành.
E, Có thể nghe được tiếng ran nổ ớ vùng đông đặc.
2. Hội chửng tràn khí màng phổi bao gồm các đặc điểm sau:
A. Rung thanh mất - gõ đục - rì rào phế nang giảm/mất.
B. Rung thanh giảm - gõ vang - rì rào phế nang giãm/mất.
c. Rung thanh tăng - gõ đục - rì rào phế nang giàm/mất.
D. Rung thanh tăng - gõ vang - rì rào phế nang tăng.
E. Rung thanh tăng - gõ vang - rì rào phế nang tăng.
3. Khí quàn lệch sang trái có thề gặp trong hội chứng nào, ngoại trừ:
A. Hội chứng ba giảm phổi phải.
B. Hội chứng đông đặc co kéo phổi trái,
c. Hội chứng tràn khí màng phổi phải.
D. Hội chứng hang phổi trái.
E. Hội chứng tắc nghẽn đường thở nhỏ.
4. Triệu chứng gợi ý hội chứng trung thất trước, ngoại trừ:
A. Đau vùng sau xưong ức.
B. Đau tăng lên khi nằm ngừa,
c. Hội chứng tĩnh mạch chù trên.
D. Hội chứng viễn cực (ngón tay dùi trống, phì đại màng xương).
E. Hội chứng nội tiết.
5. Hội chứng bình kim khí có thể gặp trong:
A. Tràn dịch màng phổi do ung thư.
B. Viêm phổi thùy.
c. Dò phế quản màng phổi.
D. Lao phổi tạo hang.
E. u trung thất.
6. Hội chứng ba giảm có thể do nguyên nhân nào sau đây:
A. Tràn dịch màng phổi.
B. Dày dính màng phổi.
c. Ung thư phế quản lớn ờ ngoại biên.
D. Viêm đông đặc nguyên một thùy phổi.
E. Tất cả đúng.

86
7. Tràn khí m àng phối tự nhiên nguyên phát xuất hiện trên:
A. Người hoàn toàn khỏe mạnh.
B. Bệnh nhân COPD.
c.Bệnh nhân viêm phổi do tụ cầu.
D. Bệnh nhân chấn thương lồng ngực.
E. Bệnh nhân được dặt sonde tĩnh mạch trưng ương.
8. C ứ dộng lồng ngực trái giám + rung thanh bên trái < phải + gô bên trái vang > phải + lì
rào phế nang bên trái < bên phải là các triệu chúng cúa hội chứng:
A. Hội chứng hang phổi bên trái.
B. Hội chứng đông đặc phổi bên phải,
c. Hội chứng tràn dịch m àng phổi trái.
D. Hội chúng tràn khí màng phối trái.
E. Hội chúng tràn khí màng phối phái.
9. Bệnh nhân nữ 25 tuồi, trước đây hoàn toàn khỏe m ạnh, khới bệnh từ 5 ngày hắt hơi sô mũi
đau họng, ho khan sau đó khạc đàm vàitg xanh lẫn chút m áu, than đau ngực Vĩ dưới phái
tăng khi hít sâu, sốt 38°5C lạnh run. Dự kiến kết quả khám phối tại vùng tổn thương là:
A. Rì rào phế nang giảm + rung thanh giảm + gõ đục.
B , Rì rào phế nang giàm + rung thanh tăng + gõ dục.
c . Rì rào phế nang giảm + rung thanh giảm + gõ vang.
D. Rì rào phế nang tăng + rung thanh giảm + gõ đục.
E. Rì rào phế nang tăng + rung thanh tăng + gõ đục.
10. Bệnh nhân nữ 35 tuổi, trước dây hoàn toàn khỏe m ạnh, khởi bệnh từ 3 ngày ho khạc đàm
màu vàng có lẫn m àu gi sắt, đau ngực phải tăng lên khi ho và khi hít sâu, sốt 39°c lạnh
run. Khám thấy hội chứng 3 giảm, ran 110 cuối thì hít vào, tiếng vang phế quản + ngực
thầm tại đáy phoi phải có. Chấn đoán nhiều khả năng nhất là:
A. Viêm đáy phôi phải.
B. Tràn dịch m àng phối phái,
c. Xẹp đáy phối phải.
D. Viêm + tràn dịch mcàng phối đáy phối phái.
E. Viêm + xẹp đáy phối phải.
Tình huống lâm sàng dành cho câu hói tù' 1 1 - 1 4 (bốn câu hoàn toàn dộc lặp):
Bệnh nhân nam 19 tuổi, đang xem ti vi, tự nhiên cảm thấy đau nhói ngực trái, sau dó khó
thở. Tiền căn: không hút thuốc lá, không bị bệnh lý phối nào. Triệu chúng khám tại phòng cấp
cứu: Toàn bộ phôi trái: rì rào phế nang mất, gõ rất vang, rung thanh giảm.
11. Hội chửng lâm sàng hô hấp ghi nhận là:
A. Hội chím g ứ khí phế nang.
B. Hội chúng hang.
c. Hội chúng đông dặc.
D. Hội chứng tràn khí m àng phổi.
E. Hội chúng bình kim khí.
87
 12. Triệu chứng nghe phổi đi kèm có thể phù hợp trên bệnh nhân này là:
A. Tiếng “òng ọc” khi ho.
B. Tiếng “thổi màng phổi”,
c. Tiếng “vang phế quản”.
D. Tiếng “gõ màng phối”.
E. Tiếng “ngực thầm”.
13. Triệu chứng sờ đi kèm có thê phù hợp trên bệnh nhân này là:
A. Khí qụản lệch phải + lép bép dưới da bên trái.
B. Khí quản lệch phải + lép bép dưới da bên phải,
c. Khí quản lệch trái + lép bép dưới da bên ưái.
D. Khí quản lệch phải + lép bép dưói da bên phải.
E. Khí quản không lệch + lép bép dưới da bên trái.
14. Phân loại nguyên nhân cùa hội chứng lâm sàng trên là:
A. Tự nhiên, nguyên phát.
B. Tự nhiên, thứ phát.
c. Không tự nhiên, nguyên phát.
D. Không tụ nhiên, thứ phát.
E. Cần làm thêm xét nghiệm nữa rồi mói phân loại được.

Tình huống lâm sàng dành cho câu hỏi từ 15 - 18 (bốn câu hoàn toàn độc lập):
Bệnh nhân nữ 31 tuổi, đau ngực phải khi ho và hít sâu vào từ một tuần nay, ho khạc đàm
màu trắng, sốt nhẹ về chiều khoảng 38°c. Tiền căn không ghi nhận bệnh lý gì khác. Khám
lâm sàng ghi nhận nừa dưới phổi phải: rì rào phế nang giảm, gõ đục, rung thanh giảm.
15. Hội chứng lâm sàng hô hấp ghi nhận là:
A. Tràn dịch màng phổi.
B. Tràn khí màng phổi,
c. Xẹp phổi.
D. Đông đặc.
E. Hang.
16. Triệu chứng nghe phổi đi kèm phù hợp nhất trên bệnh nhân này là:
A. Tiếng “òng ọc” khi ho.
B. Tiếng “thổi ống”.
c. Tiếng “vang phế quản”.
D. Tiếng “gõ màng phổi".
E. Tiếng “dê kêu".
17. Triệu chứng nhìn + sờ đi kèm có thế phù hợp trên bệnh nhân này là:
A. Lồng ngực bên phải phồng ít di động + khí quấn không lệch.
B. Lồng ngực bên phái xẹp ít di động + khí quản lệch (rái.
c. Lồng ngực bên trái phồng ít di động + khí quán lệch phải
D. Lồng ngực bên trái xẹp ít di động + khí quản lệch trái
 E. Lồng ngực bển trái xẹp ít di động + khí quản không lệch.
18. Nguyên nhân thường gặp nhất tron? trường hợp này là:
A. Viêm phoi.
B. Áp xe phoi.
c. Lao m àng phối.
D. Ưng thư m àng phối.
E. Xẹp phối.*

Tình huống lâm sàng dành cho câu hỏi từ 19 - 22 (bon câu hoàn toàn độc lập);
Bệnh nhân nam 40 tuổi, đau ngực phái khi ho và hít sâu vào từ 3 ngày nay, ho khạc đàm
vàng xanh, sốt cao lạnh run 39°c. Tiền căn không ghi nhận bệnh lý gì khác. Khám lâm sàng
ghi nhận nửa dưới phổi phải: rì rào phế nang giảm , gõ đục, rung thanh tăng.
19. Hội chúng lâm sàng hô hấp ghi nhận là:
A. Tràn dịch m àng phối.
B, Tràn khí m àng phổi,
c . Xẹp phối.
D. Đông đặc.
E. Hang.
20. Triệu chúng nghe phổi đi kèm phù hợp nhất trên bệnh nhân này là:
A. Tiếng “thối h a n ? ’.
B. Tiếng “thổi m àng phoi”,
c. Tiếng “vang phế quản” .
D. T iến? “n?ực thâm ”.
E. T iến? “dê kêu”.
21. Khám tại nứa dưới phải có thế phát hiện thay thêm triệu chứng nào, ngoại trừ:
A. K hoản? liên sườn khôn? dân rộng hơn bến trái.
B. Tiếng gõ ?iồng tiếng gõ vào vùn? hạ sườn phái.
c. Â m thỏ bình thườn? giống tiếng n?he ở vùng thanh quàn.
D. Ảm thở thêm vào gồm ran nô và âm.
E. T iến? nói truyền qua thành n?ực bị nhòe đi so với bên trái.
22. Nguyên nhân thường ?ặp nhất tron? trường hợp này là:
Ạ. Viêm phoi.
B. Á p xc phoi,
c. Lao m àn? phôi.
D. Un? thư m àn? phoi.
E. Xẹp phôi.

89
 Tình huống lâm sàng dành cho câu hỏi 23 + 24 (tình huống và câu hỏi liền nhau):
23. Bệnh nhân nữ 25 tuổi, trước đây hoàn toàn khỏe mạnh, khởi bệnh từ 5 ngày hắt hoi sổ mũi
đau họng, ho khan sau đó khạc đàm vàng xanh lẫn chút máu, than đau ngực nửa dưới phải
tăng khi hít sâu, sốt 38°5C lạnh run. Dự kiến kết quà khám phồi tại vùng tổn thương là:
A. Rì rào phế nang giảm + rung thanh giảm + gõ đục.
B. Rì rào phế nang giảm + rung thanh tăng + gõ đục.
C- Rì rào phế nang giảm + rung thanh giảm + gõ vang.
D. Rì rào phế nang tăng + rung thanh giảm + gõ đục.
E. Rì rào phế nang tăng + rung thanh tăng + gõ đục.
24. Bệnh nhân nữ 35tuổi, trước đây hoàn toàn khỏe mạnh, khỏi bệnh từ 3ngày ho khạc đàm
mầu vàng có lẫn màu gi sát, đau ngực phải tăng lên khi ho và khi hít sâu, sốt 39°c lạnh
run. Khám thấy hội chímg ba giảm, ran nồ cuối thì hít vào, tiếng vang phế quản + ngực
thầm tại đáy phổi phải có. Chẩn đoán nhiều khả năng nhất là:
A. Viêm đáy phối phải.
B. Tràn dịch màng phổi phải,
c. Xẹp phổi đáy phải.
D. Viêm + tràn dịch màng phổi đáy phổi phải.
E. Viêm + xẹp đáy phoi phải.

ĐÁP ÁN
1B, 2B, 3E, 4D, 5C, 6E, 7A, 8D, 9B, 10D, 11D, 12D, 13C, 14A, 15A, 16E, 17A, 18C, 19D,
20C, 21E, 22A, 23B, 24D •

90
 XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG HÔ HẤP
Lê Thị Huyền Trang, Trần Vãn Ngọc

M Ụ C T IÊ U
ỉ. Nam được chỉ định của các xét nghiệm trong hô hâp.
2. Nắm được chi định cùa X quang quỵ ước và những dấu hiệu điên ỉứnlĩ trên X quang trong một
so hênh lý thường gặp.
3. Nắm được chì định của CT ngực trong một so bệnh hô hấp thưởng gặp.
4. Nắm được chi định của thăm dò chức năng hô hắp vồ diễn giải được các hội chủng thường
gộp-
5. Nắm được chì định và cách liến hành làm khí máu động mạch. Biết cách đọc kết quà khí máu
động mạch.

X QUANG NGỤC
C hụp X q u an ? ỉà xét nghiệm c ơ bán và
q u an trọng tro n ? bệnh lý hô hấp nhầm : .
• P hát hiện bệnh lý hô hâp.
• G iú p lựa chọn điều trị thích hợp.
• Đ ánh giá hiệu qu ả đ iều trị.
• X ác định vị trí các ống tro n ? lồng ngự c
như C V P , ống dẫn lưu, ống nội khí q u ả n ...
• T heó dõi diễn tiến của bệnh.
C hụp X q u a n ? n ? ự c th ư ờ n ? qu y thường
là ở tư thế đ ứ n ? (phim P A ) và bệnh nhân hít
sâu đê đánh giá bệnh lý ỡ nhu m ô phôi,
m àng phôi, đ ư ờ n g dẫn khí và trung thât.
C h ụp X q u an g khi bệnh nhân thử ra đ ư ợ c áp
d ụ n g khi bệnh nhân có tràn khí m àn ? phối H ìn h 8.1 : H ỉnh X q u a n ? phổi binh th ư ở n g
lư ợ ng ít, thì th ở ra thê tích phổi nhò lại giúp
p h át hiện k h í tro n ? m àn g phối rõ hơn. C hụp X q u an g th ấy hình ản h m ở co kéo trung
X q u an g phối ở tư thế đinh ưỡn nham phát thất về p h ía tốn thươ ng.
hiện các tốn thư ơ ng ớ dinh phối. C hụp X • X ẹp phối d o ch èn ép g ặp tro n ? trư ờ ng
q u ang tại giường, bệnh nhân ở tư th ế nằm
h ợ p tràn d ịch m àn g p h ổ i, tràn k h í m àng
(phim A P ) áp dụng ch o nhữ ng ngư ời k h ông
p h ổ i... ch iếm tro n g k h o an g m à n ? phoi
thể di chuyển đến p h ò ng ch ụ p X q u an g hay gây chèn ép n h u m ô làm x ẹp phối.
k h ông đím g đư ợc. Sau đ ây là các bất th ư ờ n ?
• X ẹp phổi do tắc n g h ền th ư ờ n g x ảy ra ở
m à X q u ang có thể phát hiện,
thùy phổi hay ph ân th ù y phoi do u, hít
X ẹp p h ổ i phải dị vật, tắc đàm , sẹo h ẹ p ... gây bít
• X ẹp phối là nhu m ô phổi k h ông thông tắc đ ư ờ n g dẫn k hí làm k h í k h ông vào
khí, có thể do chèn ép hoặc do tẳc nghẽn phế nan g dư ợ c gây xẹp phoi.
91
 Lồng ngực căng phồng (ứ khí)
Thường gặp trong bệnh phổi tắc nghẽn
mạn tính. X quang thấy hlnh ảnh:
• Thể tích phổi lớn.
• K hoảng gian sườn dãn rộng.
• Vòm hoành dẹt, m ất hình cung.
• Bóng tim nhỏ.
• Phế trường tăng sáng, giảm mạch máu phổi.
Bệnh phổi mô kẽ
Nhu m ô phổi bị xơ hóa và suy giảm
chức năng hô hấp sau nhiều năm.
Suy tim sung huyết H ình 8.2: Lồng ngực ứ khí trong COPD
X quang là cận lâm sàng nhanh nhất để
chẩn đoán phù phổi:
Tái phân bố tuần hoàn phổi: m ạch máu
sẽ tái phân bố lên đinh phổi và ra 1/3 ngoài
phế trường. Bình thường mạch m áu phân bố
ờ thùy dưới phổi và không ra 1/3 ngoài phế
trường. Trong suy tim sung huyết dịch tích
tụ ở phần thấp, khả năng trao đổi khí bị hạn
chế nên để bù trừ mạch m áu sẽ tăng sinh lên
phần trên và vùng ngoại vi của phối.
Bóng tim to với chỉ số tim - lồng ngực H ình 8.3: Bệnh phôi mô kẽ
lớn hon 0,5.
• Đường Kerley B là những đường mảnh
khoảng 1 m m, dài 1-2 cm vuông góc với
thành ngực ở vùng đáy phổi.
• M ờ lan tỏa từ rốn phoi hai bên như hình
cánh bướm.
Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi
• Dịch tự do trong khoang m àng phổi, với
khoảng 100 ml dịch có thế phát hiện trên
X quang với hỉnh ảnh m ất góc sườn
hoành. Tràn dịch lượng nhiều hơn thấy
m ờ m ột bên phoi, thấy đường cong H ình 8.4: T'ràn dịch màng phôi
Dam oiseau, đầy trung thất và khí quàn
về bên đối diện.

92
 B ả n g 8 .1 : C á c tổ n th ư ơ n g th ư ờ n g g ặ p trê n p h im X q u a n g n g ự c

Hình ánh X quang N guyên nhân

1. Nốt m ờ hay đám m ờ - Ung thư nguyên phát hay di căn

dơn dộc tăng dậm độ - N hiễm trùng tại chỗ: áp-xe vi trùng hay nhiễm nấm
2. T hâm nhiễm khu trú
3. B ệnh m ô kè ỉan tỏa
4. Bệnh phế nang lan tỏa
5. N hiều nốt lan tỏa
- Ư hạt W egener (m ột hay nhiều nốt)
- N ốt thấp (m ột hay nhiều nốt)
• Bất thường m ạch m áu
* K én phế quan
- V iêm phổi (vi trùng, lao, nấm )
- Viêm phoi do tia xạ
- Ưng thư
- N hôi m áu phôi
- X ơ hóa m ô kẽ lan tỏa
- Sarcoidosis
- N hiễm trùng do Pneum ocystis, virus
- T ham nhiễm bạch cầu đa nhân ái toan
- Phù phôi cấp do tim
- A R D S (hội chứng nguy kịch h ố hấp cấp)
- X uất huyết phế nang lan tỏa
- N hiễm trùng do P neum ocystis, virus
- Sarcoidosis
■ Ưng thư di căn (hình ảnh bóng bay)
- V iêm phổi do nhiễm trùng huyết
- Thâm nhiễm bạch cầu đa nhân ái toan

♦ Khí trong khoang m àng phôi làm m âl áp • T hâm nhiễm .

ỉực âm , làm tăng íìp lực trong khoang
m àng phoi và gây xẹp phôi. T ùv lượng
tràn khí nhiều hay ít m à phoi bị đè xẹp
nhiều hay ít. có thể thấy rõ bờ m àng
phổi tạng trên phim ,
D ông (lặc p h ổ i, u p h o i
Tổn ihuơna m ờ khu trú ở nhu m ô phôi
có thồ dược m ô tã:
• N ốt khi đường kính < 6 cm ..
• Đ ám m ờ khi đư ờ ng kính > 6 cm
H ình ảnh m ờ đồn g nhất hay tương đối
đồng nhất ở m ột phân thùy hay thùy phối.
M ột phần phổi k h ông có không khí, chứa
dịch, có thể do viêm phổi do vi trùng, viêm
nhiễm sau tắc nghẽn do dị vật hay khối u.

93
 CTSCANNGựC
Chụp cắt lóp điện toán ngực (CT scan
ngực) có nhiều ưu điểm hon so với phim X
quang thông thường, với những lát cắt
ngang giúp phân biệt các m ô khác nhau, các
cấu trúc khác nhau và đánh giá chính xác
kích thước tồn thương.
C T scan dùng đánh giá bệnh lý cùa phân
thùy lưỡi và trung thất tốt hơn (thường khó
đánh giá bàng X quang thông thường) cũng
như bệnh lý của thành ngực, m àng phổi. CT
scan cũng giúp phát hiện hạch trung thất
nhằm xếp giai đoạn ung thư phối.
C T scan có chất cản quang giúp phân
biệt cấu trúc nhiều mạch máu sẽ tăng bắt
quang hơn giúp phát hiện các khối u phổi,
giúp phân biệt các hạch trung thất và cấu
tiúc mạch máu. Phát hiện bệnh thuyên tắc
phổi với huyết khối trong các động mạch
phổi từ phân thùy trờ lên.
S o với CT scan thông thường có những
lát cắt khoảng 10 m m thì CT scan có độ
phân giải cao (H RCT) với những lát cắt
khoảng 1-2 mm có thể phát hiện nhũng tổn
thương lất nhỏ, bệnh lý của nhu m ô hay
đường thở như dãn phế quản, khí phế thũng,
tổn thương nhu mô lan tỏa, bệnh mô kẽ, xơ
hóa phổi... Sau đây là áp dụng của C T trong
các bệnh lý thường gặp.
Ung thư phổi
C T scan là xét nghiệm quan trọng phát
hiện các khối u trong phổi với kích thước
nhỏ vài mm, giúp phân biệt khối u của phổi
hay trung thất, CT còn giúp hướng dẫn sinh
thiết các khối u gần thành ngực.
Bệnh mô kê phổi
C T scan giúp phát hiện bệnh lý mô kẽ
lan tỏa ngay cà khi X quang phổi bình
thường, độ chính xấc 80-90% .
94
Bệnh phổi nghề nghiệp
Bệnh phoi nghề nghiệp liên quan đến
việc hít những chất khí độc hại, khói, bụi,
chất kích thích. C T scan rất hữu ích trong
việc phát hiện những thay đồi m àng phối vầ
nhu m ô phổi như thấy màng phổi bị dày lên
do asbestos, nhu mô phải bị hóa sợi.
Viêm phổi
Phát hiện viêm phổi tốt hơn X quang
thông thường, đặc biệt là khi đánh giá bệnh
lý liên quan m àng phổi và thùy lưỡi.
Dãn phế quăn
Trước đây việc chẩn đoán bệnh dãn phế
quản dựa vào kết quả chụp phế quản với
thuốc càn quang, đây là thù thuật xâm lấn và
bất tiện, đôi khi nguy hiểm . N gày nay, dựa
và CT scan ngực có thế phát hiện sớm dãn
phế quản, xác định được vị trí thùy phối bị
dãn phế quàn, kiếu hình dãn phế quàn.
Bệnh phối tắc nghẽn mạn tính
Việc chẩn đoán khí phế thũng trên phim
X quang thông thường chính xác 65% -80% .
C T scan ngực có thể phát hiện những thay
đổi phế nang từ rất nhò, độ chính xác trên
90% .
Hiện nay nhờ phần m ềm hỗ trợ, C T định
lượng còn giúp xác định chính xác vị trí bị
khí phế thũng và những thay đổi cấu trúc
cùa đường dẫn k hí từ lớn đến đường dẫn khí
nhỏ. C T còn giúp phát hiện biến chứng cùa
bệnh phổi tắc nghẽn m ạn như kén khí,
thuyên tắc phổi.
THĂ M DÒ CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Hô hấp ký là xét nghiệm nhằm đánh giá
chức năng hô hấp trong đó bệnh nhân sẽ
thổi vào ống có bộ phận nhận cảm nối với
máy tính đo lường khuynh áp từ đó tính ra
lưu lượng và thể tích khí.
 T H Ở RA
L ư u lưọng

Hình 8.7: Phế dung ký người bình thường

95
 Chỉ định thăm dò chức nỉng hô hấp Test dãn phế quản
• Tầm soát bệnh lý hô hấp: hen phế qủản, Bệnh nhân sau khi đo chức năng hô hấp
bệnh phổi tắc nghẽn m ạn tính, xơ phổi. lần thứ nhất sẽ được xịt thuốc dãn phế quàn,
• Đánh giá chúc năng hô hấp truớc phẫu thuật 15 phút sau bệnh nhân được đo lại chức
năng hô hấp lẩn hai. So sánh kết quả đo
• Đánh giá bệnh nhân cần cai m áy thở.
được so với lần đo trước. N ếu FV C (hay
• Nghiên cứu sinh !ý hô hấp.
V C), FEV1 tăng hơn lần trước 12% và cả >
• Theo dõi diễn tiến cùa bệnh và theo dõi 200 ml thì được xem là có đáp ứng với
điều trị (hen, COPD). thuốc dãn phế quản (theo H iệp Hội Lồng
• Nghiên cứu ảnh hưởng của gắng sức lên Ngực Hoa Kỳ). Hoặc nếu PEF tăng hơn so
chức năng hô hấp. với lần trước 20% thì được xem là có đáp
Đo chức năng hô hấp giúp phát hiện hội ứng với thuốc dãn phế quản (theo GINA).
chứng hạn chế hay hội chứng tắc nghẽn.
XÉT NGHIỆM ĐÀM
Hội chứng hạn chế
Đàm lấy đúng cách là lấy đàm vào buổi
Tiêu chuẩn đế chẩn đoán hội chứng hạn sáng khi bệnh nhân thức dậy, bệnh nhân nên
chế là tổng dung lượng phổi (TLC) giảm. súc miệng và có thể đánh răng trước khi
Khi không đo được T L C thì m ới dựa vào khạc đàm để tránh ngoại nhiễm từ vi trùng
dung tích sống (VC). M ức độ hạn chế dựa hầu họng. Đàm có thể khạc tự nhiên hay sau
theo phân độ của H iệp H ội Lồng N gực Hoa khi cho bệnh nhân phun khí dung nước
Kỳ (bàng 8.1). muối ưu trương (kích thích khạc đàm).
B ản g 8.1: Hội chứng hạn chế Xét nghiệm đàm rất quan trọng để định
danh tác nhân gây bệnh, phải lấy được đàm
% v c so với dự đoán Độ hạn chế
tù đường hô hấp dưới m ới có giá trị. Đàm
60% < v c < 80% Nhẹ đường hô hấp dưới là đàm đạt tiêu chuẩn có
40% < v c < 6 0 % Trung bình hơn 25 bạch cầu và ít hơn 10 tế bào biểu mô
khi quan sát dưới kính hiển vi ờ quang
v c < 40% Nặng
trường 40. Bới vì đàm là chất tiết của cây
khí phế quản, phải tìm thấy nhiều đại thực
H ội ch ứ n g tắc nghẽn
bào hay bạch cầu, trái lại sự hiện diện cùa tế
Xác định có hội chứng nghẽn tăc khi chỉ bào biểu mô cho thấy đó là chất tiết từ
số Tiffeneau F E V l/V C < 70% . M ức độ tắc đường hô hấp trên.
nghẽn dựa theo phân độ cùa H iệp Hội Lồng
Đàm đạt chuẩn này sẽ được nhuộm gram
Ngực Hoa K ỳ (bảng 8.2).
và cấy. Vì cấy cần thời gian vài ngày vi
B ăng 8.2: Hội chứng tắc nghẽn khuẩn mới m ọc nên việc nhuộm ẹrarn sẽ
giúp hướng đến tác nhân sớm để có kế
% FEV1 so với dự đoán Độ nghẽn tắc
hoạch điều trị thích hợp và kịp thời.
60% < F E V 1 < 80% Nhẹ Có thể thực hiện các xét nghiệm khác
40% < F E V 1 < 60% Trung bình trong đàm như tìm vi khuẩn lao bang
F E V 1 < 40% Nặng phương pháp nhuộm Ziehl - N eelson, tìm
nấm trong đàm , cấy virus. Xét nghiệm đàm
96
còn có thể p hát hiện tế b ào ác tính bằng
phư ơ ng pháp P apanicolaou nhằm tầm soát
ung thư phối. V iệc nhuộm và cấy đàm n g ày
nay có thể d im e kỹ th u ật m iễn dịch hay sinh
học phân tử n h ư phản ứ ng chuỗi (P C R ) hay
th ăm dò D N A .
NỘI SOI PHÉ QUẢN
N ội soi ph ế quản là thủ thuật đư a ống
nội soi qu a đư ờng m ũi hoặc m iệng vào
đ ư ờ ng hô hấp quan sát cây k h í phe quản
trực tiếp và có thể ghi hình lại. C ó hai loại
nội soi phế quản:
• N ội soi ph ế quản ốn g củ n g cần phái thực
hiện ỏ' p h òng m ô với gây m ê.
• N ội soi ph ế quản on g m ềm có thể thực
hiện ớ p h ò n g thư ờ ng với gây tê tạị chỗ
và an thần nhẹ.
Ồ ng soi dư ợc đ ư a vào đư ờ ng hố hấp,
qua hai dây thanh vào khí quản dến tận phế
quản phân thùy có thể phát hiện bệnh lý
trong ỉòne; ph ế quản như khối u, u hạt, viêm
n hiễm , dị vật, vị trí ch ảy m áu.
T h ô n g qu a nội soi có th ể tiến hành các
thủ thuật chải, rử a, sinh th iết ton thư ơ ng.
R ử a là b ơ m nư ớ c m uối sinh lý vô trù n g qu a
ố n g soi lên bề m ặt ton thư ơ n g , nư ớc sẽ trộn
lẫn chất tiết đư ờ ng hô hấp và sau dó hút
d ịch rử a này làm xét ngh iệm tế bào hay vi
trù n g học, ví dụ n h ư tìm tế bào lạ hay lìm vi
khuân lao, cấy vi khuẩn thường. C hải và sinh
th iết là d ù n g d ụ n g cụ n h ư bàn chải và kêm
đ ư a qu a ồ n g soi đến n g ay vị trí tồn th ư ơ n g
lấy tế bào hay m ẫu m ô đ ề làm x é t nghiệm tế
b ào học hay m ô học. T h ô n g qu a nội soi còn
có thề d án h giá và sinh thiết nhữ ng tổn
th ư ơ ng xa trong nhu m ô phổi gọi là sinh
thiết xuyên ph ế quản. S ình thiết hạch trung
thất cạnh k h í q u ả n ... C ác th ú th u ật khác có
thể thực h iện q u a nội soi n h ư lấy dị vặt, cắt
dốt khối LI q u a nội soi, đ ặt stent k h í p h ế q uản.
KHÍ MÁU ĐỘNG MẠCH
Chí định
• K hi b ện h nh ân có d ấu h iệu su y hô hấp.
• K hi bệnh nh ân đ an g đ iề u trị b ằn g ô x y
nhầm theo dõí và ch in h liều.
• K hi bệnh nhân thở m áy n h ằm cài đ ặt
th ô n g sô và th eo dõi.
• Khi nghi ngờ rối loạn thăng bằng toan kiềm.
• Đ ánh giá ch ử c nân g hô hấp tiền phẫu.
Tiến hành
Test Alien
T rư ớ c khi tiến hàn h lấy m áu động m ạch
quay, thư ờ n g làm test A ỉlen để tnrở c để đảm
bảo có nhánh nối g iữ a độ n g m ạch q u ay và
động m ạch trụ. C hặn m áu đến bàn tay bằn g
cách nắm tay ép độ n g m ạch q u ay v à đ ộ n g
m ạch trụ. B àn tay sẽ trẳn g n h ợ t vì th iếu m áu
đến nuôi. B u ô n g tay p h ía đ ộ n g m ạch trụ,
nếu bàn tay đ ỏ h ồ n g trô lại tro n g v ò n g 5-15
giây ch ử n g tỏ b àn tay có n h án h nối với đ ộ n g
m ạch trụ, có th ể k ết luận có thể lấy m áu ở
động m ạch q u ay đư ợ c.
Cách lấy máu
C ó thể lấy m áu ô d ộ n g m ạch q u ay , độ n g
m ạch cánh tay , đ ộ n g m ạch đùi. D ù n g ố n g
chích tráng ch ất k h án g đ ô n g (th ư ờ n g dù n g
h ep arin e 1000 Ư l/m l). X ác đ ịn h vị trí cần
lây m áu, sát trù n g kỹ và nhẹ n h àn g đ âm kim
vào, nếu kim vào đ ú n g đ ộ n g m ạch thì m áu
sẽ tự vào ố n g ch ích m à k h ô n g cần kéo hút.
Đ uổi h ết k h í v à đ ậy kín ố n g ch ích ng ay
(trong v ò n g 2 p h ú t). Đ em đ ến p h ò n g xét
nghiệm đ ọ c kết q u ả n g ay trong vòng 3 0 phút.
C á c thông số (x em bản g 8.3 và 8.4).
97
 Bảng 8.3: Giá trị bình thường của cấc thông số chủ yếu trong phân tích khí máu
Thông số Giá trị bình thường
pH 7,35- 7,45 (7,4 ± 0,5)
PaC02 (mmHg) 35-45 (40 ± 5 )
PaƠ 2 (mmHg) 80-100
H C 03 (mMol/L) 22-26 (22 ± 2 )
BE ecf (mMol/L) ±3

Bảng 8.4: Các thông số của trạng thái thăng bằng toan kiềm
pH PaC 02 H C 03
Toan hô hấp Giảm Tăng
Toan chuyền hóa Giảm Giảm
Kiềm hô hấp Tăng Giảm
Kiềm chuyền héa Tăng Tăng

Hình 8.4: Cách phân tích khí máu

98
C Ộ N G H Ư Ở N G T Ừ (M R I)
V ai trò củ a ch ụ p cộ n g hư ớ ng từ trong
bệnh lý hô hấp k h ông ca o n h ư C T scan. T u y
nhiên trong vài tình h u ống lâm sàng, M R I
có g iá trị n h ư giúp p h át hiện bất thường
v ù n ? dinh phoi, cộ t số n g và v ù n g ngực
bụng. M R i cu n g giúp p h ân biệt cấu trúc
m ạch m áu và cấ u trúc khác m à k h ô n g cần
b ơ m th u ố c cản quang. M R I c ũ n g giúp phân
b iệt các tổn th ư ơ n g v ù n g thùy lưỡi và trung
thất, p h át hiện các túi th ừ a m ạch m áu hay
phình bóc tách đ ộ n g m ạch chủ.
CHỤP MẠCH MÁU PHỔI
C hụp đ ộ n g m ạch phối đ ư ợ c thực hiện
bằng các bơm thuốc cản q u an g vào đ ộ n g
m ạch, khi đến hệ đ ộ n g m ạch phổi thì chụp.
X ét n gh iệm đ ư ợ c chỉ đ ịnh tro n g trư ờ ng họ p
nghi n g ờ thuyên tác phối. H ìn h ảnh khuyết
hoặc cất cụ t đ ộ n g m ạch phoi ch o p h ép chan
đ o án thuyên tắc phổi. C h ụ p đ ộ n g m ạch phoi
còn đư ợc chỉ định trong trư ờ n g họ p nghi
ngờ có bất thư ờ ng hệ động m ạch phoi hay
d ể đánh giá xem m ạch m áu phoi có bị xâm
lấn bởi ung thư phổi.
S IÊ U Â M
S iêu âm rất kém trong m ôi trư ờ ng khí
nên ít khi chỉ định siêu âm trong bệnh lý nhu
m ô phổi. T u y n h iên, siêu âm có vai trò quan
trọng tro n g bệnh lý m àn g phối, giúp phát
hiện dịch m àn g phổi lư ợ ng ít ng ay cả khi
không p h át h iện đ ư ợ c trên X q u an g ngực,
p h á t hiện d ày m à n g phoi và g iú p xác đ ịn h vị
trí chọc dò m àn g phổi h ay sin h th iết các
khối u phoi sát thành ngực.
CHỌC DÒMÀNGPHÓI
D ịch m àn g phổi có thể đư ợ c ch ọ c m ù
hoặc dư ới h ư ớ n g d ẫn c ú a siêu âm . D ịch n ày
đư ợc xét ng h iệm sin h h ó a v à tế b ào n h ằm
phân biệt tràn d ịch m àn g phoi n ày là dịch
thấm h ay dịch tiết. C ó th ế d ù n g kim A b ram s
hay C ope đ ể sinh th iết m ẫu m ô m àn g phoi
làm x ét ngh iệm m ô học.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. L ê Thị Tuyết Lan. Hô hấp ký. Nhà xuất bản
Y học. 2005
2. Robert LW , Susan J K, Richard L S.Clinical
Assessment in Respiratory Care. 3rd eddition.
1995
3. Steven E w, Jeffrey M D. H arrison’s 15th
Principles o f Internal M edicine. 2001
4. M urray and Nadel. Textbook of Respiratory
M edicine. 5th edition. 2010.
“i
99
 CÂU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Xét nghiệm nào sau đây dùng để chẩn đoán thuyên tắc phổi:
A. Xạ hình tưới máu phổi.
B. Chụp động mạch phổi,
c. CT scan ngực.
D. MRI.
E. Nội soi phế quản.
2. Điều nào sau đây có thể thấy trên X quang của bệnh nhân bị suy tim sung huyết:
A. Vòm hoành dẹt.
B. Khí quàn bị lệch về một bên.
c. Bóng tim to.
D. Phế trường tăng sáng.
E. Mờ góc sườn hoành.
3. Điều nào sau đây có thể thấy trên X quang cùa bệnh nhân COPD:
A. Tăng thể tích phổi.
B. Phế trường tăng sáng,
c. Bóng tim nhỏ.
D. Vòm hoành dẹt.
E. Tất cả ý trên.
4. Điều nào sau đây là đúng đối với chụp MRI phoi:
A. Được chi định rộng rãi.
B. Là công cụ rất hữu ích để phát hiện các bệnh lý hô hấp.
c. Tốt hơn CT scan ngực trong đánh giá vùng rốn phổi và trung thất.
D. Không đánh giá được các mạch máu.
E. Không câu nào đúng.
5. Thăm dò chức năng hô hấp được chỉ định trong tình huống nào sau đây:
A. Tầm soát bệnh lý hô hấp.
B. Đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật,
c. Theo dõi diễn tiến của bệnh như hen, COPD.
D. Nghiên cứu ảnh hường của gắng sức lên chức năng hô hấp.
E. Tất cả đúng.
6 . Chi số nào dùng để đánh giá bệnh phổi hạn chế:
A. vc.
B. FEVI.
c. PEF.
D. RV.
E. FEF 25-75.

100
7. C hỉ sô n ào d ù n g đ ê đ án h g iá bệnh phổi tắc nghẽn:
A. vc.
B. FEV1
c. PEF.
D. TLC.
E. RV.
8. Thử nghiệm nào được dùng đề kiểm tra thông nối cùa động mạch quay trước khi làm xét
nghiệm khí m áu động mạch:
A. W ilson test.
B. Allen test,
c. Sack test.
D. Test de Coomb.
E. Không cần làm gì vì xét nghiệm không nguy hiểm.
9. Giá trị bình thường cúa pH máu động mạch là:
A. < 7,20.
B. 7,20-7,30.
c. 7,35-7,45.
D. 7,45-7,50.
E. > 7 ,5 0 .
10. Diễn giải kết quả khí máu động mạch sau đây:
pH 7,44
PaCC >2 25 mm Hg
H C 03 17 m Eq/L
BE -6 mEq/L
A. Toan chuyển hóa còn bù.
B. Kiềm hô hấp m ất bù.
C. Toan hô hấp m ất bù.
D. Kiềm hô hấp còn bù.
E. Bình thường.

Đ Á P ÁN
1C, 2C, 3E, 4C, 5E, 6 A, 7B, 8 B, 9C, 10D

101
 KHẢM BỤNG
Phạm Thị Hào

M Ụ C T IÊ U
1. Trình bày được nguyên tắc khi thực hiện khám bụng.
2. Biết cách phân chìa phân khu vùng bụng và gọi tên tùng vùng.
3. Biết cách thực hiện bốn kỹ năng nhìn, nghe, gõ VÀ íứ trong thực hành khám bụng.

NGUYÊN TẮC Tên chín vùng: vùng thượng vị, vùng hạ

• Khám bụng luôn kết họp khám toàn
thân,
• Luôn thực hiện đủ bốn bước khám : nhìn,
nghe, gỗ, sờ.
• Tránh gây đau, khó chịu cho bệnh nhân.
PH Ẳ N KHU VÙNG BỤNG
PHÂN K HU VÙN G B Ụ N G K IỀU KINH
ĐIÊN
Bụng được phân thành chín vùng với
các mốc phân chia như sau:
• Hai đường ngang: đường nối đầu trước
hai xương sườn 10 , đường nối hai gai
chậu trước trên.
• Hai đường dọc: đường đi qua giữa bờ
sườn và cung đùi.
sườn phải, vùng hạ sườn trái, vùng rốn,
vùng hông hoặc vùng mạng m ỡ phải, vùng
hông hoặc vùng m ạng m ỡ trái, vùng hạ vị,
vùng hố chậu phải, vùng hố chậu trái.
PH Â N KHU VÙN G B Ụ N G K IẾU A N H -
MỸ
B ụng được phân thành bốn vùng với
mốc phán chia như sau:
• Đường ngang qua rốn.
• Đường nối mũi kiếm xương ức với khóp
liên mu.
Tên bốn vùng: m ột phần tư trên phải,
m ột phần tư trên trái, m ột phần tư dưới phải,
m ột phần tư dưới trái.

102
KỸ THUẬT KHÁM
Trước khi liến hành khám bụng, phải hói
tìm triệu chứng cơ năng về tiêu hóa, triệu
chứng cơ năng cùa các hệ cơ quan khác,
triệu chứng toàn thân. Trong khi hỏi triệu
chứng cơ năng về tiêu hóa, phái hói triệu
chứng đau bụng và tính chất đau bụng.
Khám bụng là m ột phần của khám bộ
máy tiêu hóa, trong đó có kết hợp với khám
toàn thân, thăm trực tràng và âm đạo và
khám chất thải tiết.
NGU YÊN TẨ C CHUNG
• T ư thế bệnh nhân: nằm ngửa, hai chăn
hơi co, hai tay thả dọc theo thân người,
thư giãn để mềin thành bụng, thở đều,
vùng bụng được bộc lộ đầy đủ, có thê
vừa khám vừa nói chuyện vói bệnh nhân.
• T ư thế người khám: đứng bên phải bệnh
nhăn, yêu cầu bệnh nhân mô tả cảm giác
dau hay những cám giác gì khác nhận
dược khi khám.
• Phòng khám: đú ánh sáng, đù ấm, đủ
dụng cụ khám.
• Độ cong của bề m ặt bụng.
• Những chỗ phồng lên hay lõm vào.
• Sự bất đối xứng.
• Nhìn di động thành bụng theo nhịp thờ.
• Nhìn da bụng: lông, sắc tố, sẹo mổ cũ,
tuần hoàn bàng hệ...
• Tình trạng cơ bụng.
• Nhìn những chỗ phồng lên bất thường
hay khối thoát vị.
• Chú ý vùng rốn.
• Nhìn vùng bẹn hai bên và so sánh.
• M ột số dấu hiệu bệnh lý: dấu rắn bò, vết
bầm (xuất huyết) dưói da, lỗ dò thành bụng,
nhịp đập khối u, thoát vị thành bụng.
Nghe
Để nhận biết một số âm thanh xuất phất
từ các cơ quan trong ố bụng như dạ dày,
ruột, mạch máu. Có thể nghe bằng tai thường
hoặc bằng ống nghe. Đặt ống nghe bên phải
ngay dưới mũi ức, đè nhẹ và giữ yên ống
nghe. Chú ý lẳng nghe và tiếp tục ớ những
vị trí khác theo thứ tự lừ trên xuống và từ
trái qua phải. K hông được quên vùng bẹn.

CÁC BƯ ỚC TH Ự C HIỆN KHÁM BỤNG

• Nhìn bụng bệnh nhân, không quên vùng
bẹn.
• Nghe bụng với ống nghe.
• G õ bụng.
• Sò' nán bụng.
• Khám vùng bẹn
• Thăm khám hặu m ôn - trực tràng.
Nhìn
Đẽ nhận biết hình dáng bụng, nhùng bất
thường và các di động trên thành bụng.
Thướng chú ý ghi nhận những diêm sau khi
thực hiện nhìn trong khám bụng: Hình 9.3: Các vị trí nghe ở thành bụng và
• Hình dáng chung cùa bụng bệnh nhân. vùng xuất phát tương ứng.
103
 Bình thường, tiếng nhu động ruột 4 - 12
lần/phút (trung bình nhu động xuất hiện mỗi
5-15 giây), có thề thay đổi trong khoảng rất
rộng, Để kết luận nhu động ruột tăng hay
giảm, nên nghe liên tục trong ít nhất 2 phút.
Bệnh lý:
• Thay đổi nhu động ruột: tăng, giảm.
• Tiếng thồi cùa mạch máu, cùa khối u.
• Tiếng óc ách trong hẹp môn vị.
Gõ
Đe nhận biết hình dạng, kích thước những
cơquan, cấu trúc trong ổ bụng. Cách gõ:
• Áp nhẹ tay trái trên thành bụng bệnh
nhân với các ngón tay hơi dang ra.
• Dùng ngón giữa tay phải, cong lại, gõ
đầu ngón lên khớp liên đốt xa cùa ngón
giữa tay trái.
• Chỉ dùng cử động cổ tay, không cử động
cả cánh tay.
• Gõ khắp bụng một cách có hệ thống.
• Có-thể gõ bụng ờ tư thế bệnh nhân nằm
nghiêng phải hoặc trái.
Có thể phát hiện:
• Âm gô vang khi gõ trên vùng có hơi
(ruột..).
• Âm gõ đục khi gô trên tạng đặc (gan,
lách..).
• Gõ xác định bờ trên gan, bờ dưới gan, từ
đó giúp xác định chiều cao gan. Chiều
cao gan thường được xác định theo
đường trung dòn phải.
• Gõ vùng lách.
• Phát hiện báng bụng.
Sờ
Trong thực hành khám bụng, sờ là
phương pháp quan trọng nhất. Kỹ thuật này
giúp nhận biết hình dạng, kích thước, mật
104
độ những cơ quan, cấu trúc trong ồ bụng,
phát hiện những điểm đau và mức độ đề
kháng cùa thành bụng.
• Chuẩn bị: chú ý tư thế bệnh nhân.
• Nguyên tắc:
■ Sờ nhẹ nhàng từ vùng không đau đến
vùng đau.
■ Đặt sát lòng bàn tay vào thành bụng,
không dùng đầu ngón tay.
• Yêu cầu bệnh nhân thở đều, sờ nhịp
nhàng theo nhịp thờ bệnh nhân.
• Phương phấp sờ:
■ Dùng một bàn tay.
• Dùng hai bàn tay áp lên thành bụng
hoặc hai bàn tay chồng lên nhau đê
ấn sâu vào thành bụng.
■ Sờ ờ tư thế bệnh nhân nam ngửa.
Trong một số trường hợp đặc biệt, có
thể thực hiện sờ ờ tư thế bệnh nhân
nằm nghiêng phải, nghiêng trái,
ngồi, đứng.
NHỮNG TRIỆU CHỨNG c ó THÉ CÓ
Lóp da bên ngoài
• Khi mất nước: da mòng, mất tính đàn
hồi, có dấu véo da.
• Khi bị phù: da dày lên, có dấu ấn lõm.
Lóp cơ và phúc mạc
• Co címg thành bụng: cơ nồi rõ, không di
động theo nhịp thờ, co cứng liên tục.
• Phản ứng thành bụng: còn di động theo
nhịp thở, không co címg liên tục.
• Phản ứng dội.
• Cảm ứng phúc mạc: ấn chẩn nhẹ và từ từ
vào thành bụng -> bệnh nhân rất dau do
phúc mạc đang viêm bị đụng chạm - )
viêm phúc mạc.
 B ảng 9.1: Phân biệt co cứng cơ thành bụng tự ý và không tự ý
Co cứng cơ thành bụng tự ý
1. Do phản xạ co cơ bởi lạnh, nhột, tư the
không thư giãn
2. Có thể loại trù phản xạ co cứng cơ này bằng
nhiều cách
3. Co cơ đối xứng
4. Hít vào co cứng hơn, thở ra cơ thư giãn.
5.Không đau khi gồng cơ thành bụng (ngồi bật
dậv).
• Xác định phản ứng dội: khi dấu hiệu trên
không rõ
■ Đè từ từ và sâu tăng dần vào thành
bụng.
■ Nhấc lay lên nhanh.
- Bệnh nhân kêu đau chói nơi bị ấn:
phản ứng dội (+).
• Xác định mức độ dề kháng cùa cơ thành
bụng
- Ấn chẩn nhiều vị trí khác nhau ở
thành bụng.
“ Phân biệt co co lự ý hay dề kháng
thực sự.
Các điếm đau
Khi thực hiện khám bụng, phải tìm các
điểm đau đặc hiệu. M ột số các điểm đau đặc
hiệu vói các mốc giải phẫu đê xác dinh diêm
đau như sau:
® Điểm đau túi mật: giao điểm của bờ
ngoài CƯ thẳng bụng và sụn sườn thứ 9
bên phải. Nghiệm pháp Murphy được
tiến hành bằng cách ấn vào điểm đau túi
mật trong lúc bệnh nhân dang hít vào,
nếu bệnh nhân đau đến nín thở là nghiệm
pháp (+), gặp trong viêm túi mật cấp.
Co cứng cơ thành bụng không tự ý
1. Do phúc mạc bị kích thích bởi viêm
nhiễm.
2. Không cách nào làm cơ mềm đuợc
3. Thường không đối xứng
4. Co cứng cơ cả hai thì hô hấp..
5.Đau tăng khi gồng cơ thành bụng.
• Điềm mũi ức: ngay dưới mũi kiếm
xương ửc. Thường phát hiện diêm đau
này trong trường hợp giun chui ống mật
hoặc sỏi ống gan trái.
• Điểm Mayo-Robson: điểm sườn lưng trai.
• Điểm đau ruột thừa: điểm 1/3 ngoài đường
nối rốn và gai chậu trước trên phải.
• Điềm đau buồng trứng: điểm giữa đường
nối gai chậu trước trên với bờ trên
xương mu.
• Điềm niệu quản:
- Trên: giao điềm đường ngang qua
rốn và bờ ngoài cơ thẳng bụng.
• Giữa: giao điểm 1/3 ngoài và 1/3
giữa dường nối hai gai chậu tnrớc
trên.
■ Dưới: phải thăm trực tràng.
Nội tạng trong bụng
0 Tạng to ra: gan, lách, th ậ n ...
® Khối u trong ồ bụng: mô tả 12 tính chất
(vị trí, kích thước, hình dạng, bờ, bề mặt,
mật độ, dí động, có đau hay không, đập
theo nhịp tim, có thường xuyên/lúc có
lúc không, nông hay sâu, đục hay trong).
105
CÁCH KHÁM GAN
• Chuẩn bị bệnh nhân.
• Khám bằng hai tay
■ Đặt bàn tay trái ở hông phải của
bệnh nhân, đẩy về phía trước và ỉên
trẽn với các ngón tay hơi cong.
* Đặt bàn tay phải dưới bờ sườn phải
của bệnh nhân, các ngón tay hướng
chéo lên trên.
■ Bảo bệnh nhân hít sâu, cảm nhận bờ
dưới gan trượt dưới những ngón tay.
Neu không thấy, ấn vị trí cao hơn
hay thấp hơn một chút.
■ Cằn xác định vị trí bờ dưới gan, mật
độ gan (mềm, chắc, cứng), bề mặt
(trơn láng, gồ ghề), có nhân không,
bở gan sắc hay tù.
• Cách khám khác:
■ Kỹ thuật móc gan: dùng các đầu
ngón tay của cả hai bàn tay móc
ngược bờ sườn phải của bệnh nhân
từ phía trên.
■ Nghiệm pháp rung gan; đặt bàn tay
trái lên mạng sườn phải cùa bệnh
nhân, các ngón tay nằm trong các
khoảng liên sườn. Dùng bờ trụ chặt
nhẹ và gọn vào các ngón tay trái
■ Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: dùng ngón Hình 9.4 (từ trên xuống dưới): Kỳ thuật sò',
tay 1 và 2 ấn vừa phải vào các kẽ móc Vcà gõ gan
sườn, có thể tìm được điểm đau chói.
- Gõ đục ở thì hít vào và gõ vang ó' thì
CÁCH KHÁM LÁCH thở ra —> lách to bằng phương pháp
• Gõ lách: gõ.
■ Gõ ở vùng giao điểm của đường • Móc lách: giống như móc gan nhưng
nách trước trái và hạ sườn trái ở hai được thực hiện ớ vùng hạ sườn trái của
thì hô hấp. bệnh nhân.
- Gõ luôn vang ở thì hít vào và thờ ra
-> lách không to.

106

Hình 9.6: Ncu lách to, lĩõ vùim này sẽ dục.
Khi hít vào, lách sỗ di cluiyên xuôns dưới và
vào trong, V ÍII1ÌĨ đục này cũng thay đ ô i theo.
M Ộ T SỚ DẤU H IỆU ĐẬC B IỆT
D ấu sóng vỗ
Cách thực hiện: đặt tay trái của nsưòi
khám lên vùng hôníĩ phải của bệnh nhân và
bàn tay phải của người khám vỗ nhẹ vùng
hông trái của bệnh nhân trong lúc đó bàn tay
của người khám thứ hai (bò trụ cùa bàn tay)
đè nhẹ vào thành bụng ớ đường giữa.
Ý nghía cứa dấu sóng vỗ (+): khi bàn lay
áp vào thành bụng nhặn được nhũng xung
dộng dội vào lòng bàn tay, nghĩa ỉà có dịch
tự do trong ô bụng (tràn dịch màng bụng
hoặc cò trướng) kiêu toàn the lượng nhiêu.
H ình 9.7: Làm nghiệm pháp sóng vỗ
Dấu chạm cục nưóc đá
Cách thực hiện: chuẩn bị bệnh nhân như
lúc thực hiện khám bụng. Áp đầư các ngón
tay (mặt lòng bàn tay) vào thành bụng bệnh
nhân, ấn mạnh rồi buông ra sao các đầu
ngón tay vẫn áp vào thành bụng.
Ý nghĩa cùa dấu chạm cục nước đá (+):
khi có cảm giác khối chạm vào ngón tay,
nghĩa là phát hiện được tạng đặc, mảng hạch
hoặc khối u trong ổ bụng với cồ trướng
lượng nhiều.
K Ế T LUẬN
Khám bụng để nhận biết triệu chứng
thực thể. Muốn chẩn đoán bệnh chính xác,
phải kết hợp những thông tin thu được qua
phần hỏi bệnh sử (triệu chứng cơ năng) và
những thône tin thu được qua phần khám
loàn thân cùng như phần khám các co quan
khác. Khám bụng đòi hòi rèn luyện nhiều ve
kỹ năn" để có thế phát hiện các triệu chứng
dầy đủ, chính xác.
107
TẰI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Đình Hối. Khám Bụng. Ngoại Khoa
Cơ Sở-Triệu chứng học ngoại khoa. Nhà
xuất bàn Y Học 2004: 91-997
2. Đỗ Trọng Hải. Khám Bụng. Tài liệu huấn
luyện kỹ năng y khoa -■ Đơn vị huấn luyện
kỹ năng y khoa - Đ HY D TPHCM 2002: 42-
45.
3. D eG ow in's Diagnostic Exam ination, 9th
Edition. Physical Exam ination of the
Abdomen. Me Graw Hill 2009: 4 4 9457.
108
4. M ark H. Swartz. The Abdomen. Textbook
o f Physical Diagnosis History and
Exam ination 4th Edition. W .B.Saunders
2002: 42 7 4 6 0 .
5. Norton J. Greenberger. History Taking and
Physical Exam ination for the Patient with
L iver Disease. Shift’s Diseases o f the Liver
10thEdition 2 0 0 7 :2 2 4 1 .
 CÂU HỎI Tự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Trong kỹ thuật khám bụng, câu nào sau đây đúng:

A. Nên khám vùng đau trước nhất.
B. Đe bệnh nhân ờ tư thế. duỗi khớp gối và khớp háng trong suốt lúc khám,
c. Sau khi sờ nên gõ và nghe.
D. Nên chấm dứt việc nghe nếu không nghe tiếng nhu động ruột nào trong 1 phút.
E. Thường gõ vùng đục cúa gan theo dường trung đòn phải.
2. Dấu chạm cục nước đá:
A. Chi phát hiện được ờ bệnh nhân bị xơ gan.
B. Đe phân biệt báng bụng (cồ trướng) toàn thể hay khu trú.
c. Đe phân biệt cổ trướng dịch thấm hay hay dịch tiết.
D. Giúp phát hiện lách to trong cổ trướng toàn thể lượng nhiều.
E. Giúp phát hiện thận to trong cổ trướng toàn thể lượng nhiều.
3. Khi khám bụng, người khám dùng bàn tay phải ấn vào điểm đau túi m ật trong khi bệnh
nhân đang hít vào làm cho bệnh nhân đau đến nín thở. Thao tác đó gọi là:
A. Tìm phản ứng dội.
B. Nghiệm pháp M urphy.
c. Nghiệm pháp ấn kẽ sườn.
D. Nghiệm pháp rung gan.
E. Tìm phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh.
4. Gan to chi nhận biết được nhờ:
A. u vùng hạ sườn phải và không di động theo nhịp thờ.
B. Chỉ phát hiện được khi làm siêu âm bụng.
c. u hạ sườn phải, liên tục với bờ sườn và di động theo nhịp thở.
D. u hạ sườn phải và bệnh nhân luôn có vàng da niêm.
E. G õ thấy đục ờ hạ sườn phải.
5. Khi thực hiện gõ ở bụng:
A. N ên dùng cử động của cổ tay, không dùng cử động của cả cánh tay.
B. Vùng nào nghe không rõ, nên gõ mạnh hơn ờ vùng đó.
c. Dùng ngón giữa tay phải, cong lại, gỗ lên mu bàn tay của tay trái.
D. Luôn nghe được âm sấc vang ờ tất cả các vùng của bụng.
E. Luôn nghe được âm sắc đục ờ tất cả các vùng của bụng.
6. Khi khám bụng, người khám đặt bàn tay trái lên mạng sườn phải của bệnh nhân với các
ngón tay nằm trong các khoảng liên sườn và dùng bờ trụ bàn tay phải chặt nhẹ vào mặt
lung bàn tay trái. Thao tác đó gọi là:
A. Tìm dấu sóng vỗ.
B. Nghiệm pháp ấn kẽ sườn,
c . Nghiệm pháp Murphy.
109
 D. Nghiệm pháp rung gan.
E. Nghiệm pháp móc gan.
7. Cách phát hiện lách to bằng phiTcmg pháp gõ:
A. Gõ ờ giao điểm của đường nách trước trái và bờ sườn trái ở 2 thì hô hấp.
B. Gõ ở giao điêm cùa đường trung đòn trái và bờ sườn trái,
c. Gõ ngay dưới bờ sườn trái.
D. Gõ ờ giao điểm cùa đường nách giữa trái và bờ sườn trái.
E. Không thể tìm được lách to bằng cách gõ.
8. Tính chất cùa co cứng cơ thành bụng không tự ý :
A. H ít vào co cứng hơn, thờ ra cơ thư giãn.
B. Có thể loại trừ phản xạ co cứng cơ này bằng nhiều cách,
c . Đau tăng khi gồng cơ thành bụng.
D. Co cơ có tính đối xứng.
E. D o phản xạ co cơ bởi tư thế không thư giãn.
9. Ý nghĩa cùa dấu sóng vỗ:
A. Phát hiện hẹp môn vị.
B. Có dịch tự do trong 0 bụng,
c . Có tạng to trong ổ bụng.
D. Là dấu hiệu viêm phúc mạc.
E. Là dấu hiệu viêm tụy cấp.
10. Nguyên tắc khi thực hiện sờ trong khám bụng, ngoại trừ:
A. Sờ bằng lòng bàn tay.
B. Sớ từ chỗ không đau đến chỗ đau.
C. Sờ phối hợp với nhịp thở cùa bệnh nhân.
D. Sờ từ nông đến sâu.
E. K hông cần kết hợp với nhìn, nghe, gô.

ĐẮP ÁN
1E, 2D, 3B, 4C, 5A, 6D, 7A, 8C, 9B, 10E

110
 TRIỆU CHỨNG C ơ NĂNG TIÊU HÓA
MỤC T IÊ U
ỉ. Phởn biệt đau bụiỉíỊ câp, đau bụng tuựn.
2. Nêu nủm nhóm nẹuỹên nhân gây buôn nôn vồ nôn.
3. Nêu hai nhóm nguyên nhân gây nuôi khó.
4. Phân biệt táo bón cấp, táo bón mạn.
T iếp cận lâm sàn g m ột b ệnh n hân tiêu
hóa cần điều tra các triệu ch ú n g c ơ n ăng của
bệnh và khám thực thê. T ro n g m ộ t sô trư ờ ng
h ọp, việc hòi bệnh s ử kỹ lư ỡ ng có th ể giúp
chẩn đoán được bệnh m ột cách rõ ràn g và
chính xác m à không cần đến n h ữ ng x ét
nghiệm cận lâm sàng.
I ĐAU BỤNG
Đ au bụng là triệu ch ứ n g thư ờ ng gặp
nhất ớ các bệnh nhân rối loạn d ạ dày ruột.
Phản ứng dau của từ ng người th ay đồi rất
khác nhau.
v ề kinh điền, đau bụng có thế xảy ra do
ba cơ chế: đau do tạng, đau do thành bụng
và đau do liên quan.
• Đ au do tạng được cám nhận tại nơi bị
kích thích đầu tiên. Đ au thư ờ ng m ơ hồ,
định vị không rõ ràng và thư ờ ng khó m ô
tả. C ó thể kèm hoặc không kèm đau do
liên quan.
® Đ au do thành bụng ià đau sâu do tình
trạng kích thích hoặc hiện tượng viêm
của phúc m ạc thành hoặc của m ạc treo.
Đ au thư ờ ng dề xác định hơn và dễ dàng
m ô tả hơn đau do tạng,
• Đ au do liên quan là dau được cảm nhận
tại vị trí khác nơi bị kích thích nh u n g
trong vùng được chi phối bởi cùng m ột
dây thằn kinh hoặc kề cận.
Võ Thị M ỳ D ung
M ức độ đau bụn g giúp tiếp cận lâm sàng
liên q uan đến các hội ch ứ n g quan trọng.
ĐAU BỤNG CẤP
Đ au bụng cấp có th ể xảy ra do rất nhiều
bệnh lý, m ột số bệnh k h ô n g cẩn phái điều trị
bàng phẫu th u ậ t cũng c ó th ề gây đau bụng
cắp. N h ũ n g nguyên n h ân thư ờ ng gặp n h ất
cùa đau bụng cấp là viêm dạ dày ru ộ t cấp,
các bệnh d o viêm (viêm ru ộ t thừ a, viêm túi
m ặt, viêm túi thừ a, viêm tụ y cấp, viêm vói
trúng, cơ n đ au q uặn m ật, cơ n đau quặn thận,
tắc ruột và th ủ n g tạn g rỗng).
Tiếp cận chẩn đoán
T rướ c m ột bệnh nhân đau bụn g cấp
nặng, đoi với người thầy thuốc, vấn đề quan
trọng n h ất là phải xác định xem bệnh nhân
có chỉ định p hẫu thuật n gay lặp tức không.
H ỏi bệnh sừ và khám thự c thể kỹ có giá trị
hơn là các thừ nghiệm cận lâm sàng và xét
nghiệm hình ảnh. K hông nên sử dụng các
thuốc giảm đau cho đến khi có kế hoạch rõ
ràng, vì những thuốc này có thể ảnh hưởng
đến triệu chứ ng đau và khiến việc khám
thực the không chính xác.
Bệnh sử
e T ro n g khi hỏi bệnh sử, điều quan trọng
là xác định các đặc điểm củ a đau: vị trí,
kiểu đau (cơn, liên tục), cư ờ ng độ (âm ỉ,
dữ dội), hư ớ ng lan, thời gian, tần suất và
111
 các yếu tố làm giảm đau hoặc làm đau
nặng thêm .
• N hững thông tin về các triệu chứng kết
họp, các triệu chứng dạ dày ruột và triệu
chứng toàn thân có thể giúp ích trong
chẩn đoán nguyên nhân.
• Hỏi bệnh kỹ lưỡng, có hoặc không có các
rối loạn khác có thề gây ra đau do liên
quan (như viêm phồi, viêm m àng ngoài
tim, nhồi máu cơ tim, viêm đốt sống).
• Hỏi các triệu chứng liên quan với các
nguyên nhân gây đau nội sinh và ngoại
sinh cũng như các nguyên nhân do
nguồn gốc thần kinh.
• Kiểm tra tiền sử kinh nguyệt. V ỡ nang
trứng giữa kỳ kinh là nguyên nhân gây
đau bụng lành tính, thường gặp. M ột
bụng gợi ý vỡ thai ngoài tử cung.
• Tiền sừ gia đình có thể giúp phát hiện
nguyên nhân đau bụng. Những rối loạn
có tính chất gia đính như tăng lipid máu,
sốt Địa Trung Hài gia đình, thalassem ia,
thiếu m áu hồng cầu liềm , porphyria từng
cơn gián đoạn thường đi kèm với đau
bụng.
• C ác thuốc kháng đông có thể gây xuất
huyết trong 0 bụng hoặc sau phúc m ạc,
gây đau bụng cấp.
• Tiền sử giang mai hoặc lậu có thể giúp
ích trong chần đoán nguyên nhân.
Lưu ý
• Các xét nghiệm cận lâm sàng, m ặc dù
quan trọng, nhưng hiếm khi xác m inh
chẩn đoán.
• M ột số trường họp không thể xác định
chẩn đoán ngay lẩn đầu tiên khám bệnh.
• Neu bệnh nhân đau bụng cấp, cần hội
chẩn ngoại khoa.
112
• Nếu vẫn còn nghi ngờ, theo dõi cẩn
thận, hòi bệnh lại và khám lại sẽ cho biết
diễn tiến đúng của bệnh.
ĐAU BỤNG M ẠN
Đau bụng m ạn là tình trạng đau bụng
kéo dài nhiều tuần hoặc nhiều tháng, chấn
đoán có thể tiến hành từ từ và có kế hoạch.
Bệnh nhân phải được điều tra cẩn thận về vị
trí, cường độ, đặc điểm , thời gian mạn tính
và khởi phát đau; những yếu tố làm nặng
thêm hoặc làm giảm đau, những triệu chứng
và dấu hiệu đi kèm. Nói chung, các mối liên
quan với đau là quan trọng. M ỗi cơ quan có
kiểu đau “thường gặp”cũa cơ quan đó.
B ệnh d ạ d ày tá trà n g
Đau thượng vị, được mô tả như: cảm
giác nóng, cồn cào, cảm giác đói hoặc đau,
thường xảy ra 1 đến 3 giờ sau bữa ăn;
khoảng 1/3 bệnh nhân bị thức giấc ban đêm
vì dau. Hầu hết bệnh nhân thường thấy đau
giảm nhanh sau ăn hoặc uống antacide, nên
kiểu đau này còn được gọi là kiểu đau giảm
do ăn. M ột số bệnh nhân loét dạ dày, đau
tăng sau khi ăn. Phẩn lớn, đau có tính chất
từng COT1, kéo dài nhiều giờ đến nhiều tuần
và tiếp theo sau đó là thời kỳ giảm đau kéo
dài nhiều tháng.
Bệnh đường mật
Triệu chím g thường gặp gồm buồn nôn,
nôn và đau thượng vị hoặc đau hạ sườn phải
thường đau liên tục. Đ ầy bụng sau khi ăn, ợ
hơi, chướng hơi và khó dung nạp với các
thức ăn có m ỡ là những triệu chứng không
đặc hiệu thường đi kèm với các rối loạn về
bụng khác.
B ệnh tụy
Đau khu trú ờ vùng thượng vị và có
khuynh hướng lan ra sau lưng. Buồn nôn và
nôn là những triệu chứng thường đi kèm.
Đ au hằng định- kéo dài nhiều ngày và hiếm
khí đau quặn tìm ? cơn. G iảm m ột phần khi
bệnh nhân ở tư thế cò súng. T iền sử m ới vừa
uống rượu hoặc bệnh đư ờ ng m ật gợi ý nhiều
đên đau do tụy.
Bệnh ruột non
Đ au định vị đặc trư ng ờ quanh rốn, đau
quặn và có thể đi kèm với ói m ửa và thay
đối thói quen đi tiêu. T rư ờ ng họp tắc ruột cơ
học cao, ói thường xảy ra só'm trong quá
trình bệnh; trường họp tắc nghẽn đoạn xa: bí
trung dại tiện.
Iiộỉ chứng ruột kích thích
Đ au bụng hiện diện m ột thời gian dài
trong hầu hết các trường hợp. Nói chung,
đau khu trú ờ hạ vị và hồ chậu trái và rat
hiềm khi ò' vùng quanh rốn. K hông giông
như cấc kiểu đau khác, đau trong hội chứng
đại tràng kích thích hiếm khi xảy ra ban đêm
khiến bệnh nhân phải thức giấc vì đau. Đau
có thể tăng khi ăn và thường bón hoặc tiêu
chảy và táo bón xen kẽ.
Ung thư đại tràng
Đ au bụng là triệu chứ n g thường gặp của
bướu đại tràng lừ đại tràng ỉên đến đại tràng
sigm a. Đ au thường ít gặp trong bướu tân
sinh của trực tràng và nhữ ng san g thương
của phần xa đại tràng sigm a. Đ au có thể đi
kèm với thay đồi thói quen đi tiêu m ới xảy
ra. C hảy m áu íiạrc tràng thường gặp. T hiếu
m áu nhẹ thư ờng gặp.
Các nguyên nhân khác
• V iêm Lúi thừa mạn.
* Bán tắc ruộl.
* V iêm phúc mạc do lao.
• B ệnh toàn thân và ngộ dộc (như bệnh
1Ĩ 1 Ô liên kết, ngộ độc chì, đái tháo đường,
porphyria, bệnh T abès lưng).
9 Ung thư tụy.
2 BUÔN NÔN VÀ NÔN
M ặc dù buồn nôn và nôn có thể xảy ra
độc lập, n h ư ng chúng thường có m ối liên
quan ch ặt chẽ với nhau và thường xảy ra
cùng lúc.
B uồn nôn được xem n h ư sự thôi thúc
nôn. N ôn hay ói là sự tống xuất m ạnh các
chất chử a trong dạ dày. T uy nhiên, buồn nôn
ợ
là triệu chứ ng báo trước nôn sẽ xảy ra. hơi
liên quan đến hoạt động co thắt hô hấp
thường đi trước nôn. ợ hơi không theo sau
bởi sự tống xuất m ột lượng ch ất ói đán g kể,
thường được gọi là “ọ e” . N ôn khác vởi \\'ả
(ợ), ụa liên quan vởi sự phun ngược những
lượng nhỏ thức ăn của thực quản hoặc dạ dày
tá tràng không đi trước buồn nôn và không
có sự tham gia hoạt độ n g của cơ bụng.
Đ Ặ C Đ IÉ M L Â M S À N G
• B uồn nôn và nôn hiếm khi là m ột hiện
tượng riêng rẽ. C húng thư ờng đi kèm với
các triệu chửng và các dấu hiệu khác.
• Nhức đầu migraine thường xảy ra trước
hoặc kèm với buồn nôn và nôn.
• Nhức đầu trong bệnh nội sọ, nhất là tăng
áp lực nội sọ, thỉnh thoảng di kèm với
nôn vọt.
• Bệnh mũi hầu được biêu hiện đặc trưng
với chóng mặt, buồn nôn và nôn.
• Nôn buổi sáng sớm trước khi ăn gặp
trong có thai, nghiện rượu, hội chửng
ure huyết, bệnh tắc nghẽn đường thở cùa
những người nghiện thuốc nặng và đôi
khi do thằn kinh tâm thần.
• Nôn do tâm thần đặc trưng bởi một hoặc
nhiều đặc điểm sau:
■ Bệnh sừ nôn kéo dài.
■ Tình trạng dinh dưỡng đằy đù (ngoại
trừ biếng ăn do thần kinh).
113
 ■ Nôn trong hoặc ngay sau khi ặn.
■ Nôn lén lút, thường tự m ình gây ra.
■ Bằng chứng của rối loạn tâm thần
(biếng ăn, trầm cảm).
• Nôn kéo dài và tái phát sau khi ăn 1 giờ
hoặc hon, dịch nôn có các chất còn lại
trong dạ dày gồm những m ảnh nhỏ thức
ăn, thường do ứ đọng trong dạ dày.
• Nghẽn tắc thực quản: thường gặp ụa
nhiều hơn nôn.
• Đặc điểm của chất nôn có thể cho manh
mối để chẩn đoán căn nguyên.
■ M ùi: chất nôn có mùi chua gợi ý
chất tiết cùa acid hydrochloric, có
thể xác định qua thừ nghiệm . Mùi
phân là điểm đặc trưng của tắc m ột
hoặc dò dạ dày m ột, m ột số trường
hợp do liệt m ột. M ùi thối rữa là dấu
hiệu cùa sự phát triển vi khuẩn từ
các chất chứa bên trong dạ dày hoặc
hoại từ cùa ung thư dạ dày do nấm.
■ Các chất nôn: chất nôn bã cà phê
hoặc có m áu chác chắn là nguyên
nhân từ đường tiêu hóa trên. M ật
thường xuất hiện trong chất nôn khi
nôn tái phát nhiều lần. Sự hiện diện
cùa mật ám chi tình trạng m ở cùa dạ
dày. Nôn m ật thường gặp ở bệnh
nhân sau phẫu thuật dạ dày.
■ Non kéo dài có thể gây ra những hậu
quà nghiêm trọng (như viêm phổi hít,
m ất nước, rối loạn cân bằng nước
điện giải và xuất huyết do rách niêm
mạc vùng nối thực quản dạ dày).
NGU YÊN NHÂN
Buồn nôn và nôn thường là biểu hiện
cùa các rối loạn chức năng và thực thể.
Buồn nôn không kèm nôn có the gặp trong
hội chứng urê huyết, xạ trị, nghiện rượu,
114
bệnh gan, tăng calci máu và có thai, tác
dụng phụ cùa thuốc (như digital, thuốc
phiện, kháng sinh, ngừa thai uống). Buồn
nôn dai dẳng ờ những người khỏe mạnh
thường là căn nguyên tâm thần.
Nôn có thể do bệnh cấp hoặc mạn tính
.hoặc do rối loạn thần kinh hoặc chức năng.
Nôn có thế là dấu hiệu đầu tiên của cơn đau
bụng cấp hoặc bệnh toàn thân nặng.
Trong thực hành lâm sàng hằng ngày,
những nguyên nhân thường gặp nhất của
buồn nôn và nôn là viêm dạ dày ruột cấp,
bệnh toàn thân có sốt, tác dụng cùa thuốc và
bệnh dạ dày ruột.
Thần kinh
• M igraine.
• Rối loạn mũi hầu.
• Các sang thương ờ não.
Tâm thần
• Chấn thương tâm lý.
• Nôn lén lút.
• Nôn chu kỳ (ờ trẻ em và trè nhỏ).
Chuyển hóa và nội tiết
• Suy thận.
• Toan chuyển hóa.
• Thuốc và hóa chất.
• Rối loạn điện giải (giàm natri m áu, tăng
calci máu, tăng kali máu).
• Suy gan.
• Nhược giáp.
• Thiểu năng thượng thận.
• Thai.
• Dị ứng thức ăn.
• Đái tháo đường.
Tiêu hóa
• Dạ dày tá tràng
 * L oét dạ dày tá tràng.
■ H ẹp m ôn vị,
* M ất trương lực dạ dày.
- Sau phẫu thuật dạ dày.
• D ạ d ày ruột
- V iêm dạ dày ruột, kể cả ngộ độc
thúc ăn.
0 V iêm ruột thừa.
- Tẳc ruột.
- Liệt ruột.
• G an mật
■ V iêm túi m ật và sỏi mật.
* V iêm gan cấp.
■ Xơ gan.
• Tụy
■ V iêm tụy cấp.
" U ng thư tụy.
• Phúc m ạc
" V iêm phúc m ạc.
- Ung thư m àng bụng.
C ác n g u y ên n h â n k h á c
9 Bệnh gây sốt cấp tính.
9 Nhồi m áu cơ tim,
9 Suy tim sung huyết.
• B ệnh phoi tấc nghẽn m ạn tính.
• Phán xạ (thận, ruột, vòi trứng).
DIÊU T R Ị
B iện p h á p c h u n g
• Đ iều chỉnh rối loạn nước và điện giải.
• N gừng hoặc hạn chế ăn qua dường
'miệng đế làm trống dạ dày.
• Giải áp mũi dạ dàv nếu tắc ruột hoặc
buồn nôn và nôn kéo dài.
9 Nuôi ãn qua lỗ hong tràng hoặc dường
loàn thân.
Thuốc
9 Đ iều trị thuốc theo kinh nghiệm trong
khi tiến hành khảo sát hoặc khi n g h ĩ là
nguyên nhân tự giởi hạn.
9 P henothiazines và các thuốc cùng nhóm .
T ác dụng phụ thườ ng gặp là buồn ngủ,
phàn ứng rối loạn vận độn g cấp và ngoại
tháp khác.
9 Thuốc đối kháng dopamine (metocỉopramide,
dom peridone).
9 Thuốc kháng histam ine.
9 T huốc đối kháng thụ thể serotonin 5-
H T 3 (ondansetron, granisetron).
9 Thuốc đối kháng thụ the neu ro k in in -1:
buồn nôn và nôn do hóa trị.
% Ợ NÓNG
Ợ nóng là cảm giác nóng hoặc đau khu
trú sau xư ơng ức hoặc m ũi kiếm , có thể lan
ra trước ngực và sang hai bên, lên hàm và
cánh tay. ợ nóng thườ ng n ặng hon sau bữa
ăn và nặng hơn ớ tư thế nghiêng hoặc cúi
người về phía trước, ợnóng thường giảm
trong vòng 15 phút sau khi dùng antacid.
Ợ nóng xảy ra do n h ũng thay đồi ở biêu
mô thực quản do trào ngược a-xít và pepsin
hoặc m ật và dịch tụy hoặc cả hai từ d ạ dày
vào thực quản. N hữ ng bất thường vận động
của thực quản có thề góp phần gây ra triệu
chửng ợ nóng. T uy nhiên, ợ nóng có thể xảy
ra khi vận độn g thực quản bình thường, kích
thích hóa học do trào ngược vào thực quản
là yếu tố quan trọng trong cơ chế sinh bệnh.
T R À O N G Ư Ợ C DẠ DÀY T H ự C QUẢN
Yếu tố quyết định chủ yếu của trào
ngược dạ dày thực quản là trương lực của cơ
vòng thực quản dưới, về giái phẫu không
thể nhặn b iết cơ vòng thực quản dưới; tuy
nhiên có thể chứng m inh sự hiện diện cùa cơ
115
vòng thực quản dưới bằng các phư ơng pháp
cơ học như đo áp lực thực quản. T hoát vị
hoành ảnh hưởng không đáng k ể đến áp Ịực
cơ vòng thực quàn dưới. M ột số biến chứng
của trào ngược dạ d ày thực quản:
• V iêm thực quản (thay đồi m ô học của
niêm m ạc thực quản: xuất huyết, loét,
chít hẹp).
• H ít vào khí quản gây x ơ hóa, viêm phổi
và ho m ạn tính.
N guyên nhân:
• T rào ngược dạ d ày thực quản do co vòng
m ất khả năng, có hoặc không có thoát vị
hoành.
• T huốc.
• X ơ cứng bì làm ảnh hường đến cơ vòng
thực quản dưới.
• H ội chứng B a ư e tt (thực quản dưới được
thay bằng biểu m ô trụ và loét tại vùng
chuyển tiếp).
• B ướu, bằng cách ảnh hường chức năng
cơ vòng ho ặc thay đồi vận động.
NUÓT KHÓ
N uốt khó là cảm giác khó khăn trong khi
nuốt thức ăn hoặc chất lòng, không bị đau.
Đ ây là m ột cảm giác chủ quan xảy ra trong
khi nuốt. T hư ờng có cảm giác vướng ở cồ.
T rong đa số các trư ờng họp, khó nuốt ờ
cùng vị trí bị tồn thương hoặc ở phía trên
tồn thương, nhưng không bao giờ nuốt khó
ở phía dưới tổn thương. K hó nuốt nặng có
thể gây suy dinh dưỡng, gây hít thức ăn vào
phoi và giảm chất lượng cuộc sống. N uốt
đau là m ột thuật ngữ chỉ cảm giác đau xảy
ra khi nuốt. N uốt đau liên quan đến cảm
giác đau khi nuốt, điển hình do loét niêm
m ạc vùng hầu họng hoặc thực quản. N uốt
đau thường đi kèm với nuốt khó.
N uốt khó do hầu họng gồm khó đưa thức
ăn từ m iệng vào thực quản, thường kèm với
116
những triệu chứ ng trào ngược m ũi hầu và hít
vào phổi. N u ố t khó do hầu họng điển hình
do rối loạn thần kinh c ơ hoặc rối loạn cấu
trúc ảnh hưởng hầu và thực quản trên.
N uố t khó do thực quản là khó đư a thức
ăn xuống thực quản. N u ố t khó do thực quản
có thể do tắc nghẽn thực quản. N uốt khó
tăng dẩn có th ể gặp với bướu, nuốt khó
không liên tục có thể do m àng hoặc vòng
thực quản. Đ ợt nuốt k hó cấp liên quan bữa
ản gợi ý do búi thữc ăn. N eu không có tắc
nghẽn thực thể, có thể là do rối loạn vận
động thực quản (achalasia, CO that thực
quản, dãn cơ vòng thực quản dưới).
NGUYÊN NHÂN
Nuốt khó do hầu họng
Mất chức năng của heâi
• B ệnh nhược cơ.
• Loạn trương lực cơ.
Rối loan chát nãng hầu
• B ệnh nhược Cơ.
• B ệnh cu ống não do m ạch m áu.
• V iêm da cơ, cư ờ ng giáp.
Tắc nghẽn cơ học
• T úi thừa Zenker.
• Bướu.
• C hít hẹp do viêm .
Nuốt khó do thực quản
Tắc nghẽn trong ỉồng thực quản
• T hực quản m àng.
• V òng thực quản dưới (vòng Schatzki).
• Bướu.
• C o thắt cơ vòng thực quản dưới.
• C hít hẹp do viêm .
t C hít hẹp do chất ăn m òn.
• V ật lạ.
Tắc nghẽn do chèn ép bên ngoài
• C hèn ép do bướu, hạch to hoặc tuyến
giáp sau xương ức.
• N hữ ng bất thườn® về m ạch m áu (phình
động m ạch chủ, động m ạch dưới đòn
phải bất thường, cung động m ạch chủ
bên phải).
Roi loạn vận động
• A chalasia.
• X ơ cứ ng bì.
• B ệnh thần kinh đái tháo đường.
• C o thất thục quản lan tỏa.
• A m yloidosis.
• N hiễm ký sinh trùng (bệnh C hagas).
Các nguyện nhân khác
• N hiễm trùng (nấm ).
• Bệnh C rohn.
T R IỆ U C H Ú N G
• M ột bệnh sử chi liết có thể gợi ý càn
nguyên của nuốt khó và từ đó giúp dánh
giá bệnh.
• N uốt khó do bệnh hầu họng dược đặc
trưng bởi cám giác khó dẩy thức ăn từ
ợ
m iệng xuống hầu. thức ăn có the xảy
ra ngay lặp tức khi qua chỗ hẹp, ngạt thở
và nuốt lặp đi lặp lại, nhất là do rối loạn
thần kinh cơ.
• N uốt khó do thực quản thường được m ô
tả là nuốt vướng. N uốt khó có thể xảy ra
từng đợt trong trường hợp co thắt cơ
vòng thực quản dưới hoặc nuốt khó tiến
triển dần trong trường hợp bướu, ợ
những thức ăn chư a tiêu hóa có thể xảy
ra vài phút dến vài giờ sau khi ăn. Bệnh
nhân nhận thấy ràng họ phải nhai kỹ
thửc ăn và dôi khi cần uống nước để
“cuốn thức ãn xuồng” . Thời gian ăn
thường kéo dài.
• S ự hiện diện của sụt cân gợi ý lẩc nghẽn
rõ do bệnh lành lính hoặc ác tính.
• N hững triệu chứ ng về hô hấp, thường
ban đêm , có thể x ảy ra do việc hít những
chất trong thực q u ản vào khí quản. N ếu
viêm ' phổi tái phát không giải thích
được, phải chú ý tìm bệnh lý thực quản.
• Ợ nóng gợi ý chít hẹp do viêm hoặc
bệnh ảnh hướng đến cơ vòng thực quản
dưới.
• Hiện tượng R aynaud gợi ý bệnh m ô liên
kết là nguyên nhân của nuốt khó, do rồi
loạn vận động.
• Hoi th ở hôi và cảm giác đầy nghẽn vùng
co sau bữa ăn gợi ý sự hiện diện của túi
thừa Zenker.
T H Ử N G H IỆ M C H Ấ N Đ O Á N
Nuốt khó dơ hầu họng
• K hám thẩn kinh.
• C hiếu huỳnh quang' thực quản.
• K hám tai, m ùi, họng; nội soi m ùi báng
ong m ềm , C T scans.
• C ác thứ nghiệm tầm soát bệnh viêm da
túy (polym yositis), bệnh nhược cơ và
các rối loạn thần kinh khác.
Nuếỉ khó du thực quản
• Nộỉ soi thực quản.
• X q u a n t thực quản uống thuốc cản
quang barium .
• Đo áp lực thực quản.
ĐIÊU TRỊ
Biện pháp chung
• T hay đổi chế độ ăn (ăn thức ăn m ềm ),
nhai kỹ thức ăn và thay đồi cách nuốt,
nhất là nu ố t khó do hầu họng.
• Nuôi ăn đường ruột qu a ống thông m ở
dạ dày.
117
 • Loại bỏ búi thức ăn gây tắc nghẽn qua
nội soi.
• B ù dinh dư ỡng nếu nuốt khó kéó dài gây
sụt cân.
Thuốc
• V iêm niêm m ạc do trào ngược: điều trị
bằng thuốc ức chế acid dạ dày.
• N uốt đau đáp ứng với điều trị đặc hiệu
tình trạng viêm thực quản.
• N uốt khó do hầu họng và chảy nước
m iếng: dùng các thuốc kháng
cholinergic (scopolam ine dán da).
• N uốt khó cấp do búi thức ãn: glucagon
tiêm tĩnh m ạch hoặc nitroglycerin đặt
dưới lưỡi, không dùng những chất ỉàm
m ềm thịt.
Những phương thức trị liệu không phẫu
thuật
Nội soi điều trị: nọng thực quản, nong
cơ vòng thực quản dưới bằng bơm khí tích
cực, đặt stent thực quản.
5 X U Ấ T H U Y Ế T T IÊ U H Ó A
X uất huyết tiêu hóa trên được định nghĩa
là những thương tồn gây chảy m áu x u ất phát
từ m iệng đến phía trên dây chằng T reitz;
xuất huyết tiêu hóa dưới là nhữ ng thương
tồn gây chảy m áu xuất phát từ phía dưới dây
chàng T reitz đến hậu m ôn.
BIÉƯ H IỆ N L Â M SÀ N G
• N ôn ra m áu (hem atem esis) là nôn ra
m áu hoặc nôn dịch bã cà phê và hút dịch
dạ dày ra m áu hoặc dịch bã cà phê gợi ý
vị tri m ất m áu ở đư ờng tiêu hóa trên.
• T iêu phân đen (m elena) là đi tiêu phân
đen sệt dính bỏng giống n hư hẩc ín hoặc
dạng bã cà phê, có m ùi đặc trư ng thường
cho biết vị trí m ất m áu ớ đư ờng tiêu hóa
trim, mộc dù xuất Huvết à ru ộ t non và
118
đôi khi ở đại tràn g phái có thề gây tiêu
phân đen.
• T iêu m áu đò (hem atochezía) tiêu ra m áu
đỏ tươi có phân hoặc không có phân
kèm theo, thường gặp tro n g xuất huyết
đoạn ruột non gần đại tràng hoặc xuất
huyết đại tràng, tùy thuộc vào tốc độ mất
m áu và nhu động ruột. B ệnh nhân bị
xuất huyết tiêu hóa trên nhanh cũng có
thề tiêu m áu đỏ, nhưng luôn đi kèm với
rốị |oạn huyết độn g hoặc sốc tuần hoàn.
B ỆN H S Ử
M ột bệnh sử kỹ lưỡng giúp xác định vị
trí và nguyên nhân xuất huyết.
• Ói m áu dỏ hoặc bã cà p h ê giúp khu trú
nguồn gốc gây chảy m áu từ đư ờ ng tiêu
hóa trên.
• T iền sử chảy m áu cam hoặc ho ra m áu
có thể là nguồn gốc khác ngoài đường
tiêu hóa gây chảy m áu ở bệnh nhân ói ra
m áu.
• ở nhừ ng bệnh nhân tiêu phân đen hoặc
tiêu m áu đỏ, chắt ói không có m áu đại
th ề hoặc bã cà phê không loại trừ nguồn
gây chảy m áu từ đường tiêu hóa trên, vì
chảy m áu có thế ngìm g trước khi ói xáy
ra hoặc vì chảy m áu vào tro n g tá tràng
không thể trào ngược vào dạ dày. T uy
nhiên, sự hiện diện m ật trong dịch dạ
dày chứ ng tỏ hiện tượng trào ngược có
xảy ra.
• X uất huyết tiêu h óa dưới cung có thể
gây tiêu phân đen; nếu có, vị .trí cháy
m áu thường từ sau góc Treitz dến gần
giữa đại tràn g ngang
« M áu đại thể từ trực tràng thường cô
nghĩa là nguôn gâv chay m áu xa hơn
thuộc vể dại tràng. Tuy nhiên, cái' nguyên
nhân gãy xuảt huyết trẽn cổ rhé g ay ừei!
 phân máu đại thề nếu xuất huyết lượng
lớn và thời gian máu di chuyển qua ruột
nhanh. Trong những trường hợp này,
dấu hiệu sinh tồn xấu đi một cách nhanh
chóng.
• Mặc dù có tiền sừ loét trong phần lớn
bệnh nhân có loét xuất huyết, chảy máu
có thể là biểu hiện đầu tiên tron? 10%
trường hợp bệnh loét. Bệnh nhân loét
thấy hết đau, là triệu chửng báo trước
đợt chảy máu.
• Tiền sử sừ dụng những thuôc đặc biệt
gây viêm dạ dày hoặc loét dạ dày tá
tràng. Xuất huyết do salicylate đã dược
công nhận. Các thuốc khác cũng có thế
gây xuất huyết như phenylbutazone,
khán? viêm nonsteroid, steroid.
• Tiền sử xơ gan iàm tăn? khả năng chẩn
đoán chây máu từ các tĩnh mạch thực
quản dãn. Tuy nhiên tron? nhiều n?hiên
cửu 5Ò% trường họp xuất huyết ớ bệnh
nhân xơ gan là do các tồn thương khác.
• Phân có thể đỏ ở một số bệnh nhân sau
khi ăn củ cải đường. Phân đen có thể do
uống sắt, thuốc có bismuth (như Pepto-
Bismol®) hoặc than hoạt.
• N?uồn ?oc mất máu thường khôn? tìrn
thấy tron? nhữn? bệnh nhân chày máu
mà dan? điều trị bằng thuốc kháng đông.
Cần nghi đến chẩn đoán, nhất là ở những
bệnh nhân chảy máu trong khi điêu trị
thuốc kháng dông.
6 THAY ĐỚI THÓI QUEN ĐI TIÊU
Thay đổi thói quen đi tiêu do rối loạn
vặn động ruột hoặc do bệnh lý thực the.
Đánh eiá tiến triển cúa các thay đồi này
cũng như bản chất của các thay đổi này cùn?
với các triệu chứng khác về thể chất như sụt
cân, sốt, biến? ăn, là quan trọng. Một sự
thay đổi lạm thời thói quen đi tiêu đi kèm
với chấn thương tâm lý trong cuộc sống và
không có các triệu chửng toàn thân khác gợi
ý bệnh lý thường gặp là hội chửng đại tràng
kích thích, nhất là khi những thay đồi này
diễn biến từ tiêu chảy đến táo bón. Bệnh
nhân thưòng mô tả phân gồm những viên
nhỏ. Những triệu chứng khác đi kèm về khó
tiêu (đầy bụng, buồn nôn, chướng hơi) cũng
thường gặp. Chẩn đoán bệnh lý này thường
dược thực hiện dựa vào việc hỏi bệnh sử đầy
đủ và khám Ihực thể kỹ lưỡng; các thử
nghiệm cận lâm sàng rất hạn chế, nhằm mục
đích loại trừ các bệnh lý thực thể.
Tiêu chảy và táo bón là triệu chứng rất
thường gặp và gây nhiều thiệt hại về tử von?,
bệnh tật, bất tiện trong giao tiếp, mất khả
năng làm việc và tiêu hao các nguồn ỉực y
tế. Tiêu cháy cấp do nhiễm trùng vẫn còn là
một trong các n?uyên nhân gây tử vong thường
gặp nhất ở các nước đang phát triển,-nhất là
ở trẻ em, khoáng 2-3 triệu người tử von?
mỗi năm. Ngược lại, táo bón hiếm khi gây tử
von? và rất thường gặp ờ các nước phát triển.
TIÊU CHÀY
Tiêu cháy được định nghĩa là sự gia tăn?
về lượng dịch trong phân hoặc số lần đi tiêu
hoặc cả hai. Bình thườn? khối lượng phân
trong 24 giờ ít hơn 300 g và có chửa khoản?
150 ml nước. Khi lượng phân hàng ngày
hơn 300 g (khoảng 250 ml nước): tiêu chảy.
Dù ỉà cấp hay mạn, tiêu chảy gây rối loạn
nước diện giải.
Triệu chứng
Các triệu chửng cửa tiêu chảy thường
gặp là đau quặn bụng, cảm giác mắc đi tiêu,
buồn nôn và nôn, tiêu phân nhiều nước có
hoặc không có nhầy. Có thể có các triệu
chúng toàn thân như sốt và đau cơ.
119
Dấu hiệu
Các dấu hiệu lâm sàng thay đổi tùy theo
nguyên nhân và độ nặng cùa bệnh, nhưng
thường bệnh nhân thấy đau bụng lan tỏa và
nhu động ruột tăng, Thân nhiệt có thể tăng.
Nếu có tiêu chảy, nên xác định lượng phân
trung bình, độ đặc cùa phân, kiểu phân và có
hoặc không có máu. M ặc dù nhu động ruột
tăng, nhưng thường gặp là phân lỏng hoặc
phân nước. Xảy ra về đêm hoặc tiêu chày
mấu thực sự hầu hết phản ánh bệnh thực thế
hon là bệnh lý đại tràng chức năng. Mùi
phân hăng hoặc có phân sống gợi ý thiếu
năng tuyến tụy.
Thử nghiệm chẩn đoán
• Hầu hết các trường hợp tiêu chảy nhiễm
trùng cấp kéo dài ít hon 24 giờ và có thể
do cãn nguyên virus; vì vậy khảo sát
phân thường không cần thiết trong
những trường họp xày ra trong thời gian
ngắn không sốt, không m ất nước hoặc
không có m áu hoặc m ù trong phân.
• Cấy phân, định lượng độc tố Clostridium
difficile, tìm trứng và kí sinh trùng và
nội soi đại tràng sigm a bằng ống soi
m ềm đối vói những trường hợp nặng,
kéo dài hoặc triệu chứng không điển hình.
• K hoảng trống thẩm thấu phân có thề
được tính toán ở những bệnh nhân tiêu
chảy m ạn và phân nhiều nước như sau:
290 - 2(Na+ phân + K + phân).
■ T iêu chày dịch tiết: khoảng trống
thẩm thấu phân < 50 m Osm /kg.
■ Tiêu chảy thẩm thấu: khoảng trống
thẩm thấu phân > 125 m Osm /kg.
■ T hử nghiệm tìm máu ẩn hoặc bạch
cầu trong phân dương tính gợi ý tiêu
chảy nhiễm trùng.
• T iêu chảy phân m ỡ theo kinh điển được
chẩn đoán bằng cách xác định lượng m ỡ
120
bài tiết qua phân > 7 g/ngày, mẫu phân
phái được thu thập trong 72 giò' kèm
theo bệnh nhân ăn kiêng 100 g chất
béo/ngày. Thứ nghiệm thay thế: nhuộm
Sudan mẫu phân, nếu thấy >100 tiếu thế
m ỡ/quang trường phóng đại gợi ý tiêu
chày phân mỡ.
• Nội soi tầm soát nên được cân nhắc đối
với những trường hợp tiêu chày mạn
không rõ nguyên nhân.
TÁO BÓN
Táo bón là than phiền thướng gặp trong
thực hành Lâm sàng, tuy nhiên khó định nghĩa
chính xác do thói quen đi tiêu bình thường
rất khác nhau. Táo bón thường có liên quan
đến cảm giác đi tiêu không hết phân hoặc đi
tiêu không thường xuyên dai dẳng hoặc ít đi
tiêu. Hầu hết mọi người đi tiêu ít nhất ba lần
mỗi tuần; tuy nhiên, số lần đi tiêu thấp
không phải là tiêu chuẩn duy nhất đe chân
đoán táo bón. N hiều bệnh nhân bị táo bón có
tần suất đi tiêu bình thường nhưng than
phiền rất khó thài phân, phân cứng, đầy
bụng dưới hoặc cảm giác đi ngoài không hết.
Nguyên nhân
Táo bón xảy ra khi m ất khả năng làm
dầy hoặc làm trống trực tràng. M ất khá năng
làm đầy có thể là hậu quả cùa nhiều tình
trạng khác nhau như bệnh cùa ruột, bệnh
toàn thân, rối loạn chức năng cúa ruột, tác
dụng của thuốc và bất thường thần kinh.
Việc làm trống trực tràng tùy thuộc vào tình
trạng toàn vẹn cùa phản xạ đi tiêu, phàn xạ
này có thể bị rối loạn do bệnh cùa hậu môn
trực tràng, thói quen đi tiêu kém, nghiện
thuốc nhuận tràng, bệnh thần kinh, bất hoạt
do nguyên nhân thực thể, tuổi già và những
tình trang khác.
Đ ặc điếm lâm sàng nếu táo bón tỉếiu riến , có thể là dấu hiệu của
rối loạn trầm trọng.
Táp bón mụn
N guyên ngân gây bón cấp tính, nhất là ó'
Bón thành thói quen mạn lính kèm di
những người lớn tuổi, là do phâri dóng chặt.
tiêu phân cứng hoặc bón không thưởng
Bón cấp cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh
xuyên thường xáy ra do thói quen ăn uống
lâm sàng của m ột người yếu đuối, ốm yếu
không đúng, thói quen đi tiêu kém, uống ít
hoặc suy nhược, nam tại giường và sử dụng
nước, thiếu luyện Lập, sứ dụng thuôc hoặc
thuốc an thần hoặc thuốc phiện thường
do sự phôi hợp nhữn? yêu lo này. Táo bón
xuyên. Bón cùng có thế xảy ra sau chụp
cũn? có the xây ra ỏ' bệnh nhân bị hội chứng
đường tiêu hóa cản quang. Đi tiêu không tự
đại tràng kích thích, những người này
chù có những chất bẩn giốn? như dất quanh
thường than phiền tiêu chảy xen kẽ táo bón,
phân đóng chặt có thể được ?iài thích sai là
khó chịu ở bụng và di tiêu phan dạng hòn có
tiêu chảy. Cảm giác khó chịu ở trực tràn? có
hoặc không có nhầy. Táo bón đôi khi là biếu
thể trầm trọng. Chẩn đoán được thực hiện
hiện của thẩn kinh lo lắng hoặc trầm cảm.
bởi kháo sát trực tràng.
Trong tất cả các tình trạng dã đề cập, không
có các dấu hiệu về tiêu hóa. Chấn doán được' Bướu tân sinh cùa trực tràng và đại
thực hiện bời loại trừ. tràng, n?hẽn m ạch mạc treo, những san?
thương gây đau ở hậu môn trực tràng, rối
Bón mạn tính có thể do tình trạng không
loạn thần kinh và bệnh toàn thân.
nhạy cảm của trực tràn?, tron? nhiều trường
hợp là do hậu quả của việc nín đi tiêu kéo
dài hoặc nghiện thuốc nhuận trường. T ron?
1 VÀNG DA
những trường họp nấy, thường không có V àng da là tình trạng nhuốm màu vàn?
nhu độnẹ ruột, thậm chí ngay cả khi trực của m ô do ử đọng bilirubin. ứ đọng
tràng đầy phân. bilirubin ở mô chí xáy ra khi bilirubin huyết
thanh tăng và hoặc là dấu hiệu của bệnh ?an
Bón mạn tính có thê di kèm vói bệnh hậu
hoặc do tán huyết, ít gặp hơn. Có thế dự
môn trực tràng, như dò, loét hoặc trì. Chan
đoán mức độ tăng bilirubin huyết thanh nhờ
đoán thường được xấc định nhờ hỏi bệnh sứ.
khám thực thể. Bilirubin huyết thanh tăn?
khám thực the và nội soi dại tràn? si?m a.
nhẹ dược phát hiện tốt lìhât bang cách khám
Bón suốt đời (bón nặng bất hồi phục) cúng mạc m ất, củng m ạc m ắt có ái lực đặc
đôi khi ?ặp phải do phình đại tràn?. biệt với bilirubin do thành phần elastin tron?
Bón m ạn lính cũng có thê do tính da cún? mạc cao. V àn? củng m ạc m àt chứng tó
dạn? cứa các rối loạn dạ dày ruộl hoặc bệnh bilirubỉn huyết thanh ít nhất 51 pm ol/L (3
toàn thân. mg/dL). K hó phát hiện vàng cùn? mạc m ăt
T áo b ó n c ấ p nếu khám trong phòng dưới sán? sáng dèn
huỳnh quan?. Vị trí thử hai ?iúp phát hiện
M ột đọt táo bón ngày càn? xấu hon ờ
vàng da là niêm mạc dưới iưỡi. Khi nồng dộ
người lớn có thói quen di tiêu dều đặn trước
bilirubin huyết thanh tăng, da bị vàng ở
dó, nhất là khi đi kèm vói các triệu chím ?
nhùng người có nước da sán? và thậm chí
toàn thân như sụt cân, gợi ý sự hiện diện cúa
da trở nên xanh lá nếu vàng da kéo dài; màu
bệnh lý ?ay tắc nghẽn, nhất là bệnh ác tính,
xanh là do hiện tượng o-xy hóa bilirubin

121
 thành biliverdin. B ilỉrubin là m ột sắc tố có
chứa bốn vòng pyrole, sản phẩm thoái giáng
của hem e (lerroprotoporphyrin IX).
CHƯỚNG BỤNG VÀ BÁNG BỤNG
Chướng bụng là biểu hiện cùa nhiều
bệnh. Bệnh nhân có thể than phiền đầy hoi
hoặc chướng bụng và bệnh nhân có thể nhận
biết là có tăng tíc h thước vòng bụng dựa
vào áo quần hoặc dây nịt lưng.
Chướng bụng có thể do có nhiều hơi
trong ruột. Ruột non bình thường có khoảng
200 ml khí nitrogen, ôxygen, carbon dioxide,
hydrogen và m ethane. Nitrogen và ôxygen
là do nuốt vào từ đường tiêu hóa, trong khi
carbon dioxide, hydrogen và m ethane được
sản xuất trong lòng ruột do sự lên men cùa
vi khuẩn. Lượng khí trong ruột tăng có thể
do nhiều-tình trạng bệnh lý khác nhau.
Chướng bụng có thể do báng bụng. Báng
bụng là tình trạng tích tụ dịch trong xoang
m àng bụng, ớ người nam khỏe m ạnh có một
ít hoặc không có dịch trong ồ bụng, nhưng
phụ nữ thường có ít dịch đến 20 ml tùy
thuộc giai đoạn của chu kỳ kinh. Các triệu
chứng thường gặp nhất đi kèm với báng
bụng là tăng vòng bụng, thường được bệnh
nhân m ô tả như là chật thắt lưng hoặc áo
quần quanh thắt lung, kèm với tâng cân.
Tuy nhiên, đôi khi tăng cân bị che dấu do
mất khối lượng cơ xảy ra đồng thời do xơ
gan hoặc bệnh ác tính. Cơn khởi phát các
triệu chứng nhanh trong m ột vài tuần giúp
phân biệt báng bụng với béo phì, béo phì
phát triển trong m ột thời gian nhiều tháng
đến nhiều năm. Bệnh nhân bị báng bụng
thường than có cảm giác khó chịu vùng
bụng, nhim g hiếm khi đau. Khi đau bụng
122
xảy ra cùng với báng bụng thường là do
nhiễm trùng trong 0 bụng, viêm phúc mạc
hoặc viêm tụy. Bệnh nhân có thể bị khó thớ
do áp lực kháng lại cơ hoành và phối không
có khả năng dãn nở hoàn toàn. N guyên nhân
báng bụng có thể phân thành hai nhóm sinh
lý bệnh lớn: báng bụng với m àng bụng bình
thường và báng bụng với m àng bụng bị
bệnh. Nguyên nhân báng bụng thường gặp
nhất là tăng áp cửa do bệnh lý gan mạn như
xơ gan (chiếm 75% -80% các trường hợp
báng bụng). Các nguyên nhân khác hiếm
gặp như bệnh ác tính ờ m àng bụng ( 1 2 %),
suy tim (5%), lao m àng bụng (2%).
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Camilleri M, Murray JA. Diarrhea and
Constipation in Harrison’s Gastroenterology
and Hepatology Edited by Longo DL Fauci
AS. Me Gram Hill Medical 2010; C .6,42-57.
2. Goyal RK. Dysphagia in Harrison’s
Gastroenterology and Hepatology Edited by
Longo DL Fauci AS. Me Gram Hill Medical
2010; C .4 ,27-32.
3. Hasler WL. Nausea, Vomiting, and
Indigestion in Harrison's Gastroenterology
and Hepatology Edited by Longo DL Fauci
AS. Me Gram Hill Medical 2010; C .5,33-41.
4. Laine L. Gastrointestinal Bleeding in
Harrison’s Gastroenterology and
Hepatology Edited by Longo DL Fauci AS.
Me Gram Hill Medical 2010; C.8 , 62-67.
5. LeBlond RF, Brown DD, DeGowin RL.
DeGowin's Diagnostic Examination. Me
Gram Hill Medical 2009, 9lh ed, C.9. Online.
6 . McPhee SJ, Papadakis MA. Current
Medical Diagnosis & Treatment. Me Graw
Hill Lange 2011; 50,h ed, C.16. Online.
 CÂU H OI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Khám một bệnh nhân đau bụng cấp, vấn đề quan trọng là:
A. Chân đoán bệnh nhanh.
B. Xác định xem có chỉ định phẫu thuật ngay lập tức.
c. Thực hiện xét nghiệm máu ngay.
D. D ùng thuốc giảm đau ngay lập tức.
E. Chụp X quang bụng không sửa soạn.
2. Cấc tính chất sau là đặc điếm của triệu chứng đau bụng cấp, ngoại trừ:
A. Kiêu đau.
B. Thòi gian.
c. Cưởng độ.
D. Tính chất cơn.
E. Hướng lan.
3. Đau bụng cấp khác với đau bụng mạn về:
A. K iều đau.
B. Vị tri.
c. Thòi gian đau.
D. Tần suất.
E. Triệu chứng đi kèm.
4. Nguyên nhân nào sau dây gây đau bụng mạn:
A. Viêm ruột thừa.
B. Thùng tạng rỗng,
c. Loét dạ dày.
D. Thai ngoài tứ cung vờ.
E. Sỏi túi mặt.
5. Nguvên nhân nào sau dây gây đau bụng cấp:
A. Loét dạ dày.
B. Viêm phúc mạc do lao.
c. Hội chửng đại tràng kích thích.
D. Ung thư dại tràng.
E. Tắc ruột.
ó. Các nguyên nhân sau gay nôn thuộc chuyên hóa và nội tiết, ngoại trừ:
A. Suy thận.
B. Suy gan.
c . Hẹp môn vị.
D. Nhược giáp.
E. Thiêu năng thượng thận.
7. Các nguyên nhân sau gây nôn thuộc về căn nguyên tiêu hóa, ngoại trừ:
A. Viêm gan cấp,
B. Loét dạ dày tá tràng,
c. Tắc ruột.
D. Viêm phúc mạc.
E. Dị ứng thức ăn.
8. Nguyên nhân nào sau đây gây nuốt khó do thực quản:
A. M ất chức năng lưỡi do bệnh nhược cơ.
B. Túi thừa zenker.
c . Bệnh crohn.
D. Bệnh cuống não do m ạch máu.
E. Viêm da cơ gây rối loạn chức năng hầu.
9. Nguyên nhân nào sau đây gây nuốt khó do hầu họng:
A. Túi thừa Zenker.
B. Bệnh thần kinh đái tháo đường,
c. X ơ cứng bì.
D. Co thắt tâm vị.
E. Bướu tuyến giáp sau xương ức.
10. N uốt khó do thực quàn có thể có các đặc điểm sau, ngoại trừ:
A. Nuốt lặp đi lặp lại.
B. Nuốt vướng.
c. X ây ra từng đợt.
D. Nuốt khó tiến triển.
E. Thời gian ãn thường kéo dài.

Đ Á P ÁN
1A, 2D, 3C, 4C, 5E, 6E, 7E, 8C, 9A, 10A

124
 CHẲN ĐOÁN GAN TO
Quách Trọng Đác, Bài Hãn Hoàng

M ỤC TIÊU
ỉ. Phím tích được. 4 kỷ nàng nhìn, sờ, gõ, nghe vồ các nghiệm pháp độc biệt khỉ khám gan.
2. Trình bày được cách chan đoán xác định gan to và phân tích được các tncờng hợp cẩn chắn
đoán phấn biệt.
3. Nguyên tấc chung trong tiếp cận chon đoán nguyên nhân gan to.
4. Phân tích được các nguyên nhân gây gan to đon thuần.
5. Phồn tích được các nguyên nhân gâv gan to kềm hội'chứng vàng da tắc mật.
6. Phân tích được các nguvên nhân gây gan to và lách to.

G IỚ I T H IỆ U gan to và dễ phân biệt giữa gan và thận. Bàn

Gan ỉà một tạng đặc, hơi mềm, màu nâu
đó, nặng 1200 g nằm trong ổ bụng và được
bao bọc bởi phúc mạc tạo thành bao Glisson.
Gan nằm dưới cơ hoành và dược giữ sát cơ
họành nhờ các dây chằng, Khi hô hấp, gan
di động theo nhịp thở với biên độ 1-2 cm.
Chẩn doán gan to trong phần lớn các
trường họp được thiết lập dựa trên đánh giá
chiều cao gan qua thăm khám lâm sàng. Hỏi
bệnh sử, tiền căn kết họp với thăm khám
toàn thân và ghi nhận chi tiết các đặc diểm
cúa gan to giúp ích rất nhiều cho việc chan
đoán xác định nguyên nhân gan to.
KỶ TH U Ậ T K H Á M GAN
Nhìn
Vùng hạ sườn phải có thê thây gan to gô
lên và di động theo nhịp thở. Tuy nhiên chỉ
trong trưởng hợp gan ỉớn rõ mới thay được
dấu hiệu nàv.
Sừ
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân co. Người
khám đứng ở phía bên phải bệnh nhân. Bàn
tay trái của ngưòi khám đặt sau lung bệnh
nhân song song và nâng đõ' các xương sườn
1 1 - 1 2 và phần mô mềm phía dưới. Nhắc
bệnh nhân thư giãn. Dùng bàn tay trái nâng
lên phía trước đề dễ cảm nhận hon khi sờ thấy
tay phải của người khám đặt lên thành bụng
bên phải của bệnh nhân, nhấn xuống nhẹ
nhàng với mũi bàn tay hướng lên phía trên
(hình 11.1A). Dặn bệnh nhân hít sâu vào và
cám nhận bờ gan đi xuống theo cơ hoành
trong nhịp hít sâu và chạm vào mũi bàn tay.
Khi đã cảm nhận sờ được bờ gan thì nương
nhẹ bớt lực đè sâu đề bề mặt gan trượt xuống
dưới bàn tay phải và cảm nhận tính chất của
bề mặt gan. Lưu ý ỉà cần bắt đầu sờ từ vùng
hổ chậu lên để tránh trường họp có thể sờ
ngay ừên bề mặt gan mà không nhận biết do
chưa quen (hình 11.1B). Khi đã xác định được
bờ gan thì có thể lần dọc bàn tay theo bờ này
để xác định sờ được một hay cả hai thùy gan.
Đối với nhũng trường hợp bờ dưới gan
nằm mấp mé bờ sườn, yêu cầu bệnh nhân hít
thở sâu có thể giúp phát hiện bờ gan dề dàng
hon; hoặc có thể sử dụng phương pháp móc
gan. Phương pháp này được tiến hành như
sau: người khám đứng quay mặt về phía
chân người bệnh, hai tay đặt song song với
nhau ngay dưới vị trí nghi ngờ đã sờ được
bờ gan. Dặn bệnh nhân thở 1'a hêt sau đó
nhấn các ngón lay xuống vầ hướng lên phía
hạ sườn phải hờm sẵn. Sau đó dặn bệnh
nhân hít sâu vào. Bờ gan sẽ di chuyển xuống
dưới và chạm vào ngón tay người khám
(hình 11.2).

125
 H ìn h 11.1 (trên), Hình 11.2 (dưới): S ờ đ ề p h át hiện b ở dưới gan
S ờ ỉà phương pháp rất quan trọng và
/ giúp cung cấp nhiều thô n g tin:
• K hoảng cách giữa bờ dưới của gan và bò
sườn phải.
• S ờ được cả m ột hay c ả hai th ày gan.'
• B ờ gan: tù, tròn h ay sắc, nhẵn hay gồ
ghề.
• B ề m ặt gan: trơn láng hay lổn nhổn.
• M ật độ gan: m ềm , chắc hay cứng.
• S ờ gan đau hay không.
T rong trường hợp bình thường, b ờ dưới
gan thư ờng không vượt quá hạ sườn phải
nhim g thùy trái gan có thề sờ thấy ớ vùng
thượng vị dưới bờ sườn 1-2 cm . T uy nhiên ở
nhữ ng người suy yếu với góc sườn nhọn,
gan có thế sờ được dưới bờ sườn 6-8 cm
trên đư ờ ng cơ thẳng bụng bên phải. Be m ặt
126
gan thư ờng trơn láng, m ật đ ộ m ềm vừa và
không đau khi sờ nắn.
Gõ
G õ theo phương pháp gián tiếp (dùng
ngón trỏ của bàn tay phải gõ lên đổt giữa
ngón trỏ của tay trái được đ ặt giữa cấc
khoảng liên sườn), P hương ph áp gõ giúp
xác định bò' trên và vung dục trước gan
(vùng nằm giữa bò' trên và bờ dưới gan).
M ất vùng đục trước gan gặp trong thủng tạng
rồng hoặc khi m ột quai đại tràng bị chư ớng
hơi nằm chèn giữa xương sườn và gan.
Nghe
N ghe ớ vùng gan có thể phất hiện am
thoi động m ạch tro n g ung thư gan, tiếng cọ
bao gan trong ung thừ gan hoặc viêm gan.
T rong trường h ọp tăng áp tĩnh m ạch cửa có
thế nghe được tiếng thỏi tĩnh mạch ớ giừa
vùng rốn và mũi ức.
Các nghiệm pháp đặc biệt khi khám gan
• Nghiệm pháp ấn kẽ sườn: dùng ngón tay
ấn vào các điềm nằm dọc trên các
khoảng gian sườn phải tương ứng phía
trước bề mặt gíin. Nghiệm pháp dương
tính nếu bệnh nhân có điểm đau chói, v ị
trí của điềm đau chói thường tuông ứng
với vị trí của 0 áp xe gan.
• Nghiệm pháp rung gan: người khám đặt
bàn tay trái trên vùng gan, dùng bàn tay
phải chặt nhẹ lên trên bàn tay trái.
Nghiệm pháp dương tính khi bệnh nhân
đau chói, thường gặp trong trường hợp
áp xe gan hoặc viêm gan cấp.
CHẨN ĐOÁN GAN TO
Chần đoán xác định
Trên lâm sàng dựa trên đánh giá chiều
cao gan trên đường trung đòn phải. Chiều
cao gan bình thường vào khoảng 10 cm ở
nam và 7 cm ờ nữ). Chiều cao gan được coi
là bất thường nếu sai lệch so với trị số chuẩn
trên quá 2-3 cm.
Chẩn đoán phân biệt
Sờ được gan nhung không phái gan to
® Các trường họp làm cơ hoành phải bị di
chuyển xuống phía dưới: khí phế thũng,
hen phế quản, tràn khí hoặc tràn dịch
màng phổi, liệt cơ hoành...
• 'lon thương vùng dưới hoành: áp xe
dưới hoành.
® ThùyRiedel.
0 Sa gan do dây chẳng treo gan bị dãn.
• Sờ được gan ớ một so người bình
th tròng.
Ton thirong dạng u ở vừng h ạ sicờn p h ả i
Điểm quan trọng để phân biệt gan to với
tốn thương của các cơ quan khác ià gan có
đặc điểm Hên tục với bờ sườn và di dộng
theo nhịp thỏ'.
• Túi mật to: u tròn đều di động theo nhịp
íhở ở góc bờ sườn, mật độ mềm hay
chắc tùy vào bệnh lý nguyên nhân. Chân
đoán xác định cần dựa trên siêu âm.
« Ư dạ dày: ít khi sờ được, Li nằm 0 vùng
thượng vị nên cần phân biệt với thùy trái
gan. Ư thường ít di động theo nhịp thờ,
có thể kèm theo triệu chứng xuất huyết
tiêu hóa hoặc kèm triệu chửng hẹp môn
vị. Chấn doán xác định dựa trên X
quang dạ dày cản quang, nội soi dạ dày
sinh thiết.
• Ư đại tràng góc gan: ít gặp, thường có
triệu chứng bán tắc hoặc tắc ruột kèm
theo. Ư ít di động theo nhịp thớ. Chân
đoán dựa trên X quang đại tràng cản
quang và nội soi đại tràng.
• Thận phải to: ranh giới thường khó xác
định! Dấu chạm thận, bập bềnh thận
dương tính. Gõ bụng thường trong do u
nằm phía sau ruột. Tùy nguyên nhân gây
thận to người bệnh có thề có triệu chứng
kèm theo như cợn đau quặn thận, tiếu
máu, tiểu gắt. Chẩn đoán dựa vào siêu
âm, chụp bụng không chuẩn bị tìm sỏi
hoặc chụp hệ niệu cản quang đường tĩnh
mạch (ƯIV).
® Hạch mạc treo: thường là một đám lổn
nhổn nằm nông giửa bụng. ít di động
theo nhịp thở. Có thả tìm thay hạch bụng
ó' những nơi khác. Chân đoán dựa vào
siêu âm, nội soi ố bụng sinh thiết hạch.
• Ư hoặc viêm cơ thành bụng vùng hạ
sườn phái: u nằm nông, không di động
127
 theo nhịp thở. Khi gồng bụng u sẽ xuất
hiện rõ hon.
TIẾP CẶN CHÂN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
GAN TÒ
G an to có thể có do nhiều nguyên nhân
khác nhau, c ầ n dựa trên đặc điềm thăm
khám gan to, các dấu hiệu liên quan và phối
hợp với m ột số xét nghiệm cận lâm sàng cần
thiết đề chẩn đoán nguyên nhân.
L â m sàn g
Triệu chứng toàn thân
• Sốt: có thể do áp xe gan, ung thư gan,
thương hàn, sốt rét.
• Suy kiệt nhanh: gặp trong ung thư gan,
xơ gan.
• T hiếu m áu: gặp trong xơ gan m ất bù,
ung thư gan, ung thư m áu.
• R ối loạn tri giác: hôn m ê gan, sốt rét ác
tính, nhiễm trùng huyết, thương hàn.
Cấc hội chứng
• Hội chứng nhiễm trùng (sồt cao, vẻ m ặt
nhiễm trùng, m ôi khô, lười bẩn, hốc hác)
gặp trong áp x e gan, sốt rét, nhiễm trùng
đường m ật.
• H ội chứng vàng da tắc m ật (vàng da
niêm , tiểu vàng sậm , phân bạc m àu,
ngứ a) gặp trong viêm gan thể tắc m ật,
x ơ gan m ật, ung th ư đầu tụy, ung thư di
căn gan, sỏi đư ờng m ật.
• H ội chứng suy tế bào gan (suy nhược,
báng bụng, sao m ạch, lòng bàn tay son,
xuất huyết da niêm , rối loạn tri giác) gặp
trong x ơ gan m ất bù.
• H ội chứng tăng áp lực tính m ạch cừa
(tuần hoàn b àn g hệ, bụng báng, lách to,
xuất huyết tiêu hóa do vỡ dãn tĩnh m ạch
dãn ờ thực quản) gặp trong x ơ gan, hội
chứ ng B an ti...
128
Các triệu chửng cìia các cơ quan liên hệ
đến gan
• Túi m ật to, dấu M urphy dư ơ ng tính.
• T ràn dịch m àng phoi bên phải phản ímg
do áp xe gan hoặc ung thư gan.
• Lách to trong x ơ gan, sốt rét.
• Tim ; suy tim ứ huyết, viêm m àng ngoài
tim gây ứ m áu làm gan to.
• Hệ võng nội mô (gan, lách, hạch) có thê
tồn thương trong các bệnh lý bạch cầu,
ung thư hạch.
Tiền cân
• N ghiện rượu gây x ơ gan.
• V àng da niêm có thể do viêm gan m ạn,
sỏi m ật, xơ gan ứ mật.
• Ly gây áp xe gan do amíp.
• C ơn đau quặn gan: nhiễm trìing đường
m ật, áp xe gan vi trùng, xơ gan ử mật.
• Bệnh tim gây suy tim ứ huyết.
Một số cận lâm sàng
Đ ược chi định theo các triệu chứ ng lâm
sàng gợi ý chẩn đoán:
• X ét nghiệm chức n ăng gan.
• X ét nghiệm m iễn dịch học chẩn đoán
nguyên nhân bệnh gan (viêm gan siêu vi).
• C hẩn đoán hình ảnh (chụp bụng không
chuẩn bị, X q u ang đường m ật, x ạ hình
gan, siêu âm bụng, chụp bụng cất lớp).
• X ét nghiệm tế bào học (sinh thiết gan,
hạch, tùy xương).
• Nội soi 0 bụng, m ổ thăm dò.
CHẤN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN GAN TO
DựA TRÊN TRIỆU CHỦNG PHỐI HỢP
Gan to đơn thuần
Áp xe gan (io amíp
G an to không đều, thườ ng to thùv phải,
m ật độ m ềm , bề m ặt nhẵn, ấn đau. N ghiệm
pháp rung gan và ấn kẽ sườn dương tính.
Bệnh nhân có vẻ m ặt nhiễm trim s, sốt, có
tiền căn bị lỵ. C hẩn đoán xác định dựa vào
siêu âm bụng, huyết thanh chẩn đoán am ip
và chọc hút ra m ủ m àu chocolat.
Suy tim ứ huyết
Gan to đ ều ,'m ật độ m ềm , m ặt nhẵn, ấn
đau tửc. Phàn hồi gan tĩnh m ạch cổ dương
tính. T rư ờng họp có hớ van ba lá, có thê
thấy gan dập theo nhịp tim . Khi điều trị suy
tim, gan sẽ nhỏ lại (còn gọi là dấu hiệu gan
đàn xếp). C hẩn doán dựa vào khám tim , đo
điện tâm đồ, siêu âm tim.
Ung thư gan nguyên phát hoặc thú'phát
Gan t o ’không đều, m ật độ cứng, lon
nhốn, thường không đau. T ổng trạng người
bệnh suy sụp nhanh và rõ, đôi khi kèm sốt.
Chân đoán dựa vào siêu âm bụng, chụp
bụng cắt lớp, chụp động m ạch gan, xét
nghiệm A FP và sinh thiết gan.
Một Sỡ bệnh ít gặp
• G an bị thâm nhiễm :
B G an nhiễm m ỡ do nghiện rượu, đái
thảo đường, béo p h ì...
H Rối loạn về lipid: bệnh G aucher,
loạn dưỡng mỡ.
" G an nhiễm glycogen n h u đái tháo
dường, đặc biệt sau dùng nhiều insulin.
■ Thoái hóa dạng bột.
" G an nhiễm chất sắt: bệnh nhiễm sắc
tố sắt (hem ochrom atosis), nhiễm
hem osiderin.
® Lao gan, sarcoidosis,
® G an da nang, nang nước gan.
G a n to k èm hội c h ú n g tắc m ật
Viêm gan siêu vỉ
G an to ít (thường chi m ấp m é bờ sườn),
m ềm , m ật độ nhẵn, ấn hơi đau tức. V àng da
có thể nhẹ hoặc rất sậm . C hẩn đoán dựa vào
xét nghiệm chức năng gan, các xét nghiệm
huyết thanh chấn đoán viêm gan siêu vi.
Ung thư đau tụy
G an to đều, m ềm , không đau và không
sôt. V àng da tắc m ật có thể tăng dần, túi m ật
to. T ồng trạng su y sụp. Chấn đoán dựa vào
siêu âm , chụp bụng cắt lóp và chụp đường
m ật cản quang.
sỏỉ mật
G an to đều, m ềm , nhẵn. Lâm sàng có
tam chứng C harcot (gồm cơn đau quặn gan,
sốt, vàng da). C hẩn đoán dựa vào tiền cãn
đau tái phát, siêu âm hoặc chụp đường m ật
cản quang thấy sỏi.
Sán lá gan
G an to ít và đều, m ềm , nhẵn. T ình trạng
tắc m ật rất nặng. T iền căn ãn gỏi cá. T rong
phân có trứng sán lá gan.
G a n to k è m láe h to
Xo'gan thế phì đại
L à giai đoạn đầu của x ơ gan teo. G an to
đều, chắc. L âm sàng có hội chử ng suy tế bào
gan và hội chử ng tăng áp lực tĩnh m ạch cừa.
C hẩn đoán dựa vào x ét nghiệm chức năng
gan, siêu âm và sinh thiết gan.
Hội chứng Bantì
L ách to kèm hội chứ ng cư ờ ng lách, tăng
áp lực tĩnh m ạch cửa. G an to thường xuất
hiện ở giai đoạn cuối, chắc, không đau, to
đều như ng m ức độ to ít.
Nhiễm tràng huyết, thương hàn, sốt rét
G an, lách to chỉ là phản ún g của quá
trình nhiễm trùng huyết. C hủ yếu là các dấu
hiệu của bệnh lý nguyên phát. G an to ít, m ềm
và hơi đau. C han đ oán xác định dựa vào cấy
m áu, tìm ký sinh trùng số t rét trong m áu.
129
 Gan to phổi họp lách to và hạch to TÀI LIỆU THAM KHẢO
M ộ t số bện h lý thuộc hệ võng nội m ô 1. Bài giảng bệnh học Nội tập I, Bộ Môn Nội
hoặc hệ tạo m áu có thể làm c h o gan, lách, Đại Học Y Dược TP HCM (1998). N hà xuẩt
bản Y học.
hạch to n h ư bệnh bạch cầu cấp, bệnh bạch
2. Bates' Guide to Physical Exam ination and
cầu m ạn, u n g th ư hạch.
History Taking, Eighth Edition (2004). Nhà
xuất bản Lippincott W illiams & W ilkins.
3. Problem - Oriented M edical D iagnosis, ấn
bản lần thứ 7 (2002). Nhà xuất bản
Lippincott W illiams & Wilkins.
4. H arrison’s Principles of Internal M edicine
ấn bản lần thứ 17 (2008). N hà xuất bản Mc-
G raw ’s Hill.

1 30
 CÂU HỞI Tự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

í. Bờ dưới gan có thể sờ được trong các trường họp sau, ngoại trừ:
A. Người bình thường.
B. Hen phế quản.
c. Áp xe dưới hoành.
D. Tràn dịch màng phôi phải.
E. Viêm gan thể tối cấp.
2. Các bệnh [ý sau đây gây bệnh cảnh gan to đơn thuần, ngoại tiừ:
A. Áp xe gan.
B. Suy lim ứ huyết.
C. Ung thư gan.
D. Gan đa nang.
E. Sán lá gan.
3. Các bệnh lý sau đây gây bệnh cảnh gan to kèm lách to, ngoại trừ:
A. Sốt rét.
B. Thương hàn.
c. Nhiễm trùng huyết.
D. Ung thư đầu tụy.
E. Hội chứng Banti.
4. Các bệnh lý sau đây gây bệnh cành gan to kèm hội chứng vàng da tắc mật, ngoại trừ:
A. Viêm gan siêu vi.
B. Ung thư đầu tụy.
c. Áp xe gan amíp.
D. Sòi ống mật chù.
E. Sán lá gan.
5. Trường hợp nào sau đây gây bệnh cành gan lách và hạch đều to:
A. Sốt rét.
B. Thương hàn.
c . Ung thư đâu tụy.
D. Ung thư hạch.
E. Thalassemia.
6 . Tiêu chuẩn dể xác định gan to khi khám lâm sàng là:
A. Bờ trên gan nằm ở khoảng gian sườn IV trên đường trung đòn phải.
B. Bờ dưới gan nẳm dưới bờ sườn 2 cm trên đường trung đòn phải,
c. Bờ dưới gan nằm dưới bờ sườn 4 cm trên đường trung đòn phải.
D. Chiều cao gan bằng 11 cm hên đường trung đòn phải.
E. Chiều cao gan bằng 13 cm trên đường trung đòn phải.

131
7. Bệnh lý nào sau đây có thể nghe được âm thổi động mạch ờ gan:
A. Áp-xegan.
B. Nang gan.
c. Viêm gan.
D. Ung thư gan.
E. Xơ gan.
8. Bệnh nào sau đây gây bệnh cảnh gan to kèm hội chứng tắc mật:
A. Áp-xe gan do amíp.
B. Suy tim ứ huyết,
c. Viêm gan siêu vi.
D. Ung thư gan nguyên phát.
E. Ung thư gan thứ phát.
9. Bệnh nào sau đây gây bệnh cảnh gan to kèm lách to:
A. Hội chứng Banti.
B. Ung thư đầu tụy.
c. Áp-xe gan amíp.
D. Suy tim ứ huyết.
E. Sán lá gan.
10. Bệnh nào sau đây gây bệnh cảnh gan to đon thuần:
A. Viêm gan siêu vi.
B. Áp-xe gan amíp.
c. Xơ gan thể phì đại.
D. Sán lá gan.
E. Thương hàn.

ĐẤPÁN
IE, 2E. 3D, 4C, 5D, 6E, 7D, 8C, 9A, 10B

132
 HỘI CHỨNG VÀNG DA
MỤC TĨÊU
1. Định nghĩa hội chứng whig da.
2. Phân lích năm cơ chế gây vàng da.
3. Trình bày đirợc các nguyên nhân gây vàng da.
4. Chán đoán xác định vàng da và phân tích được các trường hợp cân chăn đoán phân biệt,
ĩ. Phân lích dược chăn đoán nguvên nhân vàng da.
6. Trình bày được sơ đổ tiếp cận chân đoán vàng da.
ĐỊNH NGHĨA
Vàng da là tình trạng nhuốm m àu vàng ở
da niêm và kết mạc m ắt do lượng bilirubine
toàn phần trong máu tăng vượt quá giới hạn
bình thường.
Bình thường lượng bilirubine toàn phần
(bil TP) trong máu là 0,8 - 1,2 mg/dL; trong
đó lượng bilirubine gián tiếp (bil GT) là 0,6
- 0,8 m g/dL và bilirubine trục tiếp (bil TT)
là 0,2 - 0,4 mg/dL. Vàng da xuất hiện rõ khi
bil TP > 2,5 mg/dL. Khi lượng bil TP từ 2 -
2,5 m g/dL thì được gọi là vàng da dưới lâm
sàng vì có thể chưa thấy rõ dấu hiệu vàng da
niêm trên lâm sàng.
SINH LÝ
Nguồn gốc của bilirubine
B ilirubine được sản xuất từ nhiều nguồn
khác nhau:
• 80% - 85% từ sự dị hóa hem oglobine
của hồng cầu sau 12 0 ngày.
• 15% - 20% từ sự tạo hồng cầu không
hiệu quả.
• 5% từ heme chứa trong các enzyme trong
gan (cytochrom e, catalase) và myolobin.
Vận chuyển bilirubine
• Bilirụbine khi m ói được tạo ra còn ở
dạng tự do, chưa liên hợp nên còn dược
Quách Trọng Đức, Bùi Hữu Hoàng
gọi là bil GT. Bilirubine này tan trong
m ỡ nhim g không tan trong nước. Để di
chuyển được trong máu, bil GT cần gắn
kết với album ine huyết tương (1 phân tứ
album ine gắn được 2 phân từ bil GT).
• Sự gan kết này chịu ảnh hường cùa
nhiều yếu tố nội sinh (toan hô hấp, toan
chuyên hóa, horm one) và ngoại sinh
(acid acetylsalicylic, caíein, diàzepam ,
digoxin, íurosem id, súlíam id). Khi gắn
kết này bị phá vỡ, bil GT dễ dàng
khuếch tán vào m ô, đặc biệt là vào mô
não gây ra tình trạng vàng da nhân ớ trề
sơ sinh thiếu tháng.
• M ột phần nhỏ bilirubine liên họp (bil
TT) cũng gan với album ine huyết tương
băng những liên kết có hồi phục. Khi sự
bài tiết của mật bị giảm (ví dụ trong các
bệnh lý gây ra tình trạng tắc m ật), trong
huyết tương sẽ xuất hiện phức hợp
album ine - bil T T liên kết không hồi
phục. Phức hợp này không được lọc qua
cầu thận và tồn tại trong máu vài tuần
sau khi tình trạng tắc mật đã giám hoặc
trong giai đoạn tế bào gan đã phục hồi.
• Bilirubine có trong dịch não tùy, dịch
khớp, dịch nang và có liên quan dến
thành phần album ine của dịch.
Bilirubine không có trong nước bọt,
133
 nước mắt và dịch tụy. Triệu chứng vàng
da cũng chịu ảnh hường của dòng máu
và hiện tượng phù (chi bị liệt và vùng
phù nề có thể không bị vàng da).
Chuyển hóa bilirubine
• Thu nạp bilirubine: tại màng tế bào gan
có các protein Y và z,
còn được gọi là
các ligandine giúp đưa bil GT vào bên
trong lưới nội bào tương của tế bào gan.
Các proteine này còn được cảm ứng bửi
phénobarbital.
• Liên hợp: sau khi được thu nạp, bil GT
được liên hợp với acid glucuronic d ư ớ i.
tác dụng của men glucuronyl transferase
để trờ thành bil TT. Bil G T thường
không được bài tiết vào mật ngoại trừ
sau khi đã bị oxýt hóa bởi ánh sáng.
• Bài tiế t: theo cơ chế chủ động qua dịch
mật dưới dạng b il TT. Tình trạng bài tiế t
bị ức chế bởi rifamycine và các Steroides
đồng hóa nhóm alkyl C17.
Hảng cìu
ỉ
134
• Chuyển hóa ở ruột: bilirubine không
được tái hấp thu ờ ruột nhưng được vi
khuẩn đường ruột biến đổi thành
urobilinogene không màu.
Urobilinogene sau đó bị oxýt hóa thành
urobitine và stercobiline (có màu vàng).
Phần lớn urobilinogen được thải qua
phân dưới dạng stercobiline (4 - 250
mg/24 giờ).
• Bài tiết qua thận: 10%-15%
urobilinogene được hấp thu vào máu
theo chu trình ruột gan và thải ra nước
tiểu dưới dạng urobiline (0,5 - 33 mg/24
giờ). Bil GT không qua được cầu thận,
chỉ có 5% bil TT không gắn albumine
qua được cầu thận.
SINH LÝ BỆNH
Vàng da có thể xuất hiện do một trong
năm cơ chế sau đây.

Nhóm Cff chế tăng bil GT
• T ăng sản xnat hilinibine: do tán huyết
phóng thích ra quá nhiều hém oglobine.
• G iảm .k h ả năng thu nap hilinihinp ià o
gan- có liên quan đến sự phân ly bil GT
từ album ine để gắn vào ligandine, do đó
bil G T không"vào được trong gan.
• Giảm chức năng liên hơp: hoat đỏng của
do thiểu hut m en làm cho bil G T khống
được liên hợp thành bil TT.
Nhóm Cff chế tăng bil TT
• Giảm bài tiết bil T T vào trong các tiểu
quản mật: khi gạn, hi tốn thương Jdià
năng bài tiết giảm năng hcrn khả ivăng
liên hop cho nên thường tăng chủ yếu bil
TT. Khi không được bài tiết vào mật thì
bil T T sẽ quay ngược vào hệ tuần hoàn
do năm c ơ c b e sau:
• • Vỡ các tiều quán mật thứ phát do
hoại tứ tế bào gan.
Ằ " Tắc các tiểu quản mật do tế bào gan phù
, nề gây chèn ép hoặc do cô đặc mật.
■ Tẳc các tiều quản m ật trong gan do
tế bào viêm.
■ Thay đồi tính thấm của tế bào gan.
í) ■ ứ dọng bil TT trong tế bào gan, gây
khuếch tán thứ phát vào huyết tương.
• Tắc nghẽn đường mật: làm tăng chù yếu
là bil TT. Nước tiểu vàng sậm do có
bilirubine. Phân có thế bạc màu do mật
không xuống được ruột. M uối m ật làm
tăn g jín h thẩm tách cùa bil TT. Khi tắc
mật, muỗi mạTtầng lên trong huyết tương
sẽ làm tăng bài tiết bil T T qua thận, vì
vậy nên bil T T trong máu tăng dần dần
thành hình bình nguyên nhưng không
vượt quá giới hạn 30 - 40 m g/dL. Khi
vàng da do tổn thương gan, bilirubine có
thể tăng > 50 m g/dL là do có sự tình
trạng suy thận hoặc tán huyết kèm theo.
Tấc m ột phần đường m ật ngoài gan cũng
có thể gây vàng da khi áp lực ống m ật
tăng vượt quá qp k rc hìiì-iìốt mât tối dạ
(250 m mHg). K hả năng dự trữ cùa gan
rât lớn, do đó tắc m ật trong gan chi gây
vàng da khi sự dẫn lưu đường m ật trong
gan bị tắc nghẽn m ột phần đáng kể (ở
động vật th í nghiệm , 75% đường m ật bị
tắc nghẽn trước khi vàng da xuất hiện).
Trên cùng m ột bệnh nhân, vàng da có thể
cùng lúc do nhiều cơ chế gây ra (ví dụ vàng
da trong xơ gan có thể do các cơ chế sau
phối hợp: tán huyết, giảm chức năng gan,
tắc m ật trong gan và giảm bài tiết mật).
NGUYÊN NHÂN
Vàng da đon độc do con đưòng rối loạn
chuyển hóa bilirubiné
Tăng bill GT
• Tăng sản xuất bilirubine
• Tán huyết, tạo m áu không hiệu quả,
truyền máu, hấp thu khối m áu tụ.
• Giảm tiếp nhận:
■ Bấm sinh: hội chúng Gilbert (thiếu
men glucuronyl transferase mức độ
nhẹ).
■ M ắc phải: thuốc (ví dụ rifamycin).
• Giảm khá năng liên hợp:
■ Bâm sinh: hội chúng Gilbert, hội
chứng C rigler - N ajjar (di truyền gen
lặn trên nhiễm sắc thể thưòng, gây
thiêu men ducuronyl transferase mức
độ vừa đến hoàn toàn không có).
■ M ac phải: thuốc (ví dụ pregnanediol,
chloram phenicol).
■ Nhiễm trùng huyết.
135
 Tàng bữirubine hồn hơp
• Hội chứng Dubin - Johnson (di truyền
gen lặn trên nhiễm sắc thê thường, gây
roiJo a n ở khâu bài tiết mật)
• Hội chứng Rotoiy(di truyền gen lặn trên
nhiễm sắc thể thường, do giảm khả năng
dự trữ cùa gan).
V ----
B ệnh gan
Rối loạn chức năng tể bào gan
• Viêm gan (viêm gan siêu vi, viêm gan tự
m iễn, viêm gan do thuốc).
• Chất độc cho gan (rượu, nấm am anita
phalloides, vitamin A).
) • Bệnh lý chuyển hóa (bệnh ứ đồng
W ilson’s, ứ sắt, viêm gan thoái hóa m ỡ
không do rượu, thiếu a l - antitrypsin, hội
^ chứng R eye’s).
• Bệnh lý m ạch máu (tấc tĩnh mạch trên
gan, tụt huyết áp).
• Liên quan thai kỳ (tiền sản giật, bệnh
gan nhiễm m ỡ cấp tính trong thai kỳ).
Bệnh lý gan với biểu hiện tắc mật noi bật
• Bệnh lý thâm nhiễm ờ gan (lym phom a,
ung thư gan, am yloidosis, sarcoidosis,
lao gan, u hạt W egener, do thuốc).
• Viêm nhiễm ống m ật trong gan và/hoặc
viêm nhiễm khoảng cứa:
■ X ơ gan ứ m ật nguyên phát.
• Thuốc (erythrom ycin, trim ethoprim -
sulfam ethoxazole).
• Các bệnh lý khác:
• Tắc m ật trong gan tái diễn lành tính.
■ Tắc m ật trong gan do thai kỳ.
• Nuôi dưỡng đường tĩnh m ạch.
■ Thuốc (estrogen, steroid).
■ Hội chứng cận ung thư.
136
Tắc nghẽn ống mật
Do các nguyên nhăn gãy tắc nghẽn trong
lòng ắng mật
• Sỏi.
• K ý sinh trùng: giun đũa.
Bệnh lý trên thành ống mật
• Viêm /nhiễm trùng: viêm đường m ật xơ
hóa, hẹp đường m ật sau phâu thuật, bệnh
lý đường m ật do AIDS.
• Ung thư đường mật
Bệnh lý từ ngoài chèn vào đường mật
• Viêm tụy.
• u bướu (ung thư đầu tụy, hạch ung thư
di căn vùng rốn gan, ung thư tế bào gan).
• Dị dạng mạch mấu đè ép (phình động
m ạch, tĩnh m ạch cửa thay đối hình thái
sang dạng xoang).
C H Ẩ N Đ O Á N V À N G DA
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng
• Quan sát thấy da, niêm m ạc, củng mạc
mắt và niêm mạc dưới lưỡi cùa bệnh nhân
xem có nhuốm màu vàng hay không.
Trong trường hợp vàng da nhẹ, nên xem
dưới ánh sáng m ặt trời ờ những vùng da
m òng như da mặt, lòng bàn tay. Trường
họp nặng, da có thể vàng như nghệ hoặc
thậm chí đen sậm như màu đồng đen.
• Xem nước tiểu cùa bệnh nhân có vàng
sậm và khi lấc chai dưng n u g c.tjeu có
nôi bọt màu vàng hay không, chứng tó
có sự hiện diện cùa bill TT trong nước
tiểu (foam test). V àng da do tăng bill
G T, nước tiễu có màu vàng là do tăng
urobilin nhưng không vàng sậm và
không có bilirubine trong nước. tiểu.
• Phân có ihê bạc m àu nhu phân cò.tro n g
trường hợp tắc m ặt nặng hoặc hoàn toàn.
• Khi có tắc m ật nhiều, bệnh nhân có thể
bị ngứa.
Cận lổm sàng
• Định lượng bilirubin: bill T P > 2 m g/dL.
Bill G T tăng ưu thế khi chiếm 80 - 85%
bill TP. Bill T T tăng ưu thế khi chiếm
trên 50% bill TP.
• T im bilirubine trong nước tiều bằng viên
lctotest hoặc phương pháp que nhúng.
Đơn giản nhất là làm foam test. N ếu
trong nước tiếu có bilirubine thì khi lấc
chai nước tiểu sẽ nối bọt m àu vàng.
Chấn đoán phân biệt
Triệu chúng vàng da
• T ăng tiền lố V itam in A (carotene) khi án
nhiều cà rốt, cà chua, đu đú: vàng da
nhưng không bao giò kèm vàng niêm
m ạc và kết m ạc mat.
® D ùng thuốc quinine, chloroquine: vàng
da nhưng cũng không vàng niêm .
• K ết m ạc m ắt ở người già hoặc hút thuốc
lá nhiều có thế có nhừng đốm vàng nâu
dễ nhầm với m àu vàng kết mạc mất.
Nước tiếu đậm màu
• C ô đặc nước tiểu.
• Thuốc (sulfasalazine).
• N ước tiểu <ỊỎ do porphyrine, tiếu
hem oglobine, m yoglobine, thuốc
(rifam ycine, pyridium ).
C H Ắ N Đ O Á N N G U Y ÊN N H Â N V ÀN G DA
Đe chấn đoán nguyên nhân vàng da, cần
kết hợp hỏi bệnh kỹ lưỡng, thăm khám loàn
diện và làm các xét nghiệm cận lâm sàng
cằn thiết.
Hỏi bệnh và khám lâm sàng kỹ lưỡng
C ung cấp những thông tin quan trọng dê
chân đoán nguyên nhân gây vàng da:
• C ần lưu ý hỏi kỹ chi tiết về tiền sử uồng
rượu, các thuốc đã sử đụng và các hóa
chất đã tiếp xúc (có thể gây đ ộc gan).
• T iền sử vàng da hoặc bệnh gan trong gia
đình (gợi ý nguyên nhân vàng da di
truyền, hoặc bệnh lý viêm gan siêu vi).
• B iếu hiện nhiễm siêu vi (chán ăn, m ệt
m ỏi, đau c ơ ...) xuất hiện trước khi có
vàng da gợi ý viêm gan siêu vi.
• B ệnh lý sỏị m ật và u ng thư thường gặp ớ
người có tuối, ít n g h ĩ hơn nếu bệnh nhân
trẻ tuổi.
• Đ au hạ sườn phải, sốt lạnh run từng cơn
và đặc biệt nếu kèm tiên sử phẫu thuật
đư ờng m ật trước đó gợi ý nhóm nguyên
nhân tắc nghẽn đ ư ờ n g m ật có kèm
nhỉễm trùng đư ờ ng mật.
• Lưu ý tìm hội chứ ng tắc m ật trên lâm
sàng:
■ Vàng da niêm: m ức độ khác nhau tùy
theo nguyên nhân và m ức độ tắc mật.
■ N gứa: có thể xảy ra trước giai đoạn
vàng da do sự tích tụ m uối m ật ở mô
dưới da.
" u vàng (xanthom a) hoặc ban vàng
(xantheỉasm a) ở dưới da: khi
cholestero! tăng cao và kéo dài.
" N ước tiểu sậm m àu: do có bilirubine
trong nước tiểu.
- Phân bạc m àu: khi tắc m ật gần như
hoàn toàn.
" T iêu chảy mở: do m ỡ không được
hấp thu vì thiếu m uối mật.
■ N êu tắc m ật ngoài gan, gan có thể to,
đau, m ật độ chắc, bờ tù; túi m ật to:
nếu có là triệu chứng rất quan trọng
137
 giúp chẩn đoán tắc m ật ngoài gan
(thường là bệnh lý ác tính) ở vị tri
thấp trên đường m ật chính. Tuy
nhiên dấu hiệu này không nhạy và
không chuyên biệt. Neu tắc m ật trong
gan, gan có kích thước và m ật độ
thay đồi tùy nguyên nhân gây tắc mật.
• Phối họp hỏi bệnh, khám bệnh và các
xét nghiệm thông thường có thể chẩn
đoán phân biệt được vàng da tắc mật
hoặc không do tắc m ật trong hon 75%
trường hợp. Tuy nhiên tất cả các dữ kiện
cần phải được xem xét cẩn thận vì:
B ăng 12.1: Yếu tố lâm sàng giúp phân biệt tắc m ật sau gan và bệnh lý tại gan
Gợi ý tắc m ật sau gan
Hỏi bệnh Lớn tuổi
Đau bụng
Sốt, lạnh run
Tiền sử phẫu thuật đường mật
Khám Sốt
Sẹo mồ bụng
Gan to, túi m ật to
Sờ chạm u bụng
Đau, đề kháng thành bụng
Xét nghiệm Phosphatase kiềm tăng vượt trội so với
men transam inase
Thời gian TQ kéo dài điều chỉnh được
về bình thường sau khi dùng vitamin
K Xét nghiệm m iễn dịch học chi điểm
Tăng am ylase hoặc lipase trong m áu
138
■ Sốt và đau bụng: không nhất thiết
chì gặp trong bệnh lý tấc mật.
■ Viêm gan siêu vi có thể xảy ra trên
cùng m ột bệnh nhân đã có phẫu
thuật đường m ật trước đó.
■ M ệt mòi và chán ăn không chuyên
biệt cho bệnh lý viêm gan siêu vi.
Tuy nhiên nếu triệu chứng xảy ra
trước kèm sốt và bệnh nhân hết sốt
khi vàng da xuất hiện thì gợi ý rất
cao đến viêm gan siêu vi.
■ Sỏi túi m ật cũng thường xảy ra trên
bệnh nhân có bệnh lý nhu m ô gan
Gợi ý bệnh lý tại gan
Tiền triệu có hội chứng nhiễm siêu vi
(m ệt m ỏi, đau nhức cơ, chán ăn)
Tiền sử gia đình bệnh gan
Tiền sử tiếp xúc nguồn lây nhiễm
viêm gan siêu vi/truyền m áu/chích
ma túy
Hội chứng suy tế bào gan
Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa
D ấu hiệu chỉ điểm nguyên nhân: sạm
da (bệnh ứ sắt), u vàng (xơ gan ứ
mật), vòng K ayser - Fleischer ờ
m ắt (bệnh ứ đồng W ilson)
M en transam inase tăng vượt trội so
với phosphatase kiềm
Thời gian TQ kéo dài không điều
chỉnh được khi dùng vitam in K
bệnh lý gan (xét nghiệm chẩn đoán
viêm gan siêu vi, viêm gan tự
miễn)
Cận lâm sàng
Xét nghiêm sinh hóa máu
Các xét nghiệm sinh hóa máu cần thiết
trong chẩn đoán vàng da gồm: bilirubine,
phosphatase idem (PA), amino-transferase
(AST và ALT), và thời gian prothrombin (TQ).
• AST cao gap đôi ALT nhung tăng ít hơn
10 lần so với trị số bình thường: gặp
trong bệnh lý gan do rượu hoặc bệnh
Wilson cấp tính.
• Tắc mật (trong gan và ngoài gan) đều làm
tăng tống hợp và bài tiết PA vào máu và
làm tăng nồng độ trong máu. Tuy nhiên
tăng PA trong mấu không chuyên biệt
cho các bệnh lý gây tắc mật vì PA có thể
còn được bài tiết bởi các mô khác ngoài
gan. Do dó, hiện nay người ta sừ dụng
thêm các xét nghiệm chuyên biệt hơn cho
tình trạng tắc mật là các enzyme ớ vùng
vi quản mật như gamma-glutamyl
transpeptidase, leucine amniopeptidase
hoặc 5’ - nucleotidase. Các xét nghiệm
chuyên biệt cho gan này đặc biệt giúp ích
xấc định PA tăng là do bệnh lý tại gan
trong trường họp nhũng xét nghiệm
bilirubin, AST, ALT bình thường.
• 0 bệnh nhân vàng da, mức độ tăng PA
vưọt trội so với AST, ALT gọi ý nhiều
đến khả năng tắc mật. Nguợc lại AST,
ALT tăng vuọt trội so với PA gọi ý
nhiều đến khả năng các bệnh lý cùa tế
bào gan.
• Hội chúng tắc mật trên cận lâm sàng:
■ Bilirubine tăn trong máu chú yếu là
bi li TT.
■ G am m a-glutam yl transpeptidase
tăng rất sớm trước c ả khi PA tăng.
• 5 ’ - nucleotidase tăng.
■ PA và cholesterol m áu tăng.
X ét nghiệm hình ảnh học
• Siêu âm là m ột xét nghiệm không sang
chấn, đơn giản, rẻ tiền nên dược chọn
lựa làm xét nghiệm hình ảnh học đầu tay
to n g tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân
vàng da.
• Trong những trường hợp khó khăn, siêu
âm có thể không cho kết quả thỏa đáng
và cần cân nhắc tiến hành các xét
nghiệm hình ánh học chuyên sâu như:
■ CT bụng (com puterized
tom ography): chụp cắt lớp điện toán
vùng bụng.
■ EU S (endoscopic ultrasonography):
siêu âm nội soi.
■ ERCP (endoscopic retrograde
cholangiopancreatography): chụp
m ật tụy ngược dòng.
• M RCP (m agnetic retrograde
cholangiopancreatography): chụp
cộng hường từ đường mật.
■ PTC (percutaneous transhepatic
cholangiography): chụp đường m ật
xuyên gan qua da.
Sư đồ tiếp cận chẩn đoán nguyên nhân
v àn g da (hình 12.2)
139
 Hình 12.2: S ơ đ ồ tiếp cận ch ẩn đ o án v àn g da.
hội chứng tắc mật trên lâm sàng và cận ỉâm sàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO 3. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and

1. Bài giảng bệnh học Nội tập I, Bộ Môn Nội Liver Disease, tái bản lần thứ 8 (2006). Nhà
Đại Học Y Dược TP HCM (1998). Nhà xuẳt xuất bản Elsevier.
bản Y học.
2. H arrison’s Principles of Internal M edicine
ấn bản lần thứ 17 (2008). N hà xuất bản M c­
Graw Hill.

140
 CÂU H Ỏ I T ự L Ư Ợ N G G IÁ
C họn m ộ t hoặc n hiều câu đ ú n g

1. V àng da xuất hiện trên lâm sàng khi bilừubine toàn phần trong máu:
A. 1 - 1,5 mg/dL.
B. l ,5 - 2 m g /d L .
c. 2 - 2,5 mg/dL.
D. 2,5 - 3 mg/dL.
2. Các yếu tố lâm sàng sau dây gợi ý vàng da sau gan, ngoại trừ:
A. Lớn tuổi.
B. Tiền sử phẫu thuật đường mật.
c. Túi mật to.
D. Sốt lạnh run.
E. Tiền sử gia đình có người bệnh aan.
3. Cấc cơ chế nào sau dây gây vàng da trong xơ gan:
A. Tán huyết.
B. Giảm bài tiết mật.
c. Giảm liên hợp bilirubine.
D. Tắc các tiểu quản mật.
E. Tắc đường mật chính.
4. Bệnh nhân vàng da tắc mật, khám có túi m ật to. Chẩn đoán nào sau đây được nghĩ đến:
A. Viêm gan siêu vi.
B. X ơ gan.
C. Ung thư gan.
D. Ung thư đầu tụy.
E. Ung thư bóng Vater.
5. Trong vàng da tán huyết, chọn câu sai:
A. Bilirubine ít khi tăng > 3 - 4 mg/dL.
B. Tăng bili GT nhiều hơn tăng bili TT.
c. Nước tiểu vàng do tăng bilirubine.
D. Phân sậm màu do tăng stercobiline.
E. Hồng cầu m ạng tăng.
6 . Các yếu tố sau đây gợi ý nguyên nhân vàng da do bệnh lý tại gan, ngoại trừ:
A. Tiền triệu có hội chứng nhiễm siêu vi
B. Tiền sử gia đình có bệnh gan
c. Túi mật to
D. Hội chúng suy tế bào gan
E. Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa

141
7. Trong hội chứng vàng da, B ilirubine gián tiếp được xem là tãng ưu thế khi tỉ lệ bilirubine
gián tiếp/bilirubine toàn phần vượt quá:
A. 60%
B. 65%
c. 70%
D. 75%
E. 80%
8 . Đặc điểm nào sau đây phù họp vói vàng da do tăng p-carotene:
A. Nước tiểu vàng sậm
B. K hông bao giờ kèm vàng niêm mạc
c. Vàng da xuất hiện trước, sau đó mới xuất hiện vàng niêm mạc.
D. Nước tiểu sậm màu
E. Phân bạc màu
9. Bệnh nhân có triệu chứng sốt, mệt mỏi và chán ăn khoảng 1 tuần; sau đó xuất hiện vàng
da tăng dần và hết sốt. B ệnh được nghĩ đến nhiều nhất là:
A. Áp xe gan do vi trùng
B. Áp xe gan do amíp
c. Viêm gan siêu vi cấp
D. Nhiễm trùng đường m ật do sỏi
E. U ng thư gan
10. Các triệu chứng sau đây có thể gặp trong hội chứng vàng da tắc m ật, ngoại trừ:
A. Ngứa
B. Nước tiểu sậm mầu
c. Gan to
D. Lách to
E. Túi mật to

Đ Á P ÁN
1D, 2E, 3ABCD, 4D E, 5C, 6 C, 7E, 8B, 9C, 10D

142
 c ỏ TRƯỚNG
MỤC TIÊU
L Nêu được c ơ ch é bệnh sinh cùa cô trưởng.
2. M ô tà triệu chủng lâm sàng cùa cố trướng.
3. N êu đ ư ợc các x ét nghiệm tlurỏng làm ở m ộ t bệnh nhân cồ trưởng.
4. N êu cá c nguyên nhân của cỏ trưởỉig.
ĐẠI CƯƠNG
C ồ trư ớng ỉà sự tích tụ dịch trong
k hoan? m àng bụng. D ịch này có thể được
.hình thành do các bệnh lý của m àng bụng
(nhiễm trùng, bệnh ác tính) hoặc do bệnh lý
cua những cơ quan ờ xa m àng bụng (bệnh
gan, suy tim).
ở các nước phương T ây, xơ gan là
nguyên nhân thường gặp nhất của cổ trướng
(75% ), nhũng nguyên nhân ít gặp khác như
ung thư m àng bụng (12% ), suy tim (5% ),
lao m àng bụng (2% ). T rong khi đó ở các
nước đang phát triển, lao m àng bụng là m ột
nguyên nhân gây cổ trư ớng thường gặp.
K hoảng 5% bệnh nhân có nhiều hơn m ột
nguyên nhân gây cổ.trư ớng, v í dụ x ơ gan và
suy tim , xơ gan và lao m àn? bụng.
V iệc tiếp cận m ột bệnh nhân cồ trướng
phụ thuộc vào cách khởi phát của bệnh, ờ
những bệnh nhân lần đầu tiên bị cồ trướng,
cần chú trọng vào việc xác định nguyên nhân
gây cố trướng, ở những bệnh nhân cồ trướng
đã biết nguyên nhân, cần đánh giá giai đoạn
của bệnh để có hướng diều tri phù hợp.
C ơ CHÉ BỆNH SINH
C ố trư ớng hình thành có thể do m ột hoặc
nhiều yếu tố sau đây phối họp.
Tăng áp lực thủy tĩnh
• X ơ gan.
V õ T h ị L ư ơ n g Trân, Võ T h ị M ỹ D u n g
• Suy tim sung huyết.
• V iêm m àng ngoài tim co thắt.
• H ội chứng tĩnh m ạch chủ dưới.
® Tắc tĩnh m ạch gan.
© H uyết khối tĩnh m ạch cừa.
G iả m á p lự c keo
© G iảm protein m áu
• Hội chửng thận hư.
0 B ệnh ruột m ất protein.
“ Suy dinh dưỡng.
• Suy tế bào gan, xơ gan.
T ắ c m ạ c h b ạ c h h u y ế t: D ịch tạo ra vượt quá
khả năng hấp thu củ a khoang m àng bụn?
(thường liên quan đến bệnh lý m àng bụng)
• N hiễm trùng: vi khuẩn, ỉao, nấm , ký sinh
trùn?.
• B ệnh lý ác tính:
■ Ư ng th ư biểu m ô m àng bụng.
■ U ng thư di căn m àn g bụng.
T IÉ P C Ậ N B Ệ N H N H Â N C Ố T R Ư Ớ N G
T IỀ N S Ử
• U ống rượu: cần đánh giá lượng rượu và
thời gian u ốn? rượu.
• V iêm gan virus B, C m ạn hoặc các yếu
tố nguy cơ của viêm gan virus B , C m ạn.
143
• Tiền sừ vàng da.
• Viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu:
đây là nguyên nhân cùa phần lớn các
trường hợp xo gan không rõ nguyên
nhân. Vì vậy những trường hợp này cần
được đánh giá các yếu tố nguy cơ của
viêm gan thoái hóa mỡ không do rượu
như béo phì, đái tháo đường, rối loạn
chuyển hóa lipid máu.
• Các bệnh lý khác đi kèm: suy tim, lao,
ung thư, viêm tụy, bệnh nhân được thấm
phân phúc mạc.
• Tiền sử gia đình có bệnh gan.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng rất quan
trọng trong việc chẩn đoán cổ trướng và tìm
nguyên nhân gây cổ trướng.
Triệu chứng ctr năng
• Tùy theo cồ trướng lượng ít hay nhiều,
thời gian thành lập nhanh hay chậm.
• c ả trướng lượng ít thường không gây ra
triệu chứng gỉ.
• Khi lượng dịch tăng lên, triệu chúng
thường gặp nhất là bụng to ra, thể hiện ờ
chỗ dây thắt lưng hoặc quần áo ờ vùng
hông lưng chật đi. Bệnh nhân cũng than
phiền về tình trạng tăng cân, tuy nhiên
thinh thoảng sụt cân cũng được ghi
nhận, do hậu quả của các bệnh lý nguyên
nhân như xơ gan, bệnh ác tính.
• Khi cổ trướng lượng nhiều và dịch hình
thành nhanh, bệnh nhân có thể cảm thấy
căng tức bụng, khó thở hoặc xuất hiện
thoát vị thành bụng (thoát vị bẹn, thoát
vị rốn). Các triệu chứng khác gây ra do
tăng áp lực ồ bụng cũng được ghi nhận
như khó tiêu, ợ nóng (do trào ngược dạ
dày - thực quàn).
144
Triệu chứng thục thể
Khám thực thề tương đối ít nhạy cảm
trong việc phát hiện cố trướng, nhất là ờ
những bệnh nhân béo phì hoặc khi lượng
dịch quá ít.
Nhìn
• Cổ trướng toàn thể lượng ít thường
không thay đồi hình dạng bụng.
• Cổ trướng toàn thể lượng nhiều:
■ Bụng bệnh nhân lớn ra, bụng bè ra
hai bên khi nằm ngứa, bụng xệ ra
trước và xuống dưới khi ngồi hoặc
đứng.
• Mất nếp quanh rốn, rốn lồi.
• Da bụng căng, nhẵn bóng.
Nghe: ít có giá trị chẩn đoán.
Gõ
• Cổ trướng toàn thể lượng ít: gõ thường
không phát hiện được.
• Cổ trướng toàn thể lượng trung bình:
■ Gõ đục vùng thấp: dấu hiệu này có
thể không rõ khi lượng dịch ít hơn
500 mi.
■ Dấu hiệu vùng đục di chuyển (+).
• Cồ trướng toàn thề lượng nhiều:
• Gõ đục khắp bụng.
• Vùng chướng hơi tập trung ở phần
trên cùa bụng do các quai ruột chứa
đầy hơi và di động nên nổi lên trên
bề mặt cùa lớp dịch.
■ Dấu hiệu sóng vỗ (+).
• Cổ trướng khu trú:
■ Gõ chỗ đục chỗ trong (gõ đục bàn cờ).
■ Vùng đục, vùng trong không thay
dổi khi thay đổi tư thế bệnh nhân.
Sờ
9 CỐ trướng tự do ỉượng ít: sờ thường
không có thay đôi gì đặc biệt.
• Cổ trướng tự do lượng trung bình và
nhiều: tùy theo lượng dịch mà khi sò' sẽ
có cảm giác mềm hoặc căng.
• Cổ trướng khu trú: sờ thường không
phát hiện được.
C ác dẩn hiệu đặc biệt
• Dấu hiệu vũng nước (puddle sign): giúp
phát hiện cố trướng lượng ít (<120 mỉ).
Cách khám như sau: cho bệnh nhấn nằm
sấp trong 5 phút, sau đó nằm chống
Hình 13.1: A. Gõ đục vùng thắp. B. Vùng
đục thay đoi. Dấu hiệu sóng vỗ
khuỷu và gối. Thầy thuốc đặt phần màng
của ống nghe lên phần thấp nhất của
bụng bệnh nhân, bứng hoặc gô tay vào
thành bụng của bệnh nhân tại một vị trí
với cường độ không đồi, di chuyển
màng ống nghe ra xa dần, khi đến bờ
ngoài của vùng dịch cường độ tiếng gõ
sẽ lớn hon. Hiện nay, phưong pháp này
ít dược áp dụng trong lâm sàng vì nó hơi
bất tiện cho cả bệnh nhân và thầy thuốc.
Siêu âm bụng là phương pháp không
xâm ỉấn giúp phát hiện rất tốt những
trường họp co trướng lượng ít.
c.
145
• Vùng đục thay đổi: dấu hiệu này có thể
không phát hiện được khi lượng dịch
dưới 500 ml. Cho bệnh nhân nằm ngửa,
gõ bắt đầu từ rốn ra bên hông sườn để
xác định giới hạn trên của vùng gõ đục,
đánh dấu vị trí này lên da. Sau đó cho
bệnh nhân nằm nghiêng sang m ột bên
trong một phút, gõ để xác định ranh giới
mới của vùng đục. Vùng đục thay đổi
theo tư thế chứng tỏ có dịch tự do trong
ồ bụng.
• Dấu hiệu sóng vỗ: dấu hiệu này có thể
không phát hiện được khi lượng dịch
dưới 500 ml. Khi tay phải vỗ vào một
bên thành bụng, tay trái đặt ở phía bên
thành bụng đối diện sẽ nhận được xung
động truyền đến. Tuy nhiên cần lưu ý
rằng lớp m ỡ mạc treo cũng có thể tạo ra
dấu hiệu sóng vỗ tưong tự. Vì vậy khi
khám, có thể nhờ người phụ tá hoặc nhờ
bệnh nhân đặt bờ trụ của bàn tay họ lên
trên đường trắng giữa bụng để chặn sự
di động của lóp m ỡ mạc treo.
• Dấu chạm cục nước đá: giúp phát hiện
tạng đặc hay khối u trong trường hợp cổ
trướng toàn thể lượng nhiều. Áp đầu các
ngón tay vào thành bụng bệnh nhân, ấn
mạnh rồi buông ra sao cho các đầu ngón
tay vẫn áp sát vào thành bụng, nếu có
cảm giác có một khối chạm vào tay là
nghiệm pháp dưoưg tính.
Bốn d ấu hiệu đặc trư n g của cồ trư ớ n g tự
do
• Bụng bệnh nhân bè ra hai bên ở tư thế
năm ngừa.
• Vùng chướng hơi tập trung ờ phần trên
của bụng.
• Dấu hiệu vùng đục thay đổi (+).
• Dấu hiệu sóng vỗ (+).
146
Các triệu chứng của bệnh lý nguyên nhân
• Hội chứng suy tế bào gan.
• Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cứa.
• Gan to.
• Lách to.
• Khối u ồ bụng.
Phân độ cổ trướng
Phân độ theo câu lạc bộ cồ trướng quốc
tế:
• Độ 1: Cồ trướng lượng ít, chỉ phát hiện
được bằng siêu âm, lâm sàng không có
triệu chứng.
• Độ 2: Cổ trướng lượng trung bình, biểu
hiện bời bụng to cân đối mức độ vừa.
• Độ 3: Cổ trướng lượng nhiều, bụng căng
to.
CHẤN ĐOÁN PHÂN B IỆ T
Béo phì
• Triệu chứng bụng to ra thường chậm,
kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm.
• Người béo phì thường có bụng tròn to
cân đối, rốn thường lõm sâu vào trong
thành bụng.
• Sự tích tụ mỡ có thề thấy cả ờ những
phần khác của cơ thể. Tuy nhiên ớ nam
giới, mỡ thường tập trung nhiều ờ các
tạng trong 0 bụng và ờ mạc treo.
Có thai
• Bệnh nhân tắt kinh, có cảm giác thai
máy, vú to ra.
• Cổ tử cung mềm.
• Sờ được cấc phần của thai, nghe tim thai.
u nang buồng trứ n g
• Những nang buồng trứng lớn có thể chiếm
đầy 0 bụng và bị lầm với dịch màng
bụng. Do có thành mỏng và chứa đầy
 dịch, chúng có thề đầy rốn lồi ra, đồng
thời cùng tạo ra dấu hiệu sóng vỗ và dấu
hiệu vùng đục di chuyển khi khám bụng.
• C ác dầu hiệu giúp nhận ra nang buồng
trứng:
- Q uan sát kỹ bụng ở tư thế nghiêng sẽ
thấy nang buồng trứ ng tạo ra đường
co n ? chú yếu ở nử a dưới của bụng.
" Khi bệnh nhân nằm ngửa, vùng
chư ớng hơi cùa ruột bị đẩy ỉên trên,
ta sè gõ đục ờ phần dưởi cùa bụng.
■ N ghiệm pháp “cây thước" (the ruler
test): đặt m ột cây thước ngang qua
bụng bệnh nhân, nhịp đập của dộng
m ạch chủ bụng khôn? truyền qua
được dịch tự do trong 0 bụng, nhưng
nếu dịch được chứa trong m ột nang
kín, động m ạch chủ bụng đặp sẽ làm
cây thước di động. V ậy nếu cây
thước nằm yên, nghiệm pháp âm
tính, đây là cồ trưởng. N ếu cây thước
di động theo nhịp đập của dộng
m ạch chủ bụng, nghiệm pháp dượng
tính, dây là nang buồng trứng.
C ầu bàng quang
• Cầu bàng quang gây ra do tắc nghẽn
m ạn tính có thể to đến rốn, thường nằm
ở đường giữa bụng.
• B ệnh nhân bí tiểu, đau tức hạ vị.
• K hám thấy vùng hạ vị căng, đau, gõ dục,
giới hạn trên cùa vùng dục là m ột đường
cong, mặt lõm hướng về phía chân.
• Biến m ất sau khi thông tiều.
CẬN LÂ M SÀNG
C H Ắ N Đ O Á N H ÌN H Ả N H
X -q u an g b ụ n g k h ố n g sử a so ạn : cố thể
thấy các dấu hiệu sau:
C ơ hoành nâng cao.
• M ất bóng cơ thắt lưng chậu.
• M ò toàn bộ bụng.
• R uột nàm tặp trung lại và các quai ruột
nằm rời nhau.
Siêu âm bụng
• Là phư ơng pháp đầu tiên, không xâm lấn
và ít tốn kém nhất để xác định sự hiện
diện của cồ trướng.
t Đ ược xem là tiêu chuẩn vàng trong chấn
đoan cồ trướng!
• C ó thể phát hiện lượng dịch khoảng 100 ml.
• G iúp định vị chọc dò, đặc biệt khi lượng
dịch quá ít hoặc trong trường họp cố
trướng khu trú.
• Ngoài ra, siêu âm D oppler hệ tĩnh m ạch
gan có thể làm tiếp theo siêu âm bụng để
loại trừ thuyên tắc tĩnh m ạch gan (m ột
nguyên nhân thường bị bỏ qu a của cồ
trưởng).
C T bụng
• C T bụng có độ n hạy và độ chuyên biệt
cao trong chẩn đoán cố trướng. T uy
nhiên do chi p h í cao nên C T không được
xem là phưoĩig pháp hàng đầu trong
chẩn đoán cồ trướng.
• C T bụng có vai trò trong việc góp phần
giúp chần đoán nguyên nhân của cố trướng.
C H Ọ C D Ò D ỊC H B Á N G
Đ ây là m ột thù thuật đơn giản, có thề
thực hiện tại giường, ít tai biến, nhưng có
thể đem lại những lợi ích sau:
• K hẳng định chắc chan bệnh nhân có
báng bụng.
• Giúp xác định nguyên nhân của cổ trướng.
• Phát hiện những truồng họp cồ trướng
nhiễm trùng.
147
• Xét nghiệm cấy dịch màng bụng và làm
kháng sinh đồ giúp hướng dẫn cho việc
điều trị được hiệu quà.
Chi định
• Chẩn đoán:
■ Cổ trướng mói khởi phát chưa rõ
nguyên nhân.
■ Nghi ngờ viêm phúc mạc nguyên
phắt ờ các trường hợp cổ trướng đã
xác định nguyên nhân từ tnrớc.
• Điều trị:
• B áng bụng gây căng tức khó chịu và
gây suy hô hấp.
■ Báng bụng trơ không đáp ứng với
điều trị lọi tiểu.
Chống ch! định
• Tuyệt đối:
■ Đông m áu nội m ạch lan tỏa.
■ Lưu ý: các rối loạn đông máu khác
không phải là chống chi định tuyệt
đối của chọc dò dịch m àng bụng.
• Tương đối:
• Bệnh tiêu fibrin nguyên phát, trừ khi
bệnh nhân đã được điều trị để làm
giảm nguy cơ chảy máu.
• Tắc ruột: không nên chọc dò dịch
báng ờ những bệnh nhân tắc ruột, trừ
khi bệnh nhân được chọc dò dưới
hướng dẫn cùa các xét nghiệm hình
ảnh học để tránh đâm kinh vào ruột.
■ D ính ruột sau mổ.
■ ở những bệnh nhân có sẹo mổ cũ, vị
tn' chọc dò nên được điều chỉnh cách
xa sẹo m ồ vài centim et để tránh chọc
vào ruột trong trường họp bệnh nhân
có dính ruột sau mổ.
148
Vị tr í chọc dịch m àn g bụng
• Điểm nằm trên đường giữa và dưới rốn
2 cm:
■ Là vị trí thường được chọn lựa trước
đây.
■ Lọi điểm: tránh được mạch máu.
■ Khuyết điểm : không thuận lợi ờ
bệnh nhân béo phì và trong trường
họp chọc tháo dịch báng với mục
đích điều trị.
• Thận trọng: cần .chắc chắn là bàng
quang không chứa nước tiều.
• Điểm chọc ở m ột phần tư bụng dưới bên
trái:
■ Là vị trí thường được chọn lựa hiện
nay. .
■ Lợi điểm : thành bụng ờ vị trí này
m òng hơn, dịch tập trung lại nhiều
hơn và sâu hơn.
• Thận trọng: chọc phía ngoài bao cơ
thẳng bụng để tránh động mạch
thượng vị dưới.
■ Vị trí được chọn lựa: từ gai chậu
trước trên trái hướng vào trong
đường giữa và hướng lên trên 2
khoát ngón tay (khoảng 3 cm ).
• Điểm chọc ở m ột phần tư bụng dưới bên
phải: ít được chọn lựa hơn V! v ị trí này
thường có sẹo m ồ ruột thừa hoặc do tình
trạng ứ hơi ờ m anh tràng.
Vị trí nên tránh chọc dò
K hông nên chọc dò qua vùng da:
• N hiễm trùng.
• C ó sẹo m ồ cũ.
• Có m ạch m áu lớn dưới da.
• C ó khối m ấu tụ.

• V •
í 3ơnl
/
/ '
H ình 13.2: Điếm chọc ò' một phẩn tư bụng dưới bèn trái
Biến ch ú n g
• Rối loạn huyết động sau chọc báng
lượng lớn.
• Rỉ dịch qua vị trí chọc dò.
• Xuất huyết: do chọc trúng động mạch
thượng vị dưới hoặc chọc trúng các tạng
đặc trong 0 bụng.
• Nhiễm trùng.
• M áu tụ thành bụng.
Xét nghiệm dịch báng
Quan sát đại thể
• D ịch trong: dich m àng bụng thường
trong, vàng rơm hay vàng nhạt, ở những
bệnh nhân xơ gan mới khởi phát và
không có biến chứng, dịch có thể trong
như nước nếu nồng độ bilirubin trong
m áu bình thường và nồng độ protein
trong dịch màng bụng thấp.
• D ịch tráng nhu sữa: dịch có nồng độ
triglyceride cao hớn trong huyết thanh
và trên 200 m g/dL, thường là trên 1.000
•
Gai chậu trước ưèn
3 em
. Độua mạch
thượng vị dưới
mg/dL. Loại dịch này. được gọi lỉu iịch
dưỡng trap.
» Dịch đục: dịch có bạch cầu > 5.000/m m 3
thường đục và nếu lượng bạch cầu >
50.000/m m 3 sẽ là dịch mù dại thể,
9 Dịch hồng hoặc m àu dỏ nhu máu: dịch
có hồng cầu > 10 .000 /m m 3 thường có
m àu hồng. D ịch máu đại thể thường có
lượng hồng cầu > 20 .000 /m m 3.
• D ịch nâu: nhũng bệnh nhân vàng da sậm
có thể có dịch m àng bụng màu nâu khi
nồng độ bilirubin trong dịch m àng bụng
bang khoảng 40% nồng độ bilirubin
trong huyết thanh. Dịch m àng bụng m àu
nâu sậm như m ật và nồng độ bilirubin
trong dịch cao hơn trong huyết thanh có
thể gặp trong thủng túi m ật hoặc thủng 0
loét tá tràng.
Các xét nghiệm thường quy dịch màng bụng
Khi tiếp cận m ột trường hợp cố trướng,
hai vấn đề đầu tiên cần quan tâm là dịch
màng bụng có nhiễm trùng không và có liên
149
quan tăng áp cửa không. Các xét nghiệm
thường quy dịch m àng bụng giúp xác định
hai vấn đề trên.
• Protein toàn phần. Trước đây, protein
thường được dùng để phân chia cồ
trướng dịch thấm và cổ trướng dịch tiết.
Hiện nay, hệ thống phân loại dịch thấm,
dịch tiết dựa vào ư ị số protein ít có giá
trị ứng dụng lâm sàng.
• Albumin. Albumin huyết tương phải
được làm đồng thời với albumin trong
dịch m àng bụng để tính độ chênh
albumin trong huyết tương và trong dịch
màng bụng (SAAG: serum - ascites
albumin gradient).
■ SAAG = albumin/huyết tương -
albumin/dịch màng bụng.
■ SAAG > 1,1 g/dL: cổ trướng có liên
quan đến tăng áp cừa (độ chính xác
97%).
■ SAAG <1 , 1 g/dL: cồ trướng không
liên quan đến tăng áp cừa.
• Đêm tế bào và các thành phần cùa tế
có phần ứng viêm. Trpjjg_Ù£m_phúc
mạc .nguỵên_phát, bạch câu tăng cao,
trông đó bach cầu da nhân chiếm trên
70%. Trong lao v àjin g Jh ư màng bụng,
bạch cầu tăng cao, ưu thế là lympho bào.
• Cấy dịch màng bụng. Hiện nay phương
pháp được sử dụng là cấy dịch màng
bụng trong chai cấy máu tại giường bệnh
cho kết quả tốt hơn phương pháp cấy
dịch màng bụng cũ, với khả năng phát
hiện vi trùng khoảng 80%.
Các xét nghiệm chuyên biệt khác
• Te bào học: độ nhạy 58-75% trong chẩn
đoán cồ trướng liên quan bệnh lý ác tính.
• Amylase:
150
■ ở bệnh nhân xơ gan không có biến
chúng, nồng độ amylase trong dịch
màng bụng khoảng 40 UI/L, tí lệ
amylase dịch màng bụng/amylase
huyết thanh vào khoảng 40%.
• Tì lệ này tăng lên trong viêm tụy
hoặc thủng ống tiêu hóa.
• Viêm tụy: amylase dịch màng bụng
> 1.000 ƯI/L, amylase dịch màng
bụng cao hơn amylase huyêt thanh
khoảng 6 lần.
• Glucose:
• Glucose trong dịch màng bụng
thửỡnjfỒShg'glũcõse trong m ảìr
• Glucose trong dịch m àng bụng giảm
trong nhiễm trùng hoặc ung thư
màng bụng.
• LDH:
■ Xơ gan không biến chứng: ti lệ ID H
dịch m àng bụng/LDH huyết thanh
khoảng 0,4.
■ Trong viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát, ti lệ này thường tăng
lên đến 1 .
■ Khi ti lệ LDH dịch màng bụng/LDH
huyết thanh > 1 : nhiễm trùng, bệnh
ác tính.
• Triglyceride (nếu dịch có màu đục như
sữa hoặc nghi ngờ cổ hướng dưỡng trấp).
• Đếm hồng cầu (nếu dịch có máu).
• Bilirubin:
■ Nên thực hiện ớ những bệnh nhân có
dịch báng m àu nâu sậm.
■ Khi nồng độ bilirubin trong dịch
báng lớn hơn bilirubin trong huyết
thanh, gợi ý thùng túi mật hoặc thủng
ống tiêu hóa vào khoang phúc mạc.
• Adenosine desaminase (ADA): nếujỊgbi
ngờ lao màng bụng.
♦ N huộm G iam :
“ T hư ờng chi dirơng tính khi có lượng
ỉón vi khuẩn c ư trú.
- H ữu ích trong loại trừ thủng ồng tiêu
hóa vào khoang m àng bụng (trường
hợp này nhuộm G ram có thế phát
hiện được nhiều dạng vị khuẩn).
• P hết dịch m àng bụng trự c tiếp tìm trực
khuẩn kháng acíd-còn.
P h â n loại n g u y ên n h â n c ủ a cô trư ớ n g d ự a
vào SA A G và p ro tein tro n g dịch m àn g bụn g
T rước dây, người ta thường chia cồ
trướng thành cồ trư ớng dịch thấm và cổ
trướng dịch tiết, dựa vào lượng protein trong
dịch m àng bụng. T u y nhiên ngày nay, cách
phân loại này được chứ ng m inh là không
hữu ích trong chẩn đoán nguyên nhân cổ
trướng. S ụ phân loại cồ trướng theo SA A G
và protein trong dịch m àng bụng ch o th ấy có
nhiều ưu điểm hơn.

B ả n g 13.1: Phân loại cồ trướng

SA A G cao (>1,1 g/dL) S A A G thấp (<1,1 g/dL)

Protein cao Protein thấp Proiein cao Protein thấp
Suy tim X ơ gan Lao m àng bụng H ội chứng thận hư
V iêm m àne ngoài tim V iêm gan do rượu. U ng thư m àng bụng
c0 tòăt. Suy gan tối cấp c ồ trướng do tụy
H ội chứ ng B udd- Hội chứ ng B udd- V iêm thanh m ạc (bệnh
Chiary (giai đoạn sớm ) C hiary (giai đoạn m ô liên kết)
Co trư ớng do thận trễ)
(thắm phân phúc mạc)

H ìn h 13.3: C o chế cổ trướng trong x ơ ean

151
Chẩn đoán nguyên nhân
Xơ gan
Đặc điểm dịch m àng bụng:
• Đại thể: dịch trong hoặc màu vàng
nhạt. Dịch m àng bụng có thể vàng sậm
nếu bệnh nhân vàng da nhiều. D ịch đục
trong trường hợp viêm phúc mạc
nhiễm khuẩn nguyên phát.
• SAAG > 1,1 g/dL, nồng độ protein
trong dịch báng thấp.
Cổ trướng liên quan đến bệnh lý ác tính
Nguyên nhăn
• U ng thư biểu m ô m àng bụng (53% ).
a U ng thư di căn gan gây tăng áp lực tĩnh
mạch cửa (13% ).
• U ng thư biểu m ô m àng bụng kết họp
ung thư di căn gan (13% ).
• Ung thư tế bào gan kết họp với xơ gan
(13%).
• Cố trướng dưỡng trap gây ra do bệnh
lý ác tính, thường là lym phom a (7%).
• Hội chứng Budd-C hiari gây ra do bệnh
lý ác tính làm thuyên tắc tĩnh mạch gan
(hiếm gặp).
Đặc điểm dịch màng bụng
• SAAG:
■ SAAG thường > 1,1 g/dL ờ bệnh
nhân ung thư tế bào gan kết hợp xơ
gan và bệnh nhân ung thư di căn
gan (có hoặc không có kèm ung thư
biểu mô m àng bụng) (94%).
■ SA A G < 1,1 g/dL ớ bệnh nhân ung
thư biểu mô m àng bụng không kèm
xơ gan và ung thư di căn gan (95%).
• Tế bào dịch m àng bụng: độ nhạy 58%
- 75% . Đ a số các trường hợp ung thư
biểu mo màr.g bụng có thể tìm thấy tế
152
bào ác tính, trong khi đó xét nghiệm
này hiếm khi dương tính ờ các bệnh
còn lại.
• Nội soi ồ bụng để sinh thiết màng
bụng: là phương pháp được chọn lựa
trên những bệnh nhân nghi ngờ
carcinom a m àng bụng nhưng tế bào
học cho kết quà âm tính.
• Sinh thiết m ạc nối lớn xuyên thành
bụng dưới hướng dẫn cùa siêu âm cũng
là một phương pháp giúp chẩn đoán
nguyên nhân cùa các trường họp cồ
trướng không rõ nguyên nhân.
• Các chất đánh dấu ung thư: đo nồng độ
CEA và CA 125 trong dịch m àng bụng
không có giá trị giúp hướng đến
nguyên nhân ác tính cùa cồ trướng.
L ao m àn g b ụ n g
• Là một nguyên nhân quan trọng gây cổ
trướng ờ các nước đang phát triển.
• Đặc điểm dịch m àng bụng:
■ SAAG < 1 ,1 g/dL.
■ Protein trong dịch m àng bụng
thường cao > 3 g/dL.
■ So lượng bạch cầu dịch m àng bụng
có thể dao động từ 150-4000/m m 3,
trong đó lym phocyte chiếm ưu thế.
■ Cấy vi trùng thường (-).
• Cấy vi khuẩn lao và tìm trực khuẩn
kháng acid-cồn trong dịch màng bụng:
• Là tiêu chuẩn vàng trong chần đoán
lao m àng bụng.
■ < 20 % bệnh nhân lao m àng bụng
cấy vi khuẩn lao (+). Thời gian cấy
dài (4-8 tuần).
■ Chỉ khoảng ơ% - 6 % bệnh nhíìn )?0
màng bụng có kết quà nhuộm
Ziehi-N eeisen tìm vi khuẩn lao (-!■).
 - PC R lao: C ó kết quả nhanh hon,
nhưng giá trị chẩn đoán chưa được
khẳng định.
• A denosine deam inase (A D A ) trong
dịch m àng bụng:
■ L à enzym e liên quan đến quá tnnh
tăn? sinh và biệt hóa cùa tế bào
íym pho.
■ Đ o hoạt tính A D A trong dịch m àng
bụng là m ột xét nghiệm không xâm
lấn, có kết q u ả nhanh, có giá trị
trong chẩn đoán lao m àng bụng.
■ Đ ộ nhạy 100%, độ chuyên biệt 97% .
■ Bình thường: 36 - 40 Ư /L (trung
bình: 39 Ư/L).
V iêm p h ú c m ạc
Viêm phúc mac nguyên phát
• L à tình trạng nhiễm trùng dịch báng
m à k h ôn? có thúng tạng rỗng cũ n ? như
khôn? có 0 nhiễm trùng nào khác ư ong
ồ bụn? có thế điều trị được bằng phẫu
thuật (như viêm tụy cấp, áp xe, viêm
túi m ật cấp).
© T hư ờng là một biến chử ng cùa x o gan.
© C hẩn đoán xác định: bạch cầu đa nhân
trung tính/dịch bán ? > 250/m m 3.
9 C ấy dịch m àng bụng (+).
© Đặc điểm của dịch m àng bụng:
• SA A G > 1 . 1 g/dL.
a Protein trong dịch m àng bụng thấp
< 1 .e/dL là m ột yếu tố thuận lợi.
■ G lucose ?iảm , nhim g thường > 50
m g/dL.
° L D H tăn?.
c Cấy dịch m àn? bụng (') trong >
40% trường họp.
6 N huộm G ram (x ) tron? < 1/3
n o o n ? họp.
Viêm phúc mọc thử phắt
© L à tình trạng nhiễm trùng dịch báng gây
ra do m ột ồ nhiễm trùng trong 0 bụng
có thể điều trị được bằng phẫu thuật.
• N guyên nhân: viêm túi m ật, viêm ruột
thừa, viêm túi th ừ a ...
• Đ ặc điểm dịch m àng bụng:
■ L ư ợng digh thườ ng ít (trừ khi bệnh
nhân có 'Xơ gan h ay các nguyên
nhân gây b áng bụng khác kèm theo).
■ C ần n ? h ĩ đến viêm phúc m ạc thử
phát khi x ét nghiệm dịch m àng
bụng bệnh nhân có bạch cầu đa
nhân > 250/m m 3 và hai hoặc nhiều
hon các yếu tố sau: protein toàn
phần > 1 ?/dL , gỉucose < 50
m g/dL , L D H cao hon giới hạn trên
bình thường củ a L D H huyết thanh.
Cỗ trướng do bệnh lý tụy
• L à sự tích tụ củ a lượng lởn dịch tụy
tro n ? khoang m àng bụng, g ây ra khi
dịch tụy thoát khói hệ thống ồng tụy
(do rò ri từ nang giả tụy hoặc do vo
ống tụy) và đi vào khoang m àn ? bụng.
• N guyên nhân: viêm tụy cấp, viêm tụy
m ạn, chấn th ư o n g tụy, nang giả tụy.
• Đặc điểm dịch m àng bụng:
■ S A A G thấp < 1,1 g/dL; protein cao
> 2,5 g/dL.
• N ồng độ am ylase trong dịch báng
cao, thường trên 1000 Ư /L, tỉ lệ
am ylase dịch m àn ? bụng/am ylase
huyết thanh > 6 .
Co trướng duõng trấp
« K hông thường gặp.
• D o sự tích tụ củ a dịch giàu triglyceride
trong khoang m àng bụng.
153
 Bảng 13.2: Tóm tắt đặc điểm dịch màng bụng cùa một số nguyên nhân thường gặp

N guyên Đ ại thể P rotei SA A G H ồng B ạch cầu/pl X ét nghiệm

nhân n (g/dL) cầu > khác
(g/L) toooo/pl
X ơ gan Vàng rơm hay <25 > 1,1 1% < 250 (90%) (chù
vàng sậm yếu là tế bào trung
biểu mô)
Ung thư Vàng rơm, >25 < 1,1 20% > 1.000 (50%), Tế bào học,
máu, nhầy, nhiều loại tế bào cell block,
dưỡng trấp khác nhau sinh thiết
màng bụng.
Lao 'D ịc h trong, >25 <1,1 7% > 1.000(70% ), tế Sinh thiết
màng đục, máu, bào lympho ưu thế màng bụng,
bụng dưỡng trấp cấy, nhuộm
tìm vi khuẩn.
Viêm Đục, mù >25 < 1,1 Bạch cầu đa nhẵn Nhuộm
phúc ưu thế G ram , cấy
mạc mù
Suy tim Vàng rơm Thay > 1,1 10% < 1000 (90%), chủ
sung đổi, 15 yếu tế bào trung
huyết -5 3 biểu mô, tế bào
đơn nhân
Hội V àng, dường <25 < 1 ,1 < 250, chủ yếu tế
chứng trấp bào trung biểu mô,
thận hư tế bào đơn nhân.
Cồ Đục, máu, Thay < 1 ,1 Thay đổi Thay đổi Tăng amylase
trướng dưỡng trấp đổi, trong dịch
do tụy thường báng và trong
>25 huyết thanh.

• C ơ chế bệnh sinh: cổ trướng dưỡng trap
xuất hiện khi hệ thống mạch bạch huyết
bị tồn thương do chấn thương hay do tắc
nghẽn bời các nguyên nhân lành tính
hoặc ác tính.
• Nguyên nhân:
• Tắc nghẽn do các bệnh lý ác tính:
lyphoma non-H odgkin, các khối u ác
tính xuất phát từ buồng trứng, đại
tràng, thận, tiền liệt tuyến, tụy, dạ
dày.
V ỡ mạch bạch huyết do chấn thương.
X ơ gan.
D o viêm: viêm tụy cấp, lao màng
bụng, xạ trị vùng chậu hay vùng
bụng.

154
 ■ D o nhiễm uùng; lao.
■ Sau phẫu thuật.
• Đặc điểm dịch m àng bụng:
■ S A A G thắp, protein cao.
- N ồng dộ trigỉyceride trong dịch
m àng b\ m thường trên 200 m g/dL.
c ể trưóiig trong hội chứng thận hư
• S A A G thấp, protein toàn phần trong
dịch bán 5 thấp.
• L à nguyên nhân thường gặp gây ra cổ
trư ớng ở trẻ em , ít gặp ở người lớn.
T À I L IỆ U T H A M K H Ả O
í. DeGowin. Abdominal signs. DeGowin’s
Diagnostic examination 2 0 0 9 ,9th ed.
2. Guadalupe G arda T-sao. Ascites and its
complications. Text book of
Gastroenterology , 5th ed: 2302 - 2321.
3. Bruce A. Runyon. Ascites ans spontaneous
peritonitis. Fortran’s Gastrointestinal and
Liver disease, 8th ed.
4. Robert M. Glickman. Abdominal swelling
and ascites. Harrison' Gastroenterology and
Hepatology 2010.77 - 81.
5. David LS, Drummond R, Sheri AK. The
Rational Clinical Examination, Evidence-
Based Clinical Diagnosis. Me Graw Hill.
2009
6 . Võ Thị Mỳ Dung. Chan đoán CO trướng.
Bệnh học nội khoa 1998. 250 - 259.
155
 CÂU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Các dấu hiệu đặc trưng cùa cổ trướng tự do:

A. Bụng bệnh nhân bè ra hai bên ở tư thế đứng.
B. Vùng chướng hoi tập trung ở hạ vị,
c. Dấu hiệu sóng vỗ (+).
D. Dấu hiệu vùng đục di chuyển (-).
E. Tất cà các câu trên đều đúng.
2. Nghiệm pháp cây thước (+) gặp trong:
A. u nang buồng trứng.
B. Béo phì.
c. Cố trướng tự do lượng nhiều.
D. Có thai.
E. Cẩu bàng quang.
3. Thủ thuật chọc dò dịch báng:
A. Chỉ nhằm mục đích chẩn đoán.
B. Chì nhằm mục đích điều trị.
c. Chỉ cần thực hiện thủ thuật này ờ những bệnh nhân cồ trướng lần đầu.
D. Là thú thuật tương đối an toàn, ít tai biến.
E. Tai biến thường gặp là chảy máu trong khoang màng bụng.
4. Nguyên nhân gây cổ trướng có SAAG cao >1,1 g/dL:
A. Suy tim.
B. Xơ gan.
c. Hội chứng Budd-Chiari.
D. Suy gan tối cấp.
E. Tất cả đều đúng.
5. Nguyên nhân gây cổ trướng có SAAG thấp <1,1 g/dL và protein trong dich báng cao:
A. Viêm gan do rượu.
B. Suy tim.
c. Lao màng bụng.
D. Hội chứng thận hư.
E. Viêm màng ngoài tim co thắt.
6. Siêu âm bụng trong chẩn đoán cổ hướng:
A. Là phương pháp xâm lấn nên ít được sừ dụng.
B. Chi phát hiện được cổ trướng khi lượng dịch báng nhiều > 500 ml.
c. Có vai trò giúp định vị chọc dò ữong trường hợp cồ trướng khu trú.
D. Siêu âm không phát hiện được cổ trướng trong trường hợp cổ trướng khu trú.
E. Tất cà đều sai.

156
7. V iêm phúc m ạc nguyên phát:
A. T hư ờng là m ột biến chứ ng của u n ? thư m àng bụng.
B. B ạch cầu đơn nhân trong dịch báng tăng cao.
c. B ạch càu đ a nhân tro n g dịch báng > 250/m m 3
D. T h ư ờ n ? có thủng tạng rỗng đi kèm.
E. N ồng độ protein tro n ? dịch báng cao > 1 g/dL là yếu tố d ự đoán viêm phúc m ạc
nguyên phát.
8. C ần nghĩ đến viêm phúc m ạc th ứ phát khi xét nghiệm dịch m àng b ụng bệnh nhân có:
A. B ạch cầu đ a nhân > 250/m m 3.
B. Protein toàn phần > 1 g/dL.
c. G lucose < 50 m g/dL.
D. L D H cao hơn giới hạn tiên bình thường của L D H huyết thanh.
E. T ất c ả đều đúng.
9. D ịch m àn? bụng liên quan đến bệnh lý ác tính:
A. SA A G luôn luôn > 1,1 m g/dL.
B. Đ o nồng độ C E A và C A 125 trong dịch m àng bụng có giá trị cao giúp chẩn đoán
nguyên nhân.
c. Nội soi ồ bụng để sinh thiết m àn? bụng: là phư ơng pháp được chọn lựa trên những
bệnh nhân n?hi n g ờ carcinom a m àng bụn? như ng tế bào học cho kết qu ả âm tính.
D. 90% trư ờng họp có thể tìm thấy tế bào ác tính trong dịch m àng bụng.
E. T ất cả các câu trên đều đúng.
10. X ét nghiệm A D A trong dịch m àng bụng:
A. L à enzym e ỉiên quan đến quá trình tăng sinh và biệt hóa c ủ a tế b ào ỉym pho.
B. C ó giá trị trong chẩn đoán lao m àng bụng.
c. Độ nhạy và độ đặc hiệu trong chẩn đoán viêm phúc m ạc nguyên phát cao.
D. T ăng cao trong cổ trướng do bệnh lý ác tính.
E. C âu A và B dúng.

Đ Á P ÁN
1C, 2A, 3D, 4E, 5C , ỐC, 7C , 8E, 9C , 10E

157
 TIÊU CHẢY VÀ TÁO BÓN
MỤC TIÊU
1. Trình bày được định nghĩa tiêu cháy và táo bón.
2. Nấm được cơ chế bệnh sinh gây tiêu cháy và táo bón.
3. Trình bày được nguyên nhân gây tiêu cháy và táo bón.
4. Phân tích được các bước tiếp cận chẩn đoán tiêu chày và táo bón.
TIÊU CHẢY
ĐỊNH NGHĨA
T iêu chảy là tình trạng đi tiêu phân lỏng
> 2 lần/ngày với lượng phân > 200 g/ngày.
Tùy thời gian diễn tiến, tiêu chảy được chia
thành 3 nhóm:
• < 2 tuần: tiêu chảy cấp.
• 2 - 4 tuần: tiêu chày dai dăng.
• > 4 tuần: tiêu cháy mạn.
Cần phân biệt tiêu chày với hai tình
trạng rối loạn đi cầu thường gặp là:
• G iả tiêu chảy: đi tiêu nhiều lần, nhưng
mỗi lần đi chỉ được chút ít phân, đi kèm
với triệu chứng buốt mót.
• Tiêu không tự chù: người bệnh không tự
kiểm soát được tình trạng thoát phân.
Cả hai tình trạng rối loạn này đều có tần
suất tương đương với tiêu chảy m ạn, do đó
cần luôn luôn lưu ý loại trừ khi tiếp cận một
bệnh nhân đến khám với than phiền tiêu
chảy mạn. Hỏi bệnh sứ và khám lâm sàng
kỹ lưỡng thường có thể giúp phân biệt vớ»
tình trạng tiêu chày thực sự.
Cơ CHẾ BỆNH SINH
Có bốn cơ chế chính gây ra tiêu chày. Tuy
nhiên trên thực tế, tiêu chảy có thể xảy ra do
m ột hoặc nhiều cơ chế sau đây phối hợp:
158
Quách Trọng Đúc, Bùi Hữu Hoàng
Tiêu chảy thẩm thấu
Khi trong lòng ruột có một lượng lớn
các chất có tính thẩm thấu cao nhưng không
được hấp thu (thuốc tẩy xổ, các thuốc chứa
magne sulfate...). Niêm mạc m ột hoạt động
như m ột m àng bán thấm nên nồng độ thầm
thấu cao các chất này trong lòng ruột sẽ gây
ra sự di chuyển N a+ và nước vào trong lòng
m ột gây ra tình trạng tiêu chảy. Tiêu chảy
do thẩm thấu sẽ ngừng diễn tiến khi bệnh
nhân nhịn đói.
Tiêu cháy dịch tiết
Độc tố cùa m ột số loại vi khuấn (Vibrio
cholerae, E. coli, s. aureus, Baccilìus cereus
...) và m ột số thuốc nhuận trường có tác
dụng kích thích sự bài tiết nước và cr vào
trong lòng ruột. Ngoài ra còn có thể có hiện
tượng ức chế hấp thu N a+.
Tiêu chày do viêm (tiêu cháy dịch rì)
Thường do nhiễm các vi trùng xâm lấn
niêm mạc và gây độc tế bào (Shigella,
Salmonella, Campylobacter, Yersinia,
Clostridium difficile ...) hoặc ký sinh trùng
(Entamoeba hìstolitica). Tại vùng niêm mạc
bị tổn thương có hiện tượng bài tiết nhầy,
m áu, m ù, protein vào lòng ruột. Khả năng
hấp thu nước, ion và các chất hòa tan cũng
bị rối loạn. Ngoài ra prostaglandine do hiện
tượng viêm nhiễm tạo ra cũng gây ra tình
trạng tăng tiết và tăng nhu dộng ruột, góp
phần vào cơ chế gây tiêu chày.
Do rối loạn vận động ruột (tăng hoặc
giảm nhu động ruột)
G ặp trong các bệnh đái tháo đường,
cường giáp, suy thượng thận (bệnh Addison).
Thường gây ra bệnh cành tiêu chảy mạn tính.
N G U Y Ê N NHÂ N
Tiêu chảy cấp
Nhiễm trùng
• Vi trùng: Salmonella, Shigella,
Campylobacter, Vibrio cholerae, E. coli,
Clostridium difficile, Yersinia...
• Virus: Rota virus, enterovirus, Norwalk
virus...
• Ký sinh trùng: E. histolitica, Giardia
lamblia, giun đũa, eiun móc, giun lươn...
Độc chất
• Độc chất từ vi trùng (ngộ độc thức ăn):
Staphylococcus, c.
perfingens, E. coli,
Clostridium bolilinmn, p. pseudomonas...
• Hóa chất dộc: chì, thủy ngân, arsenic...
Chế độ ăn uổng
• Rượu, tình trạng không dung nạp thức
ăn không đặc hiệu, dị im g thức ăn.
• Tác dụng phụ cùa m ột số thuốc.
Khác
• Viêm ruột thừa, viêm túi thừa, xuất
huyết tiêu hóa, chứng nghẹt phân.
T iêu chảy m ạn tín h
Bệnh lý dạ dày
• Sau phẫu thuật cắt dạ dày.
• Hội chúng Z o llin g e r-E lliso n .
• Bệnh M enetrier.
Bệnh lý ruột non (có thể gây hội chứng
kém hấp thu)
• Sau phẫu thuật cắt m ột đoạn ruột non dài.
• Viêm : các bệnh tạo keo (lupus, xơ cứng
bì, viêm đa động m ạch), bệnh Crohn,
viêm đại tràng do tia xạ.
• Nhiễm Giardkt m ạn tính.
• Lym phom a ruột.
• Suy tụy.
• Am yloidosis.
• Thiếu D isaccaride.
• B ệnh Sprue.
• G iảm gam m aglobuline huyết.
Bệnh lý đại tràng
• Viêm: viêm loét đại trực tràng xuất
huyết, Crohn.
® U: ung thư đại tràng, u tuyến nhánh đại
tnrc tràng.
Tiêu chảy ở bệnh nhân AỈDS (thường do
nhiễm trùng)
Các nguyên nhân khác
• Rượu hoặc thuốc (antacid, kháng sinh,
hạ áp, nhuận tràng, thuốc chống trầm
cảm).
• Bệnh lý nội tiết: suy thượng thận (bệnh
Addison), đái tháo đường, cường giáp,
bệnh tuyến phó giáp, u tiết nội tiết tố (u
carcinoide, hội chửng Zolliger-Ellison).
• Hội chứng ruột kích thích.
• u ruột non.
• Viêm dạ dày ruột tăng bạch cầu ái toan.
• Dò m ật, dạ dày, hoặc tá tràng với đại
tràng.
• Viêm nhiễm (Gỉardia lamblia, E.
histolừica, lao).
• Lạm dụng thuốc nhuận trường.
159
 TIẾP CẬN BỆNH NHÂN TIÊU CHẢY
Tiêu chăỵ cấp
T iêu chảy cấp thường tự giới hạn.
N guyên nhân thường gặp nhất là nhiễm
trùng. C hẩn đoán nguyên nhân tiêu chảy cấp
thường có thể xác lập dễ dàng dựa trên hỏi
bệnh sừ và thăm khám lâm sàng kỹ lường.
T rong đa số trư ờng hợp không cần phải làm
các xét nghiệm thăm dò chẩn đoán.
C ác trư ờng hợp cần đặc biệt lưu ý bao
gồm : tuồi trên 70, cơ địa suy giảm m iễn
dịch, sốt > 38,5°c, có dấu hiệu m ất nước,
đau bụng nhiều, tiêu ra m áu, hoặc triệu
chứ ng kéo dài > 24 g iò m à không cải thiện.
T rong các trư ờng hợp này cần làm thêm các
xét nghiệm :
• C ông thức m áu.
• lo n đồ.
• C hức năng thận.
• Soi phân (tìm ký sinh trùng, hồng cầu,
bạch cầu).
• N ội soi đại trực tràng (đặc biệt ở bệnh
nhân có biểu hiện tiêu ra m áu).
Tiêu chảy mạn tính
N gược với tiêu chảy cấp, đa số trường
hợp tiêu chảy m ạn tính không do nguyên
nhân nhiễm trùng và thư ờ ng cần thăm dò kỹ
lưỡng để loại trừ bệnh lý thực thể. H ỏi và
khám bệnh kỹ lưỡng, kết hợp với các xét
nghiệm thường quy giúp đánh giá tình trạng
nước điện giải và dinh dư ỡng của bệnh
nhân, đồng thời cũng gợi ý cơ chế gây tiêu
chây để từ đó định hư ớng các cận lâm sàng
cần thực hiện thêm để xác lập chẩn đoán.
H ỏi bệnh có th ể giúp xác định vị trí của
tốn thương gây tiêu chảy:
• T uồi khỏi phát bệnh:
160
■ T hanh thiếu niên: rối loạn chức
năng, bệnh viêm loét đại tràng - trực
tràng xuất huyết, hoặc C rohn.
- Tuồi trung niên trở lên: ung thư đại
tràng, viêm túi thừa, bệnh lý tụy.
• H oàn cảnh, các yếu tố khởi phát và giúp
cải thiện tình trạng tiêu chảy: chế độ ăn,
dùng thuốc, đi du lịch, tiếp xúc với
người tiêu c h ả y ...
• T iền sứ gia đình có người m ắc bệnh
viêm loét hoặc ung th u đại trực tràng.
• T hời điểm xảy ra tiêu chảy trong ngày.
* B an đêm : cần phải loại trừ bệnh lý
thực thề. C ó thề gặp ờ bệnh nhân đái
tháo đư ờ ng có bệnh lý thần kinh.
■ B an ngày: ch ủ yếu vào buổi sáng sau
bữa ăn: thườ ng là do rối loạn tâm lý,
bệnh C rohn hoặc viêm lo ét đại tràng-
trực tràng x u ất huyết.
• B iểu hiện tiêu chảy
■ T ừ ng đợt: rối loạn chứ c năng ờ ruột
non hoặc đại tràng, viêm túi thừa, dị
ứng, kém hấp thu.
“ T ừ ng đợ t tiêu chảy với những đợt
táo bón: rối loạn chức năng hoặc
dùng thuốc nhuận tràng q uá liều.
■ T iêu chảy liên tục: dò ruột, lạm đụng
thuốc nhuận tràng, bệnh lý dạ dày.
• T ính chất phân:
■ T iêu chảy với khối lượng phân lớn
m ỗi lần: bệnh lý ruột non hoặc đại
tràng bên phải.
• T iêu chảy với khối lượng p hân rất ít
m ỗi lần: bệnh lý đại tràng bên trái.
■ T iêu chảy toàn nước, rất ít phân: rối
loạn tâm sinh lý, viêm nhiễm ruột
nặng hoặc sau khi phẫu thuật cắt
đoạn ruột non dài.
 ■ Phân sệt, lượng nhiều, có bọt, mùi
kham, vàng nhợt, bóng mờ: hội
chúng kém hấp thu.
■ Nhiều nhầy, nhung không kèm máu,
mủ; gặp trong bệnh đường ruột chức
năng.
• Các triệu chửng kèm theo:
■ Cám giác buốt mót: gợi ý tồn thưong
năm thâp ở vùng hậu môn trực tràng.
" Đau quặn bụng; giảm đau sau khi đi
tiêu gợi ý bệnh lý đạị tràng, không
giâm sau khi đi tiêu gợi ý bệnh ỉý
ruột non.
* Sụt cân: kèm mất vị giác gợi ý kém
hấp thu, suy giáp. Kèm sốt và triệu
chứng toàn thân khác gợi ý nhóm
bệnh lý viêm nhiễm hoặc viêm
không do nguyên nhân nhiễm trùng
cùa đường tiêu hóa,
■ Bệnh lý nền tảna. dã được biết trước
khi tiếu chảy xuất hiện: ung thư tụy
hoặc ung thư cơ quan khác, lao, đái
tháo dường, cưòrtg giáp, kém hấp thu.
■ Sụt cân: thường ít gặp ở ung thu đại
tràng trừ khi bệnh đã ờ vào giai đoạn
rất trễ.
Thâm khám:
» Các dấu hiệu gợi ý bệnh lý thực thể quan
trọng: sụt cân, suy dinh dường, thiểu
máu, mất nước.
• Thường ít khi phát hiện được các triệu
chứng thực the chuyên biệt gọi ý nguyên
nhân, cần lưu ý tìm dấu hiệu bất thường
da niêm, bướu giáp to có âm thối, phù
chân, gan lách hạch to, u bụng, dò quanh
hậu môn.
• Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý bệnh lý
nguyên nhân:
- Lồi mat: cường giáp.
- Da niêm sạm màu; bệnh Addison.
" Mảng sẳc tố U'ên da niêm: hội chứng
da polyp Peutz - Jeghers.
■ Mảng bầm ở da: hội chửng kém hấp
thu, ban xuất huyết Schonlein-Henoch.
" Hồng ban nút: viêm loét đại trực
tràng xuất huvết.
■ Hạch to: lao, lymphoma, ung thư di
căn hạch.
« Ngón tay dùi trống: viêm loét đại
trực tràng xuất huyết, bệnh sprue.
Xéi nghiệm:
• Công thức máu:
■ Thiếu máu: gợí ý mất mầu, kém hấp
thu, nhiễm trùng, u bướu.
■ Bạch cầu ái toan tăng gợi ý nhiễm ký
sinh trùng, bệnh dị úng.
• Prọtid huyết, điện giải đồ: đánh giá tình
trạng suy dinh dưỡng đạm và điện giải.
• Xét nghiệm tìm nguyên nhân: Đối với
các trường họp phức tạp thường đòi hòi
rất nhiều xét nghiệm, tốn kém và bao
gồm cả những xét nghiệm xâm lấn.
" Xét nghiệm phân (tìm ký sinh trùng,
hồng cầu, bạch cầu, máu an, nuôi cấy).
■ Nội soi: nội soi trực tràng - đại trang
chậu hông giúp phát hiện u và viêm
nhiễm ở vùng này. Trong trường họp
nghi ngờ tồn thương đại tràng phía bên
phải hoặc viêm đại tràng do bệnh lý
tạo keo (coỉlagenous colitis) thì cần
phải soi toàn bộ khung đại tràng.
■ X quang đại tràng cản quang.
“ Các xét nghiệm chuyên biệt khác:
định (ượng mở trong phân trong 72
giờ, đánh giá khả năng dung nạp
lactose, cấy ruột non, sinh thiết ruột
non, đo thời gian vận chuyền ở ruột
non, định lượng gastrin trong máu...
161
 TÁO BÓN
ĐỊNH NGHĨA
Táo bón là m ột triệu chứng thường gặp,
được thể hiện dưới những hình thức sau:
• Đi tiêu khó, phải rặn nhiều.
• Giảm số lần đi tiêu hon bình thường (< 3
lần/tuần).
• Phân cứng.
• Cảm giác đi tiêu không hết phân.
D o đó khi tiếp cận m ột bệnh nhân than
phiền triệu chứng táo bón, cần hỏi bệnh kỹ
lưỡng để đánh giá biểu hiện thực sự trên
từng bệnh nhân. Trên thực tế có không ít
trường họp bệnh nhân tự cho là mình bị táo
bón nhưng lại không thuộc các triệu chứng
nào trong cấc định nghĩa nêu trên.
Cơ CHÉ SINH BỆNH
Chậm vận chuyển ở đại tràng
• Do rối loạn chức năng vận động của đại
tràng.
• Triệu chứng thường khỏi phát từ từ và
xảy ra quanh tuổi dậy thì. Đối tượng
thường gặp nhất là phụ nữ trẻ, và đặc
trung bời biểu hiện giảm số lần đi cầu (ít
hon m ột lần/tuần).
• Các triệu chứng đi kèm là đau bụng,
chướng hoi và m ệt m ỏi. Triệu chứng
không cài thiện m ặc dù đã sứ dụng chế
độ ăn nhiều chất xơ, các thuốc nhuận
tràng thẩm thấu.
Rối loạn thoát phân
• Q uá trình làm trống trực tràng không
hiệu quả do sự không có sự phối họp
nhịp nhàng của cơ bụng, cơ hậu m ôn
trực tràng và cơ sàn chậu. Bệnh nhân
thường có tình trạng co cơ vòng hậu môn
162
không thích hợp khi rặn. N hiều bệnh
nhân bị rối loạn thoát phân cũng có kèm
tình trạng chậm vận chuyển ở đại tràng.
• Rối loạn thoát phân thường là do mắc
phải và xảy ra từ tuồi nhố. Đây có thể là
hậu quả cùa thói quen nín đại tiện nhằm
tránh đau khi đi tiêu phân lớn, cứng hoặc
khi đang bị nứt hậu m ôn, trĩ v iêm ... Rối
loạn thoát phân cũng đặc biệt phổ biến ở
những người già bị táo bón mạn tính,
phải rặn nhiều và không đáp ứng với
điều trị bằng thuốc.
Cảm nhận sai về thổi quen đi tiêu
Những bệnh nhân này thường có kèm
các rối loạn về tâm lý - xã hội. Tốc độ vận
chuyển dọc khung đại tràng bình thường.
Tuy nhiên một số bệnh nhân có kèm bất
thường chức năng cảm giác và vận động ở
vùng hậu môn trực tràng do đó rất khó phân
biệt với nhóm bệnh nhân táo bón do chậm
vận động đại tràng.
NGUYÊN NHÂN
Táo bón có thể xảy ra do các bệnh lý
thuộc hai nhóm là rối loạn làm đầy trực
tràng và rồi loạn tống xuất trực tràng.
Rối loạn làm đầy trục tràng
Bệnh lý thực thể đường tiêu hóa gây hẹp
lòng ruột
• u lành hoặc ác tính.
• Viêm : lỵ m ạn tính, viêm đại tràng - trực
tràng xuất huyết, C rohn, viêm túi thừa.
• Rối loạn chức năng: hội chứng ruột kích
thích.
• Bất thường bẩm sinh: bệnh Hirschspmng.
Thử phát do các tình trạng làm thay đôi Hỏi bệnh
nội tiấ, điện giải toàn thân 9 Thói quen đi tiêu và tính chất phân: giúp
9 Thai kỳ. loại trừ các trường hợp bệnh nhân cảm
• Suy giáp. nhận Sai về tình trạng táo bón và đồng
thời gợi ý cơ chế sinh táo bón.
• Cường phó giáp.
■ Phân cúng và nhỏ như phân dê:
• Đái tháo dường.
thường gặp trong trường họp chậm
• Hạ kali máu. vận chuyển đại tràng.
• Ngộ độc chì. ■ Đi tiêu ít lần, cần phải rặn mạnh
Tác dụng phụ cửa thuốc cũng không hiệu quả và có khi cần
9 Nhóm á phiện. phải dùng tay móc phân gợi ý cơ chế
rối loạn thoát phân.
• Kháng cholinergic.
• Thời gian bị táo bón
9 Antacid.
“ Táo bón kéo dài nhưng không ảnh
• Chống trầm cảm.
hưởng đến tổng trạng dù đã sử dụng
9 Lợi tiểu. cấc biện pháp hỗ trợ như chế độ ăn,
Rối loạn làm trống trực tràng uống nước, vận động gợi ý các rối
loạn đại tràng - tiực tràng chức năng.
Rối loạn phản xạ đi tiêu do bệnh lý tại chô
■ Táo bón mới xảy ra, đặc biệt là diễn
9 Bệnh lý hậu môn trực tràng (loét hậu
tiến liên tục và tăng dần gợi ý bệnh
môn, nút hậù môn, dò hậu môn, viêm
lý thực thể quan trọng. Nguyên nhân
trực tràng, trĩ, tăng áp lực cơ thắt hậu
thường gặp nhất là đang sử dụng các
môn).
thuốc có tác dụng phụ gây táo bón,
• Bệnh lý thần kinh. chứng nghẹt phân, ung thư đại tiực
• Thiêu động, cơ bụng yếu, tuôĩ già. tràng, bệnh lý hậu môn trực tràng
Roi loạn phản xạ đ tiêu do nguyên nhân gây đau khi đại tiện, bệnh lý thần
khác kinh và bệnh lý toàn thân.
9 Không tập thói quen đi tiêu tốt. • Các triệu chứng báo động: sụt cân, tiêu
ra máu, tiền căn gia đình có người une
• Lạm dụng thuốc nhuận trường.
thư dại trực tràng, đau bụng đặc biệt là
9 Nguyên nhân tâm lý. đau bụng kiểu bán tắc ruột. Đặc biệt nếu
xảy ra ớ người: trên 40 tuồi, có tiền căn
NGUYÊN TÁC CHUNG TRONG TIÉP gia đình bị ung thư đại trục tràng, cần
CẬN BỆNH NHÂN TÁO BÓN thăm dò kỹ lưỡng để loại trừ ung thư đại
90% các trường hợp táo bón không có tiực tràng...
bệnh lý nền, và tình trạng táo bón cải thiện • Các triệu chứng kèm theo: chướng bụng,
rõ rệt khi uống đủ nước, áp dụng chế độ ăn đau bụng, đi cầu không trọn, phải rặn
đù chất xơ (15 - 25 g/ngày) và vận động thể nhiều, phải dùng tay móc phân...
lực.

163
• T iền sừ:
■ C hế độ ăn uống.
" P hẫu thuật, sản p h ụ khoa.
- Thuốc nhuận tràng, thảo dư ợc, các
thuốc khác đang điều trị.
■ C ác yếu tố tâm lý xã hội, đặc biệt
lưu ý các dấu hiệu gợi ý trầm cảm
(m ất ngủ, giảm sinh lực, chán chường,
m ất tự tin, cảm giác tuyệt v ọ n g ...).
Thăm khám
• T h ể trạng ch ung và giọng nói củ a bệnh
nhân có th ể gợi ý chẩn đoán: suy giáp,
trầm cảm , P arkinson.
• K hám lâm sàng cần loại trừ ngay rối
loạn thần kinh tru n g ương.
• K hám bụng: có thể phát hiện bụng chưởng
hơi, u, phân cứ ng trong đại ư àng.
• T hăm hậụ m ôn - trực tràng:
■ R ất quan trọng để chẩn đoán chứng
nghẹt phân và p h át hiện bệnh lý hậu
m ôn trực tràng, đặc biệt là ung thư
trực tràng.
■ N ếu bệnh nhân than đang bị táo bón
ở thời điểm khám và khám thấy trực
tràng trống hoặc thấy áp lực cơ vòng
tăng thì nhiều khả năng bệnh nhân bị
rối loạn ở khâu làm đầy trực tràng
hơn là ở n hóm tống xuất trực tràng.
■ T hăm trực tràng: nhìn xem có sẹo,
dò, nứt, trĩ ngoại. T ìm xem có khối
phân nghẹt, chít hẹp, khối u hay
không.
164
Xét nghiệm
• X ét nghiệm sinh hóa m áu: ion đồ (đánh
giá K +, C a++), xét nghiệm chức năng
tuyến giáp nếu nghi ngờ táo bón do suy
giáp.
• N eu triệu chứ ng táo bón đ ơ n độc và kéo
dài, không ảnh hư ở ng tố n g trạn g và xảy
ra trên người trẻ, chụp đại tràn g cản
quang có ưu điểm hơn nội soi đại tràng
vì rẻ tiền, ít gây khó chịu ch o người
bệnh và giúp đánh giá được m ức độ dãn
rộng của khung đại tràng trong các
trư ờ ng họp phình đại tràng (m egacolon)
hoặc bệnh đại tràn g do thuốc xồ.
• N ếu táo bón m ới khởi p h át kèm theo
triệu chứ ng b áo động, nội soi đại tràn g là
phư ơng p háp thăm dò tốt nhất vì có thề
quan sát trực tiếp tổn thương, sinh thiết
gỏi x ét nghiệm m ô bệnh học và điều trị
(cắt polyp, n o n g chỗ hẹp ...).
• C ác xét ngh iệm chuyên khoa khác: đo
thời gian vận chuyển ở đại tràng, các xét
nghiệm đánh giá chứ c năng vùng hậu
m ôn trực tràng và sàn c h ậ u ...
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Haưison’s Principles of Internal Medicine
tái bản lằn thứ 17 (2008). Nhà xuất bản Mc­
Graw’s Hill.
2. Sleisenger & Fordtran's Gastrointestinal and
Liver Disease, tái bản lần thứ 8 (2006). Nhà
xuất bản Elsevier.
3. Problem - Oriented Medical Diagnosis, tái
bẩn ỉần thứ 7 (2002). Nhà xuất bản
Lippincott Williams & Wilkins.
 CÂU H Ỏ I T ự LƯ Ợ N G GIÁ
C họn m ột câu đúng

1. Phát biểu nào sau dây đúng trong trường họp tiêu chảy cấp:
A. Tiêu phân lỏng > 2 lần/tuần với lượng phân > 300 mg/ngày.
B. Thường do cơ chế rối loạn vận động ruột.
c. Nguyên nhân thướng gặp nhất là nhiễm trùng.
D. Thường diễn tiến kéo dài nếu không điều trị.
E. Thường cần phải làm xét nghiệm tìm nguyên nhân.
2. Nguyên nhân tiêu chảy mạn tính ngoại trừ:
A. Lymphoma ruột.
B. Giardia.
c. Saỉmonella.
D. A. histolytica.
E. Lao ruột.
3. Nguyên nhân gây tiêu chảy có máu nhầy trong phân:
A. Uống thuốc chứa magne sulfate.
B. A. histolytica.
c. E. coli.
D. s. aureus.
E. Campylobacter.
4. Nguyên nhân gây táo bón do cư chế lối loạn quá trình làm đầy trực tràng, ngoại trà:
A. Ly mạn tính.
B. Hội chửng ruột kích thích,
c. Có thai.
D. Thiểu động.
E. Ung thư đại tràng.
5. Triệu chứng gợi ý táo bón do bệnh lý thực thế nghiêm trọng, ngoại trừ:
A. Mới xảy ra ớ người > 40 tuổi.
B. Diễn tiến liên tục và nặng dẩn.
c. Sụt cân.
D. Phải rặn nhiều và dùng tay móc phân.
E. Tiền căn gia dinh có người ung thư đại trac tràng.
6. Tiêu chày mạn là tình trạng tiêu chảy đã kéo dài quá thời gian:
A. 2 tuần.
B. 3 tuần,
c. 4 tuần.
D. 5 tuần.
E. 6 tuần.

165
7. Nguyên nhân nào sau đây gây tiêu chày do cơ chế thẩm thấu:
A. Vibrio cholerae.
B. Staphylococcus aureus.
c. Thuốc tẩy xổ.
D. Entamoeba histolitica.
E. Cường giáp.
8. Tiêu chày mạn tính thường do cơ chê bệnh sinh nào sau đây:
A. Tiêu chảy thẩm thấu.
B. Tiêu chảy dịch tiết,
c. Tiêu chày dịch ri.
D. Rối loạn vận động ruột.
E. Phối hợp đồng thời cùa nhiều cơ chế nêu trên.
9. Các đặc điểm sau phù hợp với táo bón do cơ chế chậm vận chuyến ờ đại tràng, ngoại trừ:
A. Do rối loạn chức năng vận động cùa đại tràng.
B. Thường khởi phát ờ tuổi dậy thì.
c. Thường gặp ở nư hơn ở nam giới.
D. Là hậu quả của thói quen nín đại tiện.
E. Triệu chứng không cải thiện khi ăn chế độ nhiều chất xơ.
10. Nguyên nhân gây táo bón do rối loạn làm trống trực tràng, ngoại trừ:
A. Nứt hậu môn.
B. Tri.
c. Đái tháo đường.
D. Thiểu động.
E. Cơ thành bụng nhão.

ĐÁP ÁN
1C, 2C, 3B, 4D, 5D, 6C, 7C, 8D, 9D, 10C

166
 X É T N G H IỆ M C H Ứ C N Ă N G G A N
M Ụ C T IÊ U
1. Biết ý nghĩa của các xét nghiệm chức nâng gan.
2. Biết vận dụng các xét nghiệm để đánh giá chức nâng gan.
X É T N G H IỆ M C H Ú C N Ă N G G AN
T H Ư Ờ N G QUY
Có nhiều xét nghiệm sin n t hóa dược
dùng dể đánh giá chức năng gan nhung tùy
theo tùng bệnh cánh lâm sàng m à ngưòi ta
chọn thực hiện những xét nghiệm thích họp.
Các xét nghiệm này có thế được làm lại
nhiều lần dể đánh giá tiến triển của bệnh và
theo dõi đáp ứng điều trị. c ầ n lưu ý lẳng các
xét nghiệm nói trên có khi không phản ánh
đúng hoàn toàn tình trạng bệnh vì có một số
trường họp kết quà có thế bình thường mặc
dù bệnh gan đã nặng và có thể bất thường ỏ /
những bệnh không ảnh hường đến gan,
Người ta có thể xếp một số xét nghiệm
chức năng gan thành các nhóm như sau:
• Nhóm xét nghiệm kháo sát chức năng
bài tiết và khứ dộc.
• Nhóm xét nghiệm khảo sát chức năng
tống hợp.
• Nhóm xét nghiệm dánh giá tình trạng
hoại tứ gan.
• Các xét nghiêm khác.
N H Ó M X É T N G H IỆ M K H Ả O SÁ T
C H Ứ C NĂN G BÀI T IÉ T VÀ K H Ử Độc
Bilirubin
Bilirubin huyết thanh
Bilirubin là sản phẩm chuyên hóa cúa
hem oglobin và các enzym có chứa hem.
Chín nnrưi lăm phần trăm bilirubin được tạo
Bài H ũ TíH oàng
ra từ sự thoái biến của hồng cầu. Bilirubin
gồm hai thành phần là bilirubin gián tiếp
(GT) và bilirubin trực tiếp (TT). Bilirubin
GT còn được gọi là bilirubin tự do, tan trong
mỡ, gẳn kết với album in huyết tưong nên
không được lọc qua cầu thận. Khi đến gan,
bilirubin G T được liên hợp với acid
glucuronic để trờ thành bilirubin TT.
Bilirubin này còn được gọi là bilirubin liên
hợp, tan được trong nước và đứợc bài tiết
chú động vào các tiêu quàn mật.
-B ình thường: bilirubin toàn phần (TP):
0,8—1,2 m g/dL^JS-'n pm ol/L), bilirubin GT
(u T ^ T J T m g /d L , bilirubin T T 0.2 - 0,4
m g/dL (chiếm 30% bilirubin TP). Vàng du
chi biếu hiện trên lâm sàng khi bilirubin TP
tăng > 2,5 m g/dL. c ầ n phân biệt vàng da do
tăng bilirubin GT hoặc bilirubin T T đê
hướng dên chân đoán nguyên nhân:
• T ăng bilirubin G T (thuờng < 15 mg/dL);
hiếm khi do bệnh gan, có thể do tăng sán
xuất bilirubin (tán huyết, tạo hồng cầu
không hiệu quả, tái hấp thu tù khối máu
tụ) hoặc do giãrn^ựiiaL gM L M ýnbin tại
tể bào gan chứng G ilbert^ hoặc
giảm sự liên hợp bilirubin ao thiếu men
glucuronyl transferase (hội chứng
Crigler-Najjar).
• Tăng bilirubin TT: có liên quan đến
bệnh lý gan mật, có thể do giảm bài tiết
bilirubin vào tiểu quản m ật hoặc do ứ
mật trong gan hay ngoài gan. Trên lâm
sàng, nhiều khi rất khó phân biệt giữa ứ
167
 m ật trong gan (viêm gan, xơ gan, xơ gan
ứ m ật nguyên phát) với tắc nghẽn đường
m ật ngoài gan (sỏi đường m ật, ung thư
đường m ật, ung thư đầu tụy, viêm đường
m ật x ơ hóa nguyên phát). N guyên nhân
ứ m ật có thể do các bệnh di truyền hiếm
gặp (hội chứng D ubin-Johnson, hội
chứng R otor) hoặc do nguyên nhân mắc
phải (thuốc, sỏi m ật). Khi bilirubin TT
tăng cao, cổ m ột phần bilirubin sẽ gẩn
với album in huyêt tương nên không bầi
tiêt dược qua nước tiêu. D o vậy, tình
trạng vàng da thường giảm chậm hơn
sau khi nguyên nhân gây tắc m ật đã
được giải quyết. Phần bilirubin còn lại
không gắn với album in sẽ được bài tiết
qua nước tiểu nên hạn chế được sự tăng
bilirubin quá mức.
• B ilirubin tăng cao > 30 m g/dL thường
do phối họp nhiều cơ chế (ví dụ tán
huyết phối họp bệnh lý tại gan gây tắc
mật).
Bilirubin niệu
Chỉ hiện diện ở dạng bilirubin TT. Khi
có bilirubin niệu, chắc chắn có vấn đề về
gan mật. Bilirubin niệu được phát hiện
nhanh chóng nhờ que nhúng. Ket quả có thể
dương tính trước khi có vàng da rõ trên lâm
sàng nhtm g đến khi bệnh nhân hết vàng da,
bilirubin niệu trớ về âm tính trước khi giảm
bilirubin huyết. Phenothiazine có thể làm
cho kết quả bị dương tính già khi sử dụng
viên thừ Ictotest.
Urobilinogen
Là chất chuyển hóa của bilirubin tại
ruột, được tái hấp thu vào máu theo chu
trình ruột - gan và sau đó cũng được bài tiết
qua nước tiểu. Trong trường hợp tắc mật
hoàn toàn, sẽ không có urobilinogen trong
nước tiểu. Urobilinogen tăng trong nước tiểu
168
gặp trong trường hợp tán huyết (tăng sản
xuất), xuất huyết tiêu hóa hoặc bệnh lý gan.
Rình thường nrnhilinngen 0.2 - 1-2 đơn vj
(phương pháp W atson).
Phosphatase kiềm (alkalin phosphatase, ALP)
ALP là enzy'm thủy phân các ester
phosphat trong môi trường kiêm (pH = 9).
Nguồn gốc chủ yếu cùa ALP là ớ gan và
xương, ở ruột, thận và nhau thai thì ít hơn.
Bình thường«ALP 25 - 85 U /L hoặc 1,4 - 4,5
đơn vị B odansky hoặc 1,5 - 4,5 đon vị K ing
Armstrong.
M en A LP là xét nghiệm lất nhạy để phát
hiện có tắc dường mật. Sự tăng ALP trong
bệnh cảnh tác m ât là do đáp ứng cùa tế bào
gan và tế bào biểu m ô ống mật tăng tồng
hơp enzym này chứ không hẳn là do sự trào
ngược m en vào trong máu hoặc do giảm thải
trừ A LP đang lưu hành. Vì được tống họp
dể đáp ứng với tình trạng tắc mật cho nên
ALP có thể bình thường trong giai doạn đầu
cúa viêm m ưng m ù đường mật cấp tính
trong khi các m en transam inase đã tăng lên.
A cid m ât tän'g cũng gây kích thích tổng hop
ALP. ALP có thời gian bán hủy khoảng 7
ngày cho nên sự tăng A LP có thế kéo dài >
khi bilirubin đã trờ về bình thường. Sự tăng
ALP do nguyên nhân ờ gan thường di kềm
vói. sự tăng cùa men GGT và 5 ’-
nucleotiđase. Khi ALP tăng đơn thuần có
thể là m ột dấu hiệu chỉ dẫn cho các bệnh
gan do thâm nhiễm như ung thư, áp xe, u
hạt, thoái hóa dạng bột.
A L R -tă n g hhẹ v à._ àta (hai lần bình
thường) có thể g|p_trong viêm gan, xơ gan,
di căn hoặc thâm nhierrTở gan (bệnh bạch
cẩu, lym phom a, sarcoidosis). ALP táng cao
(3-10 lần bình thường) thường do tắc mật
trong hoặc ngoài gạn. ALP có thể tăng sớm
ngay cà khi tắc m ật không hoàn toàn, lúc đó
b iliru b in m á u c ó th ể v ẫn c ò n b ìn h th ư ờ n ?
h o ặc tă n g n h ẹ. M ộ t khi A L P b ìn h th ư ờ n g , ít
n g h ĩ đ e n n g u y ê n n h â n d o tắ c m ật.
^ p ríĨTVìi lihftFir hiỊu-daú ^ a iì vì
c ò n tă n g tro n g c á c b ệ n h n g o à i g a n n h ư b ện h
Paget của xương, húy xương, nhuyễn
x ư ơ n g , di c ă n x ư o n g , tă n g P T H v à m ộ t số
b ện h ác tín h k h ác . K h á c v ớ i A L P c ó n g u ồ n
g ô c lừ x ư ơ n g , c á c iso e n z y rn ở g an b ền với
n h iệ t d ộ ( 5 6 ° C / Ị 5 ’) đ ồ n g th ờ i c ó th ế d iệ n di
đ ể tá ch c á c is o e n z y m n ày . A L P c ò n tă n g
tro n g trư ờ n g -h ợ p tắ c ru ộ t n o n h o ặ c tro n g c á c
đ iê u k iệ n sin h lý n h ư c ó th a i, g ia i đ o ạn tă n g
trư ờ n g x ư ơ n g ớ trẻ em . A L P th ấ p cồ th ế g ặp
tro n g s u y g iá p , th iế u m á u ác tín h , g iá m c h ấ t
k ẽm , g iả m A L P b ầ m sin h v à s ự b ù n g p h á t
c ủ a b ện h W ilso n .
5 ’ N u c le o tid a s e (5 N T )
ĐỄÌy ỉà m ộ t A L P tư ơ n g d ố i c h u y ê n b iệ t
c h ơ g an , g iú p x ác d in h tìn h tra n g tă n g A L P
Iju k ) gan h a v d o x ư ơ n g h o ặ c d o các trạ n g
thái sin h lý p h ư tre c m d a n g tụ ố i tă n g trư ơ n g
h o ặc p h ụ n ừ c ó th a i. S ự tă n g 5 N T c ó lư ơ n g
q u an v ó i m ứ c tă n g A L P . B ìn h th ư ờ n g 5 N T
0 A - l ủ d o n v ị ' ĩ k i r l n n y L y / d L -------
y-glutamyi transferase , y-glutamyl
ỉranspeptỉdase (GGT,Ỵ-(ĨT)
GGT xúc lá c sụ chuyên nhóm Ỵ-
g lu ta m y l từ n lìũ n ? p e p tid n h ư g lu la tliio n
đ ế n n h ừ n g a c id a m in k h á c v à gi ừ v ai trò v ận
c h u y ế n a c id a m in . M ặ c d ù h iệ n d iệ n ớ n h iề u
c ơ q u a n k h á c n h ư n g G G T d ư ợ c tìm th ấ y ở
n ò n g d ộ c a o tro n g te b à o b iế u m ô tại c ủ a
o n g m ậ t, Đậy-là mốt xét n g h iệ m rấ t n h ạ y đ ề
d an h g iá rỏ i .lo a n c h ứ c n â n g b ài l i e f c u a g a n
n h ư n g c u n g k h ố n g .dặc h iệ u d o b ị ản h h ư ớ n g
b ở i n h iê u y ế u tố.
B ìn h th ư ờ n g G G T < 3 0 Ư /L ở n ữ v à <
5 0 U /L ớ n a m . N g u y ê n n h a n th ư ợ n g g ặp
n h ấ t c ù a tã n g G G T d ơ n th u â n là tìn h trạ n g
n g h iệ n rư ợ u m ạ n tín h , tắc m ậ t, sa u u ố n g
m ộ t so th u ố c g ây c ả m ứ n g e n z y m ơ gan
(a c e ta m in o p h e n , p h e n y to in ) v à m ộ t so
trư ờ n g h ợ p g an n h iễ m m ỡ k h ô n g d o rư ợ u .
T h ò i g ian b án h ủ y là 7 -1 0 n g à y n h im g ở
n g ư ờ i u ố n g rư ợ u , th ờ i g ia n b á n h ủ y n à y có
th ể k é o dài đ ế n 28 n g ày . V ì v ậy , G G T là
m ộ t c h ỉ d ẫ n d ế n h ậiK b iết b ện h n h â n c ổ cò n
iỉế p tu c u ố n g rư ơ u n a y k h ô n g. G G T cò n
d ư ợ c d ù n g d ể p h ậ n b iệ t v ớ i trư ờ n g h ọ p tă n g
A L P do nguyên nhân ở xương.
G G T c ò n tă n g tro n g n h iề u tìn h h u ố n g
k h ác n h ư su y th ậ n , n h ồ i m á u c ơ tim , v iê m
tụ y c ắ p , đ ái th á o d ư ờ n g , c ư ò n g g iá p , b ện h
p h ổ i .tắc n g h ẽ n m ạn. tín h . C ó m ộ t số trư ờ n g
h ọ p tă n g G G T đ ơ n th u ầ n m à k h ô n g tìm
đ ư ợ c n g u y ê n n h â n ( 6 % ở n g ư ờ i b ìn h th ư ờ n g
c ổ G G T > ỉ 0 0 Ư ĩ/L ).
Ảmonỉac máu (NH3)
N H 3 đ ư ợ c sả n x u ấ t tù' c h u y ế n h ó a b ìn h
th ư ờ n g c ủ a p ro te in tr o n g .c ơ th ê v à d o vi
k h u ẩn số n g ở đ ại trà n g . G a n p iữ n h iê m vu
k h ứ d ộ c N P K b ằ n g c á c h c h u v ê n th àn h n rp .d ể
th á i u u a th ả n . C ơ v â n c ũ n g g iữ vai trò k h ử
d ộ c N H 3 b ằ n g c á c h g ắn v ớ i a c id g lu ta m ic đ ể
tạ o th à n h g lu ta m in . N h ữ n g b ện h n h â n b ện h
g an n ặ n g th ư ờ n g bị te o c ơ d o p h á h ú y c ũ n g
g ó p p h ẩ n là m c h o N H 3 tă n g c a o . N H 3 c ó th ể
tă n g ở b ện h n h â n b ị tă n g á p Ịực tĩn h m ạ ch
c ử a n ặ n g h o ặc c ó sh u n t m ạ ch m áu c ứ a ở gan.
B ìn h th ư ờ n g NYU m á u 5 -6 9 ỊXg/d L . NH3
tă n g tro n g c á c b ệ n h g a n cấp và m ạ n lín h .
NH3 m á u k h ô n g phải là x é t n g h iệ m d á n g tin
c ặ y đ ể c h ẩ n đ o á n b ệ n h n ã o d o g a n . N.H.Ịt r.ó
th ề t r ả v ề b ìn h thirnm g k h n ả n g ,-¿1 2 — 7-2 -g iở
(rư ớ c k h i c ổ c ả i th iê n tìn h fm n fld h ầ a J ã n h .
N ồ n g đ ộ N H 3 tr o n g m á u đ ộ n g m ạ ch
c h ín h x á c h ơ n tro n g m á u tĩn h m ạ c h vì
k h ô n g b ị ả n h h ư ở n g c ủ a N H ? từ ru ộ t.
169
NHÓM XÉT NGHIỆM KHẢO SÁT
CHỨC NĂNG TỔNG HỢP
Protein máu
Phẩn lớn các protein huyết tương được
tổng hợp từ gan.
Aỉbumin huyết thanh
Gan là nơi duy nhất tồng hợp albumin
cho cơ thể. Albumin duy trì áp lực keo trong
lòng mạch và là chất vận chuyển các chất
trong máu đặc biệt là thuốc. Bình thường
albumin 35-55 g/L. Do khả năng dự trữ cùa
gan rât lớn và thời gian bán hủy cùa albumịn
kéo dài (khoảng 3 tuân) nên lượng albumin
máu chi giàm_trong các bệnh gan mạn tính
(xơ gan) hoặc khi tôn thương gan rất nặng,
ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng, lượng albumin
giảm còn do bị thoát vào trong dịch báng.
Giảm albumin huyết thanh còn gặp trong
suy dinh dưỡng hoặc bị mất albumin bất
thường qua đường tiểu (hội chứng thận hư)
hoặc qua đường tiêu hóa (viêm đại tràng
mạn), ở bệnh nhân bị vàng da sậm, albumin
có thể bị giảm giả tạo là do bilirubin tăng
cao gây cản trờ việc định lượng albumin.
Glohulin huyết thanh
Được sản xuất từ nhiều nơi khác nhau
trong cơ thể, bao gôm nhiều loại protein vận
chuyển các chất trong máu và các kháng thể
tham gia hệ thống miễn dịch thể dịch. Bình
thường globulin 20 - 35 g/L.
Globulin bao gồm a l globulin ( a l-
antitrypsin, TBG tức thyroxin-binding
globulin, transcortin...), a 2 globulin
(haptoglobulin, ceruloplasmin. <x2 -
macroglobulin...), p globuìin (P l-
transíerrin, P-lipoprotein, các bổ thể...), Y
globulin (các kháng thể miễn dịch).
Trong xơ gan, các kháng nguyên tù vi
khuẩn đường ruột không được tiêu diệt ờ
170
gan m à lại đi tắt theo các thông nổi cừa-chù
nên tạo ra đáp ứng tăng kích thích tổng hợp
ờ hệ võng nội mô, làm chQ XgỊpbulịn tăng
cao. _Ngoài ra, kiểu tăng của các loại
globulin cũng có thể gợi ý đến m ột số bệnh
gan đặc biệt, ví du IgG tăng trong viêm gan
tự miễn, IgM tăng trong xơ gan ứ mât
nguyên phát.
Điện di protein huyấ thanh
thường
• Albumin: 35-55 g/L, chiếm 50-60%.
• a i globulin: 2-4 g/L, chiếm 4,2-7,2%.
• ơ2 globulin: 5-9 g/L, chiếm 6 , 8-12%.
• Y globulin: 6-11 g/L, chiếm 9,3-15%.
• Y globulin: 7-17 g/L, chiếm 13-23%.
T v so albumin/globulin (A/G) đào ngược
(< 1 ) gặp trong các bệnh viêm gan mạn tính;
đặc biệt trong xfiLgan là do giảm tổng họp
albumin và tăng tổng hơp Ỵ-globulin. Trong
xơ gan do rượu, biểu đồ điện di protein máu
có hình ảnh “P-Y bloc” hay “cẩu P-y” do sự
tăng IgA làm cho hai dính p và Y nhập lại một
vì khi điện di, IgA nằm giữa p và Y globulin.
Thòi gian Prothrombin (PT) hay thời
gian Quick (TQ)
Là thời gian chuyển prothrombin thành
thrombin khi có sự hiện diện cúa
thromboplastin và Ca++ cùng các yếu tố
đông máu. TQ là m ột xét nghiệm khào sát
con đường dông máu ngoai sinh.
 Bình thường TQ 12” ± 1 (tương ứng với
80% -100% hàm lượng prothrom bin). Để
chuẩn hóa kết quả PT, người ta thường chuyển
đồi thành INR (International N orm alized
Ratio). B ình thường 1NR = 0,8-1,2.
Gan tổng hợp hầu hết các yếu tố đông
máu như I (fibrinogen), II (prothrom bin), V,
VII, IX, X. Các yếu tố đông m áu này có thời ■ tế bào. AST hiện diện ở cơ tim và cơ vân
gian hán, húy ngắn.-(ngẩn tthất là y ấ u ể - Sia i, nhiều hơn ở gan. Ngoài ra, A ST còn có ờ
sau dò là X. IX ). Sự tổng hợp các yếu tố
đông máu ờ gan cần có sự tham gia cùa
vitamin K. ngoai trừ vếu to V . Vì vậy, người
ta dùng yếu to V để phân biệt suy chức năng
gan thật sự với tình trạng thiếu vitamin K.
Việc do liên tục yếu to V có thể giúp đánh
giá tiên lượng trong suy gan bùng phát (tiên
lượng xấu khi giá tạ < 20% mức bình
thường). Đo yếu to II (des-gam m a-
carbôxyprothrom bin) cũng có thể đánh giá
được chức năng gan. Yeu to II tăng gặp
trong xơ gan, ung thư gan, sừ dụng thuốc
kháng đông (coumarine). Khi tiêm vitamin
K, yếu to II sẽ trớ về bình thường nếu là do
sử dụng kháng dông, còn nếu do các bệnh
gan thì yếu tố này vẫn còn bất thướng.
Khi PT kéo dài thường là dấu hiệu tiên
lượng nặng. T hiêu vitam in K do tăc mật kéo
dài hay rối loạn hấp thu m ỡ (tiêu chảy mỡ,
viêm tụy m ạn)"'cũnglẩm P Ĩ kéo dài nhưng
khi tiêm 10 mg vitamin K, PT sẽ trở về ít
nhất 30% mức bình thường trong vòng 24
giờ (nghiêm pháp K ohlerì. Truớc khi phẫu
thuật hoặc làm sinh thiết gan, phải kiểm tra
chức năng đông máu.
NHÓM XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ
TÌNH TRẠNG HOẠI TỬ TÊ BÀO GAN
Transam inase hav am inotransferase là
ntìừiìv, en /ọ m nội bào, chuyển nhóm Ỵ-nmin
(-N IL) lũ a usparlai và akmin đen nhóm y-
Ị.etọ tủa kc.ngluiarat dè tạơ thanh acid
oxaloacetic và pyruvic. Sự tăng của các
enzym nàỵ phản ánh tình trạng tồn thương
tế bào gan.
AST (Aspartate aminotransferase) hay
SGOT (Serum Glutamic Oxaloacetic
Transaminase)
H iện diện trong bào tương và ty thể của
thận, não, tụy, phổi, bạch cầu và hồng cầu.
Bình thường AST < 40 UI/L.
ALT (Alanine aminotransferase) hay
SGPT (Serum Glutamic Pyruvic
Transaminase)
Hiện diện chủ yếu ở bào tương cúa tế
bào gan cho nên sự tăng ALT nhạy và đặc
hiệu hơn AST trong các bệnh gan. H ìn h
thường ALT < 40 ui/L.
ở người lớn, nồng độ cùa AST và ALT
ở nam cao hom n ữ và cũng thay đồi theo tuồi
và cân nặng. Gần đây, người ta đề nghị giá
trị bình thường của A LT ớ m ức thấp hon với
nam < 33 U I/L và n ữ < 19 UI/L. Các men
này được phóng thích vào m áu khi có tồn
thương m àng tế bào làm tăng tính thấm . Tuy
nhiên, sự tăng men gan không tương quan
hoàn toàn với tình trạng hoại từ tế bào gan.
Nguồn gốc và cơ chế đào thải AST và ALT
vào trong mấu vẫn chua được biết rõ. Các
transam inase tàng trong hầu hết các bệnh về
gan nhưng không hoàn toàn đặc hiệu cho
gan vì còn tăng trong các bệnh khác như
nhồi máu cơ tim, tốn thương cơ vân (viêm
cơ, loạn dưỡng cơ), cường giáp hoặc nhược
giáp, bệnh celiac... Ngược lại, các enzym e
này có thể bi giảm già tao khi có tăng urê
máu. Sự tăng đơn thuân A ST có the gặp
trong trường hợp m acro-A ST (A ST được
bám vào m ột globulin miễn dịch).
 C ác m ức tăng transam inase có liên quan
J e n m ột số bệnh gan như sau:
V• T ăng can <>3000 ƯT/L) cộ thể gặp trong
các trường hợp hoại tử tế bào gan như
viêm gan virút cắp hoặc m ạn tính, ton
thương gan do thuốc, dôc chất, truy
Ịpạch_kéadài. M ức độ tăng transam inase
có tương quan kém với m ức độ tổn
thương tế bào gan và không có ý nghĩa
nhiều về m ặt tiên lượng (ví dụ khi, hoại
tử tế bào gan rất nặng, m en gan tăng cao
trong 24 - 48 giờ đầu nhưng sau 3 - 5
ngày, m en giảm nhanh)
• Tãng vừa f< 300 U I/LI gặp trong viêm
gan do rươu. Transam inase tăng chủ yếu
là A ST nhưng trị số không quá 2-10 lần
giói hạn trên mức bình thường. Trong
khi đó, A LT có thể bình thường hoặc
thấp là do thiếu pyridoxal 5-phosphate
(vitam in B 6 ), là cofactor để tổng hợp
A LT ờ gan.
• Tăng nhẹ (< lflO JJ U J có thể gặp trong
viêm gan viníL-cấD. nhẹ và bênh gan
m an tính khu trú hav lan tòa-Ixơ gan,
viêm gan m ạn, di căn gan) hoặc tình
trạng tấc mật. Gần đây, người ta nhận
thây các trường hợp tăng nhẹ m en gan
thường gặp trong gan nhiễm m ở. Đối
với vàng da tắc m ật, đặc biệt là trường
hợp sỏi di chuyển vào ống m ật chủ, A LT
thường tăng < 500 U I/L (trong viêm túi
m ật cấp), hiếm khi A L T tăng đến 3.000
U I/L nhung sau đó giảm nhanh trờ về
bình thường.
Tý số D e R itis = SG O T/SG PT (O/P). Tý
số này > 1 gặp trong các tổn thương gan
m ạn tính như xơ gan hoặc nếu o / p > 2 rất
gợi ý đến tổn thương gan do rượu vì lúc đó
A LT thường thấp. Khi o / p > 4 gợi ý đến
viêm gan bùng phát do bệnh W ilson. Khi tỳ
172
số này < 1 thường gặp trong hoại tử tế bào
gan cấp như trong viêm gan virút cấp.
Lactat dehydrogenase (LDH)
Là xét nghiệm không chuyên biệt cho
gan vì men này có ờ khắp các m ô trong cơ
thể (tim, cơ, xương, thận, hồng cầu, tiểu cầu,
hạch bạch huyết). N gay cả men LDH5
tương đối đặc hiệu cho gan nhưng cũng ít có
giá tiị trong việc xác định các bệnh gan-mật.
-IXIH t.ịn» cao và thoáng qua gặp trongJroại
từ tể bào gan, sốc gan. Tăng LD H kéo dài
kèm tăng A LP gợi ý đến các tổn thương
thâm nhiễm ác tính ở gan.
Bình thường, LDH5 5 - 30 UI/L. T ỳ số
ALT/LDH có thể giúp phân biệt viêm gan
virút cấp (ALT/LDH >1,5) với tình trạng
sốc gan hoặc ngộ độc acetam inophen
(ALT/LDH <i,5).
N hiều men khác như ìsocìtrat
dehydrogenase, sorbitol dehydrogenase,
glutam at dehydrogenase cũng không đặc
hiệu. Tăng om ithin carbam yl transferase
(O CT) khi có rối loạn ở chu trình urê.
Ferritin
Là m ột loại protein dự trữ sắt ớ trong tế
bào, dược cấu tạo gồm apoferritin gắn với
sắt. Ferritin giữ nhiệm vụ điều chinh sự hấp
thu sắt ờ đường tiêu hóa tùy theo nhu cầu
của cơ thể. M ột số trường họp viêm hoai tứ.
tế bào gan cấp hoặc m ạn tính, đặc biệt trong
viêm gan virút c, ferritin tăng cao .
Bình thường, ferritin ờ nam 100-300
(ig/L, ờ nữ 50-200 pg/L . Giảm ferritin gặp
trong ăn thiếu chất sắt, thiếu m áu thiếu sắt,
án chay trường, xuât huyêt ri rả, thiêu m áu
tán huyết m ạn, người cho m áu thường
xuyên, chạy thận nhân tạo. T ăng ferritin còn
gặp trong bệnh ứ ^ ã tm ô rb ệ n h ung thư (gan,
phổi, tụy, vú, thận), bệnh huyeLhiic (bệnh
Hodgkin, bạch .cầuxấp), hội chứng viêm và
 nhiễm trùng, bệnh thể keo (collagenosis),
ngộ độc rượu, thiếu máu tán huyết,
thalassem ia...
CÁC XÉT NGHIỆM ĐỊNH LƯỢNG
CHỨC NĂNG GAN
Ngoài các xét nghiệm thường quy đánh
giá chức năng gan, người ta còn thực hiện
một số các xét nghiệm có thế giúp đánh giá
định lượng chức năng hiện tại cùa gan. Các
xét nghiệm này thường chi được sử dụng để
khào sát trước khi phẫu thuật cat gan, ghép
gan hoặc dùng trong nghiên cứu.
• Đo độ thanh lọc BSP
(brom osuííonephtaỉeín).
* Đo độ thanh lọc indocyanine green.
o/r>4 n'Ạh
ơjf' ;
-----------
A ư 'M
• Đo độ thanh lọc antipyrine.
• Test hơi thở aminopyrine.
• Đo độ thanh lọc caffeine.
• Đo khả năng thài trừ galactose.
TÀI LIẸƯ THAM KHẢO
1. Daniel s. Pratt, Marshall M.Kaplan (2008),
Evaluation of Liver Function, Harrison's
Principles of Internal Medicine, 17th Edition,
Vol II, Sec. 2, pp.1923-1926.
2. Barbara Kapelman, Approach to the Patient
with Liver Disease. Pocket Guide to
Gastroenterology, pp. 85-103.
3. Paul Martin, Lawrence s. Friedman (1998)
Assessment of Liver function and
Diagnostic studies, Handbook of Liver
disease, Churchill Livingstone.
í
173
 CÂU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Xét nghiệm nào sau đây không phàn ánh chức năng bài tiết cùa gan:
A. Bilirubin.
B. Y glutamyl transferase,
c. 5 ’nucleotidase,
D. Phosphatase kiềm.
E. N H 3.
2. Xét nghiệm nào sau đây phản ánh chức năng tổng hợp cùa gan:
A. Bilirubin.
B. TQ.
c. Transaminase.
D. Ferritin. V
E. N H 3.
3. M en A LT tăng cao (> 3000 UI/L) không gặp trong trường hợp nào sau đây:
A: Viêm gan virút cấp.
B. Trụy mạch kéo dài.
c. Viêm gan do thuốc.
D. Gan nhiễm mỡ. ^
E. Ngộ độc thuốc.
4. Ferritin không tăng trong trường họp bệnh gan nào:
A. Viêm gan virút c mạn.
B. ứ sắt mô.
c. Tắc mật do sỏi. y
D. Viêm gan mạn do rượu.
E. Bệnh Hodgkin.
5. Trong viêm gan tự miễn, khi điện di protein máu sẽ thấy đỉnh nào tăng cao:
A. a 1.
B. a 2.
c. pi. y
D. p 2. f
E. ỵ.
6. Giá trị bỉnh thường cùa A LT theo khuyến cáo hiện nay là:
A. N am < 25 U /L, nữ < 20 U/L.
B. Nam < 33 U/L, nữ < 19 U/L. /
c. Nam < 45 U/L, nữ < 40 U/L.
' d . Nam < 52 U/L, nữ < 46U/L.
E. Nam < 60 U /L, nữ < 50 U/L.

174
7. Các xét nghiệm nào sau đây được chỉ định để đánh giá tình trạng hoại từ tế bào gan:
A. Transam inases (ALT/AST).
B. Lactate dehydrogenase (LDH).
c. Ferritine. ,
D. A + B đúng.
E. A + B + c đùn?.
Glutam yl Transferase có thể tăng trong các trường hợp sau đây, ngoại trừ 1 trường họp:
A. Tán huyết. /
B. Nghiện rượu mạn tính.
c. Gan nhiễm mỡ.
D. Viêm gan do thuốc (đặc biệt là do paracetam ol).
E. Đái tháo đường.
9. Tỷ số De Ritis (O/P) > 2 gợi ý đến nguyên nhân nào sau đây:
A. Viêm gan virus cấp.
B. Viêm gan virus mạn. ^
c. Viêm gan do rượu.
D. X ơ gan.
E. Ung thư gan.
10. Tăng bilirubin tạrc tiếp không gặp trong trường họp nào sau đây:
A. Viêm gan.
B. Xơ gan.
c. Hội chứng D ubin-Johnson.
D. Hội chứng Gilbert.
E. Sỏi ống mật chủ.

Đ Á P ÁN
IE, 2B, 3D, 4C, 5E, 6 B, 7E, 8A, 9C, 10D

175
 TIỂU NHIỀU - TIỂU ÍT - VÔ NIỆU - TIỂU ĐẠM
MỤC TIÊU
ì. N êu và phân lích được định nghĩa và các nguyên nhân cùa tiểu nhiều, liều ít, vô niệu.
2. Trình bày các cơ ch ế tiểu đạm.
3. N êu và phân tích đuợc các x é t nghiệm tiếu đạm.
4. Trình bày các nguvên nhăn tiêu đạm.
5. Vẽ được sơ đo liếp cận m ột trường hợp tiếu đạm.
TIỂU NHIỀU - TIỂU ÍT - VÔ NIỆU
Sơ LƯỢC VỀ SINH LÝ s ự KIÊM SOÁT
THĂNG BẰNG NƯỚC VA NATRI
ở người bình thường, độ lọc cầu thận
ước lượng khoảng 125 m L/phút, sê bài tiết
khoảng 150 lít nước tiểu mỗi ngày (nước tiểu
nguyên thủy). Trong thực tế, chi có khoảng
1 , 5 - 2 lít nước tiểu thực sụ được bài tiết
mỗi ngày, tức là hơn 90% lượng nước tiểu
nguyên thủy đã được tái hấp thu ờ ống thận.
S ự Đ IỀU H ÒA B À I T IẾT N A TRI CỦA
TH Ậ N
S ự cân b ằn g giữ a cầu th ậ n - ống th ậ n
Khi cầu thận tăng lọc, ống thận sẽ tăng
tái hấp thu và ngược lại. Cơ chế này giúp
tránh được ứ nước và m uối khi lọc cầu thận
giảm và tránh được m ất nước và muối khi
lọc cầu thận tăng.
S ự kiểm so á t ngư ợc ống th ậ n - cầu th ận
M ột số tế bào của ống thận xa tiếp giáp
với cầu thận phân hóa thành m acula densa
hoạt động như m ột hóa cảm thụ quan, điều
hòa sự bài tiết natri qua hệ thống renin
angiotensin, angiotensin II sẽ gây tác dụng
vận m ạch lên tiểu động m ạch đi cùa câu
thận làm thay đồi độ lọc cầu thận của cùng
nephron.
176
Huỳnh Ngọc Phmmg Thào
Hệ thắng rennin-angiotensin-aldosterone
(RAA)
H ệ RAA bị kích hoạt khi cơ thể thiếu
natri và bị ức chế khi cơ thế thừa natri, làm
tăng tiết angiotensin. Giảm tưới máu thận
cũng hoạt hóa hệ RAA và tăng tiêt
angiotensin. Angiotensin làm tăng tái hấp
thu natri bàng các cơ chế sau:
• G ây co tiểu động m ạch đi cùa cầu thận
làm tăng phân suất lọc của cầu thận, aây
tăng tái hấp thu natri và nước của ống
thận gần.
• Gây tăng tiết aldosterone cùa tuyến thượng
thận, làm tăng tái hấp thu natri ờ ống xa.
• A ngiotensin đến hạ đồi gây khát và tăng
tiết ADH.
• H ệ quà là tiểu ít.
Y ếu tố bài niệu n a tri
• Có nguồn gốc từ thận và ngoài thận (từ
cơ tâm nhĩ), bị tíc h hoạt bời tình trạng ứ
nước và natri hoặc bởi sir tăng thể tích
máu.
• Làm tăng lọc cầu thận, ức chế trực tiếp
sự tái hấp thu nước và natri hoặc eián
tiếp bằng cách thay đồi huyết động học
tại thận.
• H ệ quả là tiểu nhiều.
s ự ĐIỀU HÒA BÀ I T IẾ T N Ư ỚC CÚA
TH Ậ N
ơ ống thận gần, sự tái hấp thu nước liên
hệ mặt thiết với natri và cũng chịu ảnh
hường bởi các yếu tố điều hòa sự tái hấp thu
natrì. ở ống xa và ồng góp, không có liên hệ
giữa sự tái hấp thu nước và natri, Sự tái hấp
thu natri ở ống xa do aldosterone và tùy vào
lượng natri. Sự tái hấp thu nước ở ống góp
do ADH quyết định và tùy thuộc vào áp ỉực
thấm thấu cúa dịch ngoại bào.
ở người bình thường, mỗi ngày cần bài
tiết qua thận trung bình khoảng 600 m osm
chất thấm thấu sinh ra do chuyển hóa. Đe
bài tiết nước tiếu có độ thẩm thấu bằng với
huyết tương (# 300 m osm /kg) thì thể tích
nước tiếu trong 24 giờ sẽ vào khoảng 600:
300 = 2 lít.
Nếu được cung cấp nước nhiều, vượt
quá nhu cầu, thận cần phải thải lượng nước
dư, nhờ vào khả năng pha loàng nước tiểu
của thận có thể hạ thấp độ thấm thấu của
nước tiếu còn 50 m osm /kg, nước tiểu rất
loans: và thể tích nước tiểu trong 24 giở có
thể đạt đến 600:50 = 12 lít.
Trái lại khi bị thiếu nưởc hoặc mất nước,
thận cần giữ nước lại cho cơ thể, nhờ vào
khả năng cô đặc nước tiểu của thận có thể
làm tăng độ thấm thâu nước tiêu lên đên
1200 mosm/kg, nước tiêu cô đặc và thê tích
nước tiểu trong 24 giờ có thể giảm chi còn
600:1200 = 0,5 lít.
C ơ CH Ế CỦ A S ự PH A LO Ã N G VÀ c ô
ĐẶC N Ư Ớ C TIÉƯ
Khi được cho nhiều nước, độ thẳm thấu
huyết tương giảm, ức chế các áp thẩm thụ
quan vùng hạ đồi, tuyến yên giảm tiết ADH
làm giảm tái hấp thu nước của ống góp vùng
vó và vùng tủy thận. Do đó, nước tiểu bị pha
loãng bởi nhiều nước, giam độ thẩm thấu và
tạng thể tích, kết quả là tièu nhiều.
Khi nhịn nước hoặc mất nước (ói, tiêu
chảy), độ thẩm thấu huyết tương tăng kích
hoạt các áp thẩm thụ quan vùng hạ đồi,
tuyến yên tăng tiết ADH làm tăng tái hấp
thu nước của ống góp vào mô kẽ do có
chênh lệch về độ thẩm thấu. Nước bị tái hấp
thu vào vasa recta rồi vào tĩnh mạch thận,
nước tiều bị cô đặc, tăng độ thẳm thấu và
giảm thê tích, kết quả là tiểu ít.
177
 H ình 16.1: Cơ chế cùa sự pha loãng và cô đặc nước tiểu.
ĐTT: độ thẩm thấu, ATTT: áp thẩm thự quan, ADH: antidiuretic horinon.
T IỂU N H IỀU (ĐA NIỆU)
ĐỊNH NGHĨA
Tiểu nhiều (đa niệu) khi thề lích nước
tiêu trên 3 lít trong 24 giờ ớ người lớn hoặc
trên 2 lít/m 2 da ợ trẻ em. Tiều nhiều cần
được chan đoán phân biệt với các triệu
chứng cơ năng khấc như tiếu nhiều lần hay
tiếu đêm mà không làm tăn* thể tích nước
tiêu. Tiêu nhiêu có thê chỉ do đáp ứng sinh
lý bình thường của co thể (khi uống nhiều)
nhưng cùns có thê do hậu quả một số trườn?
hợp bệnh lý, có thể gây hậu quả nghiêm
trọn? nếu khôn? được bù đủ nước và điện
giai (tụt huyết áp, trụy mạch).
NGUYÊN NHÂN
Tăng bài tiết các chất hòa tan hoặc lọi
niệu thẩm thấu
Quá tải chất thẩm thấu (tăng đường huyết
v.v...) lẫm tăng lọc cầu thận, tăng nồng độ
chất tham thau trong lòng ống thận gây tăng
lái hấp thu nước và natri tại ống sẩn vầ quai
Henlé đưa đến lợi tiểu thẩm thấu. Các
nguyên nhân thườn? gặp là:
• Bệnh đái tháo đườn?.
• Truyền dịch mannitol.
• Ản chế độ ăn nhiều protein, hoặc truyền
đạm nhiều hun tằng thài urê trong nước tiêu.
• Chích thuốc cản quan? qua đường tình mạch.
Quá tải muối
Thừa muối làm uống nhiều nước sây
tăng tiết các yếu tố bài niệu natri, làm tăns
tiểu natri kéo theo nước, kết quả là tiêu
nhiều. Các nguyên nhân thường gặp là:
• Ãn mặn (hiếm) hoặc nuôi ăn qua sõnde
nhiều thức ãn mặn.
• Nuôi ăn qua dường tĩnh mạch nhiều
dung dịch muối và nước.
• Tái hấp thu dịch trong bệnh cảnh phù.
• Sau hoại từ ống thận cấp hoặc sau khỉ
?iải quyết bế tắc đường niệu.
Tâng thải muối
• Thuốc lợi tiểu: ửc chế sự tái hấp thu NaCI
cùa ống thận, gây tãng thải NaCI kèm
theo nước, kết quá là tiểu nhiều. Thường
kèm theo lối loạn bài tiết K+, Ca*4, uric
acid, HCO 3 ... gây rối loạn điện giải.
• Bệnh nang tủy thận.
• Bệnh thận mất muối: thường không thài
đủ natri để gây ra tiểu nhiều thực sự.
Tăng bài tỉết mróc
Bệnh cuồng uống
Uống nước qua mức nhu cầu, làm tiểu
nhiều và độ thẳm thau huyết tương giảm, độ
thẩm thấu nước tiểu giảm và không đáp ứng
với vasopressine. Test nhịn nước giúp chẩn
đoán (xem nghiệm pháp cô đặc nước tiểu).
Các nguyên nhân cúa bệnh cuồng uống:
• Rối loạn tâm thần: thường gặp ở phụ nữ
tuồi trung niên, rối loạn lo âu.
• Bệnh lý vùn? hạ đồi ảnh hưởng trực tiếp
đến trung tâm khát chan? hạn như bệnh
sarcoidosis.
• Thuốc làm khô miệng gây tăng cảm giác khát:
thioridazine, chloipromazine, anticholinergic.
Đái tháo nhụt trung ương
Tuyến yên giảm hoặc ngưng tiết ADH
nên thận mất khả năng cô đặc nước tiếu, gây
tiểu nhiều. Chẩn đoán nhờ các đặc điểm nước
tiểu loãng (d#l,005), độ thẩm thấu huyết
tương tăng nhẹ, đáp ứng kém với test nhịn
nước nhưng đáp ứng vơi test vasopressine.
Các nguyên nhân thường gặp gồm sau phẫu
thuật tuyến yên, chấn thương, u tuyến yên,
hội chửng Sheehan, nhiễm trùng, hội chứng
Guillain - Barré, thuyên tắc mở.
179
Đái tháo nhạt do thận
Ống thận tổn thương làm giảm hoặc không
đáp ứng vói ADH nên thận mất khả năng cô
đặc nước tiểu gây tiểu nhiều. Chẩn đoán nhờ
các đặc điểm nước tiểu loãng, độ thẳm thấu
huyết tương bình thường hoặc tăng, đáp ứng
kém với test nhịn nước và không đáp ứng với
test vasopressine. Các nguyên nhân thường gặp:
• Bệnh ống thận mắc phải: viêm đài bể
thận, bệnh thận do thuốc giảm đau, đa u
tủy, thoái hóa dạng bột, bệnh thận tấc
nghẽn, sarcoidosis, tăng canxi máu,
giảm kali máu, hội chứng Sjogren, thiếu
máu hồng cầu hình liềm.
• Do thuốc hoặc độc chất: lithium,
demeclocycline, methoxyflurane, ethanol,
diphenylhydantoĩn, propoxyphene,
amphotericine.
• Bẩm sinh, di truyền: bệnh thận đa nang,
bệnh nang tủy thận.
NGHIỆM PHÁP CÔ ĐẶC NƯỚC TIÊU
T est nhịn nưức
Nguyên tắc
ờ người bình thường, khi tăng độ thẩm
thấu huyết tương sẽ dẫn đến tăng tiết ADH
và làm tăng độ thẩm thấu nước tiểu. Khi độ
thẩm thấu huyết tương đạt 300 mosmol/kg
hay nồng độ natri huyết tương lớn hơn 145
mmol/L tin tác dụng của ADH nội sinh sẽ đạt
tối đa. Ở ngưỡng này, việc tiêm Desmopressin®
sẽ không làm tăng độ thẩm thấu nước tiểu
trừ phi sự phóng thích ADH bị suy yếu.
Cách thực hiện
Đo thể tích nước tiểu và độ thẩm thấu
nước tiểu mỗi giờ, natri và độ thẩm thấu
huyết tương mỗi 2 giờ. Bệnh nhân được dặn
nhịn uống 2-3 giờ trước khi bắt đầu làm test
(không cần nhịn qua đêm vì sẽ gây ra những
180
tác dụng nguy hiểm nếu bệnh nhân có bệnh
thực sự) và tiếp tục nhịn nước cho đến khi
đạt được một trong số các tiêu chuẩn sau:
• Độ thẩm thấu nước tiểu đạt được giá trị
gần bỉnh thường (>600 mosm/Kg), ở
ngưỡng này ADH được phóng thích và
có tác dụng trên thận tốt nhất.
• Độ thẩm thấu nước tiểu ồn định trong 2-
3 lần đo liên tiếp dù cho độ thẩm thấu
huyết tương tiếp tục tăng.
• Độ thẩm thấu huyết tương đạt 300
mosm/kg hoặc natri máu trên 145 mmol/L.
ở hai tình huống sau, bệnh nhân được
thực hiện nghiệm pháp tiêm vasopressin.
Nghiệm pháp vasopressin
Cáeh thực hiện
Desmopressin® được cho 10 pg xịt mũi
hoặc 4 pg tiêm dưới da hoặc tiêm mạch. Sau
đó, theo dõi độ thầm thấu và thể tích nước
tiểu mỗi 30 phút trong 2 giờ kế. Nên đo
nồng độ ADH nước tiểu và huyết tương nếu
kết quả cùa test nhịn nước không rõ.
Diễn giải kết quả
Đái tháo nhạt trung ương
Đái tháo nhạt trung ương thường có tồn
thương vùng hạ đồi không hoàn toàn; vì
vậy, sự phóng thích ADH và độ thẩm thấu
nước tiểu tăng khi độ thẩm thấu huyết tương
tăng nhưng sẽ dưới ngưỡng tối đa.
Desmopressin® sẽ làm tăng độ thẩm thấu và
giảm thể tích nước tiểu trên 100 % đối với
đái tháo nhạt trung ương tổn thương hoàn
toàn và 15%-50% trong trường hợp tổn
thương không hoàn toàn.
Đái tháo nhạt do thận
Đái tháo nhạt do thận sẽ làm tăng độ
thẩm thấu nước tiểu dưới ngưỡng tối đa khi
thực hiện test nhịn nước. Tăng độ thẩm thấu
huyết tương sẽ kích thích phóng thích ADH
sẽ làm tăng nhẹ độ thấm thấu nước tiều vì
phần lớn các trường họp đái tháo nhạt do
thận có tình trạng kháng ADH khổng hoàn
toàn. Khi cho Desmopressin® ngoại sinh
(lầm tăng nồng độ ADH lên 5 đến 10 lần) sẽ
không làm tăng độ thẩm thấu nưởc tiểu trong
trường'hợp kháng ADH hoàn toàn, và làm
tăng nhẹ độ thẩm thấu nước tiểu lên 45%
trong trưởng hợp kháng ADH không hoàn toàn.
Lưu ý mặc dù có sự thay đồi cùng chiều
trone đáp ửng với nghiệm pháp cô đặc nước
tiếu trong cả hai trường hợp đái tháo nhạt do
Hình 16.2: Sơ đồ chấn đoán nguyên nhàn đa niệu
thận và đái tháo nhạt trung ương tốn thương
không hoàn toàn, nhưng chỉ số tuyệt đối rất
khác nhau. Bệnh nhân bị đái tháo nhạt trung
ương thường có độ thẩm thấu nước tiểu lớn
hơn hoặc bằng 300 mosmol/kg sau test.nhịn
nước. Trong khi bệnh nhân bị đái tháo nhạt
do thận sẽ có tình trạng nước tiều bị pha
loãng trước đó tăng nồng độ thẩm thấu
nhưng vẫn dưới mức đẳng trương sau khi
cho Desmopressin® Khai thác bệnh sừ chi
tiết có thể giúp phân biệt hai trường hợp
này.
181

H ình 16.3: Cơ chế điều hòa độ thẩm thấu huyết tương thông qua sự giãi phóng ADH và khát.
Mối liên quan giữa nồng độ ADH và độ thẩm thấu huyết tương ở người bình thường: độ thấm
thấu huyết tương thay đổi tùy theo thể dịch cũa cơ thế. N gưỡng độ thẩm thấu huyết tương gây
khát hơi cao hơn ngưỡng tiêt ADH vài m osmol/kg.
Chúng cuồng uống nguyên phát
Trong chứng cuồng uống nguyên phát,
bệnh nhân sẽ đạt được nồng độ thẩm thấu
nước tiểu 500 m osm /kg khi thực hiện test
nhịn nước, nhim g không đáp úng với
Desmopressin® do sự bài tiết A D H nội sinh
đã đạt tối đa. K hả năng cô đặc nước tiểu tối
đa thường suy yểu, làm cho độ thẩm thấu
nước tiểu tối đa chi có thể đạt 500-600
m osm ol/kg so với 800 m osm ol/kg ờ người
bình thường. Khiếm khuyết mắc phải này có
thể do hai hậu quà cùa quá trình cuồng uống
và đa niệu mạn tính: giảm gradient ở m ô kẽ
tùy thận và cơ chế điều hòa làm giảm sự
phóng thích A D H theo thòi gian.
T IÉ U ÍT (T H IÉ Ư N IỆ U ) VÀ v ô N IỆ U
Đ ỊN H N G H ĨA
Tiểu ít (thiểu niệu) khi thể tích nước tiểu
nhỏ hon 400 m L trong 24 giờ. 400 m L là
lượng nước tiểu tối thiểu m à một người với
những hoạt động chuyển hóa bình thường bài
182
Thirst
tiết đề loại trừ các sàn phẩm hòa tan hàng
ngày. V í dụ, một ngưởì tạo ra sàn phẩm hòa
tan 500 m osmol với SỊT cô đặc nước tiểu tối
đa 1200 m osm ol/L sê bài tiết 400 m L nước
tiểu để thải hết các chất hòa tan này (nghĩa
là 500 m O sm /1200 m O sm /L = 417 m L nước
tiêu mỗi ngày). Vô niệu khi thế tích nước
tiểu nhò hơn 100 m L trong 24 giờ.
Cần phân biệt với tình trạng bí tiểu hoàn
toàn cũng gây ra lượng nước tiểu nhó hơn
100 m L trong 24 giờ nhim g đi kèm với bàng
quang căng đầy nước tiểu.
NGU YÊN NHÂ N
T iếu ít có th ể do đ áp ứ ng sin h lý vói tình
trạng giảm lượng nước nhập (uống nước ít,
đo m ồ hôi nhiều ...). Tuy nhiên, thường gặp
nhất vẫn là các tình trạng bệnh lý cần phải
được phát hiện, chẩn đoán và xừ trí kịp thời
dể tránh để lại những hậu quá đáng tiếc.
T ìn h trạ n g ứ m uối nư ớ c nhưng giầm thể
tích nội mạch hiệu quả, làm hoạt hóa hệ

renin-angiotensin-aldosterone và tăng tiêt ADH
đua đến tiếu ít. Các nguyên nhân thường
gặp là hội chứng thận hư, suy tim, xơ gan.
Mất chức năng thận còn lại trong bệnh
cánh suy thận mạn gỉai đoạn cuấi
Suy thận cấp
T âng azote m ấu ừ ư ớ c th ận (suy thận c h á c
năng)
Là tình trạng giảm độ lọc cấu thận biêu
hiện bằng sự tăng BUN và creatinine máu
do giảm tưới máu thận mà không có tôn
thương cấu tríic thận. Chức năng thận có thế
trở về bình thường trong vòng 24 đến 72 giờ
nếu sửa chừa dược tình trạng tưới máu thận.
• Giam thế tích nội mạch toàn bộ:
“ Xuất huyết.
■ Mất qua thận: dùng lợi tiểu quá liều,
ỉợi niệu thẳm thấu (đái tháo đường),
suy thượng thận nguyên phát, bệnh
thận mất muối, đái tháo nhạt.
“ Mất qua đường tiêu hóa: ói, tiêu
chảy, hút dịch dạ dày.
- Mất qua da: bỏng, đổ mồ hôi quá
múc, tăng thân nhiệt.
■ Mât qua khoang thứ ba: viêm phúc
mạc, viêm tụy cấp, hội chửng đáp ừng
viêm toàn thân, giảm albumin máu nặng,
• Giảm thể tích nội mạch hiệu quả:
■ Giảm cung lượng lim: suy tim sung
huyết, choáng tim, tràn dịch màng
ngoài tim kèm chèn ép tim cấp,
thuyên lắc phổi,
■ Dãn mạch ngoại biên; nhiễm trùng
huyết, quá liều thuốc hạ áp, choáng
phán vệ, gây mê, xơ gan.
• Rối loạn huyết động học tại thận:
- Co tiểu động mạch đến: thuốc kháng
viêm non-steroid, thuốc ức chế cyclo-
# \
oxygenase 2 (cox-2), cyclosporine,
tacrolimus, thuốc cản quang, tăng
canxi máu.
- Dãn tiểu động mạch đi: thuốc ức chế
men chuyến, thuốc kháng thụ thể
angiotensin II.
Ton th ư ơ n g th ậ n cấp sa u thận
Do tắc nghẽn cấp tính dòng nước tiểu,
có thể xảy ra tại hai niệu quản, bàng quang,
hoặc niệu đạo. lìn h ưạng này hay gặp ờ đàn
ông lớn tuồi do bướu lành tiền liệt tuyến, ở *
phụ nữ, thường do bướu, phẫu thuật hoặc xạ
trị vùng chậu (ung thư cổ tử cung).
• Tắc nghẽn niệu quản hai bên hoặc tắc
nghẽn m ột bên trên thận độc nhất (tắc
nghẽn đường tiểu trên);
■ Trong niệu quản: sỏi, cục máu đông,
nhú thận, phù nề sau chụp be thận
ngược dòng, ung thư tế bào chuyền
tiếp.
■ Ngoài niệu quản: u ác tính vòng
chậu hoặc trong ồ bụng, xơ hóa sau
phúc mạc, cột nhầm niệu quản hoặc
chấn thương trong lúc phẫu thuật
vùng chậu.
• Tăc nghẽn niệu đạo hoặc cô bàng quang
(tắc nghẽn đường tiểu dưới): bướu lành
tiền liệt tuyến, ung thư bàng quang, ung
thư tiền liệt túyến, bàng quang thần kinh
hoặc dùng thuốc anticholinergic, co thắt
hoặc hẹp niệu đạo, sỏi, cục máu đông,
nhiễm nấm.
Tốn th ư ơ n g thận cẳp tạ i thận
Tồn thương thận cấp tại thận do nhũng
bệnh lý nguyên phát tại thận hoặc là một
biếu hiện trong bệnh hệ thống, thưởng
không thể cải thiện chức năng thận bằng
cách điều chỉnh các yếu tố ngoài thận.
183
• c ầ u thận: hội chứng thận hư, viêm cầu
thận cấp và viêm Cầu thận tiến triển
nhanh (viêm cầu thận liềm).
• Ống thận: hoại tử ống thận cấp do thiếu
máu cục bộ hậu quả của suy thận chức
năng kéo dài hoặc do chất độc thận.
• Thiếu máu cục bộ thận: choáng, xuất
huyết, chấn thương, nhiễm trùng huyết
gram âm, viêm tụy cấp, tụt huyết áp.
■ Thuốc độc thận: kháng sinh
aminoglycoside, amphotericin B,
pentamidine, foscamet, acyclovir,
indinavir, cisplastin, thuốc cản quang.
■ Độc chất nội sinh: myoglobin (ly
giải cơ vân), hemoglobin (tán huyết),
acid uric.
• Mô kẽ: viêm thận kẽ cấp còn gọi là viêm
ống thận mô kẽ cấp.
* Viêm thận kẽ do thuốc: kháng sinh
(methicillin, cephalosporins, rifampicin,
sulfonamides, erythromycin,
ciprofloxacin), lợi tiểu (furosemide,
thiazide, chlorthalidone), kháng viêm
non-steroid, thuốc chống động kinh
(phenytoin, carbamazepine), allopurinol.
TIÉU ĐẠM
ĐỊNH NGHĨA
Người bình thường bài tiết mỗi ngày 30-
130 mg đạm qua nước tiểu, trong đó lượng
albumin chi chiếm dưới 30 mg, còn lại là
các protein được tế bào ống thận tiết ra
(protein Tamm - Horsfall, IgA, proldnase)
và một lượng rất nhò các protein được 'ọc
như p2-microglobulìn, apoproteins, enzymes,
peptide hormone. Như vậy gọi là tiểu đạm
khi lượng đạm niệu trong nước tiểu lớn hon
184
■ Viêm thận kẽ do nhiễm trùng: vi
trùng (Staphylococcus, Streptococcus,
E. coli), siêu vi (cytomegalovirus,
Epstein-Barr virus), lao.
• Mạch máu: bệnh lý mạch máu gây tổn
thương thận cấp được phân loại dựa trên
kích thước mạch máu bị tổn thương.
■ Bệnh lý mạch máu lớn và kích thước
trung bình: tắc động mạch thận do
huyết khối thuyên tắc hoặc do xơ
vữa động mạch, cột nhầm động
mạch thận trong phẫu thuật, thuyên
tắc tĩnh mạch thận hai bên, viêm nút
quanh động mạch.
■ Bệnh lý mạch máu nhỏ: bệnh xơ vữa
động mạch, huyết khối thuyên tắc vi
mạch, hội chứng tán huyết urê máu
cao (hemolytic uremic syndrome), ban
xuất huyết giảm tiếu cầu và huyết
khối (thrombotic thrombocytopenic
purpura), xơ cứng bì, tăng huyết áp
ác tính, thuyên tắc huyết khối vi
mạch thai kỳ, tiền sản giật, tổn
thương thận cấp hậu sản.
150 mg trong 24 giờ hoặc lượng albumin
lớn hơn hoặc băng 30 mg trong 24 giờ.
cư CHẾ TIẾU ĐẠM
Màng lọc cầu thận gồm ba lớp là tế bào
nội mạc, màng đáy, các tế bào biểu mô với
các chân già ngoài mao mạch bao phù bời
heparan sulfate proteoglycan mang nhiều
diện tích âm. Hàng rào nghiêm ngặt này tạo
ra những lỗ lọc có đường kính 100 nm ; giữ
ỉại các tẻ bào máu, cho qua đễ dàng nước và
các chât hòa tan, các protein có trọng lượng
phân tử nhó, và cản lại hầu hết các loại đạm
có trong lượng phân tử ỉớn hơn 100 kDa
hoặc có điện tích âm như album in (trọng
lượng phân tứ 65 IcDa). Các loại đạm có
trọng lượng phân tử nhỏ sau khi được lọc
qua cầu thận sẽ được tái hấp thu ?ần như
hoàn toàn tại ống thận.
Có ba cơ chế chính gây tiểu đạm là tiêu
đạm trước thận, tiểu đạm cầu thận và tiểu
đạm ống thận.
Tiếu đạm trước thận
Tiểu đạm trước thận còn gọi là tiều đạm
do quá tải. Các bệnh ỉý làm sản sinh m ột
lượng lớn đạm trong máu, khi được lọc qua
cầu thận, sẽ vượt quá khả năng tái hấp thu
của ống thận và xuất hiện trong nước tiều,
như tiểu hem oglobin do tán huyết nội m ạch,
tiếu m yoglobin do ly giải cơ vân và các
globulin m iễn dịch do tương bào sản xuất
quá m ức trong bệnh đa u tủy. T rong bệnh đa
u tủy, các chuỗi nhẹ của globulin miễn dịch
kappa hoặc lam da xuất hiện trong nước tiếu
dưới dạng đạm Bence Jones, đạm này ở nhiệt
độ phòng tan trong nước tiểu nhưng sẽ kết
tủa khi đụn nóng đến 56°cvà lại tan ở 100°c.
Tiều đạm trước thận có thể tiểu nhiều
gram đạm trong 24 giờ nhưng không có
album in, chỉ gồm các loại đạm có trọng
lương phân tử nhó. Nếu tình trạng kéo dài sẽ
làm tốn thương ồng thận và cầu thận.

Ống gàu

H ình 16.4; A. c ấ u trúc m ột cầu thận.

B. Cắt ngang, mồng mao mạch cầu thận vả các thành phần cơ bản.
Tiểu đạm cầu thận
Khi m àng lọc cầu thận bị tồn thương sẽ
cho qua các loại đạm có trọng lượng phân tử
lớn và có thể cả tế bào. Ngoài ra, con có sự
thay đổi lớp điện tích âm trên m àng mao
m ạch cầu thận làm tăng khả năng siêu lọc
các album in có điện tích âm. Tổn thương
vùng gian mạch cũng gây ra tiểu đạm, có lẽ
do ảnh hường đến khả năng thanh lọc bình
thường của vùng gian mạch.
Lượng đạm thường lớn hơn 2 g trong 24
giờ, chù yếu là album in, và khi lớn hơn 3-
3,5 g trong 24 giờ sẽ làm giảm album in máu
nặng, giảm áp lực keo của máu, gây phù và
tăng lipid máu, được gọi là hội chứng thận hư.
Tiểu đạm ống thận
Tiểu đạm ồng thận có thể gặp trong cả
tổn thương cấp và m ạn của vùng ống thận
m ô kẽ. Lượng đạm thường dưới 2 g trong 24
giờ, và thường xuất phất từ ba nguồn sau đây,
T hứ nhất, các ống thận tổn thương sẽ không
thể tái hấp thu hoàn toàn các protein có
trọng lựợng phân tử nhỏ được lọc qua bói
cầu thận như p 2 m icroglobulin và amylase.
Thứ hai, các ống thận tồn thương sẽ bài tiết
vào trong nước tiểu các thành phần cùa bờ
bàn chải và enzym e tế bào như N-
acetylglucosam ine và lysozym e. Cuối cùng,
khi ống thận bị tổn thương, protein Tam m -
Horsfall sẽ được các tế bào nhánh lên quai
Henlé và ống thận xa bài tiết với số lượng
lớn hơn bình thường. N hư vậy, trong tiểu đạm
ống thận có rất ít hoặc không có albumin.
Các dạng tiểu đạiủ khác
Hai dạng tiểu đạm không thỏa mãn các
cơ chế trên là tiểu đạm do tu thế đứng và
tiểu đạm tạm thời. Người ta cho là do những
thay đổi huyết động học trong nội tại nephron.
186
C Á C X É T N G H IỆ M P H Á T H IỆ N VÀ
Đ ỊN H L Ư Ợ N G Đ Ạ M N IỆ U
Q U E NHÚNG THÔ N G THƯ ỜNG
Que nhúng loại thông dụng, m ang một
m iếng đệm tẩm tetrabrom ophenol, chất này
sẽ đổi màu thành m àu xanh lá khi gặp
album in. So sánh với bàng màu tham khảo
kèm theo của hãng sản xuất, tùy theo nồng
độ album in ta có các kết quả: âm tính, (vết)
15-30 m g/dL, (1+) 30-100 mg/dL, (2+) 100-
300 m g/dL, (3+) 300-1000 m g/dL, (4+)
>1000 m g/dL. Loại que nhúng này chỉ có
thể phát hiện lượng đạm lớn hơn 300 mg/ngày
và chi chuyên biệt với album in, không phát
hiện được đạm chuỗi nhẹ. Đây chỉ là xét
nghiệm có giá trị định tính, bán định lượng.
Xét nghiệm dương tính giả nếu nước
tiểu quá kiềm (pH >7), nhúng que quá lâu
trong nước tiều, nước tiều đậm dặc, tiểu
máu đại thể, nước tiểu có penicillin,
sulfonam ide, tolbutam ide, chat iode cản
quang, có m ù hoặc chất tiết từ âm đạo. Xét
nghiệm âm tính giả nếu nước tiểu loãng quá
hoậc chỉ có các loại đạm có trọng lượng
phân từ nhò.
Tuy nhiên đây là loại xét nghiệm nhanh
chóng, tiện lọi và ré tiền, nên dùng để tầm
soát tiểu đạm.
QUE NHÚNG TÌM ALBUMIN NIỆU VI
LƯỢNG
Đe phát hiện tiếu album in vi lượng, phải
sử dụng các que nhúng đặc biệt rất nhạy với
albumin. Người ta có thể phát hiện rất sớm các
tổn thương cầu thận do bệnh đái tháo đường
hay do tăng huyết áp bằng cách tầm soát
định kỳ lượng album in trong nước tiểu. Khi
album in 24 giờ từ 30 đến 300 m g là bắt đầu
có tổn thương cầu thận, nếu tích cực điều trị
ngay giai đoạn này có thể ngăn ngừa biến
chứng suy thận. Tiểu albumin ớ mức độ này
gọi là Liếu albumin vi íưọĩỉg,
XÉT NGHIỆM KỂT TỦA ĐẠM BẰNG
SULFOSALICYLIC ACID
Trộn một phần nước tiếu (ví dụ 2 ,5 . rnL)
với ba phần dung dịch suỉíosalicyỉic 3%,
nếu có đạm sẽ kết tủa làm đục nước tiêu, đo
dộ đục sẽ định 'lượng được đạm niệu. Xét
nghiệm này phát hiện được tât cá các loại
đạm. Xét nghiệm dương tính giả nếu nưởc
tiếu quá kiềm (pH >7), nước tiểu dậm đặc,
tiểu máu đại thế, nước tiếu có penicillin,
sulfonamide, tolbutamide và có chat iode
cản quang. Xét nghiệm âm tính giả nếu
nước tiếu quá loãng.
ĐỊNH LƯỢNG ĐẠM NIỆU 24 GIỜ
Đây là xét nghiện* cần thiết để chẩn
đoán một trường hợp tiều đạm và theo dõi
diễn tiến của một bệnh thận, vì lượng dạm
bài tiết nhiều hay ít có giá tộ rất lớn cho vấn
dề chấn đoán và tiên lượng.
Cách thu thập nước tiếu 24 giờ: buổi
sáng, bệnh nhân ghi nhó' thời điểm (chăng
hạn 6 giờ), bỏ hết nước tiểu của lần đi tiểu
đầu tiên, nhưng lần đi tiếu sau đó thu thập
vào bình chửa hết tất cá lượng nước tiều
trong 24 giờ kế tiếp, và thu thập nước tiẻu
lân cuối vào cùng thời diêm đó vào sáng
hôm sau, Nếu không dược bảo quản lạnh,
cần phải cho thêm chất bảo quản acid acetic
vào trong bình đựng nước tiểu. Việc thu
thập nước tiều chính xác trong 24 giờ rất
quan trọng trong việc định lượng đạm niệu.
Vì vậy, đê bảo đám thu đúng luựne nước
tiếu, người la thường định lượng cùng lúc
creatinine trong nước tiêu đề đoi chiếu. Bình
thường, phụ nữ bài tiết qua nước tiểu lượng
creatinin khoáng 15-20 mg/kg cân nặng
trong 24 giờ, còn nam giới bài tiẻt khoảng
18-25 mg/kg cân nặng trong 24 giờ.
XÉT NGHIỆM NƯỚC TIÊU TẠI MỘT
THỜI ĐIẺM
Định lượng đồng thời đạm (hoặc
albumin) với creatinin trong mẫu nước tiểu
được lấy tại một thời điếm (nên lấy lúc sáng
sớm mởi ngú dậy), sau đó tính ti số
protein/creatinin hoặc albumin/creatinin
(cùng đơn vị mg/dL), kết quả sẽ tương ứng
với lượng đạm niệu tính bang g/],73m 2
da/24 giờ.
• Tỉ lệ đạm/creatinin (mg/mg) < 0,2 tương
đương đạm niệu 24 giờ <0,2 g.
• Tỉ ỉệ đạm/creatinin (mg/mg) > 3,5 tương
(lương đạm niệu 24 giò' > 3,5 g (hội
chửng thận hư).
• Ti lệ albumin/creatinin (rng/g) < 30:
bình thường.
• Ti ỉệ aibumin/creatinin (mg/g) 30 - 300:
tiếu aỉbumin vi lượng.
• Tỉ lệ albumin/creatinin (mg/g) > 300:
tiêu đạm đại the.
Phương pháp này có giá tiị tương đương
đạm niệu 24 giờ nhưng tránh được phiền
phức và các sai sót khi lấy mẫu nước tiểu do
lấy không đủ. Có thế thay thế cho phương
pháp đạm niệu 24 giờ với giả định là bệnh
nhân bài tiấ khoảng 1000 mg creatinin/i,73m2
da/ngày. Khi bệnh nhân là nam giới có khối
co nhiều, tăng bài tiết creatinin trong nước
tiêu, tí lệ này giảm, làm đánh giá dưới mức
thực sự lượng đạm 24 giờ. Ngược lại, khi
bệnh nhân gầy, có kh ối CO' ít, làm đánh giá
lượng đạm niệu cao hơn mức thực sự. Tuy
nhiên, xét nghiệm này vẫn có giá trị nếu
dùng để theo dõi đáp ửng điều trị hoặc diễn
tiến cua bệnh theo thời gian.
187
ĐIỆN DI ĐẠM TRONG Nước TIÊU
Xác định chuyên biệt các loại đạm trong
nuớc tiểu, giúp phân biệt m ột số bệnh cầu
thận và ống thận, các bệnh đa u tủy, thoái
biến dạng bột, bệnh Waldenstrom, lymphoma.
Điện di đạm trong nước tiểu bình thường
gồm có: protein Tam m - Horsfall nhiều nhất
trong nước tiểu chiếm 50%, albumin 15%,
immunoglobulin 5%, chuỗi nhẹ 5%, (12
microglobulin duói 0 ,2 %, và các protein khác
25%. Tiểu đạm cầu thận chọn lọc có thành
phần albumin lớn hơn 80% và rất ít các loại
protein có trọng lượng phân tử lớn, thường
gặp trong trường hợp bệnh sang thương tối
thiểu; trong khi tiểu đạm không chọn lọc có
thành phần albumin nhỏ hơn 80% và rất nhiều
các protein có trọng lượng phân tử lớn.
Các xét nghiệm chuyên biệt khác như
điện di miễn dịch trong nước tiểu, cố định
miễn dịch (immunofixation), tìm protein
Bence Jones trọng nước tiểu giúp chẩn đoán
các bệnh chuỗi nhẹ.
CÁC CHỈ ĐỊNHT ÌM ĐẠM NIỆU
• Chẩn đoán và theo dõi điều trị cấc bệnh
thận, đặc biệt các bệnh cầu thận.
• Phát hiện sớm các biến chứng thận trong
các trường hợp có nhiều nguy cơ tiến
triển đện bệnh thận mạn tính như bệnh
đái tháo đường, bệnh tăng huyết áp,
bệnh thận tắc nghẽn, bệnh tự miễn,
nhiễm trùng hệ thống, hồi phục sau suy
thận cấp, tiền căn gia dinh có bệnh thận
mạn, tiếp xúc độc chất hoặc môi trường
sống ô nhiễm, lớn tuổi, thận teo.
TIẾP CẶN VÀ XỬTRÍ MỘT TRƯỜNG
HỢP TIẾU ĐẠM (Xem hình 16.5, sơ đồ
tiếp cận m ột trường hợp tiểu đạm).
Phát hiện và giải quyết các yếu tố làm
xét nghiệm dương tính già và các yếu tố làm
188
tăng đạm niệu tạm thời như gắng sức, stress,
sốt, suy tim, nhiễm trùng tiểu, đang sử dụng
kháng viêm non-steroid, béo phì, tiểu máu
đại thể, có mủ, chất tiết âm đạo, chụp cản
quang tĩnh mạch trong vòng 3 ngày, có sử
dụng chlorhexidine.
Phân biệt tiểu đạm tạm thời và tiểu đạm
liên tục:
• Tiểu đạm tạm thời thường nhỏ hơn 1 gam
trong 24 giờ và sẽ biến mất vài ngày sau
khi các yếu tố nêu trên được cải thiện.
• Tiểu đạm do tư thế đứng cũng không xảy
ra liên tục, chỉ có đạm trong các mẫu
nước tiểu được lấy trước khi đi ngủ, và
vài giờ sau khi sinh hoạt buổi sáng, đạm
niệu thường dưới 1 g/24 giờ do rối loạn
huyết động tại cầu thận, nhưng tiên lượng
rất tốt. Thường gặp ở người trẻ dưới 30
tuổi, được chẩn đoán nếu đạm niệu trong
nước tiểu 8 giờ qua đêm dưới 50 mg.
• Tiểu đạm liên tục khi xét nghiệm đạm niệu
dương tính ít nhất 2 lần, có nhiều nguy
cơ tiến triển đến một bệnh thận mạn uhh.
Tiểu đạm trước thận thường được gợi ý
nếu đạm niệu trong xét nghiệm que nhúng
âm tính hoặc rất nhỏ, trong khi định lượng
đạm niệu 24 giờ rất cao. Điện di đạm niệu
phát hiện một đỉnh cao nhọn, điện di miễn
dịch giúp chẩn đoán các bệnh như đa u tùy,
thoái biến dạng bột, rối loạn táng sinh
lyrnpho. Tiểu hemoglobin trong tấn huyết
nội mạch hoặc tiểu myoglobin trong ly giải
cơ vân cũng gặp trong tiểu dạm do quá tài.
Trường họp này được gợi ý nếu kết quả que
nhúng dương tính với tiểu máu nhưng
nhưng soi cặn lắng lại không thấy hồng cầu.
Tiếu đạm ống thận do nhiều nguyên
nhân gây ra. Điện di đạm niệu cũng giúp ích
chẩn đoán. Ti số albumin/p2 microglobulin
là 10 /1 gợi ý tiểu đạm ống thận, trong khi
tiểu đạm do cầu thận, tỉ lệ này là 1000 / 1 .
 T iểu đạm cầu thận thường lớn hơn 2 tục trên 3-3,5 g/24 giờ là m ức độ hội chứng
g/24 giờ, chủ yếu là album in. Tiều đạm liên thận hư, nhiều kh ả năng là do bệnh cầu thận.

B iíng 16.1: C ác nguyên nhân của tiều đạm ống thận

Di truyền B ệnh thận đa nang, bệnh nang tủy thận

N hiễm trùng V iêm đài bể thận, laó
C huyển hóa Đái tháo đường, tăng acid uric m áu, tiểu acid uric, tăng caỉci m áu, tăng
calci niệu, bệnh oxalate nguyên phát, bệnh tiểu cystin
T ự miễn Hội chứ ng Sjögren, thải ghép thận, dị ứng thuốc, sarcoìdosis
Độc chất Lạm dụng thuốc giảm đau, viêm thận do tia xạ, Lithium, kim loại nặng
(chì, cadm ium , thủy ngân), bệnh thận vùng B alkan, cyclosporine,
cisplatinum , am ino?lycoside
B ất thường về Bệnh thận tắc nghẽn, trào ngược bcàng quang niệu quản, bệnh thận xốp tủy
giải phẫu
Các n?uyên nhân Đa u tủy, thoái biến dạng bột, bệnh hồng cầu hình liềm , bệnh thận xốp túy
khác

B ản g 16.2: Các nguyên nhân tiểu đạm cầu thận

Bệnh cẩu thận Bệnh sang thương tối thiều, viêm cầu thận tăng sinh gian m ạch (IgA,
nguyên phát IgM 3), xơ hóa cầu thận khu trú tùng vùng3, bệnh cầu thận m àng, viêm cầu
thận tăn ? sinh m àng3, viêm cầu thận liềm a
Di truyền Hội chúng A lport3, B ệnh F abry 3
N hiễm trùng Vi trùng3, siêu via, nấm 3, đơn bào3, bao gồm viêm nội tâm m ạc nhiễm
trùng3, viêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trù n ?3, áp xe nội tạng3, g ian ?
m ai3, viêm gan siêu vi B3,siêu V! c3,nhiễm H1V3, sốt rét 3
C huyển hóa Đái tháo đường
T ự m iễn L upus đó hệ thống3, bệnh m ô liên kết hỗn họp, Hội chứ ng Sjögren, ban
xuất huyết H enoch-S chönlein3, u hạt W egener3, viêm nút quanh độn g
m ạch3, hội chím ? G oodpasture3, cryoglobulin trong m áu 3
Thuốc Penicillam ine, m uối vàn?, thủy ngân, lithium , kháng viêm non-steroiđ,
thuốc ức chế m en chuyến, heroin 3
Bệnh ác tính Đ a u túy3, u n ? thư ctạí tràn?, phồi, vú, lym phom a, ung th ư m áu
C ác nguyên nhân Bệnh hồng cầu hình liềm 3, dị ứng3, sau chùng ngừa3, xơ gan3, bệnh thận
khác im m unotactoid3, thoái biến dạn ? bột3, bệnh thận ư ào ngược3, hội chửng
thận hư bẩm sinh
3 L à nhữ ng bệnh cầu thân thường có tiểu đạm kèm tiểu m áu

189
 Que nhúng (+)

Hình 16.5: Tiếp cặn tiểu đạm

190
 N h ư vậy, dể tiến hành tìm nguyên nhân,
cân phái hỏi bệnh sử . tiền căn và khám kỹ
bệnh nhan , sau đó tiến hành các xét nghiệm
tùy từng trư ờ n g hợp:
• C ặn lắng nư ớc liêu: tìm h ồ n g cầu biến
dạng hoặc trụ hồng cầu c h o thấy các tổn
th ư ơ n g cầu thận, trụ bạch cẩu ch o .thấy
bệnh ô n g thận m ô kẽ, h ạ t m ỡ gặp trong
hội ch ứ n g thận hư...
• X ét nghiệm chứ c n ăn g thận, đo độ íọc
cẩu thận.
• T ằm soát các nhiễm trù n g thư ờ ng g ây
bệnh tlìận n h ư gian g m ai, H IV , viêm gan
siêu vi B , siêu vi c.
• X ét ngh iệm m iễn dịch: k h án g thề kháng
n h ân, k h án g thề k h án g chuỗi xoắn kép
D N A , A N C A , bồ th ề, tố c độ lắng m áu
đế chắn đoán các bệnh tự m iễn.
• S iêu âm thận: loại trừ bệnh thận đa nang,
bệnh thận tắc nghẽn, thận teo, chi có m ột
thận là ch ống chi đ ịnh sinh thiết thận.
• Sinh thiết thận theo chi đ ịnh cù a b ác sỹ
chuyên k h o a thận.
T À I L IỆ U T H A M K H Ả O
1. Nguyễn Thy Anh. Tiêu nhiều ~ Tiểu ít - Vô
niệu - Tiểu đạm. Trong: Đặng Vạn Phước
và Châu Ngọc Hoa (chủ bỉên), Triệu chứng
học nội khoa: trang 166- 177. Nhà xuất bàn
Y học (2009).
2. Sharon G. A dler and Kenneth Failey. The
patient with hem aturia, proteinuria or both
and abnormal findings on urinary
microscopy. In: R obert w. Schrier (ed.),
M anual of Nephrology, 7th edition (2009),
chapter 8 , pp 122-139. Lippincott W illiam
and Wilkins.
3. Bichet D.G. Diagnosis of polyuria and
diabetes insipidus, in: Richard J, Glassock
(eds), Uptodate 2011.
4. Brenner. A zotem ia and urinary
abnormalities, in: H arrison's principles of
internal medicine, Vol. 1, 17th edition
(2008) , Section7, chapter 45. M e Graw -
Hill, Inc., International edition, New York.
5. Sarah Faubel, Robert E . Cronin, and Charles
L Edelstein. T he Patient with acute renal
failure. In: Robert W. Schrier (ed.), M anual
o f Nephrology, 7lh edition (2009), chapter
10, pp 154 - 184. Lippincott W illiam and
Wilkins.
6 . Ajay K Israni, Bertram L Kasiske
Laboratory Assessm ent o f kidney disease:
Clearance, urinalysis and Kidney Biopsy.
Im.Barry M. B renner (eds) Brenner and
R ector’s The kidney, 8 ,h edition (2007),
chapter 23, pp 724 - 753. W. B. Saunders
company.
7. Kamel K.S., Davis M .R, Len S.H,
Halpercine M.L. Interpretation o f electrolyte
and acid base parameters in Blood and
urine. In:Barry M. B renner (eds) Brenner
and R ector’s T he kidney, 8lh edition (2007),
chapter 24, pp 757 - 764. W. B. Saunders
company.
8 . Burton D. Rose, Theodore W Rost.
M easurem ent o f urinary protein excretion.
In: Richard J. Glassock (eds), Uptodate
2011.
9. Ramin Sam and Todd S. Sodium and water
disturbances. In: K ar Neng Lai (eds). A
practical manual of renal medicine
Nephrology Dialysis and Transplantation
(2009) , pp 45-54.
191
 C Â U H Ỏ I T ự L Ư Ợ N G G IÁ
C họn m ột câu đ úng

1. Tiểu nhiều là:

A. Tiểu > 3 lần trong đêm, bệnh nhân phải thức dậy nhiều lần để đi tiểu.
B. Tiểu > 6 lần trong 24 giờ.
c. Tiểu > 500 m L mỗi lần đi tiểu.
D. Tiểu > 2000 m L trong 24 giờ.
E. Tiểu > 3000 m L trong 24 giờ.
2. Tiểu nhiều là triệu chứng có thể gặp trong bệuii nào sau đây:
A. Bệnh đái tháo đường.
B. Suy thận cấp trước thận.
c. V iêm cầu thận hậu nhiễm liên cầu trùng.
D. N hiễm trùng huyết.
E. Hoại tử ống thận cấp.
3. Tiểu ít là triệu chứng không gặp trong trường họp nào sau đây:
A. Ói mửa.
B. Hội chứng thận hư.
c. Suy tim.
D. Suy thận m ạn giai đoạn đầu.
E. Hoại tử ống thận cấp.
4. T iểu đạm chọn lọc với thành phần album in trên 80% có thể gặp trong bệnh nào sau đây:
A. Bệnh đa u tủy.
B. Sang thương tối thiểu,
c. Viêm thận kẽ.
D. Viêm đài bể thận cấp.
E. Ly giải cơ vân.
5. Gọi là tiểu album in vi lượng khi:
A. Tỉ lệ album in/creatinin (mg/g) < 30.
B. Tỉ lệ album in/creatinin (mg/g): 30 - 300.
c. Tỉ lệ album in/creatinin (m g/g) > 150.
D. Tỉ lệ album in/creatinin (m g/g) > 300.
E. Tỉ lệ album in/creatinin (m g/g) > 3.000.
6 . Có chỉ định sinh thiết thận trong trường hợp nào sau đây:
A. Tiểu đạm không liên tục.
B. Tiểu đạm đơn thuần < 1 g/24 giờ.
c. Tiểu đạm 2 g/24 giờ kèm tiểu máu.
D. Tiểu đạm tư thế đứng.
E. Tiểu đạm dưới 2 g/24 giờ, rất ít albumin.

192
7. Trường hợp nào sau đây có thế aây suy thận cấp chức năng, ngoại trừ:
A. Suy tim sung huyết.
B. Bỏng.
c. Dùng thuốc kháng viêm non-steroide.
D. Dùng thuốc kháng sinh nhóm am inoglycoside.
E. X ơ gan.
8. Nói về sinh lý bình thường, phát biểu nào sau đây đúng:
A. Tất cả các thành phần protein đều không được lọc qua cầu thận.
B, Tất cả các thành phẩn protein đều được lọc qua cẩu thận.
c. Tất cả protein có trọng lượng phân tử nhỏ hơn lOOkDa đều được lọc qua cầu thận.
D. Phần lớn album in không được lọc qua cẩu thận.
E. Các protein có trọng lượng phân tử lớn hơn 100 kDa được lọc qua cầu thận sau đó
được tái hấp thu gần như hoàn toàn tại ống thận.
9. Được gọi là tiểu đạm khi:
A. Đạm niệu > 30 m g/24 giờ.
B. Đạm niệu > 150 m g/24 giờ.
c. Đạm niệu > 300 m g/24 giờ.
D. Đạm niệu > 1 a/24 giờ.
E. Đạm niệu > 3 g/24 giờ.
10. Đặc điểm cứa đái tháo nhạt trung ưcmg:
A. Độ thẩm thấu nước tiểu > 300 m osmol/L.
B. N ồng độ natri trong máu < 140 mmol/L.
c. Đáp úng kém với test nhịn nước nhưng đáp ứng với test vasopressin.
D. Nguyên nhân thường gặp là bệnh thận do thuốc giảm đau.
E. Nguyên nhân có thể do dùng thuốc làm khô m iệng gây tăng cảm giác khát.

Đ Á P ÁN
1E, 2A, 3D, 4B, 5B, 6C, 7D, 8D, 9B, 10C.

193
 CÁC XÉT NGHIỆM c ơ BẢN
TRONG THẬN HỌC
Trần Thi Bích Htrong

M Ụ C T IÊ U
Ị. Trình bày thời điếm ¡ấy m ẫu n ư ớc tiêu lồm x é t nghiệm.
2. Trình bày các k ỹ thuật lấy nước tiểu ỉàm x ét nghiệm.
3. Trình bày và p h â n tích các độc diêm ìỷ tính cùa nước tiêu.
4. Trình bày và p h â n tích các đặc điếm sinh hóa của n ư ớc tiêu.
5. Phân tích và biện luận két q u ả cặn ¡ắng nước tiêu.

T hận đảm nhận nhiều chức năng như
chức năng lọc m áu, chức năng điều hòa
huyết áp, chức năng duy trì thăng bằng nước
- điện giải, chức năng nội tiết như băi tiết
erythropoietin, tham gia chuyển hóa vitam in
D, C ầu thận ỉà nơi xảy ra đầu tiên quá trình
lọc m áu tại thận. N hờ cấu trúc đặc biệt nên
m àng lọc cầu thận không cho album in và cấc
chất có trọng lượng phân từ cao lọt qua.
D ịch lọc đầu tiên khi qua cầu thận có thành
phần giống huyết tương, ngoại trừ không có
album in và protein. N hững đoạn tiếp theo
của ống thận giúp tái hấp thu các chất cần
thiết cho cơ thể, bài tiết các chất, giúp hằng
định nội m ôi, điều hòa thăng bằng diện giải
và kiềm toan, c ầ u thận, ống thận khi bị tồn
thương sẽ làm thay đồi các thành phẩm trong
nước tiều như xuất hiện thêm protein, hồng
cằu, bạch cầu, trụ nỉệu, tinh thể bất thường
trong nước tiểu. C ó nhiều xét nghiệm tương
ứng để đánh giá các chức năng của thận, mà
cơ bản và được chỉ định đầu tiên là hai nhóm
xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu và xét
nghiệm dánh giá chức năng lọc cầu thận.
X É T N G H IỆ M TỐNG P H Â N T ÍC H
N Ư Ớ C T IÉ U
T ổng phân tích nước tiều cung cấp những
thông tin cơ bản về m ặt lỵ tính, hóa tính, vi
trùng của nước tiều. T ống phân tích nước tiểu
là một xét nghiệm thường quy được thực hiện
đầu tiên trước khi tiến hành các xét nghiệm
thăm dò cao cấp trong chấn đoán bệnh lý thận.
C Á C K Ỹ T H U Ậ T LẤ Y NƯ'ỚC T IÊ U LÀ M
X É T N G H IỆ M
T h ờ i đ iểm lấy Iiurớc tiể u là m x é t n g h iệm
Nước tiểu đầu tiên ỉắy ngay khi ngứ dậy
Là nước tiều được cô đặc qua đêm , phản
ảnh tru n g thực nhất tình trạng bệnh lý thận
nhất là bệnh lý cầu thận (vì hình thái các
loại tế bào tro n g nước tiểu được bảo tồn
trong điều kiện áp suất thẳm thấu nước tiểu
cao và p H thấp củ a nước tiều đầu tiên buổi
sáng; loại trừ được nhữ ng trư ờ ng hợp tiểu
protein do tư thế; giúp ước đoán đạm niệu
24 giờ từ định lượng tỉ số đạm niệu/creatinin
niệu chính xác hơn các m ẫu nước tiếu ở thời
điếm bất kỳ). N hược điếm là với những
bệnh nhân ờ xa phòng xét nghiệm hoặc bệnh
nhân lớn tuồi không có khả năng kìm giữ
nước tiểu đến lúc đến phòng xét nghiệm , khi
bệnh nhân đến khám lằn đầu tiên ở thời
điểm bất kỳ trong ngày.
Nước tiểu ở thời (liếm bất k ị
N ước tiều ở thời điềm bất .kỷ khi bệnh
nhân đến khám . Ư u điếm là tiện lợi và dễ sử

194
dụng, phố biến. N hược điếm ỉà kết quá thay
dối tùy theo chế độ ãn, sinh hoạt, nước uông
cúa bệnh nhân. Lượng protein đo vậy cũng
dao động theo, nên khi đánh giá liều protein
cần định lượng đồng thời protein kèm
creatinin niệu và dùng ti so prolein/creatinin
dê đánh giá.tiểu protein. M au nước tiểu này
có nhiều ưu điếm trong mục tiêu tầm soát
bệnh thận mạn.
B a kỹ th u ậ t lấy nư ó’c tiểu
Nguyên tắc: lấy nước tiểu sao cho tránh
ngoại nhiễm lồi đa.
Lấy nước tiếu giữa dòng
Sau khi rửa lỗ tiểu bằng nước và xà
phòng, bệnh nhân nam đưực hướng dàn kéo
da bao quy dầu xuông đê lộ lỗ tiêu, và bệnh
nhân nữ được hưởng dẫn vạch hai mép của
môi lớn ra khi lây nước liêu. Bệnh nhân
được hưởng dẫn bỏ nước lieu đau tiên và
khi dòng nước tiểu, đang cháy, đưa chai vào
hửng khoảng 10-20mỉ nirớc tiếu giừa dòng.
Đây là kỹ thuật thường dùng nhất và do
bệnh nhân lự lấy. Kỹ thuật này dễ bị lây
nhiễm tù' đường âm dạo (hành kinh hoặc
huyết trang) hoặc do bệnh nhân quên vệ sinh
lỗ tiêu trước lấy nước tiêu,
Lây nước tiêu qua.sonde tiêu
Cách lấy nước tiếu này do nhan viên y tế
đã được huấn luyện về kỹ thuật này thực
hiện trong điều kiện vô liíing tuyệt đối. Chỉ dùng
khi không (hề lấy nước tiểu được bằng kỹ
thuật trên (bệnh nhân tiều không tự chu, hoặc
bí liêu). Kỹ thuật đặt sondc tiểu nếu không
đám bảo vô khuân sẽ trực tiếp dưa vi khuân
từ ngoài (môi trường bệnh viện) vào trong
bàng quang gây nhiễm trùng tiều bệnh viện.
Lầy nước tiểu qua chọc dò trên xương mu
Do bác sĩ thục hiện trong điều kiện vô
trùng và khi bệnh nhân bí tiều với bàng
quang cảng nước ticu m à không thề áp dụng
với hai kỷ thuật lấy nước tiểu trên. Dùng
kim chọc dò theo đường trang giữa trên
xương mu khoảng 2 cm . VỊ trí này chi vào
dược bàng quang khi có cầu bàng quang. Do
vậy không thực hiện kỹ thuật này khi không
có cầu bàng quang vì nguy CO' đâm kim vào
đại tràng và các nội tạng khác trong phúc
mạc hoặc gây thủng lá tạng phúc mạc.
Bệnh nhân đang dẫn ỉuu nước tiếu liên
tục qua sonde tiểu
T rong trường hợp bệnh nhân đã dược
dặt và dẫn lưu nước tiếu liên tục qua sondc
licu, nước tiểu dược lấy từ bọc dẫn lưu nước
tiếu đế kháo sát tong phân tích nước liêu.
Nước tiểu sau khi lấy vào chai vô trùng, phải
duọc khảo sát ngay sau lấy de tránh sự ly giãi
của các lế bào, sụ' dây nhiễm của vi trùng và
sự thay dối cùa pH. N eu không, phải đe
nước tiểu ó nhiệt độ 4°c, 4
không quá giờ.
Nước tiều dược khảo sát về đại thể, vi
thề, lv tính và hóa tính.
CÁ C Đ ẬC D IÊM VÈ VẬT LÝ CÚA
N Ư Ớ C T ĨẺ Ư
M àu sắc nư ớ c tiếu
• B ình thường: màu vàng trong. M àu vàng
là do sắc tố trong nước tiểu như indôxyl,
urobilin, urochíome, porphyrin tùy theo
Lình trạng dư hoặc thiếu nước của cơ thê
mà nước liêu có thẻ cô đặc cho màu
vàng thẫm, hoặc pha loáng cho màu
vàng nhại.
• Bất thường: thay đổi màu sẳc nước tiểu
■ M àu dó: tiểu m áu, do thuốc
(rìfam picine, riboílavine).
■ M àu xá xị: tiêu hem oglobin, liêu
m yoglobin.
- M àu vàng đậm: thuốc (tetracycline),
bilirubin trong các bệnh lý vàng da.
195
 ■ Màu trắng đục: nhiều đạm, tinh thể,
tiểu mủ (nhiều bạch cầu), tiều dưỡng
trấp.
■ Màu xanh lá cây, xanh dương:
biliverdin, phẩm nhuộm (xanh
methylene).
Mùi nước tiểu
• Bình thường: có mùi khai một khoảng
thời gian sau khỉ đi tiểu.
• Bất thường:
B Có mừi khai ngay sau khi di tiểu:
nhiễm trùng tiểu do Proteus, vi trùng
này có men urease, có khả năng phân
tích urê thành amoniac.
" Mùi hôi: ung thư bàng quang, ung
thư thận.
■ Mùi aceton như mùi trái cây ngọt:
đái tháo đường nhiễm ceton acid.
T ỉ trọ n g nước tiểu
Tỉ trọng nước tiểu dùng đề khảo sát chức
năng cô đặc và pha loãng nước tiểu cùa thận.
• Bình thường:
■ Tỉ trọng trong điều kiện pha loãng
tối đa: 1,005.
■ Tỉ trọng trong điều kiện cô đặc tối
đa: 1,030.
• Giới hạn thường gặp: 1,018 - 1,027.
• Bất thường: khi tỉ trọng nước tiểu vượt
quá giới hạn, hoặc nhỏ hơn 1,005 hoặc
lớn hơn 1,030. Bất thường về tỉ trọng có
thề do nguyên nhân sinh lý hoặc bệnh lý
■ Sinh lý: trẻ em có tỉ trọng nước tiều
cao hơn người lớn, chế độ ãn (tỉ
trọng nước tiểu tăng khi uống nước
ít, vặn động nhiều, đồ mồ hôi nhiều).
Có thề đạt tối đa 1,030 trong điều
kiện cô đặc tôi đa. Tỉ trọng nước tiêu
giảm khi uống nước nhiều, có thế
196
còn 1,005 trong điều kiện pha loãng
tối đa.
• Bệnh lý: tỉ trọng cao (tiểu đạm, đái
tháo đường), ti trọng thấp (dùng thuốc
lợi tiểu, đái tháo nhạt, suy thận mạn).
pH nước tiểu
Kỹ thuật khảo sát: dùng que nhúng pH
nước tiều và đo ngay sau đi tiểu vì nếu để
lâu, các vi khuẩn trong nước tiều sẽ phân ly
urê thành ammoniac và sự mất CƠ 2 làm cho
pH nước tiều tăng lên. pH nước tiều dùng để
khảo sát mức độ toan hoặc kiềm của nước
tiểu và qua đó, đánh giá chức năng của ổng
thận trong tham gia điều hòa thăng bằng
kiềm toan.
• Bình thường: nước tiểu hơi acid với pH
bằng 6.
• Sinh lý: một người bình thường có thề
có pH nước tiểu dao động trong một giới
hạn 4,5 - 8 tùy theo:
■ Thực phẩm, giờ ăn: sau bữa ăn, nước
tiểu trở nên kiềm nhưng sau vài giờ
sẽ trở nên toan. Ản nhiều thịt ỉàm
cho nước tiều có tính acid.
■ Vận động nhiều: nước tiều acid.
• Bệnh lý:
■ Nước tiểu toan: toan chuyền hóa
(nhiễm ceton acid), lao hệ niệu, ngộ
độc rượu methyl, toan hóa ống thận.
“ Nước tiểu kiềm: nhiễm trùng tiều do
Proteus, kiềm chuyển hóa với mất
bicarbonat ra nước tiêu...
CÁC ĐẶC ĐIẾM VỀ SINH HÓA CỦA
NƯỚC TIẾU
Tiếu protein (xem thêm bài tiểu protein)
Protein niệu bao gồm các thành phần
như albumin, globulin, protein Tamm
H orsfall... Kỹ thuật khảo sát:
• Thử nghiệm que nhúng (dipstick test)
được dùng để “định tính” hoặc “bán
định lượng” protein niệu và các thành
phần lý và hóa tính khác trong nước tiểu.
Đ ây là kỹ thuật dùng phổ biển, nhất là
trong tầm soát bệnh thận vi thuận tiện và
cho kết quả nhanh trong vòng 1 phút.
Loại que nhúng này nhạy cảm với
album in hon với globulin, hem oglobin,
protein chuỗi nhẹ. Song pH nước tiêu có
thể sự thay đổi các chất chỉ thị m àu trên
que nhúng và ảnh hưởng lên kết quà cùa
protein niệu, nhu nước tiểu pH kiềm
nhiều sẽ tạo phàn ứng que nhúng dương
tính giả với protein. Ket quả protein niệu
trên que nhúng được ghi nhận từ vết đến
4+ và tương ứng với protein niệu thay
đổi tương ứng, như vết (5-20 m g/dL); 1+
(30 nig/dL); 2+ (100 mg/dL); 3+ (300 mg/dL),
và 4+ (>2000 m g/dL) (C ác giá trị
protein tương ứng m ang tính tham khảo
thay đối tùy nhà sản xuất).•
H ình 17.1: K ỹ thuật que nhúng
• Việc định lượng chính xác protein được
tiến hành nhờ phàn ứng gầy tủa với
sulíosalicylic acid hoặc trichlor acetic acid.
M ặc dù tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
tiểu đạm là định lượng đạm trong nước tiểu
24 giờ, song việc sừ dụng m ẫu nước tiểu
đầu tiên buổi sáng, xác định tỉ số protein/
creatinin hoặc album in/creatinin có hiệu quả
ước đoán đạm niệu 24 giờ hoặc albuinin
niệu 24 giờ. V í dụ, nếu protein niệu/
creatinin niệu là 0,2 m g protein/m g
creatinin, đồng nghĩa với có 0,2 g protein
trong nước tiểu 24 giờ.
Kết quà:
• B ình thường: không có protein trong
nước tiểu, hoặc chi có protein vết hoặc
<80 m g/24giờ, album in 6-20 m g/24giờ.
• B ất thường: tiểu protein khi protein niệu
lớn hơn 150 m g/24 giờ hoặc tỉ lệ
protein/creatinin niệu > 150 m g/g với
nước tiểu m ột thời điểm.
Tiểu albumin vi lượng (microalbuminuria)
Kỹ thuật khảo sát:
• Thử nghiệm que nhúng M icral Test,
A lbustix... là loại que nhúng đặc biệt
dùng để phát hiện hoặc bán định lượng
chì album in trong nước tiểu. M ầu uuớc
tiểu tồi ưu để khảo sát là nước tiểu đầu
tiên buổi sáng, chưa ăn hoặc uống làm
pha loãng nước tiểu. V ới que nhúng
đồng thời phát hiện album in và creatinin
nước tiểu và cho phép tính tỉ số album in/
creatinin niệu nhưng kết quà cần máy
đọc.
• Định lượng album ìn niệu đuực tiến hành
bằng các kỹ thuật định lượng như miễn
dịch điện di, nephelom etry, EL1SA.
Kết quá:
• Bình thường: album in 6-20 m g/24giờ.
• Tiểu albumin vi lượng (microalbuminuria)
khi album in niệu 24giờ trong khoảng
30-300 mg/24giò' hoặc ti số album in/
creatinin niệu 20-200 m g/g hoặc từ 17-
250 rng/g với nam và 25-355m g/g với nữ.
197
Ỷ nghĩa: album in niệu giúp chẩn đoán sớm
các bệnh thận do đái tháo đường, bệnh thận
do tăng huyết áp, tình trạng tăng lọc cầu
thận sau cắt thận.
Đường niệu
Kv thuật khảo sát: dùng giấy nhúng có tẩm
phẩm nhuộm (orthotolidine và m en glucose
oxidase). G iấy nhúng sẽ chuyển sang màu
xanh dưong khi trong nước tiều có đường.
Kết quả:
• B ình thường: không có đường trong
nước tiểu (vì đã được tái hấp thu hết ở
ống thận).
• B ất thường: có đường trong nước tiểu.
• Đ ường niệu gặp trong:
• Đ ái tháo đường (cổ kèm đường m áu
tăng cao).
• Bệnh lý tồn thương ống thận gần làm giảm
chức năng tái hấp thu đư ờng tại đây và
làm hạ ngưỡng đư ờng cùa thận (không
kèm tăng đư ờ ng m áu) gặp trong bệnh
ống thận m ô kẽ, hội chứ ng Fanconi.
Ý nghĩa: đánh giá chứ c năng tái hấp thu
đường củ a ống thận gần.
Ceton nỉệu
Kỹ thuật khảo sát: nhỏ nước tiều lên viên
acetest, nếu nước tiểu có chứa aceton, viên
acetest sẽ chuyển từ m àu trắng sang m àu hồng.
Kết quả:
• B ình thường: không có ceton trong nước
tiểu.
• B ất thường: có ceton trong nước tiểu.
Ý nghĩa: gặp trong
• Đái tháo đư ờng có nhiễm ceton acid.
• N hịn đói lâu ngày.
• K hẩu phần nhiều m ỡ.
198
C Ậ N LÂ N G V À T IN H T H Ế
K ỹ th u ậ t
Trực tiếp
Khảo sát cặn lắng nước tiêu: lấy 10 m l nước
tiểu, quay ly tâm ngay sau lấy với tốc độ
1.500 vòng trong 1 phút, quay trong 10
phút. B ó 9 - 9,5 m l nước tiểu ở trên, lấy 0,5
- 1 ml cặn. Lắc dều, nhỏ phấm nhuộm . Đe
lên lam e. Phủ lam eỉle và quan sát dưới kính
hiến vi quang học ở:
• Q uang trường 10: khảo sát trụ, tế bào bì,
tinh thể.
• Q uang trường 40: khảo sát hồng cầu,
bạch cầu, xác định bản chất của trụ.
Khảo sát nước tiểu tươi: tại m ột số phòng
xét nghiệm , tế b ào và tinh thề tro n g nước
tiểu có thề khảo sát bằng nước tiếu tươi
không quay ly tâm , nhỏ trực tiếp trên lam e
có buồng đếm và quan sát dưới kính hiển vị.
Gián tiếp
K hảo sát bằng que nhúng: giúp tầm soát
nhanh tìm m áu và bạch cầu trong nước tiểu.
T rong đó, m áu được phát hiện gián tiếp dựa
vào phản ứng m en peroxidase của
hem oglobin, và bạch cầu gián tiếp q ua m en
leukoesterase của bạch cằu (bình thường
hồng cầu < 25/pl, bạch cầu < 25/pL ). D ùng
que nhúng để tầm soát m áu và bạch cầu dễ
cho phản ứng dương tính giả. Với m áu, que
nhúng dương tính giả trong tiếu
hem oglobin, m yoglobin, m en peroxidase
của vi khuẩn, hoặc nước tiều bị lẫn chất sát
khuẩn povidone-iodine D o vậy, nếu que
nhúng dương tính với m áu, m à soi cặn lắng
không có hồng cầu, có thế gợi ý tiểu
hem oglobin hoặc m yoglobin. V ới bạch cầu,
que nhúng cho k ết q u ả dư ơ ng tính giả, nếu
nước tiểu bị dây khuẩn từ đường âm đạo;
que nhúng âm tính giả, nếu có đường niệu, tỉ
trọn? nước tiểu tăng, đã dùn? khán? sinh,
nhiều oxalale trong nước tiểu.
Kết quả
Hồng cầu
Bình thường, không có hồng cầu trong
nước tiểu. Trong một sổ trường họp sinh lý,
có thế có hồng cầu khi không có tồn Ihưon?
thực thè tại thận như sau vận dộng nặng, sốt.'
Tron? những trường hợp này, so lượng hồng
cầu không quá 5 hồng cầu trên quang tnrờn?
40 hoặc khôn? quá 1000 hồng cầu/phút (cặn
Addis). Bất thường khi có hồng cầu hiện
diện một cách bất thường tron? nước tiểu.
Trước mọi trường họp có hồng cầu trong
nước tiều (ngay cả chi có 1 hồng cầu), phải
chứng minh là khôn? có bệnh lý ở thận và
hệ niệu trước khi khan? định đó chí là do
sinh lý.
Ý nghĩa:
• Tiều máu vi thế khi hồng cầu > 5/quang
trường 40. hoặc > 5.000/phút (cặn Addis).
Tiêu máu đại thê khi hồng cầu >
30.000/phút (cặn Addis).
• Tiểu máu có thể do nguyên nhân tại cầu
thận (viêm vi cầu thận cấp) hoặc do
nguyên nhân ngoài cầu thận (sỏi hệ niệu,
u thận, nhiễm trùng tiểu).
• Việc khảo sát hình dạng hồng cầu trong
nước tiểu tươi bằng kỹ thuật soi cặn lắng
dưới kính hiền vi đối pha hoặc quan?
học, giúp phân biệt hai nguyên nhân
chính của tiểu máu: tiểu máu do nguyên
nhân cầu thận (glomerular hematuria)
vói hồng cầu biến dạng (dysmorphic red
blood cell), đa hình dạng, đa kích thước,
phân biệt với tiêu máu do n?uyên nhân
không cầu thận (nonglomerular hematuria),
hồng cầu đồng đạng, isomorphic red
blood celỉ). Nên ỉưu ý cần soi tươi tron?
vòng 1 giờ ngay sau lấy mẫu và tránh
nước tiểu bị dây máu kinh nguyệt.
B ạch cầu
Bình- thường, không có bạch cầu trong
nước tiểu. Giới hạn sinh lý có the chấp nhận
dược là < 5 bạch cầu/quang nường 40 hoặc
< 1.000 bạch cầu/phúl (cặn Addis). Bất
thường khi > 2.000 bạch cầu/phút. Tiểu mủ
khi trên 5.000 bạch cầu/phíít (cặn Addis).
Ỷ nghĩa: gặp trong các bệnh iý viêm tại thận
(viêm vi cầu thận cấp, viêm ong thận mô
kẽ), bệnh lý nhiễm trùng đường niệu (nhiễm
trùng tiểu, sỏi niệu).
T ế bào b ì
Bình thường, không có hoặc ít hơn 3 tế
bào bì trên quang trường 10. Bất thườn? nếu
trên 3 tế bào bì trên quang trường 10.
Ý nghĩa:
• Tế bào bì là tế bào biếu mô đường .tiều,
chủ yếu của niệu đạo và tế bào biểu mô
đường sinh dục.
• Tế bào bì íl có giá trị chan đoán, nhimg
nếu hiện diện với số lượng nhiều có thê
nghi ngờ các bệnh lý như nhiễm trùng
tiếu, sỏi hệ niệu, ung thư hệ niệu, nhiễm
trùng âm đạo.
• Trong ung thư hệ niệu (nhất là ung thư
bàng quang), có thể có tế bào biểu mô ác
tính, dị dạng trong nước tiểu,
C ác trụ
Bình thường, không có trụ tron? nước
tiểu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp có
thể gặp tiự trong, trụ hạt với số lượn? ít. Bất
thưòĩi? khi có trụ trong nước tiểu nhất là khi
dó là trụ tế bào. Tùy theo thành phần tế bào
hiện hữu trên tm mà ta có nhiều loại trụ
khác nhau như trụ hồng cầu, trụ bạch cầu ...
199
Ý nghĩa:
• T rụ là khuôn đúc của ống thận. B ản chất
của trụ là đạm T am m H orsfall (là m ột
glycoprotein do ống thận bài tiếc).
• Sự hiện diện của trụ là bằng chứng của
tồn thưong thực thể của chủ m ô thận.
Cấc ỉoợỉ trụ:
• T rụ trong (hyalin cast)
■ Bình thường: không có hoặc có thề có
không quá 3 trụ trên quang trường 10.
■ B ất thường: khi có trên 3 trụ trên
quang trư ờng 1 0 .
Ý nghĩa:
■ B ản chất của trụ trong là đạm .
■ T rụ trong tăng: các trường họp tiều
đạm bệnh lý.
• T rụ hạt (granular cast)
■ Bình thường: không có hoặc có thể có
không quá 3 trụ trên quang trường 10.
• B ất thường: khi có trên 3 trụ hạt trên
quang trư ờng 1 0 .
Ý nghĩa:
■ B ản chất là do sự thoái hóa cùa các
tế bào biểu m ô ông thận và các bạch
cầu hạt.
■ T ăng trong hoại từ ống thận cấp,
viêm cầu thận, viêm thận bề th ận ...
• T rụ hồng cầu (red blood cell cast)
■ Bình thường: không có trong nước tiểu.
• B ất thường: khi có trụ hồng cầu
trong nước tiều. T rụ n ày rất khó gặp
vì dề hủy khi nước tiều quá acid
hoặc khi nư ớc tiều không được khảo
sát ngay, hoặc bị vỡ khi quay ly tâm .
D o vậy, đ ề khảo sát trụ hồng cầu,
phải xem nư ớc tiểu ngay sau lấy,
hoặc dùng lưới lọc để lấy cặn m à
không quay ly tâm .
200
Ỷ nghĩa: sự hiện diện của trụ hồng cầu là
bằng chứng của bệnh lý cầu thận đang
tiến triển.
• Trụ bạch cầu (w hite blood cell cast)
■ B ình thường: không có trong nước
tiểu.
■ B ất thường: khi có trong nước tiểu.
Ý nghĩa:
- B ản chất là do bạch cầu thoát ra từ
các m ô viêm của cầu thận, ống thận.
Khi vào ống thận, bạch cằu sẽ đọng
lên đạm có trong ống thận để thành
trụ bạch cầu.
■ G ặp trong viêm thận bề thận cấp,
viêm cầu thận cấp, mạn.
• T rụ sáp (w axy cast)
■ Bình thường: không có trong nước
tiểu.
- B ất thường: khi có trong nước tiểu.
Ý nghĩa:
- B ản ch ất là do sự thoái hóa củ a trụ
hạt, trụ bạch cầu.
■ L à bàng chứ ng cùa sự diễn tiến m ạn
tín h củ a bệnh gặp trong viêm vi cầu
thận m ạn, viêm ố ng thận m ô kẽ m ạn,
hội chứ ng thận h ư ...
• T rụ m ỡ (fatty cast)
■ B ình thường: không có.
• B ất thường: khi có trong nước tiều.
Ý nghĩa:
■ B ản ch ất là do sự hiện điện của
những hạt m ờ trong ố ng thận khi
bệnh nhân tiều ra lipid (lipiduria).
■ G ặp tro n g hội chứ ng thận hư.
■ G hi chú: tro n g hội chứ ng thận hư,
ngoài trụ m ỡ còn có thể gặp thể bầu
dục (oval body), là các tế bào ong
thận ngấm cholesterol tróc ra. T e bào
 này cò n đ ư ợ c gọi là thế ch iết q uang
khi quan sát dưới kinh hiên vi nên đen.
• T rụ rộng (b ro ad cast)
■ Bình thường: không có trong nước tiếu.
■ B ất thư ờ ng: khi có tro n g nư ớc tiếu.
G ọi là trụ rộ n g khi đ ư ờ n g kính cúa
trụ b ằn g 3 bạch cấu xếp ngang.
Ý nghĩa:
■ B àn ch ất là b àn g ch ím g cù a sự phì
đại củ a các nephron còn lại do tăng
hoạt động, bù trừ cho các nephron đã
bị tồn th ư ơ n g không còn hoạt động.
. ■ G ặp trong suy thận m ạn.
Cấc tình the
B ình thư ờ ng, không có tinh thể trong
nước tiếu. T u y nhiên, tro n g đ iều kiện nước
tiêu bị cô đặc do nhịn nư ớc, có thể có các
tinh thể acid uric, tinh thê caỉcium dưới
dạng oxalate caỉcium (nư ớc tiếu m ôi trư ờng
acici) hoặc dưới dạng phosp h ate calcium
H ìn h 17.2: T ièu m áu d o nguyên nhân cẩu
thận (g lo m eru la r h em aturia): hồng cầu đa
hình dạn g , đ a kích thước
(nư ớc tiếu m ôi trư ờ n g kiềm ). B ất th ư ờ n g khi
có gia tăng số lư ợ n g n h ữ n g tinh thể bình
thư ờ ng vần có tro n g nư ớ c tiểu ho ặc s ự xuất
hiện cù a n h ữ n g trụ lạ k h ô n g có tro n g điêu
kiện bình th ư ờ n g , v í d ụ n h ư n hiều tinh the
calcium ox alate gặp trên bện h nh ân tiêu
nh iều calci gợi ý k h ả n ăn g b ện h nh ân bị sòi
niệu, n h ư n g cũ n g gặp tro n g n g ộ độc câp tính
eth y len glycol. N h iều tinh th ề urate gặp
tro n g bệnh n h ân sỏi u rate, ho ặc bệnh thân
d o urate. N h ữ n g tinh thể b ất th ư ờ n g chỉ cần
m ộ t đã là bệnh lý, n h ư tinh th ể cy stin tro n g
bệnh tiểu ra cy stin , tinh thề s u lía m id khi
dùng sulfam id , tinh th ể m ag n esiu m
am onium p h o sp h ate (h ìn h bì th ư ) gặp tro n g
sói tạo ra do n h iễm trù n g (sói stru v ite).
Ý nghĩa: sự hiện diện cú a tinh thể k hông
luôn luôn là bằn g ch ứ n g củ a sỏi hệ n iệu và
bản ch ất cùa tinh thể k h ô n g nói lên bản ch ất
củ a sỏi hệ niệu.
H ìn h 17.3: T iểu m áu do n g u y ên nh ân k h ô n g
cầu th ận (n o n g ỉo m eru la r h em atu ria): hồ n g
câu d ò n g dạn g
độ nặng nhẹ và khẳng định chẩn đoán (nhu
nếu có tiểu protein trên tổng phân tích nước
tiểu sẽ định lượng protein niệu 24 giờ, hoặc
nếu có hồng cầu, bạch cầu trong nước tiểu ờ
mức vi thể, sẽ định lượng hồng cầu, bạch
cầu bằng cặn Ađdis, nếu có nitrite dương
tính và bạch cầu trong nước tiếu, sẽ cấy
nước tiểu định danh vi khuẩn và kháng sinh
đồ).
XÉT NGHIỆM ĐÁNH GIÁ Đ ộ LỌC
CÀU THẬN
Tuy thận có nhiều chức năng, song cho
đến nay, để trả lời câu hói thận có suy hoặc
chưa, người ta đánh giá dựa vào các xét
nghiệm đánh giá độ lọc cầu thận.
Đ ộ LỌ C CÀU TH Ậ N VÀ Đ ộ TH A N H
LỌ C CỬA M Ộ T CH A T
Định nghĩa độ lọc cầu thận (ĐLCT)
(glomerular filtration rate, GFR)
Độ lọc cầu thận là lưu lượng m áu lọc
qua cầu thận trong m ột đơn vị thòi gian. Do
các nephron hoạt động độc lập với nhau,
ĐLCT của hai thận sẽ bằng Đ LC T cùa tìmg
nephron nhân với tổng số nephron cùa mỗi
cá thể.
ĐLCT = N X Đ LC T cùa 1 nephron
ĐLCT = N X K X s X (Pũc-PB c)-(n 0c- nBc)
Với:
- N là số nephron trong cả hai thận
- K: hệ sổ siêu lọc
- S: diện tích lọc
- P qc: Áp lực thủy tĩnh cùa m ao mạch cầu
thận
- P bó Áp lực thủy tĩnh cùa khoang Bownman
- riũc: Áp lực keo của m ao mạch cầu thận
- n Bc: Áp lực keo cùa khoang Bownm an
Trên thực tế, độ lọc cầu thận chi đo được
trên súc vật thí nghiệm bằng kỹ thuật vi
châm. Trên người, Đ LC T chì được gián tiếp
dánh giá qua độ thanh lọc cùa m ột chất
(clearance). ĐLCT thường dao động quanh
m ột giá trị ồn định sinh lý, giá trị bình
thường cùa độ lọc cầu thận ở ngưởi trướng
thành 100-120m l/ph/l,73 m 2 da. Đ LC T thay
dối chịu ảnh hưởng cùa nhiều yếu tố sinh lý
và bệnh lý:
• Sinh lý:
■ Tuổi: Đ LC T ờ trẻ em tăng dần sau
sinh, đến 2 tuổi sẽ đạt giá trị của
người trưởng thành. Sau đó, Đ LC T
giảm dần theo sinh lý bắt đầu sau
năm 30 tuổi, với tốc độ 1 m l/ph/năm.
Đen tuồi 70, Đ L C T có thể gần với
giới hạn suy thận là 60m l/ph/l,73
m 2, nên người lớn tuồi là những đối
tượng rất dễ nhạy cảm với tác dụng
độc của thuốc lên thận.
■ Giới: ĐLCT của nữ thấp hơn nam,
dao động từ 98-11 Oml/piư 1,73 m 2
■ Thai kỳ: Đ LC T tãng dần trong thai
kỳ, có thể tăng đến tối đa 50% so với
trước sanh vào 3 tháng cuối thai kỳ.
■ Chế độ ăn: nhiều protein và nhiều
muối làm tăng lọc cầu thận.
• Bệnh lý: ĐLCT
chịu ảnh hường của
lưu lượng máu đến
 q u a th ậ n . D L C T tă n ? ở b ệ n h n h â n tă n g n ế u ? iả m c h ậ m tr o n g n h iề u th á n g , n h iề u
h u y ế t á p , đ á i th á o đ ư ờ n g , n h iễ m tr ù n ? . n ă m g ọ i là s u y th ậ n m ạ n ; n ế u g iả m tr o n g
Đ L C T g iã m k h i d ư ớ i 6 0 m l/p h /1 ,7 3 m 2 v à i tu ầ n g ọ i là s u y th ậ n tiế n tr iề n n h a n h .
d a , m ọ i b ệ n h lý tạ i th ậ n h o ặ c n ? o à i th ậ n
Độ thanh lọc của một chất (ĐTL)
d ê u c ó th ể ả n h h ư ở n g g â y g iả m Đ L C T .
Đ ộ th a n h lọ c ( c le a r a n c e ) c ủ a m ộ t c h ấ t là
G iớ i h ạ n đ ư ợ c c h ọ n đ e c h a n đ o á n s u y
th e tíc h m á u đ ư ợ c lọ c s ạ c h c h ấ t đ ó tr o n ?
g iá m c h ú c n ă n g lọ c c ầ u th ậ n tù y th e o tố c
m ộ t đ o n v ị th ờ i g ia n (h ìn h 1 7 .9 ).
đ ộ g iả m c ũ a c ầ u th ậ n , n ế u n h a n h , tr o n g
v ài ? i ờ đ ế n v à i n g à y g ọ i là s u y th ậ n c ấ p ;

Độ thanh lọc (ml/phút) = Ux * V

Px
Với:
Ux: nống dộ chất X trong nước tiểu (mg/dL)
V: thể tích nước tiểu trong một đờn vị thời gian (mi/ph) (có dược qua lưu giữ
nước tiểu 24h)
Px: Nóng độ chất X trong huyết tương (mg/dL)

H ìn h 1 7 .9 : Đ ô th a n h lo c c ủ a m ô t c h ấ t

M ố i liê n h ệ g i ũ a đ ộ t h a n h lọ c v à đ ộ lọ c
c ầ u th ậ n
C hat X d ư ợ c xem là c h ấ t lọ c lý tư ớ n ?
q u a th ậ n th ì Đ T L c ủ a c h ấ t đ ó q u a th ậ n đ ư ợ c
d ù n g đ ể đ o đ ộ ỉọ c c ầ u th ậ n ( G F R ) n h ư
in u lin . C h ấ t v ừ a lọ c q u a c ầ u th ậ n , v ừ a b à i
tiế t th ê m tại o n g th ậ n , th ì đ ộ th a n h lọ c c ù a
c h ấ t d ó s ẽ lớ n h o '1 1 G F R n h ư c r c a tin in ,
p a r a a m in o h ip p u r ic a c id (P A H ). C h ấ t đ ư ợ c
lọ c q u a c â u th ậ n v à tái h ấ p th u sau . đ ó tạ i
o n ? th ậ n th ì đ ộ th a n h lọ c c ủ a c h ấ t đ ó lạ i n h ỏ
h o n G F R , n h ư u rê. T iê u c h u ẩ n c ủ a c h ắ t đ ư ợ c
c h ọ n đ ể đ o đ ộ lọ c c ầ u th ậ n ( h ìn h 1 7 .1 0 ).
T iê u c h u â n c ủ a c h ấ t lý tư ớ n ? n ộ i s in h
h o ặ c n ? o ạ i s in h đ ê đ o đ ộ lọ c c à u th ậ n .
• C h ấ t đ ó p h ả i đ ư ợ c lọ c d ễ d à n ? q u a c ằ u
th ậ n .
• C h ấ t đ ó k h ô n g ? ẩ n vớ i p ro te in h u y ế t tu ư n g
( ả n h h ư ờ n g đ ế n n ồ n ? đ ộ th ả i q u a th ậ n ).
• C h ấ t đ ó k h ô n g b iế n đ ồ i h o ặ c c h u y ế n h ó a
th à n h c h ấ t k h á c k h i d i q u a n e p h r o n .
• C h ấ t đ ó k h ô n g đ ư ợ c tá i h ấ p th u , b à i tiế t,
tố n ? h ợ p h o ặ c b iế n d ư ỡ n g tạ i ố n g th ậ n .
• C hất này không ảnh hưở ng đến chức
n ă n g th ậ n .
• C h ấ t đ ó p h ả i d ư ợ c s à n x u ấ t h à n g d in h
tr o n g m á u .
• K ỹ th u ậ t tiế n h à n h tiệ n d ụ n g , d ề d à n g đ o
v à p h á t h iệ n c h ấ t n à y tr o n g m á u v à tr o n g
n ư ớ c tiề u .
• C h ấ t d ó p h ả i k h u ế c h tá n d ề d à n g q u a
d ịc h n g o ạ i b à o .
• K ỹ th u ậ t d o c h ấ t đ cí p h ả i c h ín h x á c v à c ó
th ể lặ p lại.
• R ẻ tiề n .
H iệ n n a y v ẫ n c h u a c ó c h ấ t n à o đ ư ợ c
x e m là lý tư ở n g đ ể đ o đ ộ lọ c c ầ u th ậ n . D o
v ậ y , v ẩ n đ ề đ ặ t r a k h ô n g p h ả i x é t n g h iệ m
n à o là tố t n h ấ t, n h ư n g là x é t n g h iệ m n à o là
th íc h h ợ p n h â t tro n g từ n g d iê u k iệ n lâ m s a n ? .

205
 T hể tích phân bô trong cơ
H ình 17.10; T iêu chuẩn của chất được chọn đẻ đo đ ộ lọc cầu thận
C Á C K Ỷ T H U Ậ T ĐO ĐỘ L Ọ C C À U
THẬN
Inuỉin v à độ thanh lọc inuỉỉn
Inulin là m ột p olym er của đường
fructose chiết xuất từ phần củ của cây
Jerusalem artichoke, của hoa hướng đương
và cây chickory. Inulin được xem là “tiêu
chuẩn vàng” trong đánh giá G F R về sự
chuẩn xác và chính xác.
Kỹ thuật đo độ thanh lọc inulỉn của Homer
Smith
Sau m ột đêm nhịn đói, bệnh nhân được
uống khoảng 2 lít nước vào buổi sáng.
Inulin được truyền tĩnh m ạch liên tục trong
qu á trình tiến hành đo clearance. Sau 1 giờ
truyền tĩnh m ạch, nồng độ inulin được đo
trong m áu và trong nước tiểu để tính độ
thanh lọc. K ết quả cuối cùng sẽ là trung bình
206
cộng cùa 4 lần đo. T rị số bình thường củ a dộ
thanh lọc inulin: Đ T L inulin = I30m L /phút
/1,73 m 2 da (nam), 120mL/phírt/l,73 m 2 da (nữ).
T uy là m ột xét nghiệm chính xác và
chuẳn xác cao, Đ T L inulin có nhiều nhược
điểm là inuỉin khó kiếm , kỹ thuật tiến hành
và đo nồng độ inulin phức tạp. D o vậy, Đ TL
inulin chỉ dùng trong nghiên cứu, ít tiện dụng
trên thực tế lâm sàng.
Creatinin huyết thanh và độ thanh lọc
Creatinin
Dặc tính cửa Creatinin
C reatinin là m ột chất có nguồn gốc từ
creatine của cơ vân, có trọng lượng phân tử
113 dalton, bán kính phân tử 0,3 nm .
C reatinin hội gần đủ những yêu cầu cua m ột
chất ỉọc lý tướng qua thận để đo Đ LC T,
ngoại trừ việc Creatinin được bài tiết thêm
tạ i ố n g th ậ n , là m c h o đ ộ th a n h lọ c C re a tin in
lớ n h o n đ ộ ỉọ c c ầ u th ậ n .
C r e a tin in đ ư ợ c đ ịn h lư ợ n g b a n g p h ả n
ứ n g m à u J a ff é tr o n g m ô i tr ư ờ n g k iề m . V ớ i
k ỹ th u ậ t J a f f e , C re a tin in c ó th ề tă n g g iả k h i
d ù n g g lu c o s e , V ita m in e c, tă n g a c id u r ic ,
h o ặ c g iả m g iả tạ o k h i tr o n g h u y ế t tư ơ n g c ó
p y r u v a le , k e to a c id k h á c , C e p h a lo s p o rin e ,
a c e to a c e ta te . K ỹ th u ậ t c h ín h x á c h ơ n đ ể
đ ỉn h 'lư ợ n g c r e a tin in là p ic r a te k iề m đ ộ n g ,
k h ắ c p h ụ c đ ư ợ c n h ữ n g k ế t q u ả d ư ơ n g g iả
c ù a k ỹ th u ậ t J a ffé .
T rị s ố b ìn h th ư ờ n g c ủ a c r e a tin in h u y ế t
th a n h : 0 ,8 - 1 ,2 m g /d L . D o tù y th u ộ c v à o k h ố i
lư ợ n g c ơ , n ê n c r e a tin in h u y ế t th a n h th a y đ ô i
th e o tu ồ i v à g iớ i, c â n n ặ n ? . T u ổ i c à n ? c a o ,
k h ố i lư ợ n g c ơ te o d ầ n v à C re a tin in h u y ế t
th a n h c ù n g g iả m d â n . D o v ậ y , c ũ n g v ớ i
c ù n ? m ộ t ? iá trị C re a tin in h u y ế t th a n h
I m g /d L , ở n g ư ờ i n a m tr ẻ 3 0 tu ổ i, tư ơ n g ứ n g
v ớ i đ ộ ỉọ c c ầ u th ậ n 1 2 0 m l/ p h /l,7 3 m 2, n h ư n g
c h ỉ c ò n 6 0 m l / p h / i , 7 3 n r ở n g ư ờ i 7 0 tu ổ i.
Tương quan giỉĩữ Creatinin huyết thanh
với ĐTL Creatinin và ĐLCT
Đ T L c ie a tm in — Ư cr(i!t{jnjn X v / p cre;1iin in
V ớ i Đ T L C re a tin in : m l/p h , Ucreatinj,,: n ồ n g
đ ộ c r e a tin in tr o n g n ư ớ c tiể u (m g /đ L ) , V : th ể
tíc h n ư ớ c tiế u tr o n g m ộ t đ ơ n vị th ờ i g ia n
(m i/p h ) , Pcreatinin' n ồ n g đ ộ C re a tin in h u y ế t
tư ơ n g (m g /d L ) . K ê t q u ả c ủ a Đ T L c r e a tin in
2 4 g iờ p h ả i đ ư ợ c h iệ u c h ỉn h th e o 1 ,7 3 m 2
d a:
Đ T L c r e a tin in /1 ,7 3 m 2 d a = Đ T L c r e a tin in
1,73 m 2 d a /D iệ n tíc h d a ( m 2 d a )
C r e a tin in h u y ế t th a n h c ó lư ơ n g q u a n
n g h ịc h với ĐTL C re a tin in th e o dường
h y p e r b o le m à k h ô n g th e o đ ư ờ n g th a n ? . N h ư
v ậ y , c h ỉ k h i Đ T L C re a tin in ? iả m q u á 6 0
n il/p h th l c r e a tin in h u y ế t th a n h m ớ i b a t đ ầ u
tăng. M ộ t khi Creatinin huyết thanh đ ã tăng
(trên 2 m g /d L ) thì chỉ c ầ n m ộ t s ự g iả m nhẹ
của Đ T L Creatinin cũng là m Creatinin huyết
thanh tăn? đ á n g kề.
N ê n n g à y n a y , C reatinin h u y ế t th a n h k h ô n ?
đ ư ợ c d ù n g đ o n đ ộ c n h ư m ộ t x é t n g h iệ m đ ể
đ á n h g iá Đ L C T v à k h ô n g là x é t n g h iệ m n h ạ y
c á m tr o n ? c h ẩ n đ o á n s ớ m s u y th ậ n m ạ n .
0 20 40 60 60 100 120 140 160 160 200
Hình 17.11: T ư ơ n e q u a n g iừ a c re a tỉn in
h u y ế t th a n h v à Đ T L c re a tin in
Công thức ước đoán từ' Creatinin huyết
thanh và cắc chỉ số về nỉtân trắc h ọc
C ô n g th ứ c ư ớ c đ o á n Đ T L C rea tin in
k h ô n g d ù n g C re a tin in h u y ê t th a n h m à h iệ u
c h in h v ớ i n h ữ n g th a y đ ồ i c ủ a c â n n ặ n g , tu ồ i,
g iớ i n ê n c h ín h xác và nhạy cảm hơn
C rea tin in h u y ế t th a n h đ ơ n đ ộ c tr o n g c h ấ n
đ o á n s u y ? iả m c h ứ c n ă n g lọ c c ầ u th ậ n . C ô n g
X th ứ c ư ớ c đ o á n n à y d ễ th ự c h iệ n v à tiệ n lợ i
h ơ n s o v ớ i Đ T L c r e a tin in 2 4 g iờ đ ò i h ỏ i lư u
g iữ n ư ớ c tiể u 2 4 g i ờ n ê n c ô n g th ứ c ư ớ c
d o á n Đ T L C re a tin in đ ư ợ c ứ n g d ụ n g r ộ n g rãi
tr o n g th ự c tế lâ m s à n g .
Công thức Cockcroft Gault ư ớ c đ o á n Đ T L
Creatinin từ Creatinin h u y ế t th a n h :
207
Đ TL creatinin (m l/ph) = (140-tuồi) X cân
nặng (kg)/72 X creatinin H T (m g/đL)
N ếu là nữ: nhân thêm với 0,85
H iệu chỉnh theo diện tích da:
D iện tích da (m 2 da)= [(cân nặng(kg) X
chiều cao (cm )/3600] *
Đ TL creatinin (m l/p h /l,7 3 m 2da) = Đ T L
creatìnin X 1,73/diện tích da
C ông thức này không nên áp dụng cho
người quá m ập, hoặc quá gầy, bệnh nhân
phù, thai phụ, khi creatinin thay đồi tìm g
ngày liển tục trong suy thận cấp, tăng
creatinin gây ra do thuốc cim etidine,
sulfam ethoxazone, người cắt cụt chi, xơ gan.
T rong những trư ờng hợp này, Đ T L creatinin
24giờ là chọn lựa tối ưu để đánh giá Đ LC T.
Công thức MDRD (M odification o f D iet in
R enal D isease Study) ước đoán độ lọc cầu
thận từ creatinin huyết thanh:
G FR ước đoán (m L /ph/73 m 2) = 1,86 X (cre
huyết thanh )"1,154 X (tuổi )-0'203
N hân với 0,742 nếu là nữ, nhân với 1,21
nếu là người M ỹ gốc Phi.
Đ iềm cần lưu ý: cô n g thức C ockcroft
G ault chỉ ước đoán Đ T L creatinin, nghĩa là
lớn hơn so với G F R thực sự vì creatinin
được bài tiết thêm tại ố n g thận, và kết quả
đơn vị là m l/ph, nên phải hiệu chỉnh với
1,73 m 2 da. N gược lại, công thức M D R D
cũng từ creatinin huyết thanh và tuồi, giới,
nhưng ước đoán G FR , m à không ư ớc đoán
Đ T L creatinin và đơn vị của kết q u ả là
m l/ph/1,73 m 2 nên k h ông cần hiệu chỉnh
thêm diện tích da.
N gày nay, K D O Q I 2002 khuyến cáo
trên lâm sàng, nên dùng Đ T L creatinin ước
đoán theo công thức C ockcroft G ault hoặc
Đ L C T ước đoán bằng cô n g thức M D R D để
20 8
sử dụng trong đánh giá chức năng lọc cầu
thận m à không dựa vào Creatinin huyết
thanh đơn độc.
U rê m á u v à độ th a n h lọc u rê
Ưrể có trọng lượng phân từ 60 dalton,
dược lọc tự do qua cầu thận và tái hấp thu
tại ống thận gằn và ống thận xa. Ưrê m áu
không chỉ tùy thuộc vào chức năng [ọc của
cầu thận m à còn tùy thuộc vào lưu Ịượng
m áu đến thận. T rong điều kiện thiếu nước,
giảm thể tích m áu lưu thông, urê được tăng tái
hấp thu gây tăng urê m áu.
N guồn gốc của urê từ q uá trình chuyển
hóa của các acid am ine tại gan, nên urê m áu
còn tăng do tăn g sản xuất urê tại gan khi
chức năng thận bình thường. Đ ó là trường
hợp ăn nhiều đạm , tăng chuyến hóa protein
như sốt, dùng Steroid, tăng tái hấp thu m áu
tại ống tiêu hóa trong xuất huyết tiêu hóa.
G iảm urê gặp trong tiết ch ế đạm , bệnh gan
nặng.
T rị số bình th ư ờ n g của B Ư N là 10-15
m g/dL , urê huyết thanh là 20-30 m g/dL.
T ư ơ n g tự creatinin, urê có tương quan
nghịch với Đ L C T . Ưrê huyết tương tăn g khi
Đ L C T giảm . Đ ư ờng biểu diễn sự tương
quan của urê m áu và Đ L C T là m ột đường
hyperbole (tư ơng tự củ a Creatinin huyết
thanh với Đ L C T ). C hỉ khi Đ L C T giảm dưới
60m ỉ/ph thì urê m áu m ới bat đầu tăng, nên
urê m áu là m ột xét nghiệm không nhạy trong
chẩn đoán giảm chứ c năng lọc cầu thận. M ặt
khác do urê được tái hấp thu tại ố ng thận
nên Đ T L urê sẽ n hò hơn Đ L C T thực sự.
Trung bình cộng của ĐTL urê và ĐTL
creatinỉn
D ự a vào đặc tính do Creatinin được bài
tiết thêm nên Đ T L Creatinin lớn hơn Đ L C T
thực sự và urê được tái hấp thu nên Đ T L urê
nhò hơn Đ L C T thực sự. N ếu lấy tru n g bình
cộng của Đ LC T urê và Creatinin, ta sè được
Đ TL chính xác hơn từng giá trị riêng lẻ.
Đ TL thực sự = Đ T L creatinin + Đ TLurê/2.
C ách tính này không chính xác vì lượng
Creatinin bài tiết thêm không bằng .với lượng
urê được tái hấp thu nên việc đo hai Đ TL
của hai chất chỉ ỉàm tăng thêm sai số so với
chỉ dùng Đ T L Creatinin.
C ác c h ấ t k h á c d ù n g đc đo độ lợc cầu th ậ n
Các dược chất phóng xạ
Dược chất phóng xạ cấu trúc bởi hai
phần là chất phóng xạ (phát ra tia gam m a)
và chât găn (định hướng chât phóng xạ vê
Cơ quan cần nghiên cửu). D ược chất phóng
xạ dùng trong đánh giá Đ L C T bao gồm
" "T e c h n e tiu m - 'D TPA , 5 lC r-ED TA , l 25ĩo d -
Iothalam ate. C hat phóng xạ sau khi tiêm sè
được lọc qua cầu thận và việc định lượng
chất phóng xạ trong m áu và trong nước tiếu
trong nhiều thời điểm khác nhau ( 2 -1 2 thời
điếm khác nhau trong ngày, trung bình 4
thòi điểm ), và áp dụng công thức tính
clearance chất phóng xạ đế đánh giá Đ LC T.
Kỹ thuật đo Đ T L dược chất phóng xạ, nhất
là của 51C r-ED TA , !25Iod-ỉothalam ate được
xem là kỹ thuật chính xác nhấl hiện nay
trong đánh giá Đ LC T chung hai thận vì cho
k ết qu ả gằn đúng nhất vói ĐTLỈnulin.
N goài việc đánh giá chính xác chức
năng chung, chất phóng xạ với m áy gam m a
cam era, và áp dụng kỹ thuật của G ates có
thể đánh giá phân trâm chức năng từng thận
tham gia. V iệc đánh giá chức năng từng thận
có giá trị trong chọn lựa thận ghép, hoặc
chấn đoán thận câm , thận lạc chỗ.
T ừ việc áp dùng rộng rãi dược chầt
phóng x ạ và kỹ thuật đo Đ T L của dược chất
phóng x ạ vào lâm sàng, việc ước đoán trực
tiếp Đ L C T từ Đ T L dược chất phóng xạ
dược nghiên cử u và ứng dụng rộng rãi.
N hược diêm của kỹ thuật phóng xạ là
đòi hỏi dược chất phóng xạ cùng phương
tiện chuyên dùng, chuyên viên được đào tạo
chuyên về phóng xạ, trung lâm y học hạt
nhân, m à không phủi bệnh viện nào cũng
được trang bị.
Cystacin c huyết thanh
C ystacin c là m ột protein trọng lượng
phân từ nhỏ (ỉ3 k D ), được tống hợp từ
những tế bào có nhân với m ột nồng độ hằng
định, hội gần đủ chất nội sinh để đo Đ LC T.
Q uá trình sản xuất cystacin c không chịu
ảnh hưởng bởi quá trình viêm, khối lượng cơ,
giói. Trẻ em sau 1 tuồi có nồng độ cystacin
G 011 định cho đến tuồi trường thành.
C ystacin c được đo bằng các kỹ thuật
m iền dịch m en, m iễn dịch quang học, huỳnh
quang, trong đó im m unonephelom etric là kỹ
thuật chính xác nhất
Cystaciri c có tương q uan với Đ L C T và
ít chịu ảnh hướng của tuổi, giới, và khối
lượng cơ như creatinin huyết thanh. T uy
nhiên do chi p h í xét nghiệm cao, kỹ thuật
định lượng phức tạp, độ dao động cao của
xét nghiệm trên cùng m ột người, nên
cvstacin vẫn còn dùng tro n g nghiên cửu.
ửng dụng các kỹ thuật đánh giá độ lọc
cầu than (hình 17*12)
D ựa vào hình này, xét nghiệm Đ T L
inulín tuy đạt được sự chuẩn xác cao nhất
trong đánh giá Đ L C T nhưng giá thành cao,
inulin khó kiếm , sừ dụng khó khăn, đo đạc
không thuận lợi, nên chi được dùng trong
nghiên cứu hoặc phòng xét nghiệm . K e đến
là các xét nghiệm đo Đ T L các dược chất
phóng xạ, độ thanh lọc creatinin 24 giờ.
C reatinin huyết thanh là xét nghiệm đơn
giản nhất, giá thành thấp nhất, dễ do đạc ở
mọi nơi, có thề lặp lại đế đánh giá và theo
dõi dễ dàng, nhưng lại có độ chuẩn xác thấp
209
 SCr 1/Scr ĐTL ĐTL ĐTL ĐTL
Cr ước đoán Creatinine DCPX ỉnulỉne

Hình 17.12: C ác kỹ th u ật đ án h g iá đ ộ lọc cầu thận

nhất. Đ ộ chuẩn x ác đư ợc tăng thêm, mà
không tăng chi phí, vẫn an toàn và tiện lợi
khi dùng các công thức ước đoán Đ T L
Creatinin thay cho Creatinin huyết thanh đơn
độc và cũng giản tiện và ít sai hơn Đ T L
Creatinin 24giờ.
KẾT LUẬN
D ự a vào các xét ngh iệm cơ bản của
T hận học, n h ư x ét ng h iệm tồng p h ân tích
nư ớc tiểu, xét ngh iệm đánh giá độ Ịọc cầu
thận, nh à lâm sàn g có khả n ăn g tầm soát,
chấn đ o án, phân loại bệnh thận m ạn và từ đó
đề nghị các xét n g h iệm chu y ên sâu hơ n đế
đánh g iá ng u y ên n h ân, diễn tiến đ e tiên
lư ợng bệnh thận m ạn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. The kidney, B.M .Brenner, V ol 1,2008.
2. H a rriso n 's Principles o f Internal M edicine,
Braunward, Fauci, et al., 15th ed, 2007.
3. Prim er on Kidney diseases, Greenberg A J *
ed, 2009.

210
 C Â U H Ỏ I T ự L Ư Ợ N G GIÁ
Chọn m ột câu đúng

1. M au nước tiểu tối ưu đế xét nghiệm tống phân tích nước tiểu là:
A. Nước tiểu 24 giờ.
B. Nước tiểu đầu dòng.
c. Nước tiểu dầu tiên buổi sáng.
D. Nước tiểu ớ bất kỳ thời điểm nào trong ngày.
E. Nước tiêu lưu giữ sau 3 giờ.
2. Hình dạng hồng cầu trong nước tiểu:
A. Là xét nghiệm giúp phân biệt tiểu m áu nặng hoặc nhẹ.
B. Là xét nghiệm giúp phân biệt tiếu m áu do nguyên nhân cẩu thận và không cầu thận,
c. H ình dạng hồng cầu không biến dạng nếu nước tiểu m ấu tù chu kỳ kinh.
D. Hình dạng hồng cầu không bị biến dạng nếu không khảo sát trong 1 giờ.
E. Hình dạng hồng cẩu biến dạng nếu tiêu m áụ do ung thư bàng quang.
3. Kỹ thuật lấy nước tiểu thường dùng trên lâm sàng là:
A. Đặt sonde tiếu trong điều kiện vô trùng tuyệt đoi.
B. Chọc dò bàng quang trên xương mu.
c. Chọc dò qua ngả âm đạo.
D. Bn tự tiểu sau rửa sạch lỗ niệu đạo và lấy nước tiểu giữa dòng.
E. Chọc dò bề thận.
4. Créatinine huyết thanh. CHỌN 1 C Â U SAI:
A. Được bài tiết thêm tại ống thận.
B. Lọc hoàn toàn qua cầu thận,
c. Được tái hấp thu tại ống thận.
D. Không nên dùng m ột m ình créatinine huyết thanh trong đánh giá chức năng lọc câu
thận.
E. Có nguồn gốc từ cơ vân.
5. Tiêu chuấn chất được chọn đế đo độ lọc cầu thận. C H Ọ N 1 C Â U SAI:
A. Được lọc dễ dàng qua cầu thận.
B. D ễ kết gán với album ine huyết tương,
c. K hông được tái hấp thu tại ống thận.
D. K hông được bài tiết thêm tại ống thận.
E. K hông độc cho thận.

211
Câu 6-10
Ghép cặp: chọn 1 câu ở cột A với 1 câu tương ứng ớ cột B

Cột A Cột B
6. Trụ hồng cầu. A. Viêm thận bể thận cấp.
7. Trụ sáp. B. Viêm cầu thận cấp.
8. Trụ mỡ. c. Hội chứng thận hư.
9. Trụ bạch cầu. D. Viêm cầu thận mạn.
10. Trụ rộng. E. Suy thận mạn.

ĐÁP ÁN
1C, 2B, 3D, 4C, 5B, 6B, 7D, 8C, 9A, 10E

212
 KHÁM KHỚP
Nguyền Đ iiv Khánh, Tạ Thị Thanh Htrơng

M Ụ C T IÊ U
1. Thuộc các triệu chúng c ơ năng cứa bệnh lý khớp.
2. Thực hiện được pỉutvng pháp khảm klìởp: nhìn, sờ.
3. Biết và phát hiện ổúng các triệu chủng thực thê khi thâm khám khớp.

ĐẠI CƯ ƠNG • Thời gian từ lúc b ắt đầu xuất hiện bệnh.

B ệnh lý hệ thống vận động đang ngày
càng phổ biến và được chú trọng do sự ảnh
hưởng cùa các bệnh ỉý này ỉên hoạt động
sinh hoạt, lao động cá nhân từ m ức độ nhẹ
đến rất trầm trọng như tàn tật và là m ột sánh
nặng cho xã hội cả về nhân lực lẫn chi phí
dể điều trị các bệnh lý này. T rong đó, các
bệnh vê khớp chiếm phần chủ yếu.
B iểu hiện bất thường ở khớp có thể là
bệnh khớp đơn thuần, có th ể là triệu chửng
của bệnh toàn thân, do đó thăm khám khóp
chiếm m ột vị trí quan trọng trong quá trình
thăm khám bệnh nói chung.
Thăm khám hệ vận động bắt đầu từ sự
đánh giá tư thế, dáng đi, bề m ặt da và sức cơ
của toàn bộ các cơ cùng như cách di chuyến
của bệnh nhân. S ịt thăm khám khớp kỹ lưỡng
bao gồm nhìn và sờ các khớp và các m ô
m ềm xung quanh cũng như đánh giá tầm vận
dộng cùa khớp và chức năng thằn kinh cơ.
C hần đoán bệnh bao gồm khám ỉâm
sàng kết họp các xét nghiệm cận lâm sàng
(X quang, xét nghiệm huyết học, sinh hóa,
siêu âm ...).
H Ỏ I BỆNH
T riệ u c h ú n g CO' n ă n g
Đau khớp
L à triệu chửng hay gặp nhất. Ghi nhận
các đặc điểm cùa đau khớp nhu:
• H oàn cảnh xuất hiện (sau gắng sức, sau
chấn thương, sau m ột cơn sốt, khi đổi
thời tiết...).
• Vị trí khóp đau, đau m ột khó p hay nhiều
khớp. N eu nhiều khớp, xuất hiện đồng
thời hay lần lượt. Đ au nhiều khởp xuất
hiện lần lượt có thề là:
■ V iêm khớp di chuyển: khớp này hết
sưng đau mới chuyển sang khớp khác
như viêm khớp trong thấp khớp cấp.
• V iêm khớp tiến triền: khớp này viêm
rồi chuyền sang khớp khác nhưng
khớp ban đầu vẫn còn viêm , gặp
trong viêm đa khớp dạng thấp.
• T ính chất đau (nhói, âm ỉ...).
• Đ au từng đợ t hay đau liên tục, dai dẳng,
• C ường độ đau: nhẹ, trung bình hay nặng.
• H ương lan: thí dụ đau khớp cột sống thắt
lưng do thoái hóa có thể lan xuống chân
theo hướng thần kinh tọa do thần kinh
tọa bị chèn ép.
• G iờ giấc đau.
• Đ au kiều cơ học: làm việc thì đau tăng,
nghi thì giảm đau. Đ au không làm tính
giấc ban đêm . Đ au do thoái hóa khớp,
đau sau chấn thương.
• Đ au kiểu viêm tấy: đau liên tục, ngay cả
lúc nghỉ ngơi, tăng nhiều về đêm và sáng
sớm . Đ au làm tỉnh giấc ban. đêm .

13
 • D iễn tiến đau: tăng hoặc giảm (tự nhiên
hay có thuốc điều trị).
Củng khớp
M ất hoặc hạn ch ế m ộ t số cừ đ ộ n g của
khớ p có th ể do viêm kh ớ p , dính khớ p hay
do tồn th ư o n g thần k in h , c ơ x ư ơ n g đi kèm .
D ấu hiệu cứ n g khớ p buổi sáng bao gồm
khớp cứ n g đờ, khó vận động vào buổi sáng
khi m ới ngủ dậy, sau m ột lúc thì dễ vận động,
m ềm trở lại, th ư ờ n g thời g ian cứ ng khớ p
kéo dài trên 1 giờ. H ay xảy ra ở các khớ p cổ
tay, khớ p nh ỏ hai bàn tay và khớ p gối.
C ảm giác bị vư ớ ng hay có vật lạ trong
k hóp là ngư ời bệnh cảm thấy n h ư có vật lạ
làm vướng, dính trong k h ớ p làm k h ớ p khó
cừ đ ộ n g sau khi ngủ dậy hay sau khi k h ông
cử đ ộ n g khớ p thời gian dài. T h ư ờ n g ở cột
số n g và khớ p gối.
Tiếng lắc rắc khi cử động
B ệnh n h ân cảm giác có tiếng lắc rắc khi
vận độ n g , th ư ờ n g ở k h ớ p gối. T riệ u ch ứ n g
n ày k h ô n g đặc hiệu.
Triệu chứng cơ nâng cùa các cơ quan khác
N h ư tim m ạch , hô h ấp , tiêu h ó a, tiết
n iệu , th ằn kinh...
Tiền sử bệnh lỷ bản thân
T h í d ụ viêm n h iễm vùng tai m ũi họng,
b ệnh lao , bệnh lậu...
Tiền sử gia đình
B ệnh khớp, bệnh truyền n hiễm n h ư lao..„
KHÁM KHỚP
N g u y ên tắc:
• B ộ c lộ trự c tiếp v ù n g k h ớ p đ ư ợ c khám .
• Đ ặ t b ện h nhân ở tư th ế sao c h o khớ p
đư ợ c kh ám ờ tư th ế n g h ỉ (tư th ế tru n g
tín h ), c h ịu sự co th ất c ơ ít n h ất, ít đau
nhất.
214
• K h ám tất cả các k h ớ p m ộ t cách hệ th ố n g
từ đầu đến chân h ay n g ư ợ c lại.
• S o sánh với các kh ớ p đ ối x ứ n g khỉ m ột
tron g các k h ớ p có bệnh lý.
Nhìn
Simg khớp
K ích th ư ớ c k h ớ p to hơ n bình thườ ng.
• S ư n g do viêm : th ư ờ n g có dấu hiệu nóng,
đỏ, đ au đi kèm . T ố ch ứ c q u an h kh ỏ p
th ư ờ n g phù m ềm , m àn g h o ạt dịch cũ n g
có th ể viêm , đau. V iêm cấp có dấu hiệu
sư n g n ó n g đ ỏ đ au rõ, m ức đ ộ n h iều , th í
dụ n h ư v iêm do vi khuẩn, viêm tro n g
thấp k h ớ p cấp. V iêm m ạn thì dấu hiệu
sư ng đ au vừa p h ải, dấu h iệu nó n g đỏ kín
đáo. G ặp trong các bệnh k h ớ p m ạn n h ư
viêm đ a k h ó p d ạn g th ấp , gout...
• S ư n g k h ô n g do viêm : th ư ờ n g d o thay
đổi đ ầu x ư ơ n g củ a kh ớ p (m ọc th êm
xư ơ n g ) h ay loạn sản x ư ơ n g , sụ n q uanh
k h ó p . K h ớ p to , k h ô n g đ ều , k h ô n g cân
đ ố i, m ật đ ộ ch ắ c h o ặc cứ n g , k h ô n g
nó n g , k h ô n g đỏ, ít đau.
Màu sắc da
T h í dụ m àu đỏ d o v iêm (d o d ãn củ a các
m ạch m áu ở d a) h ay bầm (d o x u ất huyết).
Khác
• T rụ c kh ớ p : lệch h o ặc b ìn h th ư ờ n g .
• N ố t q u an h k h ớ p . T h í d ụ n ố t th ấp tro n g
viêm đ a k h ớ p d ạn g th ấp...
• C ơ q u an h kh ớ p : c ó teo k h ô n g ? C ơ b ị teo
có th ề d o th iếu s ử d ụ n g , bệnh th ần kinh,
viêm k h ó p lân cận h ay viêm cơ.
• B iến d ạn g khớ p: hâu q u ả cù a n h ữ n g
bệnh m ắc p h ải n h ư ch ấn th ư ơ n g , viêm ,
khối u...
N h ữ n g k h ớ p b ị v iêm c ó k h u y n h h ư ớ n g
tạo ra n h ữ n g tư th ế làm toi đ a h ó a th ể tích
trong bao hoạt dịch, nhờ đó làm giám ấp lực
trong bao hoạt dịch và làm giảm đau. Trong
viêm khớp mạn tính, những tư thế này được
giữ trong thời gian dài và những biến dạng
có thể xảy ra sau đó. Viêm khớp mạn tính
cũng có thể dần đến sự phá hủy của những
cấu trúc nâng đỡ với sự tác động tiếp theo
vào các xương lân cận.
Sờ
Nhiệt độ đa trên khởp
Sờ nóng ở khớp gợi ý viêm. Sự tăng
nhiệt độ bề mặt của khớp thường chi ra có
hiện tượng viêm bên dưởi. Sừ dụng lưng
bàn tay để sờ và so sánh cùng khớp ở hai
bên có thể phát hiện sự thay đối nhiệt độ ở
mức 0,5°c. Chú ý nhiệt độ bề mặt của
những khóp bề mặt thường thấp hơn những
mô xung quanh (trà khi có lớp mờ dưới da
bao quanh khớp quá nhiều). Do đó khi nhiệt
độ của những khớp này cân bang vói xung
quanh thường chi ra có viêm khớp.
Sờ tìm điểm đau ở khớp
Đ au tại m ột điểm hay đ au toàn bộ khớp.
C hú ý bao khóp và vỏ xư o n g là cấu trúc
nhạy cảm đau còn sụn khớp thì không.
S ờ m à n g h o ạ t d ịch
thăng, người khám dùng hai bàn tay, dặt bàn
tay ưu thế phía trẽn xương bánh chè, đẩy mô
(và có thề là dịch) xuống phía dưới về phía
xương bánh chè, giữ bàn tay này với áp lực
ở vị trí đó. Bàn tay còn lại đặt phía dưới
xương bánh chè, dùng ngón tay (ngón ỉ hay
ll) đặt lên mặt xương bánh chè, ấn nhanh
xương bánh chè xuống chạm xương phía
dưới rồi buông ra, cảm giác xương bánh chè
chạm nhẹ vào ngón tay.
Kiếm tra vện động khớp
M ột số cơ chế có thể làm giảm sự
chuyển động cùa khớp:
• Tổn thương sụn khớp hay xương.
• Tụ dịch khớp nhiều.
• Bán trật khớp.
• Cứng khớp xơ hóa hay canxi hóa.
• Do co cứng bao gân hay quanh gân.
• Sự kích thích của những cấu trúc nhạy
cảm đau trong và quanh khớp.
Chú ý đau khi vặn động và đo biên độ
vặn động khớp. So sánh với bên lành. Có

B ình thư ờng không sò' thấy m àng hoạt

dịch. T rư ở n g họp m àng hoạt dịch dày, có
thê sở có cảm giác m ột m àng m ềm .
D ấu ba động

Đ ánh giá lượng dịch trong khoang khóp.

D ùng các ngón tay ép, gõ vào một mặt cùa
khớp, trong khi các ngón của bàn tay đối
diện áp sát mặt bên kia, dịch trong khoang
khớp nhiều sẽ làm Ring dộng các ngón tay
này. D ấu này thường được khám ơ khớp gối.
D ợu bập bềnh xư ơ n g bánh chè

D ấu này cũng dùng để phát hiện có dịch

ờ khớp gối. B ệnh nhân nằm ngừa, chân duỗi

215
hai loại vận động là vận động chủ động và
vận động thụ động. Vận động chù động là
người khám hướng dẫn bệnh nhân tự chuyển
động chi. Vận động thụ động là người khám
cừ động chị cho bệnh nhân.
Trong bệnh khớp, hiện tượng giới hạn
động tác khi vận động chủ động và thụ động
thường như nhau. Trường hợp động tác chù
động bị giới hạn nhung thụ động lại bình
thường, không tổn thương ờ khớp mà là tồn
thương cơ gân, phần mềm.
C ừ động các khớp đều được đo từ tư thế
khởi đầu gọi là tư thế trung tính (0°). T ư thế
trung tính cùa các khớp được qui ước như
sau:
• Người đứng thẳng.
• M ắt nhìn thẳng ra trước.
• Hai chi trên để thòng, xuôi dọc thân,
ngón cái hướng ra trước.
• Hai bần chân áp sát và song song với
nhau.
Khớp lỏng lẻo
Biên độ vận động khớp lớn hơn bình
thường. Bệnh khớp ít khi gây lỏng khớp.
Khớp lòng lèo thường gặp khi có tổn thương
dây chàng quanh khớp hay bao khớp. Hiện
tượng lòng khớp hay được phát hiện ờ khớp
gối và cổ chân,
Tiếng lắc rắc khi khám
Sự chuyển động khớp có thể gây ra âm
thanh lắc rắc hay cảm giác lạo xạo khi sờ.
Không giá trị đặc hiệu vì một sổ người bình
thường cũng có thể có. Neu kèm đau, nghĩ
đến tồn thương ờ sụn khớp (hay gặp trong
bệnh thoái hóa khớp). Hiện tượng này xảy
ra khi những bề m ặt của sụn bị thoái hóa cọ
xát với nhau hay khi xương cọ xát xương
khi sụn bị mất nhiều. Viêm vỏ bao gân cũng
có thể gây ra tiếng lạo xạo. ở những khớp
216
bình thường, tiếng lạo xạo thường phản ánh
sự chuyển động cùa gân trên xương.
Teo cơ
Đo vòng chi, đánh giá mật độ cơ (cơ
nhão, cơ chắc).
• Viêm khớp: thường phối họp teo cơ
quanh khớp nhanh và nhiều.
• Bệnh khớp không viêm: cũng gây teo cơ
nhưng chậm, ít.
Khám toàn thân
• Quan sát dáng đi, thế đứng.
• Thể trạng: có nhiễm trùng không?
• Hạch: hạch quanh khớp, hạch toàn thân.
• Nốt dưới da:
■ Trong viêm đa khớp dạng thấp, nốt
thấp xuất hiện ờ những điểm tựa áp
suất như m ặt duỗi khuỷu tay, lưng
bàn tay...
■ N ốt M eynet trong thấp khớp cấp.
* Tophi trong bệnh gout: cục tinh thể
muối urate hay gặp ờ vành tai và gân
Achilles.
• Tim mạch: bệnh van tim?
• Da: ban đó vòng, hồng ban cánh bướm,
vảy nến...
• Thần kinh: thí dụ bệnh nhân múa giật
trong thấp khớp cấp có đặc điểm hay cáu
gắt, viết vẽ khó khăn, động tác múa
không mục đích, các đặc điểm này mất
khi ngủ.
CÁC XÉT NGHIỆM CẶN LÂM SÀNG
X quang
Đánh giá các thay đổi, tốn thương:
• Xương.
• Khe khóp và diện khóp.
• Phần m ềm xung quanh khóp.
Siêu âm khớp Xét nghiệm đánh giá hiện tirựng viêm
Nội soi và sinh thiết khớp Công thức máu, tốc độ lắng máu (VS), CRP.
Có thể tiến hành ở khớp vai, háng, gối. Các xét nghiệm khác
Mục đích nham chần đoán (soi đánh giá bao
• Nhân tố thấp (RF), ASO, phết họng tìm
khớp, sụn khớp, màng hoạt dịch... và hướng
liên câu khuân.
dẫn sinh thiết) cũng như điều trị (phẫu thuật
khâu nối dây chằưg, cắt các phần XO' dính ■ Acid uric.
sau chấn thương...). ■ ANA, LE cell,
Xét nghiệm dịch khóp ■ Điện di đạm.
■ Vật lý.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
• Sinh hóa.
1. Current Rheumatology Diagnosis and
" Te bào và vi trùng học. Treatment. 2r<1, 2007.
2. Triệu chúng học nội khoa. Đại học Y Hà
Nội. Nhà xuất bản Y học, 2007.

217
 CÂU H Ỏ I T ự LƯ ỢNG GIÁ
C họn m ột câu đúng

1. Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất của bệnh lý khớp:

A. Đau khớp.
B. Sưng khớp.
c. Hạn chế vận động.
D. Tiếng lắc rắc khi vận động.
E. Cứng khớp buổi sáng.
2. Tiếng lắc rắc khi khám khớp kèm vói đau khiến nghĩ đến tổn thương của
A. Bao khớp.
B. Dây chằng,
c. Xương.
D. Sụn khớp.
E. Tất cả đều sai.
3. Dấu hiệu đặc hiệu nhất trong viêm khớp:
A. Sưng.
B. Nóng,
c Đò.
D. Đau.
E. Tất cà đều đúng.
4. Tiếng lắc rắc khi khám khớp là do:
A. Những bề mặt của sụn bị thoái hóa cọ sát với nhau.
B. Khi xương cọ sát xương khi sụn bị mất nhiều.
c. Viêm vỏ bao gân cũng có thể gây ra tiếng lạo xạo.
D. Sự chuyển động của gân trên xương ờ những khớp bình thường.
E. Tất cả đều đúng.
5. Cơ chế có thể làm giảm sự chuyển động của khớp, chọn câu sai:
A. Tổn thương sụn khớp hay xương.
B. Tụ dịch khớp nhiều hay bán trật khớp,
c. Cứng khóp xơ hóa hay canxi hóa.
D. Do co cứng bao gân hay quanh gân.
E. Mất những cấu trúc nhạy cảm đau trong và quanh khớp.
6. Đau khớp do nguyên nhân thấp khóp cấp:
A. Chỉ đau ở một khớp nhất định.
B. Đau nhiều khớp tiến triển,
c. Đau nhiều khớp di chuyển.
D. Đau nhiều khớp đồng thời ngay từ khi khởi bệnh.
E. Đau về đêm.

218
7. Đau khớp do viêm khớp dạng thấp :
A. Chỉ đau ỏ'm ột khớp nhất định.
B. Đau nhiều khỏp tiến triển,
c. Đau nhiều khớp di chuyển.
D. Đau nhiều khớp đồng thời ngay từ khởi bệnh.
E. Đau về đêm.
8 . Khám nhiệt độ da trên khớp để đánh giá khớp viêm:
A. Khám bang nhiệt kế
B. Khám bang lòng bàn tay
c. Phát hiện sự thay đổi nhiệt độ hai bên chênh lệch 0.5 độ c khi khám bằng lưng bàn tay
D. Chỉ có ý nghĩa “ nóng” khi nhiệt độ nóng hơn hẳn vùng xung quanh (chênh lệch ít
nhất 1,5 độ C)
E. Chi nóng khi viêm khớp do vi trùng.
9. Thành phân nhạy cảm đau trong bao khớp:
A. Bao khớp
B. Sụn khớp,
c. Vỏ xương.
D. A và c đúng .
E. A, B và c đều đúng.
10. Xét nghiệm đánh giá hiện tượng viêm:
A. Công thức máu.
B. Tốc độ lắng máu.
c. CRP
D. A và B đúng
E. A, B và C đều đúng.

ĐÁP ÁN
1A, 2D, 3B, 4E, 5E, 6 C, 7B, 8C, 9D, 10E

219
 CH Ẩ N ĐOÁN PH Ù
Trần Kim Trang

MỤC TIÊU
1. N ê u đ ịn h n g h ĩ a p h ù .
2. T r ìn h b à y s ìn h b ệ n h h ọ c CI'lơ p h ù .
3. T r ìn h b à y c á c h p h â n lo ợ i và c á c n g u y ê n n h â n g â y p h ù .
4. C h ấ n đ o á n x á c đ ịn h , p h â n b i ệ t vồ n g u y ê n n h â n g â y p h ù .

ĐỊNH NGHĨA SINH BỆN H HỌC

Phù là sự gia tăng thể tích địch mô kẽ. Một phần ba lượng nước cùa cơ thể nằm
Cổ chướng và tràn dịch màng phối là các ờ khoang ngoài tế bào, trong đó 25% là
dạng đặc biệt cùa phù, do tích tụ dịch trong huyết tương và phần còn lại là dịch mô kẽ.
khoang màng bụng và khoang màng phổi.

p keo/mô pt tình/mó

T iể u đ ộ n g m ạ c h M ô kẽ T iế u tĩtili m ạ c h
Áp lực thủv tĩnli—> Áp lực tliủy tĩnh —> Bạch huyết
Áp lực keo < — Áp lực keo <---
--->
Hình 19.2: Lực Starling

220
M Ắ T CẢN BẢNG Lực STARLING
Các lực điêu hòa sự phấn bô dịch giiìa
huyết tư ơ ns Irons mao mạch và mô kẽ đuợc
gọi là lực Starling.
Á p lực thủy tĩnh trong hệ thống mạch
m áu (phụ thuộc vào khối lượng máu trong
lòns m ạch) và áp lực keo trong dịch m ô kẽ
có khuynh hướns đưa dịch từ lòng mạch ra
nsoài m ô kê.
Trái lại áp lực keo (được tạo bởi nồng độ
protein huyết tuơns) trons lòng mạch và áp
lực thủy tĩnh cùa dịch m ô kẽ có khuynh
hướng dưa dịch vào lòng m ạch.
Sự di chuyên nước và các chât hòa tan
từ long m ạch vào m ô kẽ xảy ra ở đầu tiểu
động mạch cũa mao m ạch. D ịch từ m ô kẽ
vào tron 2 hệ thống m ạch m áu tại đầu tĩnh
m ạch của mao mạch và từ đường bạch
huyết. Sự dẫn lưu bạch huyết tăng nếu gia
tăng dịch m ô kè.
Bình thường có sự cân bằng giữa các lực
này để duy trì trạng thái ồn định gìừa dịch
nội mạch và dịch mô kê. Neu m ột trong các
lực này thay đồi đáng kể sẽ có sự dỉ chuyên
dịch bất thường giữa hai khoang. Phu do sự
thay đổi m ột trong các iực Starling làm cho
dịch từ nội mạch di chuyển vào mô kè hoặc
vào trong các khoang cơ thế.
Khi sự dần lưu tĩnh mạch bị cản trở làm
gia tăng áp lực tĩnh m ạch dẫn đen tăng áp
lực thúy tĩnh m ao m ạch và gây phù. Sự tăng
áp lực mao m ạch có thể toàn thân như trong
suy tim. Khi áp lực keo của m áu giảm do
bất cứ nguyên nhân nào gây giảm album in
m áu nặng như rối loạn dinh dưỡng, bệnh
gan, m at protein qua nước tiểu hay qua
đường tiêu hóa hoặc tình trạng dị hóa nặng
đều có thề gây phù.
TỐ N TH Ư Ơ N G M AO M Ạ CH
Co* chế
Tôn thưong nội m ạc m ao m ạch làm tăng
tính thấm thành m ạch khiến protein thoát
vào m ô kẽ.
Nguyên nhân
C ó thế do các tác nhân hóa học, vi trùng,
chấn thương do nhiệt, chấn thương cơ học,
phản ứng dị ứng và do m iễn dịch.
Đặc điểm lâm sàng
Thường phù khu trú khôn 2 ấn lõm và kèm
theo các dấu hiệu viêm n h ư đó, nóng, đau.
PH Â N B IỆT C ơ C H Ê PH Ù N G U Y ÊN
PH Á T H A Y T H Ứ PH Á T
Nguyên phát
N hư tắc tĩnh m ạch hoặc bạch mạch,
giảm cung lượng tim , giám album in máu,
giữ dịch ở khoang phúc mạc và tăng tính
thấm thành mạch.
Thứ phát
G ây giữ nước và muối để phục hồi thế
tích huyết tương như:
• Giảm thế tích mấu động mạch có hiệư
quờ: là lượng m áu được đồ đầy trong hệ
thống động mạch. N êu thể tích máu động
mạch có hiệu quả giảm thì sẽ có một
chuỗi đáp ứng sinh lý để phục hồi the
tích m áu động mạch có hiệu quả. N hùng
đáp ứng này bao gồm: tiết hormon
chốns lợi niệu đưa tới việc uống và eiữ
nước, kích hoạt hệ giao cảm và hệ RAA
làm tăng sự giữ nước và m uối của thận.
• Arginine vơsopressin (AVP) và endoĩheỉm:
sự tiết A V P đáp ímg với sự tăng nồng độ
thẳm thấu trong tế bào và bằng cách kích
221
 thích thụ thể V 2 làm tăng sự tái hấp thu
nước tại ống thận xa. A V P tuần hoàn tăng
trong suy tim. Endothelin là một peptid
co m ạch mạnh được phóng thích bởi tế
bào nội mạch, tăng tiết trong suy tim.
• Peptid lợi niệu nhĩ (ANP): khi nhĩ bị
căng dãn và hoặc lượng muối tăng có thể
gây phóng thích ANP đưa tới sự tiết muối
và nước qua việc tăng độ lọc cầu thận,
ức chế tái hấp thu muối ờ ống gần và ức
chế phóng thích renin và aldosterol; dãn
tiểu động mạch và tĩnh m ạch qua việc
chống lại hoạt tính co mạch của AII,
A V P và kích thích giao cảm . Peptid lọi
niệu thất (BNP) được dự trữ ở cơ tim và
được phóng thích khi áp suất tâm trương
cùa thất gia tăng. Hoạt động của nó giống
như ANP. N gưỡng AN P và B NP trong
suy tim tăng nhưng không đù để ngăn
ngừa phù. Trong các tình trạng phù, đặc
biệt trong suy tim có sự đề kháng bất
thường vói hoạt động cùa peptid lợi niệu.
NGUYÊN NHÂN PHÙ
THEO SINH LÝ BỆNH
Á p lự c th ủ y tĩn h tă n g
Do thận tăng giữ nước và muồi
• Suy thận cấp hoặc mạn.
• Gia tăng hormon thượng thận.
Do tăng áp lạc tĩnh mạch
• Suy tim.
• Tắc tĩnh mạch.
• Suy bơm tĩnh mạch: liệt cơ, phần chi bị
bất động, suy các van tĩnh mạch.
Do giảm kháng lục tim động mạch
• Do tiếp xúc với nhiệt.
• Suy hệ thống thần kinh giao cảm.
• Các thuốc dãn mạch.
222
Protein máu giảm
Mắt protein qua nước tiểu: hội chứng thận
hư.
Mất protein qua da
• Bỏng.
• vết thương.
Giảm tầng hẹp proteỉn
• Bệnh gan.
• Suy dinh dưỡng.
Tính thấm thành mạch tăng
• Phàn ứng miễn dịch gây phóng thích
histamin và các sàn phẩm miễn dịch khác.
• Độc tố.
• N hiễm trùng.
• Thiếu vitamin: quan trọng là vitam in c.
• Thiếu m áu cục bộ kéo dài.
• Bỏng.
Sự dẫn lưu bạch huyết bị tắc nghẽn
• U ng thư.
• N hiễm trùng: giun chỉ.
• Phẫu thuật.
• Bất thường bẩm sinh của hệ bạch huyết.
TH EO L Â M SÀNG
Phù toàn thân: là sự tăng dịch m ô kẽ toàn
cơ thể. Phù ở m ặt, thân, chi và thường kèm
theo tràn dịch m àng phổi, m àng bụng. Tuy
nhiên phù có thể rõ ờ m ột vùng đặc biệt m à
có thề lẩm với phù khu trú.
• Suy tim.
• X ơ gan.
• Bệnh thận như hội chứng thận hư, suy
thận, viêm vi cầu thận cấp.
• Suy dinh dưỡng nặng.
• Phù vô căn.
P h ò k h u tr ú : do các yếu tố tại chỗ, không C H Ả N Đ O Á N X Á C Đ ỊN H P H Ù
do tăng dịch m ô kẽ toàn cơ thê. Phù có thề phát h iện d ễ d àng trên lâm
• Tắc tĩnh m ạch do viêm tắc tĩnh m ạch. sàng khi gia tăng thề tích d ịch m ô kẽ trên
• Suy tĩnh m ạch chân. vài lít.
• Tắc nghẽn bạch huyết vùng chậu do ung T ăn g cân
thư có thể gây phù hai chân. C ó thể tăng 4 - 5 kg trước khi phát hiện
• C hắn thương. phù bởi dấu ấn lõm.
• Bỏng. T riệ u c h ứ n g CO’ n ăn g
• V iêm 1Ĩ 1Ô tế bào. Bệnh nhân cảm thấy nặng nề ở nhừng vùng
• Phù m ạch. bị phù (nặng m ặt, mi m ắt), sư ng căng và che
• V iêm nhiễm tạí chỗ. ỉấp các vùng lồi ỉổm bình thường, da vùng

H ìn h 19.4: Phù chân voi do tắc bạch m ạch

223
phù nhạt đi. Nhẫn đeo ở tay chật hơn, khó đi
giày hơn nhất là vào buổi chiều, c ầ n hỏi phù
có giảm khi theo chế độ ăn lạt hay không.
D ấu ấn lõm
Gặp trong phù m ềm (dấu Godet): dùng
ngón tay cái ấn nhẹ nhàng ít nhất 5 giây
vùng m ô trên nền xương cứng như phía sau
mắt cá trong, trên mu chân, m ặt trước xương
chày hoặc xương cùng tìm xem có dấu ấn
lõm để lại sau khi bỏ tay ra. Phù m ềm cũng
có thể được phát hiện sau khi đặt ống nghe
lên thành ngực trong vài phút sẽ để lại hình
vòng tròn của ống nghe.
P h ù cử ng
Khi không có dấu ấn lõm , do phù lâu
làm sợi hóa da và m ô dưới da
CHẤN ĐOÁN NGUYÊN NHẲN PHÙ
K êt hợp nhiều yếu tố sau đây:
S ự PH Â N BỒ C Ủ A PHÙ: là m ột hướng
dẫn quan trọng để tìm nguyên nhân:
• Phù giới hạn ờ m ột chân hoặc m ột hay
hai tay thường do tắc tĩnh m ạch hoặc
bạch m ạch, liệt chi.
• Phù do giảm album in máu đặc trưng là
phù toàn thân, rõ nhất là ở các mô mềm
như m í mắt và mặt, nặng hơn vào buổi
sáng.
• Nguyên nhân phù m ặt ít gặp hơn: dị
ứng, phù niêm.
• Phù do suy tim, tăng thể tích dịch ngoại
bào: phù m ềm , đối xứng, liên quan tới tư
thế (nếu bệnh nhân còn đi lại được,
thường xuất hiện đầu tiên ớ hai chân, rõ
hơn vào buổi chiều và biến m ất vào buổi
sáng, nếu bệnh nhân nằm , phù cơ quan
sinh dục, sau đùi và vùng lung, xương
cùng. Bệnh nhân nữ nếu chi nam
nghiêng m ột bên thì sê phù vú bên đó).
224
• Phù m ột bên do sang thương ớ hệ thần
kinh trung ương ảnh hưởng đến các sợi
vận m ạch của m ột bên, liệt cũng có the
làm giảm sự dẫn lưu m áu tĩnh m ạch và
bạch m ạch cùng bên.
M À U SẲ C , Đ ộ DÀY , S ự NHẠ Y CẢM
CỦA DA
• Phù khu trú do viêm có triệu chím g đau,
nóng, đỏ.
• Phù khu trú kèm theo tím có thể do tấc
tĩnh mạch. Phù tái đi tái lại nhiều lần thì
da trên vùng này sẽ dày lên, đỏ, và cứng.
CÁC TRIỆU CHỨ N G LÂ M SÀNG KHÁ C
KỀM THEO
L ư ợ n g nư ớ c tiếu 24 giò'.
G ọi ý p h ù do gan: tuần hoàn bàng hệ, cố
chướng, vàng da, sao m ạch, lòng bàn tay son.
G ọi ý p h ù do suy tim : khó thờ khi gắng
sức, khó thở nam , khó thờ kịch phát về đêm,
tim to, nhịp ngựa phi cùng với các triệu
chứng suy tim như khó thớ, ran phoi, tĩnh
mạch cảnh nổi và gan to.
P h ù do các ng u y ên n h â n k h ác
• Suy giáp: phù niêm điển hình ở vùng
trước xương chày có thế kèm theo phù
quanh hốc mắt. Phù cứng.
• Thuyên tắc tĩnh m ạch sâu: kèm đau chi
tương ứng.
• Thuốc đang dùng: estrogen, corticoid,
thuốc dãn m ạch nhất là nifedipine, thuốc
lợi tiểu (xuất hiện ở những bệnh nhân
dùng lợi tiểu kéo dài làm giảm thề tích
m áu nhẹ, khi đó sẽ xuất hiện cơ chế bù
trừ quá m ức để giữ nước - bù trừ với tác
dụng cùa thuốc lợi tiểu. Khi ngưng lợi
tiểu đột ngột làm m ất tác dụng lợi tiểu
để chống lại cơ chế bù trừ này dẫn tới sự
giữ nước và gây phù).
• T hai kỳ.
• Phù vô căn: thường ở phụ n ữ 30-50 tuồi,
được đặc trư ng bởi các đợ t phù có chu
kỳ như ng không liên quan tới chu kỳ
kinh nguyệt, thường kèm theo chướng
bụng. B ệnh nhân lên cân sau khi đứng
vài giờ do tăng tính thấm thành m ạch.
Phù có thể nặng hơn khi trời nóng. Phù
vô căn cần phân biệt với phù chu kỳ xuất
hiện trước m ỗi kỳ kinh do giữ nước và
giữ m uối thứ phát do estrogen.
CẬN LÂM SÀNG
• Đo nồng độ album ỉn trong huyết thanh:
giúp nhận diện nguyên nhân phù do
giảm áp lực keo nội m ạch.
• Đạm niệu âm tính gợi ý phò không do bệnh
lý thận. Đ ạm niệu m ức độ nhẹ đến trung
bình có thể gặp trong suy tim , đạm niệu
m ức độ cao gặp trong hội chứng thận hư.
• H ồng cầu trong nước tiều: viêm vi cầu
thận.
• Đ ạm m áu, điện di đạm m áu, m en gan:
tìm nguyên nhân từ gan.
• Siêu âm tim , B N P m áu: giúp xác định
suy tim.
• Siêu âm tĩnh m ạch chân, D -dim er: nếu
phù chân nghi do thuyên tắc tĩnh m ạch.
C H Ả N Đ O Á N P H Â N B IỆ T
Phù khu trú dễ phân b iệt với phù toàn
thân. Phần ỉớn phù toàn thân do bệnh tim ,
thận, gan và rối loạn dinh dưỡng. D o đó
chẩn đoán phân b iệt phù toàn thân nham
hướng tới việc tìm nguyên nhân.
T IẾ P C Ậ N B Ệ N H N H Â N P H Ù
• Phù toàn thân h ay khu trú (tràn dịch
m àng phổi, cố chư ớ ng là m ột dạng của
phù khu trú).
• N êu phù toàn thân, đ ầu tiên cẩn xem có
giảm album in m áu nặng, n g h ĩa là
album in m áu giảm dưới 2,5 g/dL.
• T ừ đó, bệnh sử, tiền sử, khám lâm sàng
và các xét nghiệm khác giúp chẩn đoán
x ơ gan, rối loạn dinh dưỡng, bệnh lý dạ
dày ruột m ất protein, hội chử ng thận hư.
• N êu không giảm album in m áu, tìm các
dấu hiệu của suy tim sung huyết.
• Đ ánh giá th ể tích nước tiểu xem bệnh
nhân có thiểu niệu hay vô niệu không.
B ản thân tình trạng phù không nguy
hiềm m à chủ yếu tùy vào nguyên nhân gây
phù. C ần n h ở những nguyên n hân chính của
phù toàn thân là bệnh lý tim , gan, thận.

Chân đoán có phù

I Khu tn T I Toàn thân I

ị V'S'S* Một số ^
TÔ11 thương tại chỗ Tẩc tĩnh mạch Albumin/máu Albumin/máu nguvên nhân
(Nhiễm trung Tắc bạch mạch < 2.*) g% > Ĩ Ị g% \ ' t gặp khác
Miễn dịch
Cơ học ĩ ^A
Suy gan/xơ gan Tĩnh mạch cánh nối Tăng nitơ máu
HC tiiạn hư 1 1
Suv dinh dưỡng „ ^ . ị
Suy tim Suy thận
H ìn h 19.7: Sơ đồ tiếp cận phù

225
T À I L IỆ* U T H
3»
AM KHẢO 3. Loscalzo E. Edem a. In:A nthony S.Fauci,
1. Paul H. Tanser. Edema, The Merck Manual editor. H arrison’s m anual o f internal
of diagnosis & therapy. m edicine 17edi: T he M cG raw Hill
http://www.merckmanuals.com/professional com panies; 2009, p. 240 - 242.
/sec07/ch069/ch069c.html,. 2009.
2. Em edicinehealth. Edem a,
w w w .em edicinehealth.com /edem a/page
4_em .htm , 2011.

226
 C Â U H Ỏ I T ự LƯ Ợ N G G IÁ
C họn m ột câu đ úng

1. Gọi là phù khi:

A. Gia tăng thể tích dịch m ô kẽ.
B. Não úng thủy.
c. Tràn dịch m àng tim.
D. Gia tăng thể tích dịch nội mạch.
E. Gia tăng ấp lực keo trong mô kẽ.
2. Không là cơ chế của phù:
A. Tăng áp lực thủy tĩnh tĩnh mạch.
B. Giảm đạm máu.
c. Tăng tính thấm thành mạch.
D. Tăng tuần hoàn bạch huyết.
E. Tăng áp lực thủy tĩnh động mạch.
3. Triệu chứng của phù:
A. Giảm cân do thoát dịch vào mô kẽ,
B. Dấu ấn lõm.
c. Sáng dậy m ang giày thấy chật hơn.
D. D a cứng, nhám , tái màu.
E. Tiểu nhiều do tăng tuần hoàn ổng thận gần.
4. Đe tiếp cận bệnh nhân phù:
A. Cần xấc định phù cấp hay mạn.
B. Cần xem phù toàn thân hay khu trú.
c. K hông cần định lượng album in máu.
D. Xác định thể tích nước tiểu là vô nghĩa.
E. Cần đánh giá phù lành hay ác tính.
5. Triệu chứng cận lâm sàng cần thực hiện để xác định nguyên nhân phù:
A. Định lượng hồng cầu trong máu.
B. X quang vùng bị phù.
c. Đạm máu, đạm niệu.
D. Chọc hút dịch phù.
E. Siêu âm vùng phù.
Là nguyên nhân của phù khu trú:
A. Suy giáp.
B. Suy tim.
c. Suy tuần hoàn.
D. Suy thận.
E. Suy tĩnh mạch
7. Khám xác định dấu ấn lõm trong phù mềm:
A. Dùng ngón tay cái ấn nhẹ nhàng ít nhất 5 giây vùng mô trên nền xương cứng.
B. Dùng ngón tay cái ấn mạnh < 5 giây vùng mô trên nền xương cứng.
c. Dùng bàn tay ấn lên vùng mô thấp nhất cơ thể đề đánh giá phù theo trọng lực.
D. Dùng ngón tay cái ấn < 5 giây vùng mô nghi phù.
E. Chỉ khám sáng mới thức dậy.
8. Phù khu trú do viêm:
A. Da trên vùng này sẽ dày lên, tím, và cứng.
B, Thường do viêm tắc động mạch,
c. Có triệu chứng đau, nóng, dỏ.
D. Thường phù cứng do phù lâu làm sợi hóa da vằ mô dưới da.
E. Có thể là một biểu hiện cục bộ cùa bệnh toàn thân.
9. Đạm niệu:
A. Có thể mức độ rất nhiều trong suy tim,
B. Chi xét nghiệm khi không đo được nồng độ albumin trong huyết thanh,
c. Chỉ xét nghiệm khi nghi ngờ hội chứng thận hu.
D, Âm tính loại trừ phi do bệnh lý thận.
E. ít giá trị hướng dẫn chẩn đoán nếu bệnh nhân thiểu niệu.
10. Là nguyên nhân cùa phù toàn thân:
A. Chấn thương.
B. Phù mạch,
c. Phẫu thuật.
D. Tắc nghẽn bạch huyết.
E. Phù vô căn.

ĐÁP ÁN
1A, 2D, 3B, 4B, 5C, 6E, 7A, 8C, 9D, 10E

228
 CHẨN ĐOÁN SỐT
Trần Kim Trang

M Ụ C T IÊ U
1. N ê u đ ị n h n g h ĩ a SOI.
2. Trình bày bệnh n g u yên , bệnh sinh cùa sốt.
3. Mô tá triệu chứng, biến chứng cùa sốt.
4. Chẩn đoán: xác định, phân biệt, kiểu và nguyên nhăn gây sốt.

Sốt là một triệu chứng phổ biến trên lâm
sàng, không khó nhận diện, v ấn đề là việc
xác định nguyên nhân sốt, đôi khi là một
thách thức với thầy thuốc.
Đ ỊN H N GH ĨA
• Thân nhiệt ờ trực tràng > ở miệng > ở
nách.
• Nhiệt độ ở nách + 0,5°c = nhiệt độ ở
miệng.
• Nhiệt độ ờ miệng + 0,5°c = nhiệt độ ở
trực tràng.
• Bình thường, thân nhiệt (lấy ở miệng)
khoảng 36-37°C.
• Nghỉ ngơi tại giường, hoặc vào lúc gan
sáng: thân nhiệt hạ thấp.
• Hoạt động mạnh và kéo dài, thời tiết
nóng bức: thân nhiệt tăng lên.
• Gọi là sốt khi thân nhiệt > 37,5°c nếu
cặp nhiệt ớ miệng hoặc > 38°c nếu cặp
nhiệt ở hậu môn.
SIN H LÝ B ỆN H
M ô hoại tử, nhiễm trùng, viêm, u ... giải
phóng chất gây sốt nội sinh (đặc biệt là
interleukine IL-1) tác động lên hạ đôi -
trung tâm điều nhiệt gây thay đổi điếm đặt
(set point) thân nhiệt của cơ thể, từ dó tăng
thân nhiệt.
NGU YÊN NHÂN
• Nhiễm trùng là nguyên nhân hàng đầu.
t Tai biển mạch máu: não, vành, phổi.
• Ung thư.
• Tổn thương trung tâm diều nhiệt: u não,
xuất huyết nội sọ.
• Bệnh lý huyết học: cơn tán huyết cấp ...
• Bệnh lý miễn dịch: bệnh tạo keo, viêm
đa khớp dạng thấp.
• Bệnh lý chuyển hóa cấp: thống phong,
bão giáp.
• Chấn thương cơ học.
• Linh tinh: do thuốc, tâm lý (thường ớ bệnh
nhân nữ trẻ, kèm triệu chứng khác của
rối loạn thần kinh chức năng), tự tạo.
T R IỆ U C H Ứ N G TO À N TH Â N
• Lạnh run, ớn lạnh (thường gặp trong
nhiễm siêu vi).
• Cảm giác dễ chịu hơn trong môi trường
ấm.
• Khát nước.
• Đau nhức: nhức đầu, đau lung, đau cơ,
đau khớp dù không viêm khớp.
• Da: đò, nóng, ẩm.
• Tăng tần số tim.
• Sảng: thường ờ người già, tai biến mạch
m áu não, nghiện rượu.

229
 • Co giật: thường ở trẻ em.
• Biếng ăn.
• M ệt mòi, yếu ớt.
• Herpes labialis: do sự tăng thân nhiệt
làm hoạt hóa virus Herpes tiềm tàng.
Thường gặp trong nhiễm Pneumococcus,
M eningococcus, Streptococcus, sốt rét,
Rickettsia...
BIẾN CHỨNG
• Tăng dị hóa mô.
• Tăng tiêu thụ ôxy.
• M ất nước.
• Co giật, kích động.
• Sảng, ào giác, lú lẫn.
• Suy tim nặng hon.
CHÁN ĐOÁN
CHẤN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Lưu ý trong sốt tự tạo không có tăng tần
số tim và không có các triệu chứng da kèm
'theo, không theo một kiểu nào, cần đứng
bên bệnh nhân trong thời gian cặp nhiệt.
CHẤN ĐOÁN PHÂN BIỆT: tăng thân nhiệt
(hyperthermia)
• C ơ chế khác hẳn: không có biến đổi ờ
trung tâm điều nhiệt.
• Nguyên nhân: thường do nhiệt đột quy
do nóng (heat stroke) vì ở trong môi
trường nhiệt độ cao, hay phàn ứng
thuốc, khiến cơ thể tạo hay hấp thu nhiệt
nhiều hơn mức tiêu nhiệt.
• Triệu chứng: do dãn mạch nên da đò,
nóng, sưng môi; da khô vì không tiết mồ
hôi được; không dao động thân nhiệt
trong ngày, đồng tử dãn, cứng cơ, không
đáp ứng thuốc hạ sốt.
’ 230
CHÂN ĐOÁN KIÊU SỐT
• Cơn (intermittent): thân nhiệt về bình
thường mỗi ngày, gặp trong nhiễm
trùng, áp xe, lao kê, lymphoma.
• Liên tục (remittent): thân nhiệt giảm
trong ngày nhưng không về bình thường,
dao động thân nhiệt trong ngày > l,l° c .
• Kéo dài (sustain): thân nhiệt tăng đều,
kéo dài không có dao động trong ngày,
thường gặp trong thương hàn.
• Hồi quy (relapse): có những đợt sốt ngắn
giữa 5 - 7 ngày bình thường, thường gặp
trong sốt rét.
• Đợt (episode): kéo dài nhiều ngày kèm
sau đó > 2 tuần không sốt.
CHÂN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
Dựa vào kiểu sết và luu ý đến thòi gian
kéo dài của sắt
Trên hai tuần (sốt kéo dài): do lao,
viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, sốt rét, siêu
vi, ung thư, bệnh tạo keo.
Dưới hai tuần (sốt cấp tính); do nhiễm
trùng cấp hoặc các nguyên nhân khác như dị
ứng thuốc, gout.
Dựa vào vùng dịch tễ
• Vùng dịch tễ sốt rét: vùng duyên hải,
vùng rừng núi ờ Việt Nam.
• Trẻ em + m ùa m ua + vùng dịch tễ sốt
xuất huyết: nghĩ sốt xuất huyết.
• Sốt + rối loạn tiêu hóa + vùng dịch
thương hàn: nghĩ đến thương hàn.
Dọa vào tần suất bệnh: bệnh nào thường
gặp/ít gặp.
Dụa vào khám lâm sàng nhiều lần, tìm các
triệu chúng kèm theo:
• Sốt + vàng da + đau hạ sườn phải: nhiễm
trùng đường mật.
• s ố t + n hứ c đầu, ói + cố gư ợ ng: viêm
m àn g não.
• Đặc biệt lưu ý san g th ư ơ n g da và phát
ban.
D ựa vào các xét nghiệm : cô n g thức m áu,
tồ n g phân tích nư ớc tiểu, tốc độ lang m áu,
p h ết họng, cấ y m áu - nư ớc tiểu, phân, test
h uyết thanh, X q u an g naự c,
Gọi ý nguyên nhân nhiễmtrùng khi:
• K hởi p h át đ ộ t ngột.
• > 3 9 ° c k èm th eo run.
• C ó triệu ch ứ n g hô hấp (ho, sồ m ũi, đau
họng).
• M ệ t m ỏi, đau c ơ khớ p, s ợ án h sáng,
n h ứ c đầu, nh ứ c m ắt.
• B u ồ n nôn, nôn, tiêu cháy.
• L ách /h ạch to.
• T iểu khó, tiểu đau, đau h ô n g lưng.
• D ấu m àn g não.
• Bạch cầu > 12.000 hoặc < 500/m m 3 m áu.
Sốt c h u a rõ nguyên n h â n (fever o f unknow n
o rig in, F U O ): là m ột hội ch ứ n g với:
• Sốt > 3 tuần.
• Sốt > 38,3°c.
• Không tìm ra nguyên nhân sau > 1 tuần
nhập viện (một số ý kiến mới: saụ > 3
ngày nhập viện hoặc sau > 3 lần khám
ngoại trú).
KẾT LUẬN
Sốt là triệu chửng chính xác, khách quan
của bệnh nhưng không đặc hiệu cho nguyên
nhân bệnh nào, vì thế cần dựa vào tất cả các
tính chất cùa sốt và các triệu chứng khác của
bệnh nhân, kết họp xét nghiệm cặn lâm sàng
đé tìm ra nguyên nhân của sốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. M ark Thoelke & Christopher J. Gutjahr.
Patient care in internal medicine. In: Corey
Foster, editor. The W ashington manual of
m edical therapeutics. 33 edi. Lippincott
W illiam s & W ilkins; 2010, p. 7-8.
2. Charles A. Dinarello, Reuven Porat. Fever
and Hyperthermia. In: Anthony S.Fauci,
editor. Harrison’s manual o f internal
m edicine 17th edi; The M cGraw Hill
com panies; 2009, p. 199 - 203.
231
 CÂU HỎI T ự LƯỢNG GIÁ
Chọn một câu đúng

1. Thân nhiệt khi đặt ở:

A. Hậu m ôn > m iệng > nách.
B. H ậu m ôn > m iệng > bẹn.
c . Nách > hậu m ôn > bẹn.
D. N ách > hậu m ôn > miệng.
E. N ách > bẹn > hậu môn.
2. L à nguyên nhân hàng đầu của sốt:
A. Thuốc.
B. N hiễm trùng.
c. Nhồi m áu cơ tim.
D. Ung thư.
E. Rối loạn m iễn dịch.
3. K hông là triệu chứng của sốt:
A. Lạnh run.
B. Nhức đầu, đau cơ.
c. D a khô, nóng, đò.
D . Tăng nhịp tim.
E. C o giật ờ trẻ em.
4. Biến chứng cùa sốt:
A. Đồng hóa mô.
B. Bạch cầu < 500/m m 3 máu.
c. Tiểu nhiều.
D. Giảm nhịp thờ.
E. M ất nước.
5. K ết luận là sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân khi:
A. Sốt > 3tuần, > 38,3°c, không tìm ra nguyên nhân sau > 3ngày nhập viện.
B. Sốt > 3 tháng, > 38,3°c, không tìm ra nguyên nhân sau > 3 ngày nhập viện,
c . Sốt > 3 tuần, > 38,3°c, không tìm ra nguyên nhân sau > 3 tuần nhập viện.
D. Sốt > 3đọt, > 38,3°c, không tìm ra nguyên nhân sau > 3ngày nhập viện.
E. Sốt có thân nhiệt dao động trong ngày > 3°c,
6 . Sốt có thân nhiệt giảm trong ngày nhưng không về bình thường, dao động thân nhiệt trong
ngày > 1,1°c gọi là:
A. Sốt cơn.
’ B. Sốt đợt.
c. Sốt hồi quy.
D. Sốt kéo dài.
E. Sốt liên tục.
232
7. Gợi ý sổt do nhiễm trùng khi:
A. Liệt nửa người.
B. H ồng cầu > 12.000 hoặc < 500/m m 3 máu.
c. Triệu chứng suy tim cấp.
D. T iểu khó, đau; đau hông lưng.
E. > 39°c kèm theo thân nhiệt trong ngày thường < 37°c.
8 . Sốt cơn:
A. Hoạt động mạnh và kéo dài, thời tiết nóng bức sẽ làm thân nhiệt tăng thêm.
B. Thường là sốt cấp tính < 2 tuần,
c. Gặp trong nhiễm trùng.
D. Gặp trong dị ứng.
E. Kéo dài nhiều ngày kèm sau đó > 2 tuần không sốt.
9. C ơ chế gây sốt:
A. Do hạ đồi tổng họp chất gây sốt nội sinh tác động lên trung tâm điều nhiệt.
B. D o mô hoại từ, nhiễm trùng, viêm, u giải phóng chất gây sốt nội sinh tác động lên hạ
đồi khiến tăng thân nhiệt.
c. D o trung tâm điều nhiệt tổng hợp chất gây sốt nội sinh.
D. Do dãn m ạch, tăng tiết mồ hôi.
E. D o tãng tần số tim khiến tăng tưới m áu trung tâm diều nhiệt.
10. Chẩn đoán nguyên nhân sốt dựa vào:
A. Xét nghiệm (có giá trị tham kháo yếu nhất).
B. Biểu đồ sốt trong thời gian nằm viện, cần đứng bên bệnh nhân trong thời gian cặp
nhiệt.
c. Biểu hiện của biến chứng.
D. Kiểu sốt + dịch tễ học + lâm sàng + cận lâm sàng.
E. Khám lâm sàng nhiều lần có giá trị chỉ điểm tuyệt đối.

ĐÁP ÁN
1A, 2B, 3C, 4A, 5A, 6 E, 7D, 8C, 9B, I0D

233
 CẤP cứ u NGỪNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN
B ùi X uân Phúc

MỤC TIÊU
1. T rìn h b à y c á c b ư ớ c c h o n đ o á n n g ừ n g h ô h ấ p tuần hoàn.
2. T rìn h b à y k ỹ th u ậ t x o a b ó p tim n g o à i lồ n g ngực.
3. T rìn h b à y k ỹ th u ậ t h ô h ấ p m iệ n g q u a m iệ n g v à b ó p b ó n g q u a m ộ t nợ.
4. T rìn h b à y s ơ đ ể tó m tắ t h o i s in h c ơ b à n ở n g ư ờ i lớn.

ĐẠI CƯƠNG Kiểm tra tri giác

Ngưng hô hấp tuần hoàn là sự ngưng hô Đímg bên cạnh bệnh nhân, lay gọi to.
hấp và các nhát bóp tim có hiệu quả. Não là Kích thích đau nếu bệnh nhân không đáp
cơ quan nhạy cảm nhất với tình trạng thiếu ứng. Neu bệnh nhân vẫn không đáp ứng tức
ôxy. Ngưng hô hấp sau 1 - 2 phút sẽ dẫn là mê sâu, tiến hành kiểm tra tuần hoàn ngay.
đến mất tri giác do thiếu ôxy não, và dẫn
Kiểm tra tuần hoàn
đến ngưng tim sau 3 - 1 0 phút do cơ tim bị
• Xấc định ngưng tim bằng cách sờ động
thiếu ôxy. Ngưng tuần hoàn khoảng 15 giây
mạch cảnh hoặc động mạch bẹn.
sẽ dẫn đến mất tri giác do thiếu ôxy não và
• Sờ động mạch cảnh bằng ngón trỏ và ngón
dẫn đến ngưng hô hấp sau 1-2 phút.
giữa, vị trí sờ ở phía trước cùa cơ ức đòn
Ngưng hô hấp tuần hoàn là một vấn đề
chũm, ngang mức bờ trên của sụn giáp
cấp cứu khẩn cấp, cần xử trí có hiệu quả
(trái táo Adam). Không nên ấn quá lâu.
trong vòng vài phút. Nếu chậm trễ bệnh
• Sờ động mạch bẹn ờ giữa nếp làn bẹn.
nhân sẽ chết hoặc để lại các di chứng nặng
nề do thiếu ôxy não. • Nếu sờ động mạch cảnh hoặc động mạch
bẹn không thấy nẩy là bệnh nhân đã
Hồi sức cơ bản bao gồm:
ngưng tim. Nếu mạch nẩy chậm, rời rạc
• A (Airway): làm thông thoáng đường thờ.
ta cũng coi như ngưng tim.
• B (Breathing): hô hấp miệng qua miệng
hoặc bóp bóng qua mặt nạ. Kiểm tra hô hấp
Xác định bệnh nhân có thờ hay không
• c (Circulation): xoa bóp tim ngoài lồng
bầng cách đặt tai người khám gần miệng
ngực.
bệnh nhân để nghe tiếng thờ cùa bệnh nhân
Hồi sức nâng cao bao gồm các thù thuật
và cảm giác khí thở ra cúa bệnh nhân trên
như đặt nội khí quản, thờ máy, sốc điện,
má, đồng thời xem chuyển động cùa ngực
dùng thuốc để tăng co bóp cơ tim.
bệnh nhân.

CHÁN ĐOÁN NGƯNG H Ô H Ấ P TUÂN

RỸ THUẬT XOA BÓP TIM NGOÀI
HOÀN
LỒNG NGỰC
Dựa vào các triệu chứng: bất tinh, ngưng
Kỹ thuật
thờ và mất mạch.
• Bước 1: đặt bệnh nhân nằm ngửa trên
mặt phang cứng. Neu bệnh nhân đang

234
 nằm trên giường nệm hay giường có lò
xo thì lót tấm ván dưới lưng bệnh nhân.
• B ước 2: đứ ng bên cạnh ngực bệnh nhân
(ngang tim ). C ó thể thực hiện đấm ngực
bầng cách đập m ạnh vào phần dưới
xương ức bệnh nhân từ m ột khoảng cách
khoảng 20 - 30 cm bằng m ặt trụ cúa
nấm tay người hồi sức.
• B ước 3: định vị điểm ấn ở 1/2 dưới
xương ức:
• T ìm m ũi kiếm xương ức, đặt m ột ngón
tay lầm dấu. Đ ặt thêm m ột ngón tay
khác vào kế bên. Đ ặt tiếp bàn tay kia sát
hai ngón tay đó. Đ ây là vị trí ấn tim.
• B ước 4: đặt trục dài của bàn tay ấn tim
thẳng góc với trục dài của xương ức, các
ngón tay duỗi. Đ ặt tiếp bàn tay còn lại
lên bàn tay kia, các ngón tay cùa hai bàn
tay m óc vào nhau.
• B ước 5: tư thể quỳ, thẳng lưng, đư a
người về phía trước để hai vai người hồi
sức hầu như thẳng phía trên ngực bệnh
nhân, cánh tay thẳng trên điềm ấn chiếu
xuống cột sống bệnh nhân.
H ìn h 21.1: Định vị điếm ấn, cách m ũi kiếm
xương ứ c 3 - 5cm .
• B ước 6 : dồn toàn bộ sứ c nặng củ a than
ép xuồng ngự c bệnh nhân, thẳng hướng
xuống cộ t sống, ấn sâu khoảng 3 - 5 cm .
• B ước 7: nới lỏng tay giảm áp lực ép, cho
ngực đàn hồi về vị trí cũ trước khi ép
nhịp kế tiếp nhưng không xê dịch tay
khỏi vị trí ấn. T hời gian ép và thư giãn
gần bang nhau.
• T hực hiện lại bước 6 và 7 thật nhịp
nhàng đều đặn với tần số 100 ỉần/phút.
Đ á n h g iá h iệ u q u ả c ủ a việc x o a b ó p tim
S ờ thấy m ạch n ấy theo nhịp xoa bóp là
có hiệu quả. N eu không s ờ th ấy m ạch thì gia
tăng lực ép ngực. H ạn ch ế tôi đa việc gián
đoạn xoa bóp tim.
CÁC BIẾN CHỬNG CỦA XOA BÓP
TIM NGOÀI LÔNG NGỰC
• G ãy xương sườn.
• T ràn khí m àng phổi.
• C hấn thương tim .
• T ràn m áu m àng tim .
• C hèn ép tim .
• T ràn m áu m àng phối.
• T ồn thương gan, lách.
235
KỸ THUẬT HÔ HẤP MIỆNG QUA MIỆNG
• Trước tiên cần làm thông đường thở:
• Hút đàm nhớt, lấy dị vật trong họng
miệng bệnh nhân nếu có.
• Thực hiện thủ thuật Heimlich tư thế
nằm khi nghi ngờ bệnh nhân có dị
vật ờ thanh - khí quàn gây tắc đường
thở: người hồi sức quỳ xoạc hai gối
hai bên gối bệnh nhân. Đặt tay lên
vùng thượng vị bệnh nhân và đột ngột
ấn mạnh xuống hướng về phía đầu H ình 21.3: Thù thuật ngừa đầu nâng cằm
bệnh nhân thật nhanh. Mỗi lần ấn
chú ý xem dị vật có lọt ra hay không.
• Thù thuật ngừa đầu, nâng cằm (hình 21.3):
■ Ngừa đầu bằng cách đặt lòng bàn tay
lên trán bệnh nhân, tạo một áp lực
hướng ra sau.
“ Các ngón tay của bàn tay kia đặt
ngay dưới hàm dưới, nàng lên trên
để kéo cam ra phía trước.
■ Nếu nghi ngờ bệnh nhân có tổn
thương cột sống cổ phải làm thủ
thuật ấn hàm mà không ngửa đầu Hình 21.4: Thù thuật ấn hàm không ngửa đầu.
(hình 21.4). Đây là một thủ thuật
khó. Dùng các ngón tay của hai bàn
tay móc hai bên góc hàm cùa bệnh
nhân và nâng lên. Neu mỏi tay có thể
chống hai khuỷu tay xuống đất làm
điểm tựa.
• Kỹ thuật hô hấp miệng qua miệng:
• Bước 1: quỳ gối bên cạnh bệnh
nhân.
• Bước 2: một tay kẹp mũi bệnh nhân
bằng ngón cái và ngón trỏ, lòng bàn
tay này đặt trên trán bệnh nhân đẩy
mạnh làm cho đầu ngừa tối đa. Tay
kia nâng cằm hoặc nâng dưới cổ
bệnh nhân (hình 21.5). H ình 21.5: Tư thế thổi ngạt

236
 ■ Bước 3: hít hơi thật sâu và kề m iệng
m ình vào m iệng bệnh nhân thồi vào,
tránh thoát hơi ra ngoài. M ắt hướng
về ngực bệnh nhân xem lồng ngực
có nhô lên sau mỗi lần thổi hay
không, nếu có là thồi hiệu quả. Xoay
đầu để nghe khí thở ra và xem ngực
bệnh nhân xẹp xuống.
■ Bước 4: lặp lại bước 2 và 3. Tần số
thổi 1 0 - 12 lần/phút.
Thổi m ột giây mỗi nhịp, đú để ngực
nâng lên nhìn thấy được. Thề tích khí một
lần thổi khoảng 10 m l/kg cân nặng. Tránh
thông khí quá mức về tần số thổi và thể tích
khí mỗi lần đưa vào.
Nếu có m ặt nạ và bóng giúp thở thì bóp
bóng qua m ặt nạ thay cho thổi m iệng-
miệng.
t Neu chỉ có m ột người bóp bóng: một tay
giữ m ặt nạ bang ngón
cái và ngón trỏ tì lên
m ặt nạ, ba ngón còn lại
nâng cằm bệnh nhân
lên. Tay kia bóp bóng.
Phối họp xoa bóp tim ngoài lồng ngực và
hô hấp miệng qua miệng
Khi người cấp cứu chi có m ột m ình đơn
độc:
• Thổi vào m iệng bệnh nhân hai lần.
• Sau đó xoa bóp tim 30 lần lại thối hai
lần.
Khi có hai người cấp cứu, m ột người sẽ
chuyên lo thoi hơi và m ột người bóp tim. T ý
số xoa bóp tim / thổi m iệng là 30:2 dù có
m ột hay hai người tham gia hồi sức. Năm
chu kỳ CPR (5 c H r tỳ 30:2) kéo dài khoảng
2 phút.
Khi bệnh nhân đã được đặt nội khí quàn
và bóp bóng giúp thở thì bóp bóng với tân
số 8 -10 lần/phút và xoa bóp tim 100 lần/phút,
không cần đồng bộ giữa xoa tim và bóp
bóng.
Sơ đồ tóm tắt hồi sinh cơ bản (hình 21.6).
B ít tĩnh, lay gọi
. r,
,không dáp ứng

Làm thông đường thỏ

Kiểm ưa hô hấp
• Neu có hai người: một
người giữ mặt nạ bằng . 1.
Nếu không thở, thổi 2 hơi (làm ngực nâng lên)
ngón trò và ngón cái hai
bàn tay tì lên m ặt nạ, Nếu không dáp ứng, kiểm ưa Inạch Thổi 1 hơi mồi 3-6 giây
sáu ngón còn lại nâng (10-12 lần/phút)
cằm bệnh nhân lên. M ột Kltóng có mạch

người bóp bóng. Các chu kỳ ép tim / thổi= 30:2

V “
Có máy sốc điện

... ị
Kiểm tra nhịp
Nhịp có thể sốc?

Sốc 1 lần CPR và kiếm tra nhịp

CPR 5 chu kỳ ngay mồi 5 chu kỳ

Hình 2 1.6 : Sơ đồ hồi sinh cơ bản ờ người lớn

237
KÉT LUẬN
K hi tiến hành x o a b ó p tim ngoài lồng
ngực và hô hấp nhân tạo phải thự c hiện liên
tục đến khi bệnh nhân tự th ở lại và tim đập
lại hoặc đến khi có ngư ời chuyên k h o a đến
m ới g iao lại.
về thời gian hồi sứ c n g ư n g tim nói
ch ung, ở bệnh nhân n g ư n g tim có nhân
chứ ng rõ ràng (thời gian ngư ng tim được xác
định rõ), hồi sứ c tim phổi có thể đư ợc thực
hiện tro n g 30 p h ú t nếu thời gian n g ư n g tim
dư ới 6 phút. N ếu thời gian n g ư n g tim đã
trên 6 phút, hồi sức tim p hồi có thể chấm
d ứ t sau 15 phút hồi sứ c k hông hiệu quả.
238
TÀI LIỆU THAM KHẲO
1. B ộ môn Nội Trường ĐHYDTPHCM . c ấ p
cứu ngừng hô hấp tuần hoàn. Bệnh học nội
khoa 1985; chương 8 : 452-461.
2. Trường ĐH Y c ầ n Thơ. Sơ cấp cứu ngừng
tuần hoàn hô hấp. Tài íiệu huấn luyện kỹ
năng y khoa (YK 22).
3. Lê Thị Thanh Thái & cộng sự. Ngưng tim.
Điều trị cấp cứu tim mạch (bản dịch). NXB
Trẻ Ỉ991; chương 2: 18-39.
4. American Heart Association. Adult basic
life support. In: Circulation 2000; 102(suppl
I): 122—159.
5. 2010 Am erican Heart Association Guidelines
for Caidiopulmonaiy Resuscitation and Emergency
Cardiovascular Care. Circulation, 2010,
122:S729-S767.
6 . Paul L. M arino. Cardiac arrest, ỉn: The ICƯ
Book. W illiams & W ilkins 1998; chapter
17:260-277.
 CÂU H Ỏ I T ự LƯ Ợ N G GIÁ
C họn m ột câu đúng

1. Hồi sinh cơ bản bao gồm:

A. Dùng thuốc hồi sức ngưng tim
B. Sốc điện
c. Đặt nội khí quàn
D. Bóp bóng qua mặt nạ
E. Thờ máy
2. Kỹ thuật nào sau đây giúp hỗ trợ hô hấp (B: Breathing) cho bệnh nhân:
A. Thủ thuật ngừa đầu nâng cằm
B. Thủ thuật ấn hàm mà không ngừa đầu
c. Xoa tim ngoài lồng ngực
D. Thổi miệng-miệng
E. Thù thuật Heimlich
3. Đe chẩn đoán ngưng tim cần dựa vào:
A. Bắt động mạch quay hay động mạch cánh tay
B. Nghe tim
c. Đo huyết áp
D. Bệnh nhân hôn mê sâu, bất động
E. Tất cả đều sai
4. Bước dầu tiên để chẩn đoán ngưng tim ngưng thở:
A. Đếm nhịp thờ
B. Kiểm tra tri giác
c. B á mạch cảnh
D. Khám tim phồi
E, Đo huyết áp
5. Chọn câu đúng về kỹ thuật xoa bóp tim ngoài lồng ngực:
A. Lót drap dưới lưng bệnh nhân nếu bệnh nhân đang nằm trên giường nệm
B, Vị trí đặt tay ấn tim thường ở trung điểm chiều dài xương ức
c. Trục dài của bàn tay ấn tim song song với trục dài cùa xương ức bệnh nhân
D, Dồn sức mạnh vào hai tay ấn xuống
E. Chồm người về phía trước để hai vai thẳng phía trên ngực bệnh nhân
6 . Chọn câu đúng về kỹ thuật hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân ngưng tim ngưng thở:
A, Trong kỹ thuật thổi miệng-miệng, một tay dùng để nâng cằm, m ột tay bóp mũi bệnh
nhân
B. Trong kỹ thuật thổi miệng-miệng, người hồi sức hít hơi thật sâu, áp m iệng mình sát
miệng bệnh nhân và thối thật mạnh vào miệng bệnh nhân
c. Trong kỹ thuật bóp bóng, nếu chì có một người, dùng một tay đè mạnh mặt nạ xuống
mặt bệnh nhân, tay kia bóp bóng.
239
 D. T rong kỹ thuật bóp bóng, nếu có hai ngư ời, m ột người giữ m ặt nạ bàng m ột tay và tay
kia nâng căm bệnh nhân lên, m ột người bóp bóng
E. Tần số thổi m iệng hay bóp bóng khoảng 10-12 lần/phút
7. T ý lệ xoa bóp tiní/thông khí khi chỉ có 1 người:
A. 5:1
B. 5:2
c. 15:1
D. 15:2
E. 30:2
8. V ị trí bắt động m ạch cảnh trong chẩn đoán ngư ng tim:
A. B ơ trước c ơ ửc đòn chũm , ngang b ờ trên sụn giáp
B . G iao điếm bờ ngoài cơ ức đòn chũm và tĩnh m ạch cảnh ngoài
c. Đ ỉnh tam giác tạo bởi hai bó cơ ứ c đòn chũm và xư ơ ng đòn
D . V ùng giữa cồ
E. N goài trái táo A dam khoảng lc m
9. T heo phác đồ hồi sinh cơ bản ngư ời lớn, khi phát hiện bệnh nhân ngư ng th ở cần thực hiện
tiếp động tác nào sau đây:
A . K iềm tra tuần hoàn
B. Thổi vào m iệng b ệnh nhân hai hơi
c. Thổi m iệng 10-12 lần/phút
D. C ú đấm trước ngực
E, Phối họp xoa tim -thồi m iệng
10. C ác biến chứng cùa xoa bóp tim ngoài lồng ngự c bao gồm:
A. G ãy xương sườn
B. C hấn thương tim
c. T ràn khí m àng phổi
D . V ỡ gan, lách
E. T ất cả đều đúng.

ĐÁP ÁN:
1D, 2D , 3E, 4B , 5E, 6E, 7E , 8A , 9B , 10E

In 3.000 cuốn khổ 20x26cm tại TNHH SX-TM-DV-IN THÁI DƯƠNG, 7 Quách Hữu Nghiêm, Q. Tân Phú TP. HCM.
Số đăng kỷ kể hoạch xuất bản: 20-2012/CXB/337-208/YH ngày 03/01/2012.
Sô' xuất bản: 332/QĐ-YH ngày 16/08/2012. ỉn xong và nộp lưu chiểu quý 111/2012.

240