CHẤN THƯƠNG BỤNG

KÍN
I . Đại cương
II. Vỡ tạng đặc
III. Vỡ tạng rỗng
 I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa
-Chấn thương bụng kín là những chấn thương gây tổn thương từ thành bụng đến các
tạng trong ổ bụng nhưng ko có thủng phúc mạc, ổ phúc mạc ko thông với bên ngoài
- Hoàn cảnh xảy ra:tai nạn giao thông, tai nạn lao động,tai nạn sinh hoạt (bị đánh,
ngã..)
- Cơ chế chấn thương
+ Do va đập trực tiếp như bị đấm đá, tổn thương thường khu trú
+ Đè ép như sập nhà, xe cộ đè -> tổn thương nặng, phức tạp
-Các tổn thương: CTBK gây tổn thương các tạng trong ổ bụng, tùy tạng tổn thương
mà lâm sàng khác nhau
+ Vỡ tạng đặc:gan, lách, tụy…=> HC chảy máu trong ổ bụng
+Vỡ tạng rỗng: hội chứng viêm phúc mạc
+Tổn thương phối hợp cả tạng đặc và tạng rỗng
-CĐ và điều trị phải nhanh chóng kĩ càng, ko để bỏ sót tổn thương đặc biệt trong đa
chấn thương và có chỉ định mổ đúng lúc
2. Hỏi bệnh và khám bệnh với chấn thương bụng kín
 Hỏi bệnh
-Giờ chấn thương, tác nhân chấn thương, hướng của lực, điểm chạm thương, va đập hay đè ép -> dự đoán
nguy cơ tạng nào bị thương tổn
-Tiền sử bệnh lí: tạng nào có kích thước to hơn bình thường(vd: gan to, k gan) thì dễ có nguy cơ tổn thương
hơn
-Bệnh nhân trước đó mới ăn hoặc có tình trạng bàng quang căng thì dễ vỡ, nếu xẹp rỗng thì ít tổn thương
hơn
 Khám bệnh
-Toàn thân
+Có sốc không: mạch nhanh, huyết áp tụt, chi lạnh
+Nếu có thì tiến hành hồi sức chống sốc kèm theo thăm khám để xác định chẩn đoán và lựa chọn phương
hướng xử lí ngay
 II. VỠ TẠNG ĐẶC
1. Lâm sàng
-Cơ năng
+ Đau bụng:
Liên tục, khởi đầu đau ở vùng chấn thương tương ứng tạng bị tổn thương sau đó lan khắp bụng
Đau trong vỡ lách (dấu hiệu Kehr): đau vùng dưới sườn trái lan lên vai trái
Đau trong vỡ gan: đau hạ sườn phải, dưới sườn phải lan lên vai
Đau dội lên khi thở mạnh, thay đổi tư thế
+ Nôn: do kích thích phúc mạc
+ Bí trung đại tiện: thường ko thấy, có thể xuất hiện muộn nhưng khá đặc hiệu (liệt ruột cơ năng)
+ Khó thở: do đau bụng, bụng chướng căng hoặc mất nhiều máu
-Toàn thân
+ Sốc: da xanh niêm mạc nhợt, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt hoặc ko đo được, vã mồ hôi, chi lạnh, tinh
thần
bệnh nhân vật vã -> lịm đi. Tình trạng sốc tùy thuộc lượng máu mất vào ổ bụng
Mất máu Nặng Vừa Nhẹ
Toàn thân sốc: da xanh,nm nhợt, dấu hiệu ban đầu của toàn thân chưa thay
vã mồ hôi,vật vã sốc đổi
Mạch > 120 l/phút 100-120 90-100
HA max < 90 mmHg 90-100 >100
-Thực thể
+ Nhìn
Có vết xây sát thành bụng (vị trí tương ứng, có thể ở vùng gan, lách, trên rốn..)
Bụng ít di động
Bụng chướng
+ Đều,từ từ tăng dần
+Mức độ tùy lượng máu chảy và thời gian tiến triển
Có thể thấy khối máu tụ hoặc tạng to lên do tụ máu dưới bao
+Sờ nắn bụng thấy đau
Co cứng thành bụng: dấu hiệu rõ nhất trong chảy máu trong ổ bụng. Co cứng cục bộ tại vị trí tạng tổn thương
(CCTB: chỉ cần sờ nhẹ thành bụng đã thấy các thớ cơ nổi rõ, co cứng liên tục. Co cứng cục bộ là tổn thương mới
chỉ khu trú tại tạng bị tổn thương, còn co cứng toàn thể là chỉ thủng tạng rỗng)
Phản ứng thành bụng tương ứng tạng bị tổn thương(PƯTB là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn từ nông
xuống sâu,là 1 phản xạ nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi tổn thương hay viêm nhiễm)
CƯPM (+) (là thể hiện của thành bụng trong TH phúc mạc bị kích thích bởi dịch viêm hay máu, ấn từ từ thành
bụng xuống, sau đó thả tay đột ngột thì thấy bệnh nhân đau tăng lên dữ dội)
+Gõ đục vùng thấp: nếu máu chảy ít trong bụng thì gõ với tư thế bệnh nhân thay đổi
+ Nghe: nhu động ruột mất do liệt ruột cơ năng, xảy ra ở giai đoạn muộn
+ Thăm TrT- Âm đạo: túi cùng Douglas phồng đau
 2. Cận lâm sàng
-Chụp bụng ko chuẩn bị: chỉ chụp khi huyết động ổn định, giá trị chẩn đoán ko cao, hình ảnh
gợi ý:
-Siêu âm bụng
+ Dễ làm,nhanh,phổ cập,ko nguy hiểm, giá trị CĐ cao
+ Hình ảnh
Dịch trong ổ bụng: khoang Morrison, quanh lách, quanh tụy, rãnh thành ĐT, túi cùng
Douglas
Tạng bị tổn thương, đường vỡ tạng(ở gan, lách, tụy - tụy khó thấy do ở sâu)
Khối máu tụ trong nhu mô or dưới bao gan, lách
SÂ nhạy trong việc phát hiện có máu trong ổ bụng nhưng ko đánh giá đúng khối lượng máu
chảy

H/ảnh có dịch -Các quai ruột giãn

trong ổ bụng -Thành ruột dày
-Ổ bụng mờ phần thấp
H/ảnh vỡ lách -Vòm hoành trái bị đẩy cao
-Bóng lách to ra
-Túi hơi DD bị đẩy sang phải(hay xuống thấp?), túi hơi dạ dày nổi rõ trên nền mờ (?)
-Khoảng cách giữa phình vị lớn và vòm hoành T rộng
Góc ĐT trái bị đẩy thấp
H/ảnh vỡ gan -Vòm hoành (P) bị đẩy cao
-Bóng gan to
Có thể thấy h/ảnh gãy xg sườn 7,8, 9, 10, 11(bên nào?) kèm theo
-Chọc rửa:
+ Dụng cụ: catheter, nacl 0,9%
+ Vị trí: giữa dưới rốn 2 cm
+ Kỹ thuật:
Gây tê chỗ chọc
Rạch da 2-3 cm đi từng lớp tới phúc mạc, nảy phúc mạc lên
Dùng trocard choc, luồn catheter vào ổ bụng hướng về douglas, nhỏ giọt 1000 ml nacl 0,9%, sau đó
để dịch chảy ra
+ Dịch rửa
(+) Nếu dịch đỏ hoặc định lượng HC > 100.000/mm3
(-) Dịch trong hoặc dịch rửa có màu hồng định lượng HC < 50.000/mm3
TH dịch hút ra màu hồng, định lượng HC 50.000-> 100.000 thì lưu kim rửa lại sau 2h
+ Ưu điểm: giảm tỉ lệ âm tính giả và dương tính giả
+ Nhược: ko cho phép xđ vị trí, mức độ tổn thương
-CT-Scanner
+Rất giá trị trong CĐ, đặc biệt dùng phối hợp chụp có thuốc cản quang, nhưng đắt tiền, ko phổ cập
+Cho hình ảnh rõ tổn thương tạng, đường vỡ, mức độ dập nhu mô và tình trạng ổ bụng, các hình
ảnh tổn thương tạng khác nếu có
-Nội soi ổ bụng:
+ Chỉ định khi: Siêu âm nghi ngờ tổn thương tạng
+ Yêu cầu: Có máu trong ổ bụng nhưng huyết động ổn định
+Tiến hành như 1 phẫu thuật: Gây mê NKQ, khi đưa ống soi vào quan sát nếu có nhiều mạch máu,
dịch phải hút sạch, nhận
định tổn thương để quyết định bảo tồn hay phẫu thuật, có thể cầm máu = đốt điện hay khâu
-Chụp động mạch tạng: (gan, lách, thận)
+Chỉ định trong TH chấn thương tạng có tổn thương khu trú, huyết động ổn định,chỉ định rất hạn
chế
Chấn thương bụng kèm theo phồng động mạch chủ, các mạch máu lớn
Trong chấn thương gan: đánh giá mức độ tổn thương trước mổ, đặc biệt Th rò động TM cửa, chảy
máu đường mật
Trong chấn thương thận để phát hiện tổn thương mạch máu cuống thận, các mạch máu ở nhu mô
thận mà chụp cắt lớp ko thấy tổn thương nhu mô hoặc thận câm trên UIV
-Xét nghiệm máu:
+ HC,HST, Hb giảm, mức độ giảm tùy lượng máu mất
+ Bilirubin,men gan tăng khi tổn thương gan
+Amylase máu và nước tiểu tăng khi chấn thương tụy
-Nước tiểu: ure, creatinin, HC trong nước tiểu tăng nếu chấn thương thận

Mất máu Nhẹ Vừa Nặng

HC > 3T/l 2,5-3 <2,5
HBG > 100 g/l 90-100 < 90
HCt > 35% 30-35% < 30%
3. Xử trí
 Nguyên tắc
-Chỉ định mổ cấp cứu khi có CĐXĐ
-Phối hợp hồi sức tốt trước, trong và sau mổ:
+Đặt 1 hoặc nhiều đường truyền để truyền máu, truyền dịch, dung dịch thay thế theo huyết áp động mạch
và áp lực tĩnh
mạch trung ương
+Thở oxy, đặt nội khí quản, hô hấp hỗ trợ, chú ý nếu xác định có cả tràn máu, tràn khí màng phổi thì phải
dẫn lưu màng
phổi trước
+ Sonde dạ dày, thông tiểu, theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày
+Cho kháng sinh dự phòng (mổ thủng tạng rỗng cần cho ks ngay lúc khởi mê)
-Vô cảm: Gây mê NKQ, giãn cơ tốt để thuận lợi cho thăm dò tổn thương
-Đường rạch: đường giữa trên dưới rốn rộng rãi để kiểm tra và giải quyết bất kì tổn thương nào 1 cách
thuận lợi (nếu chỉ có chấn thương gan thì đường rạch lí tưởng là dưới sườn phải)
-Thăm dò ổ bụng
+Ngay khi vào ổ bụng cần đánh giá lượng máu chảy, xác định vị trí chảy máu-> cầm máu tạm thời bằng
cách cặp các cuống mạch hay chèn gạc
+Thăm dò toàn bộ các tạng theo trình tự nhất định
+Đánh dấu tổn thương của tạng rồi thăm dò tiếp tạng khác
+ Ưu tiên tạng đang chảy máu phải cầm máu trước
+Ko được bỏ sót tổn thương vì nguy cơ tử vong cao sau mổ
-Đánh giá tổng thể mức độ các tổn thương rồi xử lý tổn thương theo nguyên tắc
+Ưu tiên cứu sống bệnh nhân
+Tổn thương càng nặng, càng phức tạp, toàn trạng bệnh nhân càng nguy kịch thì xử lí càng nhanh, đơn
giản, nhẹ nhàng để bệnh nhân sống và giải quyết các di chứng khác sau
 Xử trí cụ thể

 . Đtrị vỡ gan: tùy thuộc mức độ tổn thg

-Điều trị nội khoa
+ CĐ
Huyết động ổn định sau hồi sức
Cơn đau bụng ko tăng hoặc ko kéo dài
Ko chấn thương tạng # phải can thiệp phẫu thuật
Truyền < 4 đơn vị máu
CLVT: dịch trong phúc mạc < 500ml
Tthương gan độ 1 or tụ máu dưới bao đơn thuần
+ PP
Nằm bất động tại giường
Truyền dịch, theo dõi tình trạng bệnh nhân nhiều lần trong ngày: toàn trạng, mạch, huyết áp, để sơ bộ
đánh giá diễn biến chảy máu còn hay đã ngừng
Siêu âm đánh giá mức độ chảy máu
Nếu tổn thương gan ở giai đoạn nặng hơn (tụ máu lan rộng, trung tâm nhiều hơn, rách nhu mô sâu
hơn)=> mổ
-Chỉ định phẫu thuật
+Chảy máu ko cầm
+ Lâm sàng nặng lên trong quá trình điều trị theo dõi
+Biểu hiện viêm phúc mạc
+Sốc ko giải thích được
+ Tạng bị lòi ra
+Tổn thương gan độ 3,4,5
-Đốt điện cầm máu diện vỡ: vết thương nhỏ, chảy ít máu
-Khâu gan vỡ (khâu cầm máu)
+Là khâu cầm máu chỗ gan vỡ chứ ko phải khâu kín mép gan
+ Chỉ định: tổn thương gan độ 1,2,khi đường vỡ gọn, rách nhu mô < 3 cm
-Nhét meche: cầm máu 48-72h
+ CĐ:
Khi ko khâu đc mà ko có khả năng cắt gan;
Đường vỡ sâu ko khâu kín được đáy;
Vị trí khâu khó;
Cầm máu diện vỡ khó khăn
Thường đặt 1 dẫn lưu vào vết rách trc khi chèn gạc
Có thể thắt động mạch gan riêng kèm theo rồi chuyển đi cơ sở chuyên khoa
-Thắt động mạch gan riêng:
+ CĐ: khi khâu gan ko có kết quả, tổn thương lớn ko có khả năng cắt gan, thường chỉ định cho tổn thương
độ 4,5 (chỗ khác nói độ 3,4), khi chảy máu từ nhu mô gan hoặc từ nhánh động mạch gan
+Thường áp dụng nhất là thắt động mạch gan riêng
+Trước khi thắt phải kiểm tra xem máu chảy từ động mạch nào: kẹp tay cuống gan xem còn chảy máu ko,
nếu ko còn thì ko có tổn thương tĩnh mạch trên gan, sau đó kẹp thử động mạch gan riêng, nếu ko còn chảy
máu thì tiến hành thắt động mạch gan riêng
+Sau thắt mà thấy túi mật đổi màu thì tiến hành cắt túi mật
+Thường cho kháng sinh sau khi thắt động mạch gan do nguy cơ vi khuẩn kỵ khí phát triển từ đường mật
gây hoại tử gan
-Cắt hạ phân thùy hay phân thùy gan (có chỗ nói là cắt phân thùy hay cắt thùy gan?)
+ CĐ: tổn thương đụng dập lớn, vết thương xuyên thùy hoặc liên thùy, tổn thương mạch máu lớn và đường
mật ko thể bảo
tồn, nói chung chỉ định cho tổn thương độ 4,5
-Xử lí vết thương mạch máu
+Thường gặp tổn thương tĩnh mạch chủ dưới hay tĩnh mạch trên gan
+Tử vong cao khi đến viện
+ Cầm máu tạm thời
Cặp cuống tĩnh mạch chủ dưới trên và dưới gan
Cặp cuống gan và động mạch chủ bụng
Luồn sonde có bóng vào tĩnh mạch bị rách, bơm bóng để cầm máu tạm thời
+ Khâu vết rách = chỉ mạch máu 6.0, 7.0
-Mổ gan xong => lau rửa ổ bụng, đặt dẫn lưu, thường đặt ở dưới gan, trên gan và 1 vài vị trí khác tùy theo
đánh giá của mỗi PTV
-Theo dõi sau mổ
+ Theo dõi
Toàn thân: mạch, huyết áp, t0, vàng da, nhịp thở
Các dhiệu cơ năng, dấu hiệu ở thành bụng, vết mổ
Xét nghiệm: men gan, bilirubin, công thức máu, vss
Siêu âm:theo dõi gan và tình trạng ổ bụng
+Cần xử trí ngay nếu có các biểu hiện sau
Tràn máu ổ bụng:mổ lại ngay xử lí tổn thương
Máu tụ tăng dần: mổ lại cầm máu
Áp xe gan:mổ dẫn lưu ổ áp xe
Chảy máu đường mật: thắt ĐM gan riêng, làm tắc mạch hoặc cắt gan
-Tiên lượng
+Tuổi > 50 tiên lượng nặng
+Tổn thương đơn thuần nhẹ hơn t/thương phối hợp
+Độ 3,4 theo moor tỉ lệ tử vong 30-60%
 . Vỡ lách
-Chỉ định điều trị
+ Mổ nếu:
Vào viện trong tình trạng sốc
Tổn thương lách độ 3,4,5
+ Theo dõi và hồi sức 24-72h nếu
Chưa khẳng định được CĐ
Tổn thương lách độ 1,2, toàn trạng ổn định ko phải truyền máu và Siêu âm ổ bụng< 500 ml dịch
-Bảo tồn
+ CĐ
Thương tổn lách độ I, II, III (có thể độ IV)
Toàn trạng bệnh nhân tốt, tuổi trẻ
Điều kiện GMHS, PTV và khả năng theo dõi
+ PP
Khâu cầm máu: chỉ 5.0 tiêu chậm, mũi chữ U or X
Túi lưới: filter Polyglactin
Keo sinh học: gelatin, cyano acrylat
Chất cầm máu: spongel, surgical
Cắt bán phần: 1/2, 1/3,1/5 (tổn thương khu trú cực dưới /trên)
-Cắt lách
+ CĐ
Tổn thương lách độ V
Tổn thương lách độ III,IV nhưng đang cần theo dõi CTSN, lồng ngực
+ Ưu điểm: Phẫu thuật nhanh chóng, giải quyết triệt để, tuy nhiên dễ gây tổn thương các tạng lân cận
-Dẫn lưu tốt hố nách
-Theo dõi sau mổ
+ Nội dụng
Toàn thân: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
Dấu hiệu cơ năng, thành bụng, vết mổ
Xét nghiệm máu, vss
Siêu âm theo dõi lách và tình trạng ổ bụng
+Xử lí ngay nếu
Tràn máu ổ bụng: mổ lại xử lí tổn thương
Tụ máu tăng dần: mổ lại cầm máu
-Tiên lượng
+Tuồi > 50 tiên lượng nặng
+Tổn thương đơn thuần nhẹ hơn tổn thương phối hợp
 Đtrị vỡ tụy
-Dễ bỏ sót tổn thương ở tụy, phải vào hậu cung mạc nối và bóc tách khối tá tụy để tìm tổn
thương nếu có máu tụ quanh tụy,tổn thương tụy ít nhưng nặng, xử lí khó khăn
-Đụng dập nhu mô nhẹ và ko có tổn thg ống tụy -> khâu, chèn gạc cầm máu đặt dẫn lưu cạnh
vùng đụng dập
-Ở đuôi tụy: Cắt đuôi tụy và lách
-Ở đầu tụy, thường kèm tá tràng dập nát, vỡ ->-> cắt khối tá tụy (là 1 PT rất nặng)
-Thân tụy bị đứt rời đoạn nằm vắt ngang cột sống -> khâu mỏm cụt phía đầu tụy, diện vỡ về
phía đuôi nối với đng tiêu hóa
(ruột non)
-Khâu cầm máu và chèn mèche: tránh rò tụy về sau
-Theo dõi sau mổ và tiên lượng (như lách và gan)

 Tổn thương thận:

Cắt thận toàn phần.
Cắt thận bán phần.
 VỠ TẠNG RỖNG
1. Lâm sàng
-Cơ năng
+Đau bụng liên tục ngay trong những giờ đầu, đau khắp bụng, ngày càng tăng
+ Nôn
+ Bí trung đại tiện rõ
-Toàn thân
+Những giờ đầu ít thay đổi
+ Sau: tình trạng nhiễm trùng rõ: sốt môi khô lưỡi bẩn, thở hôi, vẻ mặt hốc hác, mạch nhanh, thở nông, đái ít
-Thực thể
+ Nhìn: Bụng có bầm tím, sưng nề, sây sát (vị trí tùy tạng tổn thương), di động ít, chướng hơi đều toàn bộ
+ Sờ:
PƯTB
CƯPM rõ
Co cứng thành bụng: co cứng toàn thể
+ Gõ: mất vùng đục trước gan, gõ vang toàn bộ bề mặt bụng
+ Nghe: mất nhu động ruột, thường xảy ra ở gđ muộn
+ Thăm TT- ÂĐ: Douglas phồng đau
2. Cận lâm sàng
-Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng > 10 G/l, chủ yếu ĐNTT
-XQ BKCB tư thế đứng:
+ Liềm hơi dưới hoành gặp khoảng 80% TH
+ Vỡ tá tràng sau phúc mạc: có thể thấy hơi sau phúc mạc, hơi quanh thận
+Dịch trong ổ bụng: mờ phần thấp, thành ruột dày
-Siêu âm: trong tổn thương tạng rỗng ít giá trị hơn XQ, thấy hình ảnh dịch
trong ổ bụng
-Chọc dò, chọc rửa ổ bụng: có thể áp dụng, kết quả hút ra
+ Dịch tiêu hóa, dịch đục hoặc dịch phân -> CĐXĐ
+Hoặc xét nghiệm dịch rửa > 500 BC /ml, nếu BC 100-500 /ml -> lưu kim
rửa lại sau 2h
 TH VỠ TẠNG RỖNG GÂY VIÊM PHÚC MẠC KHU TRÚ (ABCES DƯỚI HOÀNH, ABCES
DOUGLAS, ABCES GIỮA BỤNG)
-LS không rầm rộ như VPM toàn thể
+Đau cố đinh ở 1 vùng,vẫn trung tiện
+ Ko sốt or sốt nhẹ
+Phản ứng or co cứng thành bụng ở vùng cố định (DSP or trái, giữa bụng), những vị trí khác mềm, ko
đau
-CLS
+ Xét nghiệm: BC tăng cao > 10000/ml
+XQ bụng ko chuẩn bị: ko có liềm hơi, có thể thấy mức nước hơi của khối abces dưới hoành
+SÂ bụng: khối loãng âm (dịch) và hơi
-Là TH khó phát hiện đc sớm
 VI. VỠ TÁ TRÀNG SAU PHÚC MẠC
-Sau tai nạn, chấn thg trực tiếp vào vùng trên rốn, BN đến BV với tr/ch
1. Lâm sàng
-Cơ năng
+ Đau bụng trên rốn(bên phải) liên tục, đau sâu, đau lan lên vai trái
+Vẫn trung tiện đc
-Toàn thân
-Sớm: chưa thay đổi => Muộn: dh NT rõ
-Thực thể
+Vết xây xát, bầm tím trên rốn
+ Đến sớm: bụng mềm, xẹp, ấn trên rốn đau, ko rõ phản ứng
+ Đến muộn: bụng trướng, vùng hố thắt lưng phải nề đau
+Có phản ứng trên rốn or co cứng ½ bụng phải
2. Cận lâm sàng
-CTM: BC tăng cao (gđ muộn) => ít giá trị trong CĐ sớm
-Amylase máu tăng sớm sau CT(rất gợi ý vỡ tá tràng)
-XQ bụng ko chuẩn bị: hơi quanh thận phải => dh đặc trưng vỡ TT sau PM
-Nghi ngờ: chụp lưu thông DD-ruột (với thuốc cản quang trong nước) => thuốc tràn vào khoảng
sau PM)
-SÂ: có thể thấy hơi quanh thận phải (ít đặc hiệu do bụng trướng hơi)
-Chọc rửa ổ bụng: nước rửa trong => thử amylase/ dịch chọc
-CT-Scanner: PP hữu ích giúp CĐ sớm vỡ tá tràng (Đb khi có tổn thg tụy kèm theo)
-Trong lúc mổ có thể thấy:
+Khối máu tụ sau phúc mạc phía bên phải cột sống, vùng tá đầu tụy
+Sờ nắn thấy hơi lép bép sau phúc mạc vùng này
+Khối phồng có màu vàng nhẹ của mật ở khoang sau phúc mạc
+Có thể vỡ tụy kèm theo
-Trong vỡ TT sau PM: tr/ch LS, CLS thg nghèo nàn, ít đặc hiệu nên thường được phát hiện muộn.
BN đến viện trong tình trạng
NK, NĐ rõ và suy kiệt, suy đa tạng => tỷ lệ tử vong cao
-Bộc lộ tá tràng để đánh giá tổn thương
-Hạ góc đại tràng phải, bóc khung tá tràng khỏi thành bụng sau (thủ thuật Kocher)

3. Xử trí

 Điều trị vỡ tá tràng

-Đánh giá, phân loại tổn thương tá tràng trong mổ: 4 độ theo Lucas
+ Độ 1: Rách thanh mạc, tụ máu hay đụng dập, ko thủng
+ Độ 2: Rách hoàn toàn tá tràng, tụy ko tổn thương
+ Độ 3: độ 1,2, kết hợp có tổn thương tối thiểu ở tụy (đụng giập, tụ máu, rách, nhưng ống tụy ko tổn
thương)
+ Độ 4: tổn thương nặng đầu tụy – tá tràng kết hợp
a. Điều trị bảo tồn
-Tổn thương độ 1-> dẫn lưu đơn thuần
+Mở khoang sau phúc mạc, lấy máu tụ, kiểm tra để chắc chắn là ko thủng
+Đặt dẫn lưu khoang sau phúc mạc, đưa ra ngoài thành bụng sau phải
-Với các tổn thương độ 2,3
+Khâu vết thương đơn thuần:
khi vết thương sắc gọn, ko dập nát lớn và mất nhiều tổ chức
Khâu theo chiều ngang tránh hẹp, khâu 1 hoặc 2 lớp, mũi rời hoặc vắt, chỉ vicryle
4.0,3.0
Nên đưa 1 đoạn mạc nối lớn lật ngược lên để ôm quanh vùng tá tràng vừa khâu
Đặt 2 dẫn lưu khoang sau phúc mạc(???)
Dẫn lưu túi mật giảm áp
+Khâu vết thương kết hợp phẫu thuật bảo vệ
Mở thông giảm áp: CĐ cho những tổn thg rách, vỡ TT ko quá lớn + đến sớm trước 12h sau CT
 Đặt 1 ống thông chữ T vào tá tràng phía trên chỗ khâu VT
 Kỹ thuật 3 ống thông: sau khi cắt lọc, khâu kín VT 2 lớp => đặt 3 ống thông: 1 ống ở DD, 1 ống ở hỗng tràng để
nuôi dưỡng, 1 ống ở đoạn hỗng tràng lên tá tràng (giảm áp VT tá tràng)
Túi thừa hóa TT: loại bỏ TT khỏi đng tiêu hóa trong TH nặng- VT tá tràng dập nát nhiều
 Khâu VT tá tràng
 Cắt hang vị + 2 dây TK X toàn bộ + nối vị tràng(nối dạ dày- hỗng tràng kiểu billrothII- finsterer)
Dẫn lưu tá tràng, đng mật, mở thông hỗng tràng cho ăn
Loại trừ môn vị: chỉ định cách này khi chỗ khâu tá tràng cảm thấy ko chắc chắn
 Cắt lọc, khâu VT tá tràng
 Khâu tịt niêm mạc môn vị = chỉ tiêu chậm
 Nối vị tràng
 Môn vị lưu thông lại sau 30 ngày khi chỉ tiêu rụng đi, ko cần cắt hang vị và dây X
Nối 1 quai ruột vào vết thương (Patch): khi VT tá tràng rộng, mất nhiều tổ chức: nguy cơ hẹp cao nếu khâu => nối quai
hỗng tràng vào VT (sau khi đã cắt lọc sạch VT), mở thông hỗng tràng cho ăn, dẫn lưu khoang sau phúc mạc tốt
Với VT ở vị trí D4: có thể cắt bỏ góc tá-hỗng tràng => làm miệng nối tá-hỗng tràng mới
b. Điều trị cắt bỏ
-Cắt đầu tụy – tá tràng (DPC)
-Cắt khối tá tụy toàn bộ
-CĐ khi tổn thg độ IV kèm tổn thg ống Wirsung or Choledoque
-Kỹ thuật: đòi hởi trình độ PTV phải tốt, quen với PT cắt khối tá tụy, đk GMHS cũng phải đáp ứng
được loại phẫu thuật này
7. Điều trị vỡ tạng rỗng:
1. Dạ dày
+Hầu hết tổn thương đều có thể khâu đơn thuần, có thể kết hợp mở thông dạ dày:
+Lấy hết thức ăn, rửa sạch dạ dày rồi khâu
+Chú ý tổn thương mặt sau
+Cắt dạ dày: khi tổn thương dập nặng, ko thể bảo tồn
 Ruột non
+Tổn thương nhỏ gọn:khâu ngang tránh hẹp
+Lớn hoặc nhiều tổn thương nhỏ khu trú 1 đoạn: cắt và nối lại, dẫn lưu ra ngoài nếu sợ bục

 Tá tràng: tổn thương thường phức tạp và kỹ thuật mổ khó

+Có thể vỡ ở trong hoặc ở sau phúc mạc, nếu thấy dịch xanh tá tràng cần bóc tách để kiểm tra mặt sau
+Tổn thương nhỏ gọn: khâu lỗ thủng, đặt sonde qua dạ dày hút liên tục
+Tổn thương lớn ko khâu kín được: phẫu thuật Jordan
Khâu kín môn vị = chỉ tiêu
Nối vị tràng
+Tổn thương rộng không thể khâu kín và lộ bóng Vater: đưa quai ruột lên và nối vào chỗ vỡ
+Tổn thương phức tạp: cắt hang vị, khâu kín vết thương, dẫn lưu mỏm tá tràng, nối vị tràng
+Vỡ tá tràng nặng và đầu tụy: cắt khối tá tụy
+ (tl khác viết như sau –ko hiểu lắm
Khâu chỗ rách (nếu rách gọn) + nối vị tràng
Dẫn lưu chỗ rách ra ngoài nếu ko khâu đc
Khâu + cắt DD 2/3 kiểu Billroth II
Khâu + cắt hang vị + cắt dây X toàn bộ
Thường kèm mở thông hỗng tràng nuôi ăn sớm)
4. Đại tràng
+Nên đưa lỗ thủng ra ngoài làm HMNT tạm thời, đóng lại thì 2
+Khâu ngay nếu ko quá bẩn, PTV có kinh nghiệm, sau đó
Đính chỗ khâu với thành bụng để biệt lập chỗ khâu với ổ bụng hoặc
Đưa hẳn chỗ khâu ra ngoài, 3-4 ngày ko bục thì đưa vào
5. Trực tràng: Khâu kín vết thương, HMNT phía trên
6. Ống hậu môn
+Khâu phục hồi cơ thắt
+Cắt lọc phần mềm
+ Để da hở
7. Bàng quang
+ Tổn thương ở bàng quang: Khâu kín = chỉ tự tiêu rồi đặt ống thông niệu đạo hoặc mở thông
bàng quang
+Tổn thương ở cổ bàng quang: khi khâu phải cẩn thận vì có thể làm hẹp lỗ niệu quản và niệu đạo
 Điều trị các tổn thương khác
-Mạc treo mạc nối:
+Khâu kín chỗ thủng, tránh thoát vị
+Hoặc cắt đoạn ruột tương ứng nếu bị hoại tử
-Đường mật: Ít gặp, nếu có thì tiến hành khâu và dẫn lưu
-Mạch máu: Chỉ mạch máu để khâu hoặc nối mạch
-Vòm hoành
+Tổn thương do 2 cơ chế
Tăng áp lực đột ngột và mạnh trong ổ bụng gây vỡ ở trung tâm
Các xương sườn gãy đâm thủng
+ Xử lí
Khâu chỉ ko tiêu 2 lớp, mũi rời
Làm sạch khoang màng phổi trước khi dẫn lưu
. BIẾN CHỨNG SAU MỔ
-Sau phẫu thuật điều trị vỡ gan do chấn thương có thể xẩy ra một số biến chứng liên quan trực tiếp
hoặc gián tiếp đến các kỹ thuật đã xử lý (Khâu cầm máu gan vỡ, cắt gan, cầm máu tạm thời bằng chèn
gạc lớn...hoặc các kỹ thuật xử lý các tổn thương phối hợp khác như vỡ tá tràng, dạ dày, tụy...).
-Ngay sau mổ và trong những ngày sau mổ, có thể gặp các biến chứng sau:
1. Chảy máu trong ổ bụng sau mổ
-Lâm sàng và chẩn đoán:
+Có hội chứng chảy máu trong: Da xanh nhợt, vã mồ hôi lạnh, M nhanh, HA tụt...
+ Drain dẫn lưu ổ bụng ra máu đỏ với tốc độ nhanh. Nếu không thấy máu ra từ drain →ống bị tắc →
hút, xoay ống để kiểm tra.
-Xử trí:
+Mổ lại ngay, vừa hồi sức vừa đưa lên phòng mổ:
+Mở lại đường cũ, tìm tổn thương: hút và lấy hết máu cục.
+ Tại nơi gan vỡ đã khâu hoặc diện gan đã cắt, tìm và khâu cầm máu mạch chảy (ĐM hoặc TM gan...).
Có khi phải cắt gan để
cầm máu (nếu lần mổ trước mới chỉ khâu gan vỡ).
2. Viêm phúc mạc
-VPM toàn thể hoặc khu trú (áp-xe dưới hoành), nguyên nhân:
+ Do đường mật bị rách ko được khâu trong lần mổ đầu, mật chảy vào trong khoang bụng gây VPM
toàn thể hay khu trú.
+Do máu đọng + dịch mật chảy ra, bị bội nhiễm →VPM khu trú (áp-xe dưới hoành phải hoặc trái...)
hay VPM toàn thể.
+Do để sót tổn thương ngoài gan (vỡ tá tràng, dạ dày, đại tràng...) →VPM.
-Chẩn đoán:+Xuất hiện hội chứng VPM toàn thể hay khu trú từ ngày thứ 3 trở đi:
+ Sốt cao dao động, bạch cầu tăng
+Bụng chướng ấn đau khắp bụng (hoặc chỉ đau vùng dưới sườn phải)
+ XQ BKCB / siêu âm: Hình ảnh áp-xe dưới cơ hoành, có dịch ổ bụng...
+ Nếu có điều kiện,CTscan sẽ thấy rõ hơn các hình ảnh trên.
-Xử trí:
+ Mổ lại để:
Hút + rửa khoang bụng
Giải quyết nguyên nhân gây VPM: Tìm khâu ống mật rách, đặt dẫn lưu ra ngoài
Giải quyết nguyên nhân nếu có sót tổn thương phối hợp
+Sau mổ: Kháng sinh toàn thân+ hồi sức tích cực. Có thể sau đó xuất hiện rò mật ra ngoài → hút liên
tục có thể tự liền.
3. Chảy máu đường mật (Hemobilia)
-Có sự thông nối giữa mạch máu và ống mật trong gan nơi bị chấn thương đã xử lý. Hay gặp
trong khâu gan vỡ.
-Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng:
+ Nôn máu + ỉa phân đen
+Soi thực quản, dạ dày không thấy nguyên nhân chảy máu, soi xuống tá tràng thấy có máu đùn ra
từ núm tá lớn.
+Siêu âm gan mật: Hình huyết khối trong ống mật chủ (±).
-Xử trí:
+Điều trị bảo tồn: Truyền máu, kháng sinh toàn thân...
+ Mổ lại: Nếu điều trị bảo tồn không kết quả:
+Mở ống mật chủ lấy máu cục, bơm rửa đường mật cho đến khi nước chảy ra trong, không còn
máu...
+Vẫn chảy máu -> phải cắt gan (nhỏ hoặc lớn).
4. Rối loạn đông máu sau mổ:
-Do mất máu quá nhiều
-Chẩn đoán: Dựa vào các triệu chứng:
+ Chảy máu rỉ rả tại vết mổ, chân drain, chảy máu dưới da...
+Máu từ ống dẫn lưu ổ bụng chảy ra nhiều, máu không đông (không có máu cục).
+Xét nghiệm các yếu tố đông máu: có biến loạn rõ rệt (tỷ lệ prothrombine giảm mạnh, fibrinogen, tiểu
cầu thấp...)
-Xử trí:
+ Truyền máu tươi toàn phần hoặc từng phần (HC khối, tiểu cầu, yếu tố VIII...)
+Phối hợp dùng các thuốc chống đông thích hợp...
5. Suy đa tạng
-Nếu chấn thương gan lớn kèm theo nhiều tổn thương phối hợp=> sau mổ dễ suy đa tạng
-Chẩn đoán:
+ Suy gan thận: men gan tăng, urê/huyết và crêatinin tăng...
+Rối loạn đông máu: chảy máu tại vết mổ, dưới da...
+ Hôn mê gan...tiên lượng nặng, tử vong cao
-Xử trí:
+Tìm và giải quyết các ổ áp-xe tồn dư (nếu có)
+Thở máy hỗ trợ nếu có suy thở
+ Chạy thận nhân tạo
+Truyền máu và các thành phần máu
+Truyền Glucose, lợi tiểu, Dopamin...tiên lượng rất nặng.