Benh Hoc - 636712397167839909

ình HỌC
VIỆN QUÂN Y
BỘ MÔN NGOẠI TIẾT NIỆU
BỆNH HỌC
NGOẠI TIẾT NIỆU
(GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC)
NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

Hà Nội - 2007
NHÀ XUẤT BẢN MONG BẠN ĐỌC ĐÓNG GÓP Ý KIẾN PHÊ BÌNH
HỘI ĐỒNG DUYỆT TÀI LIỆU, GIÁO TRÌNH, GIÁO KHOA

CỦA HỌC VIỆN QUÂN Y
Trung tướng, GS. TS. PHẠM GIA KHÁNH

Giám đốc Học viện Quân y - Chủ tịch
Thiếu tướng, BS. NGUYỄN QUANG PHÚC
Phó Giám đốc Học viện Quân y - Phó Chủ tịch
Thiếu tướng, GS. TS. VŨ ĐỨC MỐI
Phó Giám đốc Học viện Quân y - Ủy viên
Thiếu tướng, GS. TS. LÊ BÁCH QUANG
Thiếu tướng, PGS. TS. ĐẶNG NGỌC HÙNG
Giám đốc Bệnh viện 103
Đại tá, PGS. TS. NGUYỄN TIẾN BÌNH
Phó Giám đốc Bệnh viện 103 - Ủy viên
Đại tá, PGS. TS. LÊ NĂM
Giám đốc Viện Bỏng Quốc gia - Ủy viên
Đại tá, BS. PHẠM QUỐC ĐẶNG
Hệ trưởng hệ Đào tạo Trung học - Ủy viên
Đại tá, BS. ĐỖ TIẾN LƯỢNG
Trưởng phòng Thông tin Khoa học - Ủy viên
Công nghệ Môi trường
Thượng tá, BS. NGUYỄN VĂN CHÍNH
Phó Trưởng phòng Thông tin Khoa học - Thư ký
Công nghệ Môi trường
617.1
21-2006/CXB/278-335/QĐND
Chủ biên: PGS.TS. VŨ VĂN KIÊN
Chủ nhiệm bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
Các tác giả: TS. VŨ ĐÌNH CẦU

Phó chủ nhiệm bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
BS CKII NGUYỄN ĐỨC TỤNG
Giảng viên, Bộ môn Ngoại Tiết niệu, Viện 103, HVQY
BS CKII VŨ THẮNG
ThS, BS CK II LÊ THANH NHẠ
ThS, BS CKII NGUYỄN DƯƠNG TÂN
ThS. NGUYỄN THỊ ÁNH HƯỜNG
TS. PHẠM QUANG VINH
TS. TRẦN VĂN HINH
TS. LÊ ANH TUẤN
Thư ký biên soạn: TS. PHẠM QUANG VINH

LỜI GIỚI THIỆU
Giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” được Bộ môn Ngoại Tiết niệu biên soạn trên
cơ sở cuốn “Bài giảng ngoại tiết niệu” đã được Học viện Quân y xuất bản năm 1986.
Cuốn giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” do tập thể giảng viên của Bộ môn
Ngoại Tiết niệu là Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ hoạt động lâu năm trong ngành
Tiết niệu biên soạn.
Trong quá trình biên soạn, giáo trình đã được bổ sung và cập nhật các kiến thức
mới, cơ bản, hiện đại, thiết thực nhằm mục tiêu là nâng cao hiểu biết về chuyên ngành
và áp dụng thực tế trong công tác đào tạo của Học viện Quân y.
Giáo trình này dùng để dạy và học môn Ngoại Tiết niệu cho các đối tượng đào tạo:
Bác sỹ dài hạn và Bác sỹ chuyên tu. Giáo trình này còn là tài liệu tham khảo bổ ích cho
những đồng nghiệp quan tâm đến chuyên ngành Tiết niệu và chăm sóc sức khỏe cộng
đồng.
Học viện Quân y xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc.
GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y
Trung tướng GS.TS PHẠM GIA KHÁNH

LỜI NÓI ĐẦU
Cuốn "Bệnh học ngoại tiết niệu" của Bộ môn Ngoại Tiết niệu được biên soạn từ
năm 1986 đã đóng góp nhiều thành tích trong giảng dạy và học tập. Để nâng cao chất
lượng giảng dạy, học tập, nhằm đáp ứng yêu cầu thực hiện nhiệm vụ huấn luyện trong
thời kỳ mới, chúng tôi biên soạn cuốn "Bệnh học ngoại tiết niệu" một cách hệ thống và
hoàn chỉnh hơn, phù hợp với mục tiêu, chương trình đào tạo Bác sỹ quân y hiện nay.
Cuốn giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” do tập thể giảng viên của Bộ môn
Ngoại Tiết niệu là Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Bác sỹ hoạt động lâu năm trong
ngành Tiết niệu biên soạn.
Giáo trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” gồm có 2 phần:
- Phần 1: Triệu chứng và khám xét cơ quan tiết niệu.
- Phần 2: Bệnh học cơ quan tiết niệu: Trình bày về những bệnh ngoại khoa thường
gặp ở cơ quan tiết niệu và phương pháp xử trí, điều trị.
Tuy đã có nhiều cố gắng trong biên soạn, nhưng cuốn giáo trình này có thể còn có
những thiếu sót và hạn chế.
Rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc và đồng nghiệp để cuốn giáo
trình “Bệnh học ngoại tiết niệu” hoàn chỉnh hơn khi được tái bản.
Chủ biên
PGS.TS. VŨ VĂN KIÊN

CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BC Bạch cầu
BN Bệnh nhân
BPH Benign Prostatic Hyperplasia
BQ Bàng quang
Ch Charrier
CLS Cận lâm sàng
ESWL Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy
Fr French
HA Huyết áp
HC Hồng cầu
PNL Percutaneous NephroLithotomy
RCC Renal cell carcinoma (Ung thư tế bào thận)
TNM Tumor - Node - Metastasis (u - hạch - di căn)
TTL Tuyến tiền liệt
UIV Urographie Intra Vennous
UPĐLTTTL U phì đại lành tính tuyến tiền liệt
UPR Uretero-Pyelo-Retrography
(Chụp phim niệu quản bể thận ngược dòng)
VK Vi khuẩn
XN Xét nghiệm
XQ X.quang
MỤC LỤC
Trang
Lời giới thiệu
Lời nói đầu
Phần 1
TRIỆU CHỨNG HỌC VÀ KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU 13
1. Triệu chứng học cơ quan tiết niệu - sinh dục BS CKII Vũ Thắng 15
2. Khám xét cơ quan tiết niệu - sinh dục BS CKII Vũ Thắng 22
Phần 2
BỆNH HỌC CƠ QUAN TIẾT NIỆU 29
3. Sỏi đường tiết niệu ThS. Nguyễn Thị Ánh Hường 31
4. Viêm đường tiết niệu không đặc hiệu BS CKII Nguyễn Đức Tụng 43
5. Lao tiết niệu TS. Vũ Đình Cầu 52
6. Ung thư thận TS. Phạm Quang Vinh 59
7. U bàng quang TS. Phạm Quang Vinh 65
8. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt ThS. BSCKII Nguyễn Dương Tân 70
9. Tràn dịch màng tinh hoàn - giãn tĩnh mạch
thừng tinh TS. Lê Anh Tuấn 75
10. Vết thương hệ tiết niệu - sinh dục nam TS. Trần Văn Hinh 82
11. Chấn thương thận kín ThS. BSCKII Lê Thanh Nhạ 107
12. Chấn thương bàng quang kín ThS. BSCKII Lê Thanh Nhạ 112
13. Chấn thương niệu đạo ThS. BSCKII Lê Thanh Nhạ 113
14. TÀI LIỆU THAM KHẢO 120
PHẦN 1
TRIỆU CHỨNG HỌC
VÀ KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU
13
TRIỆU CHỨNG HỌC CƠ QUAN
TIẾT NIỆU - SINH DỤC
1. Hội chứng đau.

1.1. Đau vùng thận và niệu quản:
14
+ Đau cấp tính (cơn đau quặn thận):
Cơn đau quặn thận là một chứng đau cấp tính, xuất hiện đột ngột ở vùng mạn
sườn thắt lưng. Đau dữ dội, căng tức, không có tư thế giảm đau. Đau lan xuyên
từ hố thận xuống hố chậu và vùng bẹn sinh dục cùng bên. Đau thành cơn, nghỉ
ngơi đỡ đau. Trong cơn đau có thể kèm theo các triệu chứng rối loạn tiểu tiện,
buồn nôn, nôn, trướng bụng.
Cơ chế của cơn đau quặn thận: có hai cơ chế.
- Các nguyên nhân gây tắc nghẽn, cản trở lưu thông niệu quản, gây ứ niệu
làm căng giãn đột ngột bể thận - niệu quản: sỏi thận - niệu quản, co thắt niệu
quản, cục máu đông, cục dưỡng chấp đông...
- Các nguyên nhân gây thiếu máu cấp tính vùng thận: xoắn vặn cuống thận,
cục nghẽn động mạch thận...
+ Đau mạn tính vùng thận:
Thường là đau âm ỉ, căng tức vùng mạn sườn thắt lưng, đau tăng lên sau lao
động và vận động, có thể kèm theo sốt, rối loạn tiểu tiện và thay đổi thành phần
nước tiểu.
Thường có nguyên nhân gây trở ngại lưu thông của thận, niệu quản mãn tính.
Có thể do viêm, do sỏi tiết niệu, do u thận hoặc các nguyên nhân chèn ép từ
ngoài vào thận và niệu quản.
1.2. Đau vùng bàng quang:
+ Đau cấp tính:
Triệu chứng đau cấp tính vùng bàng quang thường ít gặp. Chủ yếu gặp trong
trường hợp bí đái cấp, cầu bàng quang căng to hoặc trong chấn thương vùng bàng
quang.
+ Đau mạn tính:
Đau mãn tính vùng bàng quang thường hay gặp. Biểu hiện của bệnh là đau
âm ỉ vùng hạ vị, đau thường liên quan tới rối loạn tiểu tiện như đái rắt, đái buốt.
Nguyên nhân thường gặp là viêm bàng quang, u bàng quang, sỏi bàng quang lao
bàng quang...
1.3. Đau vùng tiền liệt tuyến:
+ Đau chói cấp tính tiền liệt tuyến:
- Thường chỉ gặp trong khi thăm khám, khi rặn đái đau chói dội lên.
- Nguyên nhân là do áp xe tiền liệt tuyến, sỏi tiền liệt tuyến.
15
+ Đau mãn tính tiền liệt tuyến:
Chủ yếu là cảm giác nặng tức ở vùng tiền liệt tuyến, vùng hạ vị hoặc vùng
tầng sinh môn, mót đi ngoài.
1.4. Đau vùng bìu (hạ nang tinh hoàn):
+ Đau cấp tính:
- Thường gặp trong viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn cấp, xoắn tinh hoàn.
- Đau khó chịu, căng tức, đi lại khó khăn.
+ Đau mãn tính vùng bìu:
Đau âm ỉ, cảm giác nặng nề gây ảnh hưởng tới vận động.
1.5. Đau dương vật và niệu đạo:
+ Đau buốt dọc niệu đạo cấp tính khi đi tiểu, đau như dao cắt gặp trong viêm
niệu đạo cấp do lậu.
+ Đau mãn tính niệu đạo: cảm giác ngứa ngáy, đau nhồn nhột khó chịu trong
lòng niệu đạo, gặp trong viêm niệu đạo mãn tính.
+ Đau dương vật cấp:
Đau do cương cứng dương vật kéo dài gặp trong viêm tắc tĩnh mạch thể
hang.
+ Đau dương vật mãn:
Các khối u, viêm ở qui đầu, rãnh qui đầu gây ngứa ngáy, nhồn nhột, khi u di
căn, hoại tử thì đau tăng lên.
2. Rối loạn tiểu tiện.
2.1. Đái đau (đái buốt, đái tức, đái xót):
Khi đi tiểu thấy đau ở hệ tiết niệu thấp.
+ Đái đau đầu bãi: thường gặp trong viêm niệu đạo cấp, nhất là trong lậu cấp.
Bệnh nhân đái rất đau, có cảm giác như là dao cứa dọc niệu đạo.
+ Đái buốt cuối bãi: đái gần xong thấy đau buốt ngược trở lên bàng quang,
thường gặp trong tổn thương vùng cổ bàng quang, tam giác bàng quang, trong
viêm bàng quang cấp, sỏi bàng quang.
+ Đái đau toàn bãi: do có trở ngại lưu thông mãn tính ở niệu đạo như sỏi niệu
đạo hay u niệu đạo.
2.2. Đái nhiều lần (tăng lần):
16
+ Đái nhiều lần (còn gọi là đái rắt): là bệnh nhân bị tăng số lần đi tiểu lên
nhiều nhưng mỗi lần đi được ít nước tiểu, thường đi kèm với triệu chứng đái
buốt, triệu chứng này hay gặp trong viêm bàng quang, sỏi bàng quang, u tuyến
tiền liệt.
+ Đái tăng lần về ban đêm: hay gặp trong u tiền liệt tuyến.
+ Đái tăng lần ban ngày: gặp trong sỏi bàng quang do sỏi kích thích vùng cổ
bàng quang khi vận động.
+ Đái tăng lần cả ngày và đêm: gặp trong lao bàng quang hay u tiền liệt tuyến
giai đoạn II.
2.3. Bí đái:
+ Bí đái là tình trạng bệnh nhân có bàng quang căng đầy nước tiểu (có cầu
bàng quang), bệnh nhân mót đi tiểu dữ dội nhưng không thể đái được trong điều
kiện hoàn toàn bình thường.
+ Bí đái có thể xảy ra đột ngột cấp tính như trong chấn thương đứt niệu đạo,
sỏi niệu đạo, bí đái sau mổ, u tiền liệt tuyến.
+ Bí đái cũng có thể xuất hiện từ từ sau một thời gian khó đái như hẹp niệu
đạo, u tiền liệt tuyến.
+ Bí đái có ba nhóm nguyên nhân chính:
- Bí đái cơ năng (phản xạ): gặp trong bí đái sau mổ, sốt cao.
- Bí đái do tổn thương thực thể ở hệ thần kinh chi phối: các bệnh lý của cột
sống - tủy sống như viêm, u, chấn thương.
- Bí đái do nguyên nhân cản trở cơ học ở niệu đạo: sỏi niệu đạo, chấn thương
niệu đạo, u tiền liệt tuyến, cục máu đông.
- Xử trí bí đái yêu cầu vừa phải giải quyết triệu chứng vừa phải giải quyết
nguyên nhân.
2.4. Đái khó:
Bệnh nhân có cảm giác muốn đi tiểu nhưng không đi tiểu ngay được, phải cố
gắng sức, cảm giác tắc đái, tia nước tiểu yếu, thời gian bãi đái kéo dài, đái không
hết bãi (sót nước tiểu).
2.5. Đái không nín được - đái xón: (còn gọi là đái vội).
17
Mót đái là đái ngay ra quần, không giữ được nước tiểu theo ý muốn; thường
xảy ra do rối loạn trương lực cơ thắt cổ bàng quang.
2.6. Đái còn sót nước tiểu (còn nước tiểu tồn dư):
Người bệnh đái rất lâu nhưng đái xong vẫn còn cảm giác mót đái, đái không
hết được nước tiểu. Nước tiểu còn lại trong bàng quang sau khi đái được gọi là
nước tiểu tồn dư.
Nước tiểu tồn dư sau khi đái được xác định bằng thông đái sau khi đái, hoặc
bằng chụp thận thuốc tĩnh mạch thì bàng quang sau khi đái. Cũng có thể đo bằng
siêu âm bàng quang sau khi đi đái. Hiện tượng đái còn sót nước tiểu thường kèm
theo đái khó, tia tiểu yếu nhỏ giọt. Nguyên nhân thường gặp là u tiền liệt tuyến
giai đoạn II, hẹp niệu đạo hoặc bệnh lý tủy sống.
2.7. Đái dầm dề (không giữ được nước tiểu):
Là hiện tượng nước tiểu tự chảy qua miệng sáo ra ngoài bãi đái. Đây là hiện
tượng mất cường tính co thắt của cơ thắt cổ bàng quang.
Đái dầm dề thường gặp trong u tiền liệt tuyến giai đoạn III và trong các bệnh
liệt tủy.
2.8. Rò nước tiểu:
+ Rò nước tiểu là hiện tượng một phần hay toàn bộ nước tiểu thoát khỏi
đường niệu không qua con đường tiểu tiện bình thường.
+ Rò nước tiểu có thể gặp trong vết thương, chấn thương tiết niệu, tai biến
phẫu thuật, biến chứng gây thủng, đứt, rách đường niệu và trong dị tật bẩm sinh
lạc chỗ của đường niệu.
+ Một số loại rò thường gặp:
- Rò thận.
- Rò niệu quản.
- Rò bàng quang - trực tràng, bàng quang - âm đạo.
- Rò niệu đạo - trực tràng, rò niệu đạo - âm đạo.
3. Thay đổi về nước tiểu.
3.1. Thay đổi về số lượng:
3.1.1. Đái nhiều (đa niệu):
18
Người bình thường đái trung bình 1,2 - 1,5 lít trong 24 giờ. Lượng nước tiểu
thay đổi hàng ngày tùy thuộc vào lượng nước uống, thời tiết, nhiệt độ và lượng
mồ hôi ra.
+ Lượng nước tiểu đái ra nhiều hơn bình thường (không phải do ăn uống
nhiều) gọi là đái nhiều hay đa niệu.
+ Đái nhiều bệnh lý có thể gặp trong một số trường hợp:
- Đái tháo đường, đái tháo nhạt.
- Thời kỳ lui bệnh của sốt cao.
- Đái nhiều do dùng thuốc lợi tiểu.
- Trong suy thận giai đoạn còn bù: bệnh nhân đái 3 - 4 lít nước tiểu/24 giờ,
nhưng do giảm khả năng cô đặc nước tiểu nên tỷ trọng thấp, xét nghiệm urê và
creatinin niệu giảm.
3.1.2. Đái ít (thiểu niệu):
Thiểu niệu được định nghĩa khi lượng nước tiểu ít hơn 500 ml/24 giờ.
Thiểu niệu do uống ít nước là thiểu niệu sinh lý.
Thiểu niệu bệnh lý gặp trong choáng, suy thận mãn, suy tim, suy gan.
3.1.3. Vô niệu:
Hiện tượng vô niệu được xác định khi số lượng nước tiểu ít hơn 200 ml/24 giờ.
Theo cơ chế, người ta chia nguyên nhân vô niệu thành 4 loại:
+ Vô niệu trước thận:
Do giảm áp lực lọc cầu thận, gặp trong choáng, tụt huyết áp, trụy tim mạch.
Lượng nước tiểu sẽ phục hồi khi huyết áp động mạch trở về bình thường.
+ Vô niệu tại thận:
Do nguyên nhân tổn thương thực thể tại thận như: viêm cầu thận, viêm ống
thận, thận đa nang.
+ Vô niệu sau thận:
Do tắc nghẽn lưu thông làm tăng áp lực cản và chèn ép nhu mô thận. Nguyên
nhân thường gặp là sỏi tiết niệu hai bên, sỏi trên thận đơn độc.
+ Vô niệu do mất thận:
19
Xảy ra trong trường hợp hai thận đều bị tổn thương cấp tính như chấn thương
vết thương hai thận, tắc huyết động - tĩnh mạch chủ, động - tĩnh mạch thận.
3.2. Thay đổi về tính chất lý hóa sinh của nước tiểu:
3.2.1. Thay đổi về màu sắc nước tiểu:
Bình thường nước tiểu trong, không màu hoặc màu vàng chanh. Trong một
số trường hợp, màu sắc nước tiểu bị thay đổi do ăn hoặc uống thực phẩm hay
thuốc có chất màu. Đây là hiện tượng sinh lý bình thường.
Trong một số trường hợp bệnh lý, nước tiểu có màu đỏ, hồng (đái ra máu),
màu nước cà phê (đái huyết cầu tố), màu nước vo gạo (đái mủ, đái ra muối phốt
phát, đái ra dưỡng chấp...).
3.2.2. Thay đổi về tỷ trọng:
Tỷ trọng nước tiểu 24 giờ từ 1,012 - 1,020. Ở người bình thường, tỷ trọng
nước tiểu thay đổi hàng ngày dao động từ 1,001 - 1,030. Các trường hợp tăng cao
hoặc thấp của tỷ trọng một cách thường xuyên là bệnh lý. Những trường hợp này
người ta phải theo dõi liên tục và cần làm một số xét nghiệm khác để chẩn đoán
xác định. Tỷ trọng cao  1,030 thường xuyên nghĩ tới đái đường. Tỷ trọng thấp
1,001 - 1,005 thường xuyên gặp trong đái tháo nhạt, giai đoạn đa niệu của suy thận.
3.2.3. Thay đổi độ trong:
Bình thường nước tiểu trong suốt. Nước tiểu đục có thể gặp trong:
+ Đái ra khoáng chất: phốt phát, oxalát, cacbonát canxi, urát. Để lắng cặn sẽ
chia hai lớp rõ: lớp dưới là tinh thể muối trắng, lớp trên là nước tiểu.
+ Đái ra mủ: hay đái ra bạch cầu hóa giáng.
+ Đái ra dưỡng chấp: nước tiểu đục thường xuyên, lắng cặn hoặc ly tâm vẫn
đục đều, lớp trên bề mặt nước tiểu có váng mỡ. Nước tiểu sẽ trong khi đổ ête
vào.
3.2.4. Thay đổi độ pH của nước tiểu:
Bình thường pH nước tiểu từ 5,8 - 6,2.
+ pH nước tiểu toan thường xuyên gặp trong lao tiết niệu.
+ pH nước tiểu kiềm gặp trong nhiễm khuẩn niệu.
+ Một số thuốc dùng có thể làm thay đổi pH của nước tiểu như: vitamin C,
methionine...
20
3.2.5. Đái ra protein niệu:
Bình thường không có protein niệu hoặc chỉ có dạng vết (lượng protein nhỏ
0,1 - 0,5 g/l).
Trong bệnh lý cầu thận (viêm cầu thận cấp, mãn) do tổn thương ở cầu thận
làm protein huyết tương đi qua được màng lọc cầu thận thoát ra nước tiểu và
được gọi là protein niệu thật (chính danh).
Trong các bệnh lý nhiễm khuẩn niệu, mủ thận, đái ra hồng cầu, bạch cầu làm
xét nghiệm nước tiểu cũng có protein niệu có thể tới 1 - 3 g/l. Đó là hiện tượng
protein niệu giả.
3.2.6. Đái ra mủ:
Bình thường cặn lắng nước tiểu có một vài bạch cầu (soi ở vật kính 40X có
không quá 10 BC/1 vi trường). Khi số lượng bạch cầu niệu tăng trên 10 BC/vi
trường nhất là khi thấy nhiều bạch cầu hóa giáng (nước tiểu đục) là đái ra mủ. Để
lắng cặn thấy nước tiểu thành ba lớp: lớp đáy đục rõ là xác bạch cầu, lớp giữa lờ
lờ, lớp trên trong là nước tiểu.
3.2.7. Đái ra máu:
Bình thường nước tiểu không có hồng cầu hoặc có rất ít.
Khi nước tiểu có nhiều hồng cầu hơn bình thường là đái ra máu. Tùy mức độ
đái máu nặng hay nhẹ mà nước tiểu có màu sắc từ hồng nhạt đến đỏ xẫm hoặc
màu nước rửa thịt.
Để xác định đái ra máu, người ta có thể soi kính hiển vi đếm hồng cầu hoặc
để lắng cặn khi đái máu đại thể.
Đái ra máu có thể đi kèm với các triệu chứng tiết niệu khác nhưng cũng có
khi không có.
Vấn đề quan trọng là sau khi xác định có đái ra máu, người ta phải xác định
vị trí tổn thương gây đái ra máu. Trong lâm sàng, người ta dùng nghiệm pháp 3
cốc để xác định là đái máu đầu bãi, cuối bãi hay toàn bãi, qua đó xác định vị trí
tổn thương gây đái máu.
Có nhiều nguyên nhân gây đái ra máu như sỏi tiết niệu, u tiết niệu, lao tiết
niệu, viêm đường tiết niệu.
3.2.8. Đái dưỡng chấp:
21
Đái dưỡng chấp hay còn gọi là đái ra mỡ. Bệnh lý này gặp trong thông rò
giữa hệ tiết niệu và hệ bạch mạch. Nước tiểu có dưỡng chấp đục như nước vo
gạo và để không bị lắng.
Đái dưỡng chấp nặng lên khi ăn nhiều mỡ, đạm.
Nguyên nhân đái dưỡng chấp thường do giun chỉ làm tổn thương và tắc hệ
thống bạch mạch và hệ tiết niệu (có thể ở thận, niệu quản hoặc bàng quang).
Để xác định vị trí đường rò, người ta chụp bạch mạch cản quang hay chụp UPR.
Đái dưỡng chấp có thể kết hợp với đái máu gọi là đái dưỡng chấp - máu.
3.2.9. Đái ra hơi:
Rất ít gặp, thường là do có sự thông rò giữa ống tiêu hóa và hệ tiết niệu. Hay
gặp trong rò bàng quang - trực tràng, niệu đạo - trực tràng. Hơi ở đường tiêu hóa
đi vào trong đường dẫn niệu và được đái ra cùng với nước tiểu.
22
KHÁM XÉT CƠ QUAN TIẾT NIỆU - SINH DỤC
1. Khám xét lâm sàng.

Khám xét lâm sàng cơ quan tiết niệu - sinh dục nam bao gồm các bước: "hỏi
bệnh - quan sát bệnh nhân - sờ nắn - gõ - nghe".
1.1. Hỏi bệnh:
Hỏi bệnh đóng vai trò rất quan trọng, hỏi bệnh để thu thập những thông tin
về bệnh.
Có ba loại vấn đề phải khai thác kỹ trong khi hỏi bệnh:
+ Lý do bệnh nhân đến khám bệnh.
+ Diễn biến của quá trình bệnh và kết quả điều trị ở các tuyến nếu có.
+ Tiền sử của người bệnh.
1.1.1. Khai thác lý do đến khám bệnh:
Thông thường bệnh nhân đến khám bệnh với các triệu chứng gây khó chịu
cho người bệnh. Chủ yếu là các triệu chứng:
+ Triệu chứng đau:
Trong các bệnh lý về tiết niệu - sinh dục, triệu chứng đau là triệu chứng phổ
biến nhất và thường là nguyên nhân khiến người bệnh phải tới bác sỹ khám.
Triệu chứng đau có:
- Cơn đau dữ dội vùng thận.
- Đau âm ỉ vùng thận.
- Đau tức vùng hạ vị.
- Đau chói vùng bìu...
Đôi khi vị trí đau trên hệ tiết niệu - sinh dục không phản ánh đúng vị trí tổn thương:
- Sỏi niệu quản: đau ở vùng thận.
- Viêm tinh hoàn: đau ở hố chậu hoặc thắt lưng.
- Sỏi bàng quang: đau dọc dương vật.
+ Triệu chứng rối loạn tiểu tiện:
Bao gồm các triệu chứng rối loạn khi đi tiểu và làm bệnh nhân khó chịu:
- Đái rắt, đái buốt.
- Đái khó.
- Bí đái.
- Đái rỉ, đái không tự chủ.
23
- Đái ngắt ngừng.
+ Các thay đổi trong thành phần của nước tiểu:
Bình thường nước tiểu bệnh nhân trong và có màu vàng chanh. Những thay đổi
trong thành phần nước tiểu cũng là nguyên nhân khiến bệnh nhân tới khám bệnh.
- Đái ra máu toàn bãi, đái ra máu đầu bãi, đái ra máu cuối bãi.
- Đái ra mủ.
- Đái ra hơi, ra phân.
+ Lý do khác:
Ngoài các triệu chứng ở trên, bệnh nhân còn có thể có một số triệu chứng
kèm theo như: sốt cao, rét run, phù toàn thân, sờ thấy khối u ở cơ quan tiết niệu,
sinh dục.
Người thầy thuốc phải nhạy bén khai thác kỹ, tránh bị mớm chẩn đoán hoặc
bị nhầm về triệu chứng khi bệnh nhân sử dụng ngôn ngữ dân gian, địa phương.
1.1.2. Diễn biến của bệnh:
Phải khai thác được:
+ Thời gian xuất hiện các triệu chứng đầu tiên.
+ Thứ tự xuất hiện của các triệu chứng.
+ Diễn biến của bệnh tăng, giảm theo thời gian.
+ Xử trí của bệnh nhân hoặc tuyến trước, kết quả như thế nào.
+ Tình trạng hiện tại của người bệnh, triệu chứng nào còn nổi trội lên.
1.1.3. Tiền sử của bệnh nhân:
+ Khai thác các bệnh cũ có liên quan tới bệnh lý hiện tại.
+ Không bỏ sót các bệnh kèm theo để đánh giá tiên lượng trong điều trị.
Tóm lại: sau khi hỏi bệnh, người thầy thuốc phải có được các thông tin để
xác định chẩn đoán:
- Có bệnh tiết niệu - sinh dục hay không (chẩn đoán sơ bộ).
- Bệnh ở cơ quan nào của hệ tiết niệu - sinh dục.
- Nguyên nhân bệnh lý và tiên lượng bệnh (chẩn đoán nguyên nhân và bệnh căn).
1.2. Khám bệnh:
1.2.1. Quan sát người bệnh:
+ Quan sát chung:
Quan sát tổng quát đôi khi giúp người ta phát hiện nhiều triệu chứng có giá trị:
24
- Thể trạng gầy xanh, bơ phờ hốc hác, thiếu máu gặp trong bệnh nhiễm khuẩn
nặng hoặc bệnh ác tính.
- Vẻ mặt bơ phờ, u ám, phù, buồn nôn và nôn gặp trong suy thận.
- Nằm co vẹo một bên trong bệnh gây đau một bên thận.
- Dáng đi khệnh khạng, chân dạng trong một số bệnh vùng bìu.
+ Quan sát vùng thận:
- Căng gồ vùng thận gặp khi thận to, u vùng thận, chấn thương thận.
- Có các vết xây xát, tím bầm vùng thận khi bị chấn thương thận.
- Có các vết quầng đỏ khi bị áp xe quanh thận hoặc u ác tính vùng thận.
- Quan sát sự di động của khối u vùng thận khi thở để chẩn đoán phân biệt
với u trong ổ bụng.
+ Quan sát vùng hạ vị: có thể thấy:
- Khối căng gồ, khối phồng trên xương mu khi có cầu bàng quang hoặc u
bàng quang thành trước.
- Vết tím bầm, phù nề, xây xát khi bị chấn thương bàng quang, chấn thương
vỡ khung chậu.
+ Quan sát bìu:
- Bìu to, da bìu nhẵn căng khi bị tràn dịch màng tinh hoàn, u tinh hoàn, thoát vị bìu.
- Hình ảnh “búi giun” ở bìu, thường ở bên trái khi bị giãn tĩnh mạch thừng
tinh.
- Bìu tấy đỏ khi bị viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn, áp xe tinh hoàn.
- Bìu lở loét, có lỗ rò khi bị lao mào tinh hoàn, áp xe tinh hoàn.
- Da bìu bị kéo lõm hoặc quầng đỏ do mạch máu tăng sinh khi bị u ác tính ở
tinh hoàn và mào tinh hoàn.
- Kết hợp với sờ nắn, tìm các dấu hiệu chẩn đoán bệnh như: Chevassu,
Sébileau, Curling, dấu hiệu soi đèn.
Dấu hiệu soi đèn trong chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn: thấy hình ảnh
ánh sáng đi qua môi trường nước nên thấy một màu hồng, ở đáy bìu có một khối
đen hình tròn đó là tinh hoàn bị đẩy ra một góc.
+ Quan sát bãi đái, nước tiểu:
- Tia nước tiểu: to hay nhỏ, mạnh hay yếu, liên tục hay ngắt quãng, nhỏ giọt.
Bệnh nhân phải gắng sức khi đái hay không để xác định triệu chứng đái khó.
- Màu sắc nước tiểu: nếu nước tiểu đỏ, xác định đái ra máu thì cần phải làm
nghiệm pháp 3 cốc để xác định vị trí tổn thương gây đái ra máu.
. Nghiệm pháp 3 cốc:
25
Dùng 3 cốc thủy tinh trong đựng nước tiểu:
Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi.
Cốc 2: lấy những giọt nước tiểu giữa bãi.
Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi.
. Đánh giá kết quả:
Cốc 1 có máu đơn thuần: đái ra máu đầu bãi → tổn thương niệu đạo.
Cốc 3 có máu đơn thuần: đái ra máu cuối bãi → tổn thương ở bàng quang.
Cả 3 cốc cùng có máu: đái ra máu toàn bãi → tổn thương hệ tiết niệu trên
(niệu quản và thận).
Tuy nhiên có thể gặp trường hợp cả 3 cốc đều có máu nhưng cốc 3 đậm hơn
trong chảy máu bàng quang mức độ nặng.
1.3. Sờ nắn:
1.3.1. Sờ nắn thận:
Có thể sờ thấy thận khi thận to,
thận căng cứng, u thận cực dưới,
thận sa xuống thấp. Khi đó làm dấu
hiệu chạm thận để xác định thận,
dấu hiệu bập bềnh thận xác định
thận to và di động.
Phải khám thận ở các tư thế khác
nhau thì mới chính xác: nằm ngửa,
Hình 1.1: Cách khám thận bằng hai tay. nằm nghiêng, ngồi cúi gập người...
Một số phương pháp khám cơ bản sau:
+ Phương pháp khám Guyon: bệnh nhân nằm ngửa, cẳng chân gập vào đùi
120 , hai tay duỗi. Thầy thuốc khám bằng hai tay. Đây là phương pháp thường
o
dùng nhất.
+ Phương pháp khám Ixraelle: bệnh nhân nằm nghiêng, cẳng chân gập với
đùi một góc 120o. Thầy thuốc khám bằng hai tay.
Phương pháp này khám thận, xác định di động của thận nhất là khi thận sa.
+ Phương pháp Glena: bệnh nhân nằm ngửa, tay duỗi, cẳng chân gấp vào đùi
120 . Thầy thuốc khám bằng một bàn tay. Phương pháp này chỉ áp dụng cho người
o
gầy và trẻ nhỏ.

Khi khám xét sờ nắn phải so sánh hai bên thận và khám ở bên lành trước.
26
1.3.2. Sờ nắn niệu quản:
Bình thường sờ nắn niệu quản rất khó vì niệu quản nhỏ và nằm sâu. Chỉ có
thể sờ thấy niệu quản khi niệu quản giãn to và xơ cứng như phì đại niệu quản. Có
thể sờ thấy sỏi niệu quản sát thành bàng quang khi sỏi to qua thăm trực tràng
hoặc âm đạo.
Người ta khám các điểm niệu quản trên, giữa, dưới là các chỗ hẹp của niệu
quản mà sỏi hay mắc lại.
+ Điểm niệu quản trên (chỗ tiếp nối bể thận - niệu quản): đối chiếu lên thành
bụng là giao điểm của đường ngang qua rốn cắt đường dọc là bờ ngoài cơ thẳng to.
+ Điểm niệu quản giữa (chỗ niệu quản bắt chéo qua động mạch chậu): đối
chiếu lên thành bụng là giao điểm đường ngang nối hai gai chậu trước trên chia 3
(giao điểm 1/3 ngoài và 2/3 trong là điểm niệu quản giữa).
+ Điểm niệu quản dưới là vị trí niệu quản đi vào thành bàng quang nên không
có điểm đối chiếu lên thành bụng; có thể sờ thấy khi thăm trực tràng và âm đạo.
1.3.3. Sờ nắn bàng quang:
+ Khi có cầu bàng quang thì sẽ sờ thấy khối phồng trên xương mu hình chỏm
cầu, có ranh giới rõ, mặt nhẵn, mật độ căng chắc.
+ Khi có một khối u bàng quang to hoặc sỏi to: dùng một tay sờ trên thành
bụng, một tay sờ trong trực tràng hoặc âm đạo có thể sờ thấy u hoặc sỏi.
1.3.4. Sờ nắn bìu:
Sờ nắn vùng bìu bao giờ cũng tiến hành bằng hai tay. Một tay dùng ngón trỏ
và ngón cái cố định tinh hoàn cho không tụt lên, tụt xuống, còn một tay kiểm tra
các thành phần trong bìu như tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh.
Trong viêm tinh hoàn, ranh giới tinh hoàn và mào tinh hoàn bị mất.
Trong lao tinh hoàn - mào tinh hoàn: mào tinh hoàn có nhân cứng, ống dẫn
tinh cứng, to và khúc đốt. Đôi khi sờ thấy đường rò từ mào tinh hoàn ra da.
Sờ nắn bìu còn cho thấy được kích thước, mật độ, ranh giới của tinh hoàn,
của khối u vùng bìu.
Có một số dấu hiệu khi khám vùng bìu:
27
+ Dấu hiệu Chevassu (sờ thấy mào tinh hoàn): bình thường người ta sờ thấy
mào tinh hoàn ở sau trên tinh hoàn. Trong tràn dịch màng tinh hoàn không sờ
thấy mào tinh hoàn do màng tinh hoàn căng nước: dấu hiệu Chevassu (-).
+ Dấu hiệu Sébileau (bấu được màng tinh hoàn): bình thường người ta bấu
được màng tinh hoàn (lá thành). Trong tràn dịch màng tinh hoàn do dịch nước
làm căng màng tinh hoàn nên không bấu được màng tinh hoàn: Sébilau (-).
+ Dấu hiệu Curling: để chẩn đoán phân biệt giữa giãn tĩnh mạch thừng tinh
với thoát vị bẹn.
Dấu hiệu gồm hai thì:
- Thì 1: bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng lên bụng đến hết,
dùng ngón trỏ của bệnh nhân chèn vào lỗ bẹn nông.
- Thì 2: bệnh nhân đứng dậy, ngón trỏ vẫn chẹn ở lỗ bẹn nông.
Nếu khối u to từ dưới lên là Curling (+), triệu chứng của giãn tĩnh mạch
thừng tinh. Nếu không thấy thì bảo bệnh nhân bỏ tay ra, nếu thấy khối u to từ
trên xuống là Curling (-) hay thoát vị bẹn.
1.3.5. Sờ nắn niệu đạo:
Sờ nắn niệu đạo phát hiện u, sỏi, hẹp niệu đạo. Thường trong khi kiểm tra
niệu đạo, người ta dùng dụng cụ thăm dò.
1.3.6. Thăm trực tràng, âm đạo:
Khám bệnh nhân ở tư thế sản khoa hoặc tư thế chổng mông.
+ Thấy được u tiền liệt tuyến, các thùy của u, mật độ, kích thước tiền liệt tuyến.
+ Thấy các khối u vùng tiểu khung.
+ Thấy lỗ rò trong bàng quang - âm đạo, bàng quang trực tràng.
1.4. Gõ:
Chỉ áp dụng trong khám lâm
sàng vùng thận, bàng quang.
+ Gõ vùng thận để phát hiện u A
trong hoặc ngoài phúc mạc. U trong
ổ bụng gõ đục ở hai tư thế nằm
ngửa và nằm nghiêng. U ngoài
phúc mạc, thận to thì gõ vang ở tư B
thế nằm ngửa và gõ đục ở tư thế
nằm nghiêng. Hình 1.2: Thăm trực tràng phát hiện
tổn thương ở TTL.
28 A- Bề mặt TTL có ổ Abces mềm.
B- Bề mặt TTL có nhân cứng.
+ Dấu hiệu rung thận (dấu hiệu đấm lưng - Paternasky):
Bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng hoặc tư thế ngồi. Phải so sánh hai bên khi
đấm lưng, cường độ đấm từ nhẹ đến mạnh. Bên nào đau hơn là dương tính. Chú
ý: chỉ có dương tính một bên. Dấu hiệu rung thận dương tính gặp trong sỏi tiết
niệu, viêm thận, thận ứ mủ...
2. Khám xét bằng dụng cụ.
Khám xét bằng dụng cụ chỉ áp dụng cho khám bàng quang, niệu đạo. Các
dụng cụ này bao gồm: que thăm, ống thông.
2.1. Que thăm:
+ Que đặc bằng chất dẻo hay bằng kim loại. Dùng que thăm để kiểm tra niệu
đạo xác định vị trí hẹp, có khi dùng que thăm kiểm tra lỗ rò niệu đạo.
+ Có nhiều loại que thăm:
- Que thăm gõ sỏi (xác định sỏi bàng quang): thường bằng kim loại.
- Que nong thẳng: để kiểm tra miệng sáo, niệu đạo trước.
- Que nong cong (Béniqué): kiểm tra niệu đạo sau.
2.2. Các loại ống thông niệu đạo:
Các ống thông dùng để thông đái do đó là ống rỗng và có lỗ ngang. Ống thông
thường làm bằng cao su, chất dẻo, kim loại với các cỡ số kích thước khác nhau.
+ Ống thông mềm:
- Thông Nélaton: ống thông thẳng, đầu tù.
- Thông Tiamann: đầu tù và gập khúc.
- Thông Mercier và Bequille: đầu vuốt và gấp khúc.
- Thông Foley là loại thông có bóng mà khi bơm căng dùng để cố định đầu
thông ở trong không cho thông tụt ra ngoài. Có hai loại thông Foley: hai chạc để
dẫn lưu đơn thuần, ba chạc để vừa dẫn lưu vừa rửa liên tục.
+ Ống thông kim loại:
- Ống thông đái nữ: ngắn và thẳng.
- Ống thông đái nam: cong và dài.
2.3. Cách xác định các cỡ thông:
Các ống thông trong tiết niệu được xác định cỡ số theo số đo Charrier (Ch)
do một tác giả người Pháp đề xuất. Các nước Anh, Mỹ sử dụng đơn vị French
(Fr) chứ không dùng Ch. Số đo được xác định bằng chu vi của ống.
29
Ví dụ: Sonde Foley 16 Ch hay 16 Fr tức là ống thông loại Foley có chu vi là
16 mm.
Sau này Béniqué có cải tiến thêm số đo dùng cho que nong là số Béniqué.
Số Béniqué = 2 x số đo Ch = Chu vi x 2
Ví dụ: Số 32 Béniqué = 16 Ch → Chu vi = 16 mm
2.4. Kỹ thuật nong:
Thông đái phải tuân thủ các nguyên tắc sau:
+ Vô khuẩn.
+ Nhẹ nhàng, đúng kỹ thuật.
+ Nong từ số nhỏ đến số lớn.
PHẦN 2
BỆNH HỌC CƠ QUAN

TIẾT NIỆU
30
31
SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU
1. Đại cương sỏi tiết niệu.

Sỏi đường tiết niệu là một bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi và đặc biệt từ 18
tuổi trở lên. Sỏi tiết niệu chiếm 30 - 40% tổng số bệnh nhân bị bệnh tiết niệu.
Sỏi tiết niệu thường gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ, tính mạng
bệnh nhân.
1.1. Nguyên nhân bệnh sinh:
Hàng ngàn năm nay người ta đã cố gắng tìm căn nguyên gây nên bệnh sỏi
tiết niệu, nhưng cho đến nay vẫn tồn tại nhiều học thuyết về sự phát sinh và
phát triển của bệnh, chưa có học thuyết nào giải thích hoàn toàn đầy đủ sự phát
triển bệnh. Nhiều học thuyết đề cập đến các yếu tố chính liên quan đến quá
trình hình thành sỏi.
Ngày nay, dựa vào hiểu biết về bản chất hoá học của sỏi tiết niệu, về cấu trúc
vi thể và sinh lý của hệ thống tiết niệu, người ta chia sỏi tiết niệu thành 2 nhóm
nguyên nhân: sỏi cơ thể và sỏi cơ quan.
Sỏi cơ thể dùng để chỉ những sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối
loạn chức năng các cơ quan khác, các bệnh lý toàn thân. Có thể kể đến các bệnh
như cường năng tuyến cận giáp trạng, bệnh Goutte, những chấn thương nặng của
xương, chứng tăng canxi máu do nhiều nguyên nhân...
Sỏi cơ quan dùng để chỉ sỏi tiết niệu có nguồn gốc từ các tổn thương ở hệ
thống tiết niệu như: phình to bể thận bẩm sinh, chít hẹp khúc nối bể thận - niệu
quản, dị dạng thận và mạch máu thận, túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang
hay niệu đạo... Những tổn thương vi thể tại thận có mối liên quan tới sự hình
thành sỏi, là sự lắng đọng muối vôi vào những vết trợt loét ở lớp biểu mô. Cơ
chế hình thành sỏi tiết niệu còn phức tạp, chưa được xác định rõ ràng. Tuy vậy,
nhiều tác giả đã xây dựng một số thuyết để mô tả cơ chế hình thành sỏi tiết niệu
như sau:
+ Thuyết “keo - tinh thể” cho rằng nhiều chất muối vô cơ và hữu cơ tồn tại
trong nước tiểu dưới dạng tinh thể, các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp
chất keo (bản chất là các albumin, mucoprotein, axit nucleotid do tế bào biểu mô
32
ống sinh niệu tiết ra) làm cho các chất tinh thể không kết dính được với nhau để
tạo nên sỏi. Khi cân bằng này bị phá vỡ (tăng mật độ tinh thể, giảm mật độ chất
keo) các tinh thể này có cơ hội kết dính với nhau tạo thành sỏi.
+ Thuyết “hạt nhân” khẳng định mỗi viên sỏi tiết niệu đều được hình thành
từ một “hạt nhân” ban đầu. Đó là các dị vật xuất hiện trong hệ tiết niệu (những
đoạn chỉ không tiêu, những mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí...).
Đôi khi người ta còn xác định được hạt nhân của sỏi còn là những tế bào thoái
hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hoá giáng... Những hạt
nhân này để các muối canxi, phốt pho, magiê bám vào, bồi đầy dần để tạo thành
những viên sỏi.
+ Thuyết nhiễm khuẩn xác định tương quan nhân quả giữa nhiễm khuẩn niệu
và sỏi. Nhiễm khuẩn niệu tạo ra nhiều tiểu thể để trở thành hạt nhân hình thành
sỏi. Mặt khác một số chủng loại vi khuẩn (Proteus, Pseudomonas...) có thể phân
hủy ure bởi men ureaza tạo ra các gốc amoni, magie... tạo điều kiện hình thành sỏi.
Có thể nói mỗi thuyết chỉ giải thích được một khía cạnh, một giai đoạn của
quá trình rất phức tạp, tinh vi của cơ chế hình thành sỏi tiết niệu. Vấn đề này sẽ
còn được nghiên cứu, khám phá bổ sung sau này.
Tuy nhiên nhiều tác giả nhận thấy có các yếu tố thuận lợi ảnh hưởng đến quá
trình hình thành sỏi tiết niệu như sau:
- Yếu tố di truyền: Maxquardt (1973), Ging liani (1985) thấy bệnh nhiễm
acid ống thận là bệnh di truyền thường gặp với sỏi tiết niệu.
Sỏi cystin thường thấy ở bệnh nhân có kiểu gen đồng hợp tử gây đái ra
cystin, onithine, lysin, arginin.
Sỏi uric hay có ở những người bị bệnh Goutte.
Sỏi canxi có tính gia đình, có những gia đình bị bệnh tăng canxi nguyên phát
và họ bị sỏi canxi từ rất trẻ.
- Yếu tố dị dạng đường niệu bẩm sinh: là nguyên nhân thuận lợi để tạo sỏi do
ứ đọng nước tiểu, do nhiễm khuẩn. Các dị dạng thường gặp như: hẹp khúc nối bể
thận - niệu quản, hẹp niệu quản, phình niệu quản.
- Yếu tố địa lý khí hậu: có một vai trò quan trọng trong quá trình hình thành
sỏi như khí hậu nóng và khô ở các vùng sa mạc và nhiệt đới là yếu tố môi trường
tác động nhiều đến quá trình hình thành sỏi.
33
- Yếu tố ăn uống: thực tế cho thấy ở những người ăn thịt nhiều thì gặp tỷ lệ
sỏi urat cao, người có chế độ ăn uống thiếu vitamin A dễ làm sừng hoá tổ chức
liên bào đài - bể thận và chính quá trình này sẽ gây ra sỏi tiết niệu. Ăn sữa nhiều
thì gặp sỏi phốt phát.
- Gãy xương lớn: do bất động lâu ngày là nhân tố chính trong cơ chế hình
thành sỏi và thêm vào đó là sự tăng nồng độ canxi và photpho trong máu.
- Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: do nhiều nguyên nhân khác nhau hoặc do ứ
đọng trên đường tiết niệu cũng là yếu tố thuận lợi cho hình thành sỏi. Quá trình
viêm nhiễm đường tiết niệu làm thay đổi pH nước tiểu, làm thay đổi lớp tế bào
biểu mô lát của đường niệu dẫn đến rối loạn bài tiết tại thận, số lượng các
mucoprotein trong nước tiểu tăng lên rõ rệt. Các sản phẩm của quá trình viêm tế
bào thoái hoá, tế bào mủ, xác vi khuẩn tạo thành các nhân sỏi.
- Sự rối loạn chuyển hoá của cơ thể trong những bệnh nhân cường năng tuyến
cận giáp, canxi trong máu tăng và thải nhiều qua đường niệu dễ tạo lên sỏi.
1.2. Tính chất và đặc điểm của sỏi:
1.2.1. Số lượng:
Không hạn định có thể từ một viên đến hàng trăm viên. Ở khoa Tiết niệu -
Bệnh viện 103, bệnh nhân nhiều sỏi nhất được ghi nhận là: 1988 viên sỏi.
1.2.2. Kích thước và trọng lượng sỏi:
Tùy theo vị trí của đường tiêt niệu. Trọng lượng sỏi từ vài gam đến vài
trăm gam.
1.2.3. Hình dạng sỏi:
Rất đa dạng có một số hình dạng đặc biệt như hình sỏi san hô, hình mỏ vẹt,
hình bầu dục và hình tròn.
1.2.4. Vị trí của sỏi:
Có thể gặp sỏi đài - bể thận, sỏi niệu quản, sỏi bàng quang, sỏi tiền liệt tuyến
và sỏi niệu đạo. Trong đó sỏi thận là sỏi nguyên phát còn sỏi niệu quản, sỏi bàng
quang, sỏi niệu đạo thường là thứ phát do rơi từ trên xuống. Trừ những trường
hợp đặc biệt do dị vật, do túi thừa dẫn đến hình thành sỏi tại chỗ niệu quản và
bàng quang.
1.3. Thành phần hoá học của sỏi:
34
Có rất nhiều loại sỏi, mỗi loại sỏi có đặc điểm khác nhau về màu sắc và độ
rắn. Có 2 nhóm sỏi chính: sỏi vô cơ và sỏi hữu cơ.
1.3.1. Sỏi vô cơ:
+ Sỏi oxalat canxi: hay gặp màu đen, gai góc cản quang rõ.
+ Sỏi photphat canxi: có màu vàng nhạt hoặc trắng bẩn, độ rắn kém hơn sỏi
oxalat canxi, dễ vỡ.
+ Sỏi cacbonat canxi: có màu trắng như màu phấn, mềm dễ vỡ.
1.3.2. Sỏi hữu cơ:
+ Sỏi urat: màu trắng gạch cua, có thể không cản quang mềm và hay tái phát.
+ Sỏi cholesterin: có màu vàng, dễ vụn nát và thường gặp sỏi tiền liệt tuyến.
+ Sỏi xystin: nhẵn, màu vàng nhạt, mềm hay tái phát, thường gặp ở cả hai thận
do rối loạn chuyển hoá axit amin.
+ Sỏi struvic (amonium magnéium-phosphat hexa hydrat): màu vàng trắng,
rắn, thường do nhiễm khuẩn đường niệu loại proteus sinh ra.
Ở người Việt Nam gặp chủ yếu là sỏi vô cơ trong đó sỏi oxalat canxi chiếm
hơn 80%, thường sỏi tồn tại dưới dạng hỗn hợp đan xen giữa các thành phẫn hoá
học.
2. Sỏi thận và sỏi niệu quản (sỏi đường tiết niệu trên).
2.1. Tổn thương giải phẫu bệnh lý:
+ Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản: chèn ép tắc
nghẽn, cọ sát, và nhiễm khuẩn.
- Cơ chế tắc nghẽn: sỏi gây ứ tắc (bể thận, niệu quản). Tùy theo kích thước
và hình thể sỏi có thể gây nên ứ tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn, làm cho nhu
mô thận giãn mỏng dần, dung tích đài - bể thận tăng lên, nhu mô thận bị teo đét,
xơ hoá và thận dần bị mất chức năng. Nếu sỏi ở đài thận, gây nghẽn cục bộ tại
thận, sẽ dẫn đến ứ niệu, giãn từng nhóm đài gây mất chức năng từng phần của
thận. Niệu quản phía trên sỏi cũng bị giãn mất nhu động và xơ hoá niệu quản.
Trong trường hợp sỏi ở hai bên hệ tiết niệu, bệnh nhân có thể bị suy thận do sỏi.
- Cơ chế cọ xát: sỏi thận, sỏi niệu quản nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây cọ
xát, cứa rạch vào tổ chức đài - bể thận, niệu quản gây chảy máu trong hệ tiết
35
niệu. Thương tổn tổ chức một mặt tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn niệu phát triển,
mặt khác sẽ làm cho quá trình phát triển xơ hoá ở nhu mô thận và ở thành ống
dẫn niệu. Kết quả là sẽ ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận cũng như làm hẹp
dần đường dẫn niệu, càng làm nặng thêm tình trạng bế tắc.
- Cơ chế nhiễm khuẩn: sự tắc nghẽn và các tổn thương tổ chức trên hệ tiết
niệu là những yếu tố thuận lợi để phát triển nhiễm khuẩn niệu, nhiễm khuẩn niệu
gây phù nề, trợt loét niêm mạc đài - bể thận, dần dần dẫn đến xơ hoá, hoại tử tổ
chức thận và thành ống dẫn niệu. Sản phẩm của quá trình viêm như xác vi khuẩn,
xác bạch cầu, tế bào biểu mô đài - bể thận kết tinh lại tạo thành nhân sỏi.
Những cơ chế tác động kể trên của sỏi, thường đan xen, phối hợp với nhau theo
các mức độ tùy thuộc vào kích thước, hình dạng, số lượng, vị trí của sỏi.
+ Sỏi thận - niệu quản thường gây ra các biến chứng:
- Sỏi gây cản trở lưu thông của đường bài xuất nước tiểu gây ứ trệ đường
niệu phía trên dẫn đến giãn đài - bể thận (hydro - nephrose) hoặc ứ nước thận -
niệu quản (uretero - hydro - nephrose), sự ứ nước tăng dần làm căng giãn và chèn
ép nhu mô thận dẫn đến tình trạng suy giảm dần chức năng thận, dần dần mất
hoàn toàn chức năng thận nếu không được xử trí kịp thời.
- Sỏi gây nhiễm khuẩn: như viêm bể thận, viêm khe thận. Tình trạng nhiễm
khuẩn kết hợp với ứ niệu gây thận ứ mủ hoặc hư mủ thận. Nặng hơn có thể gây
ra nhiễm khuẩn huyết.
- Sỏi gây tình trạng viêm khe thận mãn tính kéo dài dẫn đến tình trạng xơ teo
thận, huyết áp cao.
- Sỏi gây suy thận: thường gặp trong trường hợp sỏi cả hai bên hệ tiết niệu
hoặc sỏi trên thận đơn độc, đây là biến chứng nặng nề. Có thể gặp suy thận cấp
hoặc suy thận mãn và các mức độ suy thận nặng nhẹ khác nhau tùy thuộc vào đặc
điểm của sỏi.
- Sỏi gây ra viêm loét và xơ hoá tại vị trí sỏi là nguyên nhân gây chít hẹp
đường niệu sau khi đã phẫu thuật lấy sỏi.
- Sỏi niệu quản gây tổn thương thận nhanh chóng hơn sỏi thận.
2.2. Triệu chứng:
2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:
2.2.1.1. Triệu chứng cơ năng:
36
+ Đau: chia làm 2 mức độ:
- Đau cấp tính: điển hình là cơn đau quặn thận, cơn đau xuất hiện đột ngột
sau lao động và vận động, vị trí đau xuất phát ở vùng thắt lưng, tính chất đau là
đau dữ dội từng cơn, đau lan xuống vùng bẹn sinh dục không có tư thế giảm đau.
Khi nghỉ ngơi hay dùng thuốc giãn cơ trơn thì đỡ đau.
- Đau mạn tính: bệnh nhân luôn có cảm giác nặng nề, đau tức khó chịu vùng
thắt lưng (một bên hoặc hai bên), tính chất đau tăng khi vận động. Loại đau này
thường gặp ở bệnh nhân có sỏi thận mà sỏi gây bít tắc không hoàn toàn.
+ Đái ra máu toàn bãi: sau lao động vận động, xuất hiện đau và đái ra máu
toàn bãi, quan sát nước tiểu có thể thấy có màu nước vối hoặc như màu nước rửa
thịt. Trên xét nghiệm nước tiểu thấy có HC, BC trong nước tiểu.
+ Đái ra mủ: bệnh nhân đái đục toàn bãi, thường xuất hiện ở những bệnh
nhân thận ứ mủ, kèm theo đái đục thường gặp sốt cao rét run, có thể gặp tình
trạng đái đục kiểu phong cầm: khi bệnh nhân sốt cao, đau dữ dội thì đái trong
nhưng khi đái đục thì đau và sốt giảm.
+ Đái ra sỏi và sạn: đây là triệu chứng ít gặp, nhưng có giá trị gợi ý khả năng
hiện tại bệnh nhân có sỏi tiết niệu.
+ Một số triệu chứng kèm theo:
- Sốt: gặp khi bệnh nhân có biến chứng nhiễm khuẩn, thường là sốt cao rét
run.
- Nhức đầu, nôn và buồn nôn.
- Huyết áp tăng cao.
2.2.1.2. Triệu chứng thực thể:
Thăm khám bệnh nhân có thể tìm thấy các dấu hiệu sau:
+ Dấu hiệu rung thận (+).
+ Dấu hiệu chạm thận (+), bập bềnh thận (+) khi thận giãn to.
+ Ấn các điểm niệu quản trên và giữa tương ứng trên thành bụng đau.
2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
2.2.2.1. Xét nghiệm máu và nước tiểu:
+ XN công thức máu: đánh giá tình trạng thiếu máu có thể gặp do đái máu
kéo dài, hoặc do suy thận. BC máu tăng cao gặp khi viêm bể thận cấp.
37
+ XN sinh hoá: định lượng urê, creatinin đánh giá tình trạng suy thận.
+ XN nước tiểu: tìm HC, BC, cấy khuẩn niệu: vi khuẩn (+) khi có nhiễm
khuẩn niệu.
2.2.2.2. X.quang:
+ Chụp thận không chuẩn bị: cho thấy được bóng thận hai bên, thấy hình cản
quang tương ứng vị trí của hệ tiết niệu. Chẩn đoán chắc chắn sỏi thận khi có các
hình cản quang đặc biệt như hình san hô, hình mỏ vẹt.
+ Chụp thận thuốc tĩnh mạch UIV (Urographie Intra Veinneuse): cho thấy
được vị trí của sỏi kể cả sỏi không cản quang, chức năng của thận, hình dạng hệ
tiết niệu và các hình dị dạng đường tiết niệu.
+ Chụp bể thận - niệu quản ngược dòng (Uretero Pyelo Retrographie): được
tiến hành khi UIV chưa xác định rõ vị trí của sỏi. Có thể bơm thuốc cản quang
hoặc bơm khí. Xác định vị trí có sỏi căn cứ vào hình thuốc hoặc khí dừng lại ở chỗ
có sỏi.
H×nh ¶nh sái

bÓ thËn-®µi d-íi
bªn ph¶i
H×nh ¶nh sái

niÖu qu¶n 1/3 d-íi
bªn tr¸i
Hình 2.1: Hình ảnh sỏi tiết niệu hai bên trên film thận thường.
2.2.2.3. Siêu âm:
38
Siêu âm xác định được kích thước của thận, độ giãn của đài - bể thận, độ dày
mỏng nhu mô thận, tỷ lệ giữa vùng vỏ và tủy của thận. Siêu âm thận có thể phát
hiện các hình sỏi cản âm trên thận, niệu quản mà đôi khi không phát hiện được
trên X.quang. Tuy nhiên siêu âm chẩn đoán sỏi còn có nhiều hạn chế, đôi khi
chẩn đoán không chính xác vì lẫn với nhiều hình ảnh cản âm khác không phải sỏi.
2.3. Chẩn đoán:
2.3.1. Chẩn đoán xác định:
+ Dựa trên triệu chứng lâm sàng: đau sau vận động, đái máu toàn bãi.
+ Cận lâm sàng: X.quang thận thường, UIV, hoặc chụp UPR thấy vị trí sỏi,
đặc điểm sỏi.
+ Đánh giá mức độ chức năng thận.
+ Chẩn đoán các biến chứng của sỏi gây ra.
+ Chẩn đoán đặc điểm hình thái sỏi.
2.3.2. Chẩn đoán phân biệt:
+ Chẩn đoán phân biệt khi có cơn đau quặn thận: với các cấp cứu ngoại khoa
hay gặp:
- Viêm ruột thừa cấp.
- Đau quặn gan.
- Dính tắc ruột.
- Thủng dạ dày.
- U nang buồng trứng xoắn.
- Chửa ngoài dạ con doạ vỡ.
+ Chẩn đoán phân biệt sỏi thận khi có thận to với các u trong và sau phúc mạc:
- Gan to, lách to.
- U đại tràng, u mạc treo, u nang buồng trứng, u nang tụy.
- U quái sau phúc mạc, lymphosarcom.
- U thượng thận, u thận.
+ Chẩn đoán phân biệt trên X.quang: với sỏi túi mật, hạch vôi hoá, vôi hoá ở
mạc treo, vôi hoá buồng trứng.
2.4. Điều trị:
2.4.1. Căn cứ để lựa chọn phương pháp điều trị:
39
+ Dựa vào vị trí, hình dáng, kích thước của sỏi.
+ Tình trạng chức năng của thận, hình dáng đài - bể thận - niệu quản trên
thận thuốc tĩnh mạch.
+ Tình trạng toàn thân của bệnh nhân.
2.4.2. Điều trị nội khoa:
2.4.2.1. Điều trị nội khoa tống sỏi tích cực:
+ Chỉ định:
- Trong trường hợp sỏi nhỏ kích thước < 7 mm, thon nhỏ.
- Chức năng thận còn tốt (trên UIV), lưu thông niệu quản tốt.
- Toàn thân bệnh nhân không quá yếu, không có bệnh mãn tính.
+ Phương pháp điều trị: giãn cơ trơn, vận động, lợi tiểu, uống nhiều nước hoặc
truyền dịch nếu cần.
2.4.2.2. Điều trị nội khoa triệu chứng:
+ Chỉ định: bệnh nhân có sỏi kích thước to, sỏi gây ảnh hưởng chức năng
thận nhưng tình trạng bệnh nhân quá yếu mắc những bệnh mãn tính như lao phổi,
suy tim, K giai đoạn cuối, điều kiện trang thiết bị, phẫu thuật viên không cho
phép phẫu thuật.
+ Phương pháp điều trị: kháng sinh chống nhiễm khuẩn, giãn cơ trơn, giảm
đau.
2.4.3. Các phương pháp điều trị sỏi thận - niệu quản ít sang chấn:
2.4.3.1. Lấy sỏi thận qua da (PNL: Percutaneous nephrolithotomy):
Dùng kim chọc dò qua thành bụng, qua nhu mô thận vào thận dưới hướng
dẫn của X.quang trên màn hình tăng sáng. Nong rộng đưa máy soi tiếp cận sỏi,
dùng nguồn sóng điện - thủy lực hoặc nguồn tán sỏi bằng hơi, tán vỡ sỏi ra nhiều
mảnh nhỏ và bơm rửa đẩy sỏi ra ngoài.
Đây là phương pháp hiện đại đòi hỏi có dụng cụ phương tiện đầy đủ, phẫu
thuật viên có kinh nghiệm thuần thục. Thường áp dụng với những loại sỏi thận,
niệu quản 1/3 trên.
2.4.3.2. Tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL: Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy):
Các máy tán sỏi ngoài cơ thể có bộ phận phát sóng xung (bằng điện thủy lực,
hoặc điện từ trường...). Hệ thống định vị sỏi sử dụng bằng X.quang hoặc bằng
40
siêu âm. Sóng xung đi qua vào cơ thể hội tụ tại điểm sỏi được định vị, sóng tạo
nên sức căng trên bề mặt làm vỡ vụn sỏi. Phương pháp này thường áp dụng với
trường hợp:
+ Sỏi thận, niệu quản 1/3 trên có kích thước nhỏ < 2cm .
+ Sỏi kích thước > 3cm thì tán ít có hiệu quả, phải tán nhiều lần.
+ Sỏi chưa gây nhiễm khuẩn hệ tiết niệu.
+ Chức năng thận còn tốt, lưu thông bể thận - niệu quản bình thường, không
có bệnh lý ở thận như u thận, lao thận, bệnh lý mạch máu thận.
2.4.3.3. Phá sỏi qua nội soi niệu quản:
Soi bàng quang đưa ống soi niệu quản cứng hoặc ống soi niệu quản mềm,
quan sát sỏi và tán sỏi bằng máy tán sử dụng điện thủy lực, siêu âm hoặc laser.
Các mảnh sỏi vỡ nhỏ và được lấy ra bằng dụng cụ. Phương pháp này thường
được áp dụng trong các trường hợp:
+ Sỏi niệu quản dưới, sỏi kích thước đường kính <1cm.
+ Không có nhiễm khuẩn niệu, thận không giãn to ứ niệu, ứ mủ, niệu quản
dưới không bị chít hẹp hoặc dị dạng.
2.4.3.4. Mổ nội soi trong hoặc sau phúc mạc lấy sỏi.
2.4.4. Điều trị sỏi bằng phẫu thuật:
+ Chỉ định:
- Với những loại sỏi kích thước to > 0,7 cm, sỏi gây biến chứng nặng nề cho
thận như thận giãn to ứ niệu, ứ mủ, thận xơ teo.
- Những sỏi không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn
hay đã điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn nhưng thất bại, hoặc ở cơ sở
không có điều kiện kỹ thuật, trang thiết bị thực hiện các kỹ thuật ít sang chấn.
Khi sỏi hai bên mà đều có chỉ định phẫu thuật thì căn cứ vào nguyên tắc sỏi
dễ lấy mổ trước, khó lấy mổ sau, thận chức năng còn tốt mổ trước, chức năng
xấu mổ sau (nguyên tắc ưu tiên dễ trước, khó sau).
+ Các phương pháp phẫu thuật:
- Mở bể thận, niệu quản đơn thuần lấy sỏi.
41
- Mở nhu mô thận lấy sỏi.
- Mở bể thận - nhu mô thận lấy sỏi.
- Dẫn lưu thận.
- Cắt thận bán phần.
- Cắt thận toàn bộ.
3. Sỏi bàng quang.

3.1. Nguyên nhân:
+ Sỏi từ hệ tiết niệu trên rơi xuống bàng quang.
+ Sỏi sinh ra tại bàng quang: do các dị vật như chỉ khâu, mảnh đạn, đầu
sonde. Do quá trình ứ đọng nước tiểu ở bệnh nhân hẹp niệu đạo, u tuyến tiền liệt,
chít hẹp cổ bàng quang, hẹp miệng sáo, túi thừa bàng quang, chấn thương hoặc
vết thương cột sống tủy sống.
3.2.1.1. Triệu chứng cơ năng:
+ Nổi bật là tình trạng đái ngắt ngừng: bệnh nhân đang đi tiểu đột nhiên tia
tiểu tắc lại và đau dữ dội vùng dương vật. Thay đổi tư thế lại có thể đái được. Ở
trẻ em có thể gặp hội chứng “bàn tay khai”.
+ Đái rắt: đái tăng lần về ban ngày do bệnh nhân đi lại vận động nên sỏi lăn
trong bàng quang gây kích thích đi đái nhiều lần, nếu được nghỉ ngơi thì số lần đi
tiểu giảm.
+ Đái buốt cuối bãi.
+ Thay đổi màu sắc nước tiểu: đái đỏ cuối bãi.
3.2.1.2. Triệu chứng thực thể:
+ Thăm trực tràng khi sỏi to lúc bàng quang hết nước tiểu có thể sờ thấy sỏi.
+ Thăm khám bằng dụng cụ: làm dấu hiệu chạm sỏi (+). Gõ sỏi bằng thông
sắt (Bénique) có thấy cảm giác chạm sỏi.
+ Soi bàng quang: giúp ta xác định số lượng, hình dáng, kích thước, màu sắc sỏi.
+ XN nước tiểu: HC, BC tăng.
42
+ Chụp XQ vùng chậu hông thấy có hình sỏi cản quang hình trứng (có vòng
đồng tâm ở ngay trên khớp mu).
+ Siêu âm.
3.3. Chẩn đoán:
Dựa vào 3 yếu tố chính:
+ Triệu chứng đái ngắt ngừng.
+ Dấu hiệu chạm sỏi (+), hoặc soi bàng quang nhìn thấy có sỏi.
+ X.quang: có hình sỏi cản quang trong vùng tiểu khung.
+ U tuyến tiền liệt.
+ U bàng quang.
+ Hẹp niệu đạo, chít hẹp cổ bàng quang.
+ Bàng quang thần kinh.
+ Viêm bàng quang cấp.
3.4. Điều trị:
3.4.1. Điều trị nội khoa:
Sỏi bàng quang nhỏ từ đường tiết niệu trên rơi xuống có thể điều trị kháng
sinh chống viêm, giảm đau, giãn cơ trơn để đái ra sỏi.
3.4.2. Tán sỏi:
Sỏi bàng quang không đái ra được, sỏi kích thước nhỏ < 3 cm.
Có thể tán sỏi bằng máy tán sỏi cơ học, hoặc bằng máy Urat I.
3.4.3. Điều trị phẫu thuật:
+ Chỉ định:
- Sỏi to, sỏi không thể tán được.
- Sỏi bàng quang có kèm theo hẹp niệu đạo, u tuyến tiền liệt, túi thừa bàng
quang thì việc phẫu thuật vừa lấy sỏi và giải quyết nguyên nhân chính gây ra sỏi.
+ Phương pháp phẫu thuật:
- Mở bàng quang lấy sỏi và dẫn lưu bàng quang trên xương mu.
- Chỉ đóng kín bàng quang và đặt sonde qua niệu đạo khi nước tiểu trong
bàng quang không viêm và sỏi nhỏ.
4. Sỏi niệu đạo.
43
4.1. Nguyên nhân:
+ Sỏi từ bàng quang chui ra và mắc lại chỗ hẹp của niệu đạo.
+ Sỏi sinh ra tại các túi thừa niệu đạo.
4.2. Triệu chứng và chẩn đoán:
+ BN bí đái cấp tính hoặc đái rỉ, có khi cầu bàng quang (+).
+ Sờ dọc niệu đạo từ trong ra ngoài thấy sỏi.
+ Thông tiểu bằng thông sắt thấy có chạm sỏi.
4.3. Điều trị:
+ Căn cứ vào vị trí nằm của sỏi trên niệu đạo để có chỉ định điều trị thích
hợp.
+ Khi sỏi nằm ở hố thuyền: mở rộng miệng sáo lấy sỏi.
+ Sỏi nằm ở vị trí khác của niệu đạo: bơm dầu parapin vào niệu đạo và đẩy
ngược viên sỏi vào bàng quang và sau đó giải quyết như sỏi bàng quang.
+ Trường hợp sỏi mắc kẹt ở niệu đạo không đẩy vào bàng quang được và
cũng không lấy theo đường niệu đạo thì phải mở tại chỗ niệu đạo lấy sỏi và phải
dẫn lưu bàng quang trên xương mu (đây là việc làm bất đắc dĩ).
44
VIÊM ĐƯỜNG TIẾT NIỆU KHÔNG ĐẶC HIỆU
Viêm đường tiết niệu không đặc hiệu là đề cập đến tất cả các loại viêm nhiễm
đường tiết niệu trong đó loại trừ các trường hợp viêm do lao, ký sinh trùng, bệnh
hoa liễu, giang mai...
Đường tiết niệu bao gồm: thận, niệu quản, bàng quang, niệu đạo. Do đó viêm
đường tiết niệu bao gồm:
1. Viêm bể thận - thận cấp.
Viêm bể thận thận cấp là một trong những bệnh thường gặp ở nữ, gặp nhiều
hơn ở nam là một trong những nguyên nhân dẫn đến viêm bể thận - thận mãn và
suy thận mãn.
1.1. Bệnh căn, bệnh sinh:
1.1.1. Tác nhân gây bệnh:
+ Viêm bể thận thận cấp có nguyên nhân rất phức tạp nhưng tác nhân
thường gặp nhất là do nhiễm khuẩn. Vi khuẩn hay gặp là các vi khuẩn Gram (-):
Enterobacteria (E. coli, Proteus...), S. aureus, S. saprophyticus.
+ Cơ chế dị ứng ít gặp hơn, thường là dị ứng thuốc, kim loại nặng.
+ Do tác nhân lý hoá như: X.quang, đồng vị phóng xạ, nóng lạnh đột ngột.
+ Viêm bể thận còn hay gặp sau thủ thuật tiết niệu như: nong soi niệu đạo
bàng quang, đặt ống thông niệu quản không đảm bảo vô trùng hoặc thời gian làm
thủ thuật quá lâu.
1.1.2. Đường xâm nhập:
Vi khuẩn vào hệ tiết niệu theo 4 con đường:
+ Nhiễm khuẩn theo đường máu: thường gặp do các bệnh toàn thân gây
nhiễm khuẩn huyết, sau đó vi khuẩn xâm nhập vào thận.
+ Nhiễm khuẩn theo đường bạch huyết: một số vi khuẩn cư trú ở trực tràng
có thể xâm nhập vào các hạch bạch huyết rồi vào thận.
+ Nhiễm khuẩn tiết niệu ngược dòng: đây là con đường chủ yếu nhất gây
viêm bể thận - thận. Các vi khuẩn xâm nhập vào cơ quan tiết niệu như niệu đạo,
bàng quang và gây nhiễm khuẩn lên thận. Rất nhiều trường hợp vi khuẩn xâm
nhập lên thận sau các thủ thuật tiết niệu như soi bàng quang, niệu quản.
45
+ Nhiễm khuẩn do xâm lấn của cơ quan lân cận: nhiễm khuẩn ổ bụng, nhiễm
khuẩn cơ quan sinh dục.
Hình 2.2: Các đường xâm nhập của vi khuẩn.
1.1.3. Các yếu tố thuận lợi:

+ Yếu tố cơ địa:
- Viêm bể thận - thận hay xảy ra khi toàn thân yếu do giảm miễm dịch, trẻ em
suy dinh dưỡng, bệnh nhân ung thư dùng hoá chất, sau ghép tạng, sau cảm cúm.
- Yếu tố bệnh lý toàn thân thuận lợi như: bệnh đái tháo đường, nhiễm khuẩn
huyết, phụ nữ ở giai đoạn có thai, rối loạn tiêu hoá, ỉa chảy kéo dài.
+ Yếu tố tại chỗ cơ quan tiết niệu:
46
- Viêm bể thận - thận hay xảy ra trong các bệnh sỏi thận và niệu quản, chấn
thương tiết niệu, hẹp đường niệu, u tiền liệt tuyến, dị tật bẩm sinh đường niệu.
- Viêm bể thận còn hay gặp ở bệnh nhân chấn thương sọ não, xuất huyết
nhồi máu não, chấn thương cột sống liệt tủy sống, gãy xương lớn do thời gian bất
động lâu, ứ đọng nước tiểu kéo dài.
+ Các yếu tố ngoại cảnh:
Thời tiết nóng lạnh thất thường, độ ẩm cao, lao động mệt nhọc, phụ nữ mới
lập gia đình, phụ nữ bị rong kinh, giai đoạn mãn kinh là các yếu tố thuận lợi cho
quá trình nhiễm khuẩn phát triển.
Viêm bể thận - thận còn được gọi là viêm bể thận khe, viêm thận ngược dòng.
1.2. Tổn thương giải phẫu bệnh:
Tổn thương đại thể cũng như vi thể gặp trong viêm bể thận cấp.
+ Đại thể: có hiện tượng phù nề xung huyết, có nhiều mạch máu tân tạo, niêm
mạc đài - bể thận xuất huyết trợt loét.
+ Vi thể: ở các tổ chức gian bào vùng tủy thận có hiện tượng xâm nhiễm
mạnh các bạch cầu đa nhân. Tổ chức kẽ phù nề những dải xơ xâm nhiễm bởi
bạch cầu đa nhân. Tình trạng viêm kéo dài chuyển sang mãn, các dải xơ phát
triển làm nghẹt các ống sinh niệu, xơ hoá các huyết quản dẫn tới teo thận.
+ Cơ năng: có 3 triệu chứng chính:
- Sốt cao, rét run.
- Đau cấp tính vùng thận.
- Đái nước tiểu đục.
Các triệu chứng xuất hiện từng đợt kiểu chu kỳ sốt cao rét run 390C - 400C
như nhiễm khuẩn huyết, mang tính chất lệch pha nhau, khi bệnh nhân đau nhiều
vùng thắt lưng, sốt cao rét run thì đi đái nước tiểu trong, khi đái nước tiểu đục thì
đau và sốt giảm dần. Người ta còn gọi là đái đục kiểu “phong cầm”. Ngoài các
triệu chứng trên khi đái đục còn có rối loạn tiểu tiện như đái đau, đái tăng lần.
+ Triệu chứng thực thể:
Sờ nắn vùng thận đau, dấu hiệu đấm lưng (+), thận đôi khi to dấu hiệu chạm
thận (+), bập bềnh thận (+) nhất là trong trường hợp có sỏi tiết niệu.
47
+ Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, công thức bạch cầu chuyển trái, tốc độ
máu lắng tăng nhưng chức năng thận urê và creatinin ít thay đổi.
+ Xét nghiệm nước tiểu: bạch cầu và tế bào mủ dày đặc vi trường. Cấy khuẩn
niệu: số lượng vi khuẩn > 105 VK/1 ml, xác định loại vi khuẩn và làm kháng sinh
đồ.
+ X.quang, siêu âm: giúp xác định nguyên nhân gây viêm bể thận - thận.
1.4. Chẩn đoán:
+ Chẩn đoán xác định dựa vào các triệu chứng lâm sàng và các xét nghiệm
máu, nước tiểu đã nêu trên.
+ Chẩn đoán phân biệt:
- Cơn đau quặn thận.
- Cơn đau quặn gan.
- Viêm ruột thừa cấp.
- Viêm buồng trứng và ống dẫn trứng.
+ Chẩn đoán nguyên nhân dựa vào khai thác bệnh sử, khám xét toàn diện ở
những phụ nữ mới lập gia đình, có thai và những người có sỏi tiết niệu, hẹp niệu
đạo, u tiền liệt tuyến, liệt tủy sống... là những nguyên nhân cần lưu ý.
1.5. Điều trị:
1.5.1. Diễn biến:
Viêm bể thận cấp thường diễn biến theo chu kỳ từng đợt.
+ Nếu phát hiện kịp thời, điều trị tích cực, tìm được nguyên nhân và giải
quyết tốt thì bệnh sẽ thoái lui.
+ Nếu phát hiện muộn điều trị không tốt thì bệnh sẽ kéo dài từng đợt và
chuyển sang mãn, nhu mô thận bị xơ teo (hội chứng Gôlablat) gây ra HA cao,
nếu tổn thương ở cả hai thận có thể dần dẫn đến suy thận mãn.
1.5.2. Điều trị:
+ Trong thời kỳ cấp tính cần: bất động bệnh nhân tốt, tăng cường lợi tiểu
bằng truyền dịch và uống nhiều nước lợi tiểu Đông y.
+ Dùng kháng sinh đặc hiệu liều cao, theo kháng sinh đồ phối hợp các nhóm
kháng sinh để tránh nhờn thuốc, dùng từ 5 - 7 ngày. Giữa những đợt điều trị kháng
sinh có thể dùng thêm các loại thuốc sát khuẩn đường niệu: negram, nitrofurantoin,
mictasol bleu...
48
+ Chế độ ăn nhẹ, không ăn các thức ăn đồ hộp, giảm đạm động vật, giảm
muối.
+ Giải quyết triệt để nguyên nhân: giải quyết các nguyên nhân ứ đọng đường
niệu. Đối với phụ nữ trong thời kỳ có thai nếu bị viêm bể thận - thận cấp điều trị
không có kết quả, nguy cơ nhiễm khuẩn huyết cần nghiên cứu phá thai (trong 6
tháng đầu) hoặc đẻ non.
2. Viêm bàng quang cấp.
2.1. Bệnh căn:
Viêm bàng quang cấp là một bệnh phổ biến hay gặp ở nữ nhiều hơn nam.
Tác nhân gây viêm bàng quang cấp:
+ Viêm bàng quang hay gặp do vi khuẩn, trong đó vi khuẩn hay gặp là các
vi khuẩn Gram (-): Enterobacteriaceae (E. coli), Proteus... hoặc Trichomonas loại
trùng roi trong bộ phận sinh dục nữ.
+ Viêm bàng quang do những tác nhân hoá chất đưa vào bàng quang với
nồng độ quá cao khi điều trị các bệnh lý niệu đạo, âm đạo, khi rửa niệu đạo, âm
đạo bằng các loại thuốc sát trùng.
+ Tác nhân gây bệnh còn có thể là chấn thương sau nong, soi niệu đạo - bàng
quang, tán sỏi, thông đái, do sỏi bàng quang, dị vật do bệnh nhân tự đưa vào niệu
đạo như cặp tóc, đinh khuy thậm chí nhiệt kế.
+ Viêm bàng quang dễ xảy ra ở bệnh nhân có tình trạng ứ đọng nước tiểu kéo
dài: hẹp niệu đạo, u tiền liệt tuyến, hẹp cổ bàng quang, u bàng quang.
+ Yếu tố viêm nhiễm ở cơ quan lân cận, viêm đại tràng mãn hay rối loạn tiêu
hoá, bị bệnh lỵ, thay đổi thời tiết, nhiễm lạnh, nguồn nước sinh hoạt không đảm
bảo cũng tạo điều kiện thuận lợi cho mắc bệnh viêm bàng quang.
+ Đại thể: niêm mạc bàng quang có thể phù nề, xung huyết; nếu quá trình
viêm nhiễm kéo dài có thể có hiện tượng lở loét, xuất huyết.
+ Vi thể: thấy nhiều bạch cầu đa nhân trung tính. Ngoài ra thấy những tổn
thương quá sản mọc trên liên bào kiểu polip.
Viêm bàng quang cấp nếu giải quyết không triệt để dễ chuyển sang mãn tính
lúc này thành bàng quang dày và dung tích bàng quang nhỏ lại.
49
+ Viêm bàng quang có hai triệu chứng điển hình:
- Đái nhiều lần: một phần do niêm mạc bàng quang phù nề xung huyết, dung
tích bàng quang giảm, một phần do pH nước tiểu thay đổi, nên chỉ cần ít nước
tiểu có trong bàng quang viêm đã gây phản xạ thần kinh mót đi tiểu làm cho bệnh
nhân đái tăng lần số lượng nước tiểu mỗi lần đi ít còn gọi là đái rắt, bệnh nhân có
thể đi tiểu hàng chục lần trong ngày, đi đái không nhịn được thậm chí có khi
không đếm được số lần đi đái.
- Đái đau (đái buốt) chủ yếu về cuối bãi, đôi khi có cảm giác khó chịu mót
đái thường xuyên.
+ Ngoài hai triệu chứng rối loạn tiểu tiện trên, bệnh nhân còn có thể đái máu
cuối bãi đại thể hoặc vi thể, do bàng quang co bóp, niêm mạc bàng quang xung
huyết các mao mạch dễ bị đụng giập vỡ gây ra đái máu. Đôi khi có đái đục do có
nhiều bạch cầu trong viêm bàng quang mủ.
Soi bàng quang: thực tế trong viêm bàng quang cấp không cho phép tiến
hành, nếu có tiến hành chỉ khi tình trạng viêm bàng quang đã giảm bớt, lúc này
có thể thấy niêm mạc bàng quang phù nề, xung huyết, chốc lóc.
+ Xét nghiệm máu: bạch cầu máu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái,
xét nghiệm urê, creatinin ít thay đổi.
+ Xét nghiệm nước tiểu: HC, BC niệu dày đặc vi trường.
+ Cấy khuẩn niệu: số lượng vi khuẩn > 105 VK/1ml.
2.4. Chẩn đoán:
Việc chẩn đoán viêm bàng quang cấp thường đơn giản chủ yếu dựa trên các
triệu chứng lâm sàng: đái tăng lần, đái đau, thay đổi thành phần trong nước tiểu.
Điều quan trọng là phải phát hiện ra nguyên nhân và có thái độ xử lý triệt để để
tránh chuyển sang mãn tính.
Cần tìm chủng vi khuẩn trong nước tiểu và làm kháng sinh đồ.
2.5. Điều trị:
Có 2 khả năng:
50
+ Thể nhẹ và vừa nếu phát hiện sớm điều trị kịp thời đúng phương pháp thì
bệnh sẽ khỏi.
+ Thể nặng nếu phát hiện muộn, điều trị không triệt để thì bệnh chuyển sang
mãn hay tái đi tái lại. Đặc biệt nguy hiểm là viêm bàng quang xuất huyết hoại tử,
thường xuất hiện ở những bệnh nhân liệt tủy không có khả năng tự đi đái được
mà việc chăm sóc ống thông không tốt gây viêm bàng quang xuất huyết tối cấp
tính; bệnh nhân sốt cao, đái ra máu, hoại tử thành bàng quang có thể vỡ vào ổ
phúc mạc gây viêm phúc mạc toàn bộ làm bệnh nhân tử vong.
+ Chống nhiễm khuẩn: dựa trên kháng sinh đồ dùng kháng sinh thích hợp
phổ rộng, kết hợp các nhóm kháng sinh từ 5 - 7 ngày.
+ Thuốc giãn cơ trơn: giảm co thắt thành bàng quang.
+ Lợi tiểu cho bệnh nhân uống nhiều nước hoặc truyền dịch khi cần thiết.
+ Điều trị các viêm nhiễm phần phụ cận: viêm tử cung, niệu đạo, viêm tiền
liệt tuyến, nhiễm khuẩn đường tiết niệu trên, loại trừ các dị vật.
+ Trong các trường hợp viêm bàng quang xuất huyết bệnh nhân đái máu mức
độ nặng cần bất động bệnh nhân, truyền dịch, kháng sinh, thuốc cầm máu, đặt
sonde bàng quang bơm rửa lấy bỏ hết máu cục, rửa bàng quang liên tục.
+ Nếu trường hợp viêm bàng quang hoại tử cấp tính trên bệnh nhân bàng
quang thần kinh thì phải mở bàng quang cấp cứu kết hợp nhỏ giọt kháng sinh liên
tục. Khi quá trình viêm cấp ổn định mới nghiên cứu vấn đề đóng bàng quang và
tái tạo phản xạ đái.
3. Viêm niệu đạo cấp.
3.1. Bệnh căn, bệnh sinh:
+ Viêm niệu đạo cấp là bệnh hay gặp thường do nhiễm khuẩn tiên phát hoặc
thứ phát. Vi khuẩn hay gặp là các vi khuẩn Gram (-): Enterobacteriaceae (E.
coli, Proteus...), S. aureus, S.saprophyticus.
+ Viêm niệu đạo còn có thể do hoá chất, chất sát trùng đưa nhầm vào niệu đạo
hoặc sai liều lượng.
+ Tác nhân gây bệnh còn có thể do chấn thương, nong soi niệu đạo bàng
quang, đặt ống thông đái, đặt nòng niệu đạo.
+ Viêm niệu đạo còn xuất hiện sau những quan hệ tình dục với phụ nữ trong
thời kỳ có kinh hoặc có viêm nhiễm bộ phận sinh dục.
+ Viêm niệu đạo thứ phát thường gặp khi có viêm đường tiết niệu trên: viêm
bể thận - thận, viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến.
51
Viêm niệu đạo cấp có hiện tượng xung huyết chốc lóc niêm mạc để lại vết
loét, miệng sáo thường chảy mủ liên tục hoặc đái mủ đầu bãi đái.
+ Đái đau đầu bãi sau dần dần đau toàn bãi.
+ Đái đục chủ yếu đầu bãi.
+ Tăng xuất tiết và chảy máu hoặc chảy mủ từ miệng sáo ngoài bãi đái.
Viêm niệu đạo đặc biệt trong những trường hợp viêm sau chấn thương tại chỗ
hoặc sau đặt nòng niệu đạo săn sóc kém thường dẫn đến viêm bộ phận sinh dục
kèm theo như viêm tiền liệt tuyến, viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn. Viêm niệu đạo
thường kèm theo sốt.
3.4. Chẩn đoán:
Chẩn đoán dựa vào các hoàn cảnh gây nên viêm. Kết hợp các triệu chứng lâm
sàng: đái đau đầu bãi, mủ chảy ra miệng sáo ngoài bãi đái.
Xét nghiệm tìm vi khuẩn trong dịch niệu đạo.
Chẩn đoán viêm niệu đạo cấp nói chung dễ, đơn giản nhưng cần tìm nguyên
nhân thứ phát để tránh chuyển sang mãn hoặc hẹp niệu đạo hoặc gây viêm các bộ
phận sinh dục.
3.5. Điều trị:
Bệnh nhân viêm niệu đạo cấp nếu được điều trị kịp thời đúng phương pháp
bệnh sẽ khỏi hoàn toàn.
Trong trường hợp không được phát hiện sớm, hay điều trị không đúng, bệnh
chuyển sang mãn thì hậu quả có thể gây hẹp niệu đạo. Khác với chấn thương
niệu đạo: hẹp trong viêm niệu đạo có thể ở nhiều đoạn hoặc trên một đoạn dài,
thậm chí có thể hẹp toàn bộ.
+ Điều trị toàn thân dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, dùng kháng sinh
liều cao, phổ rộng, kết hợp nhiều loại kháng sinh, kết hợp các thuốc sát khuẩn
như sulfamid, nitrofurantoin thường dùng 5 - 7 ngày.
+ Tại chỗ: loại bỏ các nguyên nhân như rút nòng niệu đạo. Rửa niệu đạo
bằng các dung dịch kháng sinh, dung dịch thuốc tím pha loãng1/4000, dung dịch
rivanol.
52
+ Nếu có các biến cố viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn thì cần tiến hành phong
bế thừng tinh bằng dung dịch novocain 0,25% kết hợp với kháng sinh.
+ Nói chung viêm niệu đạo cấp không đặc hiệu nếu điều trị tích cực thì diễn
biến tốt. Trong trường hợp do Trichomonas ngoài việc sử dụng tại chỗ bằng axit
borique 2%, thuốc tím 1/4000 thì uống metronidazol 0,25 x 3 lần/ngày x5 ngày.
4. Viêm tuyến tiền liệt cấp.
4.1. Bệnh căn bệnh sinh:
+ Viêm tuyến tiền liệt (TTL) cấp tính thường do tác nhân vi khuẩn.
Đường xâm nhập của vi khuẩn tới TTL qua đường ngược dòng từ viêm niệu đạo,
đường máu, đường bạch huyết. Vi khuẩn hay gặp là các vi khuẩn Gram (-):
Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus...), S. aureus, S.saprophyticus.
+ Viêm TTL hay xảy ra ở người hay có rối loạn tiêu hoá, táo bón, đi ngoài
lỏng lị, hoặc người có quan hệ tình dục với phụ nữ có bệnh viêm âm đạo, cổ tử
cung hoặc khi đang hành kinh, mang thai, vì khi này các vi khuẩn trong âm đạo
phát triển đặc biệt mạnh.
Tổn thương giải phẫu bệnh trong viêm tuyến tiền liệt cấp thường gặp 3 thể từ
nhẹ tới nặng:
+ Thể viêm TTL cấp tăng tiết (Prostatitis Catarrhalis): viêm niêm mạc ống
dẫn xuất dịch TTL.
+ Viêm TTL thể nang (Prostatitis Follicularis): viêm ứ đọng dịch và mủ trong
các nang tuyến tiền liệt
+ Viêm TTL thể nhu mô (Prostatitis Parenchimateuse): viêm toàn bộ nhu
mô tuyến.
Hậu quả của viêm tuyến tiền liệt nguy hiểm nhất là gây áp xe TTL, áp xe
TTL dẫn đến rò niệu đạo ra da hoặc phá vỡ vào trực tràng hoặc vỡ vào các tĩnh
mạch rất phát triển của vùng này dẫn đến nhiễm khuẩn huyết có thể gây tử vong.
Triệu chứng lâm sàng không đặc hiệu thường nổi bật nên biểu hiện:
+ Đái tăng lần.
+ Đái đau về cuối bãi.
+ Đái đục nhiều về cuối bãi.
53
+ Chảy dịch mủ ra đầu miệng sáo.
+ Thăm trực tràng: TTL to, mềm, ranh giới rõ và bệnh nhân rất đau.
Trong trường hợp áp xe TTL này có cơn sốt cao, đặc biệt sốt cao trên 39oC -
40oC, rét run, tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng, bệnh nhân bí đái.
Áp xe TTL khi vỡ ra tầng sinh môn hoặc vào trực tràng có hiện tượng rò
nước tiểu, đái khó bí đái cấp, hoặc đái ra hơi hoặc ra phân, đại tiện ra nước tiểu. Khi
viêm làm tăng khối lượng chèn ép cổ bàng quang gây tắc niệu đạo sau.
4.4. Chẩn đoán:
Dựa vào triệu chứng lâm sàng và trên xét nghiệm nước tiểu 3 cốc tìm bạch
cầu và tế bào mủ. Thăm khám trực tràng trong viêm TTL cấp không nên xoa
(massage) vì có thể gây lan toả nhiễm khuẩn.
Thăm trực tràng trong viêm TTL cấp thấy toàn bộ tuyến sưng to và rất đau
khi sờ nắn, thường khi thăm thấy mủ chảy ra đầu miệng sáo.
4.5. Điều trị:
+ Bệnh nhân viêm TTL cấp phải được bất động tại giường.
+ Dùng kháng sinh có phổ rộng, kết hợp các nhóm kháng sinh, điều trị theo
kháng sinh đồ.
+ Chống viêm, chống nề.
+ Tại chỗ chườm nóng, có thể ngâm tầng sinh môn bằng các thuốc sát trùng.
+ Trong trường hợp áp xe TTL đe doạ phá rò, nhiễm khuẩn huyết, đái khó, bí
đái phải mở bàng quang dẫn lưu cấp cứu. Nếu áp xe đe doạ vỡ phải chích cho mủ
vào bàng quang dẫn lưu ra ngoài qua ống dẫn lưu bàng quang trên mu. Tránh để
vỡ tự nhiên vào trực tràng gây rò khó liền.
Việc dẫn lưu bàng quang phải được tiến hành song song nhỏ giọt thuốc sát
trùng (thuốc tím 1/4000, dung dịch Furacilline). Viêm TTL cấp phải được điều trị
tích cực, mạnh, kịp thời thì diễn biến tốt. Đối với trường hợp áp xe TTL có biến
chứng rò niệu đạo - trực tràng thì cần phải được dẫn lưu kịp thời nước tiểu và phân
bằng dẫn lưu bàng quang trên xương mu và làm hậu môn nhân tạo ở đại tràng
sigma.
54
LAO TIẾT NIỆU - SINH DỤC
1. Đại cương.
+ Lao tiết niệu sinh dục đứng thứ hai sau lao phổi.
+ Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ = 55/45.
+ Tuổi: đại đa số ở tuổi 20 - 50: 70%, ở tuổi 3 - 20: 15%, ở tuổi 50 - 80: 15%.
+ Lao tiết niệu sinh dục là một bệnh thứ phát thường sau lao phổi.
+ Trên toàn bộ hệ tiết niệu và ngay trên một cơ quan tiết niệu - sinh dục lao diễn
biến không đồng thời. Thận là cơ quan dễ bị lao nhất sau đó theo đường niệu
xuống bàng quang, cơ quan sinh dục. Trên cùng một cơ quan có khi có cả tổn
thương mới đang phát triển và cả những tổn thương đã xơ hoá...
+ Diễn biến bệnh có các thời kỳ sau:
- Thời kỳ ủ bệnh, nung bệnh.
- Thời kỳ sơ nhiễm.
- Thời kỳ lan toả.
+ Tổn thương lao ở cơ quan tiết niệu cũng giống như ở những cơ quan
khác nhưng mang tính chất đặc thù nhất là thận, bàng quang vì cấu trúc giải
phẫu đặc biệt.
+ Triệu chứng nổi bật của lao tiết niệu sinh dục là đái rắt, đái buốt cuối bãi
nên đến cuối thế kỷ XIX người ta vẫn nghĩ rằng: lao tiến triển từ bàng quang
đến thận.
2. Bệnh sinh.
+ Lao thường gặp ở lứa tuổi trưởng thành (70% từ 20 - 50 tuổi).
+ Khu trú trực khuẩn lao ở bộ phận tiết niệu - sinh dục thường kế tiếp sau lao
thâm nhiễm ở phổi hoặc xương kèm theo lao ở bộ phận khác.
+ Trực khuẩn Kock thường tới cơ quan tiết niệu sinh dục theo đường máu
(chủ yếu) và đường bạch mạch nhưng cũng có khi qua đường ngược dòng.
3. Giải phẫu bệnh.
Có thể gặp tất cả các dạng tổn thương giải phẫu bệnh lý của lao ở cơ quan tiết
niệu sinh dục:
55
+ Hạt: lấm tấm ở nhu mô, lan đến niêm mạc đài - bể thận, niêm mạc bàng
quang.
+ Loét và sùi: chỉ thấy ở niêm mạc đường tiết niệu sinh dục.
+ Thâm nhiễm trước khi bã đậu hoá: các tổn thương có thể lan rộng loét khu
trú và xơ hoá những tổn thương này thường phối hợp.
3.1. Tổn thương tại thận:
+ Lúc đầu khu trú ở nhu mô thận thường là ở một cực (hay gặp ở cực trên).
+ Tiến triển: các hạt lao lúc đầu phát triển to rộng thành củ lao, thường là ở
phần vỏ sau gậm dần vào các đài thận làm cho các đài thận giãn to, loét nham
nhở và cứng, tổn thương ở nhu mô thận và đài thận hợp thành các hang lao. Các
củ lao có thể thành áp xe lạnh hoặc xơ hoá không nối liền với đường bài tiết tạo
thành ổ lao kín bao bọc bởi tổ chức xơ.
Nếu tổn thương lao phá hủy nhiều tổ chức thận sẽ dẫn đến:
- Thận ứ mủ: thận to nhiều múi, túi chứa đầy mủ.
- Thận Mastic: toàn bộ thận là một khối nhão.
- Nếu quá trình xơ hoá mạnh sẽ dẫn đến thận xơ teo.
3.2. Tổn thương ở niệu quản, bàng quang:
Thường thấy tổn thương ở phần trên và phần cuối của niệu quản. Niệu quản
giãn và dày lên, có khi giãn mỏng mất nhu động, có khi viêm quanh niệu quản,
niệu quản dày và xơ cứng làm cho niệu quản bị chít hẹp lại. Có khi tổn thương
của niệu quản tiến triển trước, sau đó mới gây cản trở lưu thông dẫn đến phá hủy
chức năng thận.
+ Niêm mạc bàng quang lở loét, phù nề lấm tấm hạt lao.
+ Thành bàng quang dần dần dày lên, các lớp cơ dày xơ hoá mất tính đàn hồi
dẫn đến teo lại.
+ Vùng tam giác Trigon và vùng đỉnh thương tổn nặng và hay gặp hơn.
+ Cổ bàng quang hẹp, xơ làm bệnh nhân đái khó.
3.3. Tổn thương ở niệu đạo:
Niệu đạo hẹp và rò, có thể ở cả niệu đạo trước và niệu đạo sau, thường là
biến chứng của lao.
3.4. Bộ phận sinh dục nam:
+ Viêm mào tinh hoàn: mào tinh hoàn to, rắn và đau.
+ Ống dẫn tinh to rắn, đốt khúc, lổn nhổn.
56
+ Tinh hoàn viêm sưng đau có thể kèm tràn dịch màng tinh hoàn.
+ Túi tinh cũng viêm có khi thành áp xe và có khi thành hang hốc lao.
4. Lâm sàng, cận lâm sàng.
4.1. Yếu tố phát triển bệnh:
+ Hội chứng bàng quang: rối loạn tiểu tiện với các triệu chứng:
- Đái rắt, đái buốt, đái tăng lần 15 - 20 lần/ngày.
- Nóng rát vùng hạ vị, nước tiểu trong hoặc đục.
- Rối loạn tiểu tiện tái đi tái lại khó chữa.
+ Đái ra máu: có thể đái ra máu toàn bãi hay cuối bãi, thường khởi đầu đái ra
máu từ bàng quang (xấp xỉ 18%).
+ Viêm mào tinh hoàn: dù viêm cấp hay mãn, nước tiểu trong hay đục cũng
cần phải xét nghiệm lại toàn bộ hệ tiết niệu - sinh dục để cảnh giác viêm mào
tinh hoàn do lao dù chưa có rò (9%).
+ Đau vùng thắt lưng: đau âm ỉ, ít khi rầm rộ điển hình như sỏi tiết niệu (21%).
+ Xét nghiệm nước tiểu: pH niệu toan, có albumin, có tế bào mủ.
+ Triệu chứng có thể gặp kèm theo: hiếm gặp như huyết áp cao, vô sinh.
4.2. Các yếu tố chẩn đoán xác định bệnh:
+ Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh:
Có tiền sử lao phổi, hạch, xương, phúc mạc (có hình ảnh X.quang chứng
minh hoặc phản ứng Mantoux (+), XN kháng nguyên lao (+).
+ Tiêu chuẩn lâm sàng nhiễm lao:
- Đái ra mủ: số lượng bạch cầu trên 10.000 BC / phút.
- Triệu chứng viêm bàng quang:
. Đái buốt, đái rắt.
. Đái đục, đái ra máu đại thể hoặc vi thể.
. Tốc độ máu lắng tăng cao.
+ Tiêu chuẩn cận lâm sàng:
Có BK trong nước tiểu (Việt Nam 35%, thế giới 12 - 90%). Đây là tiêu chuẩn
quan trọng nhưng khó xác định. Có thể tìm BK bằng:
- Soi nước tiểu trực tiếp: lấy nước tiểu cô đặc sau 24h, ly tâm soi trực tiếp
thấy trực trùng kháng cồn, kháng toan.
57
- Nhuộm Zeihl Neelsen hoặc nhuộm theo phương pháp đặc biệt rồi soi kính
hiển vi huỳnh quang.
- Cấy nước tiểu trên môi trường Loewenstein, Duybos.
- Làm giàu bằng tiêm chủng nước tiểu có BK vào màng bụng chuột lang.
+ Có hình ảnh tổn thương lao:
- X.quang hệ niệu: tiêu chuẩn này giúp xác định vị trí tổn thương, chức năng
thận. Xác định hậu quả của lao bằng tắc nghẽn lưu thông, xơ hoá đường bài tiết
nước tiểu hoặc trào ngược bàng quang - niệu quản. Trên hình ảnh UIV có khi
phát hiện được cả các tổn thương nhẹ như lở loét, giảm trương lực, ứ niệu giãn
thận... Các thuốc cản quang tan trong nước thường được sử dụng là: iodron,
uroselectan, diodol, cardiotrast, visotrast, hypaque.
- Tổn thương ở đài - bể thận:
. Hẹp một đài, một nhóm đài: đài thận hẹp, trên đài thận có một bóng tròn
hoặc nham nhở, có hình đài bị cắt cụt, hình hoa cúc.
. Hang lao: khác với đài thận giãn, hình hang lao nham nhở, nền không đậm
đều. Hang nằm riêng biệt hoặc nối với đài bằng một cuống nhỏ, khúc khuỷu, hai
tổn thương hang lao và hẹp đài thận thường đi đôi với nhau, cùng tiến triển song
song giúp cho chẩn đoán lao dễ dàng.
- Niệu quản cứng đờ, giãn mỏng, lòng niệu quản nham nhở có đoạn hẹp.
- Bàng quang không đối xứng, lệch về một bên, bàng quang bé hình trứng.
Nếu bằng UIV không rõ có thể bổ sung bằng UPR. Theo Ngô Gia Hy: bằng phương
pháp này giúp cho chẩn đoán 75% lao thận trong khi UIV không đạt yêu cầu
chẩn đoán.
- Soi bàng quang thấy: niêm mạc bàng quang viêm loét lao đặc hiệu ở vùng
đáy và đỉnh thông thường phù nề bóng; có khi có những hạt như đầu ghim trắng,
vàng bẩn. Lỗ niệu quản bên tổn thương đỏ, phù nề khó đưa ống thông lên.
Chú ý: khi có bội nhiễm cần điều trị chống bội nhiễm trước khi soi bàng quang
hoặc có thể tìm BK trước rồi mới tiến hành soi.
+ Sinh thiết:
Có giá trị trong chẩn đoán lao mào tinh hoàn, tiền liệt tuyến, còn trong lao
thận ít có kết quả vì ít khi lấy trúng nơi tổn thương và có khi nhầm vì lao thận
thường kèm theo viêm khe thận mãn xơ teo.
+ Xét nghiệm khác:
58
- Chụp bàng quang: thấy hình ảnh xơ teo, nham nhở, đôi khi thấy sự trào
ngược nước tiểu.
- Chụp mạch máu thận: xác định vùng tổn thương nếu được nuôi dưỡng tốt
có thể điều trị nội khoa. Xác định cụ thể vùng thận bị hủy hoại để tính toán phẫu
thuật có thể cắt thận bán phần hoặc cắt thận toàn bộ.
+ Tổn thương lao phối hợp: nếu có lao mào tinh hoàn và tiền liệt tuyến thì
coi như chắc chắn có lao thận.
4.3. Đánh giá tổn thương:
+ Tổn thương một hoặc hai thận.
+ Tổn thương đường bài niệu ở các mức độ: niệu quản, bàng quang, niệu đạo,
và bộ phận sinh dục.
+ Mức độ tiến triển toàn thân: cân nặng, nhiệt độ, tốc độ máu lắng.
+ Tiến triển của các ổ lao khác.
5. Tiến triển và tiên lượng.
+ Không điều trị: tự khỏi nhưng rất hãn hữu, thường diễn biến từng đợt nặng
lên dần và tổn thương lan rộng phá hủy thận.
+ Được điều trị:
- Nội khoa đơn thuần:
. Các triệu chứng ở bàng quang hết.
. BK trong nước tiểu giảm hoặc hết.
. Các tổn thương ổn định, khu trú. Trên hình ảnh XQ thấy: vôi hoá hang, đài -
bể thận co kéo.
Nếu qua 3 tháng định kỳ kiểm tra không có thay đổi là tiến triển ổn định.
Khi bệnh để giai đoạn muộn niệu quản xơ teo, hư thận mủ do lao làm mất
chức năng thận.
- Ngoại khoa:
. Cắt thận bán phần.
. Cắt thận toàn bộ một bên.
6. Thể lâm sàng.
6.1. Theo triệu chứng:
+ Thể có cơn đau tại thận.
59
+ Thể đái khó, đái dầm, ở người già.
+ Thể bội nhiễm do E.Coli.
+ Thể u thận.
6.2. Theo tuổi:
+ Trẻ em (hiếm gặp): thường biểu hiện đái dầm
+ Người già: thường biểu hiện đái khó.
7. Điều trị.
Thái độ chung là điều trị nội khoa kết hợp điều trị ngoại khoa.
7.1. Nội khoa:
+ Nguyên tắc điều trị:
- Kết hợp và bao vây.
- Diệt khuẩn.
- Kháng sinh diệt khuẩn nội bào (pyrazinamid) kết hợp với kháng sinh diệt
khuẩn ngoại bào (streptomyxin). Rifamyxin có tác dụng diệt khuẩn cả nội bào,
ngoại bào và tiệt khuẩn.
- Kết hợp kháng sinh diệt khuẩn sinh sản mạnh (rifamyxin) với kháng sinh
diệt khuẩn sinh sản chậm (pyrazinamid).
- Kết hợp kháng sinh diệt khuẩn thành hang lao (streptomyxin) với kháng sinh
diệt khuẩn trong hang lao (pyrazinamid).
+ Tấn công: mạnh trong 1 tháng đầu, tiếp theo là duy trì và củng cố.
+ Điều trị song hành: tổn thương lao kết hợp như lao phổi, lao xương, lao hạch.
+ Phòng ngừa khuẩn kháng thuốc và tái phát.
7.2. Ngoại khoa:
+ Cắt toàn bộ thận và niệu quản khi:
- Thận bị mất chức năng ứ mủ, ứ niệu.
- Thận đối diện tốt.
+ Cắt bán phần thận:
- Tổn thương khu trú ở một cực thận.
- Điều trị nội khoa không khỏi.
60
- Khi phẫu thuật chú ý đắp một miếng gạc tẩm kháng sinh vào hang lao sau
khi nạo sạch hang lao.
+ Phẫu thuật tạm thời:
Đưa niệu quản ra ngoài da tốt hơn là dẫn lưu thận.
+ Phẫu thuật tạo hình:
- Cắt đoạn hẹp niệu quản sau đó: nối niệu quản - niệu quản, niệu quản - BQ.
- Tăng dung tích bàng quang bằng phương pháp ghép hồi tràng - BQ.
- Khi cổ bàng quang hẹp: tạo hình cổ BQ kiểu chữ Y, V.
+ Phẫu thuật tại cơ quan sinh dục:
- Cắt mào tinh hoàn.
- Cắt bỏ tinh hoàn khi nhọt mủ tinh hoàn.
- Cắt bỏ nang lao ống tinh.
- Cắt bỏ tiền liệt tuyến.
8. Một số phác đồ điều trị nội khoa.
8.1. Mức độ nhẹ:
Điều trị trong 9 tháng:
+ Tấn công: 3 tháng, mỗi ngày:
- RPM: 600 mg.
- INH: 300 mg.
- EMB: 400 mg.
- PZA: 30 mg/1 kg.
+ Duy trì củng cố: 6 tháng, 3 ngày trong mỗi tuần, mỗi ngày:
- RPM: 600 mg. Hoặc - EMB: 400 mg.
- INH: 300 mg. - PZA: 30 mg/1 kg.
8.2. Phác đồ 2:
Điều trị trong 16 tháng:
+ Thời kỳ tấn công: 3 tháng, mỗi ngày:
- Streptomyxin 1g.
- INH: 300 mg.
- EMB: 400 mg.
61
+ Thời kỳ duy trì củng cố 13 tháng với 3 ngày mỗi tuần, mỗi ngày:
- INH: 300 mg.
- EMB: 400 mg.
- PZA: 30 mg /1kg.
Có thể dùng corticoid khi có hẹp niệu quản - đài thận, với liều: 20 -30 mg/
ngày + kháng sinh chống lao. Trong 1-2 tháng nếu kiểm tra lại thấy hết hẹp thì
ngừng corticoid; nếu vẫn tiến triển thì phải phẫu thuật.
Khi dùng kháng sinh chống lao cần dùng kết hợp vitamin B1, B6 để đề phòng
tai biến thần kinh.
UNG THƯ THẬN

1. Đại cương.
U thận bao gồm u lành và u ác. U thận lành tính rất ít khi phát hiện ra vì nó
rất hiếm gặp và ít gây ra triệu chứng gì đáng kể.
Tỷ lệ u thận lành tính đến nay vẫn chưa được thống kê chính xác nhưng theo
Bonsib (1985) thì có khoảng trên 7% số bệnh nhân được phát hiện có u thận lành
tính khi mổ tử thi.
Trong bài này, chúng tôi chủ yếu đề cập đến ung thư thận.
Ung thư thận có hai loại: ung thư nguyên phát và ung thư thứ phát.
1.1. Ung thư nguyên phát:
+ Adenocarcinoma: là ung thư tế bào thận (Renal cell carcinoma - RCC),
chiếm khoảng 3% tổng số các ung thư ở người lớn và 85% trong các ung thư thận.
+ Nephroblastoma (u Wilms): gặp nhiều hơn ở trẻ em, chiếm tỷ lệ 5% trong
tổng số các ung thư ở trẻ em.
+ Sarcom thận: ung thư nguyên phát ở dạng này của thận hiếm gặp, chiếm 1 -
3%; hay gặp ở lứa tuổi 50.
1.2. Ung thư thứ phát:
Các tác giả Wagle, Moore và Murphy (1975) khám nghiệm ở 4.413 tử thi
thấy có 81 ca (18%) có ung thư thận thứ phát, trong đó nguồn gốc xuất phát là từ:
phổi (20%), vú (12%), dạ dày (11%) và thận (9%).
62
Hiện nay nhờ sự tiến bộ của khoa học và sự trợ giúp của các kỹ thuật mới:
siêu âm, CT - Scan can thiệp mạnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị hiệu quả.
Phương pháp điều trị thường dùng là cắt thận triệt để.
2.1. Adenocarcinoma:
Adenocarcinoma thận hay còn gọi là ung thư tế bào thận (Renal cell carcinoma),
bắt nguồn từ biểu mô ống lượn gần theo quan sát qua kính hiển vi điện tử (Makay,
1987) và phân tích hóa miễn dịch tế bào (Holthoder, 1990).
Tổn thương đại thể có màu vàng hoặc da cam.
Tổn thương vi thể thường là một hỗn hợp adenocarcinoma gồm những tế bào
sáng, tế bào hạt và đôi khi có dạng sarcoma.
2.2. Nephroblastoma (u Wilms'):
Tổn thương đại thể thường lớn, có màu nâu hoặc xám. Có một số vùng bị
xuất huyết và xơ hóa.
2.3. Sarcoma:
Sarcoma thận nguyên phát đôi khi khó phân biệt với adenocarcinoma về mặt
tế bào học. Tổn thương điển hình của nó là tổ chức sarcoma xơ sợi.
3. Phân chia giai đoạn.
3.1. Phân chia giai đoạn theo Flocks và Kadesky (1958):
Dựa vào đặc điểm của u chia làm 4 giai đoạn. Năm 1969, Robson bổ sung
thêm dựa vào mức độ liên quan của u với mạch máu.
+ Giai đoạn I: u giới hạn trong vỏ, chưa liên quan tới mỡ quanh thận, tĩnh
mạch thận hoặc hạch lympho.
+ Giai đoạn II: u lan ra tới lớp mỡ quanh thận nhưng mới chỉ trong giới hạn
cân Gerota's.
+ Giai đoạn IIIA: u liên quan đến tĩnh mạch thận hoặc tĩnh mạch chủ bụng.
+ Giai đoạn IIIB: có hạch tại chỗ.
+ Giai đoạn IIIC: có hạch tại chỗ và u liên quan tới tĩnh mạch thận.
+ Giai đoạn IVA: xâm lấn tạng lân cận (đại tràng, lách...).
+ Giai đoạn IVB: di căn xa.
63
Mặc dù cách phân chia trên của Robson dễ sử dụng nhưng về mặt tiên lượng
thì chưa chính xác. Bệnh nhân ở giai đoạn IIIB có u lan tới tĩnh mạch thận hoặc
tĩnh mạch chủ bụng nhưng không lan tới tổ chức mỡ và hạch xung quanh thận thì
lại có thời gian sống kéo dài hơn bệnh nhân ở giai đoạn I và II (Montie, 1983). Vì
vậy năm 1988, Tổ chức ung thư thế giới đưa ra cách phân chia giai đoạn hoàn
chỉnh hơn.
U xâm lấn mỡ và
thượng thận
Cân Gerota
Mỡ cạnh thận
GĐ II
GĐ I
Lách
Xâm lấn Xâm lấn
lòng mạch hạch lân
cận
U xâm lấn
Tụy tụy và lách
Tổn thương
xương
GĐ IV và phổi
GĐ III
Hình 2.3: Phân chia giai đoạn ung thư thận theo Robson.
3.2. Phân chia giai đoạn theo Hiệp hội ung thư thế giới:
Hệ thống phân chia TNM (viết tắt của Tumor - Node - Metastasis tức là u -
hạch - di căn).
T (u):
T0 : U không rõ.
64
T1 : U nhỏ hơn 2,5 cm, chỉ giới hạn trong thận.
T2 : U lớn hơn 2,5 cm, chỉ giới hạn trong thận.
T3 : U lan ra tĩnh mạch thận, tĩnh mạch chủ, thượng thận hoặc mỡ
xung quanh nhưng chưa đến cân Gerota.
T4: U xâm lấn cân Gerota.
N (hạch lân cận):
N0 : Chưa có hạch.
N1 : Có hạch nhỏ hơn 2 cm.
N2 : Di căn hạch lớn hơn 2 cm nhưng không quá 5 cm.
N3 : Di căn hạch lớn hơn 5 cm.
M (di căn xa):
M0 : Chưa có di căn xa.
M1 : Có di căn xa.
Các giai đoạn:
Giai đoạn I : T1 N0 M0.
Giai đoạn II : T2 N0 M0.
Giai đoạn III : T1 N1 M0.
T2 N1 M0.
T3 N0 hoặc N1 M0.
Giai đoạn IV: T4 N0 hoặc N1 M0.
Bất kỳ T nào, N2 hoặc N3, M0.
Bất kỳ T nào, bất kỳ N nào, M1.
4. Triệu chứng.
4.1. Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp:
Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân ung thư thận từ các tài liệu trong nước
và tài liệu nước ngoài rất khác nhau về tỷ lệ %. Ở các nước phát triển, bệnh nhân
đến sớm, khám sức khỏe định kỳ thường xuyên bằng siêu âm và phim CT nên
rất nhiều bệnh nhân được phát hiện u thận nhưng chưa có dấu hiệu gì về lâm
sàng, còn ở nước ta, các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện thì bệnh nhân
mới đi khám nên có tỷ lệ rất cao.
+ Đái ra máu (50 - 70%):
- Đái ra máu đại thể: đái ra máu tươi toàn bãi.
- Là triệu chứng xuất hiện sớm.
- Đái ra máu không thường xuyên, vô chứng, vô cớ.
65
+ Đau (15 - 30%):
- Đau lưng và đau bụng do:
. U làm căng vỏ thận.
. Chảy máu trong u.
. Cục máu đông bít tắc bể thận, niệu quản gây cơn đau quặn thận.
- Chèn ép tổ chức xung quanh.
- Đau do di căn: ở giai đoạn cuối của bệnh.
+ Có khối u ở mạn sườn - thắt lưng:
- U ở cực dưới thì dễ thấy nhưng u ở cực trên thì khó thấy, khi thấy thì đã
phát triển rất to.
- U thường chắc hoặc cứng, di động hoặc cố định nếu đã dính chặt vào thành
lưng.
4.2. Các triệu chứng ít gặp:
+ Sốt (20 - 60%):
- Sốt từ nhẹ đến sốt cao.
- Sốt kéo dài.
- Điều trị bằng kháng sinh không đỡ.
+ Tăng hồng cầu: do tăng sản xuất erythropoietin tại u.
+ Rối loạn tiêu hóa.
+ Thiếu máu: nếu đái ra máu nhiều.
+ Giãn tĩnh mạch thừng tinh (T): nhất là u thận trái xâm lấn vào tĩnh mạch thận.
+ Cao huyết áp.
+ Các triệu chứng của di căn gan, xương, phổi.
5. Chẩn đoán.
Đứng trước một bệnh nhân nghi ung thư thận, cần làm các xét nghiệm để xác
định chẩn đoán.
5.1. Máu:
+ Hồng cầu tăng hoặc giảm, tỷ lệ hemoglobin giảm.
+ Máu lắng tăng.
+ Sắt máu giảm.
5.2. Nước tiểu:
Có hồng cầu trong nước tiểu.
66
5.3. Siêu âm:
Có nhiều bệnh nhân tình cờ phát hiện u bằng siêu âm thấy có khối tăng hoặc
giảm cản âm ở thận.
5.4. X.quang:
+ UIV:
- Bóng thận to.
- Hình ảnh chèn ép đài - bể thận.
- Hình ảnh cắt cụt đài thận.
- Vết canxi hóa ở thận.
- Biến dạng đài - bể thận.
- Thận không ngấm thuốc hoàn toàn.
+ CT: rất có giá trị, ưu thế trội hơn so với UIV và siêu âm. Giá trị của nó vừa
để chẩn đoán vừa để đưa ra chỉ định điều trị. CT cho thấy rõ khối u với mật độ
khác hẳn mật độ của nhu mô thận, đo được kích thước u theo không gian ba
chiều, chức năng thận từng bên (ở phim có bơm thuốc cản quang vào tĩnh mạch),
mức độ xâm lấn tổ chức và di căn.
+ Chụp động mạch thận: hình ảnh mạch máu ở nơi có u tăng sinh hoặc nghèo
nàn hơn so với nhu mô thận lành.
+ Chụp bơm hơi sau phúc mạc: phát hiện thận to, u thận. Hiện nay ít làm.
5.5. Đồng vị phóng xạ:
Đặc biệt có giá trị để đánh giá tình trạng di căn vào hệ xương.
5.6. Sinh thiết thận:
Cho biết kết quả tế bào học của u.
6. Chẩn đoán phân biệt.
6.1. Khối u ở vùng thận:
Cần phân biệt với:
+ Nang thận đơn độc.
+ Thận đa nang.
+ Thận ứ nước, ứ mủ do sỏi.
+ Lao thận.
67
+ Các khối u cạnh thận: u cơ thành bụng, thành lưng, u mỡ hoặc hạch cạnh thận,
u cơ quan trong ổ bụng.
6.2. Đáu ra máu:
Cần phân biệt với:
+ U niệu quản, bàng quang.
+ Lao thận, viêm cầu thận.
+ Sỏi tiết niệu.
7. Điều trị.
+ Ngoại khoa: cắt toàn bộ thận, tổ chức mỡ quanh thận và lấy hạch.
+ Xạ trị: có giá trị với bệnh nhân có di căn.
+ Điều trị bằng hormon.
+ Hóa trị liệu (điều trị bằng hóa chất): vinblastin là thuốc có tác dụng tốt.
Phối hợp thuốc cũng tỏ ra không tăng hiệu quả điều trị.
Nếu u cả hai thận hoặc u trên thận đơn độc, có thể:
- Cắt thận toàn bộ rồi chạy thận nhân tạo.
- Cắt thận bán phần, giữ lại phần thận lành rồi kết hợp các phương pháp khác.
+ Điều trị miễn dịch (Immunotherapy): interferon.
U BÀNG QUANG
1. Đại cương.
+ Là loại u chiếm tỷ lệ cao nhất trong các loại u đường niệu và hay gặp thứ
hai trong các u đường tiết niệu - sinh dục.
+ Tỷ lệ nam/nữ là 2,7/1 và thường gặp ở người da trắng hơn người da đen.
+ Triệu chứng nghèo nàn nên khi phát hiện ra bệnh thì thường đã ở giai đoạn
muộn. Ở các nước phát triển thì 85% tổn thương khu trú ở bàng quang, 15% di
căn ở hạch lân cận hoặc di căn xa.
2. Căn nguyên.
2.1. Do di truyền:
Có sự thay đổi bất thường trong quá trình sao chép từ ADN sang ARN dẫn
tới sự thay đổi trong quá trình tổng hợp protein.
2.2. Do thuốc lá:
68
Thói quen hút thuốc lá là yếu tố thuận lợi gây ra ung thư bàng quang.
Wynderr và Gold Smith (1977) đã thống kê trên các bệnh nhân ung thư bàng
quang có tới 50% nam và 31% nữ có thói quen hút thuốc lá.
2.3. Do nghề nghiệp:
Những công nhân ở các ngành in, hóa chất, nhuộm, cao su, dầu mỏ, thuộc da
thì có nguy cơ mắc bệnh cao. Các chất liên quan trực tiếp đến căn nguyên bệnh
là: benzidine, beta-naphthylamine và 4-aminobiphenyl. Cơ chế nào các hóa chất
trên gây ra u vẫn chưa biết chính xác nhưng dường như đó là một quá trình gồm
nhiều bước và liên quan đến quá trình kích hoạt gen tạo ung thư và quá trình ức
chế hoặc làm mất hoàn toàn gen ức chế ung thư.
2.4. Do sán:
Hay gặp ở các nước châu Phi do một loại sán máu (còn gọi là sán máng) có
tên khoa học là Schistosoma.
98% u bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp.
3.1. U biểu mô lành tính:
Vi thể là lớp biểu mô gồm 3 - 7 lớp tế bào chuyển tiếp nằm trên lớp màng nền.
3.2. Papilloma:
Là dạng u có cuống gồm lớp tế bào biểu mô của tế bào chuyển tiếp bao trùm
lên một cột trụ là tổ chức xơ sợi mạch máu. Tỷ lệ 2% các u tế bào chuyển tiếp.
Loại u này có tác giả coi là u lành nhưng có thể phát triển thành ác tính.
3.3. Ung thư tế bào chuyển tiếp:
U thường phẳng, tế bào to và mất sự phân cực bình thường. Đặc điểm của u
này thường tiến triển xâm lấn, dễ tái phát.
3.4. Ung thư tế bào không chuyển tiếp:
+ Adenocarcinoma: chiếm dưới 2% các loại ung thư bàng quang. Về tổ chức
học thì có thể có tuyến tiết chất nhày hoặc dạng nhẵn, thường xâm lấn cơ. Về tiên
lượng thì thời gian sống 5 năm là dưới 40% mặc dù phẫu thuật triệt để.
+ Ung thư tế bào không biệt hóa: hiếm gặp, chỉ chiếm dưới 2%.
+ Ung thư hỗn hợp: chiếm 4 - 6% tổng số các ung thư bàng quang. U là hỗn
hợp ung thư tuyến, ung thư tế bào chuyển tiếp và ung thư không biệt hóa.
69
4. Triệu chứng.
4.1. Lâm sàng:
+ Đái ra máu: có ở 85 - 90% số bệnh nhân; đái ra máu vô cớ, vô chứng; có
thể là đái ra máu đại thể hoặc vi thể; đái ra máu cục, hay tái phát.
+ Đái ra máu thường đi kèm đái rắt, đái buốt.
+ Có thể có đau xương nếu di căn xương, đau thắt lưng nếu di căn vào
khoang sau phúc mạc hoặc chèn ép niệu quản.
4.2. Cận lâm sàng:
+ Hồng cầu niệu (+).
+ Soi tìm tế bào lạ trong nước tiểu lấy từ bàng quang: là xét nghiệm thường
quy. Lấy nước tiểu trong bàng quang hoặc bơm rửa bàng quang bằng nước muối
sinh lý rồi lấy dịch rửa ly tâm soi tìm tế bào ác tính. Đặc biệt có giá trị với những
bệnh nhân theo dõi u tái phát.
+ Tìm kháng nguyên bề mặt tế bào.
+ Chẩn đoán hình ảnh:
- Siêu âm: khi bàng quang căng đày nước tiểu. Có thể phát hiện được khối u
dù kích thước rất nhỏ.
- Chụp UIV: để đánh giá ảnh hưởng của u lên hệ tiết niệu trên. UIV thì bàng
quang có thể thấy u.
- Chụp CT và MRI: đều cho phép đánh giá độ sâu của u xâm lấn vào thành
bàng quang, tìm hạch di căn ở hố chậu. MRI có ưu điểm hơn: có thể phân biệt
được rõ hơn tổ chức u và thành bàng quang, cắt được các thiết đồ theo nhiều
chiều khác nhau, phân biệt được hạch di căn và mạch máu và không cần thuốc
cản quang. Tuy nhiên chụp MRI đắt tiền hơn và không được áp dụng cho bệnh
nhân mang máy tạo nhịp hoặc clip kẹp mạch máu.
+ Soi bàng quang và cắt u nội soi: để chẩn đoán và sơ bộ phân chia giai đoạn
của ung thư bàng quang. Có thể soi bằng ống soi cứng hoặc ống soi mềm. Sau
khi soi nếu phát hiện được u thì cắt lấy mảnh hoặc sinh thiết, làm xét nghiệm
GPB để chẩn đoán và đánh giá mức độ xâm lấn vào thành bàng quang.
5. Chẩn đoán.
Dựa vào các triệu chứng:
+ Lâm sàng: đái ra máu vô cớ, vô chứng; đái ra máu cục, hay tái phát.
70
+ Cận lâm sàng: hồng cầu niệu (+); siêu âm; chụp UIV; CT; MRI; sinh thiết.
6. Phân chia giai đoạn.
Có hai cách phân chia giai đoạn đang được sử dụng rộng rãi hiện nay.
6.1. Cách thứ nhất:
Jewett và Stroy đưa ra năm 1946, dựa vào độ sâu mà u xâm lấn vào thành
bàng quang và di căn. Năm 1952, Marshall phát triển thêm để cho ra cách phân
chia u bàng quang từ giai đoạn A (u chỉ giới hạn ở lớp niêm mạc) cho đến giai
đoạn D2 (có di căn xa).
6.2. Cách thứ hai:
Trung tâm Ung thư thế giới đưa ra năm 1989, dựa trên tình trạng xâm lấn của
u (T) từ T0 đến T4, di căn hạch (N) và di căn tạng (M).
Phúc mạc
Thanh mạc
Lớp cơ
Lớp biểu mô
Lớp cơ niêm Hạ niêm mạc
Niêm mạc
Lớp cơ
Lớp cơ sâu
Lớp mỡ cạnh bằng

quang hoặc phúc mạc
Tạng lân cận
Hình 2.4: So sánh hai cách phân chia giai đoạn của ung thư bàng quang.
7. Điều trị.
Theo các nghiên cứu của Cutler, Heney và Friedell thì 50 - 70% u bàng
quang là u nông. Tỷ lệ u xâm lấn lớp màng đáy hoặc thành cơ chỉ khoảng 24 -
28%. Di căn tại chỗ hoặc di căn xa chiếm tỷ lệ khoảng 15%. Nhưng đáng tiếc là
80% số ca có xâm lấn sâu hoặc di căn thì bệnh sử, tiền sử không rõ ràng hoặc
nghèo nàn.
71
Hiện nay có nhiều biện pháp điều trị ung thư bàng quang khác nhau như hóa
chất tại chỗ, hóa chất toàn thân, phóng xạ, phẫu thuật. Tùy từng giai đoạn của
bệnh mà người thày thuốc lựa chọn phương pháp này hoặc phương pháp kia hoặc
kết hợp các phương pháp với nhau.
7.1. Bơm thuốc vào bàng quang:
Mục đích chống tái phát. Các chất như mitomycin C, thiotepa, doxorubicin,
BCG... được bơm thẳng vào bàng quang qua sonde tuần một lần trong 6 - 8 tuần,
sau đó 1 - 2 tháng một lần. Có bệnh nhân không đáp ứng với hóa chất này nhưng
lại nhạy cảm với hoá chất khác.
7.2. Phẫu thuật:
7.2.1. Cắt nội soi:
Đây là phương pháp phẫu thuật vừa để điều trị vừa để chẩn đoán. Bệnh phẩm
cắt ra được làm giải phẫu bệnh để cho đánh giá chính xác về giai đoạn bệnh và
độ biệt hóa tế bào, từ đó đưa ra phương pháp điều trị kết hợp, phù hợp.
7.2.2. Cắt bàng quang bán phần:
Bệnh nhân có u bàng quang đơn độc, xâm nhiễm (T1 - T3) nằm ở thành sau
hoặc đỉnh bàng quang thì được chỉ định phương pháp này. Ung thư nằm ở túi
thừa bàng quang cũng được chỉ định cắt bàng quang bán phần.
7.2.3. Cắt bàng quang triệt để:
U bàng quang ở nam: cắt toàn bộ bàng quang, tổ chức mỡ xung quanh bàng
quang, tuyến tiền liệt, túi tinh, bóng tinh, niệu đạo.
U bàng quang ở nữ: cắt toàn bộ bàng quang, tổ chức mỡ xung quanh, tử
cung, buồng trứng, niệu đạo.
7.3. Điều trị bằng tia xạ:
Chỉ định cho những bệnh nhân ung thư xâm lấn quá sâu không còn phẫu
thuật được nữa hoặc điều trị phối hợp với phẫu thuật cắt bàng quang triệt để
nhằm chống tái phát.
7.4. Điều trị bằng hóa chất toàn thân:
Khoảng 15% bệnh nhân ung thư bàng quang có di căn hạch tại chỗ hoặc di
căn xa, 30 - 40% bệnh nhân có u xâm lấn sâu bị di căn xa mặc dù đã cắt bàng
quang triệt để hoặc trị xạ. Nếu không được điều trị thì thời gian sống bị hạn chế.
72
Điều trị có thể dùng một loại hoặc kết hợp nhiều loại hóa chất để tăng hiệu quả.
Thuốc dùng đơn độc nhưng khá tốt là cisplastin. Để tăng tác dụng thì người ta
dùng phác đồ phối hợp giữa: methotrexate, vinblastin, doxorubicin và cisplastin
(phác đồ MVAC) hoặc cisplastin, methotrexate và vinblastine (CMV), cisplastin,
doxorubicin và cyclophosphamide (CISCA).
7.5. Phối hợp các phương pháp điều trị:
Phối hợp các phương pháp điều trị nhằm mục đích giảm khả năng tái phát và
kéo dài thời gian sống.
Điều trị bằng hóa chất có thể tiến hành trước hoặc sau khi mổ cắt bàng quang
triệt để nhằm chống lại nguy cơ di căn.
Do tỷ lệ thất bại cao trong xạ trị tại chỗ và xạ trị hệ thống, một số tác giả chủ
trương phối hợp xạ trị với điều trị bằng hóa chất toàn thân để giảm tái phát, kéo
dài thời gian sống và bảo vệ bàng quang. Trong các trường hợp u nông bàng
quang, người ta thường phối hợp bơm thuốc vào bàng quang sau khi đã cắt u nội
soi để làm giảm khả năng tái phát do những phần có thể còn sót lại của u.
U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT
1. Đại cương.
+ U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là một bệnh thường gặp ở
những người đàn ông cao tuổi, khoảng 20% người đàn ông  60 tuổi mắc bệnh
UPĐLTTTL. Ở tuổi ngoài 80 thì số người mắc bệnh lên tới 80%.
+ UPĐLTTTL có nhiều tên gọi khác nhau: u lành tuyến tiền liệt, u tuyến tuyến
tiền liệt (Adenomeprostate), u xơ tuyến tiền liệt (Fibroê prostate), u tuyến quanh
niệu đạo, u xơ tuyến tuyến tiền liệt. Hiện nay tên của bệnh lý này được nhiều
người gọi là: u phì đại lành tính tuyến tiền liệt (Benign Prostatic Hyperplasia-
BPH).
+ Có nhiều thuyết nói về sự phát triển của bệnh. Tuy nhiên cho đến nay
người ta quan tâm nhiều đến thuyết cho rằng sự phát triển BPH là do giảm nồng
độ testosteron trong máu của người đàn ông cao tuổi. Nhưng thuyết được nhiều
người đồng tình hơn cả là sự thay đổi mất cân đối của nồng độ men dehydro
testosteron (DHT)/nồng độ testosteron trong máu.
2. Triệu chứng học.
73
2.1. Triệu chứng lâm sàng:
+ Người đàn ông >50 tuổi.
+ Có rối loạn tiểu tiện: biểu hiện 2 hội chứng:
- Hội chứng kích thích: đái tăng lần về đêm, mỗi đêm đi đái 4 - 5 lần hoặc
hơn (lúc đầu) về sau có thể đái tăng lần cả đêm lẫn ngày.
- Hội chứng tắc nghẽn:
. Đái khó: phải rặn lâu mới ra được giọt nước tiểu đầu tiên, mỗi bãi đái kéo
dài 5 - 10 phút hoặc hơn.
. Tia tiểu yếu: đái nhỏ giọt ngay dưới mũi bàn chân, ướt mũi giày.
+ Thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt to, gianh giới rõ, mật độ chắc, bề mặt
nhẵn, mờ hoặc mất rãnh liên thùy, ấn hơi tức.
2.2. Diễn biến của bệnh
+ Người ta dựa vào 2 căn cứ để phân chia giai đoạn của bệnh BPH là:
- Lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đái.
- Biến chứng suy thận.
+ Ba giai đoạn diễn biến của bệnh BPH là:
- Giai đoạn 1: chưa có nước tiểu tồn dư sau khi đái hoặc nếu có thì < 50ml
(kiểm tra bằng thông đái hoặc siêu âm xác định lượng nước tiểu trong bàng
quang còn lại ngay sau khi đi đái). Giai đoạn này thành bàng quang dày, giai
đoạn còn bù.
- Giai đoạn 2: lượng nước tiểu tồn dư sau khi đái >50 ml, giai đoạn mất bù bệnh
nhân đi tiểu xong không thấy thoải mái, giai đoạn này dễ gây nhiễm khuẩn niệu.
- Giai đoạn 3: mất bù hoàn toàn, không tiểu tiện theo ý muốn, nước tiểu đầy
bàng quang tự trào qua cổ bàng quang ra ngoài (đái rỉ, đái nghịch thường), luôn
có cầu bàng quang, bí đái mãn tính. Có biến chứng trào ngược nước tiểu từ bàng
quang lên niệu quản, giãn niệu quản, giãn đài - bể thận và suy thận.
3. Chẩn đoán.
3.1. Chẩn đoán xác định:
Căn cứ vào các triệu chứng sau:
+ Người đàn ông cao tuổi >50 tuổi.
74
+ Có rối loạn tiểu tiện: đái tăng lần về đêm, có bí đái cấp hoặc mãn; đái khó,
tia tiểu yếu. Lưu tốc dòng nước tiểu Qmax <15 ml/giây.
+ Thăm trực tràng: tuyến tiền liệt to, chắc, mất rãnh liên thùy, không có
nhân cứng.
+ Siêu âm: nếu có đầu dò trực tràng thì càng rõ, cho thấy được kích thước,
khối lượng, hình dạng, mật độ của tuyến tiền liệt.
Vallencien (1990) đưa ra công thức tính thể tích tuyến tiền liệt:
LEH
V (cm3) =
2
Trong đó V: thể tích tuyến tiền liệt (cm3)  1g tuyến tiền liệt
L: đường kính ngang (cm); E: đường kính trước sau (cm); H: đường kính dọc (cm).
+ Chụp UIV: thấy hình móc câu (chụp ở thì thuốc từ niệu quản đổ xuống
bàng quang) thấy hình lá lúa + hình ảnh nước tiểu trào ngược từ bang quang lên
niệu quản (chụp ở thì bệnh nhân đang đi tiểu) và thấy lượng nước tiểu tồn dư
trong bàng quang (chụp sau khi bệnh nhân đi tiểu xong).
+ Soi bàng quang thấy u tuyến tiền liệt lồi vào lòng bàng quang.
+ Sinh thiết u tuyến tiền liệt: làm xét nghiệm tế bào xác định rõ tính chất của
u.
Hiện nay các thầy thuốc còn lượng hóa triệu chứng: năm 1993, Hội Tiết niệu
Mỹ dựng thang điểm, sau đó được Tổ chức Y tế Thế giới công nhận gọi là thang
điểm IPSS (International Prostate Symptom Score). Thang điểm dựa trên 7 triệu
chứng, mỗi triệu chứng có từ 0 - 5 điểm, tổng điểm của 7 triệu chứng từ 0 - 35
điểm:
Mức độ nhẹ < 7 điểm.
Mức độ vừa 8 - 19 điểm.
Mức độ nặng > 20 điểm.
Ngoài ra các thầy thuốc cũng đánh giá chất lượng sống theo chỉ số Q0L đánh
giá ảnh hưởng của BPH đến cuộc sống, người ta sử dụng thang điểm Q0L do Hội
nghị Tiết niệu quốc tế năm 1991 khuyến cáo (Q0L: Quality of life). Nếu:
L: 1 - 2 là nhẹ.
75
L: 3 - 4 là trung bình.
L: 5 - 6 là nặng.
3.2. Chẩn đoán giai đoạn:
Việc chẩn đoán đúng giai đoạn rất quan trọng vì nó quyết định hướng điều
trị. Chẩn đoán giai đoạn dựa vào 2 căn cứ chính:
+ Lượng nước tiểu tồn dư trong bàng quang sau khi đái.
+ Có biến chứng ảnh hưởng chức năng thận hay chưa.
3.3. Chẩn đoán phân biệt:
+ Chẩn đoán phân biệt với các bệnh tại tuyến tiền liệt: viêm tuyến tiền liệt,
sỏi tuyến tiền liệt và ung thư tuyến tiền liệt. Bệnh nhân ung thư TTL thì kháng
nguyên đặc hiệu TTL (Prostate Specific Antigen - PSA) tăng rất cao (PSA bình
thường ở người trẻ tuổi là 0 - 4ng/ml).
+ Chẩn đoán với các bệnh khác: hẹp niệu đạo, hẹp cổ bàng quang.
4. Điều trị.
4.1. Dự phòng:
Do căn nguyên chưa rõ ràng nên việc phòng bệnh chủ yếu là dự phòng các
biến chứng. Các thầy thuốc khuyên:
+ Ăn uống điều độ.
+ Kiêng rượu bia, chất kích thích.
+ Chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý.
+ Tập luyện thể dục, thể thao (tăng cường sức cơ thành bụng và cơ tầng
sinh môn).
+ Tránh viêm nhiễm, ứ đọng nước tiểu trong bàng quang.
+ Bệnh nhân cần chú ý điều trị các bệnh toàn thân khác: đái đường, trĩ, táo
bón…
4.2. Các phương pháp điều trị:
Có nhiều phương pháp điều trị áp dụng cho từng trường hợp cụ thể: nội khoa,
các phương pháp vật lý (áp nhiệt u tuyến tiền liệt, áp lạnh u tuyến tiền liệt, làm bốc
hơi u tuyến tiền liệt bằng siêu âm; laser...), hoặc phẫu thuật (nội soi hay mổ mở).
4.3. Chỉ định điều trị theo giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: thường áp dụng điều trị nội khoa, tuy nhiên ngày nay người ta
có thể mở rộng chỉ định phẫu thuật cắt đốt nội soi ở giai đoạn này.
76
+ Giai đoạn 2: đây là giai đoạn phẫu thuật u phì đại lành tính tuyến tiền liệt
có thể phẫu thuật cắt đốt nội soi hoặc mổ mở.
+ Giai đoạn 3: điều trị chống suy thận; khi ổn định sẽ giải quyết u triệt để.
4.4. Điều trị nội khoa:
4.4.1. Các thuốc nguồn gốc thảo mộc:
+ Tadenan viên 25mg, 50mg liều 100 mg/ngày chia 2 lần  6 tháng.
+ Permixon viên 80mg, 160mg liều 320 mg/ngày chia 2 lần  6 tháng.
+ Các loại thuốc nam như: cao Ban long, bông mã đề, nhục quế, rễ cỏ tranh.
4.4.2. Thuốc tác dụng trên thụ cảm thể 1 - adrenergic:
+ Xatral 5 mg  2 viên/ngày chia 2 lần từ 3 - 6 tháng.
+ Hytrin viên 1 mg, 2 mg ngày 1 viên từ 3 - 6 tháng.
+ Carduran 2 mg, 1 viên/ngày từ 3 - 6 tháng.
4.4.3. Thuốc tác dụng trên men 5  - reductase:
Ức chế quá trình chuyển đổi từ testosteron thành DHT (Finasteril). Thuốc
này rất đắt, trên thị trường Việt Nam hiện nay ít dùng.
4.4.4. Thuốc kháng sinh chống viêm:
Có thể dùng nhiều loại kháng sinh khác nhau. Nhưng hiện nay thường dùng
các thuốc nhóm quinolon thế hệ 3.
4.4.5. Điều trị UPĐLTTTL bằng phương pháp vật lý:
+ Áp nhiệt UPĐLTTTL.
+ Áp lạnh UPĐLTTTL.
+ Làm bốc hơi UPĐLTTTL bằng siêu âm, laser, súng ngắn.
4.5. Điều trị ngoại khoa:
Thường áp dụng ở giai đoạn 2 của bệnh UPĐLTTTL.
Có 2 phương pháp phẫu thuật:
+ Phẫu thuật mở.
+ Phẫu thuật cắt đốt nội soi UPĐLTTTL qua niệu đạo.
4.5.1. Phương pháp mổ mở:
+ Phẫu thuật theo phương pháp Hrynstchak.
+ Phẫu thuật theo phương pháp Milin.
+ Phẫu thuật theo phương pháp Freyer (hiện nay ít làm).
4.5.2. Phẫu thuật cắt đốt nội soi qua niệu đạo:
77
Trên thế giới áp dụng phương pháp này từ năm 1930, tuy nhiên mãi đến thập
kỉ 70 mới được phát triển rộng rãi ở nhiều nước.
Hiện nay ở nước ta có nhiều trung tâm y tế từ các bệnh viện tuyến TW đến
một số bệnh viện tuyến địa phương đã áp dụng phương pháp này. Chỉ định của
phương pháp này thường áp dụng cho các UPĐLTTTL có khối lượng < 50g.
Lợi ích của phương pháp: chỉ định rộng rãi, ít chảy máu, ít biến chứng, hậu
phẫu ngắn ngày, sức khỏe mau hồi phục, tỷ lệ tử vong thấp (<0,5%) so với mổ
mở (1-2%).
4.6. Điều trị chống suy thận:
Với các bệnh nhân UPĐLTTTL ở giai đoạn 3 cần phải:
+ Giải thóat nước tiểu tốt, thường dẫn lưu bàng quang trên mu.
+ Dùng kháng sinh chống nhiễm khuẩn.
+ Truyền dịch, lợi tiểu.
+ Dùng các thuốc vitamin nhóm B.
+ Tăng cường nuôi dưỡng với chế độ ăn uống dành cho những người suy thận.
Khi suy thận hết, bệnh UPĐLTTTL sẽ trở về giai đoạn 2, lúc này ta có thể áp
dụng các phương pháp phẫu thuật tùy theo từng trường hợp cụ thể.
TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN GIÃN

TĨNH MẠCH THỪNG TINH
1. Tràn dịch màng tinh hoàn (Hydrocele).

Tràn dịch màng tinh hoàn là hiện tượng có nhiều dịch ở khoang giữa hai lá
của màng tinh hoàn.
Tràn dịch màng tinh hoàn là một bệnh lành tính hoặc là một triệu chứng của
nhiều bệnh khác nhau, mắc ở mọi lứa tuổi ở nam giới, có thể bẩm sinh hay mắc
phải, để lâu dễ gây biến chứng viêm teo tinh hoàn.
1.1. Bào thai học:
Tuyến sinh dục nguyên thủy nằm ở giữa thân bào thai và sau phúc mạc.
Trong quá trình phát triển của khoang cơ thể thành khoang ổ bụng sẽ có quá trình
di chuyển của tinh hoàn xuống bìu, sự di chuyển đó kéo theo phúc mạc tạo thành
ống phúc tinh mạc, sau này ống phúc tinh mạc bịt lại tạo thành dây chằng
78
Cloque, phần bao bọc lấy tinh hoàn gọi là màng tinh hoàn, gồm lá thành và lá
tạng. Khoang tạo bởi hai lá gọi là khoang tinh mạc.
1.2. Giải phẫu bệnh:
Số lượng dịch có thể từ vài mililít đến vài trăm mililít.
Dịch có màu vàng chanh hoặc đục như sữa hoặc đỏ, nâu…
Màng tinh hoàn lúc đầu mềm, về sau viêm dày tùy mức độ nặng, nhẹ và thời
gian bị bệnh.
Có thể chia thành 4 thể tràn dịch màng tinh hoàn:
+ Tràn dịch màng tinh hoàn đơn thuần: dịch nằm giữa hai lá của màng tinh
hoàn.
+ Tràn dịch màng tinh hoàn thông thương với ổ bụng: dịch ở khoang tinh
mạc thông với khoang ổ bụng qua ống phúc tinh mạc.
+ Nang nước thừng tinh: ống phúc tinh mạc được bịt lại ở hai đầu phía lỗ bẹn
sâu và phía màng tinh hoàn. Dịch khu trú ở đoạn thừng tinh.
+ Tràn dịch màng tinh hoàn - ống thừng tinh: ống phúc tinh mạc bịt lại ở trên
cao phía lỗ bẹn sâu, dịch khu trú ở màng tinh hoàn và ống phúc tinh mạc đoạn
thừng tinh.
1.3. Bệnh nguyên:
Tràn dịch màng tinh hoàn có thể không rõ nguyên nhân, có thể do các bệnh sau:
+ Viêm tinh hoàn, mào tinh hoàn do vi khuẩn không đặc hiệu.
+ Viêm tinh hoàn hay mào tinh hoàn đặc hiệu (lao, lậu).
+ Ung thư tinh hoàn.
+ Chấn thương tinh hoàn gây tràn máu.
+ Giun chỉ: tràn dưỡng chấp màng tinh hoàn.
+ Giang mai, xơ gan cổ trướng bẩm sinh.
Tràn dịch màng tinh hoàn thể đơn thuần có các triệu chứng sau:
1.4.1. Triệu chứng cơ năng:
Bìu to và căng, cảm giác nặng tức, khó chịu, đi lại nhiều có thể gây đau khó
khăn cho vận động.
1.4.2. Triệu chứng thực thể:
+ Nhìn: bìu căng to mất nếp nhăn, bìu bên bệnh thấp hơn bên lành.
79
+ Sờ: khối phồng căng to, nhỏ tùy theo từng trường hợp, không thay đổi khi dồn
ép, có thể lật ngược lên bụng được.
- Dấu hiệu Chevasu âm tính (không sờ thấy mào tinh hoàn).
- Dấu hiệu Sebileau âm tính (không bấu được màng tinh hoàn).
- Dấu hiệu ba động (sóng vỗ) dương tính.
- Dấu hiệu soi đèn pin dương tính: khi soi thấy màu hồng đều riêng tinh hoàn
là một khối mờ nằm ở sau và thấp. Trong trường hợp tràn máu, mủ, dưỡng chấp
hoặc màng tinh hoàn dày dấu hiệu soi đèn pin có thể âm tính.
+ Gõ: đục.
1.5. Chẩn đoán:
+ Thường là dễ nếu ta khám xét tỷ mỷ.
+ Dựa vào các triệu chứng lâm sàng như đã mô tả ở trên, sờ nắn và làm dấu
hiệu soi đèn pin dương tính.
1.5.2. Chẩn đoán thể bệnh:
+ Thể tràn dịch màng tinh hoàn đơn thuần: như mô tả trong phần triệu chứng.
+ Thể tràn dịch màng tinh hoàn ống thừng tinh: dịch căng lên tận ống thừng
tinh, lỗ bẹn. Túi tinh dịch quả lê, ống thừng tinh căng to lên khó đưa được khối
phồng ngược lên bụng như trong tràn dịch màng tinh hoàn thể đơn thuần.
+ Thể tràn dịch màng tinh hoàn thông thương với ổ bụng: khi mới khám hoặc
ở tư thế đứng ta thấy đủ các triệu chứng của tràn dịch màng tinh hoàn nhưng khi
cho bệnh nhân nằm hoặc ta cố dồn ép khối phồng từ dưới lên thì khối phồng nhỏ
đi một cách rõ ràng và có thể nghe được tiếng dịch chảy vào trong ổ bụng. Thường
gặp ở trẻ nhỏ.
+ Thể nang nước thừng tinh: nang nước nằm ở đoạn thừng tinh là một khối
tròn căng, mặt nhẵn. Tinh hoàn và màng tinh hoàn vẫn sờ thấy bình thường.
1.5.3. Chẩn đoán nguyên nhân:
Cần phải hỏi và khám xét tỷ mỷ, làm các xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân.
80
+ Thoát vị bẹn, bìu: khối u có thể nắn nhỏ và mất hẳn khi nằm nghỉ hoặc dồn
ép, khi ho rặn khối u to ra, sờ thấy mào tinh hoàn và tinh hoàn, bấu được màng
tinh hoàn, dấu hiệu soi đèn pin âm tính.
+ Viêm tinh hoàn: khối không nắn nhỏ được, tinh hoàn sưng to, nóng, đỏ, đau,
sờ thấy mào tinh hoàn, bấu được vào màng tinh hoàn, soi đèn pin âm tính.
+ U tinh hoàn: vẫn sờ thấy được tinh hoàn, mào tinh hoàn to, ấn tức, dấu hiệu
soi đèn pin âm tính.
1.6. Điều trị:
+ Tràn dịch màng tinh hoàn ở trẻ nhỏ (bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc) mổ
tốt nhất vào 2 tuổi. Tràn dịch màng tinh hoàn thể thông thương với ổ bụng phải
đóng được lỗ thông của ống phúc tinh mạc và tái tạo thành bụng.
+ Các phương pháp phẫu thuật:
- Phương pháp Wilkelman: lộn màng tinh hoàn.
- Phương pháp Bergman: cắt bỏ màng tinh hoàn.
- Phương pháp Lord: rạch da ngay trên bìu tới màng tinh hoàn, mở màng tinh
hoàn, khâu màng tinh hoàn cuộn như vành khăn.
- Ở trẻ nhỏ: thắt lại ống phúc tinh mạc ở vị trí lỗ bẹn sâu và mở cửa sổ màng
tinh hoàn.
2. Giãn tĩnh mạch thừng tinh (Varicocele).
Giãn tĩnh mạch thừng tinh là một bệnh lành tính, tiến triển từ từ nhưng gây
ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày và có thể gây thiểu năng sinh dục cho bệnh
nhân. Bệnh thường hay gặp ở nam thiếu niên.
2.1. Giải phẫu:
Đám rối tĩnh mạch thừng tinh có 3 nhóm chính:
+ Tĩnh mạch tinh trong dẫn máu từ tinh hoàn về tĩnh mạch thận nếu là bên
trái và về tĩnh mạch chủ dưới nếu là bên phải.
+ Tĩnh mạch ống dẫn tinh dẫn máu về tĩnh mạch chậu trong.
+ Tĩnh mạch tinh ngoài dẫn máu vào tĩnh mạch thượng vị dưới.
Các tĩnh mạch này thông nối với nhau, ngoài ra hệ tĩnh mạch tinh của hai bên
tinh hoàn cũng thông nối.
81
2.2. Giải phẫu bệnh:
Khoảng 80% giãn tĩnh mạch thừng tinh là ở bên trái, vì sự ngược dòng của
dòng máu vào trong tĩnh mạch tinh trong là nguyên nhân gây ra giãn và xoắn tĩnh
mạch tinh, sự khác biệt giữa cấu trúc các tĩnh mạch tinh trong bên trái và bên
phải và về nguồn gốc phôi thai của chúng có thể giải thích giãn tĩnh mạch thừng
tinh thường bị bên trái.
Theo quan điểm của một số tác giả: tĩnh mạch tinh trong bên trái dài và
không có van nên dễ gây ứ máu giật lùi. Còn các tĩnh mạch khác đổ vào tĩnh mạch
chậu ít khi bị giãn.
2.3. Bệnh nguyên:
Sự hình thành giãn tĩnh mạch thừng tinh có sự tham gia của một trong 3 yếu
tố sau:
+ Tăng cao áp lực tĩnh mạch thận trái.
+ Thông nối của các tĩnh mạch bàng hệ.
+ Sự khiếm khuyết của các van trong tĩnh mạch tinh trong.
2.4. Bệnh sinh:
Mặc dù giãn tĩnh mạch thừng tinh thường được phát hiện trong tuổi thiếu
niên, sinh bệnh học của sự hình thành tĩnh mạch giãn vẫn còn là giả thuyết.
Có thể là đa yếu tố.
+ Một số tác giả cho rằng những thay đổi sinh lý bình thường xảy ra trong
dậy thì và hậu quả là sự gia tăng dòng máu tinh hoàn có thể đã làm bộc lộ những
bất thường tĩnh mạch tiềm ẩn trở nên quá tải và do đó làm giãn tĩnh mạch.
+ Do trở ngại lưu thông của tĩnh mạch thừng tinh, do tăng áp lực tĩnh mạch
thận bên trái.
+ Nguyên nhân tại chỗ: khối u chèn ép, di căn của K vùng tiểu khung,
K thận trái.
+ Cảm giác khó chịu, nặng tức.
+ Đau tức vùng bìu.
82
Các cảm giác trên thường xuyên giảm khi nằm và không xuất hiện khi mới
thức giấc, ngược lại thường tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hay khi hoạt động gắng
sức trong thời gian dài.
+ Nhìn:
- Bìu bên bệnh thường sa thấp hơn bên lành.
- Nhìn thấy bìu bên bệnh có các tĩnh mạch nổi lên vằn vèo.
+ Sờ:
- Sờ như một búi len (khi mới bị) hoặc như búi giun (khi đã bị lâu).
- Vẫn sờ thấy tinh hoàn, mào tinh hoàn, vẫn bấu được màng tinh hoàn.
- Kích thước tinh hoàn bình thường hoặc teo nhỏ hơn bên lành, mật độ mềm
hơn bên lành.
- Dồn ép có nhỏ đi nhưng không mất hẳn.
- Dấu hiệu Curling dương tính: cách làm:
Thì 1: bệnh nhân nằm, y sinh ngồi bên cạnh dồn đẩy khối phồng lên trên
bụng cho nhỏ hết sau đó dùng một ngón tay chẹt lấy thừng tinh ở tại lỗ bẹn nông.
Thì 2: cho bệnh nhân đứng lên bỏ tay ra và quan sát: kết quả khối u to từ dưới
lên Curling dương tính là giãn tĩnh mạch thừng tinh, khối u to từ trên xuống là
Curling âm tính gặp trong thoát vị bẹn.
- Giãn tĩnh mạch thừng tinh có thể chia làm 3 độ dựa trên khám lâm sàng:
. Độ 1: búi tĩnh mạch giãn nhỏ, khó sờ thấy.
. Độ 2: búi tĩnh mạch giãn khá to, dễ sờ thấy.
. Độ 3: búi tĩnh mạch giãn to, nhìn rõ qua bìu.
2.5.3. Cận lâm sàng:
+ Chụp tĩnh mạch tinh: có thể phát hiện đến 70%. Theo WHO, chụp tĩnh mạch
tinh được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán giãn tĩnh mạch thừng tinh, tuy
nhiên đây là biện pháp xâm lấn, kết quả tùy thuộc vào kỹ năng của người thực
hiện.
+ Siêu âm Doppler bìu: cũng như chụp tĩnh mạch tinh có khả năng phát hiện
được giãn tĩnh mạch thừng tinh từ 85 - 100%, nhưng độ đặc hiệu chỉ có 55%.
83
+ Chụp mạch máu phóng xạ hạt nhân: kỹ thuật này được đưa ra trong những
năm 1980 mà sự chính xác tùy thuộc vào sự cương tụ máu của bìu.
+ Làm các xét nghiệm nội tiết tố sinh dục và phân tích tinh dịch đồ trong các
trường hợp vô sinh.
+ Siêu âm bụng hoặc CT bụng nếu nghi ngờ giãn tĩnh mạch thừng tinh là thứ
phát do u sau phúc mạc.
2.6. Chẩn đoán:
+ Triệu chứng lâm sàng:
- Cảm giác tức nặng khó chịu khi đi lại.
- Búi tĩnh mạch giãn như búi len, búi giun.
- Vẫn sờ thấy tinh hoàn và mào tinh hoàn, bấu được màng tinh hoàn.
- Dấu hiệu Curling dương tính.
+ Cận lâm sàng: siêu âm, chụp tĩnh mạch tinh…
Nhiều trường hợp chỉ cần khám xét lâm sàng tỷ mỷ cũng chẩn đoán xác định
được giãn tĩnh mạch thừng tinh.
+ Thoát vị bẹn mà tạng thoát vị là mạc khối: khối u có thể dồn nhỏ và mất
trong ổ bụng, lỗ bẹn nông rộng, u to lên khi ho, rặn, dấu hiệu Curling âm tính.
+ Nang nước thừng tinh: có thể đóng ngăn thành nhiều túi nhỏ, sờ thấy túi
tròn căng dồn nắn không nhỏ lại.
2.7. Điều trị:
2.7.1. Điều trị căn nguyên:
Nếu tìm được căn nguyên phải điều trị căn nguyên trước.
2.7.2. Điều trị cụ thể:
2.7.2.1. Điều trị bảo tồn:
Mặc quần sịp, treo cao bìu, dùng các thuốc làm bền vững thành mạch, kháng
sinh, chống viêm…
2.7.2.2. Điều trị phẫu thuật:
+ Chỉ định:
84
- Đối với nam thiếu niên: chỉ định phẫu thuật khi giãn tĩnh mạch thừng tinh
độ 2, 3 kết hợp với chậm phát triển hoặc teo tinh hoàn cùng bên.
- Đối với nam giới trưởng thành:
. Giãn tĩnh mạch thừng tinh gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài.
. Giãn tĩnh mạch thừng tinh kết hợp với bất thường tinh dịch đồ trên một cặp
vợ chồng vô sinh sau khi đã đánh giá người vợ.
+ Phương pháp mổ:
- Phương pháp Parona-Traica: cắt búi tĩnh mạch giãn, lộn màng tinh hoàn ôm
lấy tĩnh mạch giãn vào trong, treo búi tĩnh mạch và tinh hoàn vào lỗ bẹn nông.
- Phương pháp Ivanisevich: thắt tĩnh mạch giãn ở trên cao ở trên ống bẹn.
- Thắt tĩnh mạch tinh giãn qua nội soi ổ bụng.
Với các phương pháp mổ mở sự trợ giúp của kính lúp thường dễ dàng nhận
biết và bảo tồn động mạch tinh và hệ bạch mạch, giúp tránh bị biến chứng teo
tinh hoàn hoặc tràn dịch màng tinh hoàn về sau.
85
VẾT THƯƠNG HỆ TIẾT NIỆU - SINH DỤC NAM
1. Vết thương thận.

Thận là tạng đặc có kích thước 12 x 6 x 3 cm nằm sau phúc mạc, thận nằm cả
tầng ngực và cả tầng bụng, 2 bên cột sống từ DXII đến LIII. Phía sau, thận liên
quan phía sau với sườn 12, phổi và màng phổi vắt qua. Trước thận là phúc mạc
thành sau và các tạng trong ổ bụng như đại tràng và tiểu tràng. Phía trên thận có
gan (thận phải) hay lách (thận trái).
Thận được cấu tạo gồm xoang thận và nhu mô thận. Trong xoang thận chứa
hệ thống đài - bể thận, mạch máu và thần kinh. Nhu mô thận dày 1,8 cm. Do gần
tim nên áp lực mạch máu trong thận lớn, lượng máu qua thận rất lớn chiếm 1/4
cung lượng tim.
Vết thương thận là một loại tổn thương hiếm gặp, chỉ chiếm 5% trong tổng số
vết thương bụng, chiếm 1- 2% vết thương nói chung, hay gặp trong thời chiến
hơn thời bình, thường có các tổn thương phối hợp, tiên lượng nặng, tỷ lệ tử vong
cao, tính mạng bệnh nhân phụ thuộc vào tổn thương phối hợp. Chẩn đoán khó, dễ
nhầm hay bỏ sót vì triệu chứng tổn thương các tạng khác thường làm lu mờ triệu
chứng vết thương thận.
1.1. Nguyên nhân:
1.1.1. Do hoả khí (vũ khí nổ hay vũ khí nóng):
+ Hoả khí chia hai loại:
- Đạn thẳng (hay gặp) thường có sức công phá lớn do vận tốc cao, lỗ ra thường
lớn hơn lỗ vào.
- Mảnh pháo, bom mìn, lựu đạn: thường có nhiều vết thương.
+ Tổn thương rất phức tạp vì: có nhiều tổn thương phối hợp. Ngoài tác dụng
trên đường ống vết thương còn tổn thương vùng xung quanh đó là:
- Vùng hoại tử nằm sát ống vết thương.
- Vùng chấn động nằm bên ngoài cùng sẽ bị hoại tử thứ phát.
- Lỗ vào thường ở vùng thắt lưng, nhưng có thể từ nơi khác như vùng bụng,
có thể rất xa từ hố thượng đòn (Trần Minh Tư).
86
- Trong chiến tranh, vết thương thận do hoả khí là chủ yếu (chiếm 92% theo
Ngô Gia Hy-1980).
1.1.2. Do vật sắc nhọn:
+ Vật sắc nhọn trong đó chia hai loại:
- Vũ khí lạnh: lưỡi lê, kiếm.
- Các vật dụng trong lao động và sinh hoạt có thể gặp như dao, cọc tre, sừng
trâu, đầu sắt nhọn…
+ Tổn thương thường đơn giản hơn loại do hoả khí.
+ Lỗ vào thường ở ngay vùng thắt lưng, hiếm khi từ nơi xa tới như từ trực
tràng xuyên lên.
+ Loại nguyên nhân này hay gặp trong thời bình, thường do mâu thuẫn dẫn
tới thù hằn đâm chém, hay tai nạn trong lao động sản xuất, huấn luyện và giao
thông.
1.2.1. Tổn thương tại thận:
+ Vết thương đi vào lớp mỡ quanh thận, sát thận, bao thận không rách, nhưng
gây đụng giập làm nứt rách chảy máu dưới bao. Tác nhân gây tổn thương có thể
đến thận đã chậm lại hoặc đi sát gần nhưng không chạm trực tiếp vào thận.
+ Vết thương sượt vùng bao thận, rách bao thận, nhu mô không bị tổn thương
hay bị rách không đáng kể.
+ Vết thương chột: chỉ có lỗ vào không có lỗ ra, dị vật nằm trong nhu mô và
hệ thống đài - bể thận.
+ Vết thương xuyên: tác nhân xuyên qua nhu mô và hệ thống đài - bể thận.
+ Vết thương gây đứt cuống thận, gây chảy máu lớn.
+ Vết thương rách bể thận: nước tiểu trào ra quanh thận hoặc vào ổ bụng, loại
này ít gặp.
1.2.2. Tổn thương phối hợp:
Tỷ lệ có tổn thuơng phối hợp dao động từ 33 - 95% tùy thống kê của từng tác
giả (thường 80 - 90%), các cơ quan hay bị đó là:
+ Phổi và màng phổi.
+ Phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.
+ Động tĩnh mạch chủ.
+ Cột sống DXII đến LIII.
87
1.3. Lâm sàng:
Đau vùng hố thận và 1/2 bụng bên thận bị tổn thương, thường đau với tính
chất âm ỉ, có thể có cơn đau quặn thận do máu cục làm tắc niệu quản.
Triệu chứng này thường bị lu mờ do bệnh nhân bị shock (sốc, choáng) chấn
thương hay do các triệu chứng của các tổ thương phối hợp ở: ngực, bụng, ngực -
bụng hay bụng - ngực phối hợp.
1.3.2.1. Biểu hiện hội chứng shock:
Nguyên nhân do đau đớn và mất máu. Triệu chứng này thường làm lu mờ
tổn thương thận. Tỷ lệ bệnh nhân có shock chiếm 70- 80% các trường hợp vết
thương thận.
Tùy theo giai đoạn shock cương hay shock nhược mà biểu hiện khác nhau về:
ý thức, mạch, huyết áp, nhiệt độ trên da, phản xạ gân xương. Mới đầu shock
cương là tình trạng cơ thể huy động hưng phấn các chức năng và các cơ quan
trong cơ thể, sau đó nếu không được điều trị tốt thì sẽ chuyển sang schock nhược
là tình trạng các cơ quan đáp ứng suy giảm.
1.3.2.2. Vết thương bên ngoài:
+ Vết thương bên ngoài thường nằm vùng mạng sườn - thắt lưng, có thể có cả
lỗ vào và lỗ ra, có thể chỉ có một lỗ vào.
Phải căn cứ vào vị trí của lỗ vào và lỗ ra để dự kiến các tổn thương phối hợp
ở: ngực, bụng, hay ngực - bụng, bụng - ngực phối hợp.
- Thường vết thương ở giữa sườn 11 và 12 trở lên là có tổn thương phổi.
- Vết thương ở giữa sườn 11 và 12 trở lên mà hướng đi xuống dưới là tổn
thương ngực - bụng.
- Vết thương nằm trên đường nách trước trở ra trước thường có tổn thương
phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.
+ Khi thăm khám phải đánh giá đường đi của vết thương qua:
- Lỗ vào và lỗ ra, hướng của vết thương.
- Tư thế khi bị thương để tiên đoán tổn thương phối hợp.
+ Miệng vết thương có thể gặp:
- Bẩn hoặc sạch.
- Sắc gọn hay bầm giập.
88
- Rộng hay hẹp.
- Có máu và nước tiểu rỉ qua không.
1.3.2.3. Khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng:
Bản chất của khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng là máu và nước tiểu
đọng ở khoang sau phúc mạc, khối này phụ thuộc:
+ Tổn thương giải phẫu bệnh nặng hay nhẹ.
+ Nếu đường ống vết thương nhỏ thì nước tiểu và máu rỉ qua miệng vết thương
ít, khối căng gồ lớn và ngược lại.
1.3.2.4. Đái ra máu:
Triệu chứng này gặp 70 - 80% các trường hợp do vết thương thông vào tới
đường bài niệu. Thường nước tiểu màu đỏ tươi toàn bãi, có máu cục; nhưng có
thể cá biệt có trường hợp đái ra máu vi thể. Thường tổn thương nhu mô càng lớn
thì mức độ đái máu càng nặng.
Đây là triệu chứng rất có giá trị, vì vậy cần khai thác và khám xét bệnh nhân
một cách tỉ mỉ phục vụ chẩn đoán và tiên lượng.
1.3.2.5. Rò máu và nước tiểu qua miệng vết thương:
Triệu chứng này xuất hiện muộn, nếu đường ống vết thương nhỏ thì nước
tiểu và máu rỉ qua miệng vết thương ít, và ngược lại.
1.3.2.6. Co cơ 1/2 bụng bên tổn thương:
Triệu chứng này thường bị các triệu chứng của shock, triệu chứng của các tổn
thương phối hợp làm lu mờ đi.
1.3.2.7. Ngoài các triệu chứng của tổn thương thận: có thể gặp triệu chứng của tổn
thương tạng kết hợp (80%), và thường các triệu chứng này làm lu mờ tổn thương
thận, có thể phân thành hai loại:
- Vết thương bụng, lồng ngực cột sống có kèm vết thương thận, trong trường
hợp này tổn thương các cơ quan trên diễn biến rầm rộ nên vết thương thận dễ bị
bỏ sót.
- Vết thương thận có dấu hiệu nổi rõ và các tổn thương phối hợp diễn biến
kín đáo hơn; trường hợp này cần chú ý khám toàn diện tránh bỏ sót tổn thương phối
hợp.
Chỉ làm các xét nghiệm cận lâm sàng khi schock tạm ổn định.
1.4.1. Siêu âm hệ tiết niệu:
89
+ Tụ máu và nước tiểu quanh thận.
+ Máu cục trong hệ thống đài - bể thận.
+ Vùng nhu mô tổn thương tụ máu.
+ Hình ảnh thương tổn thận do vết thương gây nên.
1.4.2. Chụp X.quang hệ tiết niệu không chuẩn bị:
+ Mờ vùng hố thận bên tổn thương.
+ Có thể phát hiện dị vật vùng hố thận.
1.4.3. Chụp X.quang ổ bụng:
+ Mờ vùng hố thận bên tổn thương.
+ Có thể phát hiện dị vật vùng hố thận.
+ Một số tổn thương trong ổ bụng như: mức nước - hơi, liềm hơi.
1.4.4. Chụp X.quang thận thuốc tĩnh mạch nhỏ giọt liều cao (UIV):
+ Thấy vùng nhu mô tổn thương: vùng nhoè thuốc hay đài thận biến dạng.
+ Thuốc thoát ra khỏi hệ thống đài - bể thận.
+ Chức năng và hình dạng thận bên đối diện.
+ Các bệnh lý thận phối hợp.
1.4.5. Chụp X.quang cắt lớp vi tính (CT-Scanner):
+ Vùng nhu mô tổn thương: vùng đó nhoè thuốc hay đài thận biến dạng.
+ Tụ máu dưới vỏ, quanh thận hay trong nhu mô.
+ Chức năng thận bên đối diện.
+ Các bệnh lý thận phối hợp.
1.4.6. Chụp động mạch thận hoặc chụp động mạch xoá nền:
+ Thấy thuốc thoát khỏi lòng mạch.
+ Có thể thấy nhánh mạch tổn thương (khi chụp xoá nền).
1.4.7. Chụp cộng hưởng từ (MRI):
+ Vùng nhu mô tổn thương: vùng đó nhoè thuốc hay đài thận biến dạng.
+ Tụ máu dưới vỏ, quanh thận hay trong nhu mô.
1.4.8. Chụp xạ hình thận (ít khi làm, chỉ làm khi không chụp được UIV, CT -
Scanner hay siêu âm):
90
Chất đồng vị phóng xạ Tecneci 99 (99m Tc) được gắng với chất 2,3-
Dimercapto Succic Acid (DMSA) thành phức đồng vị phóng xạ 99m Tc-DMSA.
Phức này sau tiêm từ 3-5 phút chất phóng xạ lắng đọng ở nhu mô thận. Dùng
máy SPEC đo tia xạ gama. Thấy vùng nhu mô tổn thương bắt xạ kém, cho biết cả
hình dạng và chức năng thận đối diện.
1.4.9. Ngoài ra có thể làm:
+ Soi bàng quang: thận bên tổn thương nước tiểu đỏ.
+ Soi bàng quang thuốc màu: thận bên tổn thương bài tiết kém, nước tiểu có
màu xanh của thuốc.
1.5. Chẩn đoán:
+ Vết thương thận là tổn thương nặng có tỷ lệ choáng cao nên thao tác phải
nhẹ nhàng, toàn diện tránh bỏ xót tổn thương. Cần chú ý đường đi của tác nhân
gây tổn thương để có thể dự kiến được tổn thương.
+ Chẩn đoán xác định vết thương thận dựa vào:
- Vị trí của vết thương.
- Đái ra máu tươi toàn bãi.
- Rò nước tiểu qua lỗ vết thương .
- Làm xét nghiệm UIV, chụp cắt lớp vi tính.
1.6. Đặc điểm vết thương thận:
+ Vết thương dễ nhiễm khuẩn do tổn thương thận thông với miệng vết
thương, có thể mang theo mảnh quần áo, đất đá và các dị vật khác vào thận. Máu
và nước tiểu đọng sâu khoang sau phúc mạc tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển
gây viêm lan toả cả khoang sau phúc mạc.
+ Chảy máu trong vết thương thận hay gặp: có thể chảy máu nặng đòi hỏi
phải mổ ngay hoặc chảy máu rỉ rả dẫn tới thiếu máu, chảy máu thứ phát do
nhiễm khuẩn và hoại tử.
+ Hay có tổn thương phối hợp với tỷ lệ cao.
1.7. Biến chứng của vết thương thận:
1.7.1. Biến chứng sớm:
+ Ổ máu tụ và ổ nhiễm khuẩn vùng thận sau phúc mạc:
- Biểu hiện bệnh nhân sốt cao rét run - khối căng gồ và đau vùng thận.
91
- Xử trí: mở rộng và dẫn lưu triệt để ổ máu tụ và nước tiểu nếu thận còn tốt
thì vẫn có thể bảo tồn thận.
+ Ổ máu tụ nhiễm khuẩn gây ra chảy máu thứ phát hoặc vỡ vào các tạng lân
cận quan trọng như: khoang màng bụng, khoang màng phổi, dẫn tới viêm phúc
mạc, mủ phế mạc và có thể dẫn đến nhiễm khuẩn huyết.
+ Quá trình nhiễm khuẩn tại thận có thể gây ra viêm mủ: abces thận kẽ tại
thận, viêm thận khe có mủ.
+ Chảy máu thứ phát: nhiễm khuẩn hoại tử vùng thận gây ra đái ra máu rầm
rộ tái diễn, thường gặp ở ngày 7 - 10 sau chấn thương, thường những trường hợp
này phải mổ cấp cứu lại và phải cắt thận. Trường hợp lượng máu chảy không
nhiều và có chiều hướng ổn định thì tiếp tục bất động và điều tích cực, theo rõi
sát.
1.7.2. Biến chứng muộn:
+ Túi phồng động mạch hoặc thông động - tĩnh mạch thận.
- Triệu chứng lâm sàng: có khối u đập có tiếng thổi và rung miu liên tục hoặc
không liên tục, HA cao.
- Cận lâm sàng: chụp động mạch thận phát hiện vị trí, kích thước, tính chất
túi phồng (thông động - tĩnh mạch).
+ Dị vật cắm vào thận: có thể là mảnh đạn.
- Triệu chứng: đái ra máu khi vận động mạnh.
- Chụp XQ hệ tiết niệu và chụp UIV xác định vị trí mảnh dị vật.
- Điều trị: phẫu thuật lấy mảnh dị vật hoặc cắt thận bán phần hoặc cắt thận
toàn bộ.
+ Hẹp, rò đường tiết niệu:
Hay gặp khi bể thận - niệu quản bị tổn thương mà không được xử trí thích
đáng hay các tổn thương ở bể thận - niệu quản điều trị bảo tồn không có kết quả,
hoặc bỏ sót.
- Triệu chứng rò nước tiểu liên tục.
- Chụp UPR: phát hiện vị trí hẹp.
- Điều trị: tạo hình cắt đoạn niệu quản hẹp khâu nối khôi phục đường tiết niệu
trên, tạo hình bể thận - niệu quản.
+ Teo thận:
- Do viêm thận khe dẫn đến HA cao.
92
- Phát hiện bằng siêu âm và chụp UIV.
- Điều trị cắt thận toàn bộ.
1.8. Điều trị:
1.8.1. Nguyên tắc:
+ Vết thương thận là phải mổ vì: cần xử lý ổ máu tụ, nước tiểu sau phúc mạc
để tránh nhiễm khuẩn lan toả và đề phòng xơ hoá, huyết áp cao.
+ Đường mổ phải đủ rộng (nên đi đường trắng giữa trên và dưới rốn) để có
thể kiểm tra và xử lý tổn thương phối hợp.
1.8.2. Tổ chức cấp cứu theo tuyến:
+ Tuyến y tế sơ cứu (Quân y đại đội, tiểu đoàn. Y tế xã và liên xã):
- Băng che phủ vết thương.
- Phòng và chống shock đơn giản như bất động, ủ ấm, giảm đau.
- Vận chuyển thương binh về tuyến sau.
+ Tuyến cứu chữa cơ bản (Quân y trung đoàn, đội phẫu lưu động, y tế
huyện):
- Bổ sung cho tuyến trước như: thay băng; phòng và chống schock: giảm đau,
truyền dịch.
- Tiêm SAT, kháng sinh.
- Nếu có shock mất máu do đứt cuống thận, vừa hồi sức chống shock vừa mổ
cầm máu.
- Giải quyết những rối loạn nguy hiểm tới tính mạng như: hút đờm dãi, chọc
hút khí dịch khoang màng phổi (nếu có).
- Vận chuyển thương bệnh binh về tuyến sau.
1.8.3. Kỹ thuật tại tuyến chuyên khoa:
+ Vết thương sượt vùng bao thận: cắt lọc vết thương, lấy dị vật, khâu cầm
máu, đặt dẫn lưu hố thận.
+ Vết thương xuyên và vết thương chột: cắt lọc mở rộng rửa sạch vết thương,
lấy dị vật, khâu cầm máu. Nếu vết thương phức tạp có thông vào đài - bể thận
cần đặt dẫn lưu bể thận. Đặt dẫn lưu hố thận.
+ Vết thương làm giập nát lớn một vùng nhu mô thận, cắt bỏ phần nhu mô
giập nát và phần đài thận tương ứng (cắt thận bán phần); dẫn lưu bể thận. Đặt dẫn
lưu hố thận.
93
+ Vết thương vỡ nát nhu mô thận làm nhiều mảnh hoặc đứt cuống thận, có dị
vật lớn ở thận thì cắt bỏ thận toàn bộ, trước khi cắt thận cần kiểm tra thận đối
diện, dẫn lưu hố thận.
+ Trong trường hợp rách bể thận cần phải tạo hình, chỉ làm khi bệnh nhân ổn
định và nắm vũng kỹ thuật. Nếu không nên dẫn lưu thận. Đặt dẫn lưu hố thận. Để
thì 2 tạo hình.
+ Khi có tổn thương kết hợp nặng như vết thương bụng, vết thương lồng
ngực, vết thương sọ não... xử trí các tổn thương chuyên khoa tại thận nên áp
dụng biện pháp đơn giản như: dẫn lưu, khâu cầm máu, cắt phần nhu mô thận giập
nát rời, có thể phải cắt thận để cho hậu phẫu đảm bảo an toàn không ảnh hưởng
đến các tổn thương tạng phối hợp.
Hậu phẫu sau mổ vết thương thận cần chú ý đảm bảo các dẫn lưu thông tốt,
chống nhiễm khuẩn tốt.
Chú ý: thái độ cần tránh:
- Quá cầu toàn khi có nhiều tổn thương phối hợp.
- Quá mở rộng chỉ định cắt thận khi tổn thương thận đơn giản và ổn định.
- Máy móc không cần thiết khâu trong trường hợp vết thương xuyên khi
đường đạn nhỏ, sạch đã cầm máu hoặc là vết thương sượt bên ngoài thận chảy
máu không đáng kể; việc cắt lọc khâu chỉ làm tổn thương thêm cho thận.
2. Vết thương niệu quản.
Niệu quản là hai đường ống dài 25 cm và nhỏ, đường kính trong 3 - 4 mm,
nối và dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang, nằm sau phúc mạc hai bên cột
sống. Niệu quản nằm sát phúc mạc và các tạng trong ổ bụng.
Vết thương niệu quản ít gặp hơn vết thương thận, nhưng cũng có thể gặp ở cả
thời bình và thời chiến. Vết thương niệu quản trong thời bình hiếm gặp, thường
chỉ gặp trong các tai nạn trong điều trị.
2.1. Nguyên nhân:
- Mảnh pháo, bom mìn, lựu đạn: thường có nhiều vết thương.
94
- Vùng chấn động bên ngoài cùng, sẽ bị hoại tử thứ phát.
+ Trong chiến tranh vết thương loại do hoả khí là chủ yếu.
- Vũ khí lạnh: lưỡi lê, kiếm...
- Các vật dụng trong lao động và sinh hoạt như dao, cọc tre, cọc sắt nhọn,
sừng trâu.
+ Tổn thương thường đơn giản hơn loại do hoả khí.
+ Lỗ vào thường ở ngay vùng thắt lưng, có khi từ nơi khác tới như từ trực
tràng, từ âm đạo xuyên lên.
+ Trong thời bình, thường do mâu thuẫn dẫn tới thù hằn đâm chém, hay tai
nạn trong lao động sản xuất và huấn luyện.
2.1.3. Do các tai nạn trong điều trị:
+ Phẫu thuật sản phụ khoa.
+ Phẫu thuật sau phúc mạc.
+ Thủ thuật nong soi tiết niệu.
Đây là nguyên nhân chính gây vết thương niệu quản trong thời bình.
2.2. Tổn thương giải phẫu bệnh lý:
Tổn thương niệu quản có thể:
+ Tổn thương một phần thành niệu quản như :
- Tổn thương một phần thành niệu quản bên ngoài: chỉ rách thanh mạc và cơ,
lớp niêm mạc còn nguyên.
- Tổn thương một phần thành niệu quản bên trong: chỉ rách niêm mạc, thanh
mạc và cơ còn nguyên (xảy ra khi nong soi niệu quản).
+ Rách tất cả các lớp thành niệu quản (thủng).
+ Đứt rời niệu quản.
+ Mất đoạn niệu quản.
95
Tổn thương niệu quản thường sắc gọn nhưng ổ máu và nước tiểu xuất hiện
muộn, hoặc chảy vào trong phúc mạc gây viêm phúc mạc hoặc rò nước tiểu qua vết
thương.
Triệu chứng lâm sàng rất nghèo nàn, thường bị các tổn thương khác làm lu
mờ.
Đau vùng hố thận bên tổn thương và đau 1/2 bụng bên tổn thương, thường đau
với tính chất âm ỉ, liên tục.
Triệu chứng này thường mờ nhạt nên ít được chú ý, cần khai thác và khám
xét một cách tỉ mỉ để giúp công tác chẩn đoán.
+ Vết thương bên ngoài thường nằm vùng mạng sườn - thắt lưng, có thể có cả
lỗ vào và lỗ ra. Có khi vùng hạ vị hay từ tầng sinh môn đi lên.
Phải khám kỹ vị trí và hướng đi của vết thương để có hướng nghĩ tới tổn
thương phối hợp. Các tổn thương phối hợp ngoài các tạng trong ổ bụng và phúc
mạc phải chú chú ý rách các cuống mạch lớn (động mạch, tĩnh mạch chủ, động
tĩnh mạch chậu…).
- Rộng hay hẹp.
2.3.2.2. Khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng:
Bản chất của khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng là nước tiểu đọng ở
khoang sau phúc mạc. Khối này thường xuất hiện muộn. Khối này to hay bé,
tiến triển nhanh hay chậm phụ thuộc:
- Tổn thương giải phẫu bệnh nặng hay nhẹ.
- Đường ống vết thương: nếu vết thương có lỗ ra lỗ vào nhỏ thì nước tiểu và
máu rỉ qua miệng vết thương ít, khối phồng lớn và ngược lại.
96
2.3.2.3. Rò nước tiểu qua miệng vết thương:
+ Rò nước tiểu qua vết thương, thường xuất hiện muộn, có trường hợp
sau 2 - 3 ngày. Thường gặp khi đường ống vết thương rộng.
+ Nếu đường ống vết thương nhỏ thì nước tiểu và máu rỉ qua miệng vết
thương ít hoặc không có triệu chứng này, ngược lại.
2.3.2.4. Đái ra máu:
Triệu chứng này thường nhẹ thoảng qua, nhưng là triệu chứng rất có giá trị.
Vì vậy cần khai thác và khám xét bệnh nhân tỷ mỉ để chẩn đoán.
2.3.2.5. Co cơ 1/2 bụng bên tổn thương.
2.3.2.6. Ngoài ra có thể có các triệu chứng khác:
Trừ những trường hợp tai nạn trong điều trị, hầu như tất cả các trường hợp
vết thương niệu quản đều có tổn thương phối hợp, nên thường có bệnh cảnh của
các tổn thương phối hợp:
- Viêm phúc mạc.
- Rò bàng quang - âm đạo.
2.3.3.1. Chụp thận thuốc tĩnh mạch (UIV):
+ Thuốc trào ra khỏi niệu quản, gián tiếp đánh giá vết thương niệu quản, khó
phát hiện được trực tiếp vết thương niệu quản.
+ Khi chụp muộn thấy thận giãn.
2.3.3.2. Soi bàng quang thuốc màu:
Sau tiêm thuốc màu vào tĩnh mạch, đặt máy soi bàng quang thấy thuốc màu
bên tổn thương tiết thuốc kém hay không thấy tiết xuống bàng quang.
2.3.3.3. Chụp bể thận-niệu quản ngược dòng (UPR):
+ Thuốc trào ra khỏi niệu quản (thể thủng)
+ Thuốc không lên được niệu quản (thể đứt hay mất đoạn).
2.3.3.4. Chụp cắt lớp vi tính (CT-Scanner):
+ Thấy được hình ảnh như trên phim UIV, đó là: thuốc trào ra khỏi niệu
quản, khó phát hiện được vết thương niệu quản, chụp sau vài ngày thấy thận
giãn.
+ Ngoài ra cho biết: khối nước tiểu đọng khoang sau phúc mạc. Một số tổn
thương phối hợp.
97
2.3.3.5. Siêu âm:
Khối nước tiểu đọng khoang sau phúc mạc hay thấy nước vào trong ổ phúc
mạc.
2.3.3.6. Xạ ký: (ít làm, chỉ làm khi không chụp được UIV, CT-Scanner hay
chụp bể thận - niệu quản ngược dòng).
Chất phóng xạ Tecnecsi-99 (99m Tc) gắn với chất DTPA (Diethylene Triamine
Penta Acetate) thành phức đồng vị phóng xạ 99m Tc-DTPA, chất này sau tiêm
thải qua cầu thận. Dùng máy SPEC đo tia xạ gama, vẽ lên đồ thị cho biết mức lọc
cầu thận, và lưu thông đường tiểu ở từng bên thận.
Nếu vết thương niệu quản sẽ thấy lưu thông niệu quản kém, chất phóng xạ tụ
lại ngoài niệu quản.
2.4. Chẩn đoán:
Nói chung vết thương niệu quản khó chẩn đoán. Để chẩn đoán vết thương
niệu quản dựa vào:
+ Lỗ vào và ra của miệng vết thương.
+ Nước tiểu rỉ qua miệng vết thương.
+ Khối căng gồ vùng thắt lưng.
+ Xét nghiệm cận lâm sàng: chụp UIV, UPR, soi bàng quang thuốc màu.
2.5. Di chứng sau vết thương niệu quản:
+ Hẹp niệu quản dẫn tới thận giãn ứ niệu.
- Nang nước tiểu (nang giả nước tiểu) khoang sau phúc mạc.
+ Rò nước tiểu: rò nước tiểu kéo dài không liền, rò ra tầng sinh môn, ra âm
đạo hoặc ra chỗ mổ cũ. Đường rò có thể nhiều ngóc ngách thường kèm theo sự
hình thành các ổ mủ và đọng nước tiểu ở cạnh chỗ tổn thương - dẫn đến rò vào
ruột hoặc gây ra cốt tủy viêm cột sống hay xương chậu - ổ mủ có thể làm hoại tử
tố chưc phần mềm ở từng sinh môn dễ vỡ mủ vào các cơ quan lân cận.
2.6. Điều trị:
Vết thương niệu quản không bao giờ tự liền, để lâu dẫn đến nhiễm khuẩn,
hẹp niệu quản và giãn đường tiết niệu trên làm giảm và mất chức năng thận.
Ngoài ra, nếu vết thương niệu quản trong phúc mạc không được điều trị sẽ
gây tử vong do viêm phúc mạc.
98
+ Tuyến y tế sơ cứu (Quân y đại đội, tiểu đoàn, y tế xã và liên xã):
- Phòng chống shock bằng các biện pháp đơn giản như bất động, giảm đau.
huyện):
- Thay băng, phòng và chống shock: giảm đau, truyền dịch. Nếu schock do
mất máu thì vừa hồi sức vừa phẫu thuật cầm máu.
hút khí dịch khoang màng phổi (nếu có).
2.6.3.1. Đối với vết thương đến sớm hay do các tai nạn trong điều trị được phát hiện
ngay trong mổ:
+ Cắt lọc vết thương, lấy dị vật, nếu vết thương sạch có thể:
- Khâu nối niệu quản tận tận trên nòng niệu quản + dẫn lưu bể thận, đồng thời
dẫn lưu khoang sau phúc mạc, khâu kín phúc mạc.
- Khâu nối niệu quản tận tận trên ống thông JJ niệu quản 9 Ch, đồng thời dẫn
lưu khoang sau phúc mạc, khâu kín phúc mạc.
+ Trường hợp vết thương niệu quản 1/3 dưới, có thể trồng niệu quản vào
bàng quang trên nòng Polyvinyl hay sonde JJ đồng thời dẫn lưu bàng quang trên
xương mu + dẫn lưu cạnh bàng quang và niệu quản ngoài phúc mạc.
+ Trường hợp tổn thương niệu quản mất đoạn:
- Đoạn hụt vừa phải, cố gắng hạ thận, kéo sừng bàng quang lên, tịnh tiến hai
đầu lại gần nhau để nối như thể đứt.
- Nếu đoạn niệu quản 1/3 dưới thiếu hụt vừa phải, tạo hình niệu quản bằng
bàng quang cuộn theo phương pháp Boa ri.
99
- Nếu trường hợp mất đoạn niệu quản quá dài hoặc NQ hẹp tắc không cho
phép khâu nối thì có thể thay đoạn đó bằng quai ruột (quai đại tràng sigma tốt
hơn tiểu tràng).
2.6.3.2. Trường hợp vết thương niệu quản đến muộn:
Đường tiết niệu trên nhiễm khuẩn và giãn: việc đầu tiên phải dẫn lưu đường
niệu trên, có thể rửa liên tục đường tiết niệu trên. Dẫn lưu tốt đường rò, khi ổn
định nhiễm khuẩn mổ thì 2 khâu nối niệu quản.
3. Vết thương bàng quang.
Bàng quang là một túi chứa nước tiểu nằm ngay sau khớp mu, khi bàng
quang rỗng bàng quang nấp toàn bộ sau khớp mu. Khi bàng quang đầy nước tiểu
nó vượt lên trên khớp mu có khi tới sát rốn, ngay sát thành bụng.
Vết thương bàng quang hay gặp khi bàng quang căng đầy nước tiểu, khi bàng
quang rỗng thì ít gặp hơn.
3.1. Nguyên nhân cơ chế:
+ Hoả khí, có thể chia hai loại:
- Đạn thẳng (hay gặp) thường có sức công phá lớn do vận tốc cao, lỗ ra
thường lớn hơn lỗ vào.
- Mảnh pháo, bom mìn, lựu đạn: thường nhiều vết thương.
+ Tổn thương rất phức tạp vì: có nhiều tổn thương phối hợp. Ngoài tổn
thương trên đường ống vết thương còn tổn thương vùng xung quanh đó là:
- Vùng chấn động bị hoại tử thứ phát.
+ Trong chiến tranh, vết thương bàng quang loại này là chủ yếu.
- Vũ khí lạnh: lưỡi lê, kiếm…
- Các vật dụng trong sinh hoạt như dao, cọc tre, sừng trâu.
+ Tổn thương thường đơn giản hơn loại do vũ khí nổ.
+ Lỗ vào thường ở ngay vùng hạ vị, nhưng có khi từ nơi khác tới như từ trực
tràng, âm đạo xuyên lên. Một cơ chế rất đặc trưng ở Việt Nam đó là các cọc tre
đâm từ trực tràng, âm đạo xuyên lên khi ngồi đi đại tiện.
100
+ Loại này hay gặp trong thời bình hơn, thường do tai nạn trong sinh hoạt,
trong lao động sản xuất, huấn luyện hoặc mâu thuẫn dẫn tới thù hằn đâm chém.
+ Các phẫu thuật sản phụ khoa.
+ Các phẫu thuật vùng tiểu khung như mổ u sau phúc mạc.
+ Trong thủ thuật và phẫu thuật như: nong soi tiết niệu, phẫu thuật cắt u bàng
quang, cắt tuyến tiền liệt nội soi.
3.1.4. Do các mảnh xương chậu khi vỡ chọc vào bàng quang:
Thường vỡ xương phức tạp, bệnh nhân mất máu nhiều, có thể tắc mạch do
cục mỡ, máu cục di chuyển trong lòng mạch.
+ Tổn thương một phần thành bàng quang như:
- Tổn thương một phần thành bàng quang bên ngoài: chỉ rách thanh mạc và
cơ, lớp niêm mạc còn nguyên.
- Tổn thương một phần thành bàng quang bên trong: chỉ rách niêm mạc,
thanh mạc và cơ còn nguyên (xảy ra khi soi bàng quang).
+ Tổn thương thành bàng quang toàn bộ:
- Đường rách bàng quang trong phúc mạc.
- Đường rách ngoài phúc mạc, thông với ống tiêu hoá hoặc thủng ra tầng
sinh môn.
+ Vết thương đứt rời cổ bàng quang, đây là một tổn thương nặng nhất nếu
không được phát hiện và xử lý kịp thời thì tỷ lệ tử vong gần như là 100%.
+ Đau vùng hố chậu, vùng hạ vị và vùng tầng sinh môn. Đau với tính chất âm
ỉ, liên tục và thỉnh thoảng trội lên thành từng đợt.
+ Đầy hơi, trướng bụng.
+ Cảm giác mót rặn tiểu tiện và đại tiện.
3.3.2.1. Biểu hiện hội chứng shock:
101
+ Mức độ nặng hay nhẹ của hội chứng này tùy thuộc vào mức độ tổn thương
tại chỗ và các tạng tổn thương phối hợp. Nguyên nhân cơ chế shock do đau đớn,
mất máu và nhiễm khuẩn. Triệu chứng này thường làm lu mờ tổn thương bàng
quang.
+ Tùy theo giai đoạn shock cương hay shock nhược mà biểu hiện khác nhau
về: ý thức, mạch, huyết áp, nhiệt độ trên da, phản xạ gân xương.
- Mới đầu shock cương là tình trạng cơ thể huy động hưng phấn các chức
năng và các cơ quan trong cơ thể.
- Sau đó nếu không điều trị tốt chuyển sang shock nhược là tình trạng các cơ
quan suy giảm.
+ Vết thương bên ngoài có thể có cả lỗ vào và lỗ ra, cần khám kỹ vị trí của lỗ
vào và lỗ ra, hướng đi của vết thương để dự kiến các tổn thương phối hợp. Nếu
vết thương vùng hạ vị mà hướng lên thì sẽ rách phúc mạc, có tổn thương các tạng
trong ổ bụng.
- Rộng hay hẹp.
3.3.2.3. Nước tiểu có máu:
+ Bệnh nhân có thể không đi tiểu được hoặc có thể đi tiểu được nhưng với số
lượng ít.
+ Nước tiểu có máu tươi, có thể có máu cục.
3.3.2.4. Rò nước tiểu:
Rò nước tiểu qua miệng vết thương, mức độ rò nước tiểu phụ thuộc tổn thương
giải phẫu bệnh và miệng vết thương:
+ Nếu miệng vết thương rộng thì rò nước tiểu nhiều và ngược lại.
+ Vết thương thông với ổ phúc mạc rò ít hơn vết thương ngoài phúc mạc vì
một phần nước tiểu vào trong ổ bụng.
3.3.2.5. Ổ máu tụ ở vùng hố chậu, tầng sinh môn và bìu:
102
Thường máu tụ nằm vùng sau phúc mạc, lan ra tới tầng sinh môn một cách
mờ nhạt.
3.3.2.6. Ngoài ra có thể có:
+ Vết thương bàng quang ngoài phúc mạc thì vùng hạ vị co cứng, sờ nắn đau,
da bụng nề, thăm trực tràng đau.
+ Vết thương bàng quang thông với ổ bụng có hội chứng viêm phúc mạc.
+Vết thương đứt cổ bàng quang có bí đái.
+ Triệu chứng về vỡ xương chậu như đau, bất lực vận động chân, ép bửa
khung chậu đau.
+ Khi tổn thương thông giữa bàng quang với đường tiêu hoá (trực tràng) có
hội chứng giả lỵ hoặc đi ỉa ra nước tiểu và ngược lại có thể đi đái ra phân hoặc ra
giun, ra hơi.
3.4.1. Chụp X.quang bàng quang cản quang:
Thuốc trào ra khỏi bàng quang.
3.4.2. Chụp X.quang bàng quang bơm hơi:
+ Hơi trào ra khỏi bàng quang.
+ Nếu đường rách thông ổ bụng thấy liềm hơi.
3.4.3. Siêu âm:
+ Nước tiểu đọng khoang sau phúc mạc.
+ Hoặc nước tiểu vào trong ổ bụng.
3.4.4. Chụp X.quang cắt lớp vi tính (CT-Scanner):
+ Thuốc trào ra khỏi bàng quang.
+ Nước tiểu đọng khoang sau phúc mạc.
+ Thấy tổn thương xương chậu.
3.4.5. Soi bàng quang:
+ Thấy thành bàng quang mất liên tục (lỗ thủng).
+ Không bơm căng được bàng quang.
3.5. Chẩn đoán:
Để chẩn đoán vết thương bàng quang căn cứ vào:
+ Lỗ vào và lỗ ra của miệng vết thương.
+ Rỉ nước tiểu qua miệng vết thương.
103
+ Không có cầu bàng quang, không có bãi đái.
+ Khi bơm nước vào bàng quang, rút ra được lượng nước ít hơn lượng nước
đưa vào.
+ Chụp bàng quang có thuốc ra khỏi thành bàng quang.
3.6. Di chứng vết thương bàng quang:
+ Rò bàng quang trên mu hay rò vào âm đạo, trực tràng.
+ Nhiễm khuẩn lan toả vùng hố chậu khoang sau phúc mạc.
3.7. Điều trị:
+ Vết thương bàng quang bắt buộc phải phẫu thuật.
+ Đường mổ phải đủ rộng nên đi đường trắng giữa trên và dưới rốn.
+ Tuyến y tế sơ cứu (Quân y đại đội, tiểu đoàn. Y tế xã và liên xã):
- Phòng và chống shock đơn giản như bất động, ủ ấm, giảm đau.
huyện):
- Phòng và chống shock: giảm đau, truyền dịch.
hút khí, dịch khoang màng phổi (nếu có).
- Nếu shock do mất máu, do tổn thương cuống mạch lớn, vừa hồi sức vừa mổ
cầm máu.
+ Cắt lọc lấy dị vật, khâu vết thương bàng quang (nếu vết thương ngoài ổ
phúc mạc). Mở ổ phúc mạc kiểm tra lau sạch ổ bụng nếu cần đặt dẫn lưu Dougla,
ngoài phúc mạc hoá bàng quang (nếu vết thương thông ổ bụng). Đặt dẫn lưu
bàng quang trên mu. Dẫn lưu khoang cạnh bàng quang
+ Nếu có chảy máu lớn trong đứt cổ bàng quang thì thắt động mạch chậu
trong một hoặc hai bên. Việc xử trí đứt cổ bàng quang có thể khâu đính cổ bàng
104
quang với niệu đạo ở vị trí 5h, 7h, 14h, 16h, đồng thời đặt sonde Foley qua niệu
đạo vào bàng quang dể kéo bàng quang xuống.
4. Vết thương niệu đạo.
Niệu đạo là một đường ống dẫn nước tiểu từ cổ bàng quang ra ngoài miệng
sáo, niệu đạo có kích thước nhỏ 3 - 4 mm. Niệu đạo nam giới dài 16 cm, trong đó
đoạn cố định gồm niệu đạo tuyến tiến liệt, niệu đạo màng, niệu đạo tầng sinh
môn và niệu đạo bìu. Đoạn di động là niệu đạo dương vật, nằm trong vật xốp của
dương vật. Niệu đạo nữ cố định dài 3 cm.
Vết thương niệu đạo hiếm gặp, trong đó thời bình hay gặp hơn thời chiến.
4.1. Nguyên nhân:
- Vũ khí lạnh: lưỡi lê, dao.
- Các vật dụng trong sinh hoạt như dao, cọc tre, đầu bút chì, đầu sắt nhọn
trong các phương tiện giao thông.
+ Lỗ vào thường ở ngay vùng tầng sinh môn, hiếm khi từ nơi xa tới như từ
trực tràng xuyên đến.
+ Loại này hay gặp trong thời bình, thường do tai nạn giao thông, tai nạn
trong lao động sản xuất và huấn luyện hoặc ghen tuông cắt dương vật trong đó có
niệu đạo.
105
+ Thủ thuật nong soi trong tiết niệu làm thô bạo.
+ Phẫu thuật trực tràng, âm đạo gây nên.
+ Tổn thương một phần thành niệu đạo như:
- Tổn thương một phần thành niệu đạo bên ngoài: chỉ rách thanh mạc và cơ,
lớp niêm mạc còn nguyên.
- Tổn thương một phần thành niệu đạo bên trong: chỉ rách niêm mạc và thanh
mạc, lớp cơ còn nguyên (xảy ra khi nong soi niệu đạo).
+ Thủng: rách toàn bộ 3 lớp: niêm mạc, cơ, thanh mạc.
+ Đứt rời niệu đạo.
+ Mất đoạn niệu đạo.
+ Vết thương bên ngoài thường nằm vùng tầng sinh môn, có thể có cả lỗ vào
và lỗ ra, có thể chỉ có một lỗ vào.
Phải căn cứ vào vị trí của lỗ vào và lỗ ra và hướng đi của vết thương để dự
kiến các tổn thương phối hợp.
- Bẩn hoặc sạch..
- Rộng hay hẹp.
4.3.1. Thể tổn thương một phần niệu đạo:
+ Khi đái, cảm giác đau tại chỗ niệu đạo tổn thương.
+ Có thể có máu chảy miệng sáo ngoài bãi đái hoặc đái đỏ đầu bãi.
4.3.2. Thể thủng niệu đạo:
+ Khi đái, cảm giác đau tại chỗ niệu đạo tổn thương.
+ Máu chảy miệng sáo ngoài bãi đái hoặc đái đỏ đầu bãi.
+ Nước tiểu chảy qua vết thương, có thể có chảy nước tiểu đầu miệng sáo.
4.3.3. Thể đứt niệu đạo:
106
+ Chảy máu đầu miệng sáo ngoài bãi đái.
+ Bí đái nếu tổ chức miệng vết thương bầm giập nhiều, hoặc nếu đái được thì
nước tiểu chảy toàn bộ qua vết thương, đau tại chỗ tổn thương.
+ Tụ máu vùng tầng sinh môn.
4.3.4. Thể mất đoạn niệu đạo:
+ Thường là vết thương rộng chảy máu nhiều.
+ Bí đái nếu tổ chức miệng vết thương bầm giập nhiều, hoặc nước tiểu chảy
toàn bộ qua vết thương mỗi khi đi đái.
+ Tụ máu vùng tầng sinh môn.
+ Chụp niệu đạo ngược dòng: thuốc trào ra khỏi niệu đạo.
+ Soi niệu đạo: mất sự liên tục của niệu đạo.
4.5. Chẩn đoán:
+ Miệng vết thương.
+ Nước tiểu chảy qua miệng vết thương khi đái.
+ Chụp niệu đạo ngược dòng thấy thuốc trào khỏi niệu đạo.
4.6. Biến chứng:
+ Nhiễm khuẩn niệu.
+ Hẹp niệu đạo di chứng.
4.7. Điều trị:
- Phòng và chống shock đơn giản như bất động, ủ ấm, giảm đau nếu có nhiều
tổn thương phối hợp.
huyện):
107
- Phòng và chống shock: giảm đau, truyền dịch (nếu có nhiều tổn thương
phối hợp).
- Kẹp mạch máu đang chảy, hay khâu cầm máu tạm thời.
- Vận chuyển về tuyến sau.
+ Cắt lọc vết thương, lấy dị vật, khâu cầm máu, có thể khâu, nối niệu đạo
tận - tận trên nòng niệu đạo.
+ Dẫn lưu bàng quang trên mu.
+ Nếu mất đoạn lớn, hoạc bệnh nhân tới muộn: đưa hai đầu niệu đạo ra da để
tạo hình kỳ 2.
5. Vết thương dương vật.
Dương vật là tạng di động, được cấu tạo gồm hai vật hang và vật xốp, trong
vật xốp có niệu đạo dương vật. Vật hang dính vào phía sau với ngành ngồi - mu.
Dương vật có hệ thống mạch máu rất phong phú nên khi tổn thương chảy nhiều
máu.
Vết thương dương vật hiếm gặp:
+ Trong thời chiến, vết thương dương vật xếp cuối cùng trong các loại vết
thương.
+ Trong thời bình, hay gặp hơn thời chiến và thường do ghen tuông hay trẻ
nhỏ nghịch ngợm.
5.1. Nguyên nhân:
5.1.1. Do vật sắc:
- Các vật dụng trong sinh hoạt như dao, khoá quần.
+ Loại này hay gặp trong thời bình hơn, thường do mâu thuẫn ghen tuông
dẫn tới thù hằn, hay tai nạn trong lao động sản xuất và huấn luyện .
5.1.2. Do động vật cắn như:
Bị lợn, chó cắn vào dương vật.
5.1.3. Do các vòng đeo vào gốc dương vật:
108
Trẻ em lấy vòng kim loại đeo vào gốc dương vật rối quên, khi dương vật
cương cứa rách dương vật.
+ Ít gặp, nếu gặp thì tổn thương rất phức tạp vì: có nhiều tổn thương phối hợp.
Ngoài tác dụng trên đường ống vết thương còn tổn thương vùng xung quanh đó
là:
+ Rách da dương vật.
+ Lóc da dương vật.
+ Xuyên thủng.
+ Đứt một phần dương vật, có thể tổn thương niệu đạo.
+ Đứt rời dương vật.
+ Vết thương bên ngoài nằm ngay ở dương vật, có thể có cả lỗ vào và lỗ ra,
có thể chỉ có một lỗ vào.
Phải căn cứ vào vị trí của lỗ vào và lỗ ra để dự kiến xem có tổ thương niệu
đạo không.
- Rộng hay hẹp.
+ Thường đau tại chỗ tổn thương.
+ Chảy nhiều máu tại chỗ tổn thương.
5.4. Chẩn đoán:
109
Thường dễ chẩn đoán, nhưng cần khám tỉ mỉ để phát hiện mức độ tổn
thương, đánh giá có tổn thương niệu đạo không để xử lý.
5.5. Biến chứng:
+ Rối loạn cương dương vật.
+ Cong vẹo dương vật do xơ hoá vật hang.
5.6. Xử trí:
- Phòng và chống shock đơn giản như bất động, ủ ấm, giảm đau (nếu có
nhiều tổn thương phối hợp).
huyện):
- Phòng và chống shock: giảm đau, truyền dịch (nếu có nhiều tổn thương
phối hợp).
+ Trong trường hợp thủng, đứt một phần thì cắt lọc, rửa sạch vết thương, lấy
dị vật, khâu cầm máu, nếu cần thì đặt máng dẫn lưu và băng ép. Có thể đặt dẫn
lưu bàng quang qua niệu đạo hoặc mở dẫn lưu bàng quang trên mu.
+ Nếu đứt dương vật mà bệnh nhân đến sớm có mang theo đoạn ngoại vi,
dùng vi phẫu để nối lại dương vật.
Nếu bệnh nhân tới muộn: cầm máu bằng thắt động mạch lưng dương vật, thắt
hai tĩnh mạch hang, khâu vùi mỏm cụt dương vật bằng bao trắng, giải phóng thể
xốp niệu đạo, đưa niệu đạo ra da hoặc tầng sinh môn (nếu đứt đoạn dương vật).
6. Vết thương vùng hạ nang.
Vùng hạ nang hay vùng tầng sinh môn nằm giữa mặt trong hai đùi, bờ dưới
khớp mu và hậu môn, trong đó có bìu. Nằm trong bìu có tinh hoàn, mào tinh
hoàn và thừng tinh. Vùng hạ nang tổ chức liên kết lỏng lẻo nhưng có hệ thống
mạch máu phong phú.
110
Vết thương vùng hạ nang hiếm gặp, nhưng trong thời bình hay gặp hơn
thời chiến.
6.1. Nguyên nhân:
- Các vật dụng trong sinh hoạt như dao, cọc tre, sừng trâu.
+ Loại này hay gặp trong thời bình hơn, thường do tai nạn trong lao động sản
xuất và huấn luyện hay do mâu thuẫn dẫn tới thù hằn đâm chém.
- Vùng chấn động sẽ bị hoại tử thứ phát.
6.1.3. Do động vật cắn:
Bị chó, lợn cắn vào hạ nang.
+ Rách da vùng hạ nang.
+ Lóc da vùng bìu không lộ tinh hoàn.
+ Vết thương lộ tinh hoàn.
+ Tổn thương tinh hoàn, mào tinh hoàn.
+ Tổn thương các thành phần trong thừng tinh.
+ Vết thương bên ngoài thường nằm vùng tầng sinh môn, có thể có cả lỗ vào
và lỗ ra, có thể chỉ có một lỗ vào.
Phải căn cứ vào vị trí của lỗ vào và lỗ ra để dự kiến các tổn thương phối hợp
như trực tràng, bàng quang.
111
- Rộng hay hẹp.
+ Thường đau tại chỗ tổn thương.
+ Có thể đau lan lên vùng hố chậu và vùng thắt lưng nếu xoắn tinh hoàn, tinh
hoàn bị tổn thương.
+ Chảy nhiều máu.
6.4. Chẩn đoán:
Vết thương vùng hạ nang thường dễ chẩn đoán. Nhưng cần khám xét tỉ mỉ để
phát hiện mức độ tổn thương, đánh giá có tổn thương niệu đạo không để xử lý.
6.5. Điều trị:
- Phòng và chống schock đơn giản như bất động, ủ ấm, gảm đau nếu có nhiều
tổn thương phối hợp.
huyện).
- Tiêm SAT, Kháng sinh.
Nếu vết thương đơn giản thì cho phép xử lý: cắt lọc lấy dị vật, cầm máu và
khâu da thưa kỳ đầu nhưng phải theo dõi.
- Vận chuyển thương bệnh binh về tuyến sau.
+ Cắt lọc, lấy dị vật, rửa sạch vết thương, khâu cầm máu kỹ, nếu lộ tinh hoàn
thì tìm cách che phủ.
+ Nếu có tổn thương tinh hoàn hay thừng tinh cần thận trọng giữ tinh hoàn
tối đa, kiểm tra bằng cách: phong bế thừng tinh, đắp NaCl 0,09% ấm.
+ Nếu da bìu mất không có khả năng che phủ tinh hoàn: kéo vùi tinh hoàn
vào tổ chức dưới da ở mặt trong đùi hay hố chậu, sau đó thì 2 mổ tạo hình da bìu,
thì 3 mổ đưa tinh hoàn trở lại bìu.
112
CHẤN THƯƠNG THẬN KÍN
1. Đại cương.
+ Thận là một cơ quan nằm sâu sau phúc mạc, ở vùng hố thắt lưng hai bên,
được bảo vệ bởi thành cơ và khung xương nên chấn thương thận thường ít gặp,
chỉ chiếm 1 - 5% trong tổng số các dạng chấn thương nói chung, tuy nhiên lại
chiếm tỉ lệ hàng đầu trong chấn thương tiết niệu sinh dục.
+ Nhu mô thận lại rất giòn, vì vậy rất dễ bị vỡ do chấn thương nhưng có sự
tưới máu và nuôi dưỡng tốt nên rất dễ liền sẹo và nhanh chóng phục hồi chức
năng.
+ Khi bị tổn thương, đặc biệt khi có rách bao Gerota máu và nước tiểu tràn ra
các tổ chức quanh thận dễ gây nên sự nhiễm độc, nhiễm khuẩn.
+ Nguyên nhân chấn thương thận thường gặp chủ yếu do tai nạn giao thông,
sau đó đến tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác.
+ Ngoài thận bị tổn thương, bệnh nhân có thể gặp các tổn thương phối hợp
các cơ quan khác (chiếm tỉ lệ 30 - 40%). Và vì vậy trong chấn thương thận kín,
sốc chấn thương cũng thường gặp, chiếm tỉ lệ trên dưới 50% các trường hợp.
2. Cơ chế chấn thương.
2.1. Cơ chế trực tiếp:
Chủ yếu gặp chấn thương thận kín theo cơ chế trực tiếp; nguyên nhân gây
chấn thương trực tiếp là do va đập vào vùng thận từ các hướng tới.
2.2. Cơ chế gián tiếp:
Chấn thương thận kín theo cơ chế gián tiếp rất hiếm gặp, do sự co rút đột
ngột các khối cơ vùng thắt lưng hoặc tăng áp lực đột ngột ổ bụng trong các động
tác như cử tạ, nâng vác nặng, nhảy từ trên cao xuống… và nếu có gặp thì thường
xảy ra trên thận bệnh lý (ví dụ: thận đa nang, thận ứ nước do sỏi).
3. Tổn thương giải phẫu bệnh lý.
3.1. Tổn thương giải phẫu bệnh lý tại thận:
Được chia làm 5 loại:
+ Nứt nhu mô dưới vỏ xơ: đường nứt ngắn và không sâu, không thông vào
khoang đài - bể thận, vỏ xơ không bị rách và thường tạo khối tụ máu dưới bao
thận.
113
+ Nứt nhu mô thận kèm theo rách vỏ xơ: đường nứt thông với bao mỡ ngoài
hố thận tạo nên khối máu tụ quanh thận.
+ Rách vỏ xơ, nứt nhu mô thông với đài - bể thận: máu và nước tiểu chảy ra
hố thận tạo nên khối dịch tụ quanh thận, đồng thời máu chảy vào đài - bể thận -
niệu quản thông xuống dưới bàng quang gây nên đái máu toàn bãi.
A B E F
C D G H
Hình 2.5: Tổn thương giải phẫu bệnh lý trong chấn thương thận kín.
A. Độ I; B. Độ II; C. Độ III; D và E. Độ IV; F; G; H. Độ V.
+ Giập nát khu trú một phần của thận: cực dưới, cực trên hoặc phần thân
thận.
+ Giập nát toàn bộ thận, tổn thương cuống thận (mạch máu, thần kinh, bể
thận - niệu quản), đầy là loại tổn thương nặng gây chảy và mất máu nhiều.
3.2. Các tổn thương phối hợp:
Các tổn thương phối hợp trong chấn thương thận kín chiếm từ 30 - 40% các
trường hợp, các tạng thường bị tổn thương phối hợp bao gồm: các tạng ổ bụng
(gan, lách, tạng rỗng), phổi và màng phổi, tứ chi, sọ não, cột sống…
4. Triệu chứng.
4.1.1. Triệu chứng toàn thân:
+ Sốc là một triệu chứng thường gặp, chiếm tỉ lệ khoảng 40 - 50% các trường
hợp chấn thương thận đặc biệt xảy ra trong các trường hợp có tổn thương phối
hợp.
114
+ Hội chứng nhiễm khuẩn có thể gặp, xảy ra khi bệnh nhân đến muộn.
4.1.2. Triệu chứng tại chỗ:
+ Đái ra máu toàn bãi đại thể hoặc vi thể: là một triệu chứng khách quan và
thường gặp với tỉ lệ từ 90 - 95% các trường hợp. Tuy nhiên mức độ đái ra máu
không tương xứng với mức độ tổn thương giải phẫu bệnh lý.
+ Đau vùng thắt lưng sau chấn thương: gặp ở 100% các trường hợp, tuy
nhiên đây là triệu chứng không đặc hiệu, có khi xuất hiện cơn đau quặn thận (do
máu cục bít tắc niệu quản).
+ Khối căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng: sự tiến triển của triệu chứng này
có giá trị trong việc đánh giá tiên lượng.
4.1.3. Các triệu chứng của tổn thương cơ quan kết hợp (nếu có):
Tùy thuộc cơ quan bị thương tổn mà có các triệu chứng tương ứng.
4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
4.2.1. Xét nghiệm máu:
+ Hồng cầu và huyết sắc tố giảm đặc biệt trong các trường hợp có tổn thương
mức độ vừa và nặng.
+ Bạch cầu thường tăng và chuyển trái.
4.2.2. Xét nghiệm nước tiểu:
+ Hồng cầu, bạch cầu tăng nhiều trong nước tiểu.
+ Protein niệu dương tính.
4.2.3. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh:
+ Chụp X.quang thận thường: có khối mờ lan rộng vùng thận bị chấn thương,
bờ ngoài cơ thắt lưng - chậu bị xoá.
+ Chụp X.quang thận thuốc tĩnh mạch: vùng đài - bể thận bị chấn thương
nhoè thuốc, thuốc cản quang có thể tràn qua các tổ chức quanh thận. Trong một
số trường hợp, thận bị chấn thương không ngấm thuốc.
+ Siêu âm (đặc biệt là siêu âm màu): có hình ảnh đường nứt nhu mô và ổ dịch
đọng trong hố thận.
+ CT (Computer Tomography): có hình ảnh rõ nét của tổn thương nhu mô
thận và các ổ đọng dịch quanh thận (tuy nhiên giá thành cao).
5. Chẩn đoán.
5.1. Chẩn đoán xác định, dựa vào:
115
+ Cơ chế chấn thương.
+ Lâm sàng:
- Đái ra máu toàn bãi sau chấn thương.
- Đau và căng gồ vùng thắt lưng.
+ Cận lâm sàng, dựa vào: siêu âm, UIV, CT và xét nghiệm nước tiểu.
5.2. Chẩn đoán tổn thương phối hợp:
Cần khám xét kĩ và theo dõi sát đề phòng các triệu chứng của tổn thương
phối hợp bị lu mờ bởi chấn thương thận hoặc che khuất tổn thương thận.
6. Điều trị.
6.1. Nguyên tắc điều trị:
Đứng trước một chấn thương thận kín dù nhẹ hay nặng cần tuân thủ các
nguyên tắc điều trị cơ bản sau đây:
+ Bất động cấp I trên giường 30 ngày.
+ Phòng và chống sốc tích cực bằng mọi biện pháp.
+ Phòng và chống nhiễm khuẩn bằng các loại kháng sinh.
+ Phát hiện và xử trí kịp thời các tổn thương phối hợp theo thứ tự ưu tiên.
+ Cầm máu.
+ Theo dõi sát diễn biến toàn thân và tại chỗ để có thái độ can thiệp kịp thời.
Về việc phẫu thuật hay điều trị bảo tồn?
Theo Lowsley, Menning chủ trương phẫu thuật sớm vì cho rằng để lâu dễ
nhiễm khuẩn, và rò rỉ nước tiểu.
Theo Sargent, Lardevis lại chủ trương ngược lại vì cho rằng nhu thận được
tưới máu và nuôi dưỡng tốt nên tự nó dễ liền sẹo.
Vấn đề cơ bản là theo dõi sát diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng toàn thân
và tại chỗ để có thái độ can thiệp, xử trí kịp thời.
6.2. Điều trị bảo tồn, chỉ định khi:
+ Bệnh nhân không có sốc hoặc sốc nhanh chóng hồi phục sau khi được điều
trị.
+ Tình trạng đái ra máu, căng gồ vùng mạng sườn - thắt lưng ổn định dần
theo thời gian.
6.3. Điều trị phẫu thuật:
116
6.3.1. Chỉ định:
+ Các trường hợp bệnh nhân có sốt kéo dài không hồi phục mặc dù đã được
điều trị tích cực.
+ Tình trạng đái ra máu, căng gồ vùng thận, đau không dừng lại mà vẫn tiếp
diễn nặng lên theo thời gian.
+ Các trường hợp có nghi ngờ có tổn thương các tạng trong ổ bụng cần phải
can thiệp phẫu thuật.
+ Trong các trường hợp có tổn thương mức độ nặng có thể vừa hồi sức vừa
đồng thời kết hợp phẫu thuật.
+ Các trường hợp có biến chứng apxe hố thận.
6.3.2. Đường mổ:
+ Đường chéo thành bụng bên ngoài phúc mạc nếu chắc chắn chỉ có tổn thương
thận đơn thuần.
+ Đường trắng trên và dưới rốn qua phúc mạc khi có hoặc nghi ngờ có tổn
thương tạng trong ổ bụng kết hợp.
6.3.3. Các phương pháp xử trí khi phẫu thuật chấn thương thận:
+ Khâu phục hồi vết rách nhu mô nếu tổn thương nhỏ, gọn.
+ Cắt một phần thận nếu tổn thương giập nát khu trú ở một phần thận.
+ Vấn đề cắt thận toàn bộ chỉ đặt ra khi thận bị giập nát toàn bộ, cuống thận
bị tổn thương nặng nề không thể phẫu thuật phục hồi.
Chú ý: Kiểm tra thận bên đối diện trong quá trình mổ.
Xử trí các tổn thương phối hợp nếu có.
Dẫn lưu thận kết hợp sau khi xử trí tổn thương thận.
CHẤN THƯƠNG BÀNG QUANG KÍN
1. Nguyên nhân và cơ chế.

+ Cơ chế chấn thương trực tiếp: thường gặp, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn
giao thông, tai nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác, gần đây còn gặp trong
các tai nạn điều trị nội soi tiết niệu.
+ Cơ chế chấn thương gián tiếp: rất hiếm xảy ra chỉ khi bàng quang căng đầy
nước tiểu và tăng áp lực đột ngột trong ổ bụng.
117
Được chia ra làm các mức độ sau đây:
+ Giập bàng quang: có thể tổn thương một trong các thành phần của thành bàng
quang nhưng không gây thủng hoàn toàn.
+ Thủng, vỡ toàn bộ thành bàng quang, lại được chia ra làm hai loại:
- Thủng, vỡ bàng quang ngoài phúc mạc: máu và nước tiểu thoát ra vùng hố
chậu dưới phúc mạc.
- Thủng, vỡ bàng quang trong phúc mạc: máu và nước tiểu tràn vào ổ bụng
dẫn đến tình trạng viêm phúc mạc (gây nên hội chứng bụng ngoại khoa).
3. Triệu chứng.
+ Vùng hạ vị tím bầm, nắn đau.
+ Đau vùng hạ vị sau chấn thương: thường thì đau âm ỉ liên tục, đau tăng lên
khi bệnh nhân rặn đái.
+ Mót đái và mót ỉa liên tục.
+ Đái ra máu đỏ tươi, nhất là cuối bãi đái.
+ Số lượng nước tiểu mỗi lần đái rất ít (do nước tiểu tràn vào ổ bụng hoặc
khoang chậu khi bàng quang bị vỡ).
+ Sốc: chỉ xảy ra khi bệnh nhân có tổn thương phối hợp nặng như vỡ khung
chậu hoặc tổn thương các tạng khác.
3.2 Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm nước tiểu: hồng cầu, bạch cầu tăng nhiều.
+ Chụp X.quang bàng quang ngược dòng bơm thuốc cản quang: có hình ảnh
thuốc hoặc hơi tràn vào ổ bụng (tuy nhiên xét nghiệm này chỉ nên làm ở những
nơi có điều kiện can thiệp phẫu thuật).
+ Siêu âm: có hình ảnh đường vỡ của bàng quang và ổ đọng nước tiểu trong
ổ bụng hoặc tiểu khung
+ CT - Scanner đánh giá hình ảnh tổn thương bàng quang và phụ cận.
4. Điều trị.
4.1. Giập bàng quang:
Khi có chẩn đoán chắc chắn giập bàng quang thì điều trị bảo tồn bằng các biện
pháp sau đây:
118
+ Đặt thông tiểu qua niệu đạo vào bàng quang để rửa và dẫn lưu nước tiểu
bằng sonde Foley ba chạc.
+ Kháng sinh toàn thân và tại chỗ.
+ Lưu sonde trong 7 - 10 ngày.
+ Theo dõi sát diễn biến toàn thân và tại chỗ.
4.2. Thủng, vỡ bàng quang:
Khi có chẩn đoán xác định hoặc dù chỉ nghi ngờ có thủng, vỡ bàng quang thì
cần phải can thiệp phẫu thuật:
+ Khâu vết rách và dẫn lưu bàng quang trên xương mu kết hợp.
+ Rửa sạch và dẫn lưu ổ bụng hoặc hố chậu.
+ Kháng sinh toàn thân và tại chỗ để chống nhiễm khuẩn.
CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO

1. Đại cương.
1.1. Giải phẫu niệu đạo nam:
Niệu đạo nam là một ống dẫn nước tiểu từ bàng quang ra miệng sáo, đồng
thời là đường đi chung của hệ tiết niệu và hệ sinh dục (khi xuất tinh). Ở người
trưởng thành, niệu đạo dài từ 14 - 16 cm, được chia ra làm hai phần:
+ Niệu đạo sau: dài 4 cm, gồm niệu đạo tuyến tiền liệt (dài 3 cm) và niệu đạo
màng (1 - 1,5 cm) xuyên qua cân đáy chậu giữa. Khi chấn thương vỡ xương
chậu, niệu đạo màng dễ bị tổn thương.
+ Niệu đạo trước: dài từ 10 - 12 cm, gồm niệu đạo dương vật (di động), niệu
đạo bìu, niệu đạo tầng sinh môn. Niệu đạo trước có vật xốp bao quanh, khi chấn
thương vật xốp dễ bị tổn thương gây chảy máu nhiều.
Niệu đạo Thành sau
tiền liệt tuyến bàng quang Túi cùng
Douglas
Tuyến tiền liệt

Xương mu Trực tràng
Niệu đạo màng
Dây chằng mu dương vật

Cân đáy chậu giữa
Vật hang
Niệu đạo trước

119
Vật xốp
Hành xốp
Qui đầu
Hình 2.6: Giải phẫu niệu đạo nam.
1.2. Một số đặc điểm chung:

+ Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu ngoại khoa trong thời bình cũng như
thời chiến, gặp chủ yếu ở nam giới, phụ nữ rất hiếm gặp.
+ Chấn thương niệu đạo sau thường là biến chứng do vỡ xương chậu và được
coi như là một đa chấn thương.
- Có tỉ lệ tổn thương phối hợp cao: từ 30 - 50%.
- Có tỉ lệ sốc chiếm từ 50 - 70% các trường hợp do đau, mất máu và tổn
thương phối hợp.
+ Tuổi thường gặp từ 20 - 50 (đó là lứa tuổi chủ yếu tham gia giao thông và
các hoạt động lao động).
+ Việc điều trị để lại nhiều biến chứng nặng và phức tạp cả về tiết niệu lẫn
sinh dục. Tỉ lệ tử vong trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu từ
những năm 1950 đến năm 1959 là 30% và gần đây là 10% (theo Webster 1983).
Di chứng thường gặp là hẹp niệu đạo và vô sinh II.
120
+ Nguyên nhân thường gặp: tai nạn giao thông chiếm vị trí số 1 (Lê Ngọc Từ
năm 1988 là 63%; Trần Đức Hoè năm 1994 là 89%), sau tai nạn giao thông là tai
nạn lao động và các tai nạn sinh hoạt khác. Gần đây còn gặp trong các tai nạn
điều trị nội soi tiết niệu.
2. Cơ chế chấn thương.
2.1. Cơ chế chấn thương niệu đạo trước:
Do lực chấn thương tác động trực tiếp vào niệu đạo và gây thương tổn.
+ Niệu đạo dương vật di động ít bị tổn thương, thường chỉ xảy ra khi bị kẹp
giữa hai vật cứng hoặc bị bẻ đột ngột khi đang cương.
+ Niệu đạo bìu và niệu đạo tầng sinh môn thường bị chấn thương khi bệnh
nhân ngã ngồi xoạc chân trên vật cứng. Khi đó niệu đạo bị kẹp giữa vật cứng ở
dưới và xương mu ở trên.
2.2. Cơ chế chấn thương niệu đạo sau:
Niệu đạo sau bị tổn thương chủ yếu do cơ chế chấn thương gián tiếp và là
biến chứng của vỡ xương chậu đưa lại (niệu đạo sau chui qua cân đáy chậu giữa
bị giằng giật khi xương chậu bị tổn thương, di lệch khung chậu càng lớn tổn
thương càng nặng).
Một số trường hợp khác chấn thương niệu đạo sau xảy ra do tai biến nong
niệu đạo và nội soi tiết niệu (cơ chế trực tiếp).
3.1. Tổn thương giải phẫu niệu đạo:
+ Giập niệu đạo: tổn thương chỉ xảy ra
ở một trong các thành phần của thành ống
niệu đạo và sự lưu thông của niệu đạo vẫn
bình thường.
+ Thủng niệu đạo: toàn bộ các lớp của
thành niệu đạo bị tổn thương gây nên
thương tổn thông từ lòng niệu đạo ra tổ
Hình 2.7: Chấn thương đứt niệu đạo
chức quanh niệu đạo.
sau.
121
+ Đứt niệu đạo: ống niệu đạo bị đứt rời hoàn toàn, hai đầu niệu đạo bị di lệch
và gián đoạn, mất sự lưu thông từ trong bàng quang ra ngoài.
+ Gấp khúc niệu đạo: thành niệu đạo không bị tổn thương mà chỉ bị gập
khúc, trong trường hợp này không có máu chảy ra đầu miệng sáo, tuy nhiên rất
hiếm gặp, và chỉ xảy ra trong chấn thương niệu đạo sau.
Trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu: tổn thương đứt hoàn toàn
niệu đạo là thường gặp, chiếm một tỉ lệ từ 60 - 70%.
3.2. Các tổn thương phối hợp khác:
Thường gặp nhiều hơn trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu,
các tạng dễ bị tổn thương là: bàng quang, ruột, xương tứ chi, phổi và màng phổi,
sọ não …
4. Triệu chứng.
4.1.1. Triệu chứng toàn thân:
+ Sốc: là một triệu chứng thường gặp chiếm tỉ lệ 50 - 70% nguyên do đau,
mất máu, tổn thương kết hợp.
+ Hội chứng nhiễm khuẩn xảy ra khi bệnh nhân đến muộn.
4.1.2. Triệu chứng tổn thương niệu đạo:
+ Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái: là triệu chứng xuất hiện sớm, khách
quan và có giá trị chẩn đoán xác định.
+ Bí đái: thường gặp do sự gián đoạn lưu thông của niệu đạo, có thể gặp bí
đái sớm hoặc bí đái muộn.
- Bí đái sớm: bí đái xuất hiện ngay sau chấn thương, thường gặp trong đứt
niệu đạo hoàn toàn.
- Bí đái muộn: sau chấn thương bệnh nhân vẫn có thể đi đái được một hoặc
vài lần rồi sau đó mới xuất hiện bí đái, thường gặp khi giập hoặc thủng niệu đạo
do phù nề hoặc do cục máu đông bí tắc.
+ Tụ máu: máu tụ ở dưới da, ở dưới lớp cơ gây phù nề và vùng bầm tím.
- Chấn thương niệu đạo trước: tụ máu ở tầng sinh môn và da bìu hình cánh
bướm đối xứng qua đường giữa, thường xuất hiện rất sớm sau chấn thương và có
màu tím đen.
122
- Chấn thương niệu đạo sau: tụ máu ở sau do tổn thương khung chậu thường
xuất hiện muộn, có màu xanh nhạt, chủ yếu ở vùng bẹn, mặt trong đùi, vùng
quanh lỗ hậu môn.
4.1.3. Các triệu chứng của tổn thương kết hợp:
+ Triệu chứng của vỡ xương trong chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương
chậu.
- Không đứng dậy và đi lại được sau chấn thương (vận động hai chi dưới kém).
- Dấu hiệu ép, bửa khung chậu đau, hoặc có thể sờ thấy đầu xương gãy.
+ Các triệu chứng của tổn thương các cơ quan khác nếu có.
4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:
4.2.1. Xét nghiệm máu:
Hồng cầu, huyết sắc tố giảm; bạch cầu tăng và chuyển trái (đặc biệt trong chấn
thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu).
4.2.2. Xét nghiệm nước tiểu:
Hồng cầu, bạch cầu tăng.
4.2.3. X.quang:
+ X.quang khung chậu: có hình ảnh tổn thương xương chậu trong trường hợp
chấn thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, biểu hiện bằng các thương tổn: gãy
một hoặc nhiều ngành chậu - mu, ngồi - mu, cánh chậu, … của một hoặc hai bên.
+ Chụp X.quang niệu đạo cản quang ngược dòng (chỉ làm khi bệnh nhân
không có hoặc đã thoát sốc): có hình ảnh về vị trí và mức độ tổn thương giải
phẫu bệnh lý niệu đạo.
5. Chẩn đoán.
5.1. Chẩn đoán xác định dựa vào:
+ Cơ chế chấn thương.
+ Lâm sàng:
- Chảy máu miệng sáo ngoài bãi đái.
- Bí đái.
- Vết tụ máu tầng sinh môn.
+ X.quang: chụp niệu đạo cản quang ngược dòng có hình ảnh mức độ và vị
trí tổn thương giải phẫu bệnh lý.
123
Chú ý: trong trường hợp chấn thương niệu đạo sau có kèm theo các triệu
chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tổn thương xương chậu.
5.2. Chẩn đoán thể loại tổn thương giải phẫu bệnh lý:
+ Giập niệu đạo:
- Bí đái thường ít gặp, nếu có thì chủ yếu gặp bí đái muộn.
- Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo vẫn liên tục, thành
niệu đạo chỗ bầm giập không còn bằng phẳng; thuốc cản quang không bị trào ra
tổ chức quanh niệu đạo.
+ Thủng niệu đạo:
- Bí đái, cầu bàng quang dương tính và thường gặp bí đái muộn.
- Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng, niệu đạo còn liên tục: phần
lớn thuốc vào bàng quang, phần còn lại qua lỗ thủng tràn vào các tổ chức quanh
niệu đạo.
+ Đứt hoàn toàn niệu đạo:
- Bí đái sớm, cầu bàng quang dương tính.
- Hình ảnh chụp niệu đạo cản quang ngược dòng: niệu đạo mất liên tục, thuốc
không vào bàng quang mà tràn hết ra các tổ chức quanh niệu đạo.
5.3. Chẩn đoán các tổn thương phối hợp:
+ Vỡ bàng quang, vỡ tạng rỗng khác trong ổ bụng có thể xảy ra, cần phải
cảnh giác khi thăm khám, tránh bỏ sót.
+ Ngoài ra còn có các tổn thương phối hợp thường gặp như gãy xương tứ chi,
phổi và màng phổi …
6. Điều trị.
6.1. Nguyên tắc chung:
Chấn thương niệu đạo là một cấp cứu cần được xử trí sớm, đặc biệt là chấn
thương niệu đạo sau do vỡ xương chậu, theo nguyên tắc:
+ Phòng và chống shock tích cực bằng mọi biện pháp.
+ Phòng và chống nhiễm khuẩn bằng kháng sinh toàn thân và tại chỗ.
124
+ Phát hiện sớm và xử trí kịp thời các tổn thương kết hợp theo thứ tự ưu tiên.
+ Cầm máu và giải thoát ổ máu tụ.
+ Dẫn lưu nước tiểu.
+ Bất động bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa trên ván cứng hai chân gác trên giá
Brown.
+ Phục hồi lưu thông niệu đạo (chỉ nên làm tại tuyến chuyên khoa).
6.2. Các phương pháp điều trị phục hồi lưu thông niệu đạo:
+ Giập niệu đạo:
- Đặt thông đái qua niệu đạo và lưu xông (sonde) trong 7 - 10 ngày.
- Chườm đá và băng ép tại chỗ vùng tầng sinh môn theo kiểu chữ T (đóng
khố).
- Sau khi rút xông dẫn lưu cần nong niệu đạo, kiểm tra định kì.
+ Thủng hoặc đứt niệu đạo hoàn toàn:
- Với tổn thương niệu đạo trước:
. Phẫu thuật kì đầu, phục hồi niệu đạo theo phương pháp cắt và khâu nối tận
tận theo kiểu Marion trên nòng Plastic hoặc Foley.
. Rút bỏ nòng niệu đạo sau 2 - 3 tuần, đồng thời tiến hành nong và kiểm tra
định kì.
- Với tổn thương niệu đạo sau:
. Nếu điều kiện toàn thân cho phép chịu đựng một cuộc mổ kéo dài thì nên
tiến hành phục hồi lưu thông niệu đạo một thì (mổ ngay kì đầu) bằng phương
pháp đặt nòng niệu đạo trên nòng Plastic hoặc Foley (là chủ yếu) hoặc khâu nối
kì đầu (với tổn thương niệu đạo tiền liệt tuyến sát cổ bàng quang).
. Nếu điều kiện toàn thân bệnh nhân không cho phép kéo dài cuộc mổ (do sốc
hoặc do tổn thương kết hợp nặng, phức tạp) thì việc phục hồi lưu thông niệu đạo
chỉ nên tiến hành ở kì hai sau khi điều kiện toàn thân ổn định. Thời gian giữa hai
kì mổ có thể là sau một tuần, một tháng, vài tháng hoặc hàng năm. Kì đầu chỉ mổ
dẫn lưu bàng quang đơn thuần.
125
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Quán Anh (1995): Thăm khám điện quang - Siêu âm bệnh lý tiết
niệu. Nhà xuất bản Y học.
2. Trần Đức Hoè (1994): Bệnh học sỏi tiết niệu. Bài giảng tập huấn tiết niệu
toàn quân.
3. Trần Đức Hoè (1983): Xử trí các vết thương niệu đạo do hoả khí ở
Viện Quân Y 108. Tạp chí Y học Quân sự số 40, tr 42-47.
4. Ngô Gia Hy (1984): Nang nước tinh mạc (1984). Niệu học tập IV.
Nhà xuất bản Y học, tr 482-484.
5. Ngô Gia Hy, Trần Văn Sáng (1988): Sỏi tiết niệu - Bệnh học ngoại khoa
tập IV. Trường đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. Nhà xuất bản Y học.
6. Trần Lê Phương, Trần Quang Khải (2004): Điều trị ngoại khoa chấn
thương và vết thương thận tại bệnh viện Chợ Rẫy. Y học thành phố Hồ Chí
Minh.
7. Nguyễn Bửu Triều (1991): Sỏi tiết niệu. Bách khoa thư bệnh học.
8. Trần Minh Tư (1979): Sơ kết điều trị suy thận cấp do vết thương thận bằng
thẩm phân máu. Y học thực hành, tr 29-33.
9. Kuriyama M., Pham Quang Vinh (1999): Comparative Study of Assays for
Prostate-specific Antigen Molecular Forms. Jpn. J. Clin. Oncol. 29(6), p. 303-
307
10. Pontonnier F, Mansat A, Mieusset R, Bujan L. (1991): Chirurgie de la

sterilite masculine. EMC II. Edition technique. 1440.
11. Coolsael BL. (1980): The varicocele syndrome: Venegraphy determining

the optimal level for the surgical treatment. J. Urol, 124, p. 833-839.
12. David A, Risto J, Rintala. (1998): Inguinal hernia and hydrocele.

Pediatric surgery II. Mosby-year book, p. 1076-1086.
126
13. Emil A, Tanagho, Jack W, Mc Aninch. (1995): Smith’ general urology.
14th Edition, 792 pgs.
14. Ferro F et al. (1995): Abdominoscrotal hydrocel in childhood. Pediatr.

Surg Int. (10), 276 pgs.
15. Goldstein M. (2002): Surgical management of male infertility and other

scrotal disorder. Campbell’s urology. WB Saunders, p. 1532-1587.
16. Kass EJ, Rejtenmal C. (1995): Aldolescent varicocele. Urol Clin North
Am. 22, 151.
17. Lyon RP, Marshall S, Scott MP. (1982): Varicocele in childhood and
aldolescent: implication in aldulthood infertility. J Urol, 19, p. 641-644.
18. Schmitt.K.U, Snedeker.J.G. (2006): Kidney injury: an experimental

investigation of blunt renal trauma. J. Urol,. 175(6), p. 2140-2144.
19. Hiroyuki K.; Pham Quang Vinh (2003): Cancer prevention by silymarin.
Res. Adv. in Cancer. (3), p. 55-66.
20. Kuriyama M.; Pham Quang Vinh(1998): Clinical evaluation of a newly

developed ultrasensitive immunoasay for PSA: ECLusys PSA II. J. Med. and Phar,
40(5), p. 925-929.
127
BỆNH HỌC NGOẠI TIẾT NIỆU
(GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC)
Chịu trách nhiệm xuất bản: PHẠM QUANG ĐỊNH

Chịu trách nhiệm bản thảo: HỌC VIỆN QUÂN Y
Biên tập: PHÒNG BIÊN TẬP SÁCH QUÂN SỰ - NXBQĐND
BS. NGUYỄN VĂN CHÍNH
BS. TRỊNH NGUYÊN HOÈ
BS. NGUYỄN DUY HÙNG
CN. TRẦN THỊ HƯỜNG
Trình bày: VŨ THỊ KIM HOA
Bìa: BS. NGUYỄN VĂN CHÍNH
Sửa bản in: CN. TRẦN THỊ TƯỜNG VI
BS. TRỊNH NGUYÊN HOÈ
BS. NGUYỄN DUY HÙNG
TÁC GIẢ
NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

23 - LÝ NAM ĐẾ - HÀ NỘI - ĐT: 8455766
128
In xong và nộp lưu chiểu tháng 2 năm 2007. Số xuất bản 21-2006/CXB/278-335/QĐND. Số
trang 122. Số lượng 1000 cuốn. Khổ sách 19 X 27 cm. In và đóng xén tại Xưởng
in Học viện Quân y
129

Benh Hoc - 636712397167839909

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Benh Hoc - 636712397167839909

Uploaded by

Copyright:

ình HỌC

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

HỘI ĐỒNG DUYỆT TÀI LIỆU, GIÁO TRÌNH, GIÁO KHOA

Trung tướng, GS. TS. PHẠM GIA KHÁNH

Các tác giả: TS. VŨ ĐÌNH CẦU

Thư ký biên soạn: TS. PHẠM QUANG VINH

GIÁM ĐỐC HỌC VIỆN QUÂN Y

Trung tướng GS.TS PHẠM GIA KHÁNH

PGS.TS. VŨ VĂN KIÊN

1. Hội chứng đau.

1. Khám xét lâm sàng.

gầy và trẻ nhỏ.

BỆNH HỌC CƠ QUAN

1. Đại cương sỏi tiết niệu.

H×nh ¶nh sái

H×nh ¶nh sái

2.2.2.3. Siêu âm:

3. Sỏi bàng quang.

Hình 2.2: Các đường xâm nhập của vi khuẩn.

1.1.3. Các yếu tố thuận lợi:

UNG THƯ THẬN

Lớp mỡ cạnh bằng

Tạng lân cận

U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT

TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN GIÃN

1. Tràn dịch màng tinh hoàn (Hydrocele).

1. Vết thương thận.

1. Nguyên nhân và cơ chế.

CHẤN THƯƠNG NIỆU ĐẠO

Tuyến tiền liệt

Dây chằng mu dương vật

Niệu đạo trước

1.2. Một số đặc điểm chung:

10. Pontonnier F, Mansat A, Mieusset R, Bujan L. (1991): Chirurgie de la

11. Coolsael BL. (1980): The varicocele syndrome: Venegraphy determining

12. David A, Risto J, Rintala. (1998): Inguinal hernia and hydrocele.

14. Ferro F et al. (1995): Abdominoscrotal hydrocel in childhood. Pediatr.

15. Goldstein M. (2002): Surgical management of male infertility and other

18. Schmitt.K.U, Snedeker.J.G. (2006): Kidney injury: an experimental

20. Kuriyama M.; Pham Quang Vinh(1998): Clinical evaluation of a newly

Chịu trách nhiệm xuất bản: PHẠM QUANG ĐỊNH

NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN

You might also like