Trường Đại học Y Hà Nội.

Ban Đổi mới CTĐTBSYK

Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên M.02B.LAB.VIS.SKL.CSP.ROL.CBA.CTĐM
2/8/2021

HỎI BỆNH SỬ KHÓ THỞ VÀ TIỀN SỬ BỆNH

MÃ BÀI GIẢNG: SKL1_S2.5.MD

1. Thông tin về bài giảng

- Tên Module: S2.5
- Tên bài SKL1: Kỹ năng hỏi bệnh sử KHÓ THỞ và tiền sử bệnh
- Đối tượng học tập: Sinh viên Y2 hệ bác sĩ y khoa
- Thời lượng bài giảng: 200 phút
- Họ tên giảng viên thực hiện: TS. Nguyễn Thị Minh Lý
2. Mục tiêu học tập
Kiến thức
• Nhận biết được đặc điểm, tính chất của một số nguyên nhân gây khó thở thường
gặp trong tim mạch
Kỹ năng
• Thực hiện được kỹ năng hỏi bệnh khai thác bệnh sử khó thở và tiền sử bệnh
Thái độ
• Thể hiện được sự hiểu biết về trách nhiệm của mình trong việc tôn trọng ý kiến
và trạng thái cảm xúc của người bệnh
• Thể hiện sự trung thực trong ghi chép và báo cáo các triệu chứng thăm khám
được
3. Các bước thực hiện kỹ năng (Mô tả chi tiết từng bước thực hiện)
3.1. Giao tiếp, giới thiệu và giải thích lý do hỏi bệnh
Rửa tay, sát khuẩn tay nhanh
Giới thiệu phù hợp: họ tên mình, vai trò, kiểm tra họ tên bệnh nhân
Nêu mục đích cuộc trao đổi trò chuyện, đề nghị bệnh nhân đồng ý cung cấp thông tin
Lý do người bệnh đến khám (khó thở)
3.2. Hỏi bệnh, khai thác thông tin về triệu chứng khó thở
Thời gian:
+ Thời gian xuất hiện khó thở đợt này?
+ Thời điểm đầu tiên xuất hiện khó thở cách đây bao lâu?
+ Từ lần đầu đến đợt này có bao nhiêu lần có khó thở?
Hoàn cảnh:
+ Yếu tố thuận lợi/ yếu tố gây khởi phát khó thở.
+ Thời điểm khó thở xuất hiện trong ngày.
 Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên M.02B.LAB.VIS.SKL.CSP.ROL.CBA.CTĐM
2/8/2021

+ Khó thở có liên quan với gắng sức hay không

Tính chất:
+ Xuất hiện đột ngột hay từ từ
+ Khó thở ở thì hít vào, thở ra hay cả hai thì?
+ Làm thế nào để đỡ khó thở
Mức độ:
+ Khó thở liên tục hay từng lúc
+ Mức độ khó thở liên quan đến mức độ gắng sức.
+ Khó thở kịch phát về đêm
Triệu chứng liên quan:
- Triệu chứng cơ năng khác: Đau ngực, hồi hộp, trống ngực, ho, ho máu, nôn
buồn nôn,
- Triệu chứng toàn thân: Sốt, vã mồ hôi, gày sút, tiểu ít, phù chi ...
3. 3. Hỏi bệnh, khai thác thông tin về tiền sử
Hỏi tiền sử bệnh tim mạch và bệnh nội/ngoại khoa khác:
- Tiền sử bệnh tim mạch từ trước: chẩn đoán, điều trị
- Tiền sử can thiệp/ phẫu thuật tim mạch
- Bệnh nội ngoại khoa khác.
Hỏi tiền sử dùng thuốc (nếu có):
- Tên thuốc
- Tác dụng và liều dùng
- Đơn thuốc hay sổ khám bệnh kèm theo
Hỏi yếu tố nguy cơ tim mạch là các bệnh:
- Tăng huyết áp
- Đái tháo đường
- Rối loạn lipid máu
Hỏi yếu tố nguy cơ tim mạch khác:
- Thuốc lá thuốc lào
- Rượu
- Chế độ ăn uống
- Hoạt động thể lực
Hỏi về tiền sử khác:
 Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên M.02B.LAB.VIS.SKL.CSP.ROL.CBA.CTĐM
2/8/2021

- Thai sản (nếu là nữ)

- Dị ứng thuốc
- Dị ứng thức ăn
- Tiền sử gia đình
3.4. Tóm tắt và cảm ơn người bệnh
Tóm tắt nội dung trao đổi
Giải thích bước tiếp theo
Cảm ơn bệnh nhân cung cấp thông tin
3.5. Báo cáo kết quả hỏi bệnh
Báo cáo kết quả hỏi bệnh với giáo viên hướng dẫn
4. Mô hình, dụng cụ… cần chuẩn bị tại phòng SKL/ROL/LAB

Tên mô hình, dụng cụ Số lượng Ghi chú

Giường khám 1 cái
Ghế ngồi 2 cái
Chai nước sát khuẩn tay nhanh 1 chai
5. Bảng chỉ tiêu thực hành
Chỉ tiêu tối thiểu cho 1 sinh viên
TT Tên kỹ năng Thực hành có Làm thành
Quan sát Làm đúng
GV hướng dẫn thạo
1 Kỹ năng hỏi bệnh sử khó 1 1 1 1
thở

6. Bảng kiểm dạy-học kỹ năng…………

TT Các bước thực hiện Ý nghĩa của từng bước Tiêu chuẩn phải đạt
Giao tiếp, giới thiệu và giải
Tránh lây nhiễm chéo Rửa tay, sát khuẩn tay trước
1
thích lý do hỏi bệnh Giới thiệu họ tên, chức danh khi tiếp xúc với người bệnh
Sát khuẩn tay nhanh của bản thân Thông báo ngắn gọn, dễ hiểu,
Giới thiệu bản thân, kiểm tra
Hỏi họ và tên, ngày tháng năm người bệnh đồng ý hợp tác
họ tên bệnh nhân sinh người bệnh, đảm bảo đúng Tạo không khí thoải mái, cởi
Nêu mục đích cuộc trao đổi trò
người cần hỏi bệnh mở, cảm giác an toàn cho
chuyện, đề nghị bệnh nhân Thông báo mục đích của cuộc người bệnh khi tiếp xúc với
đồng ý cung cấp thông tin gặp, những điều dự định diễn nhân viên y tế
ra, thời gian ước tính khoảng
bao lâu
Hỏi lý do đi khám bệnh: khó Nguyên nhân khiến người bệnh
 Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên M.02B.LAB.VIS.SKL.CSP.ROL.CBA.CTĐM
2/8/2021

thở phải đi khám bệnh

Hỏi bệnh, khai thác thông tin Câu hỏi mở, khuyến khích
2
về triệu chứng khó thở người bệnh trình bày, hạn chế
Làm rõ các đặc điểm tính chất việc cắt ngang khi người bệnh
Thời gian của triệu chứng khó thở đang nói, lắng nghe tích cực,
Hoàn cảnh tránh đặt dồn dập quá nhiều
Tính chất câu hỏi.
Mức độ Khai thác đầy đủ tính chất của
một triệu chứng
(SOCRATES): (Site) (Onset)
khởi phát? (Characteristic)
đặc điểm? (Radiation) Hướng
lan? (Association) Triệu
chứng liên quan? (Timing)
thời gian xuất hiện?
(Exacebating) Yếu tố làm
tăng/giảm? (Severity) Mức độ
nặng của triệu chứng?
Triệu chứng liên quan Bên cạnh triệu chứng chính Mô tả các đặc điểm của triệu
còn các triệu chứng nào khác chứng đi kèm
Hỏi bệnh, khai thác thông tin Phát hiện tiền sử bệnh tật và Khai thác đầy đủ các tiền sử
3
về tiền sử các yếu tố nguy cơ tim mạch
Tóm tắt và cảm ơn người Nhắc lại với người bệnh, khẳng Nhắc lại một cách hệ thống,
4
bệnh định tính đúng đắn thông tin rõ ràng các thông tin thu thập
thu được. được
Thông báo kết thúc phần hỏi Hỏi người bệnh cần bổ sung
bệnh, chuyển sang phần khám gì thêm
bệnh Cảm ơn người bệnh hợp tác

Báo cáo kết quả hỏi bệnh Trình bày lại những thông tin Trình bày đầy đủ chi tiết phần
5
thu được từ phần hỏi bệnh với hỏi bệnh sử, tiền sử cho giáo
giáo viên viên đánh giá với thái độ tự
tin, thông tin sắp xếp logic, có
khả năng gợi ý đến nguyên
nhân bệnh

7. Bảng kiểm lượng giá kỹ năng……….

Thang điểm
3
TT Các bước thực hiện 0 1 2
(Làm thành
(Không đạt) (Đạt) (Làm tốt)
thạo)
1 Giao tiếp, giới thiệu và giải thích
lý do hỏi bệnh
2 Hỏi bệnh, khai thác thông tin về
 Trường Đại học Y Hà Nội. Ban Đổi mới CTĐTBSYK
Mẫu B. Tài liệu dành cho sinh viên M.02B.LAB.VIS.SKL.CSP.ROL.CBA.CTĐM
2/8/2021

triệu chứng khó thở

3 Hỏi bệnh, khai thác thông tin về
tiền sử
4 Tóm tắt và cảm ơn người bệnh … … … …
5 Báo cáo kết quả hỏi bệnh

8. Tài liệu học tập

- Giáo trình kỹ năng y khoa (2019). Nguyễn Đức Hinh, Lê Thu Hòa. Nhà
xuất bản y học
- Triệu chứng học nội khoa (2018). Ngô Quý Châu. Nhà xuất bản y học
9. Tài liệu tham khảo
- Bates' Guide to Physical Examination and History Taking (2012).
Lynn S. Bickley. Lippincott Williams & Wilkins, 333 - 385
- Clinical examination - A systematic guide to physical diagnosis (2013).
Nicholas J Talley. Churchill Livingstone Australia, 45 - 128

Hà Nội, ngày tháng năm 2021

Trưởng Module Trưởng Bộ môn Giảng viên thực hiện

Nguyễn Thị Minh Lý