BỆNH ÁN NỘI KHOA
 Mỗi người bệnh điều trị đều được lập 01
hồ sơ bệnh án. Hồ sơ bệnh án để:
 Theo dõi bệnh một cách thuận lợi
 Nghiên cứu khoa học
 Pháp y
 Bệnh án là văn bản đầu tiên trong hồ sơ
bệnh án. Có thể nói bệnh án là văn bản về
nhận xét, chẩn đoán, điều trị ban đầu của
người bệnh đó. Do đó bệnh án là không thể
thiếu và bệnh án góp phần quan trọng trong
trị bệnh và theo dõi bệnh.
 Bệnh án này được thống nhất sử dụng cho
các đối tượng sinh viên y khoa.
 Bệnh án nội khoa gồm:
1. HÀNH CHÍNH
Họ và tên: .............. .............................
Tuổi: ....... Phái tính: nam / nữ.
Nghề nghiệp: ...............................
Địa chỉ: ...............................
Ngày nhập viện: ...............................
Số giường: .............. Khoa: .........................
2. LÝ DO NHẬP VIỆN:
Thường là triệu chứng cơ năng, cũng có thể
là 01 triệu chứng tổng quát làm người bệnh
khó chịu hoặc quan tâm đi khám và nhập
viện, cũng có thể là lý do nhập viện của
tuyến trước. Có thể 01 hoặc nhiều hơn. Nếu
nhiều hơn một, thì nên chọn chính phụ để đi
đến chẩn đoán. Triệu chứng được diễn tả
theo từ ngữ của người bệnh.
Viết: người bệnh nhập viện vì lý do:
...............................
3. BỆNH SỬ:
 Là lịch sử bệnh, là diễn tiến bệnh từ khi
bệnh khởi phát cho đến lúc nhập viện (nếu
làm bệnh án ngay lúc nhập viện), phần sau
nhập viện (nếu làm bệnh án một thời gian
sau). Diễn tiến bệnh bao gồm những triệu
chứng xuất hiện theo thứ tự thời gian và có
mối quan hệ giữa các triệu chứng đó kể cả
phần được khám, chẩn đoán, điều trị.
 Để có một bệnh sử hay đầy đủ, rõ ràng mà
khi nghe trình bày người ta có thể hình dung
được diễn tiến bệnh và qua đó có thể phần
nào đi đến được chẩn đoán. Cần có 3 biết:
biết hỏi, biết nghe và biết viết.
 Biết hỏi là biết gợi cho người bệnh
kể lại một bệnh một cách rõ ràng đầy
đủ.
 Biết nghe là biết nhận định triệu
chứng nào là quan trọng là chính,
triệu chứng nào là phụ và mối quan
hệ giữa các triệu chúng đó.
 Biết viết là biết viết lại một cách
hoàn chỉnh và hay.
 Bệnh sử rất quan trọng, có thể nói nó giúp
chúng ta 50% đoạn đường đi đến chẩn đoán.
 Bệnh khởi phát cách nhập viện bao lâu
(thời gian tính bằng giờ, ngày, tháng...), có
các triệu chứng gì (kể theo thứ tự thời gian),
quan hệ với nhau thế nào (ói làm giảm
đau...). Người bệnh được khám chẩn đoán
và điều trị gì và tiến triển ra sao với điều trị
đó...
TC BS
LBA
KB
· KB: Khởi bệnh
· NV: Nhập viện
· TC: Tiền căn
· BS: Bệnh sử
· LBA: Làm bệnh án
27

4.TIỀN CĂN: (tiền sử)
Tiền căn: là ghi nhận những bất
thường có trước bệnh sử. Bao gồm:
1. Tiền căn cá nhân:
 Tiền căn sản phụ khoa (người bệnh nữ):
PARA, kinh nguyệt...
 Tiền căn bệnh lý: Bao gồm bệnh lý nội/
ngoại khoa, theo thứ tự thời gian càng rõ,
càng cụ thể càng tốt (ví dụ như 9/90 lao phổi
điều trị tại trung tâm lao và bệnh phổi Phạm
Ngọc Thạch)
 Thói quen sinh hoạt: Thói quen (thói quen
xấu có thể gây bệnh)
 Rượu: lượng uống/ ngày và thời gian
uống
 Thuốc lá: gói / ngày, gói / năm.
 Tiền căn tiếp xúc hoá chất, sử dụng chất
gây nghiện.
_ Tiền căn xã hội.
_ Tiền dị ứng: thức ăn, thời tiết...
_ Tiền căn chích ngừa (chú ý ở trẻ em)
2. Tiền căn gia đình:
Ghi nhận các bệnh mà người trong gia đình
mắc phải càng cụ thể, rõ ràng càng tốt.
Ví dụ: mẹ bị cao huyết áp tai biến mạch máu
não năm 1980.
5. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:
Ghi nhận các triệu chứng cơ năng hỏi người
bệnh hiện có lúc làm bệnh án theo từng hệ
cơ quan. Chú ý liệt kê mô tả ngắn gọn, đầy
đủ.
1. Tim mạch
2.Hô hấp
3.Tiêu hóa
4.Tiết niệu, sinh dục
5.Thần kinh
6.Cơ, Xương, Khớp
2
6. KHÁM LÂM SÀNG:
Khám lâm sàng để phát hiện các triệu chứng
thực thể. Khám lâm sàng gồm nhìn, sờ, gõ,
nghe và làm các nghiệm pháp. Các triệu
chứng thực thể sẽ ghi nhận:
1. Sinh hiệu: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp
thở, nước tiểu / 24giờ.
2. Thể trạng: mập hay ốm, suy kiệt hay béo
phì, chính xác nhất là tính theo chiều cao và
cân nặng.
3. Các triệu chứng tổng quát khác: ngoài các
triệu chứng ở 1,2, còn các triệu chứng khác:
vàng da niêm, da niêm nhạt, trắng bệch, phù
toàn thân, xuất huyết da niêm.
Được tập hợp thành toàn thân, qua khám
từng vùng, nếu tất cả các vùng đều có (và sẽ
không còn được ghi nhận khi khám từng
vùng phần 4).
4. Khám từng vùng (hay từng cơ quan bộ
phận mỗi vùng).
a. Đầu mặt cổ: ghi nhận về
 Niêm mạc mắt
 Kết mạc mắt
 Tuyến giáp
 Tĩnh mạch cổ ở tư thế 450
b. Ngực: ghi nhận về lồng ngực, tim, phổi.
c. Bụng: có phản ứng hay không có phản
ứng thành bụng, bụng mềm, đề kháng thành
bụng, co cứng. Tham gia di động theo nhịp
thở hay không?
 Bụng sình hơi
 Gan, lách, thận
 Báng bụng tuần hoàn bàng hệ,
khối u....
d. Tứ chi: biến dạng, teo cơ, phù, xuất huyết
da niêm…
e. Cột sống: gù, vẹo, điểm đau...
f. Hạch ngoại biên: Hạch cổ, nách, háng,
bẹn...
g. Thần kinh:
Tối thiểu: tri giác, dấu màng não, dấu thần
kinh định vị (là các dấu hiệu thần kinh giúp
định vị vị trí sang thương trong hệ thần
kinh)
h. Thăm khám hậu môn, âm đạo khi cần
thiết và phải có Bác sĩ điều trị ở bên cạnh.
Khám lâm sàng tốt phối hợp với bệnh
sử tốt sẽ giúp ta 90% đoạn đường đi đến
chẩn đoán.
7. TÓM TẮT BỆNH ÁN: (liệt kê các vấn
đề)
 Nêu các triệu chứng và hội chứng có được
qua thăm hỏi và khám bệnh. Khi liệt kê phải
nêu các đặc điểm của từng triệu chứng và
hội chứng một cách ngắn gọn, đầy đủ.
 Ví dụ: sốt 10 ngày, sốt cao có lạnh run,
xuất huyết tiêu hóa trên: ói máu, tiêu phân
đen.
 Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:
Báng bụng, tuần hoàn bàng hệ, lách to...
 Khi nêu nên liệt kê theo triệu chứng cơ
năng, triệu chứng thực thể và tiền căn.
 Trình bày: Tóm lại đây là người bệnh
(Nguyễn Văn X) nhập viện vì lý do.
................., qua thăm hỏi và khám bệnh phát
hiện các triệu chứng và hội chứng sau:1 - 2-
3- 4- 5
 Phần tóm tắt bệnh án có thể được trình
bày theo hướng thu gọn bệnh án chính rồi
đưa ra các vấn đề chẩn đoán.
8. CHẨN ĐOÁN:
 Chẩn đoán lúc này là chẩn đoán lâm sàng,
tức là chẩn đoán bệnh mà người bệnh mắc
phải. Chẩn đoán này lấy cơ sở là các triệu
chứng lâm sàng.
 Chẩn đoán là một quá trình suy luận (viết
thành là biện luận hay biện minh). Dựa vào
các triệu chứng lâm sàng phát hiện được.
Suy luận cần hợp lý, chặt chẽ và đúng. Một
cách cụ thể suy luận đúng để chẩn đoán
đúng là hợp với thực tế.
 Chẩn đoán có thể dựa theo:
1. Triệu chứng học:
 Trong quá trình suy luận để chẩn đoán ta
thường chọn 01 triệu chứng nổi bật (hay
triệu chứng trung tâm) phối hợp với các
triệu chứng còn lại (các triệu chứng đi kèm)
theo lý luận của khóa triệu chứng học.
2. Bệnh lý học:
 Chẩn đoán dựa vào triệu chứng phát hiện
được về các triệu chứng này phù hợp với
bệnh nào càng nhiều thì ta càng nghi bệnh
đó càng có khả năng mắc phải.
 Khi chẩn đoán ta thường đưa ra một số
khả năng bệnh có thể mắc phải (chẩn đoán
phân biệt). Tuy nhiên không nên đưa ra
nhiều chẩn đoán quá.
Cách viết chẩn đoán ()
a. Cách viết chẩn đoán ()
 Chẩn đoán sơ bộ: 01 chẩn đoán
 Chẩn đoán phân biệt: một vài chẩn đoán
b. Cũng có thể viết:  
1...........
2...........
3...........
 Sau khi nêu các chẩn đoán (có thể xảy ra
được) ta trình bày phần biện luận.
 Biện luận: là nêu sự suy luận để đi đến
chẩn đoán hay có thể nói đó là sự biện minh
cho chẩn đoán. Trong phần biện luận ta phải
nêu lý do vì sao ta lại nghĩ đến chẩn đoán đó
nhiều hay ít theo thứ tự 1, 2, 3 một cách
ngắn gọn và có lý.
9. CÁC CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM:
 Bao giờ cũng cần làm các cận lâm sàng để
chẩn đoán xác định hoặc loại trừ. Chẩn đoán
cận lâm sàng bao giờ cũng khách quan và
chính xác hơn.
 Cận lâm sàng gồm:
3
1. Cận lâm sàng để chẩn đoán:
 Đó là những cận lâm sàng cần làm phụ
thuộc vào chẩn đoàn lâm sàng, hay nói cách
khác chẩn đoán gợi ta phải làm cận lâm sàng
nào để giúp chẩn đoán chính xác hơn.
2. Cận lâm sàng thường qui:
 Cận lâm sàng thường qui là các cận lâm
sàng bắt buộc phải làm cho người bệnh nhập
viện để phát hiện các bệnh thường gặp và
thường không có triệu chứng lâm sàng đi
kèm với bệnh khiến bệnh nhân khám và
nhập viện.
· Công thức máu
· Phân tích nước tiểu
· Ký sinh trùng đường ruột
· Đường huyết
· Urê huyết
· Xquang phổi
· ECG (cho người lớn hơn 60 tuổi)
3. Cận lâm sàng dùng để hỗ trợ điều trị:
10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:
 Lấy cơ sở chẩn đoán lâm sàng để làm các
cận lâm sàng. Khi có kết quả cận lâm sàng
ta phối hợp với chẩn đoán lâm sàng để có
chẩn đoán xác định. Đây là cơ sở để ta tiến
hành điều trị.
11. ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG:
 Tiến hành điều trị theo chẩn đoán
xác định và ghi nhận cụ thể y lệnh.
 Tiên lượng là đoán mốc tiến triển
bệnh sẽ đi đến đâu. Có thể triệu chứng bệnh
là tốt, xấu, dè dặt hay tử vong...