4. SINH LÝ BỆNH

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC HÀ NỘI
GIÁO TRÌNH
SINH LÝ BỆNH
(Lưu hành nội bộ)
GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 1

2 | LƯU HÀNH NỘI BỘ
BÀI 1
GIỚI THIỆU MÔN HỌC
1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Sinh lý bệnh học hay gọi tắt là sinh lý bệnh là môn học nghiên cứu về cơ chế phát
sinh, tiến triển và kết thúc của bệnh; tức là nghiên cứu những thay đổi của cơ thể bị bệnh
trong quá trình bệnh lý điển hình và cuối cùng để tìm hiểu những quy luật hoạt động của
bệnh nói chung. Theo Purkinje: “Sinh lý bệnh là sinh lý của cơ thể bị bệnh“.
Sinh lý bệnh nghiên cứu những trường hợp bệnh lý cụ thể, phát hiện và mô tả
những thay đổi về sự hoạt động chức năng của cơ thể, cơ quan, mô và tế bào khi chúng bị
bệnh; từ đó rút ra những quy luật chi phối chúng, khác với những quy luật hoạt động lúc
bình thường: đó là sinh lý bệnh học cơ quan, bộ phận. Ví dụ Sinh lý bệnh tuần hoàn
(Sinh lý bệnh cơ quan).
Tuy nhiên, có những rối loạn có thể xảy ra ở nhiều cơ quan chức năng rất khác
nhau như viêm gan, viêm cơ, viêm khớp…và mỗi bệnh lại diễn tiến theo những quy luật
riêng của nó: viêm gan không giống như viêm khớp. Tuy nhiên mỗi bệnh này lại cùng
tuân theo một quy luật chung hơn, đó là quy luật bệnh lý viêm nói chung và quy luật này
lại được trình bày trong bài viêm (Sinh lý bệnh đại cương).
Từ việc nghiên cứu quy luật hoạt động của từng bệnh, từng cơ quan, đến quy luật
hoạt động của các quá trình bệnh lý điển hình chung: Sinh lý bệnh học tìm cách khái quát
hóa để tìm hiểu quy luật hoạt động của bệnh cũng như quy luật hoạt động của nguyên
nhân gây bệnh, quy luật phát sinh phát triển của bệnh, của quá trình lành bệnh cũng như
quá trình tử vong.Tất cả xuất phát từ hiện tượng đi tìm bản chất của vấn đề là tìm hiểu
được bệnh là gì ? bệnh do đâu mà có ? bệnh tiến triển như thế nào? quá trình lành bệnh
và tử vong xảy ra như thế nào?
1.2. Nội dung môn học
Nội dung giảng dạy sinh lý bệnh gồm có hai phần:
- Sinh lý bệnh đại cương: gồm các khái niệm và quy luật chung nhất về bệnh; sinh
lý bệnh các quá trình bệnh lý chung.
- Sinh lý bệnh cơ quan: nghiên cứu sự thay đổi của các chức năng và các cơ quan
khi bị bệnh.
2. Vị trí, tính chất và vai trò của môn học
2.1. Vị trí.
2.1. 1.Môn học tiền lâm sàng
Sinh lý bệnh và môn Giải phẫu bệnh là hai môn học tiền thân của môn bệnh lý học
hay nói một cách khác: trong quá trình phát triển từ nghiên cứu về thay đổi hình thái
sang nghiên cứu về thay đổi chức năng của bệnh lý học, do vậy Sinh lý bệnh được xếp
vào nhóm các môn học tiền lâm sàng, sinh viên được học trước khi chính thức học các
môn lâm sàng và dự phòng bệnh.
2.1.2. Nền tảng của môn Sinh lý bệnh
Sinh lý học và Hoá sinh học là hai môn học cơ sở liên quan trực tiếp và quan trọng
nhất của Sinh lý bệnh học bên cạnh các môn học liên quan khác như di truyền học, miễn

dịch học, vi sinh.. .. Ngoài ra, Sinh lý bệnh còn phải vận dụng kiến thức của nhiều môn
khoa học khác nữa, kể cả các môn khoa học cơ bản
Hình 1.1: Mối liên quan giữa y học cơ sở và y học lâm sàng

BÀI 2
KHÁI NIỆM VỀ BỆNH SINH
1. Định nghĩa
Bênh sinh học (Pathogenesis) là môn học nghiên cứu về cơ chế phát sinh, phát
triển, tiến triển và kết thúc của bệnh.Nếu như bệnh nguyên học là nhằm nghiên cứu bệnh
tật do đâu mà có thì bệnh sinh học lại nghiên cứu bệnh tật xảy ra trong những trường hợp
nào? yếu tố gây bệnh đã tác động lên cơ thể ra sao? quá trình bệnh lý diễn tiến như thế
nào? tuân theo những quy luật gì?…
Trong điều trị học, nếu biết được nguyên nhân để điều trị là tốt nhất nhưng nếu
không biết được nguyên nhân thì điều trị theo cơ chế bệnh sinh cũng có thể giúp ngăn
chận sớm những phát triển xấu của bệnh và có thể giúp hạn chế được những tác hại của
nó.
2. Một số vấn đề quan trọng trong bệnh sinh học
2.1. Vai trò của yếu tố bệnh nguyên:
Yếu tố bệnh nguyên đóng vai trò rất quan trọng trong diễn tiến của bệnh. Yếu tố
bệnh nguyên tác động tùy thuộc:
- Cường độ: một số yếu tố bình thường vô hại nhưng nếu quá lớn (âm thanh, từ
trường) sẽ trở thành yếu tố gây bệnh.
- Thời gian: tiêm vi khuẩn liều nhỏ, lập lại nhiều lần gây chết súc vật thí
nghiệm.Tiếng ồn thường xuyên gây tâm lý căng thẳng, cao huyết áp, suy nhược thần
kinh.
- Vị trí: lậu cầu nhiễm vào giác mạc gây viêm cấp, nhiễm vào đường sinh dục gây
viêm mạn. Lao cũng vậy.
2.2. Vai trò của phản ứng tính trong bệnh sinh
Phản ứng tính là đặc tính của cơ thể đáp ứng lại kích thích bên ngoài. Nó biểu hiện
hình thái quan hệ giữa cơ thể và ngoại môi. Phản ứng tính thay đổi tùy theo từng cá thể.
Đối với cùng một yếu tố bệnh nguyên nhưng mỗi người phản ứng mỗi khác (chấn
thương, viêm phổi).
Những yếu tố dễ ảnh hưởng đến phản ứng tính:
- Tuổi: “mỗi tuổi mỗi bệnh” là nhận xét phổ biến trong dân gian. Thực vậy, một số
bệnh là đặc thù của tuổi trẻ như sởi, ho gà, đậu mùa,…các bệnh tim mạch, ung thư
thường gặp ở tuổi già.
- Giới: một số bệnh thường gặp ở nam giới như loét dạ dày-tá tràng, nhồi máu cơ
tim, ung thư phổi,… Ngược lại, hay gặp ở nữ các bệnh viêm túi mật, ung thư vú, u xơ
hoặc ung thư tử cung, viêm phần phụ,… Điều nầy được giải thích do khác biệt về hoạt
động thần kinh nội tiết hoặc do sự khác biệt về công việc làm, về sinh hoạt, thói quen
hằng ngày, …
- Hoạt động thần kinh nội tiết: ảnh hưởng rõ đến phản ứng tính và qua đó ảnh
hưởng đến quá trình bệnh sinh. Trên súc vật thí nghiệm khi gây hưng phấn thần kinh
(bằng cafein hay phenamin) thì phản ứng viêm sẽ mạnh hơn với các con vật bị ức chế
thần kinh (bằng bromur). Ở người, vào những lúc có thay đổi hoạt động nội tiết như dậy

thì, tiền mãn kinh,… thường thấy thay đổi tính tình và cả phản ứng đối với những yếu tố
bệnh nguyên nữa.
- Yếu tố môi trường: ngoại môi ảnh hưởng đến phản ứng tính qua những yếu tố
như ánh sáng, nhiệt độ, áp lực, địa phương và nhất là dinh dưỡng, … Ánh sáng quá
mạnh, nhiệt độ cao làm cho thần kinh dễ hưng phấn. Tình trạng thiếu ăn, đặc biệt thiếu
protid làm phản ứng sút kém, dễ nhiễm khuẩn. Ngày nay người ta chú ý đến nhịp sinh
học của cơ thể vào các thời điểm trong ngày, tháng, năm để đưa thuốc vào cơ thể hoặc
can thiệp phẫu thuật sao cho có hiệu quả cao nhất.
2.3. Mối liên quan giữa toàn thân và cục bộ trong quá trình bệnh sinh
- Toàn thân và cục bộ: toàn thân khỏe mạnh thì sức đề kháng cục bộ sẽ tốt, do đó
yếu tố gây bệnh sẽ khó xâm nhập vào hoặc nếu có thì cũng nhanh chóng bị loại bỏ. Vết
thương cục bộ sẽ chóng lành nếu người bệnh được cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng.
- Cục bộ và toàn thân: một tổn thương tại chỗ, gây nên bất cứ do yếu tố bệnh
nguyên nào, xét cho cùng cũng sẽ ảnh hưởng đến toàn thân. Cho nên cần quan niệm rằng
quá trình bệnh lý cục bộ là biểu hiện tại chổ của tình trạng bệnh lý toàn thân.
2.4. Vòng xoắn bệnh lý và khâu chính.
Trong quá trình phát triển, bệnh thường tiến triển qua nhiều giai đoạn gọi là khâu,
những khâu đó liên tiếp theo một trình tự nhất định và có liên quan mật thiết với nhau.
Khâu trước là tiền đề, tạo điều kiện cho khâu sau hình thành và phát triển cho đến khi
bệnh kết thúc. Chính bệnh sinh học nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của các khâu đó cũng
như mối tương tác giữa chúng với nhau. Đặc biệt quan trọng là trong nhiều quá trình
bệnh lý, các khâu sau thường tác động ngược trở lại khâu trước làm cho bệnh ngày càng
nặng thêm gọi là vòng xoắn bệnh lý.
Hình 4.1: Số khâu vòng xoắn bệnh lý

Như vậy, trong quá trình bệnh sinh, nguyên nhân ban đầu thường gây ra một số hậu
quả nhất định, những hậu quả này lại trở thành nguyên nhân của những rối loạn mới và
có thể dẫn tới những hậu quả khác hoặc tác động ngược trở lại. Nhiệm vụ của người thầy
thuốc là phải phát hiện những khâu chính để điều trị thích đáng nhằm ngăn chặn vòng
xoắn hoặc cắt đứt vòng xoắn bệnh lý để loại trừ những rối loạn và phục hồi chức năng.
3. Quá trình bệnh lý
3.1. Thời kỳ ủ bệnh:
Thời kỳ này bắt đầu từ khi nhân tố gây bệnh tác động lên cơ thể cho đến khi các
triệu chứng bệnh lý đầu tiên xuất hiện. Trong thời kỳ này diễn ra cuộc đấu tranh tích cực
giữa tác nhân gây bệnh và cơ thể sống, nhưng do khả năng thích ứng, phòng ngự của cơ
thể còn mạnh nên chưa phát sinh rối loạn.
Trong thời kỳ ủ bệnh, nếu sức đề kháng của cơ thể mạnh, tiêu diệt được yếu tố gây
bệnh thì bệnh sẽ không phát sinh nữa. Thời kỳ ủ bệnh dài hay ngắn là tùy theo từng loại
bệnh, từ chỉ trong nháy mắt (dòng điện mạnh), đến vài phút (rắn độc cắn), đến vài ngày
(sởi), hoặc vài tháng (bệnh dại), thậm chí có bệnh thời gian ủ bệnh đến vài năm (bệnh
phong có thể đến 20 năm),…

Thời kỳ ủ bệnh có ý nghĩa quan trọng trong công tác dự phòng và điều trị. Trong
thời kỳ này do khả năng phòng ngự sinh lý tốt, khả năng thích nghi của cơ thể còn rộng
nên chưa có biểu hiện rối loạn hoạt động ra bên ngoài. Rèn luyện là một phương pháp
làm cho lề thích nghi đó rộng thêm ra và làm cho bệnh khó phát triển. Cũng trong thời kỳ
này, có thể tiến hành công tác kiểm dịch, cách ly và tiêm chủng dự phòng. Nếu bệnh kết
thúc trong giai đoạn này thì gọi là bệnh ở thể ẩn.
3.2. Thời kỳ khởi phát
Thời kỳ khởi phát bắt đầu từ khi xuất hiện triệu chứng bệnh lý đầu tiên cho đến khi
bệnh toàn phát. Trong thời kỳ này, các triệu chứng chính chưa xuất hiện, song do khả
năng thích ứng giảm, tính phản ứng của cơ thể đã thay đổi nên bắt đầu một số biểu hiện
rối loạn nhẹ: bệnh nhân cảm thấy uể oải, khó chịu, kém ăn, sốt nhẹ,,…
Trong thời kỳ khởi phát, hoạt động chống đỡ của cơ thể được tăng cường như tăng
sản xuất kháng thể, tăng hiện tượng thực bào, thần kinh thường bị ức chế (ức chế bảo vệ)
nhằm làm cho tế bào khỏi bị suy kiệt.
Thời kỳ khởi phát có thể kéo dài mấy ngày và nếu sức đề kháng của cơ thể mạnh
thì bệnh cũng có thể kết thúc trong giai đoạn này, ta gọi là bệnh ở thể sẩy.
3.3. Thời kỳ toàn phát
Thời kỳ này các triệu chứng xuất hiện rõ rệt, đầy đủ. Cơ thể đã ở vào một trạng thái
hoàn toàn mới và một số dấu hiệu chứng tỏ sự thích ứng với hoàn cảnh mới đó như tăng
chuyển hóa để tăng cung cấp năng lượng, để hàn gắn tổn thương, tăng hô hấp, tuần hoàn
để đáp ứng nhu cầu của cơ thể bị bệnh.
Thời kỳ này ngắn, dài tùy loại bệnh. Nhiều bệnh, nhất là bệnh nhiễm trùng cấp tính
thường có một thời kỳ toàn phát nhất định: 9 ngày (viêm phổi), 8-10 ngày (sởi), 13-16
ngày (sốt phát ban),… Trái lại, một số bệnh thường là mạn tính, không có kỳ hạn nhất
định (sốt rét, phong, giang mai). Dựa vào tính chất, thời gian diễn tiến của bệnh, người ta
phân biệt 3 thể:
- Thể cấp tính, kéo dài từ vài ngày đến vài tuần, triệu chứng rõ rệt, dễ phát sinh
biến chứng, dễ tử vong.
- Thể bán cấp, kéo dài từ 3 đến 6 tuần, triệu chứng khá rõ, song kém phần ác liệt
hơn thể cấp.
- Thể mạn tính, kéo dài trên 6 tuần, diễn tiến từ từ, có thể là tiên phát hay kế tục
tình trạng cấp. Triệu chứng có thể rõ song thường lờ mờ, chung chung, khó chẩn đoán.
Nếu để lâu không phát hiện sẽ gây hậu quả tai hại, nghiêm trọng.
Thời kỳ toàn phát tùy thuộc nhiều yếu tố: sức đề kháng của cơ thể, bản chất của
yếu tố gây bệnh, độc lực của nó, thời gian tác động và cách thức điều trị của người thầy
thuốc.
3.4. Thời kỳ lui bệnh
Thời kỳ này có thể nhanh (viêm phổi) hoặc kéo dài (thương hàn).
Bệnh thường kết thúc dưới 4 hình thức:
- Khỏi hoàn toàn: khi sự thăng bằng của cơ thể với ngoại môi được khôi phục lại,
toàn bộ triệu chứng bệnh lý sẽ biến mất, cấu tạo và chức phận của các cơ quan, tổ chức
hồi phục hoàn toàn. Sau khi khỏi, phản ứng tính của cơ thể sẽ trở lại như giai đoạn trước
khi bị bệnh, nghĩa là lại vẫn có thể mắc bệnh như vậy một lần khác nữa. Nhưng đối với

các bệnh nhiễm trùng thì thường phản ứng tính có thể thay đổi như được miễn dịch với
một số bệnh thương hàn, đậu mùa, sởi,…
- Khỏi không hoàn toàn: khi các triệu chứng chủ yếu đã hết nhưng cấu tạo và chức
phận của cơ quan tổ chức vẫn còn dấu tích bệnh lý, không hoàn toàn hồi phục lại như
trước. Một bộ phận nào đó có thể bị loại khỏi hoạt động chung của cơ thể như cứng khớp
sau khi khỏi lao khớp, hẹp van tim sau khi khỏi viêm nội tâm mạc,…
- Mắc bệnh lại: khi yếu tố gây bệnh lại có tác dụng trên cơ thể đã bị bệnh đó rồi.
Mắc bệnh lại có thể là tái phát khi mắc lại ngay sau khi vừa kết thúc bệnh (lao vừa điều
trị khỏi nhưng do lao lực, kém dinh dưỡng,…nên phát bệnh lại). Mắc bệnh lại có thể là
tái nhiễm nghĩa là mắc lại bệnh cũ sau khi khỏi đã lâu (sốt rét đã điều trị khỏi nay tái
nhiễm).
- Chết: hay quá trình tử vong.

BÀI 3
RỐI LOẠN CÂN BẰNG GLUCOSE MÁU
1. Nhắc lại sinh lý, sinh hóa của glucose trong cơ thể:
1.1. Vai trò của glucose trong cơ thể:
Glucose là nguồn năng lượng chủ yếu và trực tiếp của cơ thể, được dự trữ ở gan
dưới dạng glycogen.Thành phần tham gia vào cấu trúc của tế bào (ARN và ADN) và một
số chất đặc biệt khác (mucopolysaccharid, heparin, acid hyaluronic, chondroitin …)
1.2. Cân bằng glucose máu:
Hình 3.1: Cân bằng giữa cung cấp và tiêu thụ glucose
1.2.1. Nguồn cung cấp
12.1.1. Thức ăn
Tất cả các loại glucid đều được chuyển thành đường đơn trong ống tiêu hóa và
được hấp thu theo thứ tự ưu tiên như sau: galactose, glucose, fructose và pentose.
1.2.1.2. Sinh đường mới (gluconeogenesis) Từ lipid và protid:
Các acid amin khác như: glycin, serin, cystein, threonin, valin, glutamic cũng đều
có khả năng sinh đường.
1.2.1.3. Hủy glycogen
Glycogen ở gan là dạng dự trữ glucid đủ để điều hòa bổ sung lượng glucose máu
trong 5 đến 6 giờ (độ 100g, chiếm 3-5 % khối lượng gan).
Glycogen của cơ (độ 250g, chiếm 0,3-0,9 % khối lượng cơ) không phải là nguồn
bổ sung trực tiếp mà gián tiếp qua sự co cơ cung cấp acid lactic, chất nầy được đưa về
gan để tái tổng hợp thành glucose.

1.2.2. Nguồn tiêu thụ
12.2.1. Tạo năng lượng
Glucose được sử dụng để tạo năng lượng cần thiết cho sự sống, quá trình nầy diễn
ra trong tế bào. Việc sử dụng glucose của tế bào phụ thuộc vào hoạt động của màng tế
bào dưới tác dụng của insuline (ngoại trừ các tế bào não, tổ chức thần kinh, tế bào máu,
tủy thận và thủy tinh thể).
1.2.2.2. Tạo glycogen, lipid, acid amin
Tạo glycogen xảy ra chủ yếu tại gan, gan là cơ quan quan trọng bậc nhất trong
chuyển hóa glucose. Ngoài ra, việc tạo lipid cũng là cách dự trữ năng lượng lớn nhất và
tiết kiệm nhất của cơ thể.
1.2.2.3. Thải qua thận
Khi glucose máu vượt quá ngưỡng thận (1,8g/l hay 10mmol/l), chúng sẽ bị đào thải
vào trong nước tiểu.
1.3. Điều hòa cân bằng glucose máu
Chuyển hóa glucid có thể theo hướng tổng hợp hay giáng hóa tùy theo yêu cầu hoạt
động của cơ thể. Yêu cầu nầy hoạt động được là nhờ hệ thống điều hòa, chủ yếu là các
hormon của các tuyến nội tiết. Nội tiết có 2 hệ thống điều hòa glucose máu:
1.3.1. Hệ làm giảm glucose máu
Insulin do tế bào bêta của tuyến tụy tiết ra khi có tăng nồng độ glucose trong máu
động mach tụy. Các acid amin, các thể ceton , các acid béo tự do của huyết tương, dây
thần kinh X bị kích thích … cũng gây tăng tiết insulin. Insulin tác động làm:
- Tăng sử dụng glucose bằng cách giúp cho glucose dễ thấm qua màng tế bào, hoạt
hóa glucokinase làm tăng phosphoryl hóa và làm tăng tạo glycogen, tăng tạo lipid từ
glucid.
- Giảm cung cấp glucose bằng cách ức chế hủy glycogen, ức chế sự sinh đường
mới từ protid, lipid.
1.3.2. Hệ làm tăng glucose máu
Gồm có các hormon như: adrénalin, glucagon, glucocorticoid, ACTH, STH,
insulinase và kháng thể kháng insulin(trong trường hợp bệnh lý)(hình 2).
Hình 3.2: Hệ thống điều hoà cân bằng glucose máu

2. Rối loạn cân bằng glucose máu
2.1. Giảm glucose máu
2.1.1. Định nghĩa
Giảm glucose máu là một tình trạng mà trong đó nồng độ glucose máu hạ thấp một
cách bất thường.
Do nồng độ glucose trong máu lúc đói thay đổi tùy theo từng lứa tuổi (ở trẻ con
thấp hơn ở người lớn, đặc biệt ở trẻ sơ sinh thì lại càng thấp nhất là ở những trẻ đẻ non)
cho nên các trị số glucose máu giảm dưới 80mg% chỉ được xem là hạ đường huyết về
mặt sinh hóa học. Các trị số glucose máu thấp chỉ có ý nghĩa thực sự khi nào chúng kèm
theo với những biểu hiện lâm sàng đặc trưng, khi đó mới cần đến sự can thiệp của người
thầy thuốc.
2.1.2. Bệnh căn:
Giảm glucose máu có thể do:
2.1.2.1. Giảm cung cấp
- Do kém hấp thu glucose ở ruột: gặp trong các trường hợp như: đói ăn dài ngày,
thiếu men tiêu hóa, giảm diện tích hấp thu của ruột, …
Trong đói dài ngày, giảm glucose máu có biểu hiện lâm sàng trung bình sau
khoảng 50 ngày (đối với người khỏe mạnh) do kiệt cơ chất cần cho sinh đường mới.
- Do giảm tiết glucose từ gan vào máu: Gặp trong các trường hợp sau:
+ Thương tổn gan: do các tác nhân như: độc chất (rượu), tế bào ác tính, viêm
nhiễm, xơ hóa,… Cơ chế gây hạ glucose máu là hậu quả của giảm dự trữ glycogen trong
gan, giảm tiết glucose từ gan vào máu và giảm tạo glucose từ các nguồn khác.
+ Các bệnh gây ứ đọng glycogen ở gan: giảm glucose máu chỉ xuất hiện ở các bệnh
gây ứ glycogen tiên phát ở gan còn các bệnh gây ứ glycogen tiên phát ở cơ thì không gây
hạ glucose máu. Cơ chế chung là do thiếu men giáng hóa glycogen.
+ Bệnh galactose máu: Giảm glucose máu xuất hiện sau khi ăn sữa, cơ chế có lẽ do
tăng galactose 1 phosphat trong máu cản trở sự phóng thích glucose từ gan bằng cách ức
chế men photpho-glucozamutase và men glucose 6 photphatase.
+ Bệnh fructose máu: Là những bệnh không dung nạp frutose di truyền, cơ chế do
thiếu men aldolase dẫn đến tích lũy fructose 1 photphate có thể gây ức chế các enzym
liên quan đến sự phóng thích glucose từ gan vào máu.
- Do quá trình tân tạo glucose ở gan bị hạn chế trên cơ địa của một bệnh suy dinh
dưỡng (bệnh Kwashiorkor).
2.1.2.2. Tăng tiêu dùng
- Do tăng quá trình oxy hóa trong tế bào: gặp trong sốt, liên tục gắng sức quá mạnh
và lao động nặng nhọc, các khối u ác tính.
- Do tăng sử dụng quá mức glucose vào nhiều đường chuyển hóa khác nhau: Gặp
trong các trường hợp tăng insulin thực thể do u tế bào bêta của tuyến tụy.
- Do thiếu men tổng hợp glycogen nên dễ xảy ra giảm glucose máu nặng nhất là
sau một đêm nhịn ăn.
- Do mất qua thận: cơ chế do thiếu bẩm sinh photphatase cần thiết ở ống thận nên
ngưỡng thận đối với glucose bị giảm gây đái đường thận.
2.1.2.3. Do điều hòa cân bằng glucose máu bị rối loạn
- Do tăng insulin chức năng: gặp trong phẫu thuật cắt bỏ dạ dày, giai đoạn tiền đái
đường, béo phì, nhạy cảm với leucin, tích các thể ceton và không rõ nguyên nhân.
- Do thiểu năng các tuyến nội tiết tiết các hormon gây tăng glucose máu: Như thiểu
năng tuyến yên và vỏ thượng thận (giảm ACTH, TSH, giảm glucocorticoid), thiếu hụt tế
bào alpha của tụy, suy tủy thượng thận,…
Hình 3.3: Các đường chuyển hoá của glucose

2.1.3. Cơ chế của các biểu hiện lâm sàng trong giảm glucose máu
Không có sự tương quan hằng định nào giữa nồng độ glucose trong máu với sự tiến
triển và mức độ trầm trọng của các triệu chứng của giảm glucose máu. Tốc độ giảm
glucose máu hình như là một yếu tố quan trọng quyết định sự xuất hiện của các triệu
chứng, nhưng ngay với những nồng độ glucose máu cực kỳ thấp cũng có những đáp ứng
rất khác nhau.
Các triệu chứng của giảm glucose máu chủ yếu là do những rối loạn hoạt động của
hệ thần kinh trung ương. Mô thần kinh có rất ít hydrat cacbon dự trữ và khác với các mô
khác, nó không thể sử dụng một loại đường nào khác để tạo năng lượng ngoài glucose.
Do đó, tổ chức thần kinh phải lệ thuộc hoàn toàn vào sự cung cấp glucose từ máu đến
một cách liên tục và đầy đủ để duy trì hoạt động.
Có thể phân chia tình trạng hạ glucose máu làm 2 giai đoạn:
2.1.3.1. Giai đoạn đầu (giai đoạn thích nghi): Glucose máu giảm sẽ:
- Làm giảm nồng độ glucose 6 photphat trong tế bào phát sinh cảm giác đói.
- Kích thích hệ thống nội tiết bài tiết các hormon gây tăng glucose máu, lâm sàng
rõ nét nhất là những kích thích lên hệ giao cảm làm tăng tiết các catecholamin.
Catecholamin tác dụng lên:
+ Các mạch máu ngoại biên: gây co mạch làm cho da xanh nhợt.
+ Tim: làm cho tim đập nhanh, mạnh thể hiện nhịp tim nhanh, hồi hộp, đánh trống
ngực, huyết áp tăng.
+ Tuyến mồ hôi: kích thích tăng tiết gây vã mồ hôi.
+ Mắt: Làm giãn đồng tử tạo cảm giác hoa mắt, mờ mắt, đồng thời còn có cảm giác
mệt mỏi (do cơ thiếu năng lượng?), nhức đầu (do giãn mạch não, tăng huyết áp, tăng
lượng máu lên não, tăng áp nội sọ?)….

Khi glucose máu giảm dưới 0,5 g/l thì hệ phó giao cảm (dây X) sẽ bị kích thích làm
cho nhịp tim chậm có thể gây ngất xỉu, và làm tăng nhu động dạ dày ruột gây cảm giác
cồn cào trong ruột …
2.1.3.2. Giai đoạn muộn (giai đoạn mất bù)
Nếu glucose máu vẫn tiếp tục giảm và không được cung cấp kịp thời thì sẽ có
những biểu hiện của thương tổn thần kinh trung ương, đặc biệt là vỏ não rất nhạy cảm
với giảm glucose hơn các vùng não khác nên các dấu hiệu lâm sàng trong giai đoạn nầy
chủ yếu là các dấu hiệu của thương tổn vỏ não:
- Rối loạn cảm giác, thị giác: chóng mặt, dị giác da, nhìn đôi, ba, ảo giác …
- Rối loạn ngôn ngữ: nói líu lưỡi, nói ngọng, nói không ra tiếng …
- Rối loạn vận động: run rẫy, mất phối hợp động tác, liệt nửa người (kèm những
dấu chứng tổn thương bó tháp, babinski dương tính), co giật, hôn mê.
Nếu được điều trị kịp thời thì những dấu chứng thần kinh trên sẽ biến mất rất nhanh
và thường không để lại di chứng.
2.2. Tăng glucose máu (bệnh đái tháo đường)
Đái đường là một bệnh chuyển hóa có liên quan đến sự rối loạn sử dụng glucose ở
tế bào, nguyên nhân do thiếu tương đối hoặc tuyệt đối insulin, thể hiện với tình trạng tăng
glucose máu trường diễn và những bất thường về chuyển hóa glucide, lipide, protide.
2.2.2. Bệnh nguyên
2.2.2.1. Đái đường nguyên phát
Lâm sàng phân biệt các thể đái đường nguyên phát như sau:
- Đái đường thể trẻ (đái đường type I, đái đường thể phụ thuộc insuline): khởi phát
từ thời thơ ấu hoặc trưởng thành, phối hợp với sinh cetone và cần thiết phải điều trị bằng
insuline. Thể này là hậu quả của sự thiếu bài tiết insuline hoàn toàn, thường diễn tiến đến
tử vong sau vài tháng trong bệnh cảnh suy kiệt và nhiễm acid nếu không được điều trị.
- Đái đường thể già (đái đường type II, đái đường thể không phụ thuộc insuline):
thường khởi phát ở những người đứng tuổi bị béo phì hoặc trước đó đã có béo phì. Thể
này là hậu quả của sự tăng đề kháng với tác dụng của insuline, thường không sinh cetone
và không cần thiết phải điều trị bằng insuline.
- Đái đường thể hỗn hợp (đái đường thể Mody): khởi phát sớm (dưới 20 tuổi)
nhưng tính chất của bệnh lại thuộc thể già hay nói một cách khác đây là đái đường thể
già nhưng lại khởi đầu vào thời tuổi trẻ.
Bệnh sinh của đái đường type I
Có 3 yếu tố tham gia: Di truyền, môi trường, miễn dịch
* Các yếu tố di truyền:
Nghiên cứu cho thấy khi mẹ mắc đái đường thì có 11,3% số con bị đái đường. Khi
cha bị đái đường thì có 11,6% số con bị đái đường. Khi cả cha và mẹ bị đái đường thì có
đến 36,6% số con bị đái đường, vậy rõ ràng đái đường có tính di truyền.
Di truyền trong đái tháo đường có thể được quy định bởi một hoặc nhiều gen (bởi
lẽ đã có trên 20 hội chứng, có kiểu di truyền khác nhau nhưng chúng đều có liên quan
đến đái đường như hội chứng Turner, hội chứng Trisomie 21, hội chứng múa giật
Huntington, hội chứng bất phối hợp đồng tác Friedreich, hội chứng teo thị thần kinh phối
hợp với điếc, …).Yếu tố di truyền giải thích tại sao bệnh nhân bị đái đường lại thường
hay có những đáp ứng miễn dịch lệch lạc.Các đáp ứng miễn dịch sai lệch bất thường này
làm dễ cho tác động của virus, độc tố lên tế bào bêta của tuyến tụy và cuối cùng là phá
hủy hoàn toàn gây thiếu tuyệt đối insuline.
* Các yếu tố môi trường:Các yếu tố môi trường có thể chia làm 2 nhóm:
- Virus:Có rất nhiều bằng chứng lâm sàng, dịch tễ, xét nghiệm,… chứng minh rằng
sự nhiễm virus đã làm đái đường khởi phát như:
+ Sự xuất hiện của bệnh đái đường chịu ảnh hưởng theo mùa với hiện tượng gia
tăng hiệu giá kháng huyết thanh của một vài virus đặc biệt (các virus sinh đái đường ái
tụy tạng như: Rubella, Mumps, Coxackie-B4),
+Hình ành giải phẫu bệnh học của viêm đảo tụy do virus (thâm nhiễm bạch cầu
đơn nhân ở tụy)
+ Sự phá hủy tế bào bêta của tuyến tụy trong môi trường nuôi cấy một số virus.
+ Độc tố:Một vài hợp chất hóa học cũng có khả năng gây thoái biến tế bào bêta,
đặc biệt là các hợp chất có chứa nitơ (nitrit, nitrat,…).
Nghiên cứu dịch tễ học ở Island đã cho thấy rõ rằng nguy cơ bị đái đường gia tăng
ở các đứa trẻ con của những bà mẹ đã ăn nhiều thịt cừu hun khói trong thai kỳ hoặc đã sử
dụng một lượng lớn nitrat và nitrit trong bảo quản thịt hun khói.
*Các yếu tố miễn dịch:
Hệ thống miễn dịch liên quan với đái đường qua đáp ứng miễn dịch tự miễn sau
những tác động của các yếu tố môi trường. Đáp ứng tự miễn này gồm cả đáp ứng miễn
dịch thể dịch và miễn dịch tế bào.Các tự kháng thể kháng tế bào đảo tụy đã được phát
hiện trong phần lớn các bệnh nhân đái đường giai đoạn khởi phát (60-90%), sau đó giảm
dần.
Kháng thể tự miễn đặc hiệu nhất bắt đầu xuất hiện để chống lại một protein có
trọng lượng phân tử 64.000 ở trên bề mặt tế bào bêta tuyến tụy, protein này hình như rất
đặc trưng cho tế bào bêta, nó không có trên các tế bào khác của đảo tụy.
Không thể xác định được các tự kháng thể kháng đảo tụy này là nguyên phát hay
thứ phát sau những thoái biến của tế bào bêta nhưng nó là những chất chỉ điểm có vai trò
hết sức quan trọng đói với sự hoạt hóa miễn dịch trong đái đường.
Miễn dịch qua trung gian tế bào cũng có vai trò tương tự, điều này đã được minh
chứng qua nhiều nghiên cứu trên chuột, tiến hành nhờ các kháng thể đơn dòng. Nghiên
cứu cho thấy trong đái đường có giảm số lượng các tế bào lympho T ức chế (Ts), gia tăng
tỷ lệ Lympho T hỗ trợ (Th) trên lympho T ức chế.
Các nghiên cứu gần đây cho thấy có bệnh lý miễn dịch ở đảo tụy và bệnh lý miễn
dịch nầy đã diễn tiến chậm nhưng liên tục và rõ ràng là nó đã có từ trước khi xuất hiện
các triệu chứng lâm sàng.
Thật vậy, người ta có thể bảo vệ được chuột thí nghiệm không mắc phải bệnh đái
đường bằng nhiều phương pháp khác nhau : cắt bỏ tuyến ức ở chuột sơ sinh, ghép tủy
xương sơ sinh, truyền tế bào lympho T, chiếu tia tổ chức lympho, dùng huyết thanh
chống tế bào lympho, dùng corticoid, cyclosporin,…
Các nghiên cứu này là cơ sở cho lâm sàng đặt vấn đề điều trị đái đường bằng các
liệu pháp ức chế miễn dịch.

Bệnh sinh của đái đường type II:
Đái đường type II chiếm 85-90% các trường hợp đái đường.
- Yếu tố di truyền:
Các yếu tố di truyền được gợi ý qua các nghiên cứu trên những trẻ sinh đôi đồng
hợp tử, xác định một tỷ lệ phù hợp gần như 100%.Sự mẫn cảm di truyền với đái đường
trong trường hợp này hình như có liên quan với những biến đổi di truyền trên nhánh ngắn
của nhiễm sắc thể số 11 rất gần với gen tổng hợp insuline.
- Yếu tố môi trường:
Liên quan với tuổi, độ béo phì và những người ít hoạt động chân tay.Đái đường
type II có biểu hiện rất không thuần nhất: một số bệnh nhân có biểu hiện thiếu hụt tế bào
béta và có nguy cơ nhiễm cetone, trong khi một số khác chỉ biểu hiện một sự đề kháng
với tác dụng của insuline thể hiện qua nồng độ insuline trong máu cao hơn rất nhiều so
với bình thường.
Hình 3.4: Bệnh nguyên-bệnh sinh của các thể đái đường
Một số các nghiên cứu về sự kết hợp giữa insuline với thụ thể (receptor) của
insuline và những nghiên cứu về những tác dụng của insuline bên trong tế bào sau khi kết
hợp với receptor hình như bị gián đoạn ở những bệnh nhân đái đường type II có tăng cân
và ít hoạt động thể lực. Kết quả cuối cùng là mất đáp ứng với insuline.
2.2.2.2. Đái đường thứ phát
- Sau phẫu thuật hoặc bệnh lý của tụy:Phẫu thuật cắt bỏ tụy (một phần hoặc toàn
phần), thương tổn tụy cấp hoặc mạn (viêm tụy, ung thư tụy,…)
- Sau các bệnh nội tiết:Cường phó giáp nguyên phát, tăng aldosteron nguyên phát,
u tế bào ưa crôm, cường giáp, tăng năng vỏ thượng thận và bệnh khổng lồ.
- Sau các tình huống:Như liệu pháp corticoid, thai nghén, xơ gan,… đều có thể
khởi phát cho một đái đường thoáng qua hoặc vĩnh viễn.
2.3. Cơ chế sinh lý bệnh của đái đường

Hình 3.5: Cơ chế sinh lý bệnh của các triệu chứng trong đái đường
Tình trạng thiếu insulin (tương đối hoặc tuyệt đối) sẽ làm cho:
- Gan giảm sản xuất glucose và giảm khả năng bắt giữ glucose từ thức ăn.
- Giảm sử dụng glucose ngoại biên.
- Tăng tân sinh đường và tăng một cách đáng kể sự dị hóa nitơ.
- Tăng tiêu mỡ (trường hợp thiếu nhiều) dẫn đến tích tụ các acid béo tự do trong tế
bào gan và gây nhiễm ketone nặng nề thứ phát.
2.4. Cơ chế của các biến chứng thứ phát trong đái đường
Nổi bật là những thương tổn thoái hóa thần kinh và mạch máu, có lẽ là hậu quả của
một sự tích lũy trong tổ chức những phức hợp kép có chứa glucose hoặc những dẫn xuất
của nó.Trong các tế bào Schwann của các dây thần kinh người ta tìm thấy có sự tích lũy
của các đường-cồn như sorbitol và fructose gây ra do quá trình thấm lậu một cách thụ
động và bất thường của glucose một cách thứ phát do tăng đường máu mạn tính.Quá
trình tương tự cũng xảy ra ở thủy tinh thể, ở thành các mạch máu lớn như động mạch
chủ. Những thương tổn nguyên phát ở các mao mạch hình như do sự tích tụ trong màng
cơ bản các glycoprotein bất thường về mặt cấu trúc vì chứa quá nhiều glucose và
galactose làm cho màng cơ bản dày lên và làm biến chất về sinh hóa cũng như về hình
thái đặc biệt là làm tăng tính thấm của màng (hội chứng Kimmelstiel-Wilson).Tốc độ
xuất hiện xơ vữa (atheroma) có liên quan với tình trạng tăng lipid máu xảy ra vào thời kỳ
mà sự kiểm soát đường máu đã bị rối loạn hoàn toàn.
Ngoài ra bệnh nhân đái đường còn hay bị nhiễm trùng, thường gặp là lao phổi, cơ
chế do giảm sức đề kháng, giảm tạo kháng thể và giảm khả năng thực bào vì thiếu năng
lượng, vì môi trường đường cao, …Hôn mê do cetonsis là một biến chứng không thể
tránh khỏi của bệnh đái đường thể trẻ. Tình trạng rối loạn ý thức này có thể là do nhiều
cơ chế phối hợp:
- Dị hóa mạnh protid, lipid làm tăng tích lũy các mẫu acetyl-CoA không vào chu
trình Krebs, có xu hướng chuyển hóa thành các thể cetone. Ngoại trừ aceton, chúng đều

là các acid mạnh nên làm giảm pH máu gây nhiễm acid chuyển hóa mất bù và gây nhiễm
độc thần kinh.
- Tình trạng tăng glucose máu lúc đầu làm tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào kéo
nước ra ngoài gây mất nước nội bào. Mặt khác do tăng nồng độ glucose máu nên gây đa
niệu thẩm thấu và tình trạng tăng thông khí (do nhiễm acid) gây cả mất nước ngoại bào.
Hậu quả làm giảm cung cấp máu cho não.
- Dẫn truyền thần kinh bị rối loạn do các chất điện giải quan trọng như Na+, K+,
Ca++ bị mất qua nước tiểu do tác dụng đệm.
Hình 3.6: Cơ chế bệnh sinh của triệu chứng hôn mê trong đái đường

BÀI 4
RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ LIPID
1. Nhắc lại sinh lý và hóa sinh

1.1. Vai trò của lipid trong cơ thể:
Lipid là nguồn năng lượng trực tiếp cho cơ thể. Với khẩu phần ăn hợp lý lipid tham
gia cung cấp 25-30 % năng lượng cơ thể. Lipid được đốt để tạo năng lượng tại các tế bào
cơ thể dưới dạng các mẫu acetyl coenzym A từ sự thoái biến acid béo. Riêng tại gan, một
lượng nhỏ acetyl coenzym A được chuyển thành các thể cetone (acetoacetate, β-
hydroxybutyrate và acetone). Các thể cetone một phần được các tế bào não, thận và cơ
tim đốt, phần còn lại được thải qua phổi (acetone) và ra nước tiểu. Bình thường nồng độ
các thể cetone trong máu rất thấp vào khoảng 30 mg/L. Một số trường hợp bệnh lý như
trong bệnh đái đường, đôi khi có thể bị nhiễm toan máu do các thể cetone.
Lipid là nguồn năng lượng dự trữ lớn nhất trong cơ thể. Dạng dự trữ là triglycerid
(mỡ trung tính) tại mô mỡ. Mô mỡ chiếm khoảng 15-20% trọng lượng cơ thể ở người
trưởng thành. Bình thường khối lượng mỡ thay đổi theo tuổi, giới và chủng tộc. Nhìn
chung khối lượng mỡ ở nữ giới cao hơn nam giới và tăng dần theo tuổi. Nếu cơ thể tích
trữ quá nhiều lipid sẽ bị béo phì.
Lipid tham gia cấu trúc cơ thể và là bản chất của một số hoạt chất sinh học quan
trọng như: phospholipid tham gia cấu trúc màng tế bào và là tiền chất của prostaglandin
và leucotrien; cholesterol cần cho sự tổng hợp acid mật, các hormon steroid thượng thận
và sinh dục; mô mỡ đệm dưới da và bọc quanh các phủ tạng.
1.2. Nhu cầu về lipid
1.2.1. Nhu cầu về lượng lipid
Nhu cầu về lượng chưa được xác định chính xác, vào khoảng 1g/kg thể trọng/ngày.
Tăng nhu cầu khi cần chống lạnh. 1g lipid cung cấp đến 9,1 kcal (cao hơn hẳn so với
glucid và protid).
1.2.2. Nhu cầu về chất
Cần đủ acid béo chưa bảo hòa (trong công thức có dấu nối đôi giữa hai carbon),
nhất là acid linoleic. Khuyên nên dùng lượng lipid cung cấp dưới 30% nhu cầu năng
lượng cơ thể với tỉ lệ dầu thực vật là 2/3 và mỡ động vật là 1/3, trong đó lượng
cholesterol phải dưới 300mg/ngày.
Hiện nay các nước phương tây có thói quen dùng nhiều lipid hơn nhu cầu. Lipid
bao gồm nhiều chất: acid béo, cholesterol, phospholipid, triglycerid. Mỡ động vật chứa
nhiều acid béo bão hòa như acid palmitic (C15), acid stearic (C17) với công thức chung
là CnH2n+1COOH. Cholesterol có nhiều trong lòng đỏ trứng và dầu gan cá, có liên quan
đến chứng xơ vữa động mạch. Ăn nhiều acid béo bão hòa làm dễ xơ vữa động mạch. Mỡ
thực vật chứa nhiều acid béo chưa bão hòa như acid oleic (C18), acid linoleic (C18) với
công thức tổng quát là CnH2n-1COOH khi có một dấu nối đôi, CnH2n-3COOH khi có
hai dấu nối đôi.Ăn nhiều acid béo chưa bão hòa làm hạn chế sự gia tăng cholesterol máu
và do đó làm giảm tỉ lệ chế biến chứng xơ vữa động mạch.
1.3. Chuyển hóa lipid

Mỡ ăn vào chủ yếu là triglycerid. Dưới tác dụng của acid mật và lipase dịch tụy,
triglycerid bị thủy phân thành acid béo và monoglycerid. Tại tế bào niêm mạc ruột, hầu
hết acid béo và monoglycerid được tái tổng hợp thành triglycerid rồi kết hợp với apo-
B48, phospholipid và cholesterol để tạo thành hạt dưỡng trấp (chylomicron).Hạt dưỡng
trấp được hấp thu vào mạch bạch huyết rồi qua ống ngực đổ vào tuần hoàn chung. Riêng
acid béo chuỗi ngắn (dưới 12 carbon) và glycerol được hấp thu trực tiếp vào tĩnh mạch
cửa.Hạt dưỡng trấp chứa nhiều triglycerid, khi vào máu thì nhận thêm apo-CII từ HDL
(lipoprotein tỷ trọng cao). Apo-CII là cofactor của lipoprotein lipase thủy phân
triglycerid đưa axid béo đến các tế bào ngoại vi để tiêu thụ. Sau đó hạt dưỡng trấp được
bổ sung apo-E rồi được gan thu nhận (qua trung gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-
E trên bề mặt tế bào gan với apo-E trên hạt dưỡng trấp).Tế bào gan thu nhận acid béo từ
hạt dưỡng trấp và mô mỡ, tổng hợp thêm acid béo từ các mẫu acetyl coenzym A, kết hợp
acid béo với glycerolphosphat để tạo triglycerid.Sau đó tế bào gan kết hợp triglycerid với
apo-B100, phospholipid và cholesterol đưa vào máu dưới dạng VLDL (lipoprotein tỷ
trọng rất thấp).VLDL cũng chứa nhiều triglycerid, được HDL chuyển apo-CII qua để
kích hoạt lipoprotein lipase nhằm thủy phân triglycerid đưa acid béo đến các tế bào ngoại
vi tiêu thụ.Sau đó, VLDL do giảm tỉ lệ triglycerid chuyển thành IDL (lipoprotein tỷ trọng
trung gian). IDL chịu hai khả năng chuyển hóa: (1) chuyển trở lại tế bào gan (qua trung
gian thụ thể của LDL và thụ thể của apo-E trên bề mặt tế bào gan với apo-B100 và apo-E
trên IDL), (2) chuyển thành LDL (lipoprtein tỉ trọng thấp) nhờ tác dụng của HTGL
(hepatic triglycerid lipase) thủy phân bớt triglycerid trên IDL.LDL không có các apo nào
khác ngoài apo-B100, chứa nhiều cholesterol nhất, được vận chuyển trong máu, đến cung
cấp cholesterol cho những tế bào có thụ thể của LDL, đặc biệt là tại tuyến thượng thận và
tuyến sinh dục để tổng hợp các hormon steroid.
HDL do gan và ruột tạo. Vai trò của HDL là thu nhận cholesterol thừa từ các tế bào
ngoại vi (vai trò của HDL3). Khi cholesterol được hấp phụ vào bề mặt HDL3 thì được
chuyển thành este cholesterol nhờ tác dụng của LCAT (lecithin cholesterol acyl
transferase). Khi este cholesterol di chuyển vào bên trong lõi HDL thì HDL3 trở thành
HDL2.Sau đó HDL2 được thu nhận trở lại vào gan hoặc chuyển este cholesterol qua
VLDL để trở thành HDL3. Sự chuyển este cholesterol từ HDL2 qua VLDL cần tác dụng
của CETP (cholesterol ester transfer protein).
Apo(a) do gan tạo, kết hợp với apo-B100 trên LDL hình thành lipoprotein(a). Vai
trò của lipoprotein (a) chưa rõ, nhưng khi tăng thì làm dễ nguy cơ xơ vữa động mạch.
Mỗi loại lipoprotein máu cấu tạo bởi một lõi kỵ nước gồm triglycerid và este
cholesterol, một vỏ bọc ái nước gồm phospholipid, cholesterol tự do và apolipoprotein
(gọi tắt là apo).Triglycerid và cholesterol không hòa tan trong nước, do vậy chúng phải
được vận chuyển trong các hạt lipoprotein, nói cách khác lipoprotein là dạng vận chuyển
triglycerid và cholesterol trong máu.LDL chứa tỉ lệ cholesterol cao nhất (45%) so với các
loại lipoprotein khác, tải 70% lượng cholesterol máu.HDL có vai trò chính là thu nhận
cholesterol thừa ở các tế bào ngoại vi. Tăng LDL hoặc giảm HDL làm dễ nguy cơ xơ vữa
động mạch.
Bảng 4.1: Thành phần cấu tạo lipoprotein máu
Thành phần Hạt dưỡng trấp VLDL LDL HDL

Cholesterol
6% 8-13% 45% 20%
Phospholipid 4% 6-15% 22% 30%

Triglycerid 88% 64-80% 10% 4%
Glucid 1% 1-2% >2% <1%
Apolipoprotein 1% 8-10% 20% 46%
Protein / Lipid 1 / 100 1/9 1/4 1 /1
Các apolipoprotein trên lipoprtein máu có thể giữ chức năng: (1) tham gia và ổn
định cấu trúc lipoprotein, (2) hoạt hóa hoặc ức chế lipoprotein lipase dẫn đến tăng hoặc
giảm thủy phân triglycerid.
Bảng 4.2: Ðặc điểm và chức năng của một số apolipoprotein

Apo-AI Trên lipoprotein Chức năng
Apo-AI HDL, hạt dưỡng trấp Tham gia cấu trúc; hoạt hóa LCAT
Apo-AII HDL, hạt dưỡng trấp Không rõ
Apo-B48 Hạt dưỡng trấp Tham gia cấu trúc
Apo-B100 VLDL, LDL Tham gia cấu trúc; gắn với thụ thể của
LDL
Apo-CII HDL, VLDL, hạt dưỡng trấp Hoạt hóa lipoprotein lipase
Apo-E HDL, VLDL, hạt dưỡng trấp Gắn với các thụ thể của LDL và apo-E
tại gan
2. Rối loạn chuyển hóa lipid

Có hai vấn đề lớn: (1) tình trạng béo phì, rất phổ biến tại các nước phương tây, có
xu hướng ngày càng tăng ở nước ta, (2) rối loạn lipoprotein máu, tình trạng bệnh lý đang
được nghiên cứu nhiều. Các rối loạn này dễ dẫn đến một số biến chứng, dẫn đến tăng tỉ lệ
bệnh tật và tỉ lệ tử vong.
2.1. Béo phì:
Vai trò của mô mỡ là dự trữ năng lượng, đồng thời tạo thành lớp mô đệm chống
chấn thương cơ học.Bình thường mô mỡ phân bố thành ba vùng: (1) lớp mỡ dưới da,
phân bố nhiều hơn tại vùng ngực, mông và đùi ở nữ giới, (2) lớp mỡ sâu như tại mạc nối,
mạc treo ruột và sau phúc mạc, (3) lớp mỡ tại hốc mắt và lòng bàn tay và gan bàn chân.
Béo phì là tình trạng tích mỡ quá mức bình thường trong cơ thể. Mỡ tích lại chủ
yếu dưới dạng triglycerid tại mô mỡ.
2.1.1. Phương pháp đánh giá béo phì

2.1.1.1. Phương pháp đo khối lượng mỡ trong cơ thể
Tùy theo phương pháp, có thể đánh giá khối lượng mỡ toàn phần hoặc sự phân bố
mỡ trong cơ thể. Sự tăng khối lượng mỡ toàn phần hoặc rối loạn phân bố mỡ đều dẫn đến
bệnh lý.
Bảng 4.3: Phương pháp đo khối lượng mỡ

Phương pháp Khối lượng mỡ Phân bố mỡ Ðộ chính xác
Chiều cao cân nặng + - cao
Nếp gấp da + + thấp
Siêu âm + + cao
Chụp cắt lớp tỷ trọng + + cao
Chụp cộng hưởng từ + + cao
2.1.1.2. Phương pháp tính toán
Dựa vào một số công thức được xây dựng trên cơ sở thống kê:
* Công thức Lorentz
[Chiều cao cơ thể (cm) - 100] – [Chiều cao cơ thể(cm) / 4 (nam) hoặc 2 (nữ)]
Bảng 4.4: Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng theo công thức Lorentz
Lorentz Mức độ béo phì
>20-30 Béo phì nhẹ
>30-50 Béo phì rõ
>50 Quá béo phì
* Chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index)
BMI (kg/ m2) = Trọng lượng cơ thể / (Chiều cao cơ thể)2
Theo khuyến cáo của Tiểu ban dinh dưỡng Liên Hiệp Quốc về đánh giá tình trạng
dinh dưỡng của người trưởng thành tại các nước đang phát triển thì khi BMI từ 25 trở lên
được xem là béo phì. Tại một số nước phát triển khi BMI bằng 25-27 hoặc 25-30 thì gọi
là tăng thể trọng, khi BMI trên 27 hoặc trên 30 mới gọi là béo phì, tuy nhiên tỉ lệ bệnh tật
và tỉ lệ tử vong đã bắt đầu gia tăng khi BMI từ 25 trở lên.
Bản chất của béo phì là do tăng khối lượng mỡ, do vậy người tăng trọng do tăng
khối cơ bắp không phải bị béo phì. Khi đánh giá tình trạng béo phì cần dựa thêm vào lâm
sàng vì trọng lượng cơ thể còn phụ thuộc:
(1) tuổi, (2) giới, (3) kích thước bộ xương, (4) khối cơ, (5) tình trạng giữ muối
nước và (7) tác dụng của một số thuốc.
Bảng 4.5: Ðánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành theo BMI
BMI Tình trạng dinh dưỡng

< 16 Suy dinh dưỡng độ III
16 – 16,9 Suy dinh dưỡng độ II
17 – 18,4 Suy dinh dưỡng độ I
18,5 – 24,9 Bình thường
25 – 29,9 Béo phì độ I
30 – 39,9 Béo phì độ II
> 40 Béo phì độ III
2.1.2. Cơ chế béo phì
Béo phì là hậu quả của sự gia tăng số lượng và kích thước tế bào mỡ, có liên quan
đến các yếu tố di truyền và môi trường.
2.1.2.1. Vai trò của yếu tố di truyền.
Nếu cha mẹ đều bị béo phì thì tỉ lệ béo phì của con là 80% (so với nhóm chứng là
15%). Nghiên cứu trên chuột nhận thấy có một số gen đột biến gây béo phì. Ðột biến
gen ob mã cho một loại peptid là leptin (leptin từ tiếng Greek là leptos, nghĩa là gầy).
Bình thường leptin do tế bào mỡ tiết đến tác dụng tại thụ thể của nó tại vùng dưới đồi gây
cảm giác no. Khi tích nhiều triglycerid, tế bào mỡ tiết nhiều leptin hạn chế ăn nhiều
nhằm điều hòa trọng lượng cơ thể. Ở chuột bị đột biến gen ob thì cơ chế điều hòa cảm
giác no bị rối loạn, dẫn đến ăn nhiều gây béo phì. Gen mã cho thụ thể của leptin gọi là
gen db. Chuột bị đột biến gen db cũng bị béo phì do giảm nhạy cảm với leptin. Gen ob
cũng đã được phát hiện ở người, nhưng vai trò của nó trong cơ chế bệnh sinh của các thể
béo phì còn chưa rõ.
Trên lâm sàng có một số hội chứng di truyền gây béo phì kết hợp với giảm trí lực
và rối loạn nội tiết.
Bảng 4.6: Các hội chứng di truyền gây béo phì
Hội chứng Kiểu di truyền Béo phì Nhược năng sinh Giảm trí lực
dục
Prader-Willi ? toàn thân + nhẹ
Lauren-Moon- tự thân lặn toàn thân + ?
Biedl
Ahlstrom tự thân lặn thân chỉ + ở nam -
Cohen tự thân lặn thân + hoặc - nhẹ
Carpenter tự thân lặn thân, mông + nhẹ
2.1.2.2. Vai trò của các yếu tố môi trường
Béo phì do ăn nhiều ( do thói quen cá nhân hoặc cộng đồng). Tại đa số các nước
phát triển chế độ ăn thường quá giàu năng lượng. Các mẫu acetyl coenzym A thừa không
thể chuyển ngược lại thành acid pyruvic vì phản ứng một chiều, do vậy đi vào con đường
tổng hợp acyl-CoA rồi hình thành mỡ dự trữ là triglycerid. Tuy vậy ăn nhiều chưa phải là

yếu tố đủ gây béo phì, vì (1) có người ăn nhiều vẫn không bị béo phì, (2) tăng trọng
lượng chỉ do ăn nhiều sẽ giảm lại nhanh khi giảm khẩu phần ăn, (3) người béo phì cố ăn
ít để giảm cân nhưng sau đó lại thèm ăn nên lại ăn nhiều.
2.1.2.3. Yếu tố bệnh lý
Béo phì do rối loạn thần kinh trung ương. Thực nghiệm trên mèo cho thấy tại vùng
dưới đồi có cặp nhân bụng giữa (ventro-medial) chi phối cảm giác chán ăn, cặp nhân
bụng bên (ventro-lateral) chi phối cảm giác thèm ăn. Nếu gây tổn thương cặp nhân bụng
giữa thì mèo chỉ còn lại cảm giác thèm ăn, mèo ăn nhiều và tăng cân nhanh (sau 4 tháng
nặng 1080g trong khi ở con chứng chỉ nặng 520g). Ngược lại nếu gây tổn thương cặp
nhân bụng bên thì mèo chán ăn. Một số người hồi phục sau chấn thương não, viêm não
trở nên ăn nhiều và béo phì có thể liên quan đến cơ chế này.
Béo phì do rối loạn nội tiết. Béo phì là một triệu chứng của bệnh rối loạn nội tiết
như trong hội chứng Cushing có tích mỡ chủ yếu ở mặt và cổ trong nhược năng tuyến
giáp vừa tích mỡ vừa tích nước.
Béo phì do mô mỡ và giảm hoạt hệ giao cảm. Hệ giao cảm có tác dụng điều mỡ.
Các catecholamin kích thích các thụ thể β-adrenergic tại tế bào mỡ gây tăng chuyển
tryglycerid dự trử thành acid béo tự do và glycerol đưa vào máu. Thực nghiệm cắt hạch
giao cảm thắt lưng gây tích mỡ tại vùng hông và bụng. Có một số trường hợp béo phì có
thể là do đột biến ở gen mã cho các thụ thể β-adrenergic tại tế bào mỡ.
Tế bào mỡ có đường kính trung bình vào khoảng 100 μm, khi chứa nhiều mỡ có
thể tăng đến 150-200 μm. Người trưởng thành bình thường có số lượng tế bào mỡ ổn
định vào khoảng 2-3 x 1010 tế bào mỡ. Ở người bị béo phì thường có tăng cả thể tích lẫn
số lượng tế bào mỡ, trong đó nhận thấy: (1) người bị béo phì từ nhỏ cho đến lớn (dạng
liên quan nhiều đến yếu tố di truyền) thường chủ yếu do tăng số lượng tế bào mỡ. Tế bào
mỡ có thể tăng đến 1210 – 1610, (2) người lớn mới bị béo phì thường do tăng chủ yếu
thể tích tế bào mỡ. Khi tăng thể tích kéo dài có thể dẫn tới tăng thêm số lượng tế bào mỡ.
Tóm lại béo phì là tình trạng tích triglycerid quá mức bình thường tại mô mỡ trong
cơ thể, hậu quả của sự gia tăng số lượng và kích thưóc tế bào mỡ, có liên quan đến các
yếu tố di truyền và môi trường, trong đó yếu tố di truyền thường được cho là có vai trò
làm dễ hay làm tăng tính cảm thụ đối với các yếu tố môi trường.
2.1.3. Hậu quả của béo phì:
Tình trạng béo phì làm tăng nguy cơ mắc một số bệnh:
- Bệnh đái đường (týp II): do tình trạng béo phì làm giảm tính nhạy cảm của các
tế bào ngoại vi đối với insulin. Khoảng 80% người bị bệnh đái đường týp II có béo phì.
- Bệnh tim mạch (xơ vữa động mạch và tăng huyết áp): do tăng cholesterol máu. Tỉ
lệ bệnh tim mạch gia tăng khi BMI trên 25.
- Sỏi mật: do rối loạn cân bằng giữa cholesterol với phospholipid và acid mật tại
túi mật gây hình thành nhân cholesterol tạo sỏi.
- Khó thở: do hạn chế cơ học (hội chứng Pickwick).
- Rối loạn nội tiết: do giảm testosterone ở nam giới , tăng androgen ở nữ giới.
- Ðau khớp: do vi chấn thương.
Theo thống kê tình trạng béo phì liên quan đến giảm tuổi thọ. Có câu: “thắt lưng
càng dài thì đời càng ngắn”.

2.2.Tăng lipoprotein máu
Tăng lipoprotein máu có nguy cơ gây xơ vữa động mạch, từ đó dẫn đến các biến
chứng nặng về tim mạch như tăng huyết áp, bệnh lý động mạch vành, nhồi máu cơ tim.
2.2.1. Phân loại tăng lipoprotein máu Frederickson/WHO
Fredrickson chia tăng lipoprotein máu ra làm 5 type, sau đó được các chuyên gia
của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) phân loại bổ sung type II thành týp IIa và týp IIb.
Bảng 4.7: Phân loại tăng lipoprotein máu theo Fredrickson/WHO

Type Loại lipoprotein tăng
I Hạt dưỡng trấp
IIa LDL
IIb LDL và VLDL
III IDL
IV VLDL
V VLDL và hạt dưỡng trấp
2.2.2. Cơ chế tăng lipoprotein máu
Tăng lipoprotein máu được chia làm hai nhóm: (1) tiên phát, có thể do rối loạn di
truyền, nhưng thường là do lối sống nhàn nhã, chế độ ăn quá nhiều năng lượng và acid
béo bảo hòa; (2) thứ phát trong một số bệnh như đái đường, nhược năng tuyến giáp.
2.2.2.1. Cơ chế tăng lipoprotein máu tiên phát
Ða số các trường hợp có liên quan đến: (1) sự tăng tổng hợp các hạt dưỡng trấp và
VLDL do chế độ ăn nhiều lipid, cholesterol và acid béo bão hòa, kết hợp với (2) giảm
giáng hóa lipid do cuộc sống nhàn nhã ít tiêu thụ năng lượng.
Một số trường hợp phát hiện có rối loạn di truyền gây giảm các yếu tố tham gia
chuyển hóa lipoprotein máu:
- Giảm thụ thể của LDL dẫn đến giảm thu nhận LDL, hoặc giảm apo-B100 làm
cho LDL không gắn được với thụ thể của LDL. Cả hai trường hơp trên gây tăng LDL
(tăng cholesterol),
- Giảm lipoprotein lipase gây giảm thủy phân triglycerid, hoặc giảm apo-CII
(cofactor của lipoprotein lipase) dẫn đến giảm hoạt tính của lipoprotein lipase. Hai rối
loạn trên gây tăng hạt dưỡng trấp và VLDL (tăng chủ yếu triglycerid),
- Giảm HTGL (hepatic triglycerid lipase) dẫn đến giảm thủy phân triglycerid
trong IDL, gây tăng IDL.
2.2.2.2. Cơ chế tăng lipoprotein máu thứ phát
Tăng lipoprotein máu gặp trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng rất khác nhau. Có thể
tăng chủ yếu là triglycerid, hoặc vừa tăng cả triglycerid và cholesterol (tăng lipid máu

hỗn hợp) mà cơ chế thường chưa rõ. Các nhóm bệnh sau được xếp theo tần suất gây tăng
lipoprotein máu:
Bảng 4.8: Một số bệnh gây tăng lipoprotein máu thứ phát
TĂNG LIPOPROTEIN MÁU
Rất hay gặp Thường gặp Ít găp
Nhược năng tuyến giáp Ðái đường Bệnh tích glycogen
Hội chứng thận hư Viêm tụy cấp Ða u tủy
Hội chứng ứ mật Nghiện rượu Bệnh gút
2.2.2.3. Tăng cholesterol đơn thuần
Cholesterol máu lý tưởng là 1,8- 2 g/L ở người dưới 30 tuổi; riêng ở trẻ em là dưới
1,7 g/L. Cholesterol máu tăng theo tuổi.
Tăng cholesterol máu đơn thuần còn gọi là tăng cholesterol máu týp IIa (tăng
LDL), do giảm thụ thể của LDL, được gọi là bệnh tăng cholesterol máu gia đình
(Familial Hypercholesterolemia). Bệnh xảy ra do đột biến ở gen mã cho thụ thể của LDL
trên nhiễm sắc thể số 19. Nếu người bình thường có 100% số thụ thể của LDL, thì các tế
bào của bệnh nhân thể dị hợp tử chỉ có khoảng 50%, còn các tế bào của bệnh nhân đồng
hợp tử thì hầu như không có. Thụ thể của LDL là một glycoprotein có trọng lượng phân
tử vào khoảng 160 kDa, có trên bề mặt của hầu hết mọi tế bào trong cơ thể. Nhờ có thụ
thể này mà tế bào có thể thu nhận cholesterol từ LDL. Do vậy thụ thể của LDL là yếu tố
chính ảnh hưởng trực tiếp đến nồng độ cholesterol trong LDL. Giảm thụ thể của LDL
dẫn đến tăng cholesterol máu. Khi cholesterol máu tăng đến 4 g/L thì dần dần lắng đọng
ở một số vùng ngoại mạch gây ra các triệu chứng sau: (1) vòng giác mạc: thường tròn và
có màu trắng, tuy nó là triệu chứng không đặc hiệu nhưng khi xuất hiện rõ và sớm thì rất
có thể đó là triệu chứng của tăng cholesterol máu, (2) ban vàng mí mắt: nằm ở góc trong
của mí mắt trên hoặc dưới, trong đó là este cholesterol, màu vàng là do có bêta- caroten,
(3) u vàng ở gân: thường nhìn thấy hoặc sờ được ở gân Achille và gân duỗi các ngón tay.
u vàng có thể gây ra biến chứng viêm gân Achille.
Tăng cholesterol máu đơn thuần do bất thường về apo-B100. Bệnh xảy ra do đột
biến ở gen mã cho apo-B100 trên nhiễm sắc thể số 2. Trên LDL không có loại apoprotein
nào khác trừ apo-B100. Apo-B100 tác dụng như cầu nối giữa LDL và thụ thể của LDL.
Do vậy bất thường về apo- B100 dẫn đến tăng cholesterol máu. Cholesterol máu vào
khoảng 2,75 -5 g/L. Bệnh cảnh lâm sàng gần giống với thể trên.
Cơ chế tăng cholesterol gây xơ vữa động mạch chưa được hiểu rõ lắm. Theo công
trình nghiên cứu của M.C.Brown và và J.N. Goldstein-giải Nobel 1985, sau khi tế bào
thu nhận cholesterol vào tế bào qua thụ thể của LDL, thì cholesterol ức chế men HMG-
CoA reductase dẫn đến hạn chế tổng hợp cholesterol, và giảm biểu hiện thụ thể LDL trên
bề mặt tế bào làm hạn chế thu nhận cholesterol, do vậy điều hòa mức choleterol nội bào.
Như vậy, trong trường hợp tăng cholesterol máu đơn thuần do giảm thụ thể của LDL,
chính vì giảm thụ thể của LDL mà cơ chế điều hòa cholesterol nội bào không diễn ra làm
cho lượng cholesterol thu nhận nhiều và vượt quá khả năng chuyển hóa cholesterol bên
trong tế bào.

Tại mảng xơ vữa nhận thấy có các tế bào bọt bên trong chứa nhiều este cholesterol,
có tăng sinh cơ trơn và các sợi collagen. Tế bào bọt là đại thực bào đã biến đổi sau khi
thu nhận cholesterol. Thực nghiệm ủ đại thực bào với LDL bình thường (không bị oxy
hóa) thì đại thực bào không chuyển thành tế bào bọt, nhưng khi LDL bị oxy hóa thì hiện
tượng trên xảy ra. Có thể đại thực bào thu nhận LDL đã bị oxy hóa thông qua các thụ thể
khác với thụ thể của LDL. Chính vì sự thu nhận cholesterol không thông qua thụ thể của
LDL mà cơ chế điều hòa cholesterol nội bào không diễn ra, do vậy lượng cholesterol thu
nhận nhiều và vượt quá khả năng chuyển hóa cholesterol bên trong đại thực bào, gây tích
cholesterol dẫn đến hình thành tế bào bọt.
Như vậy, tăng LDL máu dẫn đến tăng thấm LDL vào nội mạc mạch máu, tại đó
LDL dễ bị oxy hóa hơn vì trong máu có các chất chống oxy hóa như vitamin C. LDL oxy
hóa cảm ứng các tế bào nội mạc mạch máu tạo ra các phân tử kết dính (VCAM-1:
vascular cell adhesion molecule-1), các yếu tố hóa ứng động dương đối với bạch cầu
(MCP1: monocyte chemoattractant protein 1) và các yếu tố gây biệt hóa đại thực bào (M-
CSF: macrophage colony stimulating factor). Qua trung gian các phân tử kết dính, các
monocyte đang lưu hành trong máu đến bám vào nội mạc mạch máu rồi đến thường trú
tại lớp nội mạc trở thành đại thực bào, sau đó thu nhận cholesterol để biến thành tế bào
bọt. Các yếu tố gây biệt hóa tế bào kích thích sự tăng sinh các tế bào cơ trơn mạch máu,
từ đó tăng tổng hợp các sợi collagen, đồng thời các yếu tố hóa ứng động thu hút thêm
nhiều đại thực bào trong máu đến vị trí tổn thương, từ đó hình thành mảng xơ vữa. Từ 30
năm nay người ta điều trị tăng cholesterol máu bằng chất ức chế men HMG-CoA
reductase để làm giảm tổng hợp cholesterol và tăng biểu hiện LDL receptor trên bề mặt
tế bào. Có thể dùng một số thuốc khác như cholesteramin là chất gắn với axit mật trong
lòng ruột để làm giảm tái hấp thu axit mật tại ruột và tăng sử dụng cholesterol tại gan.
Điều trị tăng cholesterol máu bằng chất chống sự oxy hóa LDL là hướng mới đang được
nghiên cứu.
2.2.2.4. Tăng triglycerid máu đơn thuần (hoặc chủ yếu)
Triglycerid (TG) máu bình thường dưới 1,5 g/L. Khi trên 2 g/L là bệnh lý. Tăng
TG tương ứng với tăng VLDL (týp IV) hoặc do tăng hết hợp VLDL và hạt dưỡng trấp
(týp V), vì VLDL và hạt dưỡng trấp là hai loại lipoprotein chứa nhiều TG nhất. Khi TG
tăng trên 4 g/L thì do đường kính các hạt lipoprotein tăng lên tuy không nhìn thấy được
từng hạt nhưng huyết thanh bắt đầu vẩn đục. Nếu có tăng hạt dưỡng trấp thì khi để lắng ở
4oC qua đêm sẽ có lớp kem nổi lên ở bề mặt huyết tương. Không có u vàng ở gân hoặc u
vàng ở mí mắt, nhưng có thể có loại u vàng phát ban (các nốt sần màu đỏ cam) xuất hiện
ở thân và đầu chi khi TG > 10 g/L. Khi đó các mạch máu võng mạc có thể có màu vàng
cam (lipemia retinalis).
Triệu chứng có thể là những cơn đau bụng, trong đó có khả năng viêm tụy cấp. Cơ
chế của viêm tùy cấp chưa được rõ, có giả thuyết cho rằng viêm tụy cấp xảy ra do hai
yếu tố: (1) thiếu máu cục bộ tại tụy do tăng các hạt lipoprotein, (2) tăng thấm các hạt
lipoprotein vào tụy làm cho lipase tụy có cơ hội thủy phân TG thành acid béo tự do và
glycerol, sự giải phóng nhiều acid béo tự do có tác dụng độc đối với tế bào tụy.
Nguyên nhân tăng TG có thể là tiên phát do thiếu lipoprotein lipase, thiếu apo-CII
hoặc thứ phát. Các thể tiên phát đều di truyền theo kiểu tự thân lặn, lâm sàng gần giống
nhau.
2.2.2.5. Bilan lipid

Trên lâm sàng thường chia tăng lipoprotein máu làm 3 nhóm: (1) tăng cholesterol
máu đơn thuần, tương ứng với týp IIa, (2) tăng hỗn hợp cholesterol và triglycerid máu,
tương ứng với týp IIb và type III; (3) tăng triglycerid đơn thuần hoặc chủ yếu, tương ứng
với týp I, IV và V.
Bilan lipid theo dõi lipoprotein máu cho người > 20 tuổi:
(1) Cholesterol toàn phần:
<200mg/dL: bình thường, 200-239mg/dL: bình thường cao, 240mg/dL: cao (tăng
nguy cơ xơ vữa động mạch).
(2) Cholesterol trong LDL (LDLc):
< 130 mg/dL: bình thường (còn chấp nhận được), 130-159mg/dL: bình thường cao,
160mg/dL: cao (tăng nguy cơ xơ vữa động mạch)
(3) Cholesterol trong HDL (HDLc):
< 35 mg/dL: thấp (tăng nguy cơ xơ vữa động mạch), 60mg/dL: cao (giảm nguy cơ
xơ vữa động mạch)
(4) Triglycerid:
200mg/dL: bình thường (còn chấp nhận được), 200-400mg/dL: bình thường cao,
400mg/dL: cao (tăng nguy cơ xơ vữa động mạch), 1000mg/dL: rất cao ( kèm nguy cơ
viêm tụy cấp).
Nếu có nhiều yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch thì cholesterol từ 200-
239mg/dL, triglycerid từ 200-400mg/dL và LDLc từ 130- 159mg/dL được xem là cao.
Và mục tiêu điều trị là phải nhằm làm giảm xuống dưới các trị số đó.
2.3. Gan nhiễm mỡ
2.3.1. Ðịnh nghĩa
Bình thường lượng mỡ trong gan vào khoảng 4 – 6%, chủ yếu là triglycerid. Gọi là
gan nhiễm mỡ khi lượng mỡ trong gan trên 13%, trong hầu hết các trường hợp là do tăng
tích trữ triglycerid, nếu soi lát cắt gan dưới kính hiển vi thường có thể phát hiện các giọt
mỡ bên trong bào tương của tế bào gan. Các giọt mỡ này đẩy nhân tế bào gan ra sát màng
tế bào.
2.3.2. Cơ chế
Bình thường triglycerid sau khi được tổng hợp bên trong tế bào gan thì nhanh
chóng được vận chuyển ra khỏi gan dưới dạng VLDL. Do vậy có thể chia gan nhiễm mỡ
ra làm hai nhóm: (1) do tăng tổng hợp triglycerid bên trong tế bào gan, (2) do giảm vận
chuyển triglycerid ra khỏi gan.
2.3.2.1. Gan nhiễm mỡ do tăng tổng hợp triglycerid bên trong tế bào gan vượt quá
khả năng vận chuyển nó ra khỏi gan
Có thể gặp trong các trường hợp sau:
(1) Tăng các hạt dưỡng trấp do ăn nhiều lipid. Khi ăn nhiều mỡ thì tăng các hạt
dưỡng trấp đến gan, trong đó có nhiều acid béo. Dưới tác dụng của lipoprotein lipase
trong máu, hạt dưỡng trấp giải phóng nhiều acid béo tự do vào gan. Acid béo được hoạt
hóa bên trong tế bào gan thành acyl coenzym A rồi kết hợp với glycerol phosphat thành
nhiều triglycerid.
(2) Tăng acid béo tự do trong máu do tăng điều động từ mô mỡ dự

trữ trong bệnh đái đường hoặc đói ăn. Trong những trường hợp này có tăng điều
động acid béo tự do từ mô mỡ vào máu, từ đó gan tăng thu nhận axit béo tự do rồi
chuyển thành nhiều triglycerid.
(3) Chế độ ăn quá giàu calo. Khi chế độ dinh dưỡng quá giàu calo, thì các mẫu
acetyl coenzym A thừa không thể chuyển ngược lại thănh acid pyruvic vì phản ứng một
chiều, do vậy các mẫu này đi vào con đường tổng hợp acyl coenzym A rồi kết hợp với
glycerolphosphat thành triglycerid.
(4) Nghiện rượu. Trong nghiện rượu, ethanol gây tăng NADH tại tế bào gan, từ đó
kích thích tổng hợp acid béo dẫn đến tăng tổng hợp triglycerid trong tế bào gan. Nghiện
rượu là nguyên nhân thường gặp nhất gây nhiễm mỡ gan tại các nước phương tây.
2.3.2.2. Gan nhiễm mỡ do giảm vận chuyển triglycerid ra khỏi gan
Sau khi được tổng hợp, triglycerid phải kết hợp với cholesterol, apolipoprotein và
phospholipid mới được vận chuyển ra khỏi tế bào gan dưới dạng lipoprotein trọng lượng
phân tử rất thấp VLDL. Sự vận chuyển này có thể bị rối loạn do:
(1) Giảm tổng hợp apolipoprotein trong tế bào gan. Tế bào gan giảm tổng hợp
protein do thiếu nguyên liệu như trong suy dinh dưỡng, đặc được biệt thế Kwashiokor ở
trẻ em tại các nước kém phát triển, hoặc do tế bào gan bị ngộ độc các chất như
tetrachlorocarbon (CCl4), phospho, hoặc do tế bào gan bị ức chế bởi kháng sinh kháng
tổng hợp protid như tetracyclin.
(2) Thiếu các yếu tố cần thiết để tạo phospholipid. Yếu tố cần thiết để tạo
phospholipid là cholin, methionin (acid amin cung cấp nhóm methyl để tạo cholin),
lecithin (chứa cholin). Khi thiếu các yếu tố này thì giảm sự kết hợp phospholipid với
triglycerid để vận chuyển ra khỏi gan. Chúng được gọi là các yếu tố hướng mỡ.
Tùy theo nguyên nhân mà biểu hiện lâm sàng và tiến triển khác nhau. Nhìn chung
biểu hiện lâm sàng thường kín đáo và tiến triển thường nhẹ, vì mỡ không phải là chất
độc, nó chỉ gây ra tác động cơ học là gan hơi lớn. Gan nhiễm mỡ thường có thể hồi phục
được nếu loại bỏ được nguyên nhân. Tuy nhiên trong một số trường hợp cấp nặng như do
ngộ độc cấp phospho, tetrachlorocarbon thì có thể rối loạn trầm trọng chức năng gan dẫn
đến hội chứng não gan (còn gọi là hôn mê gan). Gan nhiễm mỡ mạn tính có thể dẫn đến
xơ gan do một số tế bào gan bị chèn ép, hoại tử và bị thay bằng mô xơ.

BÀI 5
RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ PROTID
1. Nhắc lại sinh lý và hóa sinh

1.1. Vai trò của protid trong cơ thể:
Protid cung cấp 10-15% năng lượng cơ thể. Mọi trường hợp cơ thể phải tăng đốt
protid để tạo thêm năng lượng đều lãng phí và bất đắc dĩ, như khi đói ăn hoặc ăn đủ
protid nhưng khẩu phần thiếu năng lượng (thiếu glucid và lipid). Một người cân nặng
70kg nhịn đói trong 24 giờ, với mức tiêu hao năng lượng trong ngày là 1800 kcal phải
huy động 160 g lipid dự trữ và 75g protein cơ (Cahill,1970). Gọi là lãng phí vì:
-Lượng protid dự trữ ít.
-Giá protid đắt trong khi mỗi gam protit chỉ cung cấp 4,1kcal.
- Quá trình tái tạo protid chậm và phức tạp hơn huy động.
Protid tham gia chủ yếu cấu trúc tế bào. Ðặc biệt cơ là một thỏi protein, hồng cầu là
một đĩa protein. Do vậy khi thiếu protein thì cơ thể trẻ em chậm phát triển…
Protid mang mã thông tin di truyền và là bản chất của nhiều hoạt chất sinh học
quan trọng như enzym, kháng thể, bổ thể, hormon peptid, yếu tố đông máu, protein vận
chuyển hoặc điều hòa.
1.2. Nhu cầu về protid
Ở người trưởng thành, nhu cầu về lượng protid là 0,8 g/kg cân nặng mỗi ngày, về
chất phải đủ 9 acid amin cần thiết (histidin, isoleucin, leucin, lysin, methionin,
phenylalanin, threonin, tryptophan và valin; riêng trẻ em cần thêm arginin). Nhu cầu về
mỗi loại acid amin này thay đổi từ 250mg đến 1100mg/ngày.
Protid động vật có giá trị sinh học cao hơn protid thực vật do chứa nhiều acid amin
cần thiết hơn. Protid thực vật thường thiếu lysin, methionin và tryptophan. Nhu cầu về
lượng protid càng cao nếu giá trị sinh học của protid càng thấp. Tỷ lệ hợp lý là 50%
protid động vật và 50% protid thực vật. Hàm lượng protid thay đổi tùy từng loại thức ăn,
trung bình vào khoảng 20g trong 100g thịt hoặc cá. Một quả trứng gà, 60g sữa đặc hoặc
160g sữa tươi chứa khoảng 5g protid.
Thay đổi nhu cầu về lượng protid:
- Nhu cầu về protid thay đổi do ảnh hưởng của lượng calo cung cấp. Khi yêu cầu
năng lượng được đảm bảo thì protid thức ăn được dùng để tổng hợp protein cơ thể (thay
thế lượng protein bị dị hóa). Ngược lại khi khẩu phần thiếu năng lượng thì acid amin hấp
thu bị chuyển qua đốt trong vòng Krebs. Như vậy thiếu năng lượng làm cho cơ thể dễ bị
thiếu protein hơn, đây là cơ chế giải thích sự phối hợp thường găp của tình trạng thiếu
protein-calo xảy ra tại các nước kém phát triển.
- Nhu cầu về protid thay đổi trong một số trạng thái sinh lý và nhiều tình trạng
bệnh lý:
Giảm nhu cầu trong suy gan và suy thận: Khi chức năng gan bị suy thì giảm khả
năng chuyển hóa protid. Trong suy thận cơ thể tăng tổng hợp acid amin (nhóm acid amin
không cần thiết) từ NH3 . Mặt khác NH3 và các sản phẩm chuyển hóa của protid có liên
quan đến cơ chế bệnh sinh của hội chứng não gan và hội chứng tăng urê máu.

Tăng nhu cầu trong một số trạng thái sinh lý như cơ thể đang phát triển, phụ nữ
đang có thai và cho con bú, hoặc trong nhiều tình trạng bệnh lý như sốt, nhiễm trùng,
bỏng, chấn thương, phẩu thuật, ưu năng tuyến giáp, hội chứng thận hư…
1.3. Chuyển hóa protid
1.3.1. Chuyển hóa protid thức ăn
Protein thức ăn chịu sự giáng hóa đầu tiên tại dạ dày do tác dụng của pepsin dịch
vị, nhưng sự thủy phân hoàn toàn protein phần lớn do tác dụng của trypsin và
chymotrypsin của dịch tụy và của các endopeptidase và exopeptidase khác như
carboxypeptidase. Cuối cùng thành oligopeptid, dipeptid và acid amin.
Dipeptid được hấp thu nhanh hơn acid amin do cơ chế hấp thu khác nhau. Acid
amin được hấp thu nhanh tại tá tràng và hổng tràng, chậm tại hồi tràng.
Mỗi nhóm acid amin được hấp thu theo một cơ chế vận chuyển khác nhau: (1)
nhóm dipeptid, (2) nhóm acid amin trung tính (alanin, tryptophan,); (3) nhóm có hai gốc
NH3 (arginin, lysin và ornithin); riêng cystein là acid amin trung tính nhưng được vận
chuyển theo cơ chế này;(4) nhóm imino (prolin và hydroxyprolin), (5) nhóm có hai gốc
COOH (acid glutamic và acid aspartic). Riêng glycin được vận chuyển theo cả nhóm (2)
và nhóm (4).
Cơ chế hấp thu theo nhóm giải thích một số rối loạn di truyền như trong chứng
cystin niệu không những chỉ có rối loạn tái hấp thu cystin mà cả arginin, lysin và
ornithin.
Các acid nucleic giáng hóa thành các base purin và pyrimidin rồi được hấp thu,
nhưng trong cơ thể các base này chủ yếu được tổng hợp mới.Trẻ bú mẹ có thể hấp thu
immunoglobulin theo cơ chế ẩm bào.
Một số người có thể do tăng tính thấm tại lòng ruột làm dễ hấp thu các chuỗi
polypeptid dẫn đến tình trạng dị ứng thức ăn. Chỉ khoảng 25% trường hợp rối loạn dung
nạp thức ăn là do cơ chế dị ứng.
1.3.2. Cân bằng nitơ
Cứ 6,25g protid giáng hóa tạo ra 1g nitơ. Nitơ bài tiết chủ yếu dưới dạng urê trong
nước tiểu, phần còn lại được đào thải qua phân, mồ hôi và nitơ khác không thuộc urê
nước tiểu, trong đó nitơ trong phân khoảng 2g, lượng nitơ khác bằng khoảng 20% lượng
nitơ thuộc urê nước tiểu.
Ở người bình thường trọng lượng cơ thể ổn định, quá trình đồng hóa và dị hóa
protein như vậy cân bằng nhau, phản ảnh qua cân bằng nitơ:
Nitơ tiêu thụ (g/ngày) = [Nitơ thuộc urê nước tiểu (g)/ngày + 20%] + 2g
Ví dụ nitơ thuộc urê trong nước tiểu 6g/ngày thì lượng nitơ tiêu thụ là:
6 + (6 x 20%) + 2 = 9,2 g/ngày.
Từ đó có thể tính nhu cầu về protid: 9,2 g/ngày x 6,25 = 57,5g/ngày
Nếu protid thức ăn tăng thì lượng acid amin thừa bị khử amin rồi thải dưới dạng
urê, duy trì cân bằng nitơ. Khi cơ thể đang phát triển, hoặc hồi phục sau bệnh nặng, nếu
cung cấp đủ nhu cầu protid thì cân bằng nitơ dương tính.
Ngược lại, trong nhiều trường hợp bênh lý như sốt, ưu năng tuyến giáp, đói, bất
động kéo dài có thể dẫn đến cân bằng nitơ âm tính do thiếu cung cấp hoặc tăng dị hóa.
2. Rối loạn chuyển hóa protid

2.1. Rối loạn chuyển hóa axid amin: Hiếm gặp, phần này chỉ nêu một vài nét
minh họa.
2.1.1. Tăng acid amin niệu do rối loạn tái hấp thu tại ống thận
Hầu hết các acid amin tham gia cấu trúc của các polypeptid và protein trong cơ thể.
Một lượng nhỏ acid amin ở dạng tự do trong máu, lượng này quan trọng vì tế bào cơ thể
trực tiếp sử dụng. Ða số các acid amin được lọc tự do qua cầu thận rồi được tái hấp thu
gần hết tại ống uốn gần theo cơ chế vận chuyển tích cực qua các thụ thể đặc hiệu. Sự tái
hấp thu acid amin tại ống thận cũng diễn ra theo nhóm như sự hấp thu acid amin tại niêm
mạc ruột. Tăng axid amin niệu xảy ra do (1) thụ thể bị bảo hòa, (2) có các chất cạnh tranh
với thụ thể, hoặc (3) rối loạn cấu trúc và chức năng của thụ thể. Tăng acid amin niệu
thường là di truyền theo kiểu tự thân lặn, có thể không có biểu hiện bệnh lý như trong
iminoglycin niệu, acid amin dicarboxylic niệu, hoặc có triệu trứng lâm sàng đôi khi rất
nặng như trong histidin niệu (chậm phát triển trí tuệ), lysin niệu (chậm phát triển về trí
tuệ và thể chất, có cơn co giật), cystin niệu (sỏi cystin tại thận).
Bảng 5.1: Tăng acid amin niệu do rối loạn tái hấp thu tại ống thận
Kiểu rối loạn Tên rối loạn Loại acid amin niệu
Từng acid amin Histidin niệu Histidin
Theo nhóm Lysin niệu Lysin
Toàn thể Cystin niệu Cystin, lysin, ornithin, arginin
Bệnh Harnup Acid amin trung tính
Iminoglycin niệu Glycin, prolin, hydroxyprolin
Acid amindicarboxylic Acit glutamic, acid aspartic
niệu Mọi acid amin
Hội chứng Fanconi
Cystin niệu là loại rối loạn bẩm sinh thường gặp nhất do thiếu sót di truyền về thụ
thể tại ống thận, trong đó còn nhận thấy cả lysin, ornithin và arginin niệu vì các acid
amin này được tái hấp thu theo cùng một nhóm.
Cystin là loại acid amin ít hòa tan nhất, độ hòa tan tối đa trong nước tiểu vào
khoảng 300mg/L. Bệnh nhân đồng hợp tử gen bệnh có thể tiết 600-1800mg cystin /ngày.
Tăng cystin niệu có thể dẫn đến kết tủa tinh thể cystin hình lục giác trong nước tiểu, dễ
gây hình thành sỏi thận.
Hội chứng Fanconi có thể do di truyền, hoặc mắc phải do bị ngộ độc kim loại nặng
như thủy ngân, chì, trong đó acid amin niệu chỉ là một triệu chứng ít quan trọng so với
các triệu chứng khác như glucose niệu, phosphat niệu, bicarbonat niệu, acid uric niệu.
2.1.2. Rối loạn chuyển hóa acid amin do thiếu enzym
Có một vài bệnh lý di truyền gây rối loạn chuyển hoá acid amin do thiếu enzym
như thiếu phenylalanin hydroxylase gây tăng phenylalanin máu, thiếu fumarylacetoacetat
hydrolase gây tăng tyrosin máu.
Ðiển hình là chứng tăng phenylalanin máu. Trẻ em bị bệnh chậm phát triển về trí
tuê, lúc mới sinh còn bình thường, sau đó trở nên đần độn. Xét nghiệm sàng lọc
phenylalanin máu cho trẻ sơ sinh có thể phát hiện sớm chứng này và giúp điều trị hiệu
quả bằng chế độ ăn giảm phenylalanin.

2.2. Rối loạn protid huyết tương
Protid trong huyết tương vào khoảng 70–80g/L với hơn 100 chất khác nhau, trong
đó chủ yếu là albumin (40-50g/L) và globulin (20- 30g/L). Nguồn gốc chủ yếu của protid
huyết tương là gan. Gan tạo 95% albumin, 85% globulin và các loại khác như fibrinogen,
yếu tố đông máu, bổ thể. Một phần protid huyết tương có nguồn gốc từ các mô khác như
kháng thể, hormon.
Vai trò của protid huyết tương:
(1) Tạo áp lực thẩm thấu keo (pk) trong lòng mạch. Vai trò này chủ yếu do albumin
quyết định nhờ có nồng độ cao và tạo áp lực mạnh (mỗi gam albumin tạo một áp lực là
5,54 mmHg trong khi một gam globulin chỉ tạo 1,43 mmHg). Do vậy khi giảm protid
huyết tương sẽ gây ra triệu chứng phù toàn thân (phù do giảm pk máu).
(2) Tham gia điều hòa cân bằng acid bazơ (hệ protein/proteinat).
(3) Tham gia bảo bệ cơ thể chống nhiễm trùng (kháng thể, bổ thể).
(4) Vận chuyển nhiều chất trong máu (ceruloplasmin vận chuyển đồng, transferrin
vận chuyển sắt).
(5) Tham gia cơ chế đông máu (các yếu tố đông máu).
(6) Chứa nhiều hoạt chất quan trọng khác như enzym, hormon.
Protid huyết tương còn được xem là một dạng protid dự trử. Bình thường có một
lượng protid huyết tương được tiết vào lòng ruột, được tiêu hóa như là một protid thức ăn
rồi được tái hấp thu trở lại dưới dạng acid amin. Thời gian bán thoái hóa của albumin là
16-20 ngày, của globulin là 8-10 ngày. Một số rối loạn tiêu hóa, đặc biệt là bệnh viêm
ruột xuất tiết gây mất nhiều protid huyết tương.
Giảm protid huyết tương là tình trạng bệnh lý thường gặp trên lâm sàng, do nhiều
nguyên nhân gây ra, hay gặp là bênh lý gan thận. Tăng protid huyết tương rất hiếm gặp,
thường là tăng giả do tình trạng cô đặc máu do mất nước. Do vậy khi biện luận về lượng
protid huyết tương cần lưu ý đến tình trạng chuyển hóa nước.
2.2.1. Giảm protid huyết tương
Giảm protid huyết tương phản ánh tình trạng giảm khối lượng protid của cơ thể,
một gam protid huyết tương đại diện cho 30 gam protid của cơ thể.
Nguyên nhân:
(1) Giảm bổ sung protid vào huyết tương, có thể do:
Thiếu protid trong thức ăn: thiếu về lượng như ăn nhiều bột, ít thịt cá, hoặc thiếu về
chất như chỉ ăn protid thưc vật có giá trị sinh học thấp.
Giảm ăn như khi bị hôn mê hoặc sau phẩu thuật.
Rối loạn tiêu hóa và hấp thu protid như tiêu chảy, viêm tụy mạn…
Giảm tổng hợp protid do bệnh lý gan như xơ gan.
(2) Mất protid huyết tương ra ngoài cơ thể, có thể gặp trong bệnh viêm ruột xuất
tiết (mất qua đường tiêu hóa), hội chứng thận hư (mất qua đường tiết niệu), bỏng (mất
qua da).
(3) Tăng sử dụng protid huyết tương do sốt kéo dài, ưu năng tuyến giáp (tăng
chuyển hóa cơ sở) hoặc ung thư giai đoạn cuối.
Hậu quả:

(1) Phù toàn thân do giảm áp lực thẩm thấu keo máu. Mức độ phù phụ thuộc chủ
yếu lượng albumin máu. Khi albumin dưới 30g/L có biểu hiện phù trên lâm sàng.
(2) Trẻ em chậm lớn, người lớn sút cân, vết thương chậm tái tạo, thiếu máu, suy
nhược cơ thể.
2.2.2. Thay đổi thành phần protid huyết tương
Protid huyết tương được tách bằng điện di cho 5 thành phần chính:
Bảng 5.2: Thành phần protid huyết tương
Tên thành phần Protid Tỉ lệ % Tỉ lệ % gần đúng
huyết tương
Albumin 56,9 + 4,2 60
Alpha 5,1 + 0,9 4
-1-globulinalpha 7,6 + 1,7 8
-2-globulin 10,1 + 1,3 12
Beta-globulin 20,2 + 3,3 16
Gamma-globulin
2.2.2.1. Nguyên nhân
(1) Giảm albumin trong mọi tường hợp có giảm prrotid huyết tương.
(2) Tăng alpha-globulin trong viêm như viêm gan, hoại tử tổ chức như nhồi máu cơ
tim, hoặc trong bệnh thận nhiễm mỡ. Tăng alpha- globulin dẫn đến tăng độ quánh của
máu, tăng tốc độ lắng máu.
(3) Tăng beta-globulin trong hội chứng ứ mật, thiểu năng tuyến giáp, tăng
lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL).
(4) Tăng gamma-globulin trong các trường hợp có tăng tạo kháng thể như nhiễm
khuẩn, u tương bào.
2.2.2.2. Hậu quả
Huyết tương dễ bị kết tủa khi cho phản ứng với muối của kim loại nặng, cơ chế chủ
yếu là do giảm trạng thái phân tán ổn định của protid khi thiếu albumin. Nhưng các phản
ứng này không đặc hiệu cho bệnh lý nguyên nhân và thường phản ảnh chậm khi bệnh đã
rõ.
Bảng 5.3: Phản ứng đánh giá sự thay đổi thành phần protid huyết tương
Tên phản ứng Chất phản ứng Kết quả phản ứng
Takata Ara HgCl Kết tủa
Welmann CaCl2 Lên bông
Mac Lagan Thymol Ðục
Kunkel ZnSO4 Kết tủa
Wunderley CdSO4 Kết tủa
2.3. Rối loạn sinh tổng hợp protid:

Nội dung của rối loạn tổng hợp protid rất rộng, phần này chỉ nêu một vài rối loạn ở
gen cấu trúc hoặc gen điều hòa. Trong rối loạn về gen cấu trúc, bản chất của protid được
tạo thành bị biến tính do vậy chức năng không bình thường. Trong rối lọan về gen điều
hòa, số lượng protid được tạo thành thay đổi nên cũng gây rối loạn chức năng.3.1. Rối
loạn về gen cấu trúcGen cấu trúc trong ADN với trình tự nghiêm ngặt các bộ ba
nucleotid quyết định thứ tự các acid amin trong chuỗi polypeptid của protein. Mỗi acid
amin ứng với một bộ ba nhất định. Chỉ cần thay đổi một acid amin cũng đủ gây biến tính
protid. Acid amin thay đổi là do đột biến ở bộ ba nucleotid mã cho acid amin tương ứng.
Ví dụ bệnh hemoglobin S (bệnh hồng cầu hình liềm).
Hemoglobin A1 cấu tạo bởi 4 nhóm hem kết hợp với 4 chuỗi polypeptid (2 chuỗi
alpha và 2 chuỗi beta). Chuỗi alpha gồm 141 acid amin, chuỗi beta gồm 146 acid amin.
Tại vị trí số 6 của chuỗi polypeptid beta là acid glutamic, nếu bị thay thể bởi valin thì
hemoglobin A1 trở thành hemoglobin S. Sai sót này là do đột biến tại gen cấu trúc,
thymin bị thay bằng adenin làm cho bộ ba nucleotid CTC (mã cho acid glutamic) trở
thành CAC (mã cho valin).
Bảng 5.4: Ðột biến điểm tại gen cấu trúc trong bệnh hemoglobin S
HbA HbS
_________________________________________
DNA CTC CAC
Chuỗi bêta Glu Val
Hồng cầu mang HbS có dạng hình liềm khi bị thiếu oxy, khó di chyển qua các mao
mạch nhỏ dễ gây thiếu máu cục bộ và dễ vỡ gây thiếu máu. Dạng đồng hợp tử gây bệnh
nặng, thường gặp tại các nước châu Phi.
2.4. Rối loạn về gen điều hòa
Gen điều hoà có thể kích thích hoặc ức chế tổng hợp protid bằng cách tiết một chất
kìm hảm. Nếu hoạt động của gen điều hoà bị rối loạn thì có sự thay đổi về mức độ sao
chép từ gen cấu trúc dẫn đến tăng hoặc giảm số lượng protid được tổng hợp.Ví dụ trong
bệnh hemoglobin F, số lượng hemoglobin F tăng cao trong máu trên 30%.
Tỉ lệ hemoglobin A1 (2 chuỗi alpha và 2 chuỗi beta) là 97%, hemoglobin A2 (2
chuỗi alpha và 2 chuỗi delta) là 2%, hemoglobin F (2 chuỗi alpha và 2 chuỗi gamma) là
1%. Gen mã cho chuỗi alpha nằm trên nhiễm sắc thể số 16, các gen mã cho các chuỗi
beta, gamma và delta cùng nằm trên nhiễm sắc thể số 11.
Bình thường khi còn trong thời kỳ bào thai, gen mã cho chuỗi beta bị ức chế, gen
mã cho chuỗi gamma hoạt động mạnh nhất nên hemoglobin F là hemoglobin chính trong
hồng cầu thai nhi. Hemoglobin F có ái lực cao đối với oxy giúp cơ thể thai nhi dễ thu
nhận oxy từ máu mẹ, thích nghi với tình trạng thiếu oxy trong đời sống ở tử cung. Sau
khi sinh, gen gamma bị ức chế, gen bêta được giải ức chế, cơ thể giảm tạo hemoglobin F,
tăng tạo hemoglobin A cho đến tháng thứ 6 thì tỉ lệ tương tự như người trưởng thành,
phù hợp với môi trường mới. Ở người bị bệnh hemoglobin F, do gen gamma không bị ức
chế nên tiếp tục tạo hemoglobin F. Hồng cầu mang hemoglobin F dễ vỡ gây thiếu máu.

BÀI 6
RỐI LOẠN CÂN BẰNG NƯỚC - ĐIỆN GIẢI
1. Đại cương
1.1. Nước
Nước là tối cần thiết cho cơ thể con người, mọi quá trình sinh học và hóa học của
tế bào và tổ chức đều liên quan mật thiết với đặc tính của nước. Cơ thể không thể phát
triển và tồn tại nếu không có nước.Thiếu nước hoặc rối loạn phân bố nước giữa các khu
vực trong cơ thể có thể đưa đến tử vong nếu không điều chỉnh một cách kịp thời.
1.1.1. Phân bố nước
Nước chiếm khoảng 50% trọng lượng cơ thể ở phụ nữ và 60% trọng lượng cơ thể ở
đàn ông. Sự khác biệt này là do tỉ lệ mô mỡ ở phụ nữ cao hơn đàn ông. Nghĩa là tăng
thành phần mỡ sẽ làm giảm tỉ lệ phần trăm nước trong cơ thể. Tỷ lệ nước cũng thay đổi
theo quá trình sống: Ở trẻ em nước chiếm 75% trọng lượng cơ thể, người già chỉ còn
50%. Nước trong cơ thể được chia thành 2 khu vực chủ yếu: Khu vực nội bào nước
chiếm 55 – 75%, ngoại bào: 25 – 45%. Khu vực ngoại bào bao gồm nước trong lòng
mạch ( huyết tương) và ngoài lòng mạch với tỉ lệ 1/3 .
Bảng 6.1: Phân bố nước giữa các khu vực và tổ chức
Thành phần ml/kg trọng lượng % nước toàn cơ thể
Nước nội bào 330 55
Nước ngoại bào 270 45 45 7,5
Nước của huyết tương Dịch 120 20,0
kẽ 45 7,5
Ở tổ chức liên kết 45 7,5
Ở xương 15 2,5
Dịch não tủy, dịch bài tiết
Tổng cộng 600 100
1.1.2. Cân bằng nước
Áp lực thẩm thấu (ALTT) huyết tương bình thường là từ 275- 290mOsm/kg. Ở
trạng thái cân bằng lượng nước nhập và xuất là cân bằng nhau. Những bất thường trong
cân bằng này sẽ đưa đến giảm hoặc tăng Natri máu. Ở người bình thường có sự mất nước
bắt buộc qua nước tiểu, phân, bay hơi qua da và hô hấp. Mất nước do bay hơi qua da và
hô hấp góp phần điều hòa thân nhiệt. Mất nước qua thận gắn liền với việc bài xuất tối
thiểu 600mOsm mỗi ngày. Biết rằng áp lực thẩm thấu nước tiểu tối đa là 1200mOsm/kg,
như vậy nước tiểu tối thiểu là 500ml mỗi ngày.
Bảng 6.2: Bilan nước cơ thể người trong 24 giờ.
Nhập/24 giờ Xuất/ 24giờ
Nước uống : 1000- 1500ml Nước tiểu: 1000-1500ml
Nước trong thức ăn: 700ml Nước qua da và hô hấp: 900ml

Nước nội sinh( do oxy hóa): 300ml Nước qua phân: 100ml
Tổng cộng: 2000-2500ml Tổng cộng: 2000-2500ml
Nhập: Kích thích chủ yếu của sự nhập nước là khát, xuất hiện khi áp lực thẩm thấu
hiệu quả tăng hoặc thể tích ngoại bào hay huyết áp giảm. Thông thường sự nhập nước
cao hơn nhu cầu sinh lý.
Xuất: Sự bài tiết nước được điều hòa một cách rất tinh tế. Yếu tố chính quyết định
sự bài tiết nước qua thận là arginine-vasopressin( AVP hay ADH), một polypeptide được
tổng hợp bởi vùng dưới đồi và được tiết bởi phần sau của tuyến yên. Liên kết của AVP
lên receptor V2 của màng tế bào ống góp sẽ hoạt hóa adenyl cyclase và đưa đến sự tái
hấp thụ thụ động nước theo gradient thẩm thấu. Sự tiết AVP được kích thích bởi tăng
trương lực. Biết rằng các chất hòa tan chính ở ngoại bào là các muối của Natri, áp lực
thẩm thấu hiệu quả được quyết định chủ yếu bởi nồng độ Natri trong huyết tương. Một
sự tăng hoặc giảm trương lực sẽ được phát hiện bởi các receptor thẩm thấu ở vùng dưới
đồi như tương ứng một sự giảm hoặc tăng thể tích của tế bào,có nghĩa là tăng hay giảm
tiết AVP. Ngưỡng thẩm thấu đối với sự giải phóng AVP là từ 280 – 290mOsm/kg và hệ
thống này đủ nhạy cảm để ngăn chặn mọi thay đổi của áp lực thẩm thấu từ 1-2%.
1.1.3. Các nguyên lý cơ bản của sự dịch chuyển nước trong cơ thể.
1.1.3.1. Nguyên lý cơ bản của sự thẩm thấu.
Thẩm thấu là sự khuếch tán đơn thuần của nước từ nơi có nồng độ cao đến nơi có
nồng độ thấp. Một chất hòa tan thêm vào nước làm giảm nước trong hỗn hợp. Nồng độ
chất hòa tan tăng thì nồng độ nước giảm và ngược lại. Trong cơ thể sự di chuyển của
nước qua lại giữa các màng tuân theo cân bằng Donnan, nghĩa là nước sẽ đi từ nơi có
ALTT thấp đến nơi có ALTT cao hơn.
1.1.3.2. Sự trao đổi giữa gian bào và tế bào
Gian bào là khu vực đệm giữa lòng mạch và tế bào, nhờ vậy những biến động lớn
từ lòng mạch không ảnh hưởng trực tiếp ngay đến khu vực tế bào . Màng tế bào ngăn
cách hai khu vực này không để các ion tự do khuếch tán qua lại, do vậy thành phần điện
giải giữa hai khu vực này hoàn toàn khác nhau. Na+ có nồng độ rất cao ở gian bào, có thể
khuếch tán qua tế bào nhưng bị tế bào tích cực bơm ra với chi phí năng lượng của ATP.
Tương tự như vậy, nồng độ K+ trong tế bào gấp 30 lần gian bào.
Như vậy thành phần điện giải hai bên rất khác nhau nhưng tổng lượng chúng lại
tương đương nhau nên áp lực thẩm thấu(ALTT) hai bên vẫn ngang bằng nhau. Nếu
ALTT chênh lệch, nước sẽ trao đổi để lập lại cân bằng về ALTT. Chẳng hạn nếu đưa 4g
NaCl vào cơ thể thì 3g sẽ vào gian bào và như thế sẽ làm tăng ALTT ở gian bào. Na+ và
Cl- không vào được tế bào, vậy nước trong tế bào sẽ đi ra gian bào để cân bằng ALTT.
Khi có rối loạn vận chuyển nước qua màng tế bào, tổn thương hoặc rối loạn hoạt đông
của màng tế bào sẽ đưa đến những tình trạng bệnh lý khác nhau như mất nước tế bào, ứ
nước tế bào…
1.1.3.3. Sự trao đổi giữa gian bào và lòng mạch.
Vách mao mạch là màng ngăn cách giữa gian bào và lòng mạch. Màng này có
những lỗ nhỏ cho phép nước điện giải và các phân tử có trọng lượng phân tử bé hơn
68000 khuếch tán qua lại một cách tự do. Vì vậy bình thường Protein trong lòng mạch
cao hơn hẳn trong dịch gian bào còn thành phần điện giải thì tương đương nhau . Trên

thực tế, thành phần điện giải giữa chúng có hơi khác biệt chút ít vì Protein mang điện tích
âm nên đẩy một số anion sang gian bào (Cl-, HCO3-) và hấp dẫn một số cation (Na+,
Ca++). Tuy vậy, khi cân bằng Donnan đã được xác lập thì tổng lượng điện giải giữa hai
khu vực vẫn tương đương. Do đó ALTT hai bên bằng nhau. Khi mất cân bằng về khối
lượng nước và điện giải giữa hai khu vực này, sẽ có sự trao đổi cả nước lẫn điện giải để
thiết lập lại cân bằng.
Vai trò của áp lực thủy tĩnh(Ptt) và ALTT trong trao đổi nước giữa hai khu vực: Áp
lực thủy tĩnh do sức co bóp của tim tạo nên. Càng xa tim áp lực này càng giảm dần, cho
đến tận đầu mao mạch Ptt còn 40mmHg, ở giữa mao mạch là 28mmHg và ở hậu mao
mạch Ptt còn lại bằng 16mmHg. Protein trong lòng mạch( chủ yếu alb) tạo một ALTT
keo(Pk) có giá trị 28mmHg có xu hướng kéo nước từ gian bào vào lòng mạch. Ở trạng
thái bình thường của cơ thể, áp lực thủy tĩnh ở đầu mao mạch lớn hơn áp lực keo nên có
tác dụng đẩy nước ra khỏi lòng mạch để khuếch tán vào các mô. Ở hậu mao mạch, Ptt bé
hơn Pk nên nước sẽ đựơc kéo vào lòng mạch trở lại. Sự cân bằng giữa hai áp lực này làm
cho lượng nước đi vào và đi ra khỏi mao mạch tương đương nhau(cân bằng Starling).
Khi mất cân bằng trên hay mao mạch tăng thấm với protein thì cân bằng này sẽ bị phá vỡ
.
1.1.4. Điều hòa cân bằng nước
1.1.4.1. Điều hòa thẩm thấu.
Để bảo vệ tế bào trước những thay đổi của ALTT và những thay đổi thể tích tế bào
và cũng như vì giữa khu vực nội bào và khu vực ngoại bào không có cùng một gradient
thẩm thấu nên cơ thể phải điều hòa áp lực thẩm thấu ở khu vực ngoại bào. Áp lực thẩm
thấu huyết tương bình thường từ 275-290mOsm/kg. Sở dĩ ALTT được duy trì giữa giá trì
bình thường này nhờ có cơ chế cực nhạy của các receptor thẩm thấu ở vùng dưới đồi có
khả năng phát hiện sự thay đổi trương lực dù nhỏ từ 1- 2% để điều chỉnh một cách kịp
thời. Các receptor thẩm thấu này sẽ được kích thích khi có sự tăng trương lực (các chất
thẩm thấu không hiệu quả chẳng hạn như urê hay glucose không đóng một vai trò gì
trong kích thích khát). Ngưỡng thẩm thấu trung bình của kích thích khát là khoảng
295mOsm/kg nhưng còn thay đổi tùy theo người.
- Tăng ALTT sẽ kích thích sự giải phóng ADH ở thùy sau tuyến yên và kích thích
trung tâm khát ở vùng dưới đồi và gây cảm giác khát. Sự tăng tái hấp thu nước ở ống
lượng xa và ống góp dưới tác dụng của ADH cùng với sự tăng nhập nước do khát sẽ làm
bình thường hóa được áp lực thẩm thấu và tăng thể tích ngoại bào.
- Giảm ALTT sẽ ức chế sự tiết ADH dẫn đến tăng bài tiết nước.Thực tế thiếu
ADH sự bài tiết nước tiểu sẽ tăng từ 15- 20l với 40- 80mosmol/kg nước mỗi ngày. Sự bài
tiết tối đa ADH sẽ làm giảm bài tiết nước tiểu xuống còn 0,5l với 800-1400 mosmol/kg
nước mỗi ngày. Vì vậy thay đổi ALTT sẽ được điều hòa trước hết bằng cách điều chỉnh
thành phần nước.
1.1.4.2. Điều hòa thể tích:
* Điều hòa thể tích thông qua các receptor nhận cảm áp lực tại thận( qua hệ thống
RAA: renin angiotensin aldosteron)
Một thể tích ngoại bào xác định cần thiết để duy trì vòng tuần hoàn và trao đổi chất
trong cơ thể là không phụ thuộc vào tình trạng thẩm thấu(tỷ lệ tương quan). Các receptor
nhận cảm áp lực ở bộ máy cạnh cầu thận là những cảm thụ quan trọng đối với thể tích

khu vực ngoại bào. Khi giảm áp lực cục bộ, nó sẽ giải phóng renin vào máu. Renin sẽ
chuyển Angiotensinogen do gan sản xuất thành Angiotensin I. Sau đó Angiotensin I sẽ
được chuyển thành Angiotensin II nhờ tác dụng của men ACE (Angiotensin converting
enzyme) và phát huy tác dụng:
- Làm tăng huyết áp
- Kích thích khát gây uống nước
- Kích thích thượng thận tăng bài tiết Aldosteron.
- Aldosteron tăng tái hấp thu Natri ở ống lượng xa và dẫn đến tăng ALTT ngoại
bào. Điều này lại tiếp tục kích thích tuyến yên tăng tiết ADH và vùng dưới đồi gây cảm
giác khát.
* Điều hòa thể tích thông qua các receptor nhận cảm áp lực tại tiểu nhĩ.
Năm 1986 Ackermann đã phát hiện ra rằng tế bào cơ của tiểu nhĩ có thể tổng hợp
một peptid có tác dụng tăng đào thải Natri qua đường niệu gọi là ANP (atrial natriuretic
peptid) khi tâm nhĩ căng hoặc tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm hay sau ăn (do tăng gánh
Natri). Ngày nay người ta nhận thấy ANP có tác dụng:
- Tăng thải Natri qua ống thận
- Lợi tiểu do ức chế sự bài tiết ADH và Aldosteron.
- Giảm huyết áp (do giảm nhạy cảm của cơ trơn mạch máu đối với các chất co
mạch)
- Tăng tốc độ lọc cầu thận.
Ngoài hai cơ chế kích thích chính này năm 1988 Schrier cũng phát hiện thêm rằng
trong cơ thể còn có những receptor áp lực ở khu vực tĩnh mạch ngực và xoang cảnh. Nó
cũng có thể kích thích tăng tiết ADH qua cơ chế thần kinh. Tuy nhiên sự nhạy cảm của
các receptor này thấp hơn nhiều so với sự nhạy cảm của các receptor thẩm thấu. Sự thay
đổi thể tích tuần hoàn hiệu quả( ở động mạch), nôn, đau, stress, giảm Glucose máu, thai
nghén và một số thuốc có thể kích thích qua các réceptor áp lực của xoang cảnh.
Mặt khác trên thực nghiệm sau một tăng gánh muối S.Valdes cũng đã tìm thấy một
chất Digoxin- like có tác dụng kìm hãm Na+- K+- ATPase và tăng đào thải Natri qua
nước tiểu.
Như vậy thay đổi thể tích ngoại bào sẽ được điều hòa trước hết qua sự điều chỉnh
thành phần Natri.
* Cơ chế điều khiển ngược Macula- Densa của thận
Đây là một cơ chế điều khiển ngược trong thận để điều hòa tốc độlọc cầu thận, bảo
đảm khối lượng tuần hoàn cho cơ thể.
Bộ máy cạnh cầu thận có những tế bào Macula- Densa ở đoạn đầu ống lượng xa.
Khi huyết áp tăng sẽ làm tăng áp lực thuỷ tĩnh cầu thận do đó làm tăng tốc độ lọc cầu
thận và làm tăng luồng nước tiểu trong ống thận. Điều này làm tăng giải phóng renin và
đưa đến tăng Angiotensin II trong thận. Angiotensin II làm co thắt động mạch đến do đó
làm giảm áp lực lọc và kết quả làm giảm tốc độ lọc cầu thận.
Tóm lại: Giảm thể tích ngoại bào làm giảm thể tich huyết tương và giảm huyết áp.
Giảm huyết áp là do giảm máu trở về tim và giảm lưu lượng tim. Nó kích thích các
receptor áp lực ở xoang cảnh và quai động mạch chủ làm tăng hoạt hệ thống thần kinh
giao cảm và hệ thống RAA. Điều này có mục đích duy trì HA trung bình và sự tưới máu

qua não và mạch vành. Ngược với đáp ứng của tim mạch, đáp ứng thận có mục đích thiết
lập lại thể tích ngoại bào bằng cách giảm tốc độ lọc cầu thận (GFR) nhưng tăng tái hấp
thu Natri qua ống thận do tăng trương lực giao cảm kích ứng sự co thắt các mạch đến.
Tăng tái háp thu muối ở ống lượng gần là do cơ chế tăng giải phóng Angiotensin II và sự
thay đổi huyết động ở các mao quản quanh ống thận (giảm Ptt và tăng Pk). Tăng tái hấp
thu Natri ở ống góp là yếu tố quan trọng của thích ứng thận với giảm thể tích ngoại bào.
Nó diễn ra tiếp theo bằng đáp ứng tăng tiết Aldosteron và ADH cũng như giảm tiết yếu
tố ANP.
1.1.5. Rối loạn điều hòa thẩm thấu và thể tích.
1.1.5.1. Ý nghĩa của hệ thống RAA trong tăng huyết áp.
Đặc biệt trong trường hợp tăng trương lực mạch máu tại thận và hẹp động mạch
thận sẽ làm tăng giải phóng Renin với hậu quả cuối cùng làm tăng sức cản thành mạch và
tăng thể tích huyết tương do hiệu lực của Angiotensin II và Aldosteron.
1.1.5.2. Hội chứng tăng Aldosteron.
- Hội chứng tăng Aldosteron nguyên phát (hội chứng Conn):
+ Nguyên nhân. Bệnh lý vỏ thượng thận như adenoma sản xuất Aldosteron, quá
sản nguyên phát hoặc ung thư…
+ Hậu quả: Tăng Natri máu, giảm Natri niệu, tăng thể tích máu kèm tăng trương
lực, tăng Kali niệu, giảm kali máu, kiềm chuyển hóa do tăng bài tiết proton, không phù,
giảm hoạt tính renin huyết tương.
- Hội chứng tăng Aldosteron thứ phát:
+ Nguyên nhân: Xơ gan( giảm giáng hóa Aldosteron), thận hư, suy tim…, tăng
renin trong u thượng thận hoặc hội chứng Bartter.
+ Hậu quả: hoạt tính renin huyết tương tăng, tăng trương lực, phù, giảm Kali máu.
Nồng độ Natri huyết tương bình thường hoặc tăng nhẹ.
1.1.5.3. Thiếu hụt aldosteron
- Nguyên nhân :
+ Suy vỏ thượng thận nguyên phát ( Bệnh Addison)
+ Suy vỏ thượng thận thứ phát (thiếu hụt ACTH từ tuyến yên)
- Hậu quả: giảm thể tích, giảm Na+ máu, giảm Cl- máu, tăng K+ máu, tăng Mg++
và nhiễm toan.
1.1.5.4. Đái tháo nhạt (DI: diabetes insipidus).
- Nguyên nhân:
+ Đái tháo nhạt trung ương (CDI : central DI). Do bất thường ởvùng dưới đồi làm
giảm tiết ADH.
+ Đái tháo nhạt do thận (RDI : renal DI). Do receptor của tế bào ống thận kém
nhạy cảm với ADH
- Biểu hiện: đa niệu và nước tiểu nhược trương.
- Phân biệt CDI và RDI: Cho uống 10 µg Desmopressine. Áp lực thẩm thấu nước
tiếu sau kích thích sẽ tăng tối thiểu trên 50% trong CDI và không thây đổi trong RDI.
1.1.6. Phù.
1.1.6.1. Định nghĩa :

Phù là tình trạng tích nước quá mức bình thường trong khoảng gian bào còn thủng
là tình trạng tích nước trong các khoang tự nhiên như màng phổi, màng tim, màng bụng.
1.1.6.2. Các cơ chế chính gây phù :
- Tăng áp lực thẩm thấu ngoại bào: Áp lực thẩm thấu ngoại bào do natri quyết định
phần lớn, do đó sự giữ natri có vai trò quan trọng trong phù vì nước về sau mới bị giữ lại
trong các mô thụ động theo natri.
Sự giữ natri có thể bắt nguồn từ sự giảm mức lọc cầu thận, hoặc từ sự tăng tái hấp
thu ở ống thận, hoặc do cả hai. Nhưng dù do cơ chế bệnh căn nào đi nữa thì sự giữ natri
sẽ gây ưu trương ngoại bào giữ nước, làm tăng thể tích nước ngoại bào. Lượng dịch
ngoại bào thừa ra đó sẽ được phân bổ ở gian bào (gây phù) và phân bổ ở huyết tương
(gây ứ đọng trong hệ tĩnh mạch).
- Tăng áp lực thủy tĩnh: Áp lực này do huyết áp quyết định, nó có tác dụng đẩy
nước từ trong lòng mạch ra khoảng gian bào ngang mức mao mạch. Tất cả những nguyên
nhân ảnh hưởng sức co bóp cơ tim và tất cả những nguyên nhân cản trở sự lưu thông của
máu đều có thể làm tăng áp lực thủy tĩnh, phá vỡ cân bằng Starling làm cho nước ứ lại
gian bào gây phù. Tuy nhiên, đây không phải là cơ chế duy nhất vì có thể có tăng áp lực
thủy tĩnh đơn thuần mà không gây phù.
- Giảm áp lực thẩm thấu keo: Áp lực keo do các protein huyết tương đảm
nhiệm(80% là albumin), có tác dụng giữ và hút nước vào lòng mạch đối lập với áp lực
thủy tĩnh.
Khi có giảm protid máu như giảm cung cấp, giảm tổng hợp hoặc do mất quá đáng
qua nước tiểu,… sẽ làm giảm áp lực thẩm thấu keo máu, nước không trở về mạch, ứ lại
gian bào gây phù. Cần lưu ý rằng không có sự tương quan chặt chẽ giữa nồng độ sút
giảm protid máu với sự xuất hiện cũng như với mức độ trầm trọng của triệu chứng phù.
- Tăng tính thấm thành mạch đối với protein: Thành mạch được xem như một
màng bán thấm mà bình thường không để cho các protein có trọng lượng phân tử trên
68.000 Da lọt qua. Các tình trạng thiếu oxy tổ chức, chuyển hóa kỵ khí, viêm cục bộ, dị
ứng,… đều gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch. Hậu quả là các protein máu thoát
vào mô kẽ làm tăng áp lực keo trong mô kẽ giữ nước lại đó gây phù.
- Cản trở tuần hoàn bạch huyết: Trong cân bằng Starling, thật ra lượng nước bị đẩy
khỏi nội mạch do áp lực thủy tĩnh nhiều hơn lượng nước được hút trở về bởi áp lực keo.
Lượng nước bị đẩy thừa ra trong khoảng gian bào đó sẽ trở về tuần hoàn chung qua
đường bạch mạch. Mỗi ngày, bạch mạch dẫn về từ 2-4 lít dịch.
Ngoài ra còn có một lượng nhỏ protein thoát được khỏi mao mạch cũng sẽ trở về
lại máu theo đường này. Do vậy, khi tuần hoàn bạch mạch bị cản trở lượng dịch và
protein đó bị ứ lại trong mô kẽ gây phù.
Phù do cản trở tuần hoàn bạch huyết thường là phù cục bộ. Ví dụ: nạo bỏ hạch
bạch huyết vùng nách trong điều trị ung thư vú gây phù ở cánh tay. Phù ở bìu và ở chân
gặp trong bệnh giun chỉ do sự phát triển của ký sinh trùng gây tắc bạch mạch chi dưới.
- Yếu tố thuận lợi: Áp lực cơ học trong các mô cũng góp phần quan trọng trong sự
xuất hiện và phân bổ của phù. Tổ chức càng lỏng lẻo, càng dễ xuất hiện phù và xuất hiện
sớm nhất.

Cơ chế là do tổ chức lỏng lẻo không tạo ra đủ áp lực cơ học cần thiết để cân bằng
với một tình trạng phù. Vì vậy, phù thường thấy xuất hiện sớm ở mí mắt, ở mào chậu, ở
mặt trước xương chày,…
Tóm lại, phù có thể biểu hiện toàn thân hoặc cục bộ, có thể do một hoặc nhiều cơ
chế trên tham gia, có cơ chế đóng vai trò khởi động, có cơ chế đóng vai trò phụ trợ,
chúng thường tác động qua lại ảnh hưởng lẫn nhau hình thành vòng xoắn bệnh lý. Ví dụ:
phù tim ảnh hưởng hoạt động của gan và thận kéo theo những cơ chế thấy được trong hai
loại phù này.
1.2. Điện giải
1.2.1. Phân bổ điện giải
Ở người trưởng thành khoảng 70kg, Natri chiếm khoảng 4200 mmol, tương ứng
60mmol/kg và phân chia như sau:
Khoang nội bào: 80 mmol = 2%
Xương: 1700 mmol = 40%
Khoang liên bào 340 mmol = 8%
Khoang ngoại bào 2100 mmol = 50%
Phân bổ ở ngoại bào:
Bảng 6.3: Nồng độ của các ion trong dịch nội và ngoại bào.
CÁC ION NGOẠI BÀO NỘI BÀO
CATION Na+K+Mg 2+Ca 152,5 mEq/l4,5 mEq/l2 10 mEq/l160 mEq/l26
2+ mEq/l5 mEq/l mEq/l2 mEq/l
ANION Cl -HCO3-HPO4 2 102 mEq/l27 mEq/l2 mEq/l1 3 mEq/l10 mEq/l100
-SO4 2 - mEq/l16 mEq/l6 mEq/l mEq/l20 mEq/l65 mEq/l
ProteinAxit hữu cơ
CỘNG 155 Cation = 155 Anion 198 Cation = 198 Anion
Cation:
- Natri :là ion chính của dịch ngoại bào, nó quyết định thể tích ngoại bào. Natri
huyết thanh từ 138-143 mEq/l hoặc mmol/l. Nó chiếm 95% cation ngoại bào, do vậy nó
liên hệ trực tiếp đến chuyến hóa nước.
- Kali: là cation chính của dịch nội bào. Kali nội bào chiếm 98% lượng Kali của
toàn cơ thể, do đó Kali huyết thanh rất thấp từ 3,5-4,5 mEq/l hoặc mmol/l. Nó tham gia
duy trì trương lực dịch nội bào và cân bằng thẩm thấu giữa nội và ngoại bào. Kali cần
thiết cho đời sống tế bào, đặc biệt là cho hoạt động của màng tế bào. Trong thục tế lâm
sàng điện tâm đồ có thể phản ảnh tốt tình trạng Kali máu.
- Các cation khác: đều có vai trò quan trọng: ví dụ Ca++, Mg++ tham gia vào sự
dẫn truyền thần kinh và điện thế tế bào…
Anion:
- Cl: là anion ngoai bào quan trọng nhất, Cl- huyết thanh từ 95-105mEq/l.
- Bicarbonate: Giá trị của nó từ 22-28 mEq/l hoặc mmol/l.

Protein: Giá trị từ 65-75g/l tương ứng với 15-20 mEq/l trong cột anion.
Các anion khác của huyết tương thường không được định lượng. Đó là các acid
hữu cơ (6 mEq/l), các phosphates (2 mEq/l), các sulfates (1 mEq/l). Trong cân bằng
anion-cation nó chiếm một giá trị trung bình 9-10 mEq/l. Về mặt sinh lý, cân bằng anion-
cation được tính bằng 150-155 mEq/l. Trong trường hợp thiếu hụt anion người ta gọi là
khoảng trống anion(AG: anion gap), rất thường gặp trong trường hợp nhiễm toan chuyển
hóa và được tính:
Trong điều kiện bình thường: ( cation = anion)
Na+ + K+ + Ca++ + Mg++ = Cl- + HCO3- + Protid- + 10 + AG
Suy ra khoảng trống anion bằng:
AG = (Na+ + K+ + Ca++ + Mg++) – (Cl- + HCO3- + Protid- + 10 )
Hay công thức đơn giản để tính: AG = [ Na+ - (Cl- + HCO3-)]
Do vậy mất hoặc ứ đọng điện giải đều gây ra những biến động bệnh lý.
Cation Na+ là lực lượng thẩm thấu chính của ngoại bào, K+ là lực lượng thẩm thấu
chính của nội bào. Vì hai cation này có tác dụng thẩm thấu tương đương nhau nên khi
Na+ ngoại bào giảm, nước sẽ đi vào tế bào và ngược lại. Do đó, những thay đổi nồng độ
Natri ngoại bào là nguyên nhân đồng thời cũng là triệu chứng chỉ dẫn cho ta biết các thay
đổi về cân bằng nước trong khu vực nội bào.
Hình 8.1: Di chuyển của nước theo nồng độ ion Natri.

Na+ và Cl- là các ion quan trọng nhất của ngoại bào, chiếm 80% số ion trong một
lít dịch. Do đó mất điện giải thì chủ yếu và đầu tiên là mất Na+ và Cl- .
1.2.2. Cân bằng điện giải
Natri được nhập vào cơ thể dưới dạng muối khô. Nhu cầu thật sự về muối khoảng
1g mỗi ngày nhưng thông thường người ta ăn vào nhiều hơn, khoảng 6 g(hay110
mEq/24g). Nhu cầu Natri có thể tăng gấp 3-4 lần nhu cầu bình thường ở những miền khí
hậu nóng.
Natri được lọc qua cầu thận và tái hấp thu đến 60-70% qua ống lượn gần tùy theo
quá trình trung hòa điện tích và đẳng thẩm thấu. Ơ ống lượn xa và quai Henle,
Aldosteron và ANP sẽ chịu trách nhiệm về sự bài tiết hay tái hấp thu Natri theo nhu cầu
hiện tại của cơ thể 25-30% tái hấp thu ở quai Henle bởi yếu tố đồng vận chuyển đầu ngọn
Na+K+2Cl- (apical co- transportor), 5% tái hấp thu ở ống lượn xa bởi yếu tố đồng vận
chuyển nhậy cảm Thiazide Na+Cl-
Nhu cầu Kali khoảng 3 g hay 50-100 mEq/24g. Kali được bài tiết chủ yếu qua
nước tiểu (80-90%). Chú ý: không nhập cơ thể vẫn cứ xuất khoảng từ 30-50 mEq/24g
qua nước tiểu.
1.2.3. Điều hòa cân bằng điện giải

Hình 6.2: Mối liên quan giữa điều hòa thẩm thấu và điều hòa thể tích.
1.2.3.1. Natri: ( Xem điều hòa cân bằng muối nước)

Tóm lại, cơ chế điều hòa thể tích (nước) và trương lực (điện giải) liên quan chăt
chẽ với nhau. Thay đổi về trương lực (nhược hay ưu trương) sẽ làm thay đổi sự hấp thu
(nước, điện giải) và do đó ảnh hưởng đến thể tích. Ngược lại, những thay đổi về thể tích
sẽ làm thay đổi quá trình hấp thu và bài tiết để duy trì trương lực. Cần lưu ý sự hấp thu và
bài tiết các chất điện giải xảy ra chậm hơn sự hấp thu và bài tiết nước, do đó khi uống
nhiều nước thì có tăng tiết niệu ngay nhưng ăn nhiều muối thì có cảm giác khát và thiểu
niệu trước khi việc tăng thải muối thừa có hiệu lực.
1.2.3.2. Kali
- Chuyển hóa glucid: kali cần thiết cho quá trình tạo glycogen nên khi có quá trình
hủy glycogen sẽ làm kali máu tăng.
- Chuyển hóa protid: đồng hóa protid làm giảm và dị hóa gây tăng kali máu.
- Vỏ tuyến thượng thận: các corticosteroid làm tăng kali niệu qua đó làm giảm kali
của máu và tế bào.
- Cân bằng axit -base: nhiễm kiềm gây giảm, nhiễm acid gây tăng kali máu.
- Bài xuất:
+ Bài xuất kali qua thận không có ngưỡng nên sự bài xuất vẫn tiếp diễn mặc dù kali
máu giảm.

+ Bài xuất qua đường tiêu hóa có thể từ 5-10 mEq/L tăng lên 100 mEq/L trong
trường hợp ỉa lỏng.
+ Bài xuất kali qua da không đáng kể, tuy nhiên có thể tăng lên trong các trường
hợp stress, tăng năng vỏ thượng thận.
2. Rối loạn cân bằng nước-điện giải.
2.1. Rối loạn cân bằng Natri và nước:
Natri là ion chính của dịch ngoại bào, chiếm 95% cation ngoại bào nên nó quyết
định thể tích ngoại bào. Do vậy thiếu hoặc thừa Natri hay mất hoặc ứ nước thường đưa
đến những rối loạn nước hoặc muối kèm theo.
2.1.1. Mất nước đẳng trương.
2.1.1.1. Định nghĩa: là sự giảm thể tích do mất muối và nước trong dịch ngoại bào
trong quan hệ đẳng trương.
2.1.1.2. Nguyên nhân:
- Nôn mửa, ỉa lỏng, dò ống tiêu hóa
- Chọc tháo báng, điều trị lợi tiểu
- Mất huyết tương trong viêm tụy, viêm phúc mạc, bỏng…
- Mất máu
- Bệnh lý thận:Thận hư…..
- Hội chứng mất muối do não
2.1.1.3. Biểu hiện:
- Áp lực thẩm thấu huyết tương và nồng độ Natri huyết thanh bình thường.
- Protein huyết tương tăng
- Hb và Hct tăng, MCV bình thường
- Dịch nội bào bình thường, dịch ngoại bào giảm
- Giảm lưu lượng tim, tim nhanh, mệt mỏi.
- Có thể sốc do giảm thể tích trong trường hợp mất một lượng lớn dịch đẳng
trương.
- Giảm nước tiểu, nguy hiểm do tăng urê máu.
2.1.2. Ứ nước đẳng trương.
2.1.2.1. Định nghĩa: là một sự tăng thể tích ngoại bào với tăng muối và nước trong
dịch ngoại bào trong quan hệ đẳng trương.
- Truyền dịch đẳng trương trong thiểu hoặc vô niệu
- Tăng corticoid khoáng nội hoặc ngoại sinh.
- Các bệnh lý có phù nói chung: Suy tim, hội chứng thận hư, Urê máu cao mãn
tính, giảm albumine huyết, mất protid …
- Thuốc: Phenylbutazon, dẫn xuất của pyrazol…
- Áp lực thẩm thấu huyết tương và nồng độ Natri huyết thanh bình thường
- Protein huyết tương giảm
- Hb và Hct giảm, MCV bình thường

- Dịch nội bào bình thường, dịch ngoại bào tăng
- Tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm(CVP)
- Tăng gánh tuần hoàn tim.
2.1.3. Mất nước ưu trương.
2.1.3.1. Định nghĩa: là sự giảm thể tích với tăng Natri huyết thanh, tăng áp lực
thẩm thấu huyết tương và thiếu hụt nước tự do.
- Nhập nước không đầy đủ
- Mất nước đều đặn qua da(vã mồ hôi, sốt), qua phổi(tăng thông khí), qua
thận(bệnh lý thận hư đa niệu), qua tiêu hóa(nôn mửa, đi lỏng, dò ống tiêu hóa)…
- Lợi niệu thẩm thấu trong Glucose niệu (đái tháo đường)
- Đái tháo nhạt trung ương và đái tháo nhạt do thận(CDI và RDI)
- Áp lực thẩm thấu huyết tương và Natri huyết thanh tăng.
- Hb và cả Hct tăng, MCV giảm
- Dịch nội bào và dịch ngoại bào giảm
- Độ căng của da giảm, giảm tiết nước bọt
- Tăng thân nhiệt, lo lắng, hôn mê, thiểu niệu
- Triệu chúng tim mạch: như nhịp tim nhanh và sự làm đầy tĩnh mạch giảm
2.1.4. Ứ nước ưu trương.
2.1.4.1. Định nghĩa: là sự tăng thể tích với thừa Natri, tăng áp lực thẩm thấu huyết
tương và thiếu hụt nước tự do.
- Truyền dịch muối ưu trương
- Truyền dịch muối trong lúc chức năng thận bi suy giảm
- Cường vỏ thượng thận( Hội chứng Conn và hội chứng Cushing) hoặc dùng
steroid ngoại sinh
- Uống nước biển
- Hội chứng tích muối trung ương
- Áp lực thẩm thấu huyết tương và Natri huyết thanh tăng.
- Hb và Hct và MCV giảm
- Dịch nội bào giảm và dịch ngoại bào tăng.
- Mất nước tế bào với triệu chứng thần kinh nặng nề do nước bi kéo ra khỏi tế bào
- Tăng gánh thế tích đối với tim, dễ đưa đến suy tim và phù phổi.
2.1.5. Mất nước nhược trương.
2.1.5.1. Định nghĩa: là sự giảm thể tích với thiếu hụt Natri, giảm áp lực thẩm thấu
huyết tương và thừa nước tự do.
2.1.5.2. Nguyên nhân.
- Mất Natri qua thận: Thiếu Aldosteron, sử dụng thuốc lợi tiểu mãn tính, suy thận
mạn với mất muối, hội chứng mất muối trung ương.
- Mất Natri ngoài thận: gặp trong trường hợp chỉ sử dụng tạm thời nước trong nôn
mửa, ỉa lỏng, vã mồ hôi nhiều, dò ống tiêu hóa, adenome đại tràng nhung mao(villose
colon adenoma)
2.1.5.3. Biểu hiện
- Áp lực thẩm thấu huyết tương và Natri huyết thanh giảm.
- Hb và Hct và MCV tăng
- Dịch nội bào tăng và dịch ngoại bào giảm
- Tăng áp lực não tủy: Triệu chúng não
- Dấu chứng giảm thể tích: Nhịp tim nhanh, khuynh hướng dẫn đến ngất…
2.1.6. Ứ nước nhược trương
2.1.6.1. Định nghĩa: là sự tăng thể tích với thiếu hụt Natri, giảm áp lực thẩm thấu
huyết tương và thừa nước tự do.
- Sử dụng đều đặn dung dịch nhược trương(nước, bia, dịch truyền…)
- Sử dụng một lượng lớn dung dịch Glucose đẳng trương( Glucose bị oxy hóa,
nước sẽ bị giữ lại)
- Hội chứng tiết không tương hợp ADH (SIADH: syndrome of inappropriate
secretion of ADH): Sự tiết ADH vẫn xãy ra ngay cả khi đáng lẽ ra nó phải được ức chế.
Sự tăng tiết ADH này có nguồn gốc thể tạng đưa đến sự bài tiết nước tự do qua thận bị
thay đổi trong khi sự điều hòa cân bằng muối là bình thường. Hiện nay SIADH được chia
thành 4 type. Nguyên nhân của SIADH rất thường gặp là bệnh lý tâm thần kinh, phổi, u
ác tính, phẩu thuật rộng và một số tác nhân do thuốc…
- Thuốc có tác dụng chống lợi niệu ( Tolbutamid, Chlorpropamid…)
2.1.6.3. Biểu hiện
- Áp lực thẩm thấu huyết tương và Natri huyết thanh giảm.
- Hb và Hct giảm, MCV tăng
- Dịch nội bào và dịch ngoại bào tăng
- Triệu chứng của thần kinh trung ương do tăng thể tích ngoại bào Chú ý:
+ Giảm Natri máu thường phản ảnh tình trạng nhược trương. Tuynhiên trong một
vài trường hợp ALTT huyết tương có thể bình thường hoặc tăng ví dụ tăng Protid,
Glucose. Giảm Natri máu ưu trương thông thường là do tăng đường huyết, truyền
mannitol. Hoặc thiếu insulin sẽ làm cho tế bào cơ không thấm với Glucose làm mất cân
bằng Glucose huyết, Glucose trở thành một tác nhân thẩm thấu hiệu quả kéo nước từ các
tế bào cơ ra và gây giảm Natri máu. Nồng độ natri huyết tương giảm từ 1,4 mmol/l đối
với mỗi gia tăng Glucose máu 1 g/l.
+ Giảm Natri máu trong nhược năng giáp là do giảm lưu lượng tim và tốc độ lọc
cầu thận và tăng tiết ADH.

+ Lợi tiểu tối đa phụ thuộc vào ALTT tối thiểu của nước tiểu và sự bài tiết bắt buộc
các chất hòa tan. Thực phẩm và chuyển hóa sinh ra khoảng 600 mOsm/ngày, và ALTT
tối thiểu của nước tiểu ở người là 50mOsm/kg. Do đó lợi tiểu tối đa là khoảng 12 l
(600/50=12). Khi giá trị bài tiết các chất hòa tan cao hơn 750 mOsm/ngày được định
nghĩa là lợi niệu thẩm thấu. Mannitol gây lợi niệu thẩm thấu vì ống thận không thấm với
chất này.
2.2. Rối loạn cân bằng Kali.
Kali là cation chính của dịch nội bào, chiếm 98% lượng Kali của toàn cơ thể, do đó
kali huyết thanh rất thấp từ 3,5-4,5 mEq/l.
2.2.1. Giảm kali máu.
2.2.1.1. Định nghĩa: Giảm kali máu khi Kali huyết thanh < 3,5 mEq/l.
2.2.1.2.Nguyên nhân.
- Mất Kali qua thận: Viêm cầu thận, viêm bể thận, tổn thương ống thận, thuốc lợi
tiểu, hội chứng tăng Aldosteron nguyên và thứ phát.
- Mất Kali qua ruột: Nôn, ỉa lỏng, dò, hội chứng Zollinger Ellison…
- Cung cấp không đầy đủ: trường hợp nuôi dưỡng kém.
- Kiềm chuyển hóa
- Điều trị insulin trong hôn mê đái tháo đường nhiễm toan ketone.
2.2.1.3. Hậu quả:
Các triệu chứng gồm rối loạn thần kinh cơ (yếu cơ, giảm phản xạ, tê bì,…) và các
bất thường về tim (rối loạn nhịp, tăng nhạy cảm với các digitalin), điện tâm đồ có sóng T
dẹt hay đảo nghịch, xuất hiện sóng U, ST hạ thấp.
Các biểu hiện khác:
- Thận: giảm khả năng cô đặc nước tiểu, giảm lọc cầu thận.
- Thần kinh trung ương: tăng kích thích, đờ đẫn.
- Tiêu hóa: buồn nôn, liệt ruột.
- Chuyển hóa: không dung nạp glucose, bilan nitơ âm tính, nhiễm kiềm.
Giảm kali máu gây tử vong có thể xảy khi huyết thanh bị kiềm hóa quá nhanh, ví
dụ điều trị tích cực nhiễm toan hô hấp bằng thở máy.
2.2.2.Tăng kali máu
2.2.2.1. Định nghĩa: Tăng kali máu khi Kali huyết thanh > 5,5 mEq/l.
- Rối loạn bài tiết Kali do thận: Suy thận cấp, giai đoạn cuối của suy thận mạn, tổn
thương ống thận, thiếu Aldosteron, bệnh Addison, thuốc lợi tiểu tiết kiệm
Kali(spironolacton…)
- Truyền Penicillin có Kali, truyền máu( hồng cầu giầu kali)
- Phá vỡ một số lượng lớn tế bào: Hội chứng Crash, tan huyết mạn…
- Nhiễm kiềm
2.2.2.3. Hậu quả:
- Hậu quả độc tính chủ yếu tại tim, tăng kali cản trở sự dẫn truyền tại nút và nhánh.
Thay đổi trên điện tâm đồ gồm P dẹt hoặc biến mất, PR kéo dài, QRS dãn rộng, T cao
nhọn, ST chênh, bloc nhĩ thất hay bloc trong thất. Khi kali tăng lên 7,5 mEq/lít sẽ gây
cuồng động tâm thất (flutter ventriculaire), rung thất và ngừng tim. Điều trị tốt nhất là
phòng ngừa, sóng P dẹt hoặc biến mất trên điện tâm đồ là dấu hiệu sớm nhất của tăng
kali máu.
- Nhiễm toan.

BÀI 7
RỐI LOẠN CÂN BẰNG ACID - BASE
1. Đại cương
1.1. Ý nghĩa của pH máu
Hầu hết các phản ứng chuyển hóa xảy ra trong cơ thể luôn đòi hỏi một pH thích
hơp, trong khi đó phần lớn các sản phẩm chuyển hóa của nó lại có tính acid làm cho pH
có khuynh hướng giảm xuống.Ví dụ: Sự oxy hóa hoàn toàn chất hydrat carbon và mỡ,
mỗi ngày sinh ra khoảng 22.000 mEq CO 2. CO2 hóa hợp với nước hình thành acid
carbonic (H2 CO3). Mặt khác còn có khoảng 70 mEq chất acid cố định (acid không bay
hơi) hình thành từ các nguồn chuyển hóa khác: các acid hữu cơ (acid lactic, acid pyruvic,
aceton) sinh ra từ sự oxy hóa không hoàn toàn chất hydrat carbon , mỡ và các acid cố
định dưới dạng sulfat (từ oxy hóa các acid amin có chứa sulfua), nitrat và photphat (từ
oxy hóa các phosphoprotein).Tuy các chất chuyển hóa acid được hình thành một cách
liên tục như vậy nhưng pH của các dịch hữu cơ vẫn ít thay đổi là nhờ cơ thể tự duy trì pH
bằng các hệ đệm trong và ngoài tế bào, sự đào thải acid của phổi và thận:
- Bằng hệ thống đệm huyết tương: Bao gồm hệ đệm HCO3 -/H2CO3 , hệ đệm
proteine/proteinate và hệ đệm H2PO4 -/HPO4-. Các hệ đệm này đảm nhiệm 47% khả năng
đệm của toàn cơ thể.
- Bằng hệ thống đệm của hồng cầu: Bao gồm hệ đệm Hemoglobinate/
Hemoglobine, hệ đệm HCO3-/H2CO3 và hệ đệm phosphate hữu cơ. Các hệ đệm này đảm
nhiệm 53 % khả năng đệm còn lại của toàn cơ thể.
- Đào thải acid bay hơi (CO2) qua phổi.
- Đào thải acid không bay hơi qua thận.
Bởi vậy pH huyết tương tương đối hằng định và bằng 7,4 ± 0,05.
1.2. Khái niệm về pH và ion H+
Trong Y học và Sinh học người ta mô tả sự trao đổi chất acid và base theo khái
niệm của Bronstedt. Acid được định nghĩa như là một chất có thể giải phóng ion H +, còn
chất base là chất có thể tiếp nhận ion H +. Độ acid của một dung dịch được biểu thị bằng
giá trị pH và bằng nghịch dấu logarit của hoạt tính proton:
pH = – logH+
Sự duy trì cân bằng acid-base trong giới hạn bình thường cũng chính là sự duy trì
nồng độ ion H+ trong giới hạn bình thường. Dung dịch acid chứa một lượng ion H + cao
hơn so với lượng ion OH-, dung dịch base thì ngược lại, còn dung dịch trung tính lượng
ion H+ và OH- tương đương nhau và bằng 10 -7. Chỉ số nồng độ H+ và OH- trong dung
dịch là một hằng số: [ H+]. [OH-] = 10-14.
Đối với nước nguyên chất, mức phân ly của ion H + và OH- bằng nhau. Nồng độ ion
H+ tính ra mEq/L là bằng 10-7 ở nhiệt độ 230c. Vậy pH của nước nguyên chất hay của các
dung dịch trung tính bằng 7. Tuy nhiên trong Y học, thuật ngữ acid-base không được
hiểu theo nghĩa hóa học tuyệt đối vì các dịch của cơ thể đều hơi kiềm. Nồng độ ion H +
(aH+) trong huyết tương khoảng 0,0004 mEq/L = 4.10-5 mEq/L = 4.10-8 Eq/L.Suy ra:
pH máu = – log [H+]= -(log 4.10-8 ) = 7,398 hay theo phương trình Henderson-
Haselbach:

pH = pK + log [HCO3-/H2CO3]= 6,1 + log 20/1 ≈ 6,1 + 1,3 ≈ 7,4
Trong cơ thể H+ tuần hoàn dưới hai hình thức:
- Các H+ liên kết với các anion bay hơi (HCO3- ) chịu trách nhiệm chính về những
rối loạn cân bằng acid-base kiểu hô hấp.
- Các H+ liên kết với các anion cố định, không bay hơi (SO 4-, PO4-, lactat,…)
chịu trách nhiệm chính về những rối loạn cân bằng acid- base kiểu chuyển hóa.
1.3. Khái niệm về kiềm dư (BE: base excess)
Là lượng kiềm chênh lệch giữa kiềm đệm mà chúng ta đo được và kiềm đệm bình
thường. Nó đặc trưng cho lượng kiềm thừa hoặc thiếu để máu bệnh nhân có thể trở về
trạng thái cân bằng acid – base bình thường.
BE máu là nồng độ base của máu toàn phần được đo bởi chuẩn độ đối với một acid
mạnh để pH bằng 7,4 ở PCO2 40mmHg và nhiệt độ 370c. Đối với một chuẩn độ có giá trị
âm thì được thực hiện với một base mạnh. BE được tính bằng mmol/l (hoặc mEq/l),
nhằm để đo sự thừa hoặc thiếu H2CO3. Giá trị bình thường từ -1 đến +2 mmol/l và nó
biểu thị cho khả năng cặn của đệm và được tính bằng:
BE = (HCO3 - – 24,2 ) + 16,2 ( pH – 7,4)
Khi giá trị pH của một mẫu máu ở nhiệt độ 37 0 c có PCO2 là 40 mmHg bằng 7,4 và
HCO3 - bằng 24,2 mmol/l thì giá trị tham khảo của BE bằng 0 mmol/l . Khi giá trị pH của
kết quả này dưới 7,4 thì BE sẽ âm và trên 7,4 thì BE sẽ dương. 16,2 mmol/l là khả năng
đệm của đệm không phải bicarbonat trong dịch ngoại bào. BE là một chỉ số quan trọng
trong rối loạn cân bằng acid- base. BE dương trong nhiễm toan hô hấp và nhiễm kiềm
chuyển hóa. BE âm trong nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm kiềm hô hấp.
1.4. Khái niệm về khoảng trống anion.
1.4.1. Khoảng trống anion máu ( Anion Gap: AG ).
Khoảng trống anion máu được coi là những anion không định lượng của huyết
tương, bình thường khoảng 12-18mmol/l. Các anion không được định lượng bao gồm:
anion Protein, các phosphat, các sulfat, các anion hữu cơ.
Công thức đơn giản để tính: AG = [Na+ - (Cl- + HCO3-)]
Khi các anion acid như acetoacetat và các lactat gia tăng trong dịch ngoại bào,
khoảng trống anion tăng gây nhiễm toan với AG tăng.
- Tăng AG: thường do tăng anion không định lượng được và rất ít gặp do giảm các
cation không định lượng được (Ca2+, Mg2+, K+ ). AG cũng có thể tăng với tăng anion
albumin, hoặc do tăng nồng độ albumin, hoặc do nhiễm kiềm làm thay đổi điện tích
albumin.
- Giảm AG: có thể do :
+ Tăng các cation không định lượng được.
+ Hiện diện trong máu các cation bất thường như lithium ( nhiễm độc lithium) hoặc
cation immunoglobulin ( gặp trong bệnh loạn tương bào)
+ Giảm trong huyết tương anion albumin ( hội chứng thận hư )
+ Giảm điện tích hiệu quả anion của albumin bởi nhiễm toan
+ Bệnh nhầy nhớt và tăng lipid máu nặng
Khi albumin máu bình thường, AG tăng thường là do sự hiện diện của acid không
chứa Cl- như các anion: không phải hữu cơ ( photphat, sulfat ), hữu cơ: cetonsis, lactate,
các anion hữu cơ urê, ngoại sinh( salicylat hoặc nhiễm độc những sản phẩm acid hữu cơ)
hoặc không xác định được.
Theo định nghĩa nhiễm toan AG tăng có 2 đặc tính: HCO3- giảm và AG tăng
1.4.2. Khái niệm về khoảng trống anion niệu( UAG: Urine Anion Gap).
Khoảng trống anion niệu được tính bằng: UAG = [(Na + + K+ ) / niệu - ( Cl- )/
niệu].Khoảng trống anion niệu cho phép người ta ước tính được nồng độ NH 4+ niệu.
NH4+ có thể xem như một chất << kiềm hữu cơ >> có khả năng trung hòa acid mà không
cần tới Na+, K+. Vì vậy nồng độ NH4+ niệu nói lên khả năng đệm của thận. Khi ( Cl-
)/niệu > (Na+ + K+) / niệu thì NH4niệu sẽ được tăng lên theo phương thức thích hợp, gợi
ý một nguyên nhân nhiễm toan ngoài thận. Thật vậy trong ỉa lỏng, do mất HCO 3- qua
phân nên đưa đến nhiễm toan chuyển hóa. Thay vì pH nước tiểu acid (như trong nhiễm
toan hệ thống), pH nước tiểu acid thường chung quanh 6 vì nhiễm toan chuyển hóa và
giảm K+ máu làm tăng tổng hợp và bài tiết NH4+ qua thận; như thế gây ra một đệm nước
tiểu làm tăng pH nước tiểu. Như vậy sự bài tiết NH 4 qua nước tiểu tăng cao trong ỉa lỏng
và thấp trong nhiễm toan do ống thận(RTA: renal tubular acidosis). Những bất thường
trong nhiễm toan do ống thận xa cổ điển (type I) là giảm K + máu, nhiễm toan tăng Cl+,
giảm bài tiết NH4+ qua nước tiểu(UAG+, NH4+ niệu giảm) và pH niệu tăng theo phương
thức không thích hợp (pH > 5,5). Bệnh nhân này không có khả năng toan hóa nước tiểu
của họ xuống dưới 5,5. Thường có giảm citrat niệu, tăng calci niệu đưa đến rỗ xương.
Trong RTA type IV, tăng K + máu không tỷ lệ với so với giảm GFR do cùng tồn tại rối
loạn chức năng bài tiết K+ và acid.
1.5. Các hệ thống điều hòa pH
1.5.1. Điều hòa do hệ thống đệm
1.5.1.1. Nguyên tắc hoạt động
Một hệ thống có khả năng giữ cho pH của dung dịch ít thay đổi khi cho thêm vào
dung dịch H+ hoặc OH- gọi là hệ thống đệm. Hệ thống này bao giờ cũng có đủ hai thành
phần: một acid yếu và một muối của base mạnh hoặc một base yếu với muối của nó với
một acid mạnh. Ví dụ hệ đệm bicarbonat gồm H 2 CO3 / NaHCO3 (acid yếu: H2CO3)
/muối của base mạnh: NaOH), hệ đệm NH4OH/NH4Cl (base yếu: NH4OH/muối của acid
mạnh: HCl).Tính chất hoạt động của hệ đệm phụ thuộc vào mức độ phân ly của nó trong
dung dịch. Mỗi hệ thống đệm đều có một hằng số phân ly riêng và được thể hiện bằng
logarit trái dấu tức pK. PK càng nhỏ thì càng dễ phân ly và ngược lại, hệ đệm nào có pK
càng gần pH thì hoạt động càng có hiệu quả.
Trong một hệ thống đệm nhất định khi lượng ion H+ phân ly và lượng ion H + kết
hợp bằng nhau và bằng 50% thì người ta nhận thấy pH của hệ đệm không thay đổi nên
gọi là pK của hệ thống ấy (tức pH = pK) .
Theo phương trình Henderson – Hassenbach: pH = pK + log [ A- / A- H+ ]
A- là hình thái kết hợp, A- H+ là hình thái phân ly của hệ đệm.
1.5.1.2. Các hệ thống đệm chính
- Hệ đệm bicarbonat: NaHCO3/H2CO3 = HCO3- / HCO3- H+
Hệ đệm này đảm nhiệm 43% khả năng đệm của toàn cơ thể, trong đó ngoại bào
33% và nội bào 10%. Đây là một hệ đệm rất quan trọng và rất linh hoạt, là hệ đệm chính
của ngoại bào vì:

+ Nồng độ ion bicarbonat dưới hình thái kết hợp NaHCO 3 trong huyết tương cao.
Bình thường nó được thận đào thải hoặc tái hấp thu thường xuyên để có nồng độ ổn định
trong huyết tương là 27 mEq/L (còn gọi là dự trữ kiềm).
+ Acid carbonic là một acid bay hơi có thể tăng giảm nồng độ một cách nhanh
chóng nhờ hoạt động của phổi (tăng hoặc giảm thông khí) để có nồng độ ổn định trong
huyết tương là 1,35 mEq/L.
Theo phương trình Henderson-Haselbach:
pH = pK + log [ NaHCO3/H2 CO3] = pK + log HCO3-/aPCO2 = 6,1 + log 27/1,25 =
6,1 + log 20 ≈ 6,1 + 1,3 ≈ 7,4
Như vậy, sau khi hệ bicarbonat đã đệm rồi thì pH của dịch ngoại bào cũng chỉ giao
động chung quanh 7,4 mà thôi .
- Hệ đệm photphat: Na2 HPO4 /NaH2PO4 = NaHPO4-/NaHPO4-H+
Đảm nhiệm 7% khả năng đệm của cơ thể, là một hệ đệm của nội bào (P 3O4- nội bào
= 140 mEq/L) và của nước tiểu, có hiệu suất lớn vì pK bằng 6,8 gần với pH sinh lý.
- Hệ đệm proteine/proteinate.
Đây cũng là một hệ thống đệm của huyết tương, đảm nhiệm 12% khả năng đệm
của cơ thể. Hệ đệm proteinat bằng các gốc amin và gốc carboxyl của nó( NH 3+ – R-
COO-).Ở điểm đẳng điện, số điện tích dương và âm bằng nhau. Thêm H +, protein sẽ tích
điện dương và chuyển sang phía acid của điểm đẳng điện. Khi mất H +, protein tích điện
âm và chuyển sang phía base của điểm đẳng điện. Như vậy trong môi trường acid,
protein thể hiện tính kiềm và ngược lại.
- Hệ đệm Hemoglobinate/ Hemoglobine
Gồm hệ hemoglobinat Hb-/Hb- H+và Oxy hemoglobinat HbO-/HbO- H+
Đây là hệ đệm của hồng cầu, có hàm lượng rất lớn nên chúng có vai trò quan trọng
trong điều hòa pH máu qua sự bắt giữ và đào thải CO2 ở phổi. Hệ đệm này đảm nhiệm
36% khả năng đệm của toàn cơ thể.
Bảng 7.1: Hoạt tính của các hệ đệm (%) trong điều hòa cân bằng acid- base
Hệ đệm huyết tương:
-H2CO3/HCO3- 33%
- proteine/proteinate 12%
- H2PO4-/H2PO4-. 2%
Hệ đệm hồng cầu:
-Hemoglobinate/ Hemoglobine 36%
- H2CO3/ HCO3- 10%
- Phosphat hữu cơ 7%
Tóm lại, các hệ thống đệm của cơ thể can thiệp rất sớm vào việc duy trì cân bằng
acid – base trong giới hạn bình thường mà hiệu quả đệm phụ thuộc chủ yếu vào hệ đệm
bicarbonat (qua hệ đệm này, hiệu lực của các hệ đệm khác cũng được phản ảnh đúng, vì
vậy các tính toán chủ yếu là suy luận trên hệ đệm bicarbonat). Các thành phần của hệ

đệm bị hao hụt do tác dụng trung hòa sẽ được tái phục hồi nhờ vào những hoạt động tích
cực của phổi và thận.
1.5.2. Điều hòa do hô hấp
Khi cơ thể tích nhiều CO2 sẽ làm pH giảm, pH giảm tới 7,33 là trung tâm hô
hấp(TTHH) bị kích thích mạnh dẫn tới tăng thông khí, nhờ vậy CO 2 được đào thải ra
ngoài cho tới khi tỉ lệ H2CO3 trên NaHCO3 trở về giá trị 1/20. Ngược lại khi
H2CO3 giảm hoặc NaHCO3 tăng , pH sẽ có xu hướng tăng thì TTHH sẽ bị ức chế
dẫn tới thở chậm, CO2 tích lại cho đến khi tỷ số nâng lên đến 1/20. Dĩ nhiên để bảo đảm
đào thải CO2 được tốt thì không những hoạt động của TTHH mà cả hệ hô hấp và tuần
hoàn cũng như số lượng và chất lượng Hb cũng phải bình thường.
Trung tâm hô hấp rất nhạy cảm với nồng độ CO 2 trong máu: một sự gia tăng 0,3%
pCO2 trong máu động mạch sẽ làm tăng tần số hô hấp lên gấp đôi và ngược lại nếu pCO 2
giảm thì tần số hô hấp giảm. Điều hòa hô hấp là bảo vệ đầu tiên của cơ thể nhằm hạn chế
các biến thiên của pH máu bằng cách thay đổi tỷ lệ acid carbonic trong máu qua sự tăng
hay giảm thông khí phổi được điều khiển bởi trung tâm hô hấp và bởi các thụ thể hoá
học.
Cần lưu ý rằng áp lực riêng phần của CO 2 trong phế nang bằng với áp lực riêng
phần của nó trong máu động mạch vì CO 2 từ máu tĩnh mạch đến phổi khuyếch tán rất
nhanh qua màng phế nang và có xu hướng cân bằng áp lực ở hai bên màng. Người ta còn
dùng pCO2 để biểu thị cho nồng độ H2CO3 trong máu vì khi CO2 vào máu ngay lập tức sẽ
bị hydrat hóa thành acid carbonic:
CO2 + H2O ⇒ H2 CO3(mmol/L) = a.pCO2 (mmHg)
a là hệ số hòa tan và bằng 0,0308
Từ phương trình Henderson-Hasselbach ( pH = 6,1 + log [HCO 3-/a.pCO2] ) ta thấy
pH phụ thuộc vào tỷ lệ HCO3-/a.pCO3
- Trong nhiễm acid chuyển hóa, NaHCO 3 giảm; để hạn chế sự dao động của pH, hô
hấp sẽ điều hòa bằng cách tăng thông khí để tăng thải CO 2 với mục đích giảm H2CO3
trong máu để giữ tỷ HCO3-/H2CO3 không đổi (20/1) , điều này có nghĩa là sẽ giữ được
pH không đổi.
- Trong nhiễm base chuyển hóa, NaHCO 3 tăng. Hô hấp sẽ điều hòa bằng cách giảm
thông khí nhằm giữ CO2 để tăng H2CO3 trong máu nhằm giữ tỷHCO3-/ H2 CO3 không
đổi (20/1). Như thế sẽ giữ pH ít bị thay đổi.Lượng CO 2 do tế bào sinh ra khoảng 800-
900g mỗi ngày cùng với lượng H2CO3 sinh ra do phản ứng đệm sẽ được hệ thống đệm
Hb của hồng cầu phối hợp với hệ bicarbonat làm trung hòa và đem thải qua phổi.
Cơ chế kết hợp và phân ly của CO 2 và O2 với Hb dựa vào tính chất acid của HHb,
H2CO3 và HHbO2 không được ngang bằng với nhau, trong đó HHb < H 2 CO3< HHbO2 về
tính acid. Do vậy, then chốt trong sự đệm này là tính acid mạnh của HHbO 2 làm cho nó
có thể đẩy được H2CO3 ra khỏi muối kiềm của nó (KHCO3) do hồng cầu mang từ tổ chức
đến phổi và phân ly thành CO3 đào thải qua phế nang. Từ đó HHbO 2 dưới dạng muối
kiềm (KHbO2) sẽ được hồng cầu mang đến tổ chức và ở đó, do pCO 2 giảm nên phân ly
thành KHb và O2. O2 đi vào tế bào đồng thời CO2 từ tổ chức vào hồng cầu tạo H2 CO3 kết
hợp với KHb thành HHb và KHCO3, chất nay` phân ly cho HCO3- ra huyết tương và
nhận Cl- vào hồng cầu làm pH máu tăng (ở phổi quá trình nay` diễn tiến ngược lại).Sự
điều hòa của hô hấp là tiền đề bước đầu nhưng về sau là sự điều hòa hiệu quả của thận.

1.5.3. Điều hòa do thận
Thận không tham gia chống lại tình trạng rối loạn cân bằng acid – base ngay từ lúc
ban đầu mà chỉ sau nhiều giờ thận mới tự điều chỉnh. pH chỉ thực sự trở về sinh lý bình
thường sau khi đã có sự điều chỉnh của thận. Bình thường thận có thể bài xuất hoặc giữ
một cách rất uyển chuyển ion H +cũng như các ion khác. Ta biết một chế độ ăn bình
thường sẽ sản xuất các acid thừa (thừa ion H +) làm tăng độ acid của nước tiểu lên một
cách nguy hiểm. Mặt khác, nếu lượng acid thừa này được bài xuất dưới dạng muối natri
trung tính thì cơ thể sẽ mất nhanh chóng cation chính của dịch ngoại bào hệ quả sẽ làm
giảm thể tích ngoại bào. Vì vậy, thận phải nhờ các cơ chế ưu việt khác để bài xuất các
acid thừa ra khỏi cơ thể.
1.5.3.1. Thận thải chất acid thừa
Khi nhiễm acid thận điều hòa bằng cách bài xuất ion H +, giữ lại các cation kiềm
(K+, Na+) và anion đệm (H2CO3-). Trong những điều kiện bình thường thận có thể bài
xuất từ 50-70 mEq H+ trong 24 giờ và làm cho pH của nước tiểu giảm xuống đến 4,5
bằng cách:
- Thải H+ dưới dạng acid chuẩn độ: Thận thay thế các ion Na + bằng các H+ của
phân tử Na2HPO4 thành NaH2PO4 tức bài xuất photphat dưới dạng trạng thái nhiễm acid
(monosodic phosphate) thay cho photphat dưới dạng kiềm (disodic phosphate). Tính acid
chuẩn độ là số lượng ion H+ đã bài xuất thay cho Na+ từ
Na2HPO4 và đo lường theo cách chuẩn độ nước tiểu bằng dung dịch natri
dexinoman (N/10) và đưa pH nước tiểu lên bằng pH máu (7,4).
Hình 7.1: Thận thải H+ dưới dạng axit chuẩn độ
Lượng ion H+ bài xuất dưới dạng này chiếm khoảng 1/3 lượng H+ cần đào thải.
- Thải H+ dưới dạng ion amoni (NH4 +)
Hình 7.2: Thận thải H+ dưới dạng ion amoni

Ở các tế bào ống góp và ống xa tạo ra 30-50 mEq NH 3 mỗi ngày từglutamine,
alanin, histidin. Amoniac khuếch tán vào trong nước tiểu acid, tại đây NH 3 biến đổi thành
NH+ nhờ kết hợp với một ion H+. Do ion NH4+ không khuếch tán qua màng sinh học nên
chúng không thể khuếch tán ngược trở lại vào tế bào ống thận và được bài xuất thay thế
cho các ion Na+, K+. Lượng H+ được bài xuất dưới dạng này chiếm đến 2/3 lượng H + cần
đào thải.
- Tái hấp thu hoàn toàn Natri bicarbonat:
Số lượng ion HCO3+ do cầu thận lọc ra được hấp thu vào các ống thận đạt tới
khoảng 28 mEq/l. Trong các tế bào ống thận, acid carbonic bị ion hóa thành H + và HCO
-. H+ được đào thải qua nước tiểu trao đổi với Na +theo cơ chế một đổi một nhờ vậy mà tái
lập được dự trữ kiềm cho cơ thể.
Hình 7.3: Thận tái hấp thu hoàn toàn Natri bicarbonat
Enzym carbonic anhydrase có vai trò quyết định sự hydrat hóa CO2 thành
H2CO3 trong tế bào ống thận. Trong nước tiểu thì ngược lại, H 2CO3 bị phân ly
thành CO2 và H2O, nhờ phản ứng này nên cản trở được sự tích lũy H + trong nước tiểu
ống lượn gần tạo điều kiện cho sự trao đổi giữa các ion H + và giữa các gradien thấp của
H+. Ở cuối ống lượng gần, NaHCO3 được hấp thu với tỷ lệ 90% so với NaHCO 3 được lọc
và ở ống lượng xa, lượng NaHCO3 đã bị hạ thấp này lại còn được tiếp tục tái hấp thu nữa.
1.5.3.2. Thận thải chất base thừa
Thận có xu hướng sửa chữa trạng thái nhiễm base bằng cách bài xuất ion HCO 3-
làm cho pH của nước tiểu kiềm hóa đến mức 7,8 bằng cách:
- Ức chế hiện tượng tái hấp thu NaHCO3 ở ống thận
- Thải phophat dưới dạng Na2HPO4
- Giảm tạo ion NH4+
1.5.4. Điều hòa do trao đổi ion giữa nội và ngoại bào
1.5.4.1. Các cation
Hình 7.4: Trao đổi ion giữa nội và ngoại bào để điều hoà pH.

Sự quá tải ion H+ của dịch ngoại bào có xu hướng được bù bởi sự di chuyển của H +
từ khu vực ngoại bào sang khu vực nội bào, ở đây H + được bắt giữ bởi các chất đệm,
đồng thời hoán đổi với Na+ và K+ từ nội ra ngoại bào làm tăng K+ máu do chuyển vận.
Cứ 3 ion K+ giải phóng từ tế bào ra sẽ được thay thế bằng 2 ion Na + và 1 ion H+. Ngược
lại, khi bị nhiễm base, H+ ra khỏi nội bào hoán đổi với Na+ và K+ làm giảm K+ máu.
Những trao đổi ion này rất nghiêm ngặt thể hiện qua mối tương quan rõ rệt giữa những
thay đổi nồng độ K+ và biến đổi pH của ngoại bào. Mọi sự gia tăng pH thêm 0,1 đơn vị
kéo theo một sự sút giảm từ 0,5-0,7 mEq/L kali và ngược lại.
1.5.4.2. Các anion
Việc CO2 vào hồng cầu có kèm sự di chuyển của HCO - từ hồng cầu sang huyết
tương còn Cl- thì từ huyết tương đi vào hồng cầu (hiện tượng Hamberger). Cơ chế là do
CO2 khi vào hồng cầu nhờ enzym carbonic anhydrase hydrat hóa thành H 2 CO3 rồi phân
ly thành H+ và HCO -. Ion H+được Hb đệm, trong khi HCO3 ra lại huyết tương (70%) do
sự chênh lệch về nồng độ nhưng vì gặp phải sức hút của những cation trong hồng cầu nên
nó chỉ được ra khỏi hồng cầu khi có một số lượng tương đương Cl- từ huyết tương vào
thay thế cho nó để cân bằng điện tích. Điều này giải thích tại sao Cl- máu tĩnh mạch thấp
và hồng cầu ở tĩnh mạch lại to hơn (do có nhiều ion nên hồng cầu tăng giữ nước và
trương lên).
2. Rối loạn cân bằng Acid-Base
Khi có rối loạn cân bằng giữa hai quá trình acid hóa và base hóa trong cơ thể, sẽ
dẫn đến nhiễm độc acid hoặc nhiễm độc base
2.1. Nhiễm độc acid
Nhiễm độc acid hay nhiễm toan là một quá trình bệnh lý có khả năng làm giảm pH
máu xuống dưới mức bình thường. Khi pH < 7,36 gọi là nhiễm toan mất bù.
2.1.2. Phân loại.
Gồm hai loại: nhiễm toan chuyển hóa và nhiễm toan hô hấp
2.1.2.1. Nhiễm toan chuyển hóa
Là hậu quả của sự tích tụ các acid cố định hoặc của sự mất chất base
-Phân loại nhiễm toan chuyển hóa.
Phân nhiễm toan chuyển hóa thành hai thể tùy thuộc vào AG tăng hay AG bình
thường. Công thức tính: AG = [Na+ - (HCO3- + Cl-)] = 13 – 18 mEq/L(giá trị bình
thường)
- Nhiễm toan chuyển hóa có tăng khoảng trống anion (>18mEq/l )
Bốn nguyên nhân chính của nhiễm toan chuyển hóa tăng AG là: nhiễm toan ketone,
nhiễm toan lactic, ngộ độc và suy thận mạn hoặc cấp.
-Nhiễm toan cetone:
+ Đái đường cetone: thường xảy ra ở ĐTĐ thể lệ thuộc insulin, do tăng chuyển hóa
acid béo và tăng cetone (aceton, acid acetylacetic, acid beta hydroxybutyric)
+ Nhịn đói kéo dài
+ Ngộ độc ethylic cấp với nhiễm mỡ gan
- Nhiễm toan do thận:

+ Do cầu thận giảm lọc các anion đặc biệt là sulfat, phosphat ứ lại hình thành các
acid mạnh gặp trong suy thận cấp hoặc suy thận mãn giai đoạn cuối.
+ Do rối loạn chức năng ống thận bẩm sinh hoặc mắc phải ảnh hưởng bài tiết H+.
- Nhiễm toan lactic:
+ Thiếu oxy cấp và nặng, tình trạng sốc (có thể ứ đọng trên 1500mEq/ngày).
+ Động kinh, luyện tập cơ bắp quá sức
+ Xơ gan, bệnh bạch cầu cấp
+ Thiếu hụt enzyme tân sinh đường
+ Thuốc Isoniazide, Biguanide, AZT…
- Một số nhiễm toan khác:
+ Nhiễm toan formic: Do dùng rượu Methylic
+ Nhiễm toan oxalic: Do glycol ethylen
+ Nhiễm toan acetic: Do paraldehyte
+ Nhiễm toan salicylic: Do salicylate (hiếm)
*Nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion.
Nguyên nhân:
- Mất bicarbonate qua đường tiêu hóa:
+ Hoặc do mất HCO3- trực tiếp như ỉa lỏng cấp và nặng, dò tụy tạng, dẫn lưu tá
tràng, toan máu ống thận,…
+ Dùng cholestyramine
- Nhiễm toan do ống thận:
+ Nhiễm toan do ống thận xa type I (RTA: renal tubular acidosis): Biểu hiện giảm
kali máu, nhiễm toan tăng Cl-, giảm bài tiết NH 4+ qua nước tiểu( khoảng trống anion niệu
+, NH4+ niệu giảm) và pH niệu tăng theo phương thức không thích hợp (pH > 5,5). Bệnh
nhân này không có khả năng toan hóa nước tiểu của họ xuống dưới 5,5.
+ Nhiễm toan do ống lượng gần (typII): Do rối loạn chung tại ống lượng gần, biểu
hiện Glucose niệu, acid amine niệu và phosphat niệu(hội chứng Fanconi). HCO 3- huyết
tương giảm, pH nước tiểu < 5,5. Vì HCO 3- không được tái hấp thu một cách bình thường
trong ống lượng gần nên khi điều trị bằng NaHCO 3 sẽ dẫn đến mất Kali qua thận và giảm
Kali máu.
+ Nhiễm toan do ống thận typ IV: Tăng kali máu không tỷ lệ so với giảm lọc cầu
thận(GFR) do cùng tồn tại rối loạn chức năng bài tiết kali và acid, giảm bài tiết
NH4+.Nhiễm toan ống thận do giảm bài tiết phosphat
Chú ý: Trong nhiễm toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion do mất kiềm
bởi ỉa lỏng và bởi bệnh lý nhiễm toan do ống thận(RTA) có sự thay đổi đối nghịch nồng
độ Cl- và nồng độ HCO 3- do đó AG bình thường. Như vậy trong nhiễm toan tăng Cl-
thuần khiết sự tăng Cl- trên giá trị bình thường là gần bằng sự giảm HCO 3-. Nếu thiếu
vắng một tương quan như thế này sẽ gợi ý một rối loạn hỗn hợp. Có nghĩa rằng nhiễm
toan chuyển hóa không tăng khoảng trống anion thường là nhiễm toan tăng Cl-.
Biểu hiện

- pH< 7.36 ( mất bù ), HCO3- giảm, BE âm, tăng glucose máu ( tăng tân sinh
đường, giảm thủy phân glucose). Tăng kali máu cùng với những rối loạn dẫn truyền và
kích thích. Giảm sức co của cơ tim
- Giảm hiệu lực của Adrenalin và Noradrenalin lên tế bào thành mạch (làm nặng
tình trạng sốc)
2.1.2.2.Nhiễm toan hô hấp
Nguyên nhân. Giảm thông khí phế nang do:
- Rối loạn chức năng bộ máy hô hấp: rối loạn thông khí giới hạn và tắc nghẽn, rối
loạn khuếch tán phổi, bệnh lý thần kinh cơ
- Rối loạn trung tâm hô hấp: tăng áp sọ não, các bệnh lý não, bệnh bại liệt, suy
nhược trung tâm hô hấp do thuốc (do Barbiturate, các dẫn xuất của Morphin…)
Biểu hiện:
- pH< 7,36 ( mất bù), HCO3- tăng, pCO2 tăng, BE dương.
- Tăng CO2 máu đưa đến tăng máu não, đau cơ, nhịp tim nhanh, tăng không khí;
trường hợp nặng: rung cơ, giảm phản xạ, đau đầu, giới hạn hoạt động cơ tim và dẫn đến
suy tuần hoàn.
- Tăng glucose máu, tăng kali máu. Chú ý:
+ Trong nhiễm toan hô hấp cấp : có một sự tăng bù trừ tức khắc HCO 3- ( do cơ
chế đệm tế bào), HCO3- tăng 1 mmol/l đối với mỗi tăng 10mmHg PaCO2.
+ Trong nhiễm toan hô hấp mạn (24 giờ), thích ứng của thận sẽ làm tăng HCO 3-
4mmol/l đối với mỗi thay đổi 10 mmHg PaCO 2 . HCO3- huyết thanh bình thường không
vượt quá 38 mmol/ l.
- Nhiễm toan hô hấp sẽ ảnh hưởng lên sự trao đổi điện giải: Trong nhiễm toan hô
hấp cấp sẽ có tăng K+ máu còn trong nhiễm toan hô hấp mạn sẽ có giảm Cl-.
Đặc tính lâm sàng thay đổi theo thời gian và mức độ nhiễm toan hô hấp, theo tình
trạng bệnh lý nền bên dưới và có phối hợp hoặc không của giảm oxy máu.
2.2. Nhiễm độc base
Nhiễm độc base hay nhiễm kiềm là một quá trình bệnh lý có khả năng làm tăng pH
máu trên mức bình thường. Khi pH > 7,5 gọi là nhiễm kiềm mất bù.
2.2.2. Phân loại:
Bao gồm nhiễm kiềm chuyển hóa và nhiễm kiềm hô hấp
2.2.2.1. Nhiễm kiềm chuyển hóa:
Biểu hiện bởi tăng pH động mạch, tăng HCO3- huyết thanh và tăng PaCO2;
thường phối hợp với giảm Cl- máu và giảm K+ máu.
* Nguyên nhân:
- Tăng base và HCO3-: do truyền hoặc uống quá nhiều chất kiềm ngoại sinh, do
tăng base bù trừ trong mất anion nguyên phát trước hết do Cl- (của dịch vị)
- Mất acid không bay hơi ( thường là HCl do nôn ) bởi khu vực ngoại bào: mất dịch
vị dạ dày do nôn mửa, mất ion H + trong trường hợp tăng Aldosteron, thiếu kali ( sự di
chuyển ion H+), thuốc lợi tiểu … Ở dịch dạ dày, nồng độ Cl- (150mEq/L) nhiều hơn
nồng độ Na+ (20mEq/L) và Cl- dưới dạng HCl sẽ mất theo H + trong chất nôn dẫn đến

giảm Cl- máu. Khi nồng độ Cl- máu giảm sẽ được bù bởi sự gia tăng nồng độ HCO 3- để
giữ cân bằng anion do đó gây nhiễm kiềm giảm Cl-. Đây là nguyên nhân thường gặp nhất
của nhiễm base chuyển hóa. Mất ion H+ trong trường hợp tăng Aldesteron, thiếu kali ( sự
di chuyển ion H+), thuốc lợi tiểu: K+bị giảm nên 1 phần H+ đi vào nội bào (Cứ 3K+ đi ra
thì có 2Na+ và 1H+ đi vào) để duy trì sự trung hòa điện tích, một phần H + bị tăng đào thải
qua ống thận (trao đổi với Na+ và K+) làm tăng dự trữ kiềm và gây giảm Cl- phản ứng.
Trong điều kiện bình thường thận có khả năng quan trọng để bài tiết HCO 3-. Vì vậy
đưa đến một nhiễm kiềm chuyển hóa là thể hiện sự thất bại của thận về bài tiết HCO 3-.
HCO3- tăng ở dịch ngoại bào hoặc theo phương thức từ ngoại sinh hoặc được tổng hợp
theo phường thức nội sinh từng phần hay toàn bộ bởi thận. Thận sẽ giữ lại nhiều hơn bài
tiết và đưa đến nhiễm kiềm nếu:
+ Có một thiếu hụt thể tích, thiếu hụt Cl- và thiếu hụt K + khi phối hợp với giảm
GFR sẽ làm tăng bài tiết H+ trong ống lượng xa. hoặc:
+ Có một giảm K+ máu do tăng aldosteron tự trị. Trong trường hợp đầu tiên , nhiễm
kiềm sẽ được chữa khỏi khi dùng NaCl và KCl trong khi ở trường hợp thứ hai để chữa
khỏi nhiễm kiềm thì cần thiết dùng thuốc hay phẫu thuật nhưng không dùng các dung
dịch muối.
* Phân loại
- Nhiễm kiềm chuyển hóa phối hợp với thu hẹp thể tích ngoại bào, mất kali và
cường renin tăng aldosteron thứ phát. Bệnh nguyên:
+Nguồn gốc từ ống tiêu hóa: Mất H+ do nôn hoặc hút dịch vi dạ dày gây giữ
HCO3-. Mất dịch và NaCl do nôn hoặc hút dịch vi gây giảm thể tích ngoại bào và tăng
tiết renin và aldosteron. Giảm thể tích gây giảm GFR và tăng khả năng tái hấp thu HCO 3-
qua ống thận. Trong nôn chủ động có một sự bổ sung thường xuyên HCO 3- vào huyết
tương vượt quá khả năng tái hấp thu của ống lượng gần. Do giảm thể tích ngoại bào và
giảm Cl- máu mà Cl- bị giữ lại bởi thận. Chữa khỏi giảm thể tích ngoại bào bởi NaCl và
thiếu hụt K+ thì sẽ điều chỉnh được rối loạn toan kiềm.
+ Nguồn gốc từ thận. Lợi tiểu: Thuốc lợi gây mất Cl- qua nước tiểu như Thiazid
hoặc Furosemide…làm giảm thể tích ngoại bào mà không làm thay đổi tổng lượng
bicarbonate của cơ thể, do đó HCO3- huyết thanh tăng. Dùng kéo dài thuốc lợi tiểu
khuynh hướng gây nhiễm kiềm do tăng giải phóng muối ở ống lượng xa bằng cách kích
thích bài tiết K+, H+. Nhiễm kiềm sẽ kéo dài do thu hẹp dai dẵng thể tích ngoại bào, do
tăng aldosteron thứ phát, do thiếu hụt K +, do hiệu lực trực tiếp của thuốc lợi tiểu sẽ điều
chỉnh được nhiễm kiềm bằng cách cho dung dịch muối đẳng trương để chữa khỏi thiếu
hụt thể tích ngoại bào.
+Thiếu hụt anion không tái hấp thu được và thiếu Mg 2+: Uống một lượng lớn anion
không tái hấp thu như Penicilline, Carbenicilline có thể làm tăng acid hóa ở ống lượng xa
và tăng bài tiết K+ do ưu thế khác biệt tiềm năng qua biểu mô (lòng ống âm). Thiếu hụt
Mg2+ gây nhiễm kiềm, giảm K+ máu do tăng acid hóa ở ống lượng xa bởi kích thích của
renine cũng như của bài tiết aldosteron.
+Thiếu hụt kali: Thiếu hụt kali mạn có thể dẫn đến nhiễm kiềm chuyển hóa do tăng
bài tiết acid qua nước tiểu. Sự sản xuất và hấp thụ NH 4+ thì tăng và sự tái hấp thu HCO 3-
sẽ được kích thích. Thiếu hụt kali mạn tính sẽ gây điều hòa dương lên H +/ K+-ATPase để

tăng hấp thu K+ và bài tiết song song H+. Nhiễm kiềm phối hợp với thiếu hụt nặng K+ thì
đề kháng với việc dùng muối nhưng chữa lành thiếu hụt K+ thì sẽ chữa khỏi nhiễm kiềm.
- Nhiễm kiềm chuyển hóa phối hợp với tăng thể tích ngoại bào, tăng huyết áp và
tăng aldosteron. Bệnh nguyên:
+ Do dùng mineralcorticoid.
+ Do tăng sản xuất corticoid khoáng nguyên phát bởi adenome hoặc thứ phát do
cường sản xuất renin của thận: Trong 2 trường hợp này cơ chế phản hồi (feedback) bình
thường của thể tích ngoại bào lên sự sản xuất aldosteron bị mất hiệu lực và tăng huyết áp
do giữ muối nước .
+ Hội chứng Liddle: gây tăng hoạt tính kênh Na + của kênh ống góp, phối hợp với
tăng huyết áp do tăng thể tích, nhiễm kiềm, giảm kali máu, có các trị số bình thường về
aldosteron. Đây là một bệnh lý di truyền ít gặp.
* Biểu hiện: pH > 7,44 ( mất bù), Tăng HCO3-, BE dương. Cơn Tetanie nhưng có
calci máu bình thường do giảm calci ion hóa. Hạ kali máu.
2.2.2.2. Nhiễm kiềm hô hấp:
* Nguyên nhân:
- Tăng không khí phế nang đưa đến tăng thải CO2. Ảnh hưởng tâm thần kinh.
- Rối loạn não với sự kích thích của trung tâm hô hấp: viêm não, bệnh lý não.
- Xơ gan: Kích thích trung tâm hô hấp do tăng hàm lượng NH3 trong máu.
- Nhiễm khuẩn gram âm.
- Do thuốc kích thích trung tâm hô hấp: Salicylate, theophyllin, ostrogen,
progesteron.
* Biểu hiện:
- pH> 7,44 ( mất bù). HCO3- giảm, pCO2 giảm. BE âm.
- Giảm CO2 máu dẫn đến giảm tưới máu não với biểu hiện chóng mặt, lo lắng…
- Cơn Tetanie với calci máu bình thường.
- Giảm kali máu. Chú ý:
+ Trong nhiễm kiềm hô hấp cấp: HCO 3 giảm 2 mmol/l trên mỗi 10 mmHg giảm
PaCO2.
+ Trong nhiễm kiềm hô hấp mạn: HCO3- giảm 4 mmol/l trên mỗi 10 mmHg giảm
PaCO2.
2.2.2.3. Cân bằng Acid- Base và cân bằng Kali
- Kali có thể trao đổi với ion H + qua màng tế bào, vì vậy tình trạng nhiễm toan hay
nhiễm kiềm sẽ kéo theo tình trạng tăng hoặc giảm kali máu và ngược lai.
- Trường hợp tăng Kali máu: Kali đi vào tế bào, H + đi ra khỏi tế bào.Do đó tăng
kali máu sẽ đưa đến nhiễm toan chuyển hóa.
- Trường hợp nhiễm toan chuyển hóa: H + đi vào tế bào, K+ đi ra khỏi tế bào. Do đó
nhiễm toan chuyển hóa sẽ đưa đến tăng kali máu.
- Trường hợp giảm kali máu: K+ đi ra khỏi tế bào, H+ đi vào tế bào.Do đó hạ kali
máu sẽ đưa đến nhiễm kiềm chuyển hóa.
- Trường hợp nhiễm kiềm chuyển hóa: H+ đi ra khỏi tế bào, K+ đi vào tế bào. Do đó
nhiễm kiềm chuyển hóa sẽ đưa đến hạ kali máu.

* Cơ chế bù trừ trong nhiễm Acid – Base
- Nhiễm toan chuyển hóa- Phổi: tăng thải CO2 đưa đến nhịp thở Kussmaul
- Thận: tăng bài tiết ion H + đưa đến nước tiểu acid và NaHCO 3 biến mất khỏi nước
tiểu.
- Bù do hệ đệm và trao đổi ion: một phần H 2CO3 được chuyển đổi thành HCO 3-,
một phần H+ quá tải ở ngoại bào di chuyển vào nội bào để được đệm bởi các hệ đệm nội
bào.
2.2.2.4. Nhiễm toan hô hấp
- Thận giảm bài tiết HCO3-
-Thận tăng bài tiết ion H+
- Sự di chuyển của Cl- từ huyết tương vào trong hồng cầu và HCO 3- từ hồng cầu ra
huyết tương do CO2 tăng lên ở tổ chức (hiện tượng Hamberger).
2.2.3. Nhiễm kiềm chuyển hóa:
- Phổi: giảm thông khí
- Thận: giảm bài tiết ion H +. Ngoài ra tùy nguyên nhân và mức độ mà thận có thể
tăng bài xuất NaHCO3, giảm xuất Clo, giảm sản xuất NH4, giảm bài xuất các acid hữu cơ.
- Bù do hệ đệm và trao đổi ion: một phần bicarbonat chuyển đổi thành H 2CO3, một
phần H+ từ nội di chuyển ra ngoại bào.
2.2.4. Nhiễm kiềm hô hấp:
- Thận tăng bài tiết HCO3-
- Thận giảm bài tiết ion H+
Có sự điều chỉnh bằng cách HCO3- vào trong hồng cầu đổi lấy ion Cl- ra lại huyết
tương do HCO3- thừa nhiều so với pCO2 do đó dự trữ kiềm giảm.
3. Các chỉ số cơ bản trong rối loạn cân bằng Acid – Base
3.1. Các chỉ số cần theo dõi.(Giá trị bình thường) pH = 7,36 – 7,45
PaCO2 = 35 – 45 mmHg HCO3- = 22 – 27 mmol/l
BE = (-1) đến (+2) mmol/l
3.2. Thay đổi bệnh lý.
Bảng 7.2: Thay đổi bệnh lý trong rối loạn thăng bằng kiềm toan.
Tình trạng Chỉ số base PaCO2 ( mmHg) pH
HCO3- BE (ECF )
(mmol/l) (mmol/l)
Toan máu pH < 7,30
Kiềm máu pH > 7,50
Nhiễm toan Cấp ↑ Bình thường > 50 ↓↓↓
hô hấp
Mạn ↑↑↑ ↑ (++) > 50 ↓
Nhiễm kiềm hô hấp ↓↓ ↓ (- – ) < 30 ↑↑
Nhiễm toan chuyển hóa < 20 ↓↓ (- – ) ↓ ↓↓

Nhiễm kiềm chuyển > 28 ↑ (++) ↑ ↑↑
hóa
BÀI 8
RỐI LOẠN ĐIỀU HOÀ THÂN NHIỆT
1. Đại cương về điều hoà thân nhiệt.

Động vật được chia làm hai loài: loài biến nhiệt như cá, lưỡng thê, là các loại động
vật có thân nhiệt thay đổi theo nhiệt độ của môi trường. Loài đồng nhiệt như chim, động

vật có vú, loài người, là những loại động vật có thân nhiệt tương đối ổn định so với sự
thay đổi nhiệt độ của môi trường.
Sự ổn định của thân nhiệt có được là nhờ sự cân bằng giữa hai quá trình sinh nhiệt
và thải nhiệt, dưới sự điều khiển của trung tâm điều nhiệt sao cho thân nhiệt chỉ giao
động trong khoảng 36,50c - 37,20c.Thân nhiệt ổn định là điều kiện quan trọng cho sự hoạt
động bình thường của các enzyme tham gia vào các quá trình chuyển hóa.
1.1. Sự cân bằng giữa hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt
*Sự sinh nhiệt: chủ yếu là do chuyển hóa và vận động cơ bao gồm cả cơ vân, cơ
tim và cơ trơn. Do đó sự sinh nhiệt chịu ảnh hưởng của hormone tuyến giáp thyroxin, hệ
giao cảm và của chính nhiệt độ. Nhiệt lượng sản xuất ra hàng ngày rất lớn nếu không có
sự thải nhiệt thì sau 24 giờ thân nhiệt có thể tăng đến 400c.
* Sự thải nhiệt: nhiệt được tạo ra mất đi theo các cách sau đây:
- Sự thải nhiệt và đối lưu: do sự tiếp xúc trực tiếp của cơ thể với đồ vật xung
quanh như quần áo đồ vật, không khí nóng bốc lên được thay bằng một lớp không khí
mát hơn, nhiệt mất đi theo cách này chiếm 12%.
Hình 8.1: Sơ đồ về sự cân bằng thân nhiệt

- Bức xạ nhiệt: chiếm 60% lượng nhiệt được sinh ra, là nhiệt mất đi dưới dạng các
sóng nhiệt (infraed electromagnetic wave).
- Sự bốc hơi: cứ 1g nước khi bay hơi lấy đi 0,6 Kcalo. Ở người có trọng lượng 70
kg cần 100ml nước bốc hơi có để giảm thân nhiệt 1 0c. Sự thải nhiệt theo cách này lấy đi
25% lượng được sinh ra.
Sự thải nhiệt còn tùy thuộc vào sự lưu thông của không khí. Thải nhiệt được điều
hòa bằng sự thay đổi thể tích máu đến bề mặt cơ thể nhờ ở sự dãn mạch hoặc co mạch,
khi lượng máu đến da nhiều sẽ mang theo một lượng nhiệt để thải nhiệt, ngược lại khi co
mạch, máu đến da ít, giảm đi sự mất nhiệt.
Bình thường có sự cân bằng giữa hai quá trình sinh nhiệt và thải nhiệt, để giữ cân
bằng phải có sự tham gia của hệ thần kinh trung ương, đó là trung tâm điều nhiệt.
1.2. Trung tâm điều hòa thân nhiệt
Thân nhiệt được giữ ổn định là nhờ trung tâm điều hòa thân nhiệt (TTĐHTN). Nói
đến TTĐHTN ta phải hiểu điểm nhiệt (set point) là nhiệt độ mà TTĐHTN phải điều hòa

giữa hai quá trình sản nhiệt và thải nhiệt, để sao cho thân nhiệt được giữ ổn định ở nhiệt
độ đó.
Trung tâm điều hòa thân nhiệt ở vùng trước nhãn của vùng dưới đồi
(hypothalamus), ở vùng này có những neuron có hoạt động thay đổi liên tục đối với sự
thay đổi nhiệt độ (đo bằng điện thế hoạt động), đó là các tế bào khởi phát cơ chế điều
nhiệt. Người ta thấy có 30% là loại neuron nhạy cảm với nóng (warm-sensitive neuron),
10% là các neuron nhạy cảm với lạnh (cold-sensitive neuron). Ngoài ra có một số neuron
có đáp ứng không liên tục với sự thay đổi nhiệt độ, đó là các neuron trung gian
(intergative neuron) chỉ có nhiệm vụ dẫn truyền luồng thần kinh.
2. Rối loạn thân nhiệt
Khi có sự mất cân bằng giữa hai quá trình sản nhiệt và thải nhiệt sẽ đưa đến tình
trạng tăng hoặc giảm thân nhiệt.
2.1. Tình trạng giảm thân nhiệt
Tình trạng giảm thân nhiệt có thể do giảm sản nhiệt hoặc do tăng thải nhiệt trong
khi trung tâm điều nhiệt vẫn hoạt động bình thường. Thân nhiệt có thể giảm trong các
trường hợp:
- Giảm thân nhiệt sinh lý ở những sinh vật ngủ đông, người già.
- Giảm thân nhiệt bệnh lý có thể xảy ra trong các trường hợp bệnh lý có rối loạn
chuyển hóa trầm trọng như: xơ gan, tiểu đường, suy dinh dưỡng, shock.
- Giảm thân nhiệt do tiếp xúc với môi trường lạnh: khi tiếp xúc với môi trường
lạnh, do trung tâm điều nhiệt hoạt động bình thường, phản xạ điều nhiệt sẽ khởi phát.
Lúc đầu có tình trạng hưng phấn, hệ giao cảm tăng cường hoạt động, tăng tiết adrenaline,
tăng chuyển hóa, tăng đường huyết, tăng trương lực cơ, run, tăng tuần hoàn, tăng hô hấp.
Nếu tiếp tục tiếp xúc với lạnh, thân nhiệt giảm, khi thân nhiệt còn 34 0c thì sự điều nhiệt
đã trở nên khó khăn vì các tế bào mất khả năng tạo nhiệt, đến lúc này tim đập chậm, hô
hấp yếu đó là tình trạng ức chế. Khi thân nhiệt giảm còn 30 0c, lúc này là giai đoạn suy
sụp, vùng dưới đồi mất khả năng điều nhiệt, có rung tâm nhĩ, rung tâm thất, liệt cơ hô
hấp rồi chết.
- Giảm thân nhiệt nhân tạo: đã được thực hiện từ năm 1950, khi thân nhiệt giảm
thì các hoạt động chuyển hóa, tuần hoàn, hô hấp đều giảm, tiết kiệm được nhiều năng
lượng, tăng sức chịu đựng với tình trạng thiếu oxy, giúp cho cơ thể chịu đựng được cuộc
giải phẫu kéo dài. Trước khi làm hạ thân nhiệt người ta cho bệnh nhân ngủ, dùng hỗn
hợp liệt hạch để cắt phản xạ điều nhiệt, sau cùng là làm hạ thân nhiệt, người ta có thể làm
hạ thân nhiệt đến 330c.
2.2. Tăng thân nhiệt
Là tình trạng thân nhiệt cao hơn mức bình thường, có thể do giảm thải nhiệt, tăng
sản nhiệt hoặc cả hai. Gọi là tăng thân nhiệt khi thân nhiệt trên 37,2 0c vào buổi sáng và
trên 37,70c vào buổi chiều.
- Nhiễm nóng: là tình trạng tăng thân nhiệt do cơ thể tiếp xúc với môi trường có
nhiệt độ và ẩm độ cao. Khi nhiễm nóng, do trung tâm điều nhiệt vẫn hoạt động bình
thường, cơ thể vận dụng cơ chế tăng thải nhiệt, bằng cách giãn mạch, vã mồ hôi, nếu tiếp
tục tiếp xúc với nóng, thân nhiệt tăng. Khi thân nhiệt tăng đến 41-42,5 0c sẽ có các biểu
hiện ù tai, giãy giụa, kêu la, tăng phản xạ, tăng trương lực cơ, thở nhanh nông, sau đó
nằm im, hôn mê, co giật, nhiễm toan, chết.

Tăng thân nhiệt gây nhiều hậu quả tai hại, lúc đầu là một tình trạng shock do tuần
hoàn (circulatory shock) bởi tình trạng mất nước và chất điện giải, sau đó các tổn thương
là do nhiệt độ. Khi thân nhiệt tăng đến 41 0c gây xuất huyết khu trú, có sự thoái hóa chủ
mô trên toàn cơ thể nhất là ở não. Khi thân nhiệt tăng đến 42,5 0c thì sự sống chỉ tồn tại
vài giờ, ngoại trừ gây giảm thân nhiệt nhanh, nhưng nếu đã có tổn thương nhiều ở não,
gan, thận thì vẫn có thể tử vong sau vài ngày do suy giảm chức năng của các cơ quan
này.
- Sốt : là tình trạng tăng thân nhiệt do rối loạn trung tâm điều nhiệt, khi đó điểm
điều nhiệt tăng, có sự tăng sinh nhiệt, giảm thải nhiệt.
2.2.1. Sốt
2.2.1.1. Định nghĩa:
Sốt là tình trạng gia tăng thân nhiệt do rối loạn trung tâm điều nhiệt dưới tác động
của các yếu tố có hại, thường là nhiễm khuẩn.
2.2.1.2. Lịch sử
Sốt là một biểu hiện thường gặp và đã được nghiên cứu từ lâu. Năm 1943, Menkin
công bố tìm được chất gây sốt là pyrexin có thể gây sốt khi tiêm cho thỏ, nhưng về sau
người ta thấy chất này có hiện tượng dung nạp và chỉ là nội độc tố của vi khuẩn.
Năm 1948, Beeson đã tìm ra được chất gây sốt chiết tách từ bạch cầu đa nhân trung
tính, gần đây người ta tìm được chất gây sốt nội sinh (endogenous pyrogen), là một chất
protein có trọng lượng phân tử 13000- 15000 dalton và được biết loại bò sát cũng có sốt;
do đó sốt được nghĩ là một hiện tượng thích nghi nên được giữ lại qua quá trình tiến hóa
chủng loài.
Ngày nay người ta biết có nhiều chất có tác động lên trung tâm điều nhiệt gây sốt
được sản xuất từ nhiều loại tế bào khác nhau gọi chung là các cytokine gây sốt
(pyrogenic cytokine).
2.2.1.3. Các yếu tố gây sốt
Các yếu tố gây sốt còn gọi là chất gây sốt ngoại sinh (exogenous pyrogen). Ngày
nay người biết rõ rằng các yếu tố gây sốt tác động lên tế bào thực bào có nguồn gốc tủy
xương làm sản xuất ra chất gây sốt nội sinh (bạch cầu trung tính trong máu và chất tiết,
bạch cầu đơn nhân, đại thực bào ở phổi, gan). Chất gây sốt nội sinh tác động lên trung
tâm điều nhiệt, làm thay đổi điểm điều nhiệt gây ra sốt.
Các yếu tố gây sốt gồm:
- Vi khuẩn gram (+) và ngoại độc tố, vi khuẩn gram (-) và nội độc tố mà bản chất là
một lipopolysaccharide (LPS). VK lao với màng tế bào giàu lipid (LAM:
lipoarabinomannan) có thể kích hoạt BC đơn nhân sản xuất IL1, TNF, IL6 gây sốt kéo
dài.
- Virus, Vi nấm.
- Chất steroid gây sốt (ethicholanolone).
- Phức hợp kháng nguyên kháng thể.
- Kháng nguyên gây quá mẫn chậm (theo Atkin) kích thích các tế bào lympho
phóng thích một yếu tố hòa tan không gây sốt, chất này kích thích đại thực bào sản xuất
ra chất gây sốt nội sinh.
- Chất từ ổ viêm và ổ hoại tử (polynuleic acids).

- Thuốc.
2.2.1.4. Chất gây sốt nội sinh: (EP: Endogenous Pyrogen)
Năm 1977, người ta biết chất gây sốt nội sinh (EP) là một protein có trọng lượng
phân tử 13000 – 15000 cứ 35 ng có thể gây tăng thân nhiệt lên 0,6 0c, mất hoạt tính khi
pH kiềm,hoạt động được là nhờ nhóm SH tự do, khi oxy hóa hoặc khử sẽ bị mất hoạt
tính.
Ta có thể ủ bạch cầu từ ổ viêm, bạch cầu sẽ sản xuất ra chất gây sốt, nếu dùng bạch
cầu thu từ máu thì phải ủ với nội độc tố của vi khuẩn. Ở người đang sốt, bằng phương
pháp sinh hóa thông thường không thể phát hiện được vì nồng độ chất gây sốt nội sinh
trong máu quá thấp. Tác giả Dinarello đã phát hiện chất gây sốt ở người đang sốt bằng
phương pháp miễn dịch phóng xạ.
Năm 1989, người ta biết chất gây sốt nội sinh giống với Interleukin I (IL1), được
viết tắt là EP/IL1, có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào. Lúc đầu người ta
tưởng rằng có 2 loại IL: IL-1α và IL-1β chúng có trọng lượng phân tử khoảng 17,5 Da,
chỉ có 26% trình tự acid amine giống nhau và cùng gắn trên cùng một loại cụ thể.EP/IL1
ngoài tác động lên trung tâm điều nhiệt sẽ được nói rõ hơn ở phần sau, còn có các tác
động sinh học:EP/IL1 đóng vai trò quan trọng trong đáp ứng miễn dịch, nó hoạt hóa tế
bào lymphoT hổ trợ tổng hợp Interleukin 2 (IL2). IL2 kích thích đáp ứng miễn dịch qua
trung gian tế bào vì lymphocyte T sinh sản phụ thuộc vào IL2, và sinh sản tối ưu khi có
sốt (39,50c).EP/IL1 kích thích sự sinh sản của lymphocyte B, sự tổng hợp kháng thể cũng
được gia tăng bởi IL1.EP/IL1 giúp gia tăng tổng hợp bổ thể.EP/IL1 góp phần trong sự
diệt khuẩn, bằng cách làm giảm Fe và Zn trong huyết tương (Fe là yếu tố cần thiết cho sự
phát triển của một số vi khuẩn).IL-1 gây tổng hợp IL-8, IL-8 là chất hóa hướng động rất
mạnh đối với BCTT và ĐTB đồng thời kích thích sự phóng thích enzyme từ
BCTT.EP/IL1 làm thay đổi sự tổng hợp protein ở gan, có sự giảm albumine, tăng các loại
protein trong giai đoạn cấp bao gồm antiprotease, bổ thể, fibrinogen, ceruloplassmin,
ferritin, haptoglobin. C-reactive protein là chất gắn với các tế bào bị hoại tử và VK có thể
gia tăng cả ngàn lần.EP/IL1 di chuyển acid amin từ cơ qua cơ chế dung giải protein bởi
cyclooxygenase, PGE1. Các acid amin này được sử dụng tạo năng lượng cho các tế bào
khác. Trong sốt cơ bị thoái hóa với số lượng khá quan trọng, ở người bị sốt có thể sụt cân
đến 1kg/ngày và đau nhức cơ, nếu sốt kéo dài làm cho người bệnh chán ăn, sụt cân, suy
nhược.
Ngày nay người ta biết có đến 11 loại protein có tác dụng gây sốt, chúng có nguồn
gốc từ nhiều loại tế bào nhưng nguồn gốc chính vẫn là từ các đại thực bào. Các chất này
được gọi chung là các cytokine gây sốt (pyrogenic cytokines).
- Các cytokine có tác động gây sốt mạnh gồm IL-1, TNFα (tumor necrosis factor
α ), INF, IL6 và IL-1 có tác động gây sốt mạnh với liều 1- 10ng/kg có thể gây sốt đến
39o, với liều 100ng/kg có thể gây sốt cao kèm theo rét run. TNFα có tác động gây sốt
nhưng ở liều cao hơn (50- 100ng/kg). INF và IL6 có tác động gây sốt yếu.
- Chất có tác động đối kháng và ức chế cytokine có thể giữ vai trò điều hòa sốt là
chất đối kháng thụ thể IL-1(IL-1Ra:IL-receptor antagonist), đây là một protein có trọng
lượng phân tử 23-25kDa, có tác động khóa sự gắn IL-1 lên thụ thể.
Bảng 8.1: Các chất gây sốt nội sinh
TÊN NGUỒN GỐC

Cachectin (TNFα) Đại thực bào
Lymphotoxin (TNFβ) Lymphocyte B,T
IL1 α, IL1β Đại thực bào và tế bào khác
Interferon (INF α, β, γ) Từ nhiều loại tb
Interleukin 6 (IL6) Đại thực bào
Macrophage inflamatory protein 1 alpha (MIF-1α), Đại thực bào
MIF-1β
Interleukin 8 (IL8)
3.1.5. Cơ chế phát sinh cơn sốt
- Cơ chế tác động của chất gây sốt nội sinh : EP → TTĐN → thay đổi
(thermoregulatory setpoint) điểm điều nhiệt → tăng sản nhiệt, giảm thải nhiệt → sốt.
Khi điểm điều nhiệt bị thay đổi, nhiệt độ của cơ thể trở thành lạnh, người bệnh có
cảm giác lạnh, rùng mình, ớn lạnh, run, co mạch ngoại vi, thân nhiệt bắt đầu tăng, không
vã mồ hôi cho đến khi sốt bắt đầu lui.
- Cơ chế làm thay đổi điểm điều nhiệt: các tác giả đều đề cập đến vai trò của các
sản phẩm từ arachidonic acid, được tổng hợp từ các tế bào nội mạc của mạch máu khi
các cytokine gây sốt gắn lên thụ thể trên bề mặt tế bào ở vùng dưới đồi. Ngày nay người
ta cho rằng có một lượng lớn chất gây sốt nội sinh từ các tế bào nội mạc (quan trọng nhất
là PGE2 và các sản phẩm từ arachidonic khác) gây sự thay đổi hệ thống tín hiệu thứ hai
là AMP vòng (cAMP), cAMP gây tăng điểm điều nhiệt.

Hình 8.2: Sơ đồ cơ chế phát sinh cơn sốt của Rosendoff
Có bằng chứng cho thấy có sự phóng thích CRF (Corticotropin Releasing Factor)
khởi phát sự sản nhiệt dưới tác động của ít nhất một cytokin là IL-1.
Khi có sự thay đổi điểm điều nhiệt, các tín hiệu theo các dây thần kinh ly tâm, đặc
biệt là các dây giao cảm đến các mạch máu ngoại vi gây co mạch, giảm sự thải nhiệt,
đồng thời các tín hiệu truyền đến vỏ não làm thay đổi cách ứng xử như đắp chăn, mặc ấm
…
- Sốt đứng : (steady – state fever) khi thân nhiệt đã đạt đến nhiệt độ của điểm điều
nhiệt mới, sẽ có sự giãn mạch, vã mồ hôi để thân nhiệt được cân bằng.
- Sự hạ sốt (defervescence) khi chất gây sốt nội sinh giảm tự nhiên hoặc do thuốc
hạ sốt, các neuron nhạy cảm với nóng sẽ trở về bình thường, điểm điều nhiệt bình
thường, sốt lui và thân nhiệt bình thường trở lại.
3.1.6. Các rối loạn chuyển hóa trong sốt
- Rối loạn chuyển hóa năng lượng: Khi nhiệt độ gia tăng thì chuyển hóa năng lượng
cũng gia tăng, sự tiêu thụ oxy cũng gia tăng (khi nhiệt độ tăng 1 0c, chuyển hóa tăng
3,3%, tiêu thụ oxy tăng 13%).
- Rối loạn chuyển hóa glucid: Khi sốt có tăng chuyển hóa glucid, giảm dự trữ
glycogen, tăng đường huyết, tăng lactic acid.

- Rối loạn chuyển hóa lipid: khi sốt kéo dài, dự trữ glycogen giảm, tăng sử dụng
lipid, tăng thể ketone trong máu.
- Rối loạn chuyển hóa protid: gia tăng thoái hóa protein từ cơ, giảm tổng hợp
protein, cân bằng nitơ âm. Chuyển hóa protid có thể tăng đến 30%.
- Tăng nhu cầu các vitamin, nhất là các vitamin thuộc nhóm B và C.
- Đang trong giai đoạn phát sốt thì có sự tăng các nội tiết tố như : Aldosterone và
ADH làm giảm sự bài tiết nước tiểu. Khi sốt lui có sự tăng bài tiết nước tiểu, vã mồ hôi
để tăng sự thải nhiệt.
2.2.1.7. Các rối loạn chức phận trong sốt
- Rối loạn thần kinh: khi sốt có thể có những rối loạn ở hệ thần kinh với các biểu
hiện như nhức đầu, chóng mặt, nhức mỏi toàn thân, mê sảng, ở trẻ con có thể có co giật.
Các biểu hiện tùy thuộc vào tác nhân gây sốt và tính phản ứng cơ thể.
- Rối loạn tuần hoàn: nhịp tim tăng, thường thân nhiệt tăng 1 0c thì tim tăng 10
nhịp. Khi bắt đầu sốt huyết áp tăng do co mạch ngoại vi, khi sốt giảm huyết áp giảm do
giãn mạch.
- Rối loạn hô hấp : Khi sốt có sự tăng thông khí do nhu cầu oxy tăng.
- Rối loạn tiêu hóa: thông thường có các biểu hiện như đắng miệng, chán ăn, khô
niêm mạc môi miệng, giảm tiết dịch và nhu động của ống tiêu hóa gây ăn chậm tiêu, táo
bón.
- Ngoài ra ở hệ nội tiết người ta thấy có sự tăng tiết ACTH, Cortisol.Đối với chức
năng gan, có sự tăng chuyển hóa đến 30-40%.
2.2.1.8. Ý nghĩa sinh học của sốt
Sốt là một hiện tượng có lợi cho cơ thể.
- Hiện tượng sốt đã có từ hàng triệu năm. Các loài cá, bò sát, lưỡng thê đều có sốt,
sốt là hiện tượng còn tồn tại trong quá trình tiến hóa nên là hiện tượng có lợi.
- Khi thân nhiệt tăng có tác dụng ức chế hoạt động của vi khuẩn và có thể tiêu diệt
được vi khuẩn. Có nhiều bằng chứng cho thấy khả năng diệt khuẩn khi thân nhiệt tăng:
liều chết trung bình của chuốt cống trắng khi tiêm endotoxin tăng nếu gây tăng thân nhiệt
bằng thuốc hoặc hóa chất. Làm thí nghiệm với loài kỳ đà sa mạc (Desert Igwana), khi
cho chúng nhiễm Aerobacter hydrophyla, là một loại vi khuẩn gram (-); nếu chochúng ở
nhiệt độ 40-410c thì đa số sống, nếu ở nhiệt độ thấp hơn thì đa số bị chết. Đây là một ứng
dụng khi người ta biết rằng loài cá, bò sát và loài chim cũng có hiện tượng sốt, khi cần
tăng thân nhiệt chúng chỉ cần tìm đến nơi có nhiệt độ cao; điều này giúp cho sự nghiên
cứu hiện tượng sốt trở nên dễ dàng hơn. Người ta cũng có kết quả tương tự nếu thì
nghiệm với loài bò sát Diprosaurus dorsalis.
- Khi có sốt, hệ đề kháng của cơ thể tăng do tăng hoạt động của hệ miễn dịch, tăng
thực bào, tăng tổng hợp kháng thể …
- Sốt làm giảm lượng sắt trong huyết thanh do có sự tăng thu sắt bởi hệ thống tế
bào đơn nhân thực bào, giảm hấp thu sắt từ ruột khiến vi khuẩn không sinh sản được.
Grigler và Kluger nghiên cứu trên loài bò sát, thấy rằng khi sốt, lượng sắt huyết thanh
giảm, nếu đưa thêm sắt vào tỷ lệ tử vong sẽ cao.

Như vậy sốt là một hiện tượng có lợi cho cơ thể, cần dè dặt trong việc tìm cách làm
hạ sốt nhanh chóng. Tuy nhiên cần thiết phải can thiệp đúng lúc trong một số trường hợp
như thiếu máu cơ tim, phụ nữ có thai, có tiền căn động kinh, sốt quá cao trên 410c.

BÀI 9. VIÊM
1. Đại cương.
1.1. Khái niệm về viêm.
Viêm được xem là một phản ứng phức tạp của cơ thể khởi phát sau khi bị tổn
thương gây chết hoặc không gây chết tế bào. Viêm có thể được khởi phát khi có sự hiện
diện của tế bào chết của túc chủ, vi khuẩn hoặc tế bào chết của ký sinh trùng, song dù do
bất cứ nguyên nhân nào, viêm cũng có các biểu hiện lâm sàng: sưng, nóng, đỏ, đau và
kèm theo các rối loạn chức năng của cơ quan bị viêm.Các triệu chứng viêm đã được mô
tả từ hơn 200 năm trước công nguyên bởi Celcius bằng các từ rubor, calor, dolor, tumor.
Từ thế kỷ XVIII, phản ứng viêm đã được nghiên cứu, từ đó đến nay khái niệm về
viêm cũng có nhiều thay đổi:
- Đứng trên góc độ lâm sàng, người ta thường coi viêm như là đápứng có hại cho
cơ thể vì viêm gây đau, nóng sốt…Nhưng đứng trên quan điểm sinh lý bệnh học, viêm là
một đáp ứng bảo vệ nhằm đưa cơ thể trở lại tình trạng trước khi bị tổn thương để duy trì
hằng định nội môi.Tuy nhiên, cũng giống như miễn dịch, khi đáp ứng viêm không phù
hợp hoặc có sự gia tăng quá mức, viêm sẽ trở thành có hại cho túc chủ như đau đớn, tổn
thương mô lành, rối loạn các chức năng.
Virchow (thế kỷ XIX) đã cho rằng viêm là phản ứng cục bộ, nhưng hiện tại người
ta cho rằng viêm là biểu hiện cục bộ của một phản ứng toàn thân.
- Ngày nay, với sự phát triển của miễn dịch học, người ta thấy có sự liên quan giữa
hiện tượng viêm và quá trình mẫn cảm, viêm giúp cho cơ thể nhận biết được các yếu tố
xâm nhập nhờ vai trò của các đại thực bào trong việc trình diện KN.
Viêm được phân thành 2 loại: viêm cấp và viêm mạn.
Diễn tiến của quá trình viêm (inflammatory process): trình bày tóm tắt trong sơ đồ
sau:
Hình 9.1: Sơ đồ diễn tiến của quá trình viêm

1.2. Nguyên nhân gây viêm.
- Nguyên nhân từ bên ngoài: vi khuẩn là tác nhân gây viêm thường thấy nhất, ngoài
ra còn có các yếu tố gây viêm khác: vật lý, hóa học, cơ học, sinh học (viêm gây ra do đáp
ứng miễn dịch: sự kết hợp kháng nguyên – kháng thể).
- Nguyên nhân từ bên trong: sự hoại tử tổ chức do nghẽn mạch, xuất huyết, viêm
tắc động mạch, rối loạn thần kinh dinh dưỡng, miễn dịch (bệnh tự miễn).
2. Viêm cấp.
Trong viêm cấp, các rối loạn tuần hoàn xảy ra sớm nhất, sự co các tiểu động mạch
xảy ra trong khoảng thời gian rất ngắn, sau đó là sự dãn các tiểu động mạch và tăng tính
thấm thành mạch do có sự co thắt tế bào nội mô tạo thành khoảng hở giữa các tế bào tạo
điều kiện cho sự thoát mạch tế bào và các protein huyết tương. Chúng giữ 2 vai trò (1)
kích thích và điều khiển quá trình viêm và (2) tác động qua lại với các thành phần của
đáp ứng MD.
Các tế bào gồm:
- BC trung tính, BC đơn nhân giữ vai trò thực bào.
- BC ái toan giữ vai trò kiềm chế phản ứng viêm.
- Các tế bào khác bao gồm BC ái kiềm có vai trò như tế bào mast, tiểu cầu giữ vai
trò cầm máu.Các tế bào và tiểu cầu thực hiện các chức năng với sự hỗ trợ của 3 hệ thống
protein huyết tương (plasma protein system) đó là hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu,
hệ thống kinin.
- Hệ thống bổ thể chẳng những hoạt hóa, hỗ trợ viêm và MD, đồng thời giữ vai trò
quan trọng trong phá hủy tế bào (vi khuẩn).
- Hệ thống đông máu giữ vai trò bao vây VK và tác động qua lại với tiểu cầu chống
chảy máu.
- Hệ thống kinin giúp cho kiểm soát tính thấm thành mạch.
Globuline MD là thành phần thứ tư tham gia vào quá trình viêm.Vai trò của các tế
bào và các hệ thống sẽ được trình bày lồng ghép trong các phần trình bày dưới đây:
2.1. Vai trò của tế bào.
Dưới tác động của các nguyên nhân gây viêm làm cho tế bào mast phóng hạt. Sự
phóng hạt của tế bào mast có thể được kích thích bởi các tác nhân cơ học, vật lý (nhiệt
độ, tia cực tím, tia xạ), hóa học (độc tố, các protease từ mô, các cationic protein, nọc độc
của rắn, ong…) và do MD. Khi đó tế bào mast phóng thích:
- Các chất có sẵn bao gồm histamine, chất hóa hướng động BC trung tính, chất hóa
hướng động BC ái toan, đồng thời cũng có sự phóng thích serotonine từ tiểu cầu.
Histamine được xem là chất trung gian tự nhiên trong viêm (natural mediator of
inflammation). Histamine và serotonine có tác động (1) gây co thắt cơ trơn của các mạch
máu lớn, dãn các tiểu động mạch, dãn các tiểu tĩnh mạch sau mao mạch làm tăng lượng
máu đến mô (2) co thắt tế bào nội mô gây tăng tính thấm thành mạch. Do các chất hóa
hướng động BC được thu hút đến nơi bị tổn thương. BC trung tính (BCTT) đến làm
nhiệm vụ thực bào. BC ái toan (BCAT) giữ vai trò quan trọng nhất là điều hòa các chất
trung gian được phóng thích từ tế bào mast vì nó có chức năng thoái biến các amine hoạt
mạch (vasoactive amine) như histaminase bất hoạt histamine, arylsulphatase B có tác
động bất hoạt các leukotriene (LT).
- Tế bào mast tổng hợp các leucotriene và prostaglandin (PG), LT có tác động
tương tự như histamine. Có 4 loại PG (E, A, F, B) tùy theo cấu trúc, trong đó PG thuộc
nhóm E nhất là E1, E2 gây tăng tính thấm thành mạch, co thắt cơ trơn và dãn tiểu tĩnh
mạch sau mao mạch. Nhưng cũng có vài loại PG ức chế viêm, làm giảm phóng thích
histamine từ tế bào mast và giảm sự phóng thích các enzyme từ lysosome của BCTT.
2.2. Vai trò của hệ thống protein huyết tương (plasma proteine systems).
Hệ thống protein huyết tương bao gồm: hệ thống bổ thể, hệ thống đông máu, hệ
thống kinin. Chúng có chung đặc điểm là ở dạng tiền enzyme và hoạt hóa theo kiểu dòng
thác.
2.3. Hệ thống bổ thể (complement system)
Có ít nhất 10 loại protein, chiếm 10% proteine của huyết tương, chúng giữ vai trò
quan trọng trong viêm. Hệ thống bổ thể có lẽ giữ vai trò quan trọng nhất trong viêm. Khi
hoạt hóa theo đường cổ điển (có sự kết hợp KN-KT) hay theo đường tắt (hoạt hóa bởi
chất sinh học như vi khuẩn, vi nấm, nội độc tố) chúng sẽ có vai trò: (1) diệt khuẩn nhờ
các thành phần cuối của hệ thống bổ thể (2) gia tăng phản ứng viêm nhờ các sản phẩm
phụ như C3a, C5a khi hoạt hóa từ C1 đến C5 bao gồm sự opsonine hóa, hóa hướng động
BC (chemotatic factor), làm tế bào mast phóng hạt (anaphylatoxin: phản vệ tố).
Tác động phản vệ tố của C3a, C5a sẽ bị bất hoạt bởi carboxy – peptidase B là
enzyme có sẵn tự nhiên trong huyết tương, nhưng không làm mất đi tác động hóa hướng
động.
2.4. Hệ thống đông máu (clotting system)
Fibrin thoát ra khỏi lòng mạch do sự tăng tính thấm thành mạch tạo thành một
mạng lưới để bắt giữ dịch viêm, vi khuẩn (VK) và các vật thể lạ. Như thế, hệ thống đông
máu giữ 3 vai trò (1) ngăn sự phát tán của VK (2) giữ VK và vật lạ ở nơi mà hoạt động
thực bào mạnh nhất (3) tạo thành bộ khung tạo điều kiện cho sự sửa chữa và lành vết
thương.
Hệ thống đông máu có thể được hoạt hóa bởi nhiều chất từ nơi bị tổn thương và
nhiễm khuẩn bao gồm collagen, protease, kallicrein, plasmin và nội độc tố của VK. Có
hai chất fibrinopeptide có trọng lượng phân tử nhỏ được phóng thích từ fibrinogene khi
fibrin được sản xuất nhất là fibrinopeptide B có tác động hóa hướng động đối với BC
trung tính và tăng tính thấm thành mạch bởi sự gia tăng hiệu quả vủa bradykinin.
2.5. Hệ thống kinin (kinin system)
Là hệ thống proteine thứ ba tham gia vào phản ứng viêm. Kinin căn bản là
bradykinin, nó có các tác động (1) dãn mạch (2) cùng tác động với PG gây đau (3) gây co
thắt cơ trơn ngoài mạch máu (4) gây tăng tính thấm thành mạch do cùng tác động với PG
nhóm E trong giai đoạn sau của quá trình viêm (5) tăng hóa hướng động. Sự hoạt hóa khi
prekallicrein chuyển thành kallicrein dưới tác động của prekallicrein activator là chất
sinh ra trong quá trình hoạt hóa yếu tố XII (Hageman). Kallicrein chuyển kininogene
(α2globulin) thành bradykinin là một polypeptid có 9 acid amine. Bradykinin bị hủy hoại
rất nhanh bởi kininase là enzyme có sẵn trong huyết tương và mô.
- Sự kiểm soát và tác động qua lại giữa các hệ thống protein huyết tương.
Như ở phần trên, ta thấy sự hoạt hóa các hệ thống protein tạo ra một số lượng lớn
các chất có hoạt tính sinh học nhằm bảo vệ túc chủ chống lại sự nhiễm trùng. Có sự kiểm
soát các quá trình này vì 2 lý do: (1) quá trình viêm rất quan trọng để bảo vệ và có nhiều
cách để khởi phát nó (2) các chất có hoạt tính sinh học được tạo ra rất mạnh có thể gây
tổn thương cho túc chủ do đó phải có nhiều cơ chế để bất hoạt và điều hòa nó.
Quá trình điều hòa và tác động qua lại rất phức tạp nên chỉ nêu lên để tham khảo.
Sự kiểm soát có nhiều mức độ:

- Nhiều thành phần được hủy hoại bởi các enzyme trong huyết tương, ví dụ: C3a,
C5a được hủy hoại bởi enzyme carboxypeptidase, LT và histamine được hủy hoại bởi
các enzyme histaminase và aryl-sulfatase từ BCAT.
- Có nhiều chất để ức chế, bao gồm các chất đối kháng (antagonist) đối với
histamine, kinin, bổ thể, kallicrein, plasmin.
- Hầu hết các quá trình kiểm soát có tác động qua lại giữa các hệ thống.
Như vậy, khi có phản ứng viêm đã được khởi phát, có sự hoạt hóa các loại tế bào
với sự hỗ trợ của 3 hệ thống protein huyết tương gây những biến đổi chủ yếu như sau:
2.6. Những biến đổi chủ yếu trong viêm cấp.
Trong phản ứng viêm cấp bao giờ cũng có 4 hiện tượng đồng thời tồn tại và liên
quan chặt chẽ với nhau:
- Rối loạn tuần hoàn: Bao gồm rối loạn vận mạch (vascular reaction), thành lập
dịch viêm (exudation of plasma), bạch cầu xuyên mạch (emigration of WBC), hiện tượng
thực bào (phagocytosis).
- Rối loạn chuyển hóa.
- Tổn thương tổ chức.
- Tăng sinh tế bào.
2.6.1. Rối loạn tuần hoàn tại ổ viêm.
Là rối loạn xảy ra sớm nhất và dễ thấy nhất, có thể thực nghiệm trên màng chân
ếch hoặc tai thỏ khi gây viêm. Rối loạn tuần hoàn gồm 4 giai đoạn:
2.6.1.1. Rối loạn vận mạch:
Phản ứng co mạch chớp nhoáng: phản ứng mạch máu xảy ra ngay từ lúc đầu có
hiện tượng co các tiểu động mạch trong khoảng thời gian rất ngắn do hưng phấn thần
kinh co mạch.
Sau đó là xung huyết động mạch do dãn các tiểu động mạch gây tăng áp lực vi tuần
hoàn theo cơ chế thần kinh (phản xạ sợi trục) và thể dịch. Cơ chế thể dịch có sự tham gia
của các hóa chất trung gian lên mạch máu, trong vài phút sau khi bị tổn thương, có sự
dãn mạch và tăng tính thấm là do có sự hiện diện của histamine. Histamine được phóng
thích từ sự phóng hạt của tế bào mast và được coi là hóa chất tự nhiên trong viêm
(natural mediator of inflammation). Nhưng histamine chỉ có tác dụng trong 30 phút đầu
tiên, sau đó có sự xuất hiện của các chất gây dãn mạch khác, đó là các sản phẩm phụ của
bổ thể C3a, C5a, bradykinin và các sản phẩm từ acid arachidonic (các LT và PG) được
tổng hợp từ tế bào mast.
Nếu hiện tượng viêm tiếp tục thì có tình trạng dãn các mao tĩnh mạch, đó là giai
đoạn xung huyết tĩnh mạch do các dây thần kinh vận mạch bị tê liệt và do các tác dụng
của các chất gây dãn mạch.Sau cùng là tình trạng ứ máu, dòng máu lưu thông chậm do sự
phối hợp của nhiều cơ chế gồm thần kinh cơ huyết quản bị tê liệt, tăng độ nhớt của máu,
bạch cầu bám vào thành mạch gây tăng sự ma sát, phì đại của tế bào nội mô mạch máu.
Ngoài ra khi dãn mạch đồng thời có sự tăng tính thấm thành mạch, nước thoát ra ngoãi sẽ
chèn ép thành mạch máu. Sự ứ trệ tuần hoàn gây nhiều rối loạn chuyển hóa, rối loạn dinh
dưỡng tại ổ viêm.
2.6.1.2. Sự hình thành dịch viêm: Tại ổ viêm có sự thoát nước huyết tương ra khỏi
thành mạch và ứ động ở khoảng gian bào. Sự thành lập dịch viêm là do:

- Sự tăng áp lực thủy tĩnh do xung huyết và ứ máu, áp lực thủy tĩnh có thể tăng gấp
7 lần, đẩy nước ra khỏi thành mạch ở khoanh mao mạch và đoạn đầu các tiểu tĩnh mạch.
- Sự tăng tính thấm thành mạch máu bởi các yếu tố gây dãn mạch và tăng tính
thấm. Các chất gây tăng tính thấm thành mạch máu gồm:
+Histamine (nhóm active amines)
+ Bradykinin (nhóm polypeptides) bradykinin có tác dụng co cơ trơn, tăng tính
thấm thành mạch, tác động lên dây thần kinh cảm giác gây ra cảm giác đau.
+ Các prostaglandin E1, E2 (viết tắt PGE1, PGE2), Các leukotrien có bản chất là
một phân tử lipid. Các leukotriene và prostaglandin có tăng tính thấm thành mạch mạnh
là: PGE1, PGE2, LTC4, LTE4.
+ Các sản phẩm phụ của bổ thể như C3a, C5a.
2.6.1.3. Cơ chế của sự thoát huyết tương:
Các yếu tố gây dãn mạch làm nở các nơi tiếp xúc giữa các tế bào nội mô tạo thành
những khoảng trống, do tác dụng lên các thành phần co thắt của tế bào như actin,
myosin, tropomyosin, alpha actinin, vinculin. Protein trong huyết tương thoát ra khỏi
lòng mạch theo thứ tự trọng lượng phân tử từ nhỏ đến lớn là albumin, globulin,
fibrinogen.
2.6.2. Thành phần của dịch viêm:
Hình 9.2: Cơ chế hình thành dịch viêm
Dịch viêm là loại dịch tiết (exudat). Trong dịch viêm có nhiều protein (> 25 mg/l;
rivalta +), dịch viêm còn có nhiều bạch cầu trung tính và đại thực bào. Như vậy dịch
viêm có kháng thể, bạch cầu, fibrinogen nên có thể tạo thành hàng rào phòng thủ dễ bao

vây và tiêu diệt yếu tố gây viêm. Dịch viêm có tác dụng phòng ngự, nhưng cũng có thể
gây ra nhiều rối loạn như: đau, nếu dịch viêm quá nhiều gây chèn ép gây rối loạn chức
năng của cơ quan khác, hoặc bạch cầu đến quá nhiều phóng thích các men tiêu đạm gây
tổn thương tổ chức.
2.6.2.1. Bạch cầu xuyên mạch:
Là hiện tượng bạch cầu bám dính vào thành mạch và thoát ra khỏi lòng mạch ở
vùng bị tổn thương.Hiện tượng bạch cầu thoát ra khỏi lòng mạch đã được Conheim mô tả
từ thế kỷ XIX khi quan sát trên thành ruột ếch. Hiện tượng bạch cầu vận động đến ổ viêm
gọi là hiện tượng hóa hướng động (chemotaxis) đã được mô tả bởi Leber (1888), sau đó
là Peiffer và Metchnikoff. Ngày nay hiện tượng hóa hướng động được nghiên cứu nhiều,
có thể gây tổn thương cho tổ chức bình thường, cần phải kìm hãm bớt.
2.6.2.2. Các chất gây hóa hướng động:
Các chất hóa hướng động bao gồm: Các sản phẩm của vi khuẩn là N-formil-
oligopeptid.Các sản phẩm phụ của bổ thể C3a, C5a. Phức hợp C5, C6, C7 đã hoạt hóa.
Kallicrein và plasminogen activator. Fibrinopeptid (là sản phẩm thoái biến từ
fibrin).Prostaglandin, Leukotrien.Các chất hóa hướng động đối với BCAT và BCTT từ tế
bào mast.Vài loại độc tố từ VK có tác động ức chế hóa hướng động như streptolysin từ
liên cầu khuẩn.
Dưới tác dụng của chất gây hóa ứng động, tác nhân gây viêm, các kích thích từ sự
thực bào lên màng tế bào (tế bào nội mô, bạch cầu, tế bào của mô liên kết), làm hoạt hóa
phospholipase A2 liên kết trên màng tế bào gây phóng thích acid arachidonic. Từ đây
acid arachidonic sẽ được chuyển hóa bởi lipooxygenase để tạo ra các leukotrien và
cyclooxygenase để tạo ra các prostaglandin và thromboxane (TX).
Trên tế bào nội mô của mạch máu có những thụ thể hóa hướng động (chemotactic
receptor) làm bạch cầu bám dễ dàng vào thành mạch. Ngày nay người ta biết bạch cầu
bám vào thành mạch nhờ các chất gây bám dính. Dưới tác dụng của những cytokin như
IL1, IL8, TNF lên trên tế bào nội mô thành mạch làm thay đổi sự điều hòa gien và biểu
lộ những chất gây bám dính gây ra hiện tượng bám rìa và xuyên mạch. Selectin, integrin
là những phân tử bám dính giúp bạch cầu bám vào nội mô. Các phân tử bám dính rất
quan trọng trong viêm, chính nhờ chúng mà bạch cầu di chuyển bằng giả túc (do hiện
tượng co thắt xảy ra trong tế bào nhờ sợi actin ở vùng phụ cận của thụ thể hóa hướng
động) bám vào thành mạch, vận động thoát ra khỏi lòng mạch đến ổ viêm. Trong một số
trường hợp bệnh lý, cơ thể không sản xuất được những phân tử này thì bạch cầu không
thoát ra khỏi lòng mạch để đến ổ viêm được. Hiện tại người ta nghiên cứu thuốc chống
viêm dựa vào cơ chế chống lại các phân tử bám dính.
2.6.3. Hiện tượng thực bào:
Là hiện tượng mà các tế bào thực bào nuốt, tiêu hủy các sinh vật, các tế bào, các
thể vật chất khác. Hiện tượng thực bào đã được mô tả bởi Elie Metchnikoff (1845 –
1916), một nhà sinh vật học người Nga đã quan sát hiện tượng thực bào có ở sinh vật đơn
bào, sau đó ông nghiên cứu về sự thực bào của bạch cầu trên con người.
- Đối tượng bị thực bào: Vi khuẩn, các mảnh tế bào, các tế bào của tổ chức bị chết,
các phần tử lạ.
- Tế bào thực bào:
+ Bạch cầu trung tính lưu hành trong máu độ 12 giờ, vào mô sống

được vài ngày, khả năng chịu đựng tình trạng nhiễm toan tại ổ viêm kém.
+ Bạch cầu đơn nhân và đại thực bào (Monocyte và Macrophage), BC đơn nhân có
nguồn gốc từ tủy xương sau khi trưởng thành, lưu hành trong máu 1 đến 2 ngày sau vào
mô, biệt hóa thành đại thực bào (ĐTB), ở mô nó có thể sinh sản. BC đơn nhân và đại
thực bào có khả năng loại bỏ có hiệu quả các vật lạ, chịu được pH thấp tại ổ viêm, ĐTB
có khả năng hợp lại tạo thành những tế bào lớn hơn (tế bào khổng lồ) để có thể thực bào
các đối tượng lớn.ĐTB còn tiết ra GM-CSF kích thích tăng sinh BCTT và BCĐN ở tủy
xương và tiết ra chất kích thích sự tái sinh tế bào giúp cho sự làm lành vết thương.
+ Bạch cầu ái toan không có lysozyme và phagocytine như BC trung tính, nhưng
hạt của BC ái toan có chứa một protein gọi là EBP (Eosinophilic Basic Protein) rất độc
đối với ký sinh trùng, đây là loại protein có tác động làm mòn lớp màng ngoài của ký
sinh trùng như Shistosoma và cả với tế bào ký chủ như tế bào thượng bì phế quản. BCAT
không thể thực bào ký sinh trùng vì đa số chúng là những sinh vật đa bào.BCAT còn có
tác động điều hòa và kiểm soát quá trình viêm đã được đề cập ở phần trên.
- Môi trường thực bào: Sự thực bào sẽ tối ưu trong các điều kiện nhiệt độ từ 37 –
390c, pH trung tính, opsonin hóa.
- Các giai đoạn của sự thực bào: Các chất hóa hướng động (chủ yếu là N-formil
oligopeptid, C3a, C5a, LTB4) được phóng thích liên tục ở nơi có sự xâm nhập của vi
khuẩn tạo một khuynh độ về nồng độ giúp cho bạch cầu trung tính nhận biết và tiến đến
vị trí viêm. Khi đến ổ viêm các bạch cầu phải tiếp cận được đối tượng thực bào, sau đó là
sự thực bào.
Sau khi sự thực bào đã được thực hiện, có sự tiêu hủy đối tượng thực bào nhờ các
enzyme chứa trong các hạt như: lysozyme làm tan màng vi khuẩn, hydrolase để thoái hóa
các chất bị thực bào, neutral protease (cathepsin G, elastase) gây tổn thương mô bị viêm,
myeloperoxydase diệt khuẩn phụ thuộc oxy, cobalamin binding protein kết hợp với các
thành phần giống cobalamin của vi khuẩn, apolactoferrin kết hợp với sắt tự do,
collagenase phá hủy mô liên kết. Sự phóng thích enzyme có thể xảy ra bên trong tế bào
bằng cách đổ vào túi thực bào (phago-cytosome), đối với các vật thể to thì có sự phóng
thích enzyme ra môi trường ngoại bào. Ngoài ra sự diệt khuẩn còn nhờ ở các sản phẩm
độc của oxy như H20, O - , OH- .Thông thường đối tượng thực bào bị tiêu hủy, đối với
các loại VK có độc lực cao sẽ làm chết tế bào thực bào, đối với các chất trơ (ví dụ: bụi
silic) sẽ tồn tại bên trong tế bào thực bào. Một vài loại VK như Mycobacterium
tuberculosis, Mycobacterium leprae, Salmonella typhi… có thể sống sót và phát triển bên
trong ĐTB, chúng ngủ hoặc sinh sản trong các túi thực bào (phagolysosom), điều này cản
trở sự giúp đỡ của hệ thống miễn dịch.
2.6.4. Rối loạn chuyển hóa và tổn thương tổ chức.
2.6.4.1. Rối loạn chuyển hóa:
Tại ổ viêm nhu cầu oxy tăng, nhưng do rối loạn tuần hoàn khiến cho sự cung cấp
oxy không đủ, gây ra chuyển hóa kỵ khí. Tại ổ viêm có nhiều rối loạn chuyển hóa protid,
lipid, glucid:
+ Rối loạn chuyển hóa glucid: Chuyển hóa kỵ khí gây tăng acid lactic làm giảm pH
tại ổ viêm.
+ Rối loạn chuyển hóa lipid: Do rối loạn chuyển hóa glucid kéo theo rối loạn
chuyển hóa lipid, tại ổ viêm có sự ứ đọng nhiều sản phẩm acid: các acid béo, thể cetone.

+ Rối loạn chuyển hóa protid: Chuyển hóa protid không hoàn toàn; tại ổ viêm ứ
đọng nhiều sản phẩm dở dang của protid như acid amine, polypeptid (một phần do VK
và các tế bào bị tổn thương phóng thích).
2.6.4.2. Tổn thương tổ chức:
Tổn thương nguyên phát do yếu tố gây viêm tác động.
Tổn thương thứ phát là do các rối loạn chuyển hóa và do bạch cầu tại ổ viêm. Bình
thường các mô được che chở bởi enzyme antiprotease (alpha l- microglobuline, alpha1-
antitrypsine), trong viêm antiprotease bị bất hoạt bởi hypochlorous acid (HOCl) do đó
khi bạch cầu phóng thích các enzyme sẽ gây tổn thương mô lành.
Trong cơ chế diệt khuẩn của bạch cầu có sự sản xuất ra hypochlorous acid, do tác
động của myeloperoxydase và anion chloride Cl- + H 2O2 € HOCl, HOCl có tính diệt
khuẩn và gây tổn thương mô, hoạt hóa các enzyme collagenase, elastase gây tổn thương
mô liên kết.
2.6.4.3. Tăng sinh tế bào.
Tùy theo từng giai đoạn của quá trình viêm mà sự tăng sinh và loại tế bào tăng sinh
có khác nhau. Trong giai đoạn đầu có sự tăng sinh bạch cầu. Về sau có sự tăng sinh tế
bào nội mô, tế bào huyết quản, tế bào thuộc hệ thống tế bào đơn nhân thực bào. Ở giai
đoạn thành lập mô hạt, có sự tăng sinh sợi bào, tế bào huyết quản, sợi collagene, sợi
fibrine, sau cùng tổ chức hạt biến thành tổ chức xơ.
2.6.4.4. Biểu hiện tại chỗ của viêm thấy:
- Nhiễm toan: Do sự ứ đọng acid lactic, thể ketone pH từ 6,5 – 5,5.
- Phù nề hay sưng: Do sự tăng tính thấm thành mạch máu và sự tích tụ dịch viêm.
- Đỏ: Do xung huyết, ứ trệ tuần hoàn.
- Nóng: Do tăng tuần hoàn và tăng chuyển hóa.
- Đau: Do phù nề, dịch viêm chèn ép vào các mạch đoạn thần kinh. Do các hóa
chất trung gian như prostaglandin, bradykinin tác động trực tiếp lên dây thần kinh cảm
giác hoặc do nhiễm toan.
2.6.4.5. Biểu hiện toàn thân của viêm cấp
Biểu hiện toàn thân bao gồm sốt, tăng bạch cầu, tăng proteine huyết lưu hành:
- Sốt là do sự tổng hợp chất gây sốt nội sinh từ BCTT và ĐTB, chất này giống IL-1
(EP/IL-1), tác động lên trung tâm điều nhiệt ở vùng dưới đồi gây sốt.
- Tăng BC với công thức BC chuyển trái. Sự gia tăng BC là do tác động của C3a và
các chất kích thích sinh BC ở tủy xương (CSF: colony- stimulating factor) sản xuất bởi
các tế bào thực bào.
- Gia tăng lượng protein huyết tương đa số được sản xuất từ gan bao gồm:
fibrinogen, C-reactive protein, haptoglobin, α-1 antitrypsin, và ceruloplasmin. Sự gia
tăng protein huyết tương cùng với sự kết thành cuộn của HC làm tăng tốc độ lắng máu
(ESR: erythrocyte sedimentation rate).
3. Viêm mạn
Một cách phiến diện, người ta chỉ phân biệt viêm cấp hay mạn tùy thuộc vào thời
gian kéo dài, có nghĩa là viêm mạn khi nào viêm kéo dài trên 2 tuần mà không cần xem
xét nguyên nhân. Ta có thể phân biệt 2 trường hợp:

(1)Viêm mạn theo sau viêm cấp do đáp ứng viêm không thành công, ví dụ còn tồn
tại VK hay dị vật trong vết thương làm cho phản ứng viêm kéo dài.
(2)Viêm mạn có thể khởi phát ngay từ đầu ví dụ đối với vài loại VK có vỏ lipid dày
khiến các tế bào thực bào khó tiêu hủy chúng, chúng có thể tồn tại và tiếp tục kích thích
phản ứng viêm như lao, phong, giang mai. Có những trường hợp viêm mạn do có kích
thích kéo dài bởi hóa chất hoặc tác nhân vật lý như hít bụi, chỉ khâu…
Đặc điểm của viêm mạn là sự thâm nhiễm (infiltration) ĐTB và tế bào lympho. Khi
ĐTB không có khả năng bảo vệ túc chủ chống lại sự tổn thương mô, cơ thể sẽ tạo thành
vòng vây cô lập nơi bị nhiễm, lúc đó có sự thành lập u hạt. U hạt bắt đầu khi ĐTB biệt
hóa thành tế bào dạng biểu mô (epitheloid cell), là các tế bào không có khả năng thực bào
nhưng có thể bắt giữ các mảng nhỏ.
Các ĐTB khác hợp lại thành các tế bào khổng lồ (giant cell), khiến chúng có khả
năng thực bào những mảnh to hơn. Bản thân u hạt được bao bọc bởi mô sợi (sợi
collagen), giữa u hạt có thể hóa hyalin hoặc tích tụ chất vôi (calcium carbonate, calcium
phosphate).
4. Mối liên quan giữa ổ viêm và toàn thân
Từ đầu thế kỷ, các tác giả nghiên cứu quá trình viêm, mỗi tác giả có một quan điểm
khác nhau tùy theo khía cạnh mà tác giả đó nghiên cứu, có người cho rằng phản ứng
viêm là một phản ứng tế bào cục bộ (Virchow) hoặc có quan niệm cho rằng đây là một
phản ứng huyết quản (Conheim).
Nhưng ngày nay, viêm là biểu hiện cục bộ của một phản ứng toàn thân mà tính
chất, cường độ, diễn biến, kết thúc chịu ảnh hưởng của toàn thân. Ngược lại viêm cũng
gây nhiều biến động cho hoạt động của cơ thể.
4.1. Ảnh hưởng của toàn thân đối với phản ứng viêm
Tùy thuộc vào ảnh hưởng của hệ thần kinh, nội tiết, hệ thống tế bào đơn nhân thực
bào.
- Thần kinh: Hệ thần kinh có ảnh hưởng đến diễn biến của viêm, nếu hệ thần kinh
bị ức chế phản ứng viêm yếu, bạch cầu không tăng cao sự thực bào kém. Ví dụ: tuổi già,
khi dùng thuốc ngủ, hệ thần kinh bị ức chế bởi độc tố của vi khuẩn như trong bệnh
thương hàn, những động vật mất não phản ứng viêm đều yếu.
- Nội tiết: Từ năm 1940 Menkin đã nhận thấy chất chiết xuất từ tuyến thượng thận
gây giảm sự tăng tính thấm thành mạch trong viêm. Ngày nay người ta biết rằng, trong
viêm có sự tăng tiết cortisone từ tuyến thượng thận, và được coi như là hiện tượng ức chế
phản hồi.Ngày nay, người ta biết dùng corticoid và các thuốc kháng viêm không steroid,
để làm giảm bớt hiện tượng viêm khi cần thiết. Cơ chế kháng viêm đã được biết khá rõ:
+ Corticoid: Chống với phospho-lipase A2, làm giảm các yếu tố gây tăng tính thấm
và hóa ứng động (PG, LT, TX), đối với bạch cầu trung tính gây giảm chức năng, giảm
biệt hóa, giảm di chuyển, giảm bám dính vào tế bào nội mô, giảm hóa ứng động, giảm
sản xuất ra các superoxide. Corticoid còn ức chế tế bào B, tế bào T, ức chế sự thành lập
mô sẹo, mô liên kết.
+ Thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs): Chỉ tác dụng lên bạch cầu trung tính
và chỉ ở giai đoạn ức chế cyclooxyase từ đó ức chế tổng hợp PG và TX.

- Hệ thống tế bào đơn nhân thực bào của cơ thể, tức là hệ thóng các tế bào thực
bào, nếu hệ thống này mạnh thì yếu tố gây viêm sớm tiêu diệt và không thể lan tràn trên
toàn cơ thể.
4.2. Ảnh hưởng của phản ứng viêm đối với toàn thân
Nếu phản ứng viêm trở thành quá mức sẽ gây nhiều rối loạn cho cơ thể.Viêm gây
hoại tử tổ chức có thể tạo điều kiện cho yếu tố gây bệnh khác xâm nhập. Ví dụ: Trong
bệnh lao phổi, sự hủy hoại tổ chức có thể tạo thành hang lao, tạo điều kiện cho vi nấm
phát triển (Aspergillose).Dịch viêm có thể gây chèn ép như tràn dịch màng tim màng
phổi, gây giả mạc như bệnh bạch hầu.
Viêm kéo dài gây rối loạn chuyển hoá, rối loạn chức năng cơ quan, gây sốt, sụt
cân… Đặc biệt có thể để lại di chứng dày dính, sẹo xơ làm ảnh hưởng đến hoạt động
chức năng cơ quan và ảnh hưởng về mặt thẩm mỹ.Quá nhiều bạch cầu đến sẽ gây tổn
thương mô lành như trong viêm cầu thận cấp, viêm khớp d ạng th ấp.Do đó, trong điều trị
phải theo dõi, tiêu diệt yếu tố gây viêm và phải làm giảm bớt phản ứng viêm khi cần
thiết.
5. Ý nghĩa sinh học của viêm
Trong tiến hóa chủng loài, những sinh vật đơn bào lấy hiện tượng thực bào hay ẩm
bào làm chức năng tiêu hóa và tiêu diệt yếu tố có hại. Trong tiến hóa có sự biệt hóa tế
bào, bên cạnh hệ thống các tế bào thực bào, có hệ thống các tế bào có thẩm quyền miễn
dịch để chống lại và tiêu diệt yếu tố có hại hữu hiệu hơn, ở các động vật càng tiến hóa thì
hệ thống bảo vệ càng phức tạp. Phản ứng viêm nói chung là phương tiện để bảo vệ cơ thể
khi yếu tố có hại xuất hiện, tuy nhiên khi phản ứng viêm x ảy ra quá m ức cũng gây
nhiều biến loạn cho cơ thể, do đó người thầy thuốc phải tăng cường sức đề kháng, tiêu
diệt yếu tố gây viêm, đồng thời phải theo dõi để giải quyết kịp thời những biến chứng có
hại có thể xảy đến trong quá trình viêm.

BÀI 10
RỐI LOẠN PHÁT TRIỂN TỔ CHỨC
Phân chia tế bào là đặc tính cơ bản của cơ thể sinh vật sống. Tế bào sinh sản thông
qua sự phân bào. Mọi sinh vật cao cấp đều do từ 2 nửa tế bào hợp thành: một nửa là tinh
trùng và nửa kia là trứng, hợp thành một tế bào hoàn chỉnh. Trong cơ thể con người
trưởng thành có chừng 1 tỷ tế bào. Sự phân chia theo hệ số 2: một tế bào thành hai, hai
thành bốn .v.v. được gọi là chu kỳ tế bào, còn gọi là “chu kỳ nhân đôi” của tế bào và luôn
luôn tuân theo những quy luật nhất định.
Mọi sinh vật đều được cấu tạo từ các tế bào, các tế bào họp thành các mô, các mô
họp thành các cơ quan như tim, phổi, gan.v.v. Các cơ quan họp thành cơ thể. Vì vậy cơ
quan nào cũng có thể rối loạn phát triển tổ chức và sinh vật nào cũng có thể có ung thư.
Hình 10.1: Sự phân chia tế bào
1. Chu kỳ tế bào và cơ chế sửa sai trong sao chép

1.1. Chu kỳ tế bào:
Một chu kỳ sinh học tế bào tức là giai đoạn giữa hai lần phân chia gồm 4 pha: M,
G1, S, G2. Chu kỳ phân chia kéo dài khoảng 16-24 giờ tuỳ theo mỗi loại tế bào.
M (mitosis): hoạt động phân chia tế bào hay nhân đôi tế bào
G1 (gap): Có sự tích luỹ vật chất nội bào và năng lượng, kết thúc ở điểm tới hạn R
(restriction) vài giờ trước khi chuyển từ G1 sang S. Một khi tế bào đi qua được điểm R sẽ
đi qua các pha khác để thực hiện được phân bào.
S (synthesis): giai đoạn tổng hợp DNA, lượng DNA tăng gấp đôi (từ 23 đôi thành
46 đôi)
G2: quy trình được hoàn tất và chuẩn bị sang pha sau
M (mitosis): mỗi cặp kép nhiễm sắc thể chia đôi, đi về 2 cực tạo thành 2 tế bào con
y hệt tế bào mẹ.
Sau khi phân đôi 2 tế bào con có thể tiếp tục chu trình ấy hoặc đi vào thời kỳ nghỉ
là G0.
G0: Các thời gian dừng của chu kỳ tế bào là để sửa chữa DNA cho tế bào sống sót
và không tiến triển thành ung thư: sự ngừng chu kỳ tế bào ở G1/S tránh được sự tái sao

của các DNA thương tổn, sự dừng ở G2/M tránh được sự ngưng tập của các nhiễm sắc
thể bị thương tổn.
1.2. Cơ chế sửa sai trong chu kỳ tế bào.
Ngay từ những năm 1960 Leland Hartwell đã phân lập được nhiều loại tế bào có
đột biến gen ở một loại nấm men (Saccharomyces cerevisae). Bằng cách tái hợp chúng
với nhau đã phát hiện ra sự kiểm soát phân chia tế bào nằm trên NST do hằng trăm gen
khác nhau. tên gọi chung là gen CDC (cell division cycle genes) với chữ số theo sau cho
từng thứ. Trong số các gen bày có hai loại quan trọng nhất là điểm khởi phát chu kỳ và
những điểm quan trọng mà khi bị hư hỏng thì gián đoạn phân chia tế bào, gọi là điểm
kiểm soát (check point)
1.2.1. Sửa sai trong sao chép
Thực nghiệm dùng các nucleotid, DNA polymerase để tổng hợp DNA thì nhận
thấy sai sót xảy ra rất cao (1×10-5) trong khi sao chép tự nhiên lại thấp hơn nhiều. DNA
của E. coli có 3×106 cặp bazơ như vậy thì mỗi lần sao chép phải có 30 sai sót xảy ra dẫn
đến sự đột biến nhưng điều này không xảy ra như vậy trong tự nhiên. Nguyên nhân chính
của sự chính xác này là hiện tượng sửa chữa DNA xảy ra ở mọi tế bào bình thường trong
cơ thể sinh vật bậc cao.
Theo dõi tần số đột biến ở các quần thể lớn cho thấy tỷ lệ đột biến chỉ ở 1×10-9,
như vậy ở người mỗi lần sao chép chỉ có 3 sai sót xảy ra cho mỗi DNA, như vậy kết luận
cơ thể sinh vật đã có những cơ chế sửa sai tế bào.
Hàng chục loại enzym khác nhau đã tham gia vào quá trình sửa chữa các DNA tổn
thương. Chúng nhận biết chọn lọc một bazơ bị thay đổi, loại bỏ nucleotid mang nó bằng
cách cắt ra khỏi chuỗi DNA, sau đó thay bằng một nucleotid mang bazơ chính xác bổ
sung và gắn DNA lại. Người ta cho rằng với cơ chế này cho phép sửa chữa 99,9% các sai
sót.
Hình 10.2: Chu kỳ tế bào

Mở đầu khi tế bào chuyển sang pha G1, Harwell phát hiện là nó sẽ bị ngăn lại khi
thiếu chất dinh dưỡng hoặc chất chuyển hoá trung gian, có sự tham gia của gen RNA

polymerase (primase) tạo ra đoạn mồi đầu tiên để cho DNA polymerase tiếp tục quá trình
tái sao DNA cũng như loại bỏ mẩu mồi ấy. Khi tế bào qua khỏi điểm này (điểm khởi
phát, điểm R: restriction) thì sẽ không quay trở lại được và phải đi tiếp sang pha S.
Những rối loạn xảy ra ở các bước sau tế bào sẽ bị loại bỏ bằng cơ chế chết theo chương
trình (apoptosis).
Các sự kiện của chu kỳ tế bào diễn tiến theo một trật tự nhất định, sự kiện trước
phải được hoàn tất tốt đẹp thì sự kiện sau mới tiếp tục xảy ra. Các cơ chế kiểm soát nhờ
hoạt động của những gen nằm ở những nơi gọi là điểm kiểm soát. Khi các điểm kiểm
soát bị loại bỏ sẽ gây chết tế bào, sai lệch trong phân bố nhiễm sắc thể hay các phần tử tế
bào hoặc tăng nhạy cảm với các yếu tố môi trường.
Sau này Harwell đã tìm ra được nhiều gen của điểm kiểm soát. Ví dụ như tế bào
nấm có gen RAD53 khi bị chiếu tia thì sẽ gây ngừng ở G2 cho đến khi tổn thương được
sửa chữa xong. Ở người có gen p53 trên nhiễm sắc thể 17 có vai trò đièu hoà tương tự
như RAD53. Khi gen này do đột biến không hoạt động được thì tế bào dù bị hư hại (đột
biến hay thay đổi do yếu tố sinh ung thư) vẫn cứ thế mà tiếp tục phân chia thành những
thế hệ tế bào con có rối loạn y hệt gọi là ác tính.
Năm 1970 nhờ các kỹ thuật gen và sinh học phân tử đã phát hiện ra khi vượt qua
điểm khởi động thì tế bào cần hoạt động của 2 gen cdc2+/cdc28+ để bắt đầu tái sao
DNA. Các gen này mã cho một protein kinase p34 là yếu tố điều hoà chủ yếu của phức
hợp. Sau này người ta mới phát hiện ra vai trò của cyclin với p34cdc2 protein kinase
Năm 1980 R. Timothy Hunt đã phát hiện ra phân tử cyclin đầu tiên trong quá trình
phân bào của con nhím biển, ức chế sự tổng hợp các protein này thì các giai đoạn phân
bào không thực hiện được. Protein này hình thành rồi phân huỷ ngay trong mỗi chu kỳ tế
bào nên mới có tên là cyclin (cycle). Hiện nay, cyclin tạo thành một họ gồm nhiều
protein gần giống nhau có đặc tính chung là liên kết với các dưới đơn vị protein kinase
trong họ cdc để trở nên các phức hợp hoạt động, gọi là protein kinase phụ thuộc cyclin
(cdk). Để cho 1 pha chu kỳ tế bào đi qua được 1pha khác thì cdk này phải kết hợp với 1
cyclin nhất định.
Ví dụ:
Cyclin B + cdk1: giúp tế bào đi từ G2 sang M Cyclin E + cdk2: G1→S
Cyclin D + cdk4: G0 → G1
Các gãy đơn (single strand breaks) và gãy kép (double strand breaks) của DNA làm
tăng tổng hợp p53, làm tế bào dừng lại ở pha G1do ức chế được phức hợp Cyclin E +
cdk2 nên tế bào không đi vào pha S. Nếu thiếu p53, tế bào dễ phát triển thành ung thư.
1.2.2. Sửa sai khi không sao chép
Có khoảng 50 enzym chuyên rà soát, phát hiện và sửa các sai sót trên phân tử
DNA.
1.3. Sự chết tế bào
Phân bào làm tăng số lượng tế bào với bộ gen giống nhau. Song song với sự phân
chia tế bào còn có những cơ chế kiểm soát sự chết của tế bào theo chu kỳ phát triển. Có
thể gặp trong một số quá trình sinh lý như thoái triển sinh lý phụ thuộc nội tiết tố, tế bào
lympho T gây độc (Tc) làm chết tế bào đích….Ngoài ra, không kể đến những trường hợp
chết tế bào do thoái hoá, hoại tử, sự teo ..v.v.
1.3.1. Chết theo chương trình của tế bào (apoptosis nghĩa đen là rơi khỏi):

Trên tiêu bản nhuộm hematoxylin eosin cho thấy có sự biến tính của protein,
chromatin đậm đặc. Cuối cùng có hiện tượng vỡ nhân do DNA bị gãy, tế bào nhanh
chóng co lại và tạo ra các chồi bào tương, đứt gãy thành các “thể apotosis” chứa chất hoà
tan và cơ quan tử của tế bào; các thể này được thực bào sau đó. Cơ chế này vẫn chưa
hoàn toàn rõ ràng tuy nhiên thường bắt đầu bằng các thương tổn DNA, đặc biệt là hiện
tượng gãy DNA chuổi kép, tăng giải phóng topoisomerase (có trong tế bào bình thường
hoặc ác tính) có tác dụng tách đôi sợi DNA xoắn kép khi sao chép, sửa chữa các thương
tổn DNA. Khi thiếu enzym này thì nhiễm sắc thể không phân ly và tế bào không phân
bào được. Nhưng khi quá nhiều topoisomerase thì tế bào cũng sẽ chết theo chương trình
khi có sự kết hợp giữa DNA chuổi kép và topoisomerase II.
Tóm lại, ở sinh vật đa bào sự kiểm soát phân bào và chết theo chương trình được
kiểm soát bằng nhiều cơ chế phức tạp. Khi cơ chế kiểm soát này bị hỏng thì dẫn đến
nguyên phân không giới hạn và tế bào hầu như không biệt hoá, xảy ra ở ung thư.
1.3.2. Sự kiểm soát di truyền đối với apoptosis
Bộ gen tuyến trùng Caenorhabditis elegans có 1031 gen, trong đó có 131 gen có
phân định sẳn là chết theo chương trình. Có 14 gen khác nhau tham gia vào kiểm soát di
truyền đối với apotosis.
Nếu có sự đột biến làm bất hoạt các gen ức chế sinh ung thư (ced -3 và ced -4) thì
các tế bào trên sống sót tuy nhiên nếu đột biến gen kích thích sinh ung thư (ced -9) làm
cho một số tế bào bình thường sống sót nay bị chết. Nghiên cứu cấu trúc chức năng của
một protein của gen ced-9 thì thấy giống như sản phẩm của một proto-oncogen có tên là
bcl-2. Ngoài ra p53 là sản phẩm của gen ức chế ung thư, là chất hoạt hoá một trong
những con đường dẫn đến apoptosis và làm giảm protein bcl-2.
1.3.3. Apoptosis và bệnh lý khác
Sự chết theo chương trình của tế bào giữ vai trò cơ bản trong nhiều bệnh: điều hoà
trực tiếp sự phát triển của khối u, góp phần ngăn chận hay làm chậm đi sự phát triển của
bệnh AIDS. Nhiều bằng chứng cho thấy vai trò của apoptosis trong tuổi thọ, bệnh
Alzheimer,.vv. Tuy được phát hiện không lâu nhưng apoptosis đã thu hút những nghiên
cứu về điều trị ung thư và những bệnh lý khác.
2. Ung thư
2.1. Khái niệm về ung thư
Ung thư là sự tăng sinh tế bào vô hạn, bất chấp sự kiểm soát bình thường, có khả
năng xâm chiếm các tổ chức chung quanh và di căn đi nơi khác.Ngày nay người ta đã
biết bản chất ung thư liên quan liên quan đến các biến đổi di truyền trên DNA làm sai
hỏng tiến trình tăng sinh tế bào bình thường. Nguyên nhân do đột biến của các gen sinh
ung thư (oncogene) hay gen ức chế sinh ung thư (tumor suppressor gene). Xác định được
sự thay đổi đột biến đó để chẩn đoán sớm ung thư, mặt khác người ta có thể dùng các
biện pháp gen để điều trị ung thư (genotherapy)
2.2. Các yếu tố gây ung thư và cơ chế tác dụng.
2.2.1. Yếu tố lý học
- Bức xạ mặt trời (không ion hoá): tia tử ngoại mặt trời có thể gây ung thư da, các u
hắc tố (melanoma). Tính nhạy cảm với ánh sáng mặt trời liên quan nghịch với sắc tố da
vì melanin có tác dụng lọc bức xạ tử ngoại có hiệu quả.

- Bức xạ ion hoá: có thể gây ung thư da và ung thư máu. Những vùng có hàm
lượng phóng xạ cao trong không khí (tại Hiroshima và Nagasaki ở Nhật Bản) có tỷ lệ ung
thư dòng tế bào tuỷ cấp tính cao do nhiễm xạ từ khi trong bụng mẹ cũng như người hành
nghề quang tuyến, tiếp xúc với chất phóng xạ, điều trị với tia xạ, I 131 hay P32.v.v. Ngược
lại, chuột bị chiếu tia xạ toàn thân hay bị u lympho và ung thư máu thể lympho.
2.2.2. Yếu tố hoá học
Các yếu tố hoá học gây ung thư ngày càng phát hiện nhiều (hơn 50.000 hoá chất đã
được sử dụng trong công nghiệp và mỗi năm có thêm 1.000 chất mới). Chúng có thể là
hợp chất vô cơ (arsen, crom, nickel.v.v.) hoặc hữu cơ hydrocarbua đa vòng, axit amin
thơm, nitrosamin, thuốc nhuộm, hydrazin, các chất gây alkyl hoá, một số chất kháng
sinh, một số chất có trong thiên nhiên như aflatoxin và ngay cả một vài nội tiết steroid
tổng hợp. Cơ chế tác dụng của hoá chất gây ung thư có thể chia làm hai nhóm:
- Tác dụng trực tiếp ở dạng chúng được đưa vào cơ thể:
+ Các hợp chất có nhân alkyl
+ Các hợp chất có arsenic .
+ Chromate và amiant dùng trong công nghệ khai khoáng
- Tác dụng gián tiếp qua chuyển hoá (tiền thân chất gây ung thư): sau khi đưa vào
cơ thể thì sẽ được các enzym hay vi khuẩn đường ruột biến đổi trở thành chất gây ung
thư.
+ Polynuclear acromatic hydrocarbone: gặp rất nhiều trong môi trường và trong đời
sống:Trong khói bếp, khói thuốc lá, bồ hóng, nhựa đường, hắc ín, khói động cơ nổ thải
ra.v.v. Còn gặp trong sản phẩm kỹ nghệ hoá học tổng hợp, chưng cất dầu hoả.v.v.
+ Acromatic amines: Sử dụng nhiều trong công nghệ hoá chất như2-naph-
thylamine, 4-nitro biphenyl, benzydine. Tần suất và cơ quan bị ung thư bởi một hoá chất
nhất định thường có tính đặc hiệu loài, chủng tộc và phản ảnh yếu tố di truyền.
+ Hợp chất có nhân azote: thuốc nhuộm như orthoaminozotoluene (màu đỏ), 4-
dimethylaminobenzene (màu vàng) có thể gây ung thư phủ tạng ở thợ nhuộm.
+ Các nitrosamine, triazene: có nhiều trong thức ăn (rau, thịt, cá, nước chấm) với
hàm lượng cao ở thức ăn khô, thức ăn để lâu ngày, thức ăn tổng hợp. Quá trình chuyển
hoá như sau:
NO3 – vi khuẩn/ enzym ( NO2
NO2 + R-CH2NH-R( R-CH2N (NO)-R (alkylnitrosamine: chất gây ung thư)
Phản ứng này xảy ra trong dạ dày, từ các nitrate có sẳn trong thức ăn dưới tác dụng
của vi khuẩn và men, chuyển hoá thành nitrite, sau đó gắn với gốc R để trở thành
alkylnitrosamine có khả năng gây ung thư.
+ Các hợp chất có sẳn trong thiên nhiên: aflatoxin trong nấm mốc của đậu phụng
(lạc) và một số loại ngũ cốc khác. Chất pyrrolyzidine có trong một số cây dùng thay chè
ở một số bộ tộc Châu Phi có tác dụng chữa bệnh nhưng có thể gây ung thư gan với liều
nhỏ dùng lâu ngày. Ngoài ra Safrol trong hương liệu, chất cyclamate trong gia vị có thể
gây ung thư gan, bàng quang , dạ dày.v.v.
2.2.3. Vai trò của vi rút
Sự khác biệt lớn nhất giữa vi rút gây ung thư và vi rút gây bệnh nhiễm khuẩn đơn
thuần là vi rút gây nhiễm khuẩn khi phân bào và phát triển trong tế bào chủ sẽ phá huỷ tế

bào mà chúng ký sinh trong khi vi rút gây ung thư thì vừa dung giải (ít hơn) vừa gây
chuyển biến ác tính trong tế bào. Điều này đã được chứng minh ở thực nghiệm và lâm
sàng.
Một số vi rút liên quan đến ung thư ở người:
- Vi rút DNA: + họ Apovavirus (papillomavirus), họ Hepadnavirus (hepatitis B
virus), họ Herpesvirus (Epstein – Barr virus)
- Vi rút RNA: Retrovirus (HIV-1, HIV-2)
2.3. Các yếu tố liên quan sự xuất hiện ung thư .
2.3.1. Di truyền
Các loại vật khác nhau về tính thụ cảm với hoá chất gây ung thư. Khó xác định ảnh
hưởng di truyền trong ung thư người vì khó tách biệt các yếu tố kinh tế, xã hội, môi
trường. Tuy nhiên sự xuất hiện của nhiễm sắc thể Philadelphia trong bệnh bạch cầu tuỷ
mãn tính, ung thư xuất hiện ở trẻ sinh đôi là nét đặc thù của ung thư gia đình.
Ngoài ra, ung thư liên quan với chủng tộc như u lympho Burkitt gặp tỷ lệ cao ở
người Uganda trong khi ung thư vòm mũi họng thì tỷ lệ cao ở người Trung quốc, dù đã
di cư sang Mỹ lâu năm so với dân địa phương. Đặc biệt, tỷ lệ nhiễm vi rút Epstein – Barr
của các cư dân trên thế giới là như nhau 95-97%.
2.3.2. Tuổi, giới
Sự phát triển ung thư của một số tổ chức và cơ quan phụ thuộc vào giới, tuổi. Một
số ung thư hay xuất hiện ở nam do liên quan nghề nghiệp hay hút thuốc. Nội tiết có thể
giữ vai trò hoá chất gây ung thư nội sinh (cấu trúc nội tiết sinh dục giống cấu trúc
benzopyrene, cholesterol.v.v.).
Tuổi càng cao thì tần số biến dị càng tăng (>10 -5), đáp ứng miễn dịch giảm thì càng
tăng khả năng bị ung thư. Trong thực nghiệm thì tổ chức đích ở những động vật non thì
nhạy cảm với yếu tố gây ung thư hơn là già.
2.3.3. Dinh dưỡng
Chuột cho ăn đói về lượng nhưng không thiếu chất thì tỷ lệ ung thư thực nghiệm
thấp do hạn chế năng lượng; tế bào sẽ không phân bào đầy đủ dù đã bị biến đổi ác
tính.Hàm lượng chất béo cao trong chế độ ăn của người châu Âu so với người châu Á có
thể ảnh hưởng đến nội tiết tố steroid; do đó phụ nữ châu Âu dễ bị ung thư vú hơn phụ nữ
châu Á hoặc do chế độ ăn ít chất xơ đã làm cho tỷ lệ ung thư đại tràng tăng ở người châu
Âu.
2.3.4. Môi trường
Môi trường sinh sống (độ ẩm, ô nhiễm, khí hậu.v.v.) cùng với các điều kiện sinh
sống và dinh dưỡng đều là những yếu tố ảnh hưởng đến quá trình sinh ung thư. Ví dụ:
ung thư vòm mũi họng tỷ lệ cao ở châu Á nhất là những vùng chài lưới ở biển hay ăn cá
tôm khô, ung thư tuyến giáp thường gặp ở Thuỵ Sĩ, ung thư phế quản phổi cao ở các
nước có nhiều người nghiện thuốc lá.v.v. Làm trong sạch môi trường, thay đổi những
điều kiện sống, thói quen bất lợi góp phần lớn trong việc phòng chống sự phát triển ung
thư trong cộng đồng.
2.3.5. Yếu tố nội tiết
Có hai loại ung thư chịu ảnh hưởng rõ của nội tiết: ung thư tiền liệt tuyến không
phát triển sau khi cắt bỏ tinh hoàn hay tiêm oestrogen. Trong thực nghiệm người ta có thể

gây u buồng trứng, u tinh hoàn và tử cung ở chuột bằng tiêm oestrogen hay kích tố sinh
dục. Ung thư vú không cắt bỏ khối u được thì cắt bỏ buồng trứng và tiêm androgen.
2.3.6. Yếu tố miễn dịch
Những tế bào ác tính mang kháng nguyên ung thư kích thích hệ thống đáp ứng
miễn dịch chống lại chúng. Tuy nhiên, nếu hệ thống miễn dịch chống ung thư suy giảm
như ở tuổi già sẽ làm ung thư dễ xuất hiện. Tỷ lệ một số loại ung thư tăng cao ở người
suy giảm miễn dịch. Kích thích bộ máy miễn dịch để tự chống trả lại bệnh ung thư là một
hướng mới có nhiều hứa hẹn trong tương lai gần.
2.4. Các giả thuyết chính trong cơ chế bệnh sinh ung thư
Có hai khả năng dẫn đến ung thư:
- Đột biến cấu trúc làm gen sinh ung thư trở nên siêu hoạt: alen biến đổi được gọi
là oncogen (gen sinh ung thư); còn alen bình thường gọi là proto-oncogen (gen tiền sinh
ung thư).
- Đột biến cấu trúc làm gen kềm hãm bị bất hoạt: gen kềm hãm còn được gọi là gen
ức chế sinh ung thư.
Gần đây một số tác giả còn chứng minh có sự biến đổi ngoài gen (epigenetic
change). ví dụ sự methyl hoá quá mức các đảo CpG trong promoter ở gen p53 cũng làm
thuận lợi cho ung thư phát triển).
2.4.1. Thuyết vi rút sinh ung thư .
Thuyết vi rút sinh ung thư bắt nguồn từ những công trình nghiên cứu về vi rút của
Kellermann và Bang, Rous.v.v. Đa số vi rút sinh ung thư trên thực nghiệm đều thuộc loại
vi rút RNA , các RNA này rất giống RNA của tế bào chủ. Todaro và Huebner phát hiện
bộ gen vi rút RNA nằm trong nhân tế bào chủ và khi hoạt động sẽ như một vi rút thực sự
sẽ làm tổn thương sự tổng hợp DNA của tế bào và kết hợp RNA của vi rút với acid nhân
của tế bào chủ hình thành acid nhân mới, một bộ gen mới có khả năng tăng sinh vô hạn
cơ thể không kiểm soát được tạo nên những tế bào ác tính. Một số ung thư có bằng chứng
của vi rút trên người. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy sự kiểm soát của miễn dịch có
vai trò trực tiếp với vi rút hơn là kháng nguyên ung thư. Những chuột không có tuyến ức
hoặc sử dụng huyết thanh kháng tế bào lympho không phải luôn luôn phát triển u, trong
khi tỷ lệ ung thư rất cao khi sử dụng chuột nhiễm DNA của vi rút polyoma. Đáp ứng
miễn dịch trong phần lớn khối u ít hiệu quả.
Một vài loại u ở người đã biết rõ vai trò của vi rút như ung thư cổ tử cung, ung thư
gan có thể gây ra nhiều tử vong trên thế giới. Kháng nguyên vi rút trên bề mặt tế bào có
lẽ là các đích của hệ thống miễn dịch nhưng đã thể hiện rõ bằng chứng của sự thay đổi
của di truyền (đột biến, khuếch đại gen, mất đoạn gen, chuyển đoạn gen). Một số kháng
nguyên của tế bào ung thư nói chung không có trên tổ chức bình thường (TATAs- Tumor
Associated Transplantation Antigens), một số khác có thể có ở người bình thường nhưng
đặc hiệu khối u trên từng cá thể (TSTAs-Tumor Specific Transplantation Antigens), vi
dụ kháng nguyên CD10 trên tế bào tiền B.
2.4.2. Thuyết đột biến gen do các yếu tố vật lý, hoá học Sự biến đổi này bao gồm:
- Biến đổi số lượng và cấu trúc của nhiễm sắc thể
- Biến đổi gen do thay đổi cấu trúc DNA tạo những gen đột biến
Cơ chế gây đột biến của một số nguyên nhân: đột biến có thể xảy ra do tác động
của các tác nhân trong môi trường sống và đột biến tự nhiên xảy ra trong quá trình tế bào
nhân đôi. Ở người xảy ra với tần số thấp, nhưng có thể tăng khi có nhiều yếu tố nội và
ngoại sinh can thiệp.
- Tác dụng tia phóng xạ ion hoá (tiaX): Khi chiếu tia X vào tổ chức, tần số đột biến
tăng dến 150 lần, gây nên đột biến DNA, rối loạn cấu trúc nhiễm sắc thể. Cơ chế do tia X
có thể tách các electron ra khỏi nguyên tử do đó thay đổi điện tích và dẫn đến sự thay đổi
cấu trúc của DNA do các phản ứng hoá học xảy ra.
- Các tia xạ không ion hoá : không làm thay đổi điện tích của các nguyên tử nhưng
có thể làm cho các electron nhảy từ vòng này sang vòng khác và dẫn đến sự thay đổi
những cặp bazơ cạnh nhau. Ví dụ tia tử ngoại làm cho các bazơ pyrimidine liên kết cộng
hoá trị (thymine và cytosine) làm thành cặp pyrimidine, sẽ không bắt cặp chính xác với
bazơ purin trong quá trình nhân đôi DNA.
- Hoá chất: nhiều loại hoá chất gây đột biến trên cả gen và nhiễm sắc thể trực tiếp
và gián tiếp (acrydine có thể tự cài vào các bazơ làm méo cấu trúc xoắn kép của DNA và
gây đột biến DNA.
+ Hoá chất tác động lên acid nhân tạo nên những nhiễm sắc thể kém bền vững, tạo
nên gen đột biến tức thì hoặc vài thế hệ sau mới xuất hiện
+ Hoá chất tác động thông qua ức chế enzym catalase có khả năng ngăn cản hoặc
hạn chế đột biến gen.
2.4.3. Các oncogen và proto – oncogen
2.4.3.1. Proto- oncogen: là các gen mà bình thường có vai trò kiểm soát sự sinh sản
tế bào và sự biệt hoá của tế bào. Như vậy, sản phẩm của proto- oncogen điều hoà sự sinh
trưởng và phân chia bình thường của tế bào. Các protein đó làm lành vết thương, kích
thích sự sinh trưởng các mô và các cơ quan ở giai đoạn bào thai và khi trưởng thành thì
có thể không làm việc nữa. Trên thực tế các proto – oncogen hầu như liên quan đến tất cả
các phân tử tham gia vào hệ thống tín hiệu tế bào như các protein tiết, thụ thể xuyên
màng, gen điều hoà.v.v.
2.4.3.2. Oncogen: proto-oncogen được hoạt hoá thành oncogen bởi những con
đường khác nhau như cài thêm các promotor, các enhancer, chuyển vị nhiễm sắc thể,
khuếch đại gen, đột biến điểm.
Hình 10.3: Cách biến đổi proto – oncogen thành oncogen

Bảng 10.1: Sự liên quan giữa proto-oncogen và oncogen ở một số ung thư.
Proto – oncogen Oncogen Ung thư do vi rut gây ra
Protein kinase abl Ung thư máu tế bào tiền B

Protein kinase erl -B Ung thư hồng cầu, u tế bào sợi
Protein kinase src Sarcoma
2.4.3.3. Cơ chế hoạt động của oncogen
- Hoạt động như các sản phẩm chuyển hoá nội bào tham gia vào sự kiểm soát sinh
trưởng. Ví dụ protein src hoạt động như tyrosin kinase, protein ras như là chất kích hoạt
adenyl cyclase. Các sản phẩm này đều ảnh hưởng đến quá trình kiểm soát phân chia tế
bào liên quan quá trình phosphoryl hoá những protein tham gia (phosphoryl hoá cdk1 ở
gốc Thr 161.
- Bắt chước hoạt động của các yếu tố sinh trưởng (grow factors): Erythropoietin,
IL-1, IL-2, EGF.v.v.
- Bắt chước hoạt động của các thụ thể với yếu tố sinh trưởng nào đó.
Ngày nay người ta đã chứng minh được các yếu tố sinh trưởng và các oncogen có
tác dụng hổ tương trong một số con đường
2.4.3.4. Các gen ức chế ung thư
- Khái niệm: gen ức chế sinh ung thư là gen điều hoà sự phân chia tế bào bằng
cách làm chậm sự phân bào, sửa chữa các sai sót của DNA, lệnh cho tế bào chết đi
(apoptosis). Khi gen này bị đột biến (đột biến mắc phải) hay không có (di truyền) thì tế
bào có thể tăng sinh không kiểm soát được, từ đó đưa đến ung thư.
- Sự phát hiện ra nó giúp hiểu biết các cơ chế phân tử sự biến chuyển ác tính của
tế bào. Ngoài ra, có thể gen p53 bị khoá do methyl hoá quá mức ở promoter, cũng làm
thuận lợi cho ung thư phát triển.Hiện nay, người ta xác định khoảng 30 gen ức chế sinh
ung thư, trong đó có BCRA1, BCRA2, p53.v.v. Gen p53 mã cho protein 53.
2.4.3.5. Gen p53
Gen p53 nằm trên nhiễm sắc thể 17, sản phẩm của gen có TLPT là 53kDa, p53 liên
kết với những protein khác nhau của vi rút hình thành phức hợp không hoạt động, do đó
vi rút có thể ức chế p53 để sinh ung thư. p53 liên kết với những đoạn đặc hiệu trong ds
DNA : (1) làm cho DNA bị gãy trong quá trình phát triển và phân chia tế bào (2) ngăn
cản sự khuếch đại không có quy tắc (3) ngăn cản biến dị DNA (4) đưa tế bào vào sự phá
huỷ đã được chương trình hoá. Sự chết đã được chương trình hoá (apoptosis xảy ra bình
thường ở bào thai, phát triển, cả khi trưởng thành. Sự hư hỏng apoptosis có thể làm cho
tế bào sống sót không thích hợp và phát triển thành tế bào ung thư, ức chế sự chết tế bào
này bởi các nguyên nhân làm đột biến gen p53 có thể dẫn đến ung thư. Ngoài ra, p53 có
thể tổng hợp ra p21 là một protein làm ức chế protein kinase phụ thuộc cyclin (cdk). Do
đó làm cho tế bào không qua được điểm kiểm soát trong chu kỳ phân chia tế bào
Những đột biến p53 dễ gặp trong một số ung thư người như ung thư đại tràng
(70%), ung thư vú 40%), ung thư phổi 50%)
Gen nhận biết các DNA bị tổn thương và gen sửa chữa DNA tổn thương Khi các
gen này bị mất chức năng hay đột biến cũng gây ung thư, nghĩa là trong điều kiện hoạt
động bình thường các gen này có vai trò ức chế ung thư phát triển thông qua các sản
phẩm của chúng là các enzym hoặc các protein hoạt tính.

BÀI 11
SINH LÝ BỆNH THIẾU OXY
Thiếu oxy là một quá trình bện lý phức tạp do các cơ quan bảo đảm không cung
cấp được oxy đầy đủ cho nhu cầu chuyển hóa bình thường của tế bào hoặc do tế bào tổ
chức vì một lý do nào đó không sử dụng được oxy.
Rất nhiều cơ chế tham gia vào quá trình cung cấp oxy cho tổ chức, như sự thông khí, khả
năng khếch tán của phổi, sự tuần hoàn vận chuyển oxy bởi máu, sự khuếch tán qua màng
tế bào vào tổ chức và quá trình hô hấp tế bào… Cho nên khi rối lọạn ở một khâu nào đó
trong các cơ chế trên đều có thể dẫn tới thiếu oxy.
1.Nguyên nhân bệnh sinh của thiếu oxy :
Theo nguyên nhân và bệnh sinh có thể phân thành 3 loại

1.1.Thiếu oxy do nguyên nhân hô hấp:
Loại thiếu oxy này bao gồm:
- Thiếu oxy do tác dụng trực tiếp của áp lực khí quyển với các hiện tượng giảm áp
lực khí quyển gây giảm phân áp O2 trong không khí thở (khi bay lên cao, leo núi hoặc
sống trên núi cao, tàu vũ trụ…), giảm áp lực đột ngột khi tháo hơi thùng lặn, hoặc tăng
cao áp lực khí quyển khi lặn sâu dưới biển, trong thùng lặn, tàu ngầm…
- Thiếu oxy trong các bệnh lý về hô hấp do rối loạn thông khí, khuếch tán hoặc rối
loạn đông máu trong các mao mạch phổi, cân bằng hô hấp, tuần hoàn trong các mao
mạch phổi.
1.2.Thiếuoxy do giảm áp
Nguyên nhân của loại thiếu oxy này là do khi lên cao trên mức của mặt biển, áp lực
khí quyển giảm do đó áp lực O2trong không khí cũng giảm gây giảm phân áp O2trong
phế bào và trong máu động mao mạch và thiếu oxy. Có thể tính theo công thức sau:
:
- PO2 kk = nồng độ O2 trong kk. (P kq – 47) .

- PO2 kk là áp lực O2 trong khí thở (mmHg).
- Nồng độ O2kk bình thường bằng 0,21
- P kq là áp lực khí quyển bằng 760mmHg
.Bình thường, PO2 kk bằng 0,21. (Pkq – 47) = 150mmHg
. Khi lên cao trên 3000m, pO2 k =0,21. (550 – 47) = 80mmHg, do đó gây nên thiếu
oxy.
1.2.1. Bệnh độ cao:
Là hiện tượng thiếu oxy cấp khi lên cao đột ngột trên 3000m hoặc bay cao trên
mức giới hạn mà không có hoặc hỏng bình oxy. Độ cao 4000 – 5000 m được coi là giới
hạn không cần cung cấp thêm oxy của bay. Các dấu hiệu bệnh lý xuất hiện phụ thuộc vào
độ cao và sức chịu đựng của cơ thể. Dấu hiệu sớm nhầt là các rối loạn thần kinh và rối
loạn ngũ quan: mệt mỏi thất thường, nhức đầu, giảm trí nhớ, phản xạ chậm chạp, buồn
nôn, rối loạn thị giác, thính giác… Đều là những gi dấu hiệu nguy hiểm, nhất là với phi
công chiến đấu.

Do cơ chế bù đắp bất lực gây tăng đào thải CO 2, nôn là loại thiếu oxy kèm nhựơc
thán và nhiễm kiềm hơi. Tim đập nhanh, yếu, có thể loạn nhịp. Nếu không xử trí kịp thời,
hệ thần kinh bị ức chế sâu sắc dẫn tới co giật, hôn mê và chết. Biện pháp điều tri chủ yếu
là cung cấp oxy nguyên chất.
Lên cao trên 8000m – pO2 kk = 0.21. (270 – 47): 47mmHg
Cung cấp oxy nguyên chất: 1. (270 – 47): 223 mmHg. Nhưng nếu lên cao trên
10000m thì dù cho oxy nguyên chất cũng không đủ mà phải có buồng áp lực (tàu vũ trụ,
vệ tinh nhân tạo)…
Lên cao 15000m, thở oxy: pO2kk= 1. (95 – 47): 48 mmHg trường hợp này, con
người phải sống trong buồng áp lực mới tránh được tình trạng thiếu oxy và vô trọng
lượng.
1.2.2. Bệnh núi cao:
Là hiện tượng thiếu oxy cấp khi leo lên núi cao trên 600m (các nhà thám hiểm).
Nguy hiểm của thiếu oxy cũng phụ thuộc vào độ cao và một số yếu tố phụ thêm như mệt
mỏi thể chất, lạnh, tác dụng của tia cực tím, tia vũ trụ… Khi lên cao trên 300m, các dấu
hiệu thiếu oxy bắt đầu xuất hiện: hưng phấn thần kinh, trạng thái kích thích, khoan khoái,
hay cười nói… Lên cao trên 4000m dấu hiệu rõ rệt hơn, nhức đầu, buồn nôn, mệt mỏi
thất thường, kém trí nhớ, khó thở, tím tái, hô hấp chu kỳ… Độ cao 6000m là giới hạn
cuối cùng mà con người có thể chịu đựng được mà không cần có thêm oxy. Chết trong
bệnh độ cao và núi cao là do tê liệt trung tâm hô hấp và ức chế hệ thần kinhTƯ và các
trung khu thần kinh. Ở bệnh leo núi còn có tình trạng nhiễm toan chuyển hóa do các cơ
phải làm việc trong hoàn cảnh thiếu oxy sản sinh nhiều axit lactic và các axit khác.
Với những dân tộc sống trên núi cao thì tình trạng thiếu oxy mãn được các cơ chế thích
nghi bù đắp giải quyết, ổn định cân bằng nội môi: hồng cầu có thể tăng tới 7 – 8
triệu/mm3 máu, nhiễm kiềm hơi được bù đắp tăng thải trừ khí bicacbonat của thận, do đó
cung cấp và sử dụng oxy, oxy của tế bào được đảm bảo và những người này có thể sống
và lao động sản xuất như bình thường.
1.3.Thiếu oxy do nguyên nhântim mạch và máu.
1.3.1. Do rối loạn tuần hoàn tại chỗ hoặc toàn thân: tất cả các trường hợp giảm
huyết áp động mạch, giảm cung lượng máu tới tổ chức đều dẫn tới thiếu oxy: suy tim,
sốc, mất máu nhiều…
1.3.2. Do’shunt’tĩnh mạch – động mạch: khi một phần máu tĩnh mạch không được
trao đổi khí đổ thẳng vào máu động mạch, làm giảm độ bão hòa oxy máu động mạch, gọi
là’shunt’. Các’shunt’bệnh lý thường gặp: các vùng phổi không được lưu thông khí (xẹp
phổi, viêm phổi…), các chỗ thông phồng động mạch, máuu mạch máu, các bệnh tim bẩm
sinh: thông liên nhĩ, liên thất…
1.3.3. Do bệnh lý của huyết cầu tố:
- Thiếu máu có giảm số lượng hồng cầu và lượng huyết cầu tố ảnh hưởng đến vận
chuyển oxy tổ chức.
- Bệnh huyết cầu tố là những bệnh di truyền do rối loạn tổng hợp huyết cầu tố bình
thường (HbA) gây xuất hiện các huyết cầu tố bệnh lý (HbS hoặc HgF) làm thay đổi chức
năng vận chuyển oxy của hồng cầu và hình thể hồng cầu biến dạng thành hình liềm hoặc
hình bia, do đó dễ ngưng kết và tan vỡ gây thiếu máu và các biến đổi nguy hiểm cho đời
sống.

- Nhiễm độc CO phát sinh khi có tăng nồng độ khí CO trong khí thở trong các
trường hợp lao động, trong nhà máy có khí than chưa đốt cháy hoàn toàn, trong chiến đấu
ở lô cốt, xe tăng, pháo cỡ lớn. Nồng độ khí CO chỉ cần 0,1 – 0,2% có thể gây nhiễm độc
cấp, thở lâu dài nồng độ thấp 0,05% gây nhiễm độc mãn và những rối loạn tâm thần kinh
kéo dài. CO từ phế bào khuếch tán vào máu rất nhanh, khả năng kết hợp với huyết cầu tố
thành HbCO dễ hơn tới 300 lần so với oxy, cố định dễ dàng mà lại thoát ra rất chậm do
đó gây thiếu oxy nghiêm trọng. Kết hợp HbCO tới 50% có thể gây rối loạn thần kinh, liệt
mạch ngoại vi, lên tới 70% phát sinh co giật, hôn mê và chết.
Ngoài tác dụng gây thiếu oxy, CO còn gây ức chế hô hấp tế bào và nhiều biến đổi
chức phận cơ thể .
- Nhiễm độc Methemoglobin: MetHb là một dẫn xuất oxy hóa của hemoglobin,
bình thường có rất ít trong máu 0 – 0,2%, và có hệ men khử nên không gây ảnh hưởng gì
với cơ thể. Trong các trường hợp nhiễm độc một số chất có tác dụng oxy hóa Hb, MetHb
được tạo thành quá nhiều, lại là một hợp chất vững bền chứa Fe 3+ nên không có khả năng
vận chuyển oxy và gây thiếu oxy nghiêm trọng. Nhiễm độc MetHb có thể gặp trong:
+ Nhiễm độc các hóa chất như kaki chlorat, nitrobeenzol, phenylhydrazin, các hợp
chất có As.
+ Nhiễm các chất độc sản sinh khi có rối loạn tiêu hóa kéo dài như viêm phổi, đi
tướt dai dẳng… (nitrit H2S) .
. Hiện tượng xanh tím xuất hiện khi lượng MetHb trên 3g% máu thành màu nâu đen,
khó thở trầm trọng, tim đập nhanh, yếu, paO 2giảm rất thấp, có thể dẫn tới co giật, hôn
mê và chết.
1.4.Thiếu oxy do nguyên nhân tổ chức: .
Tổ chức không sử dụng được oxy khi có rối loạn hô hấp tế bào. Hô hấp tế bào là một quá
trình oxy hóa – khử phức tạp, tiến hành nhờ hệ thống men hô hấp được phân thành
những phản ứng dây chuyền liên quan chặt chẽ với nhau:
+ Phản ứng tách H được thực hiện nhờ các men tách H (dehydraza hay
dehydrogennaza), men này dễ bị hỏng ở nhiệt độ trên 550c và bị ức chế bởi các loại
thuốc ngủ babit urat, trong thành phần có sinh tố.
+ Phản ứng chuyển H tiếp sau đó nhờ các men coenzym I và II (DPN=
diphotphoric nucleotit và TPN trihotphoric nucleotit) và thành phần có sinh tố PP, rồi
chuyển tiếp nhờ men flavopretoin thành phần có sinh tố B 1đều dễ bị các chất Fluorua,
cyanua ức chế.
+ Phản ứng chuyển điện tử nhờ các men oydafa, hệ cytocram và cytocrom oydaza.
Các men này dễ bị các chất cyanua, As, H 2S ức chế.
Như vậy dù chỉ một khâu trong chuỗi phản ứng này bị rối loạn, quá trình hô hấp tế
bào cũng không thực hiện được, do đó tuy oxy được cung cấp đầy đủ, tổ chức cũng
không sử dụng được oxy.
Nguyên nhân của hô hấp tế bào có thể là: :
- Thiếu cơ chất (thiếu ăn, đái tháo đường, suy nhựơc…) gây thiếu sinh tố và thiếu
men hô hấp tế bào.
- Nhiễm độc các chất ức chế hô hấp tế bào như các thuốc ngủ, CO, H 2S, As,
Fluorua, cyanua, các chất độc tạo ra trong quá trình nhiễm khuẩn, u độc…
Trong loại thiếu oxy này, pO 2 và SaO 2 vẫn bình thường và vì O 2không được sử dụng

nên pO2 trong máu tĩnh mạch tăng lên một cách bất thường.
Như vậy nguyên nhân và bệnh sinh rất phức tạp, trong thực tế các loại thiếu oxy thường
kết hợp với nhau, phải khám xét lâm sàng và theo dõi các dấu hiệu sinh vật đầy đủ để
phát hiện và cung cấp oxy là một biện pháp tốt nhưng không phải sử dụng với tất ca mọi
trương hợp mà phải tùy theo tính chất và mức độ, tùy theo nguyên nhân mà có thái độ xử
trí thích hợp.
2.Cơ chế thích ứng bù đắp của cơ thể khi thiếu oxy: :
2.1. Tăng hô hấp và tuần hoàn:
Hô hấp nhanh và sâu phát sinh theo cơ chế phản xạ do giảm paO2 kích thích các
cảm thụ huyết quản từ xoang động mạch cảnh, quai động mạch chủ và kích thích trực
tiếp của tăng paCO2. Đồng thời với cơ chế phản xạ, hô hấp tăng cường làm cho sức hút
của lồng ngực tăng, máu về tim phải tăng làm cho tim cũng tăng cường hoạt động. Kết
quả là tim đập nhanh và mạnh, lưu lượng máu trong 1 phút có thể tăng từ 4 – 6 lần hơn
so với bình thường, trương lực huyêt quản và tốc độ máu chảy cũng tăng nhằm cung cấp
vận chuyển oxy cho tổ chức.
2.2.Thích ứng của hệ máu .
- Đầu tiên là phản ứng phân phối lại máu, máu được dồn tới đảm bảo cho các cơ
quan quan trọng (não, tim) và máu dự trữ được đưa ra sử dụng thông qua tác dụng tăng
tiết adrenalin
- Khả năng kết hợp HbO2được tăng cường tuy phân áp O2máu đã giảm rõ rệt:
+ Khi paO2 = 100mmHg thì kết hợp HbO2đạt được 94 – 97%
+ Khi đã giảm chỉ còn 50mmHg, kết hợp HbO2 duy trì ở mức 80%, chỉ khi paO2
giảm thấp hơn nữa kết hợp HbO2 mới giảm.
- Khả năng phân ly HbO2cũng tăng cường để tổ chức sử dụng Oxy dễ dàng, do tại
đó nồng độ CO2 và các chất axit khác của rối loạn chuyển hóa tăng.
- Sản xuất hồng cầu cũng tăng do tình trạng thiếu oxy kích thích thận tăng tiết
erythropoetin và kích thích chức năng tạo hồng cầu của tủy xương.
2.3. Thích ứng của tổ chức:
- Tổ chức tận dụng oxy của máu động mạch nên hệ số sử dụng oxy từ 0,3 có thể
tăng tới 0,85 và máu tĩnh mạch ít oxy trở thành màu tím sẫm.
- Chuyển hóa vật chất giai đoạn đầu tăng nhưng sau đó giảm rõ rệt, thân nhiệt cũng
giảm có tác dụng giảm bớt nhu cầu oxy của cơ thể, tạo điều kiện phục hồi các chức phận
và tăng cường sức đề kháng của cơ thể với thiếu oxy.
2.4. Thích ứng của hệ thần kinh và nội tiết:
- Khi thiếu oxy, lúc đầu hệ thần kinh hưng phấn sau đó phát sinh ức chế bảo vệ ở
vỏ não và toàn bộ hệ thần kinhTƯ, đồng thời với giảm chuyển hóa, giảm thân nhiệt và
giảm hoạt động các chức phận khác của cơ thể. Nhưng nếu nguyên nhân gây thiếu oxy
vẫn tiếp tục, hệ thần kinh bị ức chế sâu sắc sẽ gâu nhiều biến loạn nguy hiểm.
- Nghiên cứu về sinh hóa học thấy trong thiếu máu não có rối loạn tổng hợp và
giảm lượng ATP và PC ở tổ chức não rất nhanh. ATP và PC là những hợp chất lân cao
năng cần thiết cho sự chuyển giao năng lượng nhận được trong quá trình oxy hóa và
được sử dụng cho hoạt động của tế bào. Như vậy, ATP và PC giảm nhanh trong giai
đoạn hưng phấn và lại lên có xu hướng hồi phục trong giai đoạn ức chế bảo vệ; lượng

ARN cũng giảm trong giai đoạn hưng phấn và tăng trong giai đọan ức chế bảo vệ. Nhưng
nếu thiếu oxy nặng và kéo dài, sự giảm các hợp chất lân cao năng và ARN nghiêm trọng
sẽ dẫn tới hiện tượng thiếu năng lượng cho tế bào thần kinh và thường là nguyên nhân
của chết. Những kết quả nghiên cứu trên đã làm sáng tỏ phần nào nguyên nhân của sự
mẫn cảm cao của hệ thần kinh TƯ đối với thiếu oxy và phát hiện được bản chất hóa học
của ức chế bảo vệ cũng như vai trò phòng ngự của nó trong thiếu oxy. Như vậy để thích
ứng với thiếu oxy, vai trò quyết định là tăng khả năng tái tổng hợp các chất lân cao năng
và tăng hoạt tính tổng hợp axit nhân, chủ yếu trong tổ chức thần kinh. Dùng Altinomixin
ức chế sự tổng hợp ARN dẫn tới làm tổn thương các phản ứng thích ứng và dẫn tới tử
vong ở đa số động vật thí nghiệm. Trên cơ sở đó đã đề ra nguyên tắc cơ bản cho dự
phòng và điều trị những hậu quả của thiếu oxy bằng các biện pháp thể nhiệt nhân tạo và
sử dụng những thuốc ức chế TKTƯ để làm hạn chế rõ rệt sự thoai biến và tăng khả năng
tổng hợp các hợp chất lân cao năng, làm cho cơ thể chịu đựng tốt với thiếu oxy.
3. Những rối loạn cơ thể khi thiếu oxy: : .Những rối
loạn của cơ thể khi thiếu oxy biểu hiện về mức độ có khác nhau tùy theo tính cảm thụ của
từng cơ quan tổ chức và cũng phụ thuộc vào tính chất của từng loại thiếu oxy.
3.1.Mức chịu đựng củacác cơ quan tổ chức khi thiếu oxy:
Thiếu oxy gây nhiều rối loạn chức phận và cấu trúc ở nhiều cơ quan tổ chức, đặc
biệt là ở hệ thần kinhTƯ và vỏ não. Các tổ chức ít mẫn cảm với thiếu oxy, có thể còn
hoạt động được trong 1 thời gian dài cả khi tuần hoàn đã đình chỉ như xương, sụn, lông,
râu, tóc
Hệ thần kinh: Tổ chức thần kinh, đặc biệt TKTƯ chịu đựng kém nhất với thiếu
oxy. Đình chỉ thật sự tuần hoàn ở vỏ não chỉ 5 – 6 phút, ở thân não và hành não 10 phút,
ở tủy sống 15 – 20 phút đã có thể phát sinh những ổ hoại tử tổ chức không phục hồi. Các
trung khu thần kinh mẫn cảm với thiếu oxy nhất là trung khu hô hấp và trung khu tuần
hoàn.
Các cơ quan, nội tạng :Cơ tim rất mẫn cảm với thiếu oxy nhưng lại chịu đựng được
lâu hơn và tuần hoàn vành thường giãn ra để tăng cường cung cấp oxy theo cơ chế bù
đắp. Thận và gan dễ bị ảnh hưởng xấu vì khi não và tim được ưu tiên phân phối máu thì
gan và thận lại lâm vào tình trạng co mạch và thiếu máu nghiêm trọng.
Tế bào tổ chức: Khi thiếu oxy thường phát sinh rối loạn chuyển hóa tổ chức dẫn
đến nhiễm toan, tăng tính thấm thành mao mạch và các thay đổi nội môi khác càng làm
nặng thêm tình trạng thiếu oxy.
Hậu quả của thiếu oxy còn chịu ảnh hưởng của tuổi tác (trẻ sơ sinh chịu đựng tốt
nhưng người già và trẻ em lại chịu đựng rất kém đối với thiếu oxy), trạng thái chức phận
hệ thần kinhTƯ (thần kinh ở trạng thái hưng phấn dễ chếtvà ở trạng thái ức chế lâu chết
hơn so với ở trạng thái bình thường), và ảnh hưởng của bệnh tật (thiếu máu, bệnh phổi),
nghiện rượu, gây mê sâu… Đều làm cơ thể chịu đựng kém với thiếu oxy.
3.2.Diễn biến của thiếu oxy
Thiếu oxy cấp thường diễn biến qua 3 giai đoạn:
- Giai đoạn hưng phấn phát sinh khi thiếu oxy còn nhẹ: thần kinh ở trạng thái hưng
phấn, sảng khoái, dễ chịu hay cười nói, chuyển hóa tăng mạnh và hô hấp cũng tăng
cường có tác dụng bù đắp.

- Giai đoạn ức chế phát sinh khi thiêu oxy vẫn tiếp tục, hệ thần kinhTƯ bị ức chế
lúc đầu có tính chất bảo vệphòng ngự, biểu hiện mệt mỏi, buồn ngủ, nhức đầu, trí nhớ
giảm, các phản xạ giảm, các chức năng cơ thể đều giảm hoạt động, chuyển hóa vật chất
cũng giảm. …
- Giai đoạn kiệt quệ do ức chế nghiêm trọng hệ thần kinhTƯ gây rối loạn toàn bộ cơ thể
khi thiếu oxy nặng và kéo dài, có thể dẫn tơi những rối loạn không hồi phục ở các cơ
quan quan trọng (não, tim, gan, thận) và chết khi phân áp O2 máu giảm tới 40 – 20
mmHg.

BÀI 12
SINH LÝ BỆNH HỆ TUẦN HOÀN
SUY TIM
Suy tim xảy ra khi tim mất một phần hay toàn bộ khả năng co bóp để đẩy ra khỏi
tim một lượng máu thích hợp với đòi hỏi của cơ thể.
1.Nguyên nhân gây suy tim: :
Có thể xếp thành hai loại: bệnh hệ tim mạch và nguyên nhân ngoài tim mạch
1.1.Bệnh hệ tim mạch:
Nhiễm khuẫn, nhiễm độc: vi khuẩn và độc tố vi khuẩn tác động trên tim gây rối
loạn chuyển hóa cơ tim, thậm chí gây tổn thương ở cơ tim để nhanh chóng hoặc dần dẫn
tới suy tim (bạch cầu, viêm phổi, thấp khớp)
Các bệnh ở tim: như suy tuần hoàn vành, có bệnh van tim, các rối loạn nhịp tim,
các bệnh tim bẩm sinh… Gây khó khăn cho hoạt động bình thường của tim, làm giảm lư
lượng tim, dẫn tới thiếu oxy. Để đảm bảo oxy theo nhu cầu của cơ thể, tim phải tăng
cường hoạt động và lâu ngày dẫn tới suy tim.
Mặt khác, khi thiếu oxy, cơ tim là tổ chức chịu đựng thiếu oxy rất kém, cho nên rối
loạn chuyển hóa kỵ khí tại cơ tim càng chóng dẫn tới suy tim
Các bệnh ở mạch: huyết áp cao, dù nguyên nhân nào, là một trở ngại đối với hoạt
động của cơ tim và dần dẫn tới suy tim. Trong những trường hợp huyết áp giảm, muốn
duy trì được huyết áp bình thường, cần tăng lưu lượng bằng cách tim đập mạnh và tăng
co bóp, dần dẫn tới suy tim..
1.2.Nguyên nhân ngoài tim mạch..Nhiễm trùng: tăng chuyển hoá, đòi hỏi nhiều oxy,
khiến cho tim tăng hoạt động, có thể dẫn tới suy tim. .
Những bệnh ở phổi: (hen, khí phế nang, xơ phổi) gây ra tình trạng cản trở tuần hoàn tại
phổi và muốn đẩy được máu qua phổi, tim phải tăng cường co bóp đồng thời trạng thái
thiếu oxy do bệnh phổi sớm muộn dẫn tới suy tim. . Thiếu
máu buộc tim phải tăng cường co bóp để đảm bảo nhu cầu về oxy của cơ thể sớm muộn
cũng dẫn tới suy tim; thêm vào đó trạng thái thiếu oxy do thiếu máu gây ra lại làm cho
suy tim dễ phát sinhnhững bệnh chuyển hóa và dinh dưỡngƯu năng tuyến giáp gây tăng
chuyển hóa cơ bản tăng nhu cầu về oxy do đó tăng hoạt động của tim (chủ yếu tim đập
nhanh.)
Thiếu vitamin B, gây rối loạn tổng hợp axetyl CoA từ axit pyruvic, do đó đã hạn chế
quá trình tạo năng lượng cần thiết cho co cơ tim cũng dẫn tới suy tim.
2.Cơ chế bệnh sinh của suy tim
Cơ chế bệnh sinh của suy tim con là một vấn đề rất phức tạp, nhiều điểm chưa sáng
tỏ.Tuy nhiên có thể phân biệt ba cơ chế bệnh sinh chủ yếu:
Suy tim do quá tải, do tim tăng cường hoạt động trong một thời gian dài.
Suy tim do rối loạn chuyển hóa ở cơ tim
Suy tim hỗn hợp do hai cơ chế trên kết hợp lại

Hiện nay, đa số tác giả cho rằng rối loạn chuyển hóa ở cơ tim là yếu tố bệnh sinh
chủ yếu gây ra suy tim. Theo Onxơn (Olson), quá trình chuyển hóa ở cơ tim diễn ra qua 3
giai đoạn: sản xuất năng lượng, bảo quản (tàng trữ) năng lượng và sử dụng năng lượng
H2 ; nếu một trong ba khâu đó bị rối loạn, thấy khả năng co bóp của cơ tim giảm dẫn tới
suy tim. Trong suy tim cấp, chủ yếu là do rối loạn tạo năng lượng còn trong suy tim
mạnh chủ yếu là do rối loạn sử dụng năng lượng; tuy nhiên, vấn đề còn nhiều điểm chưa
rõ.
2.1.Đặc điểm cơ tim:
Khác với cơ xương, co cơ tim là một quá trình liên tục, do đó cơ tim có những đặc
điểm sau đây:
Cơ tim có một hệ thống mao mạch rất phát triển, ít ra là một mao mạch cho một sợi
cơ; lượng máu cung cấp cho cơ tim nhiều gấp 10 – 20 lần so với cơ xương.
Màng tế bào cơ tim đặc biệt mỏng, tạo điều kiện co oxy và các chất dinh dưỡng
khuyếch tán nhanh chóng vào trong tế bào. Tế bào cơ tim có nhiều ti lạp thể khổng
lồnồng độ cao các men vòng Krep và cytochrom C.
2.2. Suy tim do rối loạn tạo năng lượng
-Rối loạn quá trình tạo năng lượng là hậu quả của rối loạn chuyể hóa ở cơ tim, đặc
biệt là rối loạn chuyển hóa protein, gluxit, lipit. Men, điện giải, vitamin, oxy_khử. Ngoài
ra trong suy tim còn phát sinh những sự thay đổi về cấu trúc và chức năng của màng tế
bào và ti lạp thể (là những trung tâm tổng hợp năng lượng của tế bào): như đã biết, quá
trình tạo ATP đòi hỏi sự nguyên vẹn của ti lạp thể bao gồm các men vòng Krép, chuỗi hô
hấp tế bào và hệ thống cytochromC (ngay thoái biến kỵ khí gluxit cũng cần ít nhất là 16
men tham gia). Thiếu oxy mạn tính dẫn tới giảm photphoryloxy hóa cũng gây rối loạn
tạo năng lượng
- Cần nhấn mạnh tới vai trò của giảm hoạt tính men (tham gia vào quá trình oxy
hóa các cơ chất) trong quá tình tạo năng lưọng ở tim. Giảm hoạt tính men ở đây là do rối
loạn tổng hợp men, hậu quả của vitamin (là coenzym của những phản ứng men quan
trọng nhất): Ví dụ thiếu vitamin B, gây giảm cocacboxylaza, cần thiết tạo ra axetyl CoA
từ axits pyruvic, thiếu vitamin B sẽ ức chế men chuyển amin, thiếu vitamin B gây rối
loạn hệ thống chuyển điện tử.
2.3. Suy tim do rối loan sử dụng năng lượng
Như đã biết, co cơ tim chỉ phát sinh khi hóa năng được chuyển thành cơ năng.
Trong trương hợp suy tim do rối loạn sử dụng năng lượng, không thấy rối loạn photpho
oxy hoá và thay đổi ATP trong cơ tim bị suy tim mạn tính, nguyên nhân gây suy tim ở
đây là giảm khả năng co bóp cơ tim do rối loạn sử dụng năng lượng. Có thể do: Sự thay
đổi của actin – myosin (về lượng hoặc chất) do nhiễm trùng nhiễm độc (bạch cầu) hoặc
cơ tim lan rộng (do rối loạn tuần hoàn vành)
Giảm hoạt tính ATPaza (trong myosin) đã hạn chế giải phóng năng lượng từ ATP
(năng lưọng này cần thiết cho hoạt động của bơm Na + và K+ nhằm duy trì sự hằng định
về gradien giữa Na+ và K+ở hai bên màng tế bào, còn cần thiết cho sự hoạt động của bơm
Ca2+ và làm đứt liên kết giữa actin và myosin dẫn tới trạng thái duỗi cơ). Nhiều tác giả
thấy giảm hoạt tính ATPaza trong suy tim thực nghiệm và lâm sàng đồng thời thấy khả
năng co bóp của cơ tim. Ngoài ra, các ion Mg 2+ và Ca2+ rất cần thiết cho sự hoạt động của
men ATPaza (trong myosin). Do đó thiếu Ca +2 gây giảm hoạt tính ATPaza dẫn tới rối

loạn sử dụng năng lượng và suy tim phát sinh. Thiếu Ca 2+ có thể do Ca2+ khuyếch tán khó
khăn trong cơ tim phì đại, do tơ cơ dày ra, dài ra và còn do những sự thay đổi về cấu trúc
của mạng lưới tương cơ và hệ thông T. (chức năng của hệ thống T là để giúp nhanh
chóng truyền điện thế hoạt động từ màng tế bào cơ vào tận từng sợi tơ cơ, cong mạng
lưới tương cơ thì có liên quan đến sự vận chuyển của ion Ca2+ cần thiết cho co cơ)
3.Rối loạn chỉ tiêu hoạt động khi suy tim
3.1. Giảm lưu lượng:
Khi tim đã suy, tức là khả năng co bóp cơ tim giảm, tim không đẩy hết lượng máu bình
thường (60ml) vào hệ động mạch, do đó lưu lượng tâm thu giảm và để bù đắp vào đó, đôi
khi tim đập nhanh. Song như vậy, tim đã yếu nên không tăng tần só được nhiều và càng
đập nhanh thì sức co bóp càng giảm. Lưu lượng phút không tăng được bao nhiêu, không
đảm bảo được nhu cầu của cơ thể, đồng thời tim buộc phải đập nhanh, nên tim càng suy.
3.2. Tăng thể tích máu:
Trong suy tim, thể tích máu. Một mặt, khi tim suy, co bóp yếu không đẩy được hết máu
ra khỏi tim, cho nên máu trở về tim cũng không đầy đủ, và máu sẽ ứ lại ở hệ tĩnh mạch.
Máu ứ trệ nên qua thận ít, lọc ở cầu thận giảm, giữ muối và nước, do đó thể tích máu
tăng. Mặt khác, trong suy tim, cơ thể luôn luôn ở trong tình trạng thiếu oxy, tủy xương
bị kích thích nên tăng sinh hồng cầu, kết quả là thể tích máu tăng
3.3. Giảm tốc độ máu chảy:
Trong suy tim, khả năng co bóp giảm, nên máu chảy chậm, đặc biệt ở hệ tĩnh
mạch, do đó máu ứ lại ở phổi trong suy tim trái, máu ứ lại ở hệ tĩnh mạch ngoại vi suy
tim phải.
3.4. Thay đổi của huyết áp:
Như đã biết, huyết áp phụ thuộc vào lưu lượng tim và sức cản ngoại vi.
Trong suy tim, như trên đã phân tích, lưu lượng tim giảm do thể tích máu trở về
giảm và lực co bóp của tim giảm, đồng thời sức cản ngoại vi cũng giảm vì co dãn mạch
(do thiếu oxy và tuần hoàn chậm) co nên trong suy tim thường thấy huyết áp động mạch
giảm. Còn huyết áp tĩnh mạch bao giờ cũng tăng do tim co bóp yếu, máu chảy chậm, đặc
biệt ở hệ tĩnh mạch ngoại vi, gây ứ máu tĩnh mạch. Suy tim trái gây tăng huyết áp tĩnh
mạch phổi còn suy tim phải gây tăng huyết áp tĩnh mạch ngoại vi.
3.5. Công và hiệu suất của tim giảm:
Công suất của tim (w) phụ thuộc vào huyết áp trung bình (P=100mmHg đối với
động mạch) và lưu lượng tâm thu (Q): W=P. Q Khi tim suy, như đã phân tích, lưu lượng
tâm thu giảm, đồng thời huyết áp trung bình cũng giảm, kết quả là công suất của tim
giảm. Nếu mỗi phút cơ tim tiêu thụ 30ml oxy và biết rằng cứ 1000ml oxy tương ứng với
19600N/m (newtơn) thì năng lượng tiêu thụ vào co0ư tim là 588N/m, Vậy hiệu suất của
cơ tim bằng 62,23/588 (62,23N/m hay Jun ở đây là công của toàn bộ tim trong 1 phút),
tức là bằng 10%. Khi tim suy, như đã phân tích ở trên công suất của tim giảm, đồng thời
tim suy thường đập nhanh tiêu thụ nhiều oxy hơn, kết quả là hiệu suất của tim giảm. Do
đó, khi nhu cầu oxy của cơ thể tăng lên bất thường (sốt, lao động nặng…), thì công của
tim suy tăng rất khó khăn. Bây giờ chỉ còn hai biện pháp là tăng tần số đập và tăng sử
dụng oxy. Song khi tim suy, thì không thể tăng tần số được nhiều vì lúc bình thường tim
suy đập đã nhanh, còn tăng cường sử dụng oxy cũng bị hạn chế vì bình thường tim đã

tiêu thụ nhiều oxy hơn các cơ khác. Do đó,phát sinh một vòng xoắn bệnh lý làm cho suy
tim thêm nặng.
4.Rối loạn chuyển hoá trong cơ tim bị suy
Bình thường, cơ tim cũng như các cơ vân, co cơ là nhờ ở sự thuỷ phân ATP bởi
myosin (có hoạt ATPaza cao). ATP cần dùng được cung cấp lâu dài bởi quá trình
photphoryloxy hoá, nhưng ngay tức khắc thì bởi nguồn photphocreatin dự trữ:
ADP + photphocreatin ATP + Creatin .
Những cơ tim có điểm khác các cơ vân ở chỗ nó có khả năng hoạt động lâu dài (giống
như cơ cánh bay của chim), cho nên chuyển hóa nặng về khí. Trong cơ tim có rất nhiều
men LDH loại H (khác với LDH loại M ở cơ xương) giúp cho nó chuyển hóa không
những axít béo, thể ceton mà cả lactat nữa. Khi thiếu oxy, men LDH loại H sẽ không
hoạt động được, do đó cơ tim chịu đựng thiếu oxy rất kém
4.1. Rối loạn chuyển hóa gluxit
Tim đã suy lại phải tăng cường hoạt động nên càng dễ thiếu oxy, do đó phát sinh
nhiều rối loạn chuyển hoá, đặc biệt là rối loạn chuyển hóa gluxit: giảm lượng glucogen
trong cơ tim, tăng axit lactic và pyruvic vì cơ tim không chuyển hóa được trong điều kiện
thiếu oxy. Rối loạn chuyển hóa các chất trong cơ tim dẫn tới nhiễm toan cố định mà hậu
quả là giảm dự trữ năng lượng.
4.2. Rối loạn chuyển hóa phôtphocreatin
Photphocreatin đóng vai trò dây nối giầu năng lượng, tham gia vào co cơ.
Photphocreatin là do creatin được photphoryl hóa có dây nối giầu năng lượng nhờ
chuyển hóa gluixit mà ra. Như đã nêu trên, trạng thái nhiễm toan đã gây giảm năng lượng
của tim, cho nên không có tái hồi phục photphocreatin, tức là không có năng lượng dự
trữ tham gia vào quá trình hồi phục ATP trong cơ tim suy, người ta thấy giảm creatin rõ
rệt
4.3. Rối loạn chuyển hóa K+ và Na+
Càng ngày người ta càng thấy vai trò quan trọng của ion K + và Na+ không những
trong tính chịu kích thích của sợi cơ mà còn trong quá trình photphory hóa AMP và ADP
thành ATP và creatin thành photphocreatin
Trong cơ tim suy, người ta thấy giảm K+ do nhiễm toan, khiến cho quá trình tổng
hợp ATP và photphocreatin bị rối loạn. Như vậy, trong cơ tim suy, dự trữ năng lượng
giảm nghiêm trọng đã hạn chế sâu sắc khả năng đáp ứng với yêu cầu của cơ thể, tức là
tim suy.
Tóm lại, thiếu oxy là một ýếu tố quan trọng trong quá trình phát triển suy tim vì
bình thường cơ tim đã tận dụng oxy mạnh hơn các cơ vân khác, nên khi cơ thể thiếu oxy
nên sự tái tổng hợp lại trong cơ tim, đặc biệt là axit lactic. Cũng do thiếu oxy nên sự tái
tổng hợp ATP và photphocreatin giảm làm cho hoạt động của tim yếu đi.
5.Cơ chế của những biểu hiện suy tim trái và suy tim phải
Như đã nêu trên đây, trong suy tim thường thấy giảm lưu lượng tim và tăng huyết
áp tĩnh mạch, do đó ảnh hưởng sâu sắc tới vớí nhiều chức năng sinh lý. Song tùy theo
suy tim trái hay phải mà biểu hiện cũng như cơ chế khác nhau.
5.1.Những biểu hiệnchính của suy tim trái
5.1.1. Khó thở: đây là biểu hiệnthường gặp và quan trọng nhất.

Người bệnh thường thở nông và nhanh, có cảm giác ngạt, nhất là sau khi gắng sức
(lao động, lên cầu thang…). Khó thở trong suy tim trái là do tim trái co bóp yếu, không
đảy hết máu, dần dần phát sinh ứ máu ở phổi. Máu ứ ở phổi làm cho tổ tổ chức phổi bớt
co giãn đồng thời các mao mạch phổi căng máu gây chén ép các phế nang, kết quả là hạn
chế lượng không khí, gây khó thở. Người bệnh thường hay khó thở khi nằm là do tư thế
này gây ứ máu ở phổi nặng nhất, cho nên người bệnh thường ngồi thì dễ thở hơn. Khó
thở khi nằm là một triệu chứng thường thấy khi có suy tim trái, đến khi có suy tim phải
thì triệu chứng này giảm vì máu ứ ở tĩnh mạch ngoại vi nên về phổi ít đi ngưòi suy tim
trái có những cơn khó thở xảy ra ban đêm, giống như cơn hen (thường gọi là hen tim) do
dây X tăng cường hoạt động trong giấc ngủ, gây xung huyết phổi và co thắt cơ trơn phế
quản
5.1.2. Phù phổi:
Máu ứ ở phổi gây tăng áp lực thuỷ tĩnh trong mao mạch phổi khiến nước thoát vào
phế nang gây phù phổi mạn tính nghe phổi thấy tiếng ral ướt ở cả hai thì đặc biệt rõ ở nền
phổi đôi khi, có thể phát sinh phù phổi cấp. Đây là biến chứng nguy hiểm nhất của suy
tim trái, thường do tim phải vẫn còn khoẻ bất chợt tăng hoạt động (do gắng sức chẳng
hạn) đẩy một số máu quá nhiều lên phổi, đồng thời trạng thái thiếu oxy trong tổ chức đã
làm cho thành mao mạch tăng thấm, kết quả là máu sẽàoạt vào phế nang gây phù phổi
cấp, làm cho bệnh nhân chết trong trạng thái ngạt tối cấp diễn nếu không kịp thời điều trị.
Người bệnh giãy dụa, lo sợ làm cho tình trạng nặng thêm vì tim phải tăng co bóp lại càng
dồn máu lên phổi. Cho nên trong điều trị người ta làm garo ở chi (hoặc chích máu tĩnh
mạch) để giảm gánh nặng đối với phổi, dung thuốc trợ tim để phục hồi co bóp của tim
trái đã bị suy, kết hợp với morphin để người bệnh yên tĩnh.
5.1.3. Phế dung sinh hoạt giảm:
Tình trạng ứ máu phổi làm giảm tính co giãn của tổ chức phổi, hạn chế thông khí
phổi, dẫn tới giảm phế dung sinh hoạt. Suy tim trái kéo dài có thể dẫn tới xơ phổi.
5.2. Những biểu hiện chính của suy tim phải
Nếu những biểu hiện của suy tim trái phần lớn thuộc về triệu chứng ở phổi thì
những biểu hiện của suy tim phải chủ yếu thuộc về khu vực tĩnh mạch ngoại vi.
5.2.1.Phù: trong suy tim phải do nhiều yếu tố kết hợp lại:
- Huyết áp tĩnh mạch tăng đã làm cho nước thoát ra khỏi mạch nhiều, đồng thời cản
trở sự tái hấp thu nước từ gian bào vào lòng mạch. Đây là yếu tố chủ yếu.
- Giảm áp lực keo trong lòng mạch do giảm protein huyết tương (hậu quả của rối
loạn chức năng gan)
-Ứ đọng nước và muối do giảm lọc ở cầu thận.
5.2.2. Giảm bài tiết nước tiểu: do lưu lượng máu qua thận giảm, đồng thời ứ máu
tĩnh mạch thận gây giảm áp lực lọc ở cầu thận, giảm lượng nước tiểu, dẫn tới ứ muối và
nước, gây ra phù c) Rối loạn chức năng gan: trong suy tim phải, máu ứ ở gan lượng máu
ở gan có thể tăng gấp đôi (từ 400 lên 800 ml). Thể tích gan to ra, bờ dưới có thể xuống
tới đường rốn. Điều trị tốt, tim phục hồi khả năng co bóp máu lưu thông dễ dàng, gan sẽ
nhỏ lại đẻ rồi lại to ra khi tim suy trơ lại. Do đó, mà gan khi to khi nhỏ tùy theo khả năng
co bóp của tim (gan’đàn xếp’). Dần dần về sau, tình trạng thiếu oxy do tuần hoàn kém
kéo dài gây thoái hóa mỡ, rồi quá trình xơ hóa phát triển từ khoảng xung quanh tĩnh

mạch gan, lâu ngày dẫn tới xơ gan gây tăng huyết áp gánh và tràn dịch màng bụng (cổ
trướng, báng nước)
5.2.3. Xanh tím: triệu chứng này hay gặp ở ngưòi suy tim đã nặng, thấy rõ ở môi,
móng tay…có thể là:
- Do khối lượng máu lưu thông giảm nên huyết sắc tố không được bão hoà với oxy
hemoglobin khử tăng.
- Các mao mạch, tĩnh mạch bị dãn và ứ máu
6. Trong suy tim toàn bộ:
Những biểu hiện của suy tim phải cả suy tim trái kết hợp với nhau. Tóm lại, tim
là một cơ quan có khả năng thích nghi cao song khả năng này cũng có hạn và khi giảm
sút sẽ dẫn tới trạng thái suy tim. Sự hiểu biết về cơ chế suy tim cho ta thấy rõ cần phải
chẩn đoán suy tim càng sớm càng tốt để có một chế độ sinh hoạt và điều trị thích hợp đối
với bệnh nhân suy tim.
7.Rối loạn chuyển hoá của mạch máu
Những rối loạn hoạt động của mạch máu biểu hiện cụ thể ở sự thay đổi của huyết
áp. Như đã biết: huyết áp, lưu lượng và sức cản ngoại vi liên quan chặt chẽ với nhau,
theo công thức LR/P=K, trong đó L là lưu lượng của tim, R là sức kháng ngoại vi, P là
huyết áp và K là hằng số
7.1. Lưu lượng tim:
Lưu lượng tim phụ thuộc vào thể tích máu trở về và sức co bóp của cơ tim
7.1.1. Thể tích máu trở về:
Đó là lượng máu do hệ tĩnh mạch đổ vào tim phải. Bình thường, nó chính là lưu
lượng tâm thu trong lòng mạch, hệ thống tĩnh mạch có một vai trò rất quan trọng, vì chứa
tới 65 – 67% toàn bộ thể tích máu, cho nên ứ máu tĩnh mạch sẽ gây giảm lưu lượng tim
7.1.2.Sức co bóp của cơ tim:
Máu trở về tim được nhiều khi tim có khả năng đẩy máu đi. Cơ tim bóp cành mạnh
thì thể tích máu trở về cũng như lưu lượng tâm thu càng tăng, do đó huyết áp tối đa và tối
thiểu đều tăng
7.1.2. Sức cản ngoại vi:
Đó là trở lực mà tim phải thắng để đẩy máu từ tâm thất trái tới tim phải. Trở lực
này phụ thuộc vào . . - Độ
nhớt của máu: khi độ nhớt tăng, thì tâm thất trái phải tăng cường co bóp mới đẩy máu lư
thông trong lòng mạch. Cho nên trong bệnh tăng hông cầu thường có huyết cao. Trái lại,
khi độ nhớt giảm (như trong thiếu máu, máu loãng) thường thấy huyết áp giảm
.
- Độ co giãn của thành mạch: đây là yếu tố chính ảnh hưởng tới sức cản ngoại vi. Khi
co mạch, sức cản ngoại vi tăng, huyết áp tăng trái lại khi giãn mạch sức cản giảm huyết
áp cũng giảm theo. Trong bệnh xơ cứng động mạch và xơ vữa động mạch, thành động
mạch giảm co bóp, cứng lại, do đó sức cản ngoại vi tăng và huyết áp tăng ở ngưòi bình
thường, huyết áp không thay đổi nhiều, do hoạt động phối hợp của lưu lượng tim vì sức
cản ngoại vi: nếu một trong những yế tố bất chơt thay đổi, những yếu tố kia sẽ hoạt động
bù ngay, nên ít ảnh hưởng tới huyết áp. Trong điều kiện bệnh ký, những yếu tố trên đây

thay đổi quá lớn, vượt khả năng bù đắp, sẽ ảnh hưởng sâu sắc tới huyết áp, gây giảm
hoặc tăng huyết áp.
Ở Việt Nam, khi huyết áp tối đa trên 140mm Hg và huyết áp tối thiểu trên 90mm
Hg, được coi là tăng huyết áp. Còn khi huyết áp tối đa dưới 90 mm Hg là có huyết áp
giảm.
Nếu huyết áp cao là một trạng thái bệnh lý kéo dài và thường kết thúc bằng một
biến chứng nguy kịch thì huyết áp giảm là một triệu chứng quan trọng như não tim.
Huyết áp giảm thường gặp trong sốc, truỵ tim, mạch ngất. Còn huyết áp cao có thể là một
bệnh hoặc một triệu chứng gặp trong nhiều bệnh.
SỐC
Trong tất cả các trưòng hợp sốc (còn gọi là choáng), đều thấy huyếtáp giảm nghiêm
trọng. Đây là một chi tiêu quan trọng để đánh giá mức độ và tiên lượng của sốc. Trạng
thái sốc do rất nhiều loại nguyên nhân gây ra (sốc chấn thương, sốc chảy máu, sốc bỏng
do độc tố, sốc do truyền máu nhầm loại…) song nổi bật lên là sốc chấn thương do tính
chất phổ biến và tính chất nghiêm trọng của nó.
Sốc chấn thương là một trạng thái suy sụp đột ngột của toàn bộ chức năng quan
trọng của cơ thể, do chấn thương gây ra.Sốc do chấn thương chiến tranhlà loại sốc kết
hợp, bao gồm nhiều yếu tố: tổn thương nghiêm trọng, mất máu, nhiễm trùng, nhiễm độc,
bỏng… …
Sự mệt mỏi quá sức, trạng thái tinh thần căng thẳng, đói khát, nóng lạnh quá độ, cơ thể
suy nhược, vv… Là những điều kiện thuận lợi cho sốc phát sinh và phát triển.
1. Các giai đoạn của sốc chấn thương:
1.1.Giai đoạn tự bù đắp: biểu hiện bằng hai trạng thái phản ứng .
. Trạng thái tự bù đắp quá mức và tạm thời (thường được gọi là’sốc cương’) mà đặc
điểm là sự tăng cường hoạt động toàn bộ chức năng của cơ thể nói lên trạng thái hưng
phấn ở hệ thần kinh trung ưong bệnh nhânn ở trong trạng thái kích thích, vật vã, kêu đau,
da và niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh và mạnh, huyết áp tăng, thở nhanh và sâu… Giai
đoạn này thường không quá 2 – 30 phút trạng thái tự bù đắp kín đáo và tạm thời (gọi là
sốc tiềm): sốc đã phát sinh những kín đáo, chưa biểu hiện rõ. Thương binh bị thương
nặng son đến với huyết áp động mạch bình thường, điều đáng chú là mạch nhanh yếu
(100 – 140 đập/phút), mạch vẫn nhanh mặc dù đã được yên tĩnh, tiêm thuốc giảm đau.
Trong sốc tiềm, tuy vết thương nặng, khối lượng máu lưu thông (KLMLT) giảm song
nhờ có cơ chế bù đắp, co mạch nhẹ nên HAĐM còn giữ được ở mức bình thường, nhưng
tim phải làm việc gấp bội để bù vào KLMLT giảm. Do đó, trong sốc tiềm, chỉ cần một
chấn thương phụ, mất một lượng máu nhỏ hoặc xử trí muộn là sốc nhược trở lại ngay.
Tóm lại, khi bị chấn thương, cơ thể có những phản ứng thích ứng bằng cách huy động
các lực lượng dự trữ để bù đắp vào các rối loạn do chấn thương gây ra. Song sốc cương
còn lại là một quá trình tiêu hao năng lượng dự trự và nếu kéo dài sữ có hại, dẫn tới giai
đoạn thứ hai là giai đoạn mất bù.
1.2.Giaiđoạn mất bù (thường gọi là sốc nhược) .
Giai đoạn này biểu hiện sự suy sụp toàn bộ các chức năng quan trọng của cơ thể, nói lên
trạng thái ức chế ở hệ thần kinh trung ương, người bệnh nằm yên, thờ ơ với ngoại cảnh,
vẫn tỉnh, hỏi thì trả lời yếu ớt, sắc mặt nhợt nhạt, mồ hôi lạnh dính da, thở yếu, mạch
nhanh yếu, huyết áp giảm, thân nhiệt giảm… Nếu không kịp thời điều trị, sốc nặng có thể

chuyển thành sốc không hồi phục, gây chết.
2. Cơ chế một số triệu chứng chủ yếu trong sốc chấn thương
2.1.Rối loạn tuần hoàn
2.1.1. Rối loạn vi tuần hoàn.
Đây là yếu tố bệnh sinh chủ yếu chi phối quá trình phát sinh, phát triển và kết thúc
của sốc .Trong sốc cương, dưới tác dụng của Stress chấn thương, catecholamin tăng tiết
gây co cơ thắt trước và sau mao mạch (trừ tuần hoàn vành và não), gây thiếu oxy tổ chức
do thiếu máu. Co cơ thắt tăng sức cản ngoại vi, làm mở ống thông động tĩnh mạch nhằm
dồn máu cho các nội tạng quan trọng như tim, não… (hiện tượng này gọi là trung tâm
hóa tuần hoàn).
Tới giai đoạn nhược, trạng thái nhiễm toan chuyển hoá – do thiếu oxy tổ chức –
làm cho cơ thắt trước mao mạch không nhạy cảm đối với catecholamin, trong khi đó
không ảnh hưởng tới cơ thắt sau mao mạch, do đó máu vào mao mạch dễ dàng nhưng
thoát ra khó, gây ra thiếu oxy do thiếu máu, khiến cho tổ chức nội tạng bị hoại tử, đặc
biệt là hoại tử ruột.
Do hiện tượng ứ máu kể trên, áp lực thuỷ tĩnh trong mao mạch tăng, gây thoát
huyết tương. Ngoài ra do thiếu oxy, tính thấm thành mạch tăng cũng tăng cường hiện
tượng thoát huyết tương, thoát huyết tương gây hiện tượng’quánh máu’và nghẽn mạch vi
thể, tạo điều kiện cho hoại tử tổ chức dễ phát sinh.
Ứ máu ở hệ thống mao mạch kết hợp với thoát huyết tương dẫn tới giảm KLMLT
mà hậu quả là thiếu oxy toàn thân. Có phục hồi được KLMLT (bằng truyền dịch kết hợp
với thuốc dãn mạch), điều trị mới đem lại kết quả tốt.
2.1.2. Thay đổi của huyết áp.
Trong sốc cương chấn thương, huyết áp động mạch nhất thời tăng, sau đó giảm, rồi
có khuynh hướng hồi phục rồi lại giảm. Huyết áp tăng trong giai đoạn cương là do trung
khu co mạch hưng phấn và tăng tiết catacholamin gây co mạch (như đã phân tích ở trên).
Đáng chú ý là co mạch trong sốc cương không bền vững: chảy máu thêm không quá 5%
tổng lượng máu đủ làm cho huyết áp tụt ngay.
Tới giai đoạn nhược, huyết áp giảm chủ yếu do giảm KLMLT (như đã phân tích ở
trên), ngoài ra còn do suy mạch cấp (do trung khu vận mạch bị ức chế)
co mạch trong sốc chấn thương là một cơ chế thích ứng bù đắp ứ máu bệnh lý(chủ yếu ở
hệ thống gánh)phát sinh sớm và thoát huyết tương, phát sinh muộn, dẫn tới giảm
KLMLT, co mạch có tác dụng nâng huyết áp, tạo điều kiện cho cơ thể thích nghi với
hoàn cảnh mới.
2.1.3.Thay đổi của mạch:
Trong sốc cương, mạch nhanh và mạnh do trung khu tim đập nhanh hưng phấn và
do tăng tiết catecholamin. Tới giai đoạn nhược, mạch nhanh và yếu: mạch nhanh do
huyết áp giảm, thông qua phả xạ Maray, đã kích thích trung khu tim đập nhanh, còn
mạch yếu do giảm KLMLT, tim hầu như “bóp rỗng”. Mạch nhanh (trên 130-140 lần
/phút), yếu, ngay cả khi huyết áp còn tương đối tốt, nói lên liên lượng xấu. Sốc càng nặng
mạch càng yếu, càng nhanh. Mạch trung thành hơn huyết áp.
2.2.Rối loạn hô hấp:

Trong giai đoạn cương, hô hấp nhanh và sâu có tác dụng bù đắp, do trung khu hô
hấp hưng phấn. Tới giai đoạn nhược, hô hấp nông, nhanh hoặc chậm, loạn nhịp, có thể
phát sinh hô hấp chu kì do trung khu hô hấp bị ức chế(ức chế từ trên lan xuống và do
thiếu oxy, hậu quả của giảm KLMLT). Tiên lượng rất xấu nếu suy hô hấp phát sinh sớm
khi bị sốc chấn thương, hô hấp bị rối loạn sớm hơn và nghiêm trọng hơn so với sốc mất
máu và cơ thể sinh bệnh cũng phức tạp hơn.
2.3.Thay đổi của máu:
Trong sốc chấn thương, thường kèm theo mất máu, các tác giả thấy máu có khuynh
hướng loãng do dịch gian bào vào máu bù vào lượng máu mất đi (thậm chí có trường hợp
hồng cầu giảm tới 2-1,4 triệu/mm3 và huyết sắc tố chỉ còn 42-30%) , còn trong sốc bỏng,
thường thấy máu cô(do thoát huyết tương ở vết bỏng), song thực tế lại là thiếu máu(do
hồng cầu bị huỷ ồ ạt dưới tác dụng của nhiệt độ cao).
2.4. Rối loạn tiết niệu:
Trong sốc chấn thương, lượng nước tiểu giảm rõ rệt, thậm chí không có (suy thân
cấp), chủ yếu do giảm KLMLT, ngoài ra còn do có tiểu động mạch dẫn tới cầu thận gây
giảm lọc, đồng thời tăng tiết ADH và aldosteron gây tái hấp thu nước lượng nước tiểu,
giờ là một chỉ tiêu quan trọng để chẩn đoán, tiên lượng sốc đồng thời quyết định lượng
dịch cân truyền, có trường hợp, do điều trị,huyết áp đã hồi phục, song người bệnh vẫn
chết do suy thận cấp (tổn thương chủ yếu là viêm ống thận cấp).
3. Bệnh sinh sốc chấn thương
Có nhiều thuyết nhằm giải thích cơ chế bệnh sinh sốc chấn thương. Song hiện nay,
còn tồn tại hai thuyết: thuyết mất máu và thoát huyết tương, Thuyết thần kinh phản xạ
3.1.Thuyết mất máu và thoát huyết tương.
Theo thuyết này, sốc phát sinh là do khối lượng máu lưu thông giảm, hậu quả của
mất máu ở vết thương và thoát huyết tương do tăng tính thấm mao mạch. Trong thực tế,
chấn thương nặng thường kèm theo chảy máu và nhiều tác giả đã khuyến cáo việc truyền
máu sớm với khối lượng lớn trong điều trị sốc chấn thương là hướng điều trị sốc tốt nhất.
Tuy nhiên, trên cơ sở đó coi sốc chấn thương và chảy máu cấp tính chỉ là một thì là
một điều sai lầm. Trong chảy máu nặng, rối loạn tuần hoàn xảy ra trước do giảm khối
lượng máu lưu thông, đồng thời các cơ chế thích ứng bù đắp còn phát huy tác dụng một
thời gian dài. Còn trong sóc chấn thương, rối loạn thần kinh phát sinh trước, do đó đã hạn
chế các cơ chế thích ứng bù đắp.
Ngoài ra, sốc chấn thương có thể phát sinh mà không kèm theo mất máu hoặc chỉ
mất máu ít. Còn thoát huyết tơng phát sinh muộn, khi đã có những rối loạn tuần hoàn
nghiêm trọng. Trong sốc chấn thương, khối lượng máu lưu thông giảm chủ yếu do ứ máu
bệnh lý (đặc biệt ở hệ thống gánh) phát sinh sớm trước khi có giảm huyết áp.
Tuy nhiên, mất máu và thoát huyết tương nếu không gây sốc thì cũng làm cho sốc
dễ phát sinh và sốc thêm nặng.
3.2. Thuyết thần kinh phản xạ.
Theo thuyết này, rối loạn hoạt động thần kinh là yếu tố chủ yếu gây ra sốc chấn
thương. Chấn thưong gây tổn tại chỗ, đồng thời còn kích thích mạnh các thụ thể tại chỗ,
luồng xung động được dẫn truyền lên não, gây ra một trạng thái hưng phấn cao độ lan
rộng ra khắp não, có tác dụng tăng cường các chức năng sinh lý nhằm bảo vệ cơ thể(sốc
cương). Tới cuối giai đoạn bù đắp, do hưng phấn cao độ, năng lượng dự trữ giảm rõ rệt,

bấy giờ phát sinh trạng thái ức chế có tác dụng bảo vệ, tránh kiệt quệ cho tế bào thần
kinh.Nếu chấn thương rất nặng, ức chế có thể lan tới cảc trung khu thực vật quan
trọng(trung khu hô hấp, vận mạch…)gây suy mạch cấp và suy hô hấp cấp, làm cho tình
trạng thiếu oxy thêm nghiêm trọng của cơ thể(sốc nhược), có thể dẫn tới sốc không hồi
phục.
3.3. Thiếu oxy trong sốc.
Trong suốt quá trình sốc, nổi bật lên hàng đầu là trạng thái thiếu oxy, thiếu oxy là
hậu quả của rối loạn tuần hoàn(giảm khối lượng máu lưu thông)và rối loạn hô hấp (suy
hô hấp).
Não- một tổ chức có trình độ biệt hoá cao nhất, mẫn cảm nhất đối với thiếu oxy. Đáng
chú ý là trong sốc, do sự phân phối lại máu, não và tim được cung cấp nhiều máu hơn các
tạng khác. Khi sốc diễn biến mạnh, trạng thái thiếu oxy có tính chất toàn thân, làm cho
sốc thêm nghiêm trọng. Rối loạn thần kinh gây ra, dẫn tới trạng thái nhiễm toan chuyển
hoá ảnh hưởng sâu sắc tới hoạt động của hệ thần kinh cũng như các nội tạng khác. Rối
loạn thần kinh, rối loạn nội tạng, rối loạn chuyển hoá, thiếu oxy… liên quan mật thiết với
nhau, tạo ra một vòng xoáy bệnh lý dẫn tới sốc không hồi phục nếu không kịp thời điều
trị.
TRUỴ MẠCH .
Truỵ mạch là tình trạng suy mạch cấp do các trung tâm vận mạch bị ức chế sâu sắc dẫn
tới giãn mạch toàn bộ, đặc biệt là tĩnh mạch. Khối lượng máu lưu thông giảm, máu trở về
tim ít, tim hầu như “bóp rỗng”, máu không lên được não,khiến cho các trung tâm thần
kinh bị ức chế sâu sắc, do đó rối loạn vận mạch thêm nghiêm trọng. Ngoài ra thiếu oxy tổ
chức gây ra rối loạn chuyển hoá gluxit, lipit, protein phát sinh nhiễm toan. Gan thiếu máu
tiết ra chất giãn mạch (VDM, tên tắt của vaso dilatatr material) càch làm cho mạch giãn
thiêm. Ứ máu ở hệ thống gánh đã hạn chế chức năng hàng rào và giải độc của ruột- gan,
làm cho nhiễm độc thiêm nặng.
HUYẾT ÁP CAO
Huyết áp cao là một quá trình bệnh lý phổ biến trên thế giới.
Ở Việt Nam khi huyết áp tối đa trên 140mmHg và huyết áp tối thiểu trên 90mmHg
được coi là cao.
Dựa theo con số huyết áp người ta phân biệt:
Tăng huyết áp cả tối đa và tối thiểu: thường gặp nhất có giá trị nhất về bệnh lý.
Tăng huyết áp tối đa:có nhiều ý kiến chưa thống nhất
Tăng huyết áp tối thiểu: hai khả năng, hoặc số tối đa bị giảm do suy tim trái, hoặc
số tối thiểu tăng do suy tim phải.
Đáng chú ý là: ở người bình thường con số tối đa có thể tăng tới 150- 160mmHg từ
50 tuổi trở lên.
Tăng huyết áp là một triệu chứng của nhều bệnh. Nhưng có thể là một bệnh, bệnh
tăng huyết áp, nếu không tìm thấy nguyên nhân.
1. Tăng huyết áp triệu chứng:
Những nguyên nhân thường gặp là: bệnh thận, rối loạn chuyển hóa, rối loạn nội
tiết.
1.1.Huyết áp cao do bệnh thận:

Đã từ lâu, trên lâm sàng người ta nhận thấy một số bệnh thận (viêm cầu thận cấp,
viêm cầu thận mạn, viêm kẽ, hẹp động mạch thận…) hay có huyết áp cao kèm theo. Trên
thực nghiệm, người ta đã gây được huyết áp cao bằng cách làm hẹp động mạch thận cả
hai bên
Hiện nay, người ta đã chứng minh được cơ chế bệnh sinh của tăng huyết áp do
thận: khi thận thiếu máu, renin được tiết ra nhiều sẽ làm tăng angiotensin II trong máu và
gây huyết áp cao. Gần đây người ta nhận thấy có sự liện quan giữa tiết renin và
aldosteron và có ý kiến định giải thích là renin gây tăng tiết aldosteron, do đó tăng tái hấp
thu Na+ làm thay đổi tính chất của màng tế bào, gây tăng tính kích thích của cơ trơn và
làm tăng huyết áp.
1.2.Huyết áp cao do rối loạn chuyển hóa:
Trong lâm sàng, đã từ lâu người ta nhận thấy huyết áp cao hay gặp ở những người
cao tuổi dễ bị xơ vữa động mạch (VXDM). Trong bệnh này, cholesterol ứ đọng trong lớp
dưới nội mô động mạch chủ, các động mạch lớn, động mạch vành, động mạch não…
Ngay từ N.N.Anhicốp đã nêu vai trò chủ yếu của cholesterol trong bệnh sinh xơ
vữa động mạch: trong thực nghiệm, cho động vật (chó, thỏ, gà…) ăn nhiều cholesterol
thấy có thể gây được xơ vữa động mạch. Người ta nhận thấy cholesterol máu tăng dần
với tuổi, song song với tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch.
Trong các động vật có vú thấy tăng huyết áp hay gặp ở người hơn là ở các giống
khác, có lẽ vì bình thường ở người đậm độ cholesterol máu (70% trong bêta lipoprotein)
cao hơn các loài khác (chó 17%, thỏ 47%…) nên dễ lắng đọng ở thành mạch và gây xơ
vữa động mạch.
Tuy nhiên, cholesterol máu tăng không phải là nguyên nhân tất yếu và duy nhất
gây xơ vữa động mạch: có nhiều trường hợp cholesterol máu tăng song không bị xơ vữa
động mạch, trái lại cholesterol máu bình thường song vẫn bị xơ vữa động mạch. Có rất
nhiều yếu tố gây ra xơ vữa động mạch, chủ yếu là:
- Tổn thương thành mạch (trườc khi có lắng đọng lipid)
-Ăn quá nhiều lipid (đặc biệt là cholesterol), lại ít vận động. Rối loạn chuyển hóa
lipid do nhiều nguyên nhân gây ra, đặc biệt là trạng thái căng thẳng tâm thần kinh kéo dài
1.3. Huyết áp cao do rối loạn nội tiết
Đã từ lâu, người ta nhìn thấy huyết áp tăng trong nhiều biệnh nội tiết, nhất là bệnh
tuyến thượng thận. U tủy thượng thận (có tăng tiết adrenalin) gây tăng huyết áp từng cơn
hay cồ định, trong hội chứng cơ sinh (Cushing), một triệu chứng quan trọng là tăng huyết
áp, song cơ chế còn chưa rõ, có lẽ vì có tăng ACTH nên tăng tiết desoxycoctioseron.
Trong hội chứng Côn (Conn) tăng tiết aldosteron tiên phát do u vỏ thượng thận- huyết áp
tăng có thể do nhiều cơ chế. .
Ngoài ra, còn thấy aldosteron cũng như desoxycocticosteron có tác dụng trực tiếp
lên thành mạch gây tăng huyết áp, có lẽ chúng đã làm tăng tính cảm thụ của mạch ngoại
vi đối với những chất gây co mạch như Adrenanin.
2. Bệnh tăng huyết áp
Trên đây đề cập tới tăng huyết áp là một triệu chứng của nhiều bệnh, do nhiều
nguyên nhân gây ra. Song có thể là một bệnh- bệnh huyết áp cao nguyên phát nếu không
tìm thấy nguyên nhân. Có thể do rối loạn thần kinh trung ương làm mất sự điều chỉnh
vận mạch, hệ thống tiểu động mạch co lại, gây tăng huyết áp.

Trên lâm sàng, bệnh huyết áp cao hay gặp ở những người phải lo nghĩ nhiều,
những người làm việc trí óc, hoặc làm việc ở những nơi nhiều tiếng động. Những nguyên
nhân gây rối loạn hoạt động vỏ não như sợ hãi, lo buồn, chấn thương tâm lý nói chung là
những cảm xúc tâm lý có thể gây huyết áp cao. Ở Việt Nam tỷ lệ bị huyết áp cao trong
cán bộ là 3,4%, trong công nhân là 2,6%, còn ở nông thôn và miền núi chỉ chiếm 1-
1,7%. Trong chiến tranh số người bị huyết áp cao tăng rõ rệt.
Đã từ lâu, người ta thấy rõ vai trò rất quan trọng của thần kinh trong điều hoà huyết
áp. Trường phái Xô- Việt cho rằng bệnh huyềt áp cao là do rối loạn hoạt động thần kinh
cao cấp, tức là vỏ não, thông qua tầng dưới vỏ và hệ nội tiết, là cơ quan kiểm soát, điều
hóa mọi quá trình xẩy ra trong cơ thể, đồng thời đảm bảo sự thống nhất giữa cơ thể và
ngoại mô. Bình thường vỏ não có tác dụng kiềm chế tầng dưói vỏ.
Dưới tác dụng của những kích thích từ trong hay từ bên ngoài tới mà cường độ
vượt quá giới hạn chịu đựng của tế bào vỏ não, bấy giờ vỏ não sẽ lâm vào trạng thái ức
chế, không còn tác dụng ức chế tầng dưới vỏ và ở đó sẽ phát sinh hưng phấn hỗn loạn,
gây ra những hỗn loạn hoạt động của các nội tạng, đặc biệt là gây tim đập nhanh và co
mạch, dẫn tới tăng huyết áp. Huyết áp cao do rối loạn thần kinh một khi đã hình thành có
thể ảnh hưởng tới thận, gây thiếu máu, tăng tiết renin, do đó huyết áp càng tăng, tạo ra
vòng xoáy bệnh lý.
3. Những hậu quả của tăng huyết áp:
Huyết áp cao là do co mạch, cho nên các triệu chứng là do các cơ quan bị thiếu
máu gây ra. Thường thấy: nhức đầu, chóng mặt, chóng mệt, trí nhớ giảm, không tập
trung tư tưởng, tính tình thay đổi, ngủ ít, mắt kém- đôi khi có cảm giác tê dại: kiến bò ở
chân tay…
Huyết áp cao có thể gây ra một số triệu chứnghuyết áp cao tăng sức cản ngoại vi,
buộc tim trái phải tăng co bóp, dần dần phì đại, rồi suy tim trái. Các mạch máu bị xơ nên
dễ vỡ, nguy hiểm nhất là nhồi máu cơ tim và chảy máu não, những biến chứng này hay
gặp ở những người cao tuổi có huyết áp cao.

BÀI 13
SINH LÝ BỆNH HỆ TIẾT NIỆU
1.Nguyên nhân gây rối loạn tiết niệu:

Rất nhiều yếu tố có thể gây rối loạn tiêt niệu. Có thể xếp thành hai loại:
Những yếu tố ngoài thận và bệnh thận. .
1.1.Những yếu tố ngoài thận gây rối loạn tiết niệu
1.1.1. Ảnh hưởng của thần kinh và thần kinh – thể dịch.
Vỏ não chi phối chức năng tiết niệu thông qua phần dưới vỏ và hệ nội tiết. Khi gây
một cảm xúc mạnh trên con vật thấy nước tiểu giảm do co thắt mạch ở vỏ thận.
Có thể gây tăng tiết niệu bằng phương pháp phản xạ có điều kiện, cụ thể kết hợp
cho nước vào dạ dày kết hợp rung chuông; khi phản xạ dã được thành lập chỉ cần rung
chuông cũng gây được tăng tiết niệu. Phần dưới vỏ cũng ảnh hưởng rõ rệt tới chức năng
tiết niệu: nhiều trường hợpu não giữa gây tăng tiết niệu, dùng kim chọc vào sàn não thất
IV hoặc vào vùng dưới thì thấy nước tiểu tăng rõ rệt. Ở vùng dưới (sàn não thất III) có
thụ thể thẩm thấu và khối lượng. Khi thiếu nước, thụ thể này bị kích thích và từ đó xung
động được truyền tới hậu yên gây tăng tiết ADH có tác dụng tăng tái hấp thu giữ nước
lại.
Điều này cho phép giải thích sự giảm nước tiểu thường gặp trong sốc, chảy máu,
mất nước.
Thần kinh thực vật cũng ảnh hưởng tới tiết niệu kích thích dây giao cảm bụng gây
giảm tiết niệu do co mạch; trái lại khi cắt đứt dây này thấy tăng niệu.
Hormon tuyến yên và vỏ thượng thận ảnh hưởng sâu sắc tới tiêt niệu: khi
aldosteron máu tăng, Na+ bị giữ lại, kéo theo nước gây giảm niệu. Trái lại khi thiếu
hormon vỏ thượng thận (bệnh Addison) cơ thể mất Na +, kéo theo nước, bệnh nhân có
tình trạng máu cô, dễ dẫn tới trụy tim mạch. Chất renin ở cầu thận tiết ra khi lượng máu
qua thận giảm có tác dụng kích thích tiết aldosteron, dẫn tới giảm niệu.
1.1.2.Thay đổi thành phần và trạng thái lý, hóa của máu.
Tất cả những trường hợp bệnh lý làm thay đổi thành phần và trạng thái lý, hóa của
máu, nhất là những rối loạn chuyển hóa, có thể làm tăng một số chất bình thường vẫn có
trong nước tiểu hoặc làm xuất hiện những chất bình thường không có trong nước tiểu.
Trong nhiễm toan cố định thấy nước tiểu có nhiều chất toan.
Trong đái tháo đường tụy thấy trong nước tiểu có đường.
Trong bệnh vàng da tắc mật thấy axit mật và bilirubin trong nước tiểu.
Khi tan máu ồ ạt (sốt rét cơn, truyền máu nhầm loại…) thấy trong nước tiểu có
hemoglobin…

Nói tóm lại, nước tiểu phần nào phản ánh được trạng thái lý, hóa của máu, cho nên
kiểm tra nước tiểu là một phương pháp không thể thiếu được trong khám nghiệm lâm
sàng.
1.1.3.Rối loạn huyết động học
Áp lực lọc chịu ảnh hưởng sâu sắc của huyết áp hay nói cho đúng hơn, của lưu
lượng máu qua thận. Khi lưu lượng máu giảm trong sốc, chảy máu, trụy tim mạch, mất
nước nghiêm trọng… Thấy nước tiểu giảm và khi huyết áp cầu thận giảm tới 40mmHg sẽ
phát sinh vô niệu.
Rối loạn tuần hoàn quan trọng nhất và thường xảy ra tại thận là tình trạng thiếu
máu ở vỏ thận do hệ thống shân (nối trực tiếp động mạch với tĩnh mạch)dẫn đến thiếu
niệu và vô niệu.
Tất cả những chấn thương, kể cả những chấn thương tâm lý đều làm cho những
ống thông này hoạt động, gây giảm tiết niệu.
Rối loạn huyết động học nói chung hay rối loạn tuần hoàn tại thận những nếu kéo
dài có thể gây thiếu máu ở tồchức thận, gây ra những tổn thương thực thể nghiêm trọng.
2.BỆNH THẬN
Bệnh lý thận có những đặc điểm sau đây:
Thận là một cơ quan chịu nhiều ảnh hưởng của sự xâm nhập các chất độc, các vi
khuẩn, các rối loạn tuần hoàn, các rối loạn nước và điện giải, các biến đổi sinh lý của cơ
thể như thai nghén và chịu ảnh hưởng nhiều của các bệnh toàn thân.
Những yếu tố di truyền đều ảnh hưởng tới sự hoạt động của ống thận, nhiều tật
bẩm sinh làm thay đổi chức năng của thận.
Nhu mô thận bị tổn thương trong nhiều bệnh về thận. Từ đó gây ra sự suy sụp chức
năng của thận rõ nhất là trong hội chứng suy thận toàn bộ.
2.1. Viêm ống thận cấp (VOTC
Thực ra đây là hoại tử ống thận cấp nhanh chóng dẫn tới suy thận cấp. Đáng chú ý
là suy thận cấp thường do VOTC. Bệnh này có những đặc điểm sau:
- Tổn thương tiên phát và chiêm ưu thế ở ống thận.
- Biểu hiện lâm sàng nổi bật là đái ít, vô niệu vàure máu cao
- Có khả năng phục hồi hoàn toàn nếu qua được giai đoạn nguy hiểm.
Thực ra tổn thương ở ống thận mức độ khác nhau tùy theo bệnh nhân, song tình
trạng phù và viêm khe thận thường xuyên có, chỉ có cầu thận và các mạch máu là không
bị. VOTC do nhiều nguyên nhân gây ra:
- Thường là nhiễm độc: chất độc có thể từ bên ngoài tới (Hg, sunfamit, asen,
cyanua, bitmut, mật cá trắm…) hoặc những chất độc từ bên trong cơ thểnhư VOTC sau
khi truyền máu nhầm loại, sau bỏng nặng, hội chứng đè, chấn thương dập nát nhiều, garô
đặt quá lâu…
- Ngoài ra còn do thiếu máu nghiêm trọng ở vỏ thận gặp trong sốc, trụy tim mạch,
mất nước… Lúc đầu chỉ là suy thận chức năng, nếu không điều trị kịp thời sẽ gây tổn
thương thực thể ở ống thận, thậm chí gây hoại tử vỏ thận, tiên lượng thường rất nặng.
Như đã biết ở tổ chức thận có một hệ thống men rất phong phúkhông kém gì gan.
Theo Pitơ (Piters) thì cơ chế sinh bệnh của VOTC do nhiễm độc là một quá trình ức chế
các men chuyển hóa của tế bào ống thận mà tác giả gọi là tổn thương sinh hóa. Các chất

độc đã tác động lên những men của ống thận taọ ra những kết hợp bền vững làm cho
những men này mất hoạt tính, dẫn đến những tổn thương thực thẻ ở ống thận, thận lại dễ
bị nhiễm độc hơn các tổ chức khác vì lượng máu qua thận rất lớn.
2.2. Viêm cầu thận cấp (VCTC)
Đây là một bệnh viêm không mưng mủ xảy ra tiên phát, cấp tính và thường lan ra
khắp các cầu thận. Viêm mao quản bao gồm hai hiện tượng tăng sinh và xuất tiết đều xảy
ra nhanh chóng ở cầu thận.
Định nghĩa này nhằm loại trừ những bệnh cầu thận khác có viêm những mưng mủ,
tìm thấy vi khuẩn ở thận và những bệnh cầu thận khác xảy ra thứ phát sau một số bệnh
những nội khoa
Bệnh thường xuất hiện sau khi có viêm ở những chỗ khác của cơ thể: 3/4 trường
hợp xảy ra sau viêm họng, nhất là viêm hạnh nhân có hốc mà nguyên nhân chủ yếu là
liên kết cầu khuẩn (β tan máu nhóm A), 1/4 trường hợp còn lại xảy ra sau nhiễm trùng ở
những nơi khác (răng, mũi, phổi, da…). Ngoài tác dụng gây bệnh của vi khuẩn, còn phải
kể tới những điều kiện thuận lợi cho phát sinh bệnh như lạnh, ẩm thấp, cơ thể yếu.
Hiện nay người ta nói nhiều tới cơ chế dị ứng trong bệnh sinh của VCTC, chủ yếu
đưa vào các nhận xét lâm sàng và thực nghiệm sau đây
- Bệnh thường gặp ở trẻ em sau viêm họng khoảng 10 – 15 ngày (thời giai cần thiết
cho quá trình mẫn cảm sinh kháng thể)
- Ở các bệnh nhân có những thay đổi huyết thanh về mặt miễn dịch học như giảm
bổ thể, phát hiện được kháng thể chống thận và kháng thể chống liên cầu khuẩn.
- Đặc biệt sinh tiết cho thấy những chất lắng đọng ở giữa màng cơ bản và những
nội mạc mao mạch (trong viêm cầu thận do kháng thể chống màng nền)Những chất lắng
đọng này đã được xác địng là các phức hợp miễn dịch gồm kháng nguyên và các globulin
miễn dịch như IgG và IgM.
- Xét nghiệm giải phẫu bệnh cho thấy VCTC không có hình ảnh của viêm nhiễm
do nhiễm khuẩn (không thấy bạch cầu trung tính xâm nhập, không phân lập được vi
khuẩn), mà có hình ảnh của viêm dị ứng (những nội mạc tăng sinh, tăng bạch cầuưa axit)
- Trong thực nghiệm, Madughi (Masugi) nghiền thận thỏ rồi tiêm cho vịt để có
huyết thanh vịt chống thận thỏ. Sau đó, tiêm huyết thanh này cho thỏ lành, vai ngày sau
thấy xuất hiện VCTC giống như ở người (protein niệu, trụ niệu, đái ít, ure máu cao, phù,
huyết áp tăng…). Caventi (Cavelti) nghiền thận nhỏ rồi trộn với độc liên cầu khuẩn (β
tan máu nhóm A), sau đó tiêm cho thỏ lành thấy cũng gây được VCTC (ở đây, thận thỏ
trộn với độc tố vi khuẩn đã trở thành kháng nguyên đối với cơ thể thỏ được tiêm).
Theo Đích xơn (Dickson) tiêm huyết thanh khác loài nhắc đi nhắc lại nhiều lần
cũng gây được lắng đọng kháng nguyên – kháng thể bên ngoài mảng nền của cầu thận
thỏ. hâyman (Heyman) dùng thận thỏ nghiềm với táchất Froi (Frennd) tiêm vào ổ bụng
thỏ lành, thấy gây được VCTC do đọng kháng nguyên – kháng thể ở quanh ống lượn
gần. Những tài liệu kể trên dẫn tới một kết luận
VCTC có thể phát sinh theo cơ chế miễn dịch. Cơ thể có thể bị mẫn cảm với kháng
nguyên nào đó, bấy giờ phức hợp kháng nguyên – kháng thế sẽ tới đọng ở các mạch máu
thận. Bổ thể khi gắn vào phức hợp trở nên hoạt hóa, tạo ra một ổ viêm đặc hiệu của
VCTC.

Ngoài ra, còn phải kể đến cơ chế tự miễn: độc tố vi khuẩn hay phức hợp miễn dịch
khi đọng lại ở thận có thể là biến đổi tổ chức thận, tạo ra một kháng nguyên, bấy giờ cơ
thể tạo ra kháng thể (tự kháng thể) chống lại tổ chức thận của chính mình.
Lý thuyết về miễn dịch tuy có cơ sở thực nghiệm, có một ứng dụng thực tế trong
điều trị, song còn nhiều điểm về cơ chế bệnh sinh VCTC ở người vẫn chưa được sáng tỏ.
Ngoài ra còn có những trường hợp VCTC phát sinh không do cơ chế miễn dịch.
2.3.Viêm cầu thận mạn (VCTM)
Bệnh này có những đặc điểm sau:
- Tổn thương lan ra toàn bộ các cầu thận.
- Tiến triển kéo dài dẫn tới suy thận mạn tính không hồi phục
- VCTM thường không rõ nguyên nhân, hay gặp ở tuổi 10 – 40.
Một số ít xảy ra sau khi bị VCTC. Biểu hiện lâm sàng nổi bật là protêin niệu, đái ra
máu, huyết áp cao…
2.4.Hội chứng thận hư (HCTH)
Đây là một loại tổn thương ở cầu thận với các đặc điểm sau đây:
- Protein niệu nghiêm trọng (ít nhất là 3,5 g/24 h).
- Giảm protein máu (dưới 50g/l), đặc biệt là giảm albumin máu (dưới 30g/l)
- Tăng α globulin, đặc biệt là haptoglobin.
Một số triệu chứng kinh điển ngày nay có ít giá trị: phù to toàn thân là một triệu
chứng có giá trị song không phải thường xuyên có, lipit máu tăng, cholesterol máu tăng
là những triệu chứng hay gặp nhưng không cố định.
Về mặt nguyên nhân, HCTH có thể xếp thành hai loại:
HCTH tiên phát (gặp ở 2/3 trường hợp).
Thường phân biệt:
- HCTH đơn thuần: (chưa rõ nguyên nhân) thường gặp ở lứa tuổi 2 – 8 HCTH điển
hình, tiện lượng thường là tốt, cơ thể khỏi hoàn toàn. Đây loại bệnh thận hư nhiễm mỡ đã
được mô tả trước đây. HCTH ghép vào VCTC hoặc VCTM: trong viêm cầu thận. HCTH
có thể chỉ xuất hiện trong một giai đoạn tạm thời, nhưng nhiều khi, nhất là ở người lớn,
tự xuất hiện HCTH phải coi là một đợt tiến triển cấp trên một VCTM trước đó còn
tiềmtang.
HCTH có thể gặp trong tất cả các loại VCTM, song hầu hết là những hội chứng
không đơn thuần, đều có kèm theo đái ra máu, huyết áp cao, điều trị khó, ít có khả năng
hồi phục.
- HCTH thứ phát:
+ Sau một bệnh toàn thân: bệnh thận hư dạng tinh bột, đái tháo đường, lupus ban
đỏ…
+ Sau một rối loạn tuần hoàn: tắc tĩnh mạch thận, suy tim mất bù…
+ Do nhiễm độc, dị ứng, nhiễm khuẩn…
- Về mặt bệnh sinh, hiện nay HCTH được coi như là một biểu hiện lâm sàng của
tổn thương cầu thận, do nhiều nguyên nhân gây ra. Tình trạng nhiễm mỡ tế bào ống thận
do cầu thận bị tổn thương để cho chất mỡ thoát ra ngoài
nước tiểu quá nhiều, một phần được ống thận tái hấp thu, mỡ ứ đọng dần trong tế bào

ống thận và gây nhiễm mỡ. Như vậy, tổn thương đầu tiên là ở cầu thận đã để mỡ lọt qua
quá nhiều, dần dần dẫn đến nhiễm mỡ ống thận.
Dùng huyết thanh người khỏe mạnh có đánh dấu bằng đồng vị phóng xạ rồi tiêm
cho bệnh nhân thấy protein đánh dấu đó nhanh chóng lọc qua cầu thận bị tổn thương nên
đã để cho protein huyết tương lọt qua, gây protein niệu nghiêm trọng ở người có HCTH
(20 – 50g/l). Mỡ và cholesterol được gọi là hiện tượng bù đắp để duy trì áp lực kéo của
máu giảm do protein niệu mạnh. Dùng đồng vị phóng xạ đánh dấu mỡ và cholesterol
thấy tốc độ sử dụng mỡ giảm do thận thiếu các men chuyển hóa mỡ như tributyraza,
lipaza, lipop – roteinlipaza (nên thấy lipoprotein tăng trong máu người bệnh).
Gần đây cho HCTH cũng như viêm cầu thận có thể phát sinh theo cơ chế dị ứng:
trong thực tế lâm sàng điều trị HCTH bằng thuốc chống dị ứng đã đem lại kết quả tốt. Cơ
chế bệnh sinh của HCTH có thể tóm tắt như sau: rối loạn đầu tiên là cầu thận tăng thấm
để lipit máu lọt qua quá nhiều gây nhiễm mỡ ống thận đồng thời protein máu lọt qua gây
protein niệu nghiêm trọng dẫn tới giảm protein máu. Phù do giảm áp lực keo huyết tương
và cường aldosteron thứ phát. Các rối loạn về protein máu, lipit máu là hậu quả của giảm
protein máu.
2.5.Viêm thân kẽ (VTK)
Còn gọi là viêm khe thận, viêm bể thận – thận, viêm bể thận – thận ngược dòng,
viêm bể thận – thận theo đường máu…
Đây là bệnh tổn thương thực thể ở thận với đặc điểm tổn thương tiên phát và chiếm
ưu thế ở khe thận.
Trong viêm thận kẽ mạn, chức năng cầu thận được bảo vệ lâu dài, chức năng ống
thận và khe thận sớm bị rối loạn, tạo ra trạng thái mất cân bằng về chức năng giữa cầu
thận và ống thận và là nguồn gốc của một số đặc điểm về triệu chứng.
Nguyên nhân chủ yếu là do nhiễm khuẩn trực tiếp từ đường tiết niệu ngoài, gây tổn
thương sinh mủ tại bể thận rồi lan lên tố chức kẽ của thận.
Bệnh hay gặp ở phụ nữ (80%). Điều kiện thuận lợi phát bệnh là khi có ứ nước tiểu
(do dị dạng đường tiết niệu, u đè, sỏi…) hoặc viêm bàng quang vi khuẩn đi ngược dòng
lên khu trú ở bể thận gây viêm mủ, rồi từ đó viêm lan lên đài thận, kẽ thận và tổ chức liên
kết của thận.
Viêm kéo dài làm cho tổ chức liên kết và tổ chức xơ tăng sinh, chén ép tổ chức nhu
mô thận đặc biệt là ống thận bị teo rõ rệt (trái lại chức năng cầu thận được bảo vệ lâu dài)
các động mạch cũng bị xơ cứng theo nên hạn chế lưu lượng tuần hoàn (gây tăng tiết renin
dẫn tới tăng huyết áp – triệu chứng hay gặp trong VCT). Cuối cùng cầu thận cũng bị xơ
hóa, ống thận bị bóp nghẹt, thận bị xơ hóa toàn bộ, teo nhỏ lại, đưa đến suy thận không
hồi phục.
Chức năng ống thận giảm trong VKT đã gây ra một số triệu chứng sau đây:
- Chức năng cô đặc nước tiểu giảm: Triệu chứng sớm nhất có khi là triệu chứng
duy nhất trước khi có suy thận toàn bộ. Đái nhiều, tỷ trọng thấp và ít thay đổi. Có khi đái
nhiều như đái nhạt, tiêm ADH không có tác dụng.
- Chức năng toan hóa nước tiểu giảm: giảm tái hấp thu bicacbonat, đồng thời giảm
thải trừ ion H+. Đáng chú ý là rối loạn thải axit trong VKT nghiêm trọng hơn so với các
bệnh khác.
- Tăng đào thải Na+theo nước tiểu khá nhiều, gây ra các thể lâm sàng sau:

+ Mất nước, giảm Na+ máu co ăn muối với số lượng binh thường có thể bù được.
+ Mất quá nhiều Na+ gây hội chứng đái tháo muối là một hội chứng chỉ gặp trong
VKT.
+ Mất Na+ đơn độc, không song song với các rối loạn chức năng khác của ống thận
(cô đặc nước tiểu, toan hóa nước tiểu) tạo ra thể bệnh VTM mất muối cho nên quên VKT
chiếm 30 – 50% các nguyên nhân gây suy thận mạn và là nguyên nhân hàng đầu gây chết
do suy thận mạn.
3.Những thay đổi của nước tiểu trong bệnh lý .
Khi có rối loạn tiết niệu, thường phát sinh những sự thay đổi về nước tiểu, về lượng cũng
như về chất.
3.1.Thay đổi về số lượng nước tiểu.
Số lượng nước tiểu có thể tăng (đa niệu), giảm (thiể niệu) hoặc hoàn toàn không có
(vô niệu)
3.1.1. Đa niệu:
Đa niệu phát sinh khi lượng nước tiểu quá 2l/ngày với lượng nước vào bình
thường. Do áp lực lọc cầu thận tăng (để nước tiểu mang ra ngoài nhiều) hoặc chức năng
tái hấp thu của ống thận giảm (khiến cho nước không được tái hấp thu đầy đủ).Đa niệu
do nhiều nguyên nhân gây ra:
* Đa niệu do nguyên nhân ngoài thận:
- Trong bệnh đái tháo đường, do đường máu cao, vượt ngưỡng thận, được đào thả
ra ngoài, kéo theo nước, gây ra đái nhiều.
- Trong bệnh đái nhạt, do giảm tiết ADH nên tái hấp thu ở ống thận cũng giảm gây
đái nhiều.
- Ngoài ra, trong bệnh huyết áp cao, ở giai đoạn đầu mạch ra của cầu thận co lại,
gây tăng áp lực lọc nên đái nhiều. Về sau mạch tới cầu thận cũng co nên đái ít.
* Đa niệu do nguyên nhân thận:
- Trong viêm cầu thận cấp, ở giai đoạn đầu khi mới có xung huyết ở cầu thận, mà
chưa có tổn thương thực thể, do máu tới nhiều, áp lực lọc tăng, nên đái nhiều song sớm
chấm dứt.
- Trong viêm cầu thận bộ phận, hay thấy đái nhiều, có thể do tăng hoạt động bù đắp
của thận còn lại.
- Trong viêm thận kẽ mạn tính, do tổ chức xơ phát triển đã chén ép ống thận và
mạch máu nuôi dưỡng nên ống thận giảm tái hấp thu nên đái nhiều.
3.1.2.Thiểu niệu và vô niệu
Thiểu niệu phát sinh khi lượng nước tiểu giảm dưới mức bình thường (dưới
500ml/ngày) với lượng nước tiểu vào bình thường và không phải do rối loạn đào thải
nước tiểu. Còn vô niệu là hoàn toàn không có nước tiêủ hoặc chỉ có vài chục ml, có tác
giả quy định vô niệu là dưới 100ml hoặc dưới 300ml.
Tùy theo nguyên nhân có thể xếp thiểu niệu và vô niệu thành mấy loại sau đây:
* Do bệnh thận: Thiểu niệu thường gặp trong viêm cầu thận do cầu thận giảm lọc
(song ống thận vẫn tái hấp thu bình thường): trong ống thận cấp nặng có thể phát sinh vô
niệu. Vô niệu thường gặp trong viêm ống thận cấp. Về sinh lý bệnh học, một hiện tượng
gần như trái ngược là tổn thương ống thận không gây đái nhiều (do mất chức năng tái

hấp thu), mà lại gây vô niệu. Cơ chế bệnh sinh của vô niệu trong viêm ống thận cấp phức
tạp, có nhiều cách giải thích.
* Do ống thận bị tổn thương: có những đoạn ống bị phá hủy, do đó nước tiểu từ
lòng ống thận tràn vào tổ chức kẽ và hấp thu vào máu: hiện tượng lan tỏa đảo ngược của
nước tiểu. Trong lâm sàng, cơ chế này chưa được chứng minh cụ thể. Nếu dùng cơ chế
chỉ phù hợp với một số độc tố phá hủy của ống thận gần.
-Do tắc lòng ống thận: Nhiều yếu tố gây tắc:
+ Tế bào ống thận bị trương to ra.
+ Trong lòng ống thận có nhiều hình trụ, nhiều mảnh tế bào, các sắc tố, nhất là khi
có tan máu nghiêm trọng.
+ Các tính thể sulfamid.
- Do chèn ép ống thận. Trong ống thận cấp, phù ở tổ chức kẽ là một tổn thương
sớm và quan trọng. Nước tiểu từ lòng ống thận tràn vào tổ chứ kẽ lại làm cho phù tăng.
Phù ở tổ chức kẽ chèn ép ống thận và các mao quản quanh ống thận, do đó giảm áp lực
lọc có hiệu quả ở cầu thận.
Tuy nhiên, đo đạc (thực nghiệm và lâm sàng) thấy áp lực của tổ chức khe thận khi
vô niệu không cao hoặc không đáng kể.
- Do rối loạn tuần hoàn tại vỏ thận: Theo một số tác giả thì bất cứ nguyên nhân nào gây
viêm ở thận đều thiếu máu ở vùng vỏ thận, do đó gây giảm lọc ở cầu thận.
*Do nguyên nhân ngoài thận. Có thể kể:
- Nguyên nhân trước thận:
Khi động mạch thận bị chèn hay bị tắc mạch, máu không tới được thận, nước tiểu
không có. Trừ bỏ được trở ngại đó, thận lại hoạt động tốt.
- Nguyên nhân sau thận: còn gọi là vô niệu giả vì chức năng tiết niệu vẫn bình
thường (ít ra lúc đầu) song do có trở ngại về đường thoát nước tiểu(sỏi…) nên nước tiểu
ứ lại trong thận, chức năng lọc của thận bị hạn chế. Thận ứ nước to dần gây bệnh thận
nước, nhu mô của thận bị chèn ép teo lại, chức năng tiết niệu mất dần.
- Nguyên nhân xa thận: Như bị sốc, chảy máu nặng, trụy tim mạch, mất nước
nghiêm trọng (nôm mửa, đi rửa…) làm giảm lượng máu tới thận, ảnh hưởng tới áp lực
lọc, gây vô niệu (khi huyết áp cầu thận giảm tới 40mmHg).
- Vô niệu phản xạ: đau đớn quá mức (đau quặn gan, quặn thận, chấn thương
nặng…) có thể gây vô niệu thông qua cơ chế phản xạ: co mạch vào cầu thận đồng thời
tăng tiết ADH và aldosteron gây giảm lọc ở cầu thận đồng thời tăng tái hấp thu ở ống
thận. Ngay những chấn thương tâm lý như sợ hãi, tức giận cũng có thể gây vô niệu (vô
niệu ở chó khi cho đối diện với mèo).
Cần phân biệt vô niệu với bí đái: trong bí đái, có cầu bàng quang) và thông bàng
quang sẽ hứng được nhiều nước tiểu. .
Vô niệu cấp diễn là một hiện tượng có thể hồi phục: tổ chức bị tổn thương có thể hoàn
toàn lành và làm việc tốt như trước. Nước tiểu bắt đầu xuất hiện lại vào ngày 6 – 12, song
có khi phải hàng tháng mới hồi phục. Những ngày đầu, do chức năng ống thận chưa khôi
phục hẳn nên nước tiểu thường hay nhược trương.
3.2.Thay đổi về chất lượng nước tiểu.

Nước tiểu bình thường màu vàng nhạt, mùi hơi khai, tỷ trọng là 1.018, chứa một số
chất chính như clorua, phosphat, sulfat, ure, axitsuric, creatinin và một số tế bào lát của
đường tiết niệu, bàng quang và một số ít trụ trong. Khi có rối loạn tiết niệu, không những
các chất trên thay đổi thành phần và tỷ lệ mà còn xuất hiện những chất bất thường trong
nước tiểu như protein niệu, huyết niệu, trụ niệu.
3.2.1.Protein niệu .
Nên gọi là protein niệu, đúng hơn là albumin niệu vì ngoài albumin còn có các loại
protein khác: bình thường, khi cầu thận lọc, còn để thóat ra một ít protein nhưng đến ống
thận, hầu hết được tái hấp thu, phát hiện được; với phương pháp thật chính xác người ta
thấy trong nước tiểu 24h chỉ có 50 – 1000mg protein, chủ yếu là protein của những tế
bào long ra ở đường tiết niệu, một số ít bạch cầu, và chất nhầy do các tuyến đường tiết
niệu tiết.
Chỉ có khi nào lượng protein trên 150mg/l mới nói là có protein niệu. Trừ một vài
trường hợp protein niệu sinh lý xảy ra, còn protein niệu thường là một triệu chứng của
tổn thương thận có giá trị chẩn đoán và tiên lượng. Protein niệu bệnh lý thường xuyên có,
còn protein niệu bệnh lý có tính chất bất thường.
*Protein niệu sinh lý: có thể gặp ở người trẻ (thường ở lứa tuổi 10-20) khi đứng
lâu, do tư thế đứng cột sống lưng đè lên tĩnh mạch thận trái hoặc gan để lên tĩnh mạch
chủ dưới làm cho tuần hoàn tại thận kém đi, protein niệu ở phụ nữ có chửa cũng phát
sinh theo cơ chế này. Ngòai ra, còn có thể gặp protein niệu bất thường ở những người lao
động nặng, hoặc ở một số người có hệ thần kinh không vững bền, sau khi tắm nước lạnh,
sau những chấn thương tâm lý (buồn giận….) cơ chế có thể là do co thắt mạch thận làm
cho thận bất chợt thiếu máu.
* Protein niệu bệnh lý: protein niệu chỉ coi là bệnh lý khi có trên 150mg/l và phải
thường xuyên có.Có khi lượng protein lên tới 40-50g/l 24h. Protein niệu bệnh lý chủ yếu
do thành mao mạch cầu thận bị tổn thương đã để lọt qua những phần tử protein hoặc đôi
khi do ống thận bị tổn thương không tái hấp thu được, hoặc cả hai cơ chế phối hợp.
Protein niệu bệnh lý có thể do nhiều nguyên nhân gây ra:
- Nguyên nhân trước thận: Bình thường cầu thận chỉ để những protein phân tử
lượng dưới 70000 qua khi trong máu có những protein này, thì sẽ đào thải qua cầu thận.
Thường gặp là:
+ Hemoglobin (phân tử lượng 68000) bình thường Hb từ hồng cầu được giải phóng
ra sẽ kết hợp với haptoglobin – một loại α-2 globulin và lại được tái hấp thu ở ống thận.
Do đó Hb chỉ xuất hiện trong nước tiểu khi vượt khả năng kết hợp của Hb.
+ Protein Benxe giôn (Bences Jones) là những protein bất thường (chuỗi nhẹ
Lamda hay Kappa) gặp trong máu bệnh nhân bị u tương bào còn gọi là bệnh Kale
(Kahler(, có phân tử lượng nhỏ và xuất hiện trong nước tiểu nếu đậm độ của chúng trong
máu cao hơn khả năng tái hấp thu của ống thận.
Trong những trường hợp trên, cầu thận vẫn hoạt động tốt.
- Nguyên nhân tại thận: thông thường protein niệu là do tổn thương cầu thận. Có
khi chỉ là triệu chứng duy nhất, đơn độc trong một thời gian dài (bệnh viêm cầu thận
mạn).
Khi thành mao mạch bị tổn thương, thì những protein có phân tử lượng trên 70000
cũng có thể qua được để vào nước tiểu. Trước tiên là albumin huyết tương rồi tới

globulin. Nếu viêm cầu thận nhẹ, thường chỉ có albumin niệu còn trong viêm cầu thận
nặng, thấy hầu hết các protein của huyết tương kể cả macroglobulin. Người ta có thể
dùng tỷ số A/G để đánh giá mức độ tổn thương của cầu thận.
Khi tỷ số này càng thấp thì bệnh càng nặng vì tổn thương nặng nên globulin thoát
ra nhiều hơn.
Protein niệu còn có thể do ống thận có vấn đề. Như đã biết, ống thận có khả năng
tái hấp thu một phần các protein lọc qua cầu thận. Khả năng này có thể giảm do tổn
thương ống thận, hoặc do trong nước tiểu có nhiều protin vượt quá khả năng tái hấp thu
của ống thận. Cơ chế protein niệu trong nhiễm độc Hg, hay khi thận thiếu oxy, thiếu máu
cũng có thể do tổn thương ống thận đã hạn chế tái hấp thu protein.
3.2.2.Hồng cầu niệu
Bình thường trong nước tiểu có một số ít hồng cầu: nước tiểu 24 giờ có khoảng
70000 hồng cầu và 322000 bạch cầu. Huyết niệu có thể quan sát bằng mắt thường hoặc
phải quan sát bằng kính hiển vi. Khi ly tâm có một lớp cặn gồm nhiều hồng cầu và lớp
dịch trên màu trong suốt: đây là cơ sở để phân biệt đái ra máu và đái ra nước tiểu màu đỏ
do thức ăn, do thuốc uống, do đái ra máu.
Hồng cầu niệu có thể do:
- Vỡ mạch máu ở đường tiết niệu như tổn thươngở cầu thận, ống thận hay bể thận
hoặc ở đường tiết niệu dưới (bàng quang, niệu đạo). Chẩn đoán nơi chảy máu không phải
bao giờ cũng dễ dàng.
- Hồng cầu thoát khỏi mao mạch do bị viêm (đặc biệt viêm cầu thận cấp) hoặc
thành mạch thoái hóa.
Việc đếm số lượng hồng cầu và bạch cầu trong nước tiểu giúp ta theo dõi sự biến
chuyển của bệnh thận, đánh giá trạng thái ổn định hay tiến triển của bệnh.
- Nếu là hồng cầu niệu hoàn tòan (nghĩa là nếu làm xét nghiệm ba cốc, cả ba cốc
đều đỏ), thì có thể nghĩ tới:
+ Sỏi thận nếu hồng cầu niệu xuất hiện sau khi lao động nặng (bộ đội hành quân,
chiến đấu…)
+ Lao nếu có kèm theo viêm bàng quang
+ U độc thận nếu những hồng cầu niệu xảy ra luôn.
+ Hoặc một bệnh khác của thận như viêm cầu thận cấp hoặc mạn
- Nếu là hồng niệu về cuối (chỉ có cốc thứ ba màu đỏ), nguyên nhân thường ở bàng
quang (sỏi, lao, viêm,u …)
-Nếu là huyết niệu về đầu (chỉ có cốc thứ nhất màu đỏ), nguyên nhân thường ở niệu
đạo (viêm niệu đạo) hoặc ở tiền liệt tuyến (lao phì đại).
Ngoài hồng cầu, trong bệnh đường tiết niệu, người bệnh có thể đái ra mủ, tức là đái
ra nhiều bạch cầu. Đái ra mủ có thấy bằng mắt thường (nước tiểu đục, bẩn) hoặc phải qua
kính hiển vi mới thấy (nước tiểu không đục, vẫn trong). Bạch cầu có thể bị hủy như trong
các loại mủ khác, bach cầu có thể bình thường hoặc chỉ hủy hoại rất ít.
3.2.3.Trụ niệu.
Trụ niệu là những khuôn của ống thận do protein qua đó bị đông lại và giữ hình của
ống thận. Những yếu tố ảnh hưởng tới hình thành trụ niệu có thể là:

- pH nước tiểu khi pH thấp, dễ phát sinh vì làm cho protein dễ kết tủa. Như Hb gặp
pH nước tiểu thấp sẽ đọng lại thành những trụ hem-atin làm tắc ống thận.
- Đậm độ và tính chất của protein trong nước tiểu: globulin dễ bị kết tủa hơn
albumin, cho nên khi có glubulin niệu thì bao giờ cũng có trụ.
Quan sát các trụ có thể phần nào biết được tính chất tồn thương tại tổ chức thận vì trụ là
nơi hình thành, theo nước tiểu ra ngoài, sẽ mang theo hình ảnh tới nơi đó.
Căn cứ vào thành phần của trụ niệu, có thể biết được hai loại trụ chính:
- Trụ không có tế bào do protein và lipit tạo nên.
- Trụ tế bào do tế kết hợp tạo nên (hồng cầu, bạch cầu, liên bào ống thận…
a)Trụ trong; b) Trụ hạt; c) Trụ sáp; d) Trụ liên bào; đ) Trụ hỗn hợp; e)Trụ máu; g)
Trụ mủ; f) Trụ mỡ; i) Trụ lipoit; k) Hồng cầu; l) Bạch cầu; m) liên bào thận; n) tế bào
thoái hóa mỡ; o) giọt mỡ; p) giọt lipoit; q và r) dạng trụ; s) liên bào của niệu quản,bóng
đái và niệu đạo (theo Alpern)
4.Những hậu quả của rối loạn tiết niệu
4.1.Những thay đổi trong máu
Khi thận bị tổn thương, những chất cặn bã cần thải sẽ ứ lại trong cơ thể gây tăng
Nitơ(N) phi protein máu, nhiễm axit, thiếu máu… Đậm độ N phi protein máu tăng như
ure, NH3, creatinin… trong đó quan trọng nhất là ure.
Nhiễm toan do các axit trong máu không được kịp thời đào thải, các gốc phosphat,
sulfat tăng trong máu.
- Thiếu máu: trường gặp trong viêm cầu thận mạn tính do thiếu protin để tạo hồng
cầu, thiếu erythropoietin (hormon sinh hồng cầu do thận tổng hợp); ngoài ra, còn có thể
do các chất độc không được đào thải ứ lại có tác dụng ức chế tủy xương sinh hồng cầu.
4.2.Phù
Phù thường là biểu hiện của một bệnh thận chủ yếu là thận hư, viêm cầu thận.
4.2.1. Phù trong hội chứng thận hư
Do nhiều yếu tố kết hợp với nhau gây ra. Trong bệnh này phù rất rõ, do ứ muối và
nước. Lượng NaCl đào thải theo nước tiểu 24 giờ giảm từ 10-15g xuống tới 0,1g. Thiểu
niệu trong thận hư không do rối loạn lọc ở cầu thận. Lượng máu qua thận và chức năng
lọc ở cầu thận thường là tăng so với bình thường. Ứ Na + trong cơ thể thận hư rõ ràng là
do tăng tiết aldosteron (tiêm cho con vật các chất kháng aldosteron thấy phù không phát
sinh)
- Phù trong thận hư còn do giảm protein huyết tương dẫn tới giảm áp lực keo. Giảm
protein huyết tương ở đây do protein niệu nghiêm trọng, hậu quả của tăng thấm cầu thận
(và giảm tái hấp thu protein ở ống thận). Trong thận hư nặng, 24 giờ có thể mất tới 60g
protein (chủ yếu là albumin) và nồng độ protein có thể giảm 3-2% hoặc thấp hơn. Nước
thoát khỏi mao mạch dẫn tới giảm thể tích máu lưu thông, do đó gây tăng tiết aldosteron
và ADH, mà hậu quả là ứ nước trong cơ thể. Tuy nhiên giảm protein huyết tương đơn
độc không đủ để gây ra trạng thái phù nghiêm trọng và ổn định gặp trong thận hư.
4.2.2.Phù trong viêm cầu thận
Cho tới nay, cơ chế sinh bệnh loại phù này vẫn chưa hoàn toàn sáng tỏ.
Ứ nước và Na+ trong viêm cầu thận cấp, trên lâm sàng và trong thực nghiệm là do
rối loạn tuần hoàn ở cầu thận gây giảm lọc và thiểu niệu. Ngoài ra, thoát nước còn do

giảm protein huyết tương, mà nguyên nhân chủ yếu là tăng thấm mao mạch cầu thận gây
ra protein niệu.
Ngoài yếu tố thận kể trên, phù trong viêm cầu thận cấp còn do tăng thấm thành
mao mạch, hậu quả của viêm mao mạch toàn thân: trong thực tế, đặc điểm của loại phù
này là dịch phù có nhiều protein (tới 2-3%). Trong viêm cầu thận cấp, thấy tăng tiết
aldosteron song vai trò bệnh sinh ra sao thì chưa rõ.
4.2.3.Suy thận
Các bệnh thận cuối cùng đều dẫn đến suy thận, nghĩa là tình trạng giảm nghiêm
trọng thậm chí mất chức năng bài tiết nước tiểu của thận, làm cho những chất cần đào
thải ra khỏi cơ thể bị ứ lại trong máu gây nhiêm độc. Nên gọi là hội chứng suy thận hơn
là hội chứng ure máu cao vì:
-Ure máu không phản ánh trung thực chức năng của thận: có trường hợp thận đã
mất 60% chức năng song ure máu vẫn bình thường ; ngoài ra, ure máu còn phụ thuộc vào
nhiều yếu tố ngoài thận.
- Ure là một chất không độc đối với cơ thể (ít ra là với đậm độ gặp trong suy thận).
Những chất độc đối với cơ thể (như phenoliindol, scatol…) bình thường từ ruột thấm vào
máu được gan giải độc và đào thải qua thận. Nhưng trong bệnh thận, các độc tố đó không
được đào thải, tích lại gây nhiêm độc.
Ngoài ra, tình trạng nhiễm độc chung toàn cơ thể đã hạn chế chức năng giải độc
của gan. Như vậy, tăng ure máu chứng tỏ rằng còn có những độc cho cơ thể không được
đào thải, và chính những sản phẩm đó, đứng đầu là phenol, mới gây độc.
- Thải trừ ure mới phản ánh được một phần chức năng của cầu thận, thận còn nhiều
chức năng quan trọng khác.
4.2.3.1. Nguyên nhân gây suy thận.
Có thể xếp thành hai loại:
*Suy thận do tổn thương thực thể:
- Bệnh thận: viêm ống thận cấp, viêm cầu thận cấp và kinh, viêm thận kẽ..
- Bệnh toàn thân: gây tổn thương thận: đái tháo đường, huyết áp cao, bệnh
colagen…
* Suy thận chức năng, do các nguyên nhân ngoài thận:
- Sốc, chảy máu nặng, trụy tim mạch.
- Mất nước nghiêm trọng (nôn mửa, đi lỏng nặng…)
Nếu kịp thời trừ bỏ các nguyên nhân ngoài thận, thấy chức năng thận có thể hồi
phục được. Nhưng từ suy thận chức năng rất dễ tiến triển đến suy thận thực thể: như
trong sốc, thiểu niệu, vô niệu lúc đầu do giảm lượng máu tới cầu thận gây giảm lọc, tới
giai đoạn mất bù trạng thái thiếu oxi nghiêm trọng ở vỏ thận gây hoại tử ống thận (tức
viêm ống thận cấp) làm cho thận nặng thêm.
4.2.3.2.Các thể lâm sàng của suy thận
Trạng thái suy thận có thể là cấp tính hay mạn tính.
*Suy thận cấp tính:
Đây là trạng thái suy sụp nhanh chóng chức năng thận, có khả năng hồi phục hoàn
toàn. Triệu chứng nổi bật là: thiểu niệu, vô niệu, ure máu tăng nhanh trong vài ngày (tới
2-3-4g%). .
Suy thận cấp do tổn thương thực thể ở thận (viêm ống thận cấp, viêm cầu thận cấp…)
hoặc do những rối loạn chức năng ảnh hưởng sâu sắc tới chức năng tiết niệu (sốc, chảy
máu, trụy tim mạch, mất nước nghiêm trọng…).
Suy thận cấp rất ít khi chuyển sang mạn tính
* Suy thận mạn tính
Đây là trạng thái suy sụp dần chức năng thận, có cơ chế bù đắpnhưng không hồi
phục được. Thông thường, suy thận mạn tính là sự suy sụp toàn bộ chức năng thận. Suy
thận từng phần ít khi gặp.
Suy thận mạn tính là một trạng thái bệnh lý toàn thân, ảnh hưởng sâu sắc tới toàn
bộ chức năng của cơ thể đó, thận không điều chỉnh được sự cân bằng về thể dịch – vì
vậy triệu chứng rất đa dạng trong thời gian đầu: huyết áp cao, gầy yếu, thiếu máu, cơ thể
suy nhược, rối loạn tiêu hóa, phù…Song tới thời kỳ cuối, triệu chứng như suy thận cấp:
thiểu niệu, vô niệu, ure máu tăng nhanh (có khi tới 7-8%). Những rối loạn tâm thần kinh
(chuột rút, đau các dây thần kinh ngoại vi, hốt hoảng, vật vã, lờ đờ, u ám, cuối cùng là
hôn mê) do tổn thương ngay tại não, tăng áp lực sọ não, rối loạn điện giải (Na +, K+, Mg2+)
rối loạn pH. Suy thận mạn tính là do những tổn thương thực thể tại thận. Bệnh tiến triển
nhanh hay chậm (6-7 tháng hoặc 20-30 năm) tùy thuộc vào:
- Mức độ tổn thương tại thận.
- Các tai biến có thể xảy ra: bội nhiễm, rối loạn tuần hoàn, rối loạn hô hấp.
- Suy thận mạn tính điều trị ít kết quả, chỉ có tác dụng tạm thời, vì trong trường hợp
này tổn thương thận không hồi phục được. Tốt nhất hiện nay là ghép thận lành, nhưng
khó khăn là ở chỗ phải tìm được một người cho cùng gien với người nhận.

BÀI 14
SINH LÝ BỆNH HỆ TIÊU HOÁ
1.SINH LÝ BỆNH CỦA VIÊM LOÉT DẠ DÀY

1.1.Hình thái diễn biến của bệnh:
- Thể cấp thường diễn biến rầm rộ, các rối loạn tiêu hóa biến đổi rõ rệt, chức phận
tiết dịch, co bóp đều bị rối loạn. Đặc biệt trong viêm dạ dày thời chiến, bệnh nhân đau rất
dữ dội, chiếm tới 95% các trường hợp.
- Thể mạn có thể tăng sinh phì đại và có thể teo (khi độ toan dịch vị giảm rõ rệt do
các tế bào tiết đặc hiệu bị teo thay thế bằng các tế bào tiết nhày, nhìn đại thể thấy các vết
nhăn xẹp xuống).
Viêm cấp điều trị tốt có thể khỏi hoàn toàn hoặc có thể chuyển thành viêm mạn.
Viêm mạn thường tiến triển âm thầm, kéo dài, thỉnh thoảng có đợt kịch phát, giai đoạn
đầu thường là thể tăng sinh sau đó có thể diễn biến thành thể teo.
1.2.Nguyên nhân và bệnh sinh của viêm dạ dày
- Do ăn uống: ăn vội, nhai không kỹ, răng hỏng, ăn phải thức ăn khó tiêu, đã ôi
thiu, ăn thất thường, rắn, lạnh, thiếu chất lượng, thiếu sinh tố, sau khi ăn làm việc nặng
ngay.
- Do các hóa chất độc, thuốc ảnh hưởng tới niêm mạc dạ dày như rượu, thuốc lá,
(nicotin), axit salicylic, aspirin, kháng sinh, PAS (điều trị lạm dụng), bụi chì, axit do
(điều kiện sản xuất không được bảo vệ tốt), nhiễm khuẩn, nhiễm độc bài tiết theo đường
tiêu hóa (cúm, lao…).
- Do dị ứng: thức ăn, hóa chất…
- Do thần kinh: tinh thần căng thẳng( áp lực trong cuộc sống…)
Những yếu tố này tác dụng trực tiếp gây tổn thương niêm mạc dạ dày, hoặc thông
qua ảnh hưởng của vỏ não làm vỏ não không duy trì được mối quan hệ bình thường đối
với các nội tạng gây hiện tượng dạ dày co bóp nhiều và mạnh, thất thường nên tạo điều
kiện phát sinh viêm dạ dày. Cho nên trong dự phòng và điều trị viêm dạ dày chủ yêu phảt
tiết chế vấn đề ăn uống, hợp lý và vệ sinh, cần tiết chế rượu, thuốc lá, không dùng aspirin
và các chất kích thích khác, các gia vị chua cay quá và loại trừ các ổ viêm trong cơ thể.
Khi cần thiết các thuốc giảm đau, chống co thắt… Và cần thiết bảo vệ chức năng hoạt
động thần kinh cao cấp.
2.LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
Là một bệnh phổ biến trong cộng đồng.
2.1. Hình thái diễn biến của bệnh:
- Loét dạ dày riêng biệt chỉ gặp từ 16 – 28% trường hợp trong tổng số các bệnh
lóet, thường là loét ở bờ cong nhỏ.
- Loét tá tràng là hình thái phổ biến nhất (40,67%).
- Loét phối hợp cả dạ dày và tá tràng.
Nhìn chung, bệnh kéo dài ảnh hưởng đế công tác và năng suất lao động, ngoài ra
còn có thể gây nhiều biến chứng nguy hiểm đến tính mạng. Biến chứng hay gặp nhất là
chảy máu dạ dày chiếm tới 32% ở loét dạ dày và 18% ở loét tá tràng. Thủng dạ dày có
thể gặp ở 6,2% các bệnh nhân loét, thủng tá tràng và môn vị ít gặp hơn.
Chấn thương có ảnh hưởng rất lớn tới loét dạ dày tá tràng: người ta thường thấy
triệu chứng loét xuất hiện khoảng 15 – 20 ngày đầu sau khi bị thương, nhưng 90% là các
vết loét cũ phát triển nên người ta kết luận rằng thông thường chấn thương không gây
bệnh loét mới mà chỉ gây một đợt tiến triển trên bệnh loét cũ hoặc gây những biến chứng
như chảy máu, thủng dạ dày, trường hợp đặc biệt và hiếm mới gây bệnh loét mới
2.2.Cơ chế bệnh sinh của loét dạ dày – tá tràng.
Về bệnh sinh của loét dạ dày – tá tràng từ trước tới nay đã có rất nhiều giả thuyết giải
thích nhưng tới nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ, cũng như người ta chưa gây được
một mẫu bệnh thực nghiệm giống như loét dạ dày – tá tràng ởngười nên vấn đề điều trị
bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Hiện nay trong bệnh sinh của loét dạ dày – tá tràng có một
số yếu tố được chú ý đặc biệt.
2.2.1.Rối loạn căn bằng tiết dịch dạ dày
Quá trình tiết dịch dạ dày bao gồm hai hệ thống: men tiêu hóa HCl và pepsin có
khả năng tiêu protid và chất nhày kiềm có khả năng bảo vệ niêm mạc dạ dày và hai hệ
thống này luôn căn bằng để đảm bảo cho sự tồn tại và hoàn thành nhiệm vụ tiêu hóa.
Hoạt động tiết dịch lại chịu sự điều hòa của thần kinh thể dịch cho nên hiện nay người ta
quan niệm các bệnh loét dạ dàytá tràng là bệnh toàn thân mà biểu hiện cục bộ ở dạ dày là
chủ yếu. Như vậy, vết loét dạ dày hay tá tràng được coi như kết quả của sự tấn công của
men pepsin và HCl được tiết nhiều quá mức hoặc quá sức đề kháng của niêm mạc dạ dày
hay hàng rào phòng ngự bị giảm sút nên không bảo vệ được niêm mạc dạ dày chống sức
tiêu của HCl và pepsin (vẫn tiết ở mức bình thường). Trên thực tế cũng thấy trong các
bệnh loét dạ dày chỉ 50% trường hợp có thể tăng tiết – tăng toan còn ở các bệnh nhân
khác vẫn tiết dịch toan bình thường, có thể do giảm sút sức đề kháng của niêm mạc dạ
dày và giảm sút hàng rào kiềm bảo vệ.
2.2.2 Rối loạn tương quan giữa chức phận tiết dịch và chức phận co bóp của dạ
dày: các công trình nghiên cứu của Paplop đã xác định rằng thần kinh chi phối hoạt động
tiết dịch và cả co bóp dạ dày là dây X. Các kích thích ăn uống (loại thức ăn mùi vị…)
gây những xung động thần kinh tới dạ dày, làm biến đổi đồng thời chức phận tiết dịch và
co bóp dạ dày. Nhờ phương pháp ghi điện dạ dày (EGG) và đo sự phân tiếp HCl sau bữa
ăn thử nghiêm thấy: trước tiên là sự biến đổi hoạt động co bóp dạ dày rồi sau một thời
gian mới thấy biến đổi độ toan dịch vị. Như vậy các tuyến tiết của dạ dày đáp ứng với
kích thích thức ăn không bắt đầu làm việc ngay mà có một giai đoạn tiềm (5 – 10 phút và
hơn nữa). Chính trong giai đoạn tiềm của phân tiết đó, hoặc tính co bóp dạ dày tăng rõ rệt
trên EGG làm sóng điện lên cao tới 0.7 – 0.8 mV, rồi sau đó khi khi mức độ HCl tự do
tăng dần thì biên độ cũng giảm dần tới 0.2 – 0.3mV chứng tỏ có sự ức chế hoạt động co
bóp của dạ dày. Sau đó khi HCl và pepsin được tiết đầy đủ cho yêu cầu tiêu hóa, pH
giảm tới 2 thì lại có sự điều hòa tiêt dịch theo cơ chế thần kinh nội tiết đảm bảo cho hoạt
động nhịp nhàng giữa tiết dịch và co bóp dạ dày. Như vậy hoạt động co bóp dạ dày và
thời gian vận chuyển thức ăn từ dạ dày vào tá tràng ở người khỏe mạnh căn bản phụ
thuộc vào mức độ toan trong quá trình tiêu hóa. Sự vận chuyển thức ăn từ dạ dày vào tá
tràng càng nhanh khi biên độ các dao động điện trong EGG càng cao và ngược lại, thức
ăn xuống chậm khi biên độ các dao động điện thấp và sau giai đoạn tiềm của phân tiết là
những đợt nhịp nhàng đẩy dịch toan dạ dày và thức ăn đã nhuyễn nát xuống tá tràng.
Rõ ràng ở người bình thường có một mối tương quan chặt chẽ giữa chức phận tiết
dịch và co bóp của dạ dày, là cơ chế tự điều tiết, cơ chế sinh lý nhằm ức chế hoạt động co

bóp khi toan tính dịch vị cao để ngăn ngừa sự vận chuyển quá nhanh chất toan dạ dày
vào tá tràng, bảo vệ có hiệu quả phần trên của ruột đối với các tác dụng tiêu hủy HCl và
pepsin, bảo vệ cho cả những người khỏe mạnh có độ toan dịch vị cao chống sự phát sinh
vết loét ở tá tràng. Cơ chế này bị rối loạn ở bệnh nhân loét tá tràng, biên độ dao động
điện trong EGG tăng rất cao 0,8 – 1 mV, dạ dày co bóp mạnh trong khi độ toan dịch vị
cao, vấn đề này hoàn toàn bất thường và theo một số tác giả là một trong những mắt xích
chủ yếu trong bệnh sinh của loét tá tràng.
Và cũng trên cơ sở của hiện tượng này, người ta cho loét dạ dày và loét tá tràng là
2 bệnh hoàn toàn khác nhau. Thực tế người ta thấy bệnh loét tá tràng tỷ lệ gặp nhiều hơn,
và ở những bệnh nhân có loét dạ dày và tá tràng phối hợp, loét tá tràng thường xuất hiện
trước gây tắc môn vị và ứ đọng dạ dày, kích thích tăng tiết gastrin rồi từ đó gây loét dạ
dày. Nhưng tại sao có rối loạn cân bằng tiết dịch cũng như có rối loạn mối tương quan
giữa chức phận tiết dịch và co bóp dạ dày. 3 lý thuyết giải thích được nhắc đến nhiều là
học thuyết “vỏ não – nội tạng” của Bưcôp và Guốc xin: Các kích thích bất thường do
hoàn cảnh xã hội, tâm lý gây ra và các kích thích lâu dài từ nội tạng (viêm dạ dày, viêm
túi mật) làm cho vỏ não bị mệt mỏi, ức chế không làm được nhiệm vụ điều hòa các trung
khu thần kinh dưới vỏ; vỏ - nội tạng, do đó phát sinh nhiều xung động bệnh lý kích thích
dây X gây tăng tiết dịch vị toan, gây co thắt liên tục các cơ trơn dạ dày, gây thiếu dinh
dưỡng và làm giảm sức đề kháng của niêm mạc dạ dày tạo điều kiện hình thành các vết
loét ở dạ dày hoặc tá tràng. Dạ dày và tá tràng là những cơ quan có hệ thống mạch máu
và thần kinh phong phúnên rất nhạy cảm với những rối loạn trên hoặc ảnh hưởng trực
tiếp tới dây thần kinh X hoặc tác dụng thông qua hệ nội tiết nên thường thấy các chất nội
tiết: ACTH, Cortisol, Acetylcholin tăng cao trong bệnh nhân loét dạ dày và tá tràng. Khi
vết loét đã hình thành lại trở thành một nguồn kích thích liên tục lên vỏ não tạo thành
một vòng xoáy bệnh lý “vỏ não – nội tạng – vỏ não” và bệnh cứ thế tiếp diễn.
2.3.Những yếu tố ảnh hưởng đến bệnh sinh loét dạ dày – tá tràng
2.3.1.Yếu tố xã hội:
Nhiều yếu tố xã hội ảnh hưởng tới phát sinh và phát triển bệnh loét dạ dày – tá
tràng. Ở Việt Nam, tỷ lệ cán bộ và học sinh mắc bệnh tương đối cao (27,7%), công nhân
(13%) và nông dân tỷ lệ mắc bệnh thấp nhất, chỉ 4,8%, nói chung những người làm việc
đòi hỏi về lao động trí óc và tinh thần mắc bệnh cao hơn.
Về giới thì nam mắc nhiều hơn nữ. Nhiều bệnh loét phát hiện trong và sau chiến
tranh. Các cán bộ miên Nam mắc nhiều hơn so với các cán bộ miền Bắc (trong thời gian
miềm Nam bị xâm lược)
2.3.2. Yếu tố sinh hoạt vật chất:
Ảnh hưởng rõ nhất là chế độ ăn uống, ngoài vấn đề khẩu phần thiếu protein, cần kể
thêm các yếu tố phụ:
- Làm việc năng ngay sau khi ăn no.
- Nhai không kỹ, nuốt nhanh do thói quen, răng hỏng
- Ăn cay nhiều.
- Cơm sạn, có nhiều thóc, thức ăn khô, quá cứng
- Thuốc lá, thuốc lào (95% trong đó có 43% có nghiện nặng)
2.3.3. Yếu tố nội tiết:

Thực tế ở lâm sàng thường thấy có rối loạn nội tiết, chủ yếu là trục hạ não – thượng
thận.
- Tăng tiết putressin và acetylcholin trong máu bệnh nhân loét có thể là một trong
những nguyên nhân gây co thắt cơ trơn dạ dày, gây thiếu dinh dưỡng và làm giảm sức đề
kháng của niêm mạc dạ dày tạo điều kiện phát sinh vết loét.
- Tăng tiết ACTH, cortisol gây tăng tiết HCl và pepsin (hoặc có thể gây giảm tiết
nhày kiềm bảo vệ). Trên thực tế lâm sàng dùng ACTH, cortisol liều quá cao, có thể gây
loét ở người lành, gây cơn đau kịch phát ở bệnh nhân loét đã ổn định, gây biến chứng
chảy máu hoặc thủng ở bệnh nhân lóet đang tiến triển. Tuy nhiên vết loét thực nghiệm do
cortisol là vết loét không có viêm khác hẳn với loét dạ dày trong thực tế lâm sàng.
- Hiện tượng tăng tiết dịch vị khi đường máu hạ có thể do tuyến tụy tăng cường
hoạt động trong ung thư tuyến tụy, lúc này tổ chức tụy sinh sản một chất tương tự kích tố
gastrin (hội chứng Zollinger- Ellison) do đó các tác giả cho rằng tuyến tụy cũng tham gia
vào điều hòa tiết dịch dạ dày.
Ngoài ra còn thấy rối loạn các tuyến nội tiết khác có thể kèm theo vết loét, như
trong xơ gan, rối loạn tuyến sinh dục, tuyến giáp, tuyến cận giáp.
2.3.4.Yếu tố thể tạng:
Nhiều vết loét có thể là hậu quả của quá trình mẫn cảm cơ thể đối với một kháng
nguyên nào đó, vết loét có vùng viêm xung quanh giống như hiện tượng Arthus trong
phản vệ cục bộ và có thể gây trên động vật thực nghiệm vết loét bằng tiêm histamin liều
cao. Còn thấy tỷ lệ loét ở người có nhóm máu O thường cao hơn ở người có các nhóm
máu khác.
2.3.5.Yếu tố thần kinh
Vỏ não với hoạt động thần kinh cao cấp có một vai trò trong bệnh sinh loét dạ dày
– tá tràng. Qua điều tra thực tế (Hà Văn Mạo, 1962) thấy ở Việt Nam bệnh hay phát sinh
ở những người tình trạnh thần kinh căng thẳng, làm việc liên miên không giờ giấc, mất
ngủ làm cho vỏ não suy nhược, mệt mỏi (73% các trường hợp), và do ảnh hưởng của các
chấn thương tinh thần, tình cảm đột ngột hoặc liên miên kéo dài, day dứt.
Rối loạn cân bằng thần kinh thực vật, cường phó giao cảm theo một số tác giả cũng
là điều kiện thuận lợi cho sự phát sinh loét dạ dày – tá tràng vì có thể gây những cơn co
thắt mạch máu và các cơ dạ dày làm cho niêm mạc dạ dày dễ bị tiêu hủy bởi dịch vị
(Rokitansky). Một số tác giả khác (Reissletz) nhận thấy loét dạ dày- tá tràng xảy ra ở
những người viêm một cơ quan khác (viêm ruột thừa, viêm túi mật) và vết loét là phản xạ
nội tạng kích thích theo đường thần kinh thực vật gây tăng tiết dịch toan và loét nhưng
phải trên cơ sở mất cân bằng thần kinh thực vật sẵn có mới gây được bệnh.
Như vậy, rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến phát sinh và phát triển của bệnh loét dạ
dày – tá tràng, hiện nay chưa có phương pháp điều trị đặc hiệu mà chỉ dựa vào các yếu tố
bệnh sinh trên nhằm trung hòa độ toan dịch vị (Natribicacbonat), bảo vệ vết loét ( muối
bismuth, cam thảo.), giảm đau và chống tiết dịch (atropin, than hoạt…), chống co thắt,
dinh dưỡng tốt và chóng liền sẹo (mật ong, nghệ…) và điều trị phẫu thuật khi các biện
pháp nội khoa bất lực.
3.NHIỄM KHUẨN, NHIỄM ĐỘC ĐƯỜNG TIÊU HÓA
3.1.Nhiễm khuẩn đường tiêu hóa:

Ống tiêu hóa là nơi ra vào của nhiều loại vi khuẩn. Ở người khỏe trong ruột có một
hệ vi khuẩn chí( vi khuẩn có lợi), hằng ngày phân bài tiết tới hàng tỷ vi khuẩn. Nhờ tính
chất diệt trùng của HCl và các men tiêu hóa các vi khuẩn không nảy nở được, từ giữa
ruột non thì vi khuẩn phát triển và đạt mức tối đa ở ruột già.
- Các vi khuẩn lên men chủ yếu hoạt động ở ruột non, pH toan và tham gia vào quá
trình lên men, tiêu hóa chất bã (cellulose) và tổng hợp vitamin K. Ở cuối đại tràng, pH
axit lại cũng có các vi khuẩn lên men hoạt động. .
- Các vi khuẩn làm thối chiếm ưu thế ở đại tràng và manh tràng vì pH ở đây kiềm
hơn.
Trên cơ thể khỏe mạnh ưu tiên là các vi khuẩn lên men. Các hydratcacbon,
cellulose bị lên men, còn các chất đạm có N bị làm thối rữa. Các vi khuẩn còn tham gia
tổng hợp một số sinh tố (K,B2, axit folic). Vi khuẩn tác động lên sắc tố mật làm cho phân
màu vàng từ ở giữa ruột già. Khi có rối loạn vi khuẩn, có thể chẩn đoán theo màu sắc
phân: phân màu da cam do phân qua ruột già quá nhanh vi khuẩn không kịp tác dụng ;
phân màu xanh hay nâu xanh là do bilirubin bị oxi hóa thành biliverdin (đi tướt ở trẻ em).
Khi uống các loại kháng sinh mạnh có khả năng diệt vi khuẩn mạnh như
chloromycin, terramycin làm cho phần lớn vi khuẩn bị tiêu diệt, chỉ 1-2 loại thuốc sẽ gây
mất cân bằng vi khuẩn tự nhiên ở ruột, hay trạng thái loạn khuẩn, có thể gặp trong viêm
ruột do tụ cầu vàng, do enterococcus hoặc đôi khi do nấm monoliasis.
Rối loạn cân bằng vi khuẩn dấn tới ỉa lỏng kéo dài và suy dinh dưỡng toàn thân.
3.2.Nhiễm độc đường tiêu hóa:
Chất độc và độc tính ở ruột cũng tăng từ ruột non đến ruột già. Bình thường, chất
đạm còn lại qua ống tiêu hóa được khử amin ở môi trường kiềm để cho những chất như
axit paraoxyphenyl propionic, axit paraoxy phenyl axetic, axit indol axetic… được cắt
thành nhiều chất độc: idol, phenol, scatol, cresol…Bằng cách khử cacboxyl trong môi
trường toan lại cho các chất: histamin, tyramin, tryptamin và các axit 2 amin như
putressin, cadaverdin.
Những sản phẩm này thấm vào máu qua gan được giải độc ở gan. Một mặt idol và
scatol được vô hại bằng con đường kết hợp với axit glucuronic và sulfuronic tạo thành
idoxyl, scatoxyl glucuronic và idoxyl, scatoxyl sulfuronic. Các chất độc khác cũng
chuyển thành không độc theo con đường khử amin oxy hóa và được bài tiết qua thận.
Khi những chất này được tạo ra nhiều và quá trình thối rữa kéo dài sẽ trở thành
gánh nặng cho gan, làm giảm sút chức năng chống độc của gan và gây nhiễm độc cơ thể.
Các chất độc tràn vào máu tác dụng trên các cảm thụ mạch máu và các trung khu thần
kinh gây các biểu hiện cấp tính của nhiễm độc đường ruột như: giảm huyết áp động
mạch, giảm cảm giác, giảm thoái biến glycogen gan, giảm co bóp tim, ức chế hô hấp và
ức chế sâu sắc vỏ não dẫn tới hôn mê và chết. Trong nhiễm độc mạn tính, bệnh nhân thấy
nhức đầu thiếu máu, biến đổi loạn dưỡng ở tâm cơ, giảm ngon miệng, rối loạn tiêu hóa
do giảm tiết các dịch tiêu hóa. Nhiễm độc đường ruột thường diễn biến nặng ở trẻ em vì
cơ chế bù đắp nói chung yếu hơn ở người lớn.
SINH LÝ BỆNH VỀ GAN

1.RỐI LOẠN TỔ CHỨC GAN
1.1.Tổn thương mô gan.

Tổn thương nhu mô gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra, những nguyên nhân
này có thể đơn độc tác dụng hoặc phối hợp tác dụng. Tổn thương nhu mô gan ít phụ
thuộc vào tính chất của nguyên nhân gây bệnh mà phụ thuộc nhiều vào độc lực của
chúng:
- Khi nguyên nhân gây bệnh rất độc như trong viêm gan nặng do virus, nhiễm độc
nặng, thấy có tình trạng hoại tử lan tràn khắp nhu mô gan thay thế bằng những đám chảy
máu lớn ở trung tâm tiểu thùy cho nên gan không chắc mà lại mềm. . . . Những rối
loạn trong cơ thể xảy ra rất nhanh chóng, giống như cắt gan thực nghiệm: đường máu
giảm rất nhanh, ure máu giảm, sau 4h con vật yếu dần, và sau 6h thì lên cơn co giật và
chết
- Khi độc lực của nguyên nhân không lớn lắm thì sự hủy hoại ít hơn. Do chưa chết
ngay nên có một số tế bào tái sinh, những chỗ nhu mô mất đi bị xẹp lại làm cho gan nhỏ
lại, chỉ còn lại tổ chức đệm và mỡ, gọi là gan teo vùng.
- Khi độc lực của nguyên nhân kém hơn nữa thấy tổn thương thu hẹp chung quanh
tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tổ chức đệm ít bị tổn thương, tổ chức xơ phát triển. Nhu
mô có tái sinh song bị hạn chế bởi tổ chức xơ. Nếu quá trình xơ phát triẻn nhanh chóng
hơn quá trình tái sinh thì gan sẽ to ra, gọi là gan xơ sau hoại tử, Loại xơ gan này tùy theo
quá trình tổn thương bắt đầu quanh ống mật (do nguyên nhân mật) thì sẽ có xơ gan mật,
quanh tĩnh mạch gánh thì có xơ gan gánh.
1.2.Nhiễm mỡ gan.
Đây là một loại tổn thương gan hay gặp. Bình thường gan có từ 3 – 8% khối lượng là
lipid chủ yếu là mỡ trung tính. Khi lượng mỡ này chiếm tới 10 – 40% thì gọi là nhiễm
mỡ gan. Trạng thái bệnh lý này có thể do nhiều nguyên nhân gây ra:
- Thiếu chất hướng mỡ (cholin, methionin…) như đã biết, triglycerid nội sinh ra
khỏi gan dưới dạng lipoprotein hòa tan trong nước: trong cấu trúc phân tử của
lipoprotein, những chất không hòa tan trong nước (triglycerid và cholesterol) được sắp
xếp ở phía trong không tiếp xúc với nước, còn các chất hòa tan trong nước (photpholipid
tổng hợp từ methionin và một protein đặc biệt do gan tạo ra) được sắp xếp ở phía ngoài,
do đó chỉ có kết hợp với photpholipid, triglycerid nội sinh mới ra khỏi gan được, và khi
cơ thể thiếu methionin, sẽ phát sinh mỡ hóa gan. Trong lâm sàng điều trị bằng methionin
thấy có kết qủa tốt.
- Thiếu oxy hoa kéo dài như trong suy tim, thiếu máu.
- Nhiễm độc kéo dài như rượu colropoc, photpho…
Các nguyên nhân trên đây, bằng cách này hay cách khác, không cấu tạo hoặc ức chế các
men chuyển hóa mỡ tại gan. Nhiễm mỡ gan thường thấy kết hợp với xơ gan gánh ở
người và đôi khi dẫn tới xơ gan. Ở chuột thiếu cholin, thấy rõ nhiễm mỡ gan dẫn tới xơ
gan. Như vậy có thể khẳng định nhiễm mỡ gan là một nguyên nhân trực tiếp gây xơ gan
và xơ gan này có thể dẫn tới ác tính tiên phát ở gan.
1.3.Xơ gan:
Đây là một bệnh phổ biến trên thế giới và ở nước ta.Xơ gan là hậu quả của tất cả các
bệnh gan mạn tính. Nó có một hình ảnh duy nhất về giải phẫu bệnh song trái lại nguyên
nhân không duy nhất, có khi rất khó phát hiện.
Về sinh lý bệnh xơ gan có hai yếu tố chính
Hội chứng tăng áp lực gánh.

- Hội chứng suy gan.
Quá trình xơ gan có những đặc điểm sau đây:
- Xảy ra trong toàn bộ gan.
- Tiến triển lâu dài hàng năm.
- Có từng đợt tiến triển, qua mỗi đợt bệnh nặng hơn.
- Không đặc hiệu trong nguyên nhân nào cả.
Bệnh sinh của quá trình xơ gan được quan niệm như sau: Tại nơi phát sinh hoại tử
nhu mô gan, tổ chức xẹp lại, khiến cho các mạch máu của bó gánh xích lại gần tĩnh mạch
trung tâm tiểu thùy, tạo điều kiện để máu có thể chạy thẳng từ động mạch gan va tĩnh
mạch gánh đến tĩnh mạch trung tâm, bỏ qua các tĩnh mạch xoang (tức là các mao mạch
khúc khuỷu) ở cạnh các vùng gan không bị tổn thương, kết quả là sự cung cấp máu cho
nhu mô gan ở sát cạnh bị rối loạn, có thể dẫn tới hoại tử do thiếu máu tại chỗ.
Ngoài ra, giảm oxi tổ chức làm cho tổ chức liên kết phát triển dẫn tới xơ hóa. Hoại
tử các tế bào gan gây ra sự tái tạo nhu mô gan. Các cục tổ chức tái tạo, sắp xếp lộn xộn,
đè ép các mạch máu, góp phần tăng cường rối loạn tuần hoàn trong gan, mà hậu quả là
hoại tử nhu mô gan lan rộng và xơ gan ngày một phát triển.
Quá trình xơ gan tiến triển theo kiểu phản ứng dây chuyền: hoại tử tái tạo –>đảo
lộn tổ chức –>thiếu máu tại chỗ nhu mô gan –>hoại tử…
Gần đây, có ý kiến cho rằng xơ gan do viêm gan truyền nhiễm phát sinh theo cơ
chế tự miễn dịch. Tế bào gan bị hoại tử sinh ra chất protein lạ đối với cơ thể. Cơ thể sản
xuất ra kháng thể chống lại kháng nguyên đó, nghĩa là chống lại tế bào gan của bản thân
mình. Tế bào mới bị tổn thương lại sinh ra kháng thể mới và quá trình cứ thế tiếp diễn,
làm cho gan luôn bị viêm nhiễm và dần dần xơ hóa.
Cơ chế trên đây dựa vào cơ sở miễn dịch học phát hiện ra kháng thể chống lại tế
bào gan và điều trị viêm gan mãn tính với các thuốc giảm miễn dịch thấy có tác dụng
nhất định.
2.RỐI LOẠN TUẦN HOÀN TẠI GAN:
2.1.Ứ máu tại gan
Tất cả những nguyên nhân gì làm cản trở dòng máu về tim phải như suy tim phải
và suy tim toàn bộ, viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh tim phổi mạn tính, tắc tĩnh mạch
gan do viêm, u chèn ép… Đều làm cho máu ứ lại ở gan.
Lượng máu ứ ở gan có thể tăng gấp đôi (từ 400 lên 800 ml). Thể tích gan to ra, bờ
dưới có thể xuống tới đường rốn. Đôi khi nhịp đập của tim được truyền tới gan (gọi là
mạch gan) như trong trường hợp hở van 3 lá.
Điều trị tốt, tình trạng suy tim khá hơn, máu lưu thông tốt hơn, gan sẽ nhỏ lại để rồi
lại to ra khi suy tim tiến triển xấu đi. Do đó mà gan khi to khi nhỏ tùy theo sức co bóp
của tim, người ta gọi là “gan dàn xếp”. Khi gan bị ứ máu lâu ngày sẽ sinh phù và thiếu
dinh dưỡng, tình trạng thiếu oxy kéo dài dẫn tới hoại tử nhu mô gan xung quanh tĩnh
mạch trung tâm tiểu thùy, gây ra trạng thái bệnh lý gan hạt cau. Nếu quá trình bệnh lý
này kéo dài hơn nữa thì tổ chức xơ phát triển, những nhánh mạch mới nối tiếp các nhánh
mạch gánh quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy với tĩnh mạch gan ngoài tiểu thùy, càng
làm cho trung tâm tiểu thùy thiếu oxy gây thoái hóa mỡ gan.

Quá trình xơ hóa do ứ máu kéo dài dần dần làm cho gan to ra, rắn, có bờ sắc và
thường không đều.
Cảm giác đau khi có ứ máu cấp là do vỏ bọc Glisson bị căng quá độ như trong
viêm gan cấp; trái lại, nếu gan to dần, thường không gây đau vì bỏ bọc này đã có thời
gian thích ứng dần dãn ra.
2.2.Tăng huyết áp tĩnh mạch gánh.
Bình thường, huyết áp tĩnh mạch gánh bằng 6 – 10 cm cột nước, áp lực này có thể
tăng lên 25 – 50 cm trong trường hợp bệnh lý.Hậu quả của tăng huyết áp gánh:
2.2.1.Tổ chức xơ gan dễ phát triển.
Do trong gan, tại các tiểu thùy, tuần hoàn bên phát triển giữa nhánh tĩnh mạch gánh
quanh tiểu thùy và nhánh tĩnh mạch gánh trên gan làm cho trung tâm tiểu thùy càng bị
thiếu dinh dưỡng dẫn tới xơ gan. Đồng thời phải nh ấn mạnh tới vai trò chèn ép các
xoang do các cục tổ chức tái tạo (còn gọi là các nhân tái sinh phát triển và đây mới là yếu
tố chính làm cho tổ chức xơ phát triển. Động mạch gánh cung cấp phần lớn máu cho các
cục tổ chức tái tạo do đó trong xơ gan phì đại hay có tuần hoàn bên hơn là xơ gan teo.
2.2.2. Tuần hoàn bên ngoài gan: máu ứ ở tĩnh mạch gánh tìm lối về tuần hoàn
chung bằng ba đường:
- Đường qua tĩnh mạch dạ dày lên tĩnh mạch thực quản để vào tĩnh mạch chủ trên,
gây giãn tĩnh mạch thực quản (gặp ở 60 – 70% bệnh nhân bị xơ gan) và khi vỡ gây nôn
ra máu (gặp ở 25 – 30% bệnh nhân bị xơ gan), thường gây chết người, do máu lâu đông
(gan suy đã giảm tổng hợp một số yếu tố đông máu).
- Đường qua tĩnh mạch rốn và tĩnh mạch bụng nối hệ thống gánh với tĩnh mạch chủ
trên, cho nên khi có tăng huyết áp gánh, thấy ở da bụng tuần hoàn bên nổi xanh khá rõ.
- Đường qua tĩnh mạch trực tràng với tĩnh mạch chủ dưới gây giãn tĩnh mạch trĩ và
khi bệnh nhân đi ngoài, bệnh nhân rặn mạnh, tĩnh mạch trĩ bị vỡ, đi ngoài ra máu tươi.
Đáng chú là bệnh trĩ, ngoài nguyên nhân tăng huyết áp gánh còn do nhiều nguyên nhân
khác gây ra (táo bón lâu ngày, đẻ nhiều lần…)
2.2.3. Báng nước (cổ trướng, tràn dịch màng bụng).
Đây là một hậu quả không kém phần quan trọng của tăng huyết áp gánh.
- Bệnh sinh khá phức tạp. Ngoài tình trạng tăng huyết áp gánh là nguyên nhân chủ
yếu, còn phải kể tới tính thấm thành mạch tăng (mà biểu hiện là đậm độ protein cao trong
dịch báng) do tình trạng thiếu oxy và nhiễm độc kéo dài (hậu quả của gan suy). Áp lực
keo trong máu giảm (do gan suy giảm tổng hợp albumin), do đó nước không được giữ lại
trong lòng mạch. Ngoài ra do gan suy không hủy được các hormon có tác dụng giữ nước
như aldosteron, ADH, hormon sinh dục estrogen.
- Hậu quả: Báng nước to và kéo dài có tác dụng chèn ép các nội tạng trong ổ bụng,
hạn chế sự hoạt động của cơ hoành, gây khó thở, chén ép tĩnh mạch chủ dưới làm cho lưu
thông khó khăn. Ngoài ra, dịch báng có thể từ vài lit đến vài chục lit, đậm độ protein
trong đó lại cao, do đó nếu chọc tháo liên tiếp có thể gây thiếu protein quan trọng trong
cơ thể, làm cho bệnh nhân ngày càng suy yếu. Cho nên, chỉ chọc tháo khi hoạt động các
nội tạng trong bụng bị hạn chế nhiều. Mặt khác, truyền trả dịch ngay cho bệnh nhân cũng
là một phương pháp điều trị xơ gan.
3.RỐI LOẠN CHUYỂN HÓAVÀNG DA

Vàng da phát sinh khi các sắc tố mật trong máu cao hơn bình thường và ngấm vào
tổ chức bì (da, niêm mạc). Khi bilirubin huyết thanh tăng tới 2-3 mg%, thường đã xuất
hiện vàng mắt.
Có nhiều cách xếp loại vàng da khác nhau, thích hợp hơn cả là xếp loại theo bệnh
sinh:
- Vàng da do nguyên nhân trước gan (hay vàng da tan máu)
- Vàng da do tổn thương tại gan (hay vàng da tại mô)
-Vàng da do tắc mật (hay vàng da cơ học).
3.1.Vàng da tan máu.
Trong loại này gan không bị tổn thương. Vàng do ở đây do tăng cường tan máu nên
hemoglobin được giải phóng nhiều dẫn tới tăng bilỉubin.
Nguyên nhân gây tan máu có thể là: ký sinh trùng sốt rét, nhiễm liên cầu khuẩn tan máu,
xoắn khuẩn, nhiễm độc (sulfamit phenylhydrazin…), truyền máu nhầm loại…
Đặc điểm của loại vàng da này là bilirubin tự do tăng cao trong máu, nhưng không
tan trong nước nên không đào thải theo nước tiểu. Do có nhiều bilirubin tự do nên gan
tăng tổng hợp bilirubin liên hợp, stecobili và urobilin làm cho phân thẫm màu.
Về mặt lâm sàng, loại vàng da này không có ngứa, không có tim đập chậm và nhất
là không có nước tiểu màu vàng sẫm. Sở dĩ có biểu hiện như vậy là do không tích lũy
muối mật trong cơ thể. Tuy nhiên khi đậm độ bilirubin tự do quá cao trong máu thường
gây phát sinh nhiễm độc hệ thần kinh trung ương.
3.2.Vàng da do tổn thương gan:
Có thể chia làm 2 loại:
3.2.1.Vàng da bẩm sinh do thiếu men: Rất ít gặp, chủ yếu do cấu tạo gan không
hoàn chỉnh, cho nên thiếu men glucuronyl transferaza không biến bilirubin tự do thành
bilirubin liên hợp. Do đó đặc điểm của loại vàng da này là bilirubin tự do trong máu tăng
cao, nước tiểu bình thường (không có bilirubin dù có vàng da), phân có ít stecobilin. Khi
bilirubin tự do quá cao trong máu, thường phát sinh nhiễm độc các nhân thần kinh. Loại
vàng da này gặp trong bệnh vàng da di truyền Gin- be (Gilbert) và bệnh vàng da sinh lý
ở trẻ sơ sinh (trẻ em mới đẻ độ 1-2 ngày đã thấy xuất hiện vàng da, có thể kéo dài 5-6
ngày).
3.2.2. Vàng da do tổn thương nhu mô gan: Bệnh sinh của loại này khá phức tạp.
Chủ yếu là do tổn thương nhu mô gan gây thiếu thứ phát những men cần thiết đối với quá
trình chuyển bilirubin tự do thành bilirubin liên hợp. Do đó bilirubin tự do tăng cao trong
máu, stecobilin trong phân giảm (phân nhạt màu) và urobilin nước tiểu tăng. Trong loại
vàng da này, thường phát sinh nhiều rối loạn chuyển hóa và chức năng, nếu nặng có thể
dẫn tới suy gan. Ngoài ra có thể kèm theo viêm những ống dẫn mật nhỏ gây tắc mật làm
cho bilirubin liên hợp tăng trong máu đồng thời stecobilin trong phân càng giảm. Trong
viêm gan, màng tế bào nhu mô gan tăng tính thấm cũng làm cho bilirubin hóa hợp dễ
thấm vào máu.
Nguyên nhân gây vàng da nhu mô có thể là:
- Nhiễm khuẩn: đặc biệt là virut viêm gan, sau đó tới nhiễm khuẩn máu, giang
mai…
- Nhiễm độc:phospho,beczlo…

3.2.3.Vàng da do tắc mật:
Loại này có những triệu chứng đặc hiệu nhất. Do tắc ống dẫn mật, mật không vào
ruột được nên thấm vào máu và trong máu thấy đủ các thành phần của mật: bilirubin liên
hợp, cholesterol axit mật.
Về lâm sàng, loại này rất vàng, ngày càng vàng kèm theo các triệu chứng nhiễm
độc muối mật (ngứa, tim đập chậm), nước tiểu vàng thẫm vì tăng bilirubin liên hợp, phân
trắng bệch (phân cò). Trong dịch tá tràng thấy ít hoặc không có mật. Tùy theo thiếu mật
A, B hay C mà có thể phỏng đoán tắc mật ở chỗ nào của đường dẫn mật. Nếu mật ứ đọng
lâu ngày, nhu mô gan có thể bị tổn thương dần dần tới suy gan, bấy giờ trong máu
bilirubin liên hợp sẽ giảm, tăng bilirubin tự do là chủ yếu.
Nguyên nhân gây vàng da do tắc mật có thể là:
- Cơ học: sởi. giun chui ống mật, u đầu tụy…
- Viêm, sẹo, dây chằng…
- Co cơ vòng Oddi.
4.BỆNH SỎI MẬT
Bệnh rất phổ biến ở châu Âu và nước ta, thường gặp ở nữ giới nhiều hơn (45- 50
tuổi).
Sỏi mật là do mật bị cô đặc lại thành cục: lúc đầu mật đặc như bùn, rồi thành những
hạt nhỏ trước khi thành sỏi. Những thành phần của mật (cholesterol, sắc tố mật, muối
mật, canxi) đều có thể trở thành sỏi. Sỏi cholesterol rất phổ biến. Hay gặp hơn cả là sỏi
hỗn hợp. Đáng chú ý là ở giữa sỏi mật, có khi thấy trứng giun đũa, trong ống mật có khi
thấy xác giun, rất có thể giun làm cho sỏi dễ phát sinh.
Số lượng sỏi mật có thể ít hoặc nhiều: một hai sỏi to hoặc hàng trăm sỏi nhỏ.
Trên tất cả hệ thống dẫn mật, chỗ nào cũng có thể có sỏi được: ở trong gan (sỏi hóa
tại chỗ), ở túi mật (sỏi hóa tại chỗ), ở ống túi mật hay ngã ba ống túi mật, ống gan và ống
mật chủ (sỏi từ túi mật xuống, tắc ở đấy), ở ống mật chủ.
Bệnh sinh học sỏi mật rất phức tạp, trong đó nổi bật lên vai trò của rối loạn chuyển
hóa, ứ mật và nhiễm trùng:
4.1.Vai trò của rối loạn chuyển hóa (thuyết thể dịch).
-Thuyết này được nhiều người công nhận, sỏi phát sinh do sự thay đổi thành phần
của mật. Bình thường có một tỷ lệ nhất định giữa 3 thành phần của mật: cholesterol, sắc
tố mật, muối mật, và người ta cho rằng muối mật có tác dụng giữ cho mật loãng. Khi tỷ
lệ đó thay đổi, hoặc cholesterol, sắc tố mật tăng nhiều hoặc muối mật giảm, mật sẽ đặc
lại thành sỏi.
- Theo nhiều tài liệu, rối loạn chuyển hóa cholesterol là thành phần chủ yếu của các
loại sỏi mật. Ở bệnh nhân sỏi mật, thường thấy cholesterol máu tăng, đồng thời đậm độ
cholesterol trong mật cũng tăng. Bệnh sỏi mật thường kết hợp với bệnh xơ cứng động
mạch, béo phì, thận hư nhiễm mỡ…trong đó thường thấy cholesterol máu tăng.
- Tuy nhiên, nhiều tài liệu đã cho biết là cholesterol tăng trong máu và trong mật
chưa đủ để gây ra sỏi mật. Thật vậy, trong nhiều trường hợp sỏi mật, cholesterol mật
không nhất thiết tăng song song. Ngoài ra cholesterol mật không lắng đọng ngay cả khi
đậm độ rất cao. Đó là do axit mật có tác dụng hòa tan cholesterol. Chỉ khi đậm độ axit
mật giảm, mới thấy cholesterol lắng đọng.

Hệ số axit mật/cholesterol ở người bình thường bằng 25 và ở người bị sỏi mật là
2,5. Dựa vào tài liệu thực nghiệm và lâm sàng, một số tác giả đã đi tới kêt luận là sỏi
cholesterol phát sinh do thành túi mật bị tổn thương đã hấp thu muối mật dẫn tới giảm hệ
số axit mật, cholesterol. Khác với người ở động vật có sừng, chó và thỏ, thấy hệ số này
rất cao (100), rất hiếm gặp cholesterol lắng đọng ở động vật này, ngoài ra còn thấy sỏi
cholesterol của người hòa tan dễ dàng trong túi mật của chó.
- Trong vàng da tan máu, hemoglobin giải phóng ra nhiều sắc tố mật, nên biến
chứng cổ điển vàng da tan máu là sỏi mật.
4.2. Vai trò của ứ mật:
Mật bị ứ dần dần cô lại (do nước bị hấp thu nhiều), đặc lại như bùn rồi thành sỏi.
Song trong thực nghiệm, có thể gây ứ mật song không gây được sỏi. Trên lâm sàng, u
độc đầu tụy gây ứ mật song không thấy sinh sỏi.
4.3.Vai trò của nhiễm trùng:
Nhiều sự kiện đã nêu bật vai trò của nhiễm trùng trong bệnh sinh sỏi mật: sỏi mật
phát sinh sau khi bị thương hàn (tương đối hay gặp), sau nhiễm khuẩn và tổn thương
niêm mạc túi mật, chủ yếu do axit mật hấp thu mạnh dẫn tới giảm hệ số axit
mật/cholesterol. Gây viêm vô trùng thành túi mật cũng thấy axit mật tăng tái hấp thu.
Qua phân tích trên đây thấy bệnh sinh sỏi mật khá phức tạp: ứ mật không đủ để gây
sỏi mật, phải có thêm viêm túi mật hay ống dẫn mật. Song trên thực tế, viêm hệ thống
dẫn mật lại là hậu quả của sỏi mật: cácvi khuẩn không lan lên đường mật chừng nào mật
còn chảy xuống và vi khuẩn cũng có thể từ máu tới tế bào gan, theo mật tới túi mật. Sỏi
mật có thể nằm yên tại chỗ không gây ra triệu chứng gì cả trong một thời gian khá dài, có
khi suốt đời, tới khi mổ xác mới khám phá ra.
Thông thường sỏi không nằm yên, mà di động vào ống mật, gây ra những cơn đau
dữ dội (đau quặn gan) gây viêm túi mật, tắc đường dẫn mật, vàng da cơ giới, ngoài ra còn
gây rối loạn tiêu hóa và rối loạn chức năng có thể dẫn tới suy gan.
5. SUY GAN.
Suy gan là tình trạng bệnh lý trong đó gan không làm tròn chức phận mà bình
thường nó đảm nhiệm trong cơ thể. Do gan đảm nhiệm rất nhiều chức năng nên khi suy
gan, ngoài những rối loạn của bản thân còn ảnh hưởng sâu sắc đến hoạt động của toàn bộ
cơ thể. Suy gan có thể là cấp diễn hoặc trường diễn. Tất cả các trường hợp nhiễm độc,
nhiễm khuẩn nặng, có tính chất cấp diễn, đều có thể dẫn tới suy gan cấp diễn. Còn suy
gan trường diễn là hậu quả của những bệnh gan kéo dài, trong đó nhu mô gan bị tổn
thương khá rộng, ảnh hưởng rõ rệt tới các chức năng của gan. Khi nhu mô gan bị tổn
thương tới 50- 70% thì do khả năng bù đắp của phần còn lại nên gan suy không hoàn
toàn. Bấy giờ hấu hết các chức năng của cơ thể ít nhiều đều bị ảnh hưởng, đặc biệt là
chức năng đông máu, chức năng chuyển hóa nước điện giải, chức năng thần kinh và chức
năng tiết mật ..
Hôn mê gan do suy gan bắt đầu từ tình trạng loạn thần kinh như chân tay run rẩy, phản
xạ tăng, trí nhớ giảm, mơ màng, nói lắp bắp, co giật và cuối cùng là mê hẳn.
Cơ chế hôn mê gan chủ yếu do các rối loạn chuyển hóa gây ra.
- Nổi bật lên hàng đầu là nhiễm độc amoniac mà đậm độ trong máu tăng rất cao.
Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp có rối loạn thần kinh mà không có tăng NH 3 máu
hoặc không có sự song hành giữa đậm độ NH 3 trong máu với mức độ rối loạn tâm thần,

cho nên có ý kiến cho rằng NH 3 chưa hẳn đã là nguyên nhân gây hôn mê gan chính.
- Các sản phẩm độc từ ống tiêu hóa tràn vào trong khi đó gan suy mất khả năng giải
độc, phần lớn các sản phẩm độc này do quá trình khử cacboxyl của các axit amin như
cadaverin, putressin, octopamin…
- Glucoza máu giảm do gan mất khả năng tổng hợp glycogen và điều hòa đường máu.
- Phù tổ chức, đặc biệt là phù não, do rối loạn chuyển hóa nước điện giải. - Ngoài
ra, còn phải kể tới yếu tố tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả. Trong hôn mê gan, có
tác giả (Docsworth, 1974) nhận thấy có giảm dopamin và noradrenalin trong tổ chức não
và có tăng các dẫn xuất bất thường của các chất dẫn truyền thần kinh. Có tác giả
(Fischer) cho rằng trong ruột bệnh nhân bị suy gan đã tích lại rất nhiều các chất dẫn
truyền thần kinh giả. Đó là những dẫn xuất của chuyển hoá phenylalanin và tyrosin, gọi
chung là phenylethylamin như octopamin phenylethanolamin. Bình thường chúng bị gan
đào thải, song khi suy gan, chúng sẽ vào máu rồi tích lại ở các tổ chức thần kinh rồi bị
hydroxy hóa bởi một men không đặc hiệu để thay thế các chất dẫn truyền thần kinh thật.
Nếu các chất dẫn truyền thần kinh giả này tích tụ tại tổ chức não, thấy phát sinh hội
chứng tâm thần như mất ý thức, run tay lẩy bẩy (có lẽ do dopamin bị thay thế bởi
octopamin giống như ở người bị hội chứng parkinson); nếu tích lũy ở tổ chức thần kinh
ngoại vi thì các chất dẫn truyền thần kinh giả này sẽ thay thế adrrenalin, gây giảm trương
lực động mạch nhỏ, mở các mạch tắt ngoại vi bớt máu cho nội tạng, tạo nên hội chứng
suy thận ở bệnh nhân suy gan. .
Giả thuyết tăng các chất dẫn truyền thần kinh giả không những giải thích được những
triệu chứng vừa kể trên mà còn áp dụng tốt trong điều trị. Ở một số bệnh nhân được điều
trị bằng truyền L.Do-pa hay metaraminol thấy có kết quả tốt.
- Hôn mê gan là tình trạng cuối cùng, trong đó các cơ quan đều bị rối loạn nghiêm
trọng. Ngoài những yếu tố kể trên, thì còn rất nhiều yếu tố phụ khác làm cho trạng thái
hôn mê dễ phát sinh.

BÀI 15
SINH LÝ BỆNH HỆ HÔ HẤP
1.RỐI LOẠN CHỨC NĂNG ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN VÀ KHÍ, PHẾ QUẢN
Thường gặp hai hình thái bệnh lý chính: viêm và tắc.
- Viêm mũi, khí phế quản: do viêm nên có biểu hiện phù nề niêm mạc, tăng tiết
niêm dịch gây khó thở, đờm kích thích các thụ cảm niêm mạc hô hấp gây hắt hơi, sổ mũi,
ho… Ở mức độ nhất định có thể ảnh hưởng tới thông khí phút, thông khí phế bào và khả
năng hô hấp.
- Hẹp, tắc đường khí đạo, phế quản: gây rối loạn thông khí, khó thở vào và tắc hoàn
toàn thường gây ra hiện tượng ngạt thở, nguy hiểm đến tính mạng nếu không cấp cứu kịp
thời.
1.1. Ngạt
Là hiện tượng tắc nghẽn hoàn toàn đường lưu thông khí đạo gây thiếu O 2 và ứ đọng
CO2 máu, dẫn tới suy sụp chức năng toàn bộ cơ thể và chết nếu không kịp thời có biện
pháp cấp cứu hợp lý. Ngạt cấp diễn ở động vật thực nghiệm thường gây chết động vật rất
nhanh, từ 3 – 6 phút.
1.1.1. Nguyên nhân gây ngạt do 3 nhân tố chính:
- Do không khí thở không thay đổi (ngạt trong phòng kín, sập hầm…)
- Do tắc nghẽn hoàn toàn đường lưu thông khí đạo: tắc dị vật (ở trẻ em), phù nề
thanh quản, co thắt, bóp cổ…
- Do phế nang bị tràn ngập nước: chết đuối, phù phổi cấp…
1.1.2. Diễn biến của ngạt: thường qua 3 giai đoạn
- Giai đoạn 1: đường lưu thông khí đạo bị tắc nghẽn nên thiếu O 2ứ đọng CO2 gây
kích thích phản xạ, hưng phấn các trung tâm hô hấp và vận mạch, biểu hiện hô hấp nhanh
và sâu, thì thở vào kéo dài, nhanh và mạnh, huyết áp động mạch tăng rất cao có tác dụng
bù đắp.
- Giai đoạn 2: bù đắp bất lực thiếu O2 và ứ đọng CO2 nhiều gây ức chế trung tâm hô
hấp, thở chậm lại, nông, rồi đình chỉ, huyết áp động mạch cũng giảm dần, tim đập chậm
do thần kinh phế bị kích thích và hệ thần kinh trung ương cũng bị rối loạn, mất ý thức, có
thể xuất hiện co giật toàn thân, và vệ sinh không tự chủ do hệ cơ trơn bị co thắt bất
thường.
- Giai đoạn 3: ức chế sâu và kiệt quệ các trung tâm thần kinh các phản xạ mất, đồng
tử giãn, hô hấp hoàn toàn đình chỉ, tim đập chậm, yếu dần, huyết áp tụt nhanh, tim ngừng
đập. Như vậy chết do ngạt là hậu quả của thiếu O 2 trầm trọng và ứ đọng CO 2 máu gây
chèn ép các trung tâm thần kinh.
Trong trường hợp này PaCO2 có thể tăng tới 80mmHg cho nên trong cấp cứu ngạt
chủ yếu là phải làm hô hấp nhân tạo hoặc thổi ngạt để loại thải CO 2 trừ bỏ các nguyên
nhân gây chướng ngại đường hô hấp, cung cấp O2 nhưng không nên dùng O2nguyên chất
ngay vì sẽ làm mất phản xạ thở bù đắp với trạng thái thiếu O2.
1.2.Hen phế quản:

Là một bệnh dị ứng do kháng thể loại reagin, gây co thắt hệ thống phế quản mà
biểu hiện lâm sàng chủ yếu là các cơn khó thở, đặc biệt là ở thì thở ra.
1.2.1. Nguyên nhân và bệnh sinh:
- Do các dị nguyên có trong hoàn cảnh sinh hoạt và lao động bình thường như bụi
nhà, phấn hoa, cây cỏ, khí hậu, chất đất…
- Do dị ứng sau nhiễm khuẩn, thường gặp sau các bệnh nhiễm khuẩn đường hô
hấp,tai-mũi-họng, đặc biệt sau viêm xoang (60,4%)
Về bệnh sinh của hen, cần chú ý các yếu tố di truyền (có tới 51,8% con cái mắc
bệnh do di truyền từ bố hoặc mẹ) và yếu tố thần kinh (hen có thể phát sinh theo cơ chế
phản xạ có điều kiện và thường xuất hiện ban đêm khi trung khu vỏ não bị ức chế không
kiềm chế được các trung khu thực vật dưới vỏ não).
- Các rối loạn hô hấp trong hen: Cơn hen thường phát sinh do tác dụng của dị
nguyên gây kết hợp kháng nguyên kháng thể giải phóng các chất hóa học trung gian như
histamin, bradikinin, prostaglandin…
Kích thích các sợi ly tâm của thần kinh phế vị gây co thắt hệ cơ trơn và phế quản,
tăng tiết niêm dịch, phù nề và viêm các niêm mạc phế quản dẫn tới các cơn khó thở ra,
bệnh nhân rất khó thở như lồng ngực bị đè ép, thường phải ngồi dậy để cố thở, mặt xanh
tím, tiết nhiều đờm rãi, thông khí tế bào giảm, dung tích sống giảm, VEMS và hệ số
Tiffeneau giảm, lượng cặn tăng. Tần số các cơn hen, thời gian kéo dài của các cơn phụ
thuộc vào tính chất của bệnh, thường nặng và cơn kéo dài ở người trưởng thành.
1.2.2.Hậu quả của hen:
Hen lâu ngày có thể làm giảm tính đàn hồi của tổ chức phổi gây tình trạng trương
phế nang, niêm mạc phế quả phì đại gây trạng thái “phổi bế” cả khi bình thường. Phế bào
căng, luôn đè ép vào mao quản, làm trở ngại tuần hoàn phổi, gây tăng huyết áp động
mạch phổi, tâm thất phải tăng cường hoạt động lâu dài có thể dẫn tới suy tim phải được
gọi là “tâm phế mạn”. Cơn hen ác tính là do tắc toàn bộ các phế quản nhỏ có thể gây suy
hô hấp, rất nguy hiểm nếu không cấp cứu kịp thời.
2.DO RỐI LOẠNCHỨC PHẬN CÁC PHẾ BÀO
Phế bào có thể bị tổn thương, hoại tử nhu mô (viêm phổi, lao…) bị mất khả năng
hoạt động (trương phế nang, xẹp phổi…) hoặc bị tràn ngập chất dịch (phù phổi…)
2.1.Viêm phổi.
Là một trạng thái bệnh lý phổ biến trong cộng đồng, chiếm 49,3% trong tổng số
bệnh hô hấp, 17% trong tổng số các bệnh nội khoa.
- Do nhiễm khuẩn: phế cầu, liên cầu và một số virus thường có sẵn trong đường hô
hấp, dưới tác dụng của các yếu tố thuận lợi (lạnh, mệt mỏi) làm giảm sức đề kháng của
cơ thể tạo điều kiện cho bệnh phát sinh.
- Do nguyên nhân miễn dịch: thiếu gamma – globulin loại IgA làm giảm khả năng
thực bào chống nhiễm khuẩn đường hô hấp.
- Do các nguyên nhân tổn thương: bỏng, hơi độc chiến tranh, chấn thương gây ứ
máu ở phổi, gây tắc mạch do nhồi máu hay tổ chức thối nát từ vết thương đưa tới, hoặc
cũng có thể do phản xạ từ các bộ phận khác gây ứ máu và rối loạn tuần hoàn ở phổi (vết
thương sọ não, vết thương bụng…)

2.1.2. Rối loạn hô hấp trong viêm phổi:
- Khó thở, thở nông và nhanh do tổ chức phổi bị viêm, tăng tiết dịch dỉ viêm trong
phế bào gây tăng hưng phấn các cảm thụ phế bào ức chế làm thì thở vào sớm bị ức chế
đồng thời diện hô hấp và khuếch tán khí cũng giảm.
Hậu quả là thông khí phế bào giảm, dung tích sống cũng giảm gây tình trạng thiếu
oxy.
- Máu qua vùng phổi bị viêm không được bão hòa đầy đủ oxy nên độ bão hòa oxy
của máu giảm rõ rệt (có khi chỉ còn 70%). Thành phế nang bị phù nề dày nên càng ảnh
hưởng đến khả năng khuếch tán của phổi.
- Do các khu vực làm tăng thông khí bù đắp nên thường không có ưu thán. Thiếu
oxy, xanh tím và ưu thán rõ chỉ gặp ở các trường hợp có kèm viêm phế quản (phế quản -
phế viêm) các phế quản nhỏ bị viêm, phù nề, bịt kín các dịch nhày hoặc co thắt các phế
quản nhỏ.
2.2.Phù phổi cấp (OAP)
Là một cấp cứu nội khoa số do phế bào và chất đệm khe bị tràn đầy huyết tương
gây ngạt thở.
- Do biến chứng của suy tim trái, và tim phải do một lý do nào đó (lo nghĩ, gắng
sức, truyền dịch nhiều, kích thích của chất độc…) tăng cường hoạt động, tổng một lượng
máu quá nhiều lên phổi gây ứ máu và thoát dịch vào các phế bào.
- Do nhiễm độc (hơi ete, hơi độc chiến tranh, nitrat bạc, độc tố vi khuẩn…) làm tổn
thương màng phế bào mao mạch.
- Do thần kinh: gây co thắt mao mạch, tăng huyết áp vòng tiểu tuần hoàn.
2.2.2.Rối loạn hô hấp trong OAP:
- Khó thở dữ dội và ngày càng tăng do máu tiếp tục được tống lên phổi, gây tăng
cường ứ máu, tăng tính thấm mao mạch phổi nên dịch huyết tương được tràn vào trong
phế nang ngày càng nhiều. Biểu hiện lâm sàng là các tiếng ral ướt ngày càng nhiều ở cả 2
bên phổi. Thông khí phế bào, các dung tích phổi, khả năng khuếch tán ngày càng giảm rõ
rệt gây tình trạng thiếu oxy nghiêm trọng.
- Huyết áp động mạch ngày càng giảm do máu bị ứ ở các mao mạch phổi, dịch
huyết tương tràn vào các phế nang nên lượng máu về tim trái giảm sút. Thường chết
trong tình trạng khó thở nghiêm trọng, huyết áp động mạch tụt nhanh, vật vã, miệng và
mũi trào ra những dịch lẫn bọt màu hồng.
Trong cấp cứu phù phổi cấp phải nhanh chóng hạn chế lưu lượng máu từ tim tống
lên phổi (chích máu, garo, bơm oxy áp lực cao…) ngăn cản tiết dịch vào trong phế bào,
đồng thời phải cải thiện hoạt động của tim (trợ tim), hạn chế hoạt động và làm giảm nhu
cầu oxy của cơ thể, làm giảm các kích thích gây phản xạ co thắt tuần hoàn phổi (dùng
morphin…)
3.RỐI LOẠN CHỨC PHẬN CÁC PHẾ MẠC .
Thường gặp là các bệnh viêm và tràn dịch, tràn khí phế mạc.
3.1.Tràn khí phế mạc.
Còn gọi là tràn khí ngực, là hiện tương bệnh lý khi có thông khí lọt vào khoang phế
mạc làm ảnh hưởng tới chức năng hô hấp của phổi.

3.1.1.Nguyên nhân và sinh bệnh:
- Ngoại khoa thường do các vết thương lồng ngực, có thể chia thành tràn khí kín
khi vết thương đã được bịt kín, áp lực trong khoang phế mạc thấp hơn áp lực bên ngoài,
như vậy tràn khí có hạn chế, tràn khí mở khi khoang phế mạc thông và áp lực ngang với
áp lực bên ngoài và tràn khí van khi áp lực bên trong khoang phế mạc cao hơn, và khi thở
ra lỗ hổng được tổ chức bịt kín, không khí chỉ vào mỗi ngày một tăng mà không thoát ra
được.
- Nội khoa, thường do lao, có thể gặp trong áp xe phổi, ung thư phổi, không khí từ
các phế nang bị tổn thương tràn vào khoang phế mạc.
3.1.2. Rối loạn hô hấp trong tràn khí ngực:
- Phế mạc bị tràn khí sẽ đè ép vào phổi làm giảm diện hô hấp và gây trở ngại cho
hoạt động của phổi. Tình trạng này kích thích phản xạ các cảm thụ phổi và phế mạc gây
tăng hô hấp để bù đắp cho nên với tràn khí kín và hạn chế, bệnh nhân có thể chịu đựng
được mà ít ảnh hưởng tới sinh hoạt (ép phổi trong điều trị lao)
- Tràn khí nặng và đột ngột có thể gây sốc phế mạc. Phổi bị đè ép mạnh, co nhỏ lại
ở rốn phổi, giảm diện hô hấp, khuếch tán quá nhiều sẽ dẫn tới khó thở dữ dội và thiếu
oxy nghiêm trọng. Các mạch máu phổi bị chèn ép ảnh hưởng đến hoạt động tim, huyết áp
động mạch, huyết áp tĩnh mạch tăng. Bệnh nhân có thể chết do khó thở trầm trọng, huyết
áp hạ nhanh, phổi xẹp, hoạt động phổi lành cũng bị hạn chế, trung thất bị chèn ép, tim
không hoạt động được. Hậu quả của tràn khí có thể là viêm, tràn dịch thanh huyết, tràn
dịch máu hoặc mủ. Trường hợp nặng, khi khỏi còn để lại hội chứng dày dính phế mạc
ảnh hưởng lâu dài đến chức năng của phổi.
4. SUYHÔ HẤP (SUY THỞ).
Cũng như với các cơ quan hệ thống khác, tình trạng chung của rối loạn chức năng
hô hấp ngoài được gọi là suy hô hấp hay suy thở. Như vậy, suy hô hấp là tình trạng bộ
máy hô hấp ngoài không đảm bảo được chức năng cung cấp oxy và đào thải CO 2trong
các điều kiện bình thường và bất thường của cơ thể, biểu hiện bằng biến đổi rõ rệt thành
phần khí của máu với những dấu hiệu hô hấp ngoài.
4.1. Nguyên nhân và bệnh sinh của suy hô hấp:
- Do hậu quả của các bệnh lý về phổi và phế mạc
- Do hậu quả của các bệnh như tổn thương dây thần kinh (ngộ độc thuốc ngủ, chấn
thương sọ não, bệnh lý tim mạch (suy tim…), bệnh lý ngoại khoa (súng nổ, vùi lấp, chấn
thương hoặc bỏng ở lồng ngực…).
4.2.Biểu hiện chủ yếu của suy hô hấp:
- Khó thở là dấu hiệu phát hiện đầu tiên, giai đoạn đầu là khó thở không tương ứng
với nguyên nhân và chỉ xuất hiện khi lao động (suy hô hấp tiềm tàng). Sau đó khó thở
xuất hiện cả khi làm việc nhẹ và cả khi nghỉ ngơi (suy hô hấp rõ rệt).
- Biến đổi thành phần khí của máu:
+ PaO2 giảm tới 92mmHg, nặng, cấp tính có thể dưới 50mmHg.
+ SaO2giảm dưới 94%, nặng và cấp tính giảm dưới 70%.
+ PaCO2tăng thêm 44mmHg, nặng, cấp tính tăng trên 80mmHg.
- Rối loạn các chức năng hô hấp ngoài: thông khí và khuếch tán đều giảm, nhiễm
toan ứ đọng CO2và các sản phẩm axit của chuyển hóa, xanh tím.

Cuối cùng suy hô hấp có thể kết hợp với suy tim làm cho quá trình bệnh lý ngày
càng nghiêm trọng.

BÀI 16
SINH LÝ BỆNH HỆ THẦN KINH
1.RỐI LOẠN CẢM GIÁC

Gồm mấy loại sau đây: cảm giác giảm hoặc mất, cảm giác tăng, dị cảm, cảm giác
đau.
1.1.Cảm giác mất mát
Tùy theo vị trí của tổn thương mà có thể mất toàn bộ cảm giác hoặc chỉ mất một
vài loại cảm giác (mất cảm giác sờ mó, mất cảm giác nóng lạnh, mất cảm giác sâu, mất
cảm giác đau…). Mất cảm giác thường gặp trong các trường hợp sau đây:
- Đứt dây thần kinh ngoại vi: Mất toàn bộ cảm giác.
- Đứt rễ sau tủy sống: mất toàn bộ cảm giác.
- Tổn thương chất xám sừng sau: phát sinh hiện tượng phân ly rối loạn cảm giác, cụ
thể là mất cảm giác đau và nóng lạnh, còn cảm giác sờ mó và cảm giác sâu.
- Đứt tủy: khi đứt tủy hoàn toàn, mất toàn bộ cảm giác và vận động. Nếu chỉ đứt
một bên tủy, sẽ phát sinh hội chứng Brown Sequard: cảm giác đau và nóng lạnh bên tủy
lành mất, còn cảm giác sờ mó và chức năng vận động bên tủy đứt mất.
-Tổn thương đồi thị: mất toàn bộ cảm giác bên kia cơ thể.
- Tổn thương khu cảm giác vỏ đại não: giảm hoặc mất cảm giác bên kia cơ thể, đặc
biệt là cảm giác sâu và cảm giác sờ mó, còn cảm giác đau và nóng lạnh thì ít bị ảnh
hưởng.
1.2.Cảm giác tăng
Trong thực nghiệm, cắt bỏ vỏ đại não có thể gây ra hiện tượng cảm giác tăng: chó
mất vỏ đại não, khi bị kích thích đau, thấy phản ứng phòng ngự tăng rõ rệt. Như vậy là
do khi mất vỏ đại não, đồi thị - trung tâm cảm giác dưới vỏ đã được thoát ức chế. Trong
lâm sàng, có trường hợp cảm giác đau tăng dữ dội, rát như phải bỏng: hiện tượng bỏng
buốt này phát sinh một cách phản xạ, do tổn thương dây thần kinh (thường là dây giữa và
dây hông, hai dây này có nhiều sợi giao cảm), do sẹo hoặc u thần kinh kích thích đoạn
trung tâm của dây thần kinh đã đứt.
1.3.Dị cảm
Khi dây thần kinh bị kích thích một cách khác thường, bệnh nhân cảm thấy ngứa,
tê tê như kiến bò, điện giật… Ví dụ, ngứa do nhiễm axit mật, tê tê như kiến bò những
phút đầu sau khi đặt garô (do trạng thái thiếu máu tại chỗ đã kích thích đoạn cùng của
dây thần kinh)
1.4. Cảm giác đau
Đau là triệu chứng của nhiều bệnh và thường là nguyên nhân thức đẩy bệnh nhân đi
tìm thầy thuốc. Đối với nhà sinh lý học, thì’đau là một cảm giác đặc biệt, có bộ phận
nhận cảm riêng, có kích thích đặc hiệu, có đường dẫn truyền riêng, còn đối với nhà lâm
sàng, đau chỉ là một hiện tượng bất thường, phiền toái, âm ỉ, khó chịu, khó trừ bỏ song
thường lại ít giá trị chẩn đoán và tiên lượng .
Đau là một triệu chứng cơ bản của quá trình bệnh lý, nói lên rối loạn chức năng và tổn
thương tổ chức. Nếu đau thường là hậu quả của bệnh thì, trong nhiều trường hợp nó có
thể là nguyên nhân của nhiều rối loạn khác, nhất là thần kinh.

1.4.1. Tính chất chung của cảm giác đau:
Tính chất và cường độ của cảm giác đau lệ thuộc vào nguyên nhân gây đau, đặc
tính của cơ quan bị bệnh và tính phản ứng của từng bệnh.
Nguyên nhân gây đau: Cảm giác đau phát sinh do những tác nhân phá hoại kích
thích thụ thể đau gây một luồng xung động thần kinh, được dẫn truyền qua tủy, lên não,
qua đồi thị để tới vỏ não gây cảm giác đau. Cảm giác đau được dẫn truyền bởi hai loại
dây thần kinh: loại có đường kính to có vỏ myelin (loại A) có tốc độ dẫn truyền nhanh
(cảm giác đau tức thì), loại có đường kính nhỏ không có myelin (loại C) với tốc độ chậm
(cảm giác đau âm ỉ về sau). Rất nhiều nguyên nhân gây cảm giác đau:
- Nguyên nhân bên ngoài: nhân tố cơ giới, vật lý, hóa học…
- Nguyên nhân bên trong: rối loạn tuần hoàn, u, viêm, sản phẩm chuyển hóa… Mọi
kích thích tác động trên đường đi của sợi thần kinh dẫn truyền cảm giác đau đều gây nên
cảm giác như từ ngoại vi (đầu dây) tới: cho nên khi bệnh nhân có chi bị cắt đoạn vẫn có
cảm giác đau từ chi đã mất, khi đầu dây thần kinh cụt bị vết sẹo kích thích (gọi là chi
ma).
1.4.2. Ngưỡng đau
Khác với cảm giác nóng lạnh có ngưỡng thay đổi, ngưỡng của cảm giác đau rất
hằng định. Những thuốc giảm đau có tác dụng nâng cao ngưỡng của cảm giác đau.
Không có hiện tượng cộng về không gian của cảm giác đau: nếu kích thích dưới ngưỡng
cùng một lúc trên nhiều chỗ khác nhau của da thì vẫn không thấy đau. Trái lại với cảm
giác nóng lạnh, nếu tác động trên toàn bộ da, người ta có thể phân biệt được những sự
thay đổi rất nhỏ (tới 0.0080c) mà bình thường không phân biệt được (bình thường chỉ
phân biệt nổi từ 0.25 do tới 0.50c) Những yếu tố ảnh hưởng tới cảm giác đau: Tình trạng
tâm lý hay cơ quan phân tích trung ương có ảnh hưởng rất rõ đến sự chịu đựng cảm giác
đau: người được rèn luyện chịu đau tốt hơn người nhút nhát, sự chú làm tăng cảm giác
đau (về đêm cảm thấy đau hơn ban ngày), trái lại khi không chú ý làm giảm cảm giác đau
(trong chiến đấu có khi không cảm thấy đau ở nơi bị thương…) Cắt bỏ thùy trán có tác
dụng giảm đau rõ rệt.
1.4.3.Đau nội tạng
Bình thường, nội tạng họat động không những không gây đau mà không gây cảm
giác gì cả, đôi khi cảm thấy mơ hồnhư tức, khó chịu ở một số tạng rỗng bị căng ra (dạ
dày, bàng quang, trực tràng…). Trong nội tạng, cũng có nhiều thụ thể đối với áp lực, hóa
chất, nhưng rất ít đối với nhiệt độ, với đau. Não và phổi không có cảm giác nóng lạnh,
không thấy đau khi bị cắt. Trái lại, co kéo mạc treo ruột gây nên đau, thậm chí có thể gây
sốc. Do ít thụ thể cảm giác đau nội tạng nên rất khó khu trú.
Cảm giác đau nội tạng thường do:
- Tổn thương thanh mạc (màng phổi, màng bụng, màng não, màng ngoài mạch
máu…)
- Co thắt các tạng rỗng (dạ dày, ruột, niệu quản, mạch máu, ống dẫn mật…)
- Căng các tạng rỗng (dãn dạ dày cấp)
- Co kéo các màng treo cũng gây đau, thậm chí có thể gây sốc, trường hợp này có
thể xảy ra khi mổ bụng. Trong một số bệnh nội tạng, cảm giác đau có thể lan tới một
vùng nhất định của da. Như trong đau thắt ngực có thể thấy đau ở phần trên trái của
ngực, lan tới mặt trong tay trái, tới cổ, góc hàm, tới vai và lưng, đôi khi lan tới vùng bụng

trên làm cho dễ lầm với bệnh nội tạng ở bụng. Hoặc kích thích phần giữa cơ hoành lại
thấy đau ở vai, đau quặn thận có thể lan tới bìu và bẹn. Sự hiểu biết hướng lan của cảm
giác đau từ một nội tạng tới một vùng nhất định nào đó của da là rất cần thiết đối với
người thầy thuốc, vì nó giúp cho chuẩn đoán chính xác cơ quan bị tổn thương.
Hiện tượng đau nội tạng lan tới một vùng nhất định của da có thể giải thích như
sau: những sợi dẫn truyền cảm giác đau nội tạng và những sợi dẫn truyền cảm giác đau
ngoại cùng tới một vùng của tủy, cùng theo một đường, cùng sử dụng những nơron trung
ương, do đó đau ở nội tạng, vỏ não cũng cảm thấy đau ở ngoài da.
Cũng theo cơ chế này, bệnh ngoài da, có khi thấy đau ở nội tạng: Ví dụ thấy đau ở
bàng quang có khi nhọt ở đùi. Cảm giác đau gây ra khiấn hoặc kẹp nhẹ cơ được sứ dụng
để chẩn đoán bệnh nội tạng. Ngoài ra, ở vùng cảm giác đau lan tới, có thể phát sinh co
cứng cơ phản xạ: Ví dụ co cứng cơ thành bụng khi viêm màng bụng, hiện tượng này khó
trừ bỏ ngay cả khi gây mê sâu.
Ngoài ra, cảm giác đau thường kèm theo nhiều rối loạn thần kinh thực vật: giảm
tiết dịch tiêu hóa, thiểu niệu hoặc vô niệu, glucoza máu tăng, huyết áp tăng, mạch nhanh,
tăng tiết hormon (ACTH, cortisol, adrenalin…) tham gia vào quá trình phòng ngự của cơ
thể, nhằm phục hồi các chức năng bị rối loạn.
2. RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG.
Rối loạn vận động phát sinh do tổn thương ở bất cứ điểm nào của hệ thần kinh vận
động gây ra. Việc nghiên cứu có tính chất tích hợp về trương lực cơ đã giúp giải thích
một số hiện tượng trước đây tưởng như là mâu thuẫn như trong liệt bó tháp vừa có liệt
vừa có trương lực cơ (tăng phản xạ gân).
Trương lực cơ là một trạng thái động, trong đó các cơ vân thường xuyên được căng
ra ở một mức độ thích hợp với đòi hỏi của hoàn cảnh. Trương lực cơ là kế quả của một
sự điều hòa rất phức tạp của các cấu trúc thần kinh ở các mức khác nhau mà trong đó
vòng phản xạ gamma đống vai trò cơ bản, một sự điều hòa nhằm đảm bảo sự hài hòa của
các chức năng vận động bằng cách điều chỉnh tư thế và cân bằng, và sự chuẩn bị hệ cơ
cho mọi hình thái hoạt động. Có thể cho rằng trương lực nghỉ ngơi chủ yếu là do phản xạ
tủy sống; trương lực tư thế đòi hỏi sư tham gia của tiểu não, hệ thống lưới, nhân xám và
vỏ não; trương lực cử động là do tiểu não và nhân đỏ kiểm soát; còn trương lực hành vi
chịu sự kiểm sát của các cấu trúc tích hợp cao như vỏ não, vùng dưới thị…
Phân loại rối loạn vận động: Rối loạn vận động có thể chia làm mấy loại như sau:
- Chức năng vận động giảm, liệt.
-Tăng động
- Rối loạn hiệp đồng vận động
2.1. Chức năng vận động giảm:
Liệt:
- Tùy theo bộ phận bị liệt, thường phân biệt:
+ Liệt một chi
+Liệt hai chi dưới
+Liệt nửa người
+Liệt toàn thân
- Tùy theo nơron vận động bị tổn thương, liệt lại còn chia làm:

+ Liệt ngoại biên khi nơron vận động ngoại vi bị tổn thương.
+ Liệt trung ương khi khi nơron vận động trung ương bị tổn thương
2.1.1.Liệt ngoại biên:
Do tổn thương nơron vận động ngoại biên (thân tế bào ở sừng trước của tủy, dây
thần kinh ngoại biên). Trong lâm sàng, liệt ngoại biên phát sinh khi viêm dây thần kinh,
viêm đám rối thần kinh, đứt dây thần kinh, đứt tủy, tổn thương sừng trước (bệnh bại liệt).
Liệt ngoại biên có những đặc điểm sau đây:
Mất vận động tùy ý và vận động phản xạ.
- Cơ nhẽo (liệt ngoại biên vốn được gọi là liệt nhẽo) cơ mất trương lực do không
nhận được luồng xung động từ trung khu vận động tới.
- Cơ teo do không hoạt động, do rối loạn chuyển hóa trong tổ chức cơ dễ mất liên
hệ thần kinh.
- Rối loạn khi chịu kích thích điện: dùng điện kích thích dây thần kinh chi phối cơ
bị liệt, không thấy cơ co. Dùng điện hai chiều kích thích trực tiếp cơ cũng không thấy cơ
co; trái lại, dùng điện một chiều thấy cơ co.
2.1.2.Liệt trung ương:
Do tổn thương nơron vận động trung ương (tạo thành bó tháp và ngoại tháp)
- Liệt tháp. Có những đặc điểm sau đây:
+ Mất vận động tùy ý.
+ Vận động phản xạ tăng: vận động phản xạ (do nơron vận động ngoại biên chi
phối) không những tồn tại mà còn tăng mạnh, do nơron vận động ngoại biên được thoát
ức chế (bình thường do bó tháp và ngoài tháp gây ra).
+ Trương lực cơ tăng: do nơron vận động ngoại biên được thoát ức chế.
Khi gấp hoặc duỗi chi bị liệt, người thầy thuốc thường gặp một sức đề kháng đặc
biệt. Trương lực cơ tăng tới mức nào đó sẽ gây ra hiện tương co cứng (liệt trung ương
còn gọi là liệt co cứng).
Có tăng trương lực ở các cơ đối trọng (co duỗi) tăng sức kháng với động tác thụ
động và có phản xạ ức chế tự sinh. Cơ chế tăng trương lực và co cứng là do tăng tính
kích thích nơron gamma vì nếu tiêm procain vào rễ trước co cứng sẽ mất.
+ Cơ không teo hoặc teo ít. Tính chịu kích thích điện không thay đỏi vì nơron vận
động ngoại biên vẫn nguyên vẹn.
Tổn thương bó tháp gây tê liệt nửa người bên kia: phần lớn các sợi của bó tháp bắt
chéo ở chỗ giáp giới tủy và hành tủy, do đó tồn thương bên trái gây tê liệt nửa người bên
phải và ngược lại.
Ngoài ra, tùy theo vị trí của tổn thương mà các thể liệt tháp có những điểm khác
nhau.
- Liệt ngoài tháp. Trong loại liệt này, vận động tùy ý vẫn tồn tại, song khó khăn,
chậm chạp hiệp đồng kém, bệnh nhân vận động cứng nhắc như máy. Có hiện tượng cứng
cơ, đặc biệt: khi nghỉ trương lực cơ tăng, song khi bảo bệnh nhân cử động không ngừng
thì trạng thái cứng cơ mất dần, bệnh nhân sẽ cử động dễ dàng hơn. Nếu bệnh nhân thôi
cử động, thì trạng thái cứng cơ lại xuất hiện. Nếu thầy thuốc để một chi của bệnh nhân ở
một tư thế nào đó, thấy cư giữ tư thế đó trong một thời gian dài.

Tăng trương lực ngoài tháp thể hiện điển hình trong bệnh Parkinson có tăng sức
kháng liên tục, kèm theo sự có định tư thế mới do tăng trương lực cả cơ đồng vận lẫn đối
vận, xảy ra khi có tổn thương của nhân xám trung ương (có lẽ do thiếu chất dẫn truyền
dopamin). Vai trò của hệ thống gamma không rõ.
2.2 Tăng động:
Danh từ tăng động chỉ những vận động mạnh không tùy ý do các khu vực vận động
của hệ thần kinh trung ương bị kích thích gây ra.
Tăng động có thể chia làm ba loại: tăng động tháp, tăng động ngoài tháp, tăng động
não tủy
2.2.1. Tăng động tháp:
Bó tháp bị kích thích gây ra co cứng và co giật. Đặc điểm của co cứng là: co cơ
không tùy ý, kéo dài diễn biến có chu kỳ. Co cứng thường do các nhân dưới vỏ não bị
kích thích gây ra. Đặc điểm của co giật là: từ tư thế co, cơ chuyển nhanh sang thế duỗi,
nghĩa là hiện tượng xen kẽ co duỗi cơ. Co giật thường do vỏ đại não bị kích thích gây ra.
Co cứng có thể chuyển sang co giật: trường hợp này thường gặp trong cơn động kinh
hoặc khi cho một dòng điện chạy qua não động vật (động kinh điện).Co cứng và co giật
có thể gặp trong nhiều bệnh: chấn thương não, chảy máu não, độc tố (uốn ván, bệnh dại),
ngạt, thân nhiệt tăng, nhiễm độc (hôn mê gan, hôn mê đại tháo đường…)
Các kích thích trên đây gây ra một ổ hưng phấn ứ trệ ở hệ thần kinh trung ương và
bệnh nhân lên cơn theo cơ chế ưu thế. Các cơn co giật và co cứng thường phát sinh và
tăng cường khi bệnh nhân xúc cảm hoặc do ảnh hưởng của các kích thích bên ngoài (ánh
sáng mạnh, tiếng động mạnh, chạm mạnh vào bệnh nhân…). Do đó, để tránh lên cơn cần
phải dùng thuốc an thần, thuốc ngủ và tránh những kích thích có hại (kể cả lời nói vô ý
thức).
2.2.2. Tăng động ngoài tháp
Bó ngoài tháp bị kích thích thường gây ra múa giật, mùa vờn… Trong múa vờn,
phát sinh vận động không tùy ý, chậm và thường hạn chế ở ngón tay, ngón chân.
Trong múa giật, cũng là vận động không tùy ý, song nhanh hơn, không đều, chủ
yếu là các cơ ở mặt và phần gân của chi.
- Trạng thái run có thể do nhiễm độc (nghiện rượu, nhiễm độc Hg…) hoặc do tổn
thương thần kinh (Ví dụ tổn thương thể vân trong bệnh Parkinson). Run có hai thể ; tĩnh
và động. Run tĩnh phát sinh khi bệnh nhân nghỉ ngơi và khi vận động thì hết run (như
trong bệnh Parkinson).
2.2.3.Tăng động não tủy- giật cơ:
Trong trường hợp này, từng sơi cơ riêng biệt co, song toàn cơ không co. Rối loạn
này thường do nơron vận động ngoại biên bị kích thích gây ra.
2.3. Rối loạn hiệp đồng vận động:
Hiệp đồng vận động do nhiều bộ phận đảm bảo: tiểu não, mê đạo, cột tủy sống, vỏ
đại não (thùy trán, thùy thái dương…) nên khi một bộ phận bị tổn thương, sẽ phát sinh
rối loạn hiệp đồng vận động. Bệnh nhân không bị liệt, vận động tùy ý và phản xạ vẫn còn
song không hiệp đồng, mất thăng bằng, cử động khó khăn, không thích hợp, mạnh quá,
quá tầm…
Rối loạn hiệp đồng vận động có thể phát sinh khi nghỉ hoặc khi vận động.

Tùy theo vị trí bị tổn thương, người ta phân biệt nhiều loại rối loạn hiệp đồng vận
động. Ngoài những đặc điểm chung, mỗi rối loạn còn có những đặc điểm riêng. Phổ biến
nhất là rối loạn hiệp đồng do tổn thương não.
Rối loạn hiệp đồng do tổn thương tiểu não.
Trong lâm sàng, bệnh nhân có hội chứng tiểu não đứng không vững, luôn luôn lảo
đảo nhẹ như người say rựou. Một bên tiểu não bị tổn thương trong trạng thái mất căn
bằng biểu hiện rõ về phía nào đó, nhất là khi đẩy bệng nhân từ bên lành tới bên bị tổn
thương.
Ngoài ra, mất hài hòa giữa cơ co đồng vận và cơ co đối vận gây lên hiện tượng quá
tầm và sai tầm (tay đưa quá và sai mục tiêu), hiện tượng mất đồng vận gây thiến phối
hợp phối hợp những động tác sơ đẳng, hiện tượng mất liên động làm cho những cử chỉ
liên tiếp không thực hiên nhanh được.
Thêm vào đó, những cử động phức tạp phải phân tích thành nhiều thì và khi làm
một cử động tùy ý thường là chậm trễ. Những triệu chứng nói khó, nói giật giọng, nói bật
giọng cũng là do thiếu phối hợp của các cử động môi, lưỡi và thanh quản .
3.RỐI LOẠN THẦN KINH THỰC VẬT
Rối loạn thần kinh thực vật có thể phát sinh do tổn thương ở bất cứ nơi nào của hệ
thần kinh.
3.1.Tổn thương vùng dưới thị
Vùng dưới thị là trung tâm của các chức năng thực vật. Kích thích phần dưới của
vùng dưới thị gây những phản ứng thực vật, do hoạt hóa hệ phó giao cảm (huyết áp giảm,
tim đập chậm, hô hấp chậm…). Kích thích phần sau của dưới thị có tác dụng tăng trương
lực hệ giao cảm (huyết áp tăng, tim đập nhanh, hô hấp nhanh…).
Vùng dưới thị không chỉ là trung tâm của hệ thần kinh thực vật mà còn là một cơ
quan nội tiết: Hiện nay đã rõ vùng dưới thị tiết ra 7 hormon thần kinh (còn gọi là yếu tố
giải phóng) có tác dụng điều tiết hoạt động của tuyến yên,hệ dưới thị- yên là một phức
hợp nội tiết có tầm quan trọng đặc biệt. Khi tổn thương các nhân thực vật của vùng dưới
thị, thấy phát sinh những rối loạn thực vật khác nhau tùy theo vị trí của tổn thương.
Ví dụ:
- Tổn thương nhân trên thị (ở phần trước vùng dưới thị) gây giảm tiết ADH mà hậu
quả là đái nhạt
- Kích thích diện nhân dưới thị sau gây tăng tiết cocticosteroid.
- Tổn thương dưới thị giữa gây rối loạn điều hòa nhiệt.
- Tổn thương các nhân vùng bụng giữa gây béo phì do ăn nhiều, hậu quả của trung
khu ăn được thoát ức chế.
3.2.Tổn thương hệ giao cảm
3.2.1.Cắt toàn bộ hạch giao cảm gây ra nhiều rối loạn chức năng quan trọng:
- Dãn mạch gây giảm huyết áp.
- Tim đập chậm, yếu.
- Tăng chức năng vận động dạ dày- ruột.
- Gây co cứng cơ thắt bàng quang, hậu môn.
- Giảm quá trình O2, giảm thân nhiệt, giảm limpho bào…

- Cắt bỏ hạch giao cảm cổ trên (ở thỏ) gây co đồng tử, giãn mạch tai.
3.2.2.Kích thích hệ giao cảm: gây những rối loạn ngược lại.
3.3.Tổn thương hệ phó giao cảm:
3.3.1. Kích thích hệ phó giao cảm.
Có thể do:
- Kích thích trung khu X ở hành tủy do yếu tố cơ giới tăng áp lực sọ não (chấn
thương, u não).
- Kích thích đoạn cùng dây X ở tim và các tạng khác (nhiễm axit mật trong vàng da
do tắc mật).
- Các chất tăng cường tác dụng của axetylcholin, như ion K +, vitamin B, cholin,
yếu tố nhiễm trùng (virus cúm, trực khuẩn thương hàn…)
- Các chất phong toả cholinesterase như các hợp chất lân hữu cơ.
Ngoài ra trong lâm sàng, còn gặp trạng thái cường thần kinh phế vị có tính chất di
truyền, một kích thích yếu đối với dây X có thể gây chết đột ngột do ngừng tim.
3.3.2.Cắt bỏ dây X (1 hoặc 2 dây, đặc biệt là cắt cả hai dây) ở cổ (chó, thỏ, người)
gây ra nhiều rối loạn rất nghiêm trọng:
- Động vật mất dây X chết sau vài ngày đến vài tháng. Cắt cả hai dây gây chết sớm
hơn.
- Rối loạn hô hấp do cắt đứt phản xạ từ phổi tới trung khu hô hấp (phản xạ Hering
Breuer).
- Liệt cơ cản đường vào thanh quản khi nuốt khiến cho thức ăn vào thanh quản và
phổi gây “viêm phổi do nuốt”.
- Ứ máu và phù phổi do liệt dây thần kinh co mạch ở phổi cũng dẫn tới viêm phổi.
- Rối loạn tiêu hóa do ức chế vận động dày,ruột và tiết dịch (dịch vị và dịch tụy).
Rối loạn phó giao cảm tim có thể do độc tố vi khuẩn (bạch hầu, nhiễm độc thịt…).
Rối loạn phó giao cảm cùng (S2-S1) của dây chậu gặp trong chấn thương hoặc u
của tủy sống vùng đó hoặc của dây chậu, phát sinh rối loạn đại tiểu tiện, rối loạn chức
năng sinh dục.
4. RỐI LOẠN HOẠT ĐỘNG THẦN KINH CAO CẤP BỆNH LOẠN THẦN
Paplop dùng phương pháp phân tích tổng hợp phản xạ có điều kiện để nghiên cứu các rối
loạn hoạt động thần kinh cao cấp, thấy kết quả rất tốt, đã sáng tỏ được nhiều hiện tượng
bệnh lý phát sinh trong vỏ đại não. Những năm gần đây với sự phát triển của điện não và
sinh hóa thần kinh, người ta càng ngày càng có điều kiện đi sâu vào các rối loạn hoạt
động thần kinh cao cấp.
Chỉ có sau khi Paplop dùng phương pháp phân tích tổng hợp để nghiên cứu hoạt
động thần kinh cao cấp, thì người ta mới bắt đầu hiểu và giải thích được bệnh lọan thần
kinh chức năng (bệnh loạn thần) ở người. Nghiên cứu những bệnh loạn thầ phần bệnh
học và điều trị.

BÀI 17
SINH LÝ BỆNH HỆ NỘI TIẾT
1.ƯU NĂNG NỘI TIẾT

Đó là tình trạng tăng cường hoạt động của tuyến. Nguyên nhân: có thể ngay tai
tuyến hay từ ngoài tuyến.
1.1. Nguyên nhân tại tuyến:
Do tăng sinh tổ chức tuyến (phì đại nhu mô, u lành,), tuyến tăng hormon gây trạng
thái ưu năng nội tiết.
1.2. Nguyên nhân ngoài tuyến:
Một tuyến tăng cường hoạt động do bị kích thích từ ngoài tuyến quá nhiều. Một Ví
dụ điển hình là hội chứng Cushing, trong đó vỏ thượng thận trở nên phì đại do tuyến yên
tiết quá nhiều ACTH.
1.3. Phân biệt nguyên nhân ưu năng.
Để chẩn đoán ưu năng tuyến, ngoài những triệu chứng lâm sàng, còn có thể sử
dụng các thử nghiệm thăm dò chức năng đã đánh giá hoạt động của tuyến.
Những thử nghiệm tĩnh đánh giá trực tiếp hay gián tiếp lượng hormon, nhưng chất
chuyển hóa của chúng trong máu hay trong nước tiểu. Ví dụ trong ưu năng thựơng thận,
tổ chức thượng thân sản xuất rất nhiều corticoid có thể địng lượng trong huyết tương
(glucocorticoid bình thường 12 – 15mg/100) hoặc qua định lượng những sản phẩm
chuyển hóa của chúng trong nước tiểu (17 – CS hoặc 17 – OHCS).
Trong ưu năng cận giáp, canxi máu tăng, photphat máu giảm, đồng thời canxi niệu
giảm, phophat niệu tăng. Khi có ưu năng tụy thì glucose máu tăng.
Nhưng thử nghiệm tĩnh không cho biết nguồn gốc của ưu năng, do đó ngày nay người ta
dùng thêm thử nghiệm động để chẩn đoán nguyên nhân tại tuyến hay ngoài tuyến.
Nguyên lí chung của thử nghiệm này là kìm hãm tuyến định thăm dò (bằng cách
giảm kích thích tại tuyến đó) và quan sát phản ứng của nó. Nếu là ưu năng tại tuyến, thấy
lượng hormon vẫn duy trì ở mức cao (thử nghiệm âm tính), chứng tỏ hoạt động của tuyến
đó không còn chịu sự điều hòa bình thường nữa. Trái lại, nếu tuyến tăng hoạt động do
kích thích bên ngoài, dùng thử nghiệm kìm hãm thấy lượng hormon giảm (thử nghiệm
dương tính).
Trường hợp các tuyến phụ thuộc tuyến yên, khi cho vào trong cơ thể một lượng lớn
hormon (tự nhiên hay tổng hợp) theo tác dụng phản hồi âm tính, hormon đó sẽ ức chế
tuyến yên giảm tiết kích tố, do đó tuyến trực thuộc không bị kích thích từ trên xuống sẽ
giảm tiết nếu là ưu năng ngoài tuyến, trái lại vẫn tăng tiết như trước nếu là ưu năng tại
tuyến.
Bình thường khi tiêm vào cơ thể chất triiodothyronin (hormon do tuyến giáp tiết),
thấy đậm độ hormon trong máu sẽ giảm ít nhất là 25% sau 24h (thử nghiệm Werner) còn
trong ưu năng tại tuyến, đậm độ hormon không giảm mà vẫn cao. Cũng như vậy, khi vào
cơ thể một cocticoid tổng hợp (như desamethanson) thấy trong nước tiểu giảm chất 17 –
OOWCS – một sản phẩm chuyển hóa của coctison; trái lại trong ưu năng tại tuyến
thượng thận, chất đó vẫn cao.

Nếu là tuyến không phụ thuộc tuyến yên (tuyến tụy, cận giáp…) thì chỉ cần làm
thay đổi tính chất lý hóa của nội môi một cách tương ứng là có thể đánh giá được hoạt
động của tuyến. Bình thường, nếu gây tăng canxi máu bằng cách tiêm vào trong cơ thể
một lượng canxi lớn, lập tức tuyến cận giáp sẽ giảm tiết, biểu hiện là canxi máu giảm và
photphat máu tăng, đồng thời canxi niệu tăng và photphat niệu giảm.
Song nếu có ưu năng tại tuyến, thử nghiệm kìm hãm này sẽ âm tính tức là hormon
cận giáp vẫn cao trong máu. Hoặc bình thường cho ăn mặn, tiêm huyết thanh mặn ưu
trương, tiêm DOCA hoặc tăng thể tích máu thấy vỏ thượng thận giảm tiết aldosteron,
song nếu có ưu năng tại tuyến, aldosteron máu vẫn cao (thử nghiệm kìm hãm âm tính).
Tóm lại, nếu tuyến tăng hoạt động do bị kích thích thì thử nghiệm kìm hãm sẽ làm
cho tuyến trở lại hoạt động bình thường; còn nếu như ưu năng do tuyến, thì thử nghiệm
âm tính hoặc không rõ rệt.
1.4. Hậu quả của ưu năng tuyến:
- Đối với bản thân tuyến: tuyến tăng cường hoạt động trở nên phì đại, phát sinhu,
chuyển hóa của tổ chức tuyến tăng mạnh, như trong ưu năng tuyến giáp, khi tiêm iod
đánh dấu vào trong cơ thể, thấy chất này nhanh chóng tập trung vào tuyến và gắn vào
hormon để rồi vào máu.
- Đối với cơ quan cảm thụ: tăng hormon sẽ gây thay đổi hoạt động. Ví dụ, trong ưu
năng tuyến giáp, tăng thyroxin làm tăng chuyển hóa cơ bản, trong ưu năng tụy, tăng
insulin gây giảm glucose máu, trong ưu năng cận giáp, thấy canxi máu tăng, photphat
máu giảm, đồng thời canxi niệu giảm, phosphat niệu tăng.
- Đối với các tuyến nội tiết khác: Ví dụ ưu năng tế bào axit của tuyến yên gây
chứng cực đại, bệnh đái tháo đường (do tăng tiết yếu tố sinh đái đường), suy sinh dục (do
ức chế kích tố sinh dục).
1.5.Ưu năng giả:
Có những trường hợp bệnh nhân có triệu chứng bên ngoài của trạng thái ưu năng,
song thực sự tuyến vẫn hoạt động bình thường.
Có thể là do:
- Tăng độ nhạy cảm của cơ quan cảm thụ với hormon: Ví dụ, nhiều trạng thái tăng
chuyển hóa cơ bản mà không có ưu năng tuyến giáp, thường được gọi là ưu năng tuyến
giáp giả.
- Giảm tốc độ phân hủy hormon: làm cho lượng hormon hoạt động tích lại trong cơ
thể, không khác gì trong ưu năng thực. Trong suy gan, do không kịp thời phân hủy
aldosteron, ADH, estrogen nên hay có biểu hiện lâm sàng như ứ nước, rụng lông, da
mịn…
2.THIỂU NĂNG NỘI TIẾT
Đây là tình trạng tuyến không tiết hay tiết không đủ hormon cần thiết cho cơ thể
hoạt động bình thường.
2.1. Nguyên nhân:
Cũng như trong ưu năng nội tiết, nguyên nhân gây thiểu năng nội tiết có thể ở ngay
tại tuyến hay ở ngoài tuyến
2.1.1.Nguyên nhân tại tuyến có thể là:
- Rối loạn tuần hoàn tại tuyến: tắc mạch, huyết khối …

- Tổ chức tuyến bị tổn thương do chấn thương, viêm, nhiễm khuẩn, nhiễm độc,
nhiễm phóng xạ…
- Rối loạn hoạt động tuyến do suy dinh dưỡng: như thiếu iod ở những vùng cao gây
thiểu năng tuyến giáp, thiếu ăn gây rối loạn tuyến sinh dục (tắt kinh, nhược tinh trùng…)
- Rối loạn do quá trình tự mẫn cảm: vì những nguyên nhân chưa rõ, tổ chức của
tuyến hay bản thân hormon được tiết ra trở thành kháng nguyên và có thể tạo ra kháng
thể chống lại dẫn tới thiểu năng nội tiết. Đôi khi do dùng hormon điều trị lấy từ các sinh
vật khác (lợn, bò) dù đã có tác dụng song cấu trúc khác nhau nên gây ra hiện tượng mẫn
cảm chéo.
2.1.2.Nguyên nhân ngoài tuyến:
Hoạt động một tuyến nội tiết có thể giảm do những nguyên nhân bên ngoài, Ví dụ
thiểu năng thượng thận thứ phát do tổn thương tuyến yên thường gặp kèm thiểu năng các
tuyến khác (tuyến sinh dục, tuyến giáp.)
Kích thích từ trên xuống có thể chủ yếu là do ức chế phản hồi quá mạnh. Trường
hợp này hay gặp khi dùng hormon tổng hợp để điều trị: như khi dùng nhiều
hydrocortanxyl hay các loại steroid tổng hợp khác, đậm độ hormon trong máu cao sẽ ức
chế tuyến yên tiết ACTH dẫn tới giảm hoạt động của vỏ thượng thận. Đó là lý do tại sao
không nên ngừng điều trị đột ngột mà phải giảm liều dần dần nhằm phục hồi lại hoạt
động của tuyến.
2.1.3.Phân biệt nguyên nhân gây thiểu năng:
Cũng như đối với ưu năng, để chẩn đoán phân biệt giữa thiểu năng tại tuyến hay
ngoài tuyến , chủ yếu là thử nghiệm kích thích mà nguyên lý là dùng những kích kích
bình thường đối với tuyến và quan sát hoạt động thay đổi của tuyến.
Nếu là nguyên nhân tại tuyến (nghĩa là nhu mô tuyến có vấn đề) thì thử nghiệm
kích thích âm tính, tức là nồng độ hormon vẫn thấp như cũ; trái lại, nếu tuyến bị ức chế
do một nguyên nhân bên ngoài, thì khi kích thích tuyến sẽ tăng cường hoạt động (thử
nghiêm kích thích dương tính).
Trong thiểu năng tuyến nói chung, thử nghiệm tĩnh cho những kết quả hoạt động
của tuyến thấp hơn bình thường, trong thiểu năng tụy, glucose máu tăng, trong thiểu năng
thượng thận, lượng cocticoid trong máu và sản phẩm chuyển hóa của chúng trong nước
tiểu giảm. Đối với các tuyến trực thuộc tuyến yên, thường dùng kích tố tuyến yên tương
ứng.
Trường hợp thiểu năng tuyến giáp, kích thích trực tiếp tuyến giáp bằng kích tố
tuyến giáp, nếu hormon tuyến giáp vẫn thấp (thử nghiệm kích thích âm tính) thì nguyên
nhân là ở ngay tuyến giáp và trái lại, nếu hormon tuyến giáp tăng (thử nghiệm kích thích
dương tính), thì nguyên nhân ở ngoài tuyến.
Nếu là nguyên nhân ngoài tuyến, hai trường hợp có thể xảy ra: hoặc ở tuyến yên
hoặc ở vùng dưới thị: kích thích trực tiếp tuyến yên bằng chất TRF (yếu tố giải phóng
kích tố tuyến giáp) nếu hormon tuyến giáp không tăng, nguyên nhân ở vùng dưới thị,
kích thích gián tiếp vùng dưới thị bằng cách giảm tiết hormon tuyến giáp (bằng
cachimazon – một chất chống tuyến giáp tổng hợp), nếu hormon tuyến giáp không tăng,
nguyên nhân ở vùng dưới thị.
Nếu là một tuyến không trực thuộc tuyến yên (tuyến tụy, cận giáp…) thì sẽ kích
thích bằng cách thay đổi tính chất của nội môi. Bình thường khi tăng áp lực thẩm thấu

huyết tương (bằng cách hạn chế nước hoặc tiêm huyết thanh mặn ưu trương), thấy ADH
tăng tiết gây thiểu niệu.
Nếu lượng nước tiểu không giảm (thử nghiệm kích thích âm tính), 2 trường hợp có
thể xảy ra: giảm tiết ADH hoặc ống thận giảm nhạy cảm đối với ADH (vẫn tiết với số
lượng bình thường).
Nếu tiêm ADH thấy nước tiểu khôngthay đổi, đó là do ống thận giảm nhạy cảm;
trái lại nếu lượng nước tiểu giảm, đó là do giảm tiết ADH, nguyên nhân có thể là do tổn
thương vùng dưới thị (nhân trên thị và cạnh thất tiết ADH), hoặc tổn thương đường vận
chuyển ADH hoặc tổn thương hậu yên - kho dự trữ ADH.
Trong thiểu năng tuyên cận giáp, nếu gây giảm canxi máu (bằng EDTA, oetradiol
benzoat), thấy canxi máu giảm rất rõ và sau đó không trở lại như bình thường vì tuyến
không còn khả năng tiết hormon để điều canxi dự trữ ra (thử nghiệm kích thích âm tính).
Hoặc trong bệnh đái tháo đường tụy thử nghiệm gây tăng glucose máu sẽ cho một đường
biểu diễn rất đặc trưng đối với bệnhấy: glucose máu tăng sau khi ăn kéo dài do không tiết
đủ insulin cần thiết.
2.2. Hậu quả của thiểu năng tuyến:
Tuyến không hoạt động sẽ teo đi, tổ chức xơ phát triển như trong thiểu năng vỏ
thượng thận, đôi khi lớp vỏ này chỉ còn mỏng bằng tờ giấy bọc lấy lõi. Đối với cơ quan
nhận cảm, nếu là một tuyến thì tuyến đó cũng teo, như giảm kích dục tố thì tuyến sinh
dục teo lại và các bộ phận sinh dục kém phát triển…; nếu nơi nhận cảm là một chất có
lượng nhất định trong cơ thể thì lượng chất đó sẽ thay đổi như trong thiểu năng tuyến cận
giáp thấy canxi máu giảm và photphat máu tăng, đồng thời canxi niệu tăng và photphat
niệu giảm.
2.3. Thiểu năng tuyến giả:
Cũng như ưu năng giả đó là những trường hợp có biểu hiện thiểu năng nhưng tuyến
vẫn bình thường có thể là do:
-Tăng thoái biến hormon: gây giảm đậm độ hormon trong máu, có thể do có nhiều
chất chống hormon hoặc kháng hormon.
Ví dụ như bệnh đái tháo đường do tăng hoạt động của insulinase hay do kháng thể
chống insulin.
- Giảm nhạy cảm của cơ quan cảm thụ đối với hormon: bệnh đái tháo nhạt có thể
xảy ra do ống thận giảm cảm thụ đối với ADH. Bệnh đái đường còn có thể do tổ chức
kém nhạy cảm đối với insulin.
Nói tóm lại, ngày nay, nhờ những thử nghiệm động về chức năng nội tiết cùng với
những tiến bộ về phương pháp định lượng phóng xạ miễn dịch các hormon trong máu,
nên đã chẩn đoán chính xác hơn các trạng thái ưu năng và thiểu năng nội tiết.

MỤC LỤC
STT NỘI DUNG Trang số

1 Bài 1: Giới thiệu môn học 3
2 Bài 2: Khái niệm về bệnh sinh 5
3 Bài 3: Rối loạn cân bằng Glucose máu 9
4 Bài 4: Rối loạn chuyển hoá lipid 18
5 Bài 5: Rối loạn chuyển hoá protid 29
6 Bài 6: Rối loạn cân bằng nước – điện giải 35
7 Bài 7: Rối loạn cân bằng acid - base 49
8 Bài 8: Rối loạn điều hoà thân nhiệt 63
9 Bài 9: Viêm 71
10 Bài 10: Rối loạn phát triển tổ chức 81
11 Bài 11: Sinh lý bệnh thiếu oxy 90
12 Bài 12: Sinh lý bệnh hệ tuần hoàn: 96
13 Bài 13: Sinh lý bệnh hệ tiết niệu 107
14 Bài 14: Sinh lý bệnh hệ tiêu hoá 120
15 Bài 15: Sinh lý bệnh hệ hô hấp 132
16 Bài 16: Sinh lý bệnh hệ thần kinh 137
17 Bài 17: Sinh lý bệnh hệ nội tiết 144

4. SINH LÝ BỆNH

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

4. SINH LÝ BỆNH

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TRƯỜNG CAO ĐẲNG Y DƯỢC HÀ NỘI

(Lưu hành nội bộ)

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 1

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 3

4 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 5

Hình 4.1: Số khâu vòng xoắn bệnh lý

6 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 7

8 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 9

Hình 3.2: Hệ thống điều hoà cân bằng glucose máu

10 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

Hình 3.3: Các đường chuyển hoá của glucose

12 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

14 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 15

16 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 17

1. Nhắc lại sinh lý và hóa sinh

18 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 19

Phospholipid 4% 6-15% 22% 30%

Bảng 4.2: Ðặc điểm và chức năng của một số apolipoprotein

2. Rối loạn chuyển hóa lipid

20 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

Bảng 4.3: Phương pháp đo khối lượng mỡ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 21

22 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 23

Bảng 4.7: Phân loại tăng lipoprotein máu theo Fredrickson/WHO

24 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 25

26 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 27

28 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

1. Nhắc lại sinh lý và hóa sinh

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 29

30 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 31

32 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 33

34 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 35

36 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 37

38 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 39

40 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 41

Hình 8.1: Di chuyển của nước theo nồng độ ion Natri.

42 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

1.2.3.1. Natri: ( Xem điều hòa cân bằng muối nước)

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 43

44 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

46 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

48 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 49

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 51

52 | LƯU HÀNH NỘI BỘ

GIÁO TRÌNH SINH LÝ BỆNH | 53

Hình 7.1: Thận thải H+ dưới dạng axit chuẩn độ

Hình 7.2: Thận thải H+ dưới dạng ion amoni

54 | LƯU HÀNH NỘI BỘ