TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE

TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE

ĐẶNG PHƯƠNG KIỆT Chủ biên

LỜI GIỚI THIỆU

Y HỌC NHÂN VĂN (La medecine humaniste) là một xu thế tất yếu của
Y học thế giới trước thềm thiên niên kỷ thứ ba.

Cái lõi của YHNV là phương pháp tiếp cận SINH - TÂM Lý - XÃ HỘI
(Biopsychosocial approach) trong thực hành chẩn đoán, điều trị, chăm sóc
người bệnh cũng như dự phòng:

Ở Việt Nam, trong những điều kiện hạn chế của lịch sử, những kiến
thức phổ thông về tâm lý học chưa được phổ biến rộng rãi trong nhân dân
cũng như khoa Tâm lý học chưa có vị trí xứng đáng trong hệ thống đào tạo
ngành Y khoa.

Nhằm góp phần bổ sung vào sự bất cập này, cuốn sách "TÂM LÝ VÀ
SỨC KHỎE" được ra mắt bạn đọc, chủ biên là Giáo sư Đặng Phương Kiệt,
một thầy thuốc nhi khoa quen biết đồng thời là một nhà tư vấn tâm lý lâm
sàng.

Cuốn sách này có thể giúp ích cho các bạn đọc, trước hết là các bác sỹ
thực hành, các cán sự điều dưỡng đang phục vụ tại các cơ sở Y tế nhà nước
và tư nhân, và nhất là các giảng viên, học viên, sinh viên đang được đào tạo
tại các trường Y khoa (đại học và cao đẳng). Những bạn đọc (không phải
chuyên ngành Y), cũng có thể tìm thấy trong cuốn sách những kiến thức bổ
ích và thiết thực trong lĩnh vực TÂM LÝ VÀ SỨC KHỎE.

Chương trình hợp tác giữa Việt Nam và Canada "đào tạo nhân viên
chăm sóc sức khỏe ban đầu" hân hạnh góp một phần tài trợ cho việc xuất bản
tài liệu này, xin trân trọng giới thiệu cùng bạn đọc.
 GS. TS TRẦN LAN GIỄN
Đại học Memorial. Newfoundland, Canada
Chủ nhiệm đề án quốc tế 098/OS 47074 - 167

Phần 1. KHÁI NIỆM VỀ TÂM LÝ VÀ Y HỌC

1.1. TÂM LÝ VÀ Y HỌC

1. Một cậu học sinh 10 tuổi bị loét dạ dày; qua lâm sàng, và X quang
chẩn đoán không có gì khó. Chữa như thế nào? Có hiểu rõ cơ chế sinh bệnh
lý, vì đâu sinh ra loét, cái gì đã làm cho các tế bào niêm mạc dạ dày giảm sức
chống lại axit? Có vi khuẩn nào can thiệp vào không? Về sinh hóa có biến
chuyển gì?

Trong tập san nghiên cứu khoa học của trường đại học y khoa Huế
1/1990, bác sĩ Hoàng Trọng Ch. nêu lên những điểm mà các công trình
nghiên cứu từ nhiều nước đã đạt được:

- Khái niệm bảo vệ tế bào với hàng rào niêm mạc là sự toàn vẹn phụ
thuộc vào sự bài tiết ra prostaglandines nội sinh.

- Sự trào nước dịch mật - tá tràng - dạ dày, sự khuếch ngược ion

Hydrogen.

- Vai trò của vi khuẩn Campylobacter pylori trong bệnh sinh viêm dạ dày
mãn tính.

- Sự xuất hiện của nhiều loại thuốc với những đặc tính dược lý phức
tạp đòi hỏi thầy thuốc phải lựa chọn cho thích hợp với từng trường hợp.

Và thông qua thực tiễn nhiều ca, bác sĩ Ch. kết luận: "Đã đến lúc việc
điều trị những bệnh lý mãn tính của dạ dày không còn dựa vào cảm tính cá
nhân để chọn thuốc này hay thuốc khác; sự lựa chọn này phải dựa vào
những dữ kiện sinh lý bệnh đầy đủ, vào thực tế lâm sàng từng trường hợp,
vào những loại thuốc mà đặc tính dược lý đã được xác định".
 Chữa loét dạ dày mà không nắm được những kiến thức bệnh lý nói trên
có thể gọi là lạc hậu.

Sau khi xem xét mọi mặt sinh bệnh lý kể trên, bác sĩ phụ trách em học
sinh bị loét dạ dày thấy vẫn chưa đủ. Loét dạ dày thường được xếp vào các
bệnh "tâm thể" tức là yếu tố tâm lý đóng một vai trò quan trọng bên cạnh
những yếu tố sinh lý. Tìm hiểu mọi mặt về sinh hóa, về phi lâm sàng với
những phương tiện hiện đại nhất, sử dụng những vị thuốc mới nhất vẫn chưa
đủ.

2. Cần khám hỏi, điều tra thêm về mặt tâm lý xã hội.

Hỏi ra, biết là một học sinh một lớp chuyên toán; thực chất là một học
sinh giỏi trong một lớp bình thường, nhưng không có năng khiếu toán đặc
biệt, cho vào một lớp chuyên toán, tập hợp những học sinh có năng khiếu
thực sự, lại đuối sức, phải có những buổi học thêm, tối cũng thuê thầy dạy
ngoại ngữ. Để đuổi kịp các bạn cùng lớp, đáp ứng đòi hỏi của bố mẹ, cậu học
sinh kia suốt ngày vùi đầu chỉ biết học, học không còn giờ phút nào chơi nữa.

Phải chăng, cách chữa tối ưu là tìm cho ra loại thuốc nào thích hợp
nhất, cho uống theo một công thức hợp lý nhất, kết hợp thuốc bảo vệ niêm
mạc với kháng sinh mà vẫn tiếp tục chế độ học hành như cũ? Bố mẹ vẫn tiếp
tục đòi hỏi ở con những cố gắng quá sức con thì vẫn đáp ứng kỳ vọng của bố
mẹ. Hay là làm sao thuyết phục được bố mẹ, trên cơ sở xác định rõ ràng khả
năng của đứa con, đánh giá chính xác trí lực của em học sinh, để cho con
làm một học sinh giỏi ở một lớp bình thường, còn hơn là một học sinh đuối
sức trong một lớp chuyên toán?

Phải chăng sự phát hiện vi khuẩn gây loét và cách chữa sẽ miễn cho
bác sĩ không cần quan tâm đến tâm lý em học sinh kia? Không cần thuyết
phục ông bố đừng ép buộc con học quá sức mình? Cắt hết các cơn đau dạ
dày là thầy thuốc đã làm hết nhiệm vụ sau khi chữa được lên cơn đau?

3. Cũng có thể nói, người thầy thuốc nếu chỉ biết nắm thật vững những
yếu tố sinh bệnh lý, dược lý, không hề nghĩ đến những yếu tố tâm lý xã hội
cũng là lạc hậu, vì đã bỏ qua những yếu tố quan trọng giúp cho việc chăm
chữa một cách tối ưu.

Những tiến bộ kỳ diệu của vật lý, hóa học, toán học, những máy móc
tinh xảo, những biện pháp sinh hóa hết sức nhạy bén đã giúp y học đi sâu
vào những cơ chế sinh bệnh lý đến tầm tế bào và phân tử, tạo ra những
phương tiện chăm chữa có hiệu lực cao. Tính kỹ thuật trong y học ngày càng
cao, đuổi cho kịp mọi tiến bộ kỹ thuật không phải dễ. Nhưng dù có biết mọi
mặt về sinh lý vẫn chưa thể nắm vững hết đặc tính của từng con người.

Hướng tiến bộ thứ hai của y học ngày nay là mở rộng tầm nhìn, lâm
sàng, phi lâm sàng, chẩn đoán, chăm chữa, phòng ngừa ra ngoài phạm vi cơ
thể, tìm hiểu và tác động lên nhiều mặt trong cuộc sống con người. Đi sâu
vào mặt sinh lý, đồng thời cũng phải khám nghiệm, điều tra kỹ về mặt tâm lý
xã hội. Chỉ có máy móc, thì vẫn chỉ là một nền y học què quặt, tức là dẫn đến
những cách chăm chữa, những chủ trương phòng ngừa có thể thiếu sót thậm
chí sai lầm, nhiều khi nghiêm trọng.

4. Tìm hiểu con người cần nhìn về ba mặt:

- Con người là một sinh vật, đấy là mặt sinh lý, xin dùng ký hiệu (S).

- Con người là tổng hoà các mối quan hệ xã hội, thành phần, vị trí, vai
trò trong xã hội quyết định nhiều đặc điểm; xin dùng ký hiệu (X).

- Ở mỗi con người đều có một cái "tâm", với những cơ cấu và cơ chế
hoạt động nhất định; ký hiệu (T).

Ba yếu tố này tác động lẫn nhau, khó mà bảo mặt nào là quyết định và
quan trọng nhất.

Lấy thí dụ một em bé chưa biết đi, thì trăm sự đều phải nhờ vào người
lớn; khi biết đi đã tự mình phần nào làm một số việc, tức là quan hệ xã hội đã
thay đổi, và từ đó cũng nảy sinh ra ý muốn tự lập, tức là tâm lý đã thay đổi.
Lấy thí dụ một người về già, sức yếu đi, phải về hưu; quan hệ xã hội thay đổi
rất lớn, nên tâm lý một cán bộ về hưu khác toàn khi còn đương chức. Mà tâm
lý này cũng ảnh hưởng đến sức khỏe.
 Nên tìm hiểu con người một cách toàn diện với ba mặt (S), (X), (T).
Không thể nói mặt nào là chủ yếu hơn mặt nào, cũng như bảo "xét đến cùng"
thì yếu tố sinh vật hay xã hội hay tâm lý là quyết định. Làm khoa học không
thể sa lầy vào những cuộc tranh luận quan điểm chung chung như vậy. Trong
mỗi trường hợp cụ thể, cần có một loạt biện pháp cụ thể để phân tích cả ba
mặt sinh vật, xã hội, tâm lý rồi từ những tư liệu cụ thể ấy, xác định vai trò của
từng yếu tố quan trọng đến mức nào. Và từ đó xác định vận dụng những biện
pháp kể cả phẫu thuật chẳng hạn phải được tiến hành cấp cứu, không nói gì
đến vấn đề xã hội hay tâm lý. Nói đúng hơn, chưa nói đến chứ không phải
không nói đến. Mổ xong rồi, vào giai đoạn phục hồi sức khỏe lại phải đặt vấn
đề có nên trở lại với nghề nghiệp cũ hay phải thay đổi cơ quan xí nghiệp? Mà
đây lại thuộc lãnh vực tâm lý xã hôi.

Làm nghề thầy thuốc, dạy học, lãnh đạo, tổ chức, tôn giáo tức là tìm
cách tác động trực tiếp lên những con người, đều cần có cách nhìn toàn diện.
Bằng không chỉ nhấn mạnh về một mặt nào đó như sức khỏe thể chất, hay
thành phần xã hội, hay tình hình đạo đức là nhìn phiến diện, rút gọn tổng thể
phức hợp chỉ còn một mặt, làm như vậy không thể tránh những sai lầm nhiều
khi đáng tiếc.

5. Khi chữa bệnh hay đề xuất một chủ trương y tế, nên nghĩ đến cả ba
mặt. Có khi tác động lên mặt (S) là chủ yếu, không cần hoặc chưa cần để ý
đến hai mặt (X) và (T), nhưng trong trường hợp hay trong giai đoạn khác lại
phải tác động đến cả ba mặt một lúc. Thí dụ: một ca loét dạ dày bị thủng, phải
mổ cấp cứu lúc ấy bảo đảm mọi điều kiện (S) - gây mê hồi sức vô trùng, hậu
phẫu - là chủ yếu: nhưng khi giai đoạn cấp cứu, điều trị khẩn trương đã qua,
khoảng 10 - 15 ngày sau khi mổ, cần chú ý đến (X) và (T). Bệnh nhân này có
thể vì hoàn cảnh làm việc không phù hợp, thường mâu thuẫn với những
người cùng làm, ra viện cần tìm cách thay đổi cơ quan, xí nghiệp, hoặc tổ
công tác, hoặc phải dàn xếp nội bộ gia đình gặp căng thẳng; hoặc trong tâm
trí đã hình thành những ý nghĩ định kiến, những nếp phản ứng bất thường,
cần được giúp đỡ để giải toả những cơ cấu tâm lý ấy.
 Thí dụ khi đưa ra những chương trình tiêm chủng, ngoài những yếu tố
kỹ thuật, vắcxin, phương tiện, đào tạo cán bộ về kỹ thuật, còn cần hiểu tình
hình xã hội và tâm lý của dân cư trong địa phương, nếu không biết trước các
bà mẹ suy nghĩ gì về những yếu tố tâm lý xã hội ấy, kết quả sẽ rất hạn chế,
phí công, phí của.

6. Tóm lại, người thầy thuốc và cán bộ y tế nói chung cần:

- Tìm hiểu không chỉ những ca bệnh, mà những người bệnh.

- Tìm hiểu người bệnh đang mong ước gì, chờ đợi gì ở thầy thuốc và tổ
chức y tế xã hội giúp đỡ họ như thế nào? Trong cuộc sống đang vấp váp
những gì, có những nỗi "khổ tâm" nào?

Thầy thuốc và cán bộ y tế có nhiệm vụ góp phần với gia đình, lãnh đạo
cơ quan xí nghiệp và xã hội tạo điều kiện tối ưu cho cuộc sống của người
bệnh, chứ không đơn giản kê đơn hay làm phẫu thuật, rồi xem là hết bổn
phận.

- Đặc biệt trong những bệnh mãn tính có chiều hướng ngày càng nhiều,
thì người bệnh không chỉ tìm thuốc men mà tìm một chỗ dựa tinh thần. Thầy
thuốc không chỉ tác động bằng thuốc men và bằng kỹ thuật, mà tác động với
cả con người của mình: mỗi lời nói, mỗi cử chỉ của thầy thuốc đều tác động
sâu sắc tới tâm lý người bệnh. Ngược lại bệnh nhân cũng tác động lên tâm lý
của người thầy thuốc, nhiều khi gây ra những phản ứng bất lợi. Thầy thuốc và
y tá cần tự hiểu lấy mình để tránh những phản ứng bất lợi ấy.

- Tổ chức và những quy định trong các bệnh viện, cơ sở y tế, tác phong
của cán bộ nhân viên đều tác động đến tâm lý người bệnh: thường phải kiểm
tra để xem có phù hợp với tâm trạng các bệnh nhân hay không.

- Y học ngày càng chuyên sâu, mỗi thầy thuốc dường như chỉ thấy một
khía cạnh mà dường như quên mất toàn bộ con người; bệnh nhân được
chuyển từ cơ sở xét nghiệm này sang cơ sở xét nghiệm khác một cách "vô
tình", thiếu tình người; điều này giải thích sự thất bại của nhiều bệnh viện hiện
đại, không cạnh tranh được với người "lang vườn", kỹ thuật kém hơn, nhưng
ân cần với người bệnh hơn. Gặp những ca mắc bệnh tâm thần rõ rệt, hay cấp
cứu - thầy thuốc phải nhận ra để gửi đến những cơ sở chuyên trách.

Tâm lý phải trở thành một trong những khoa học cơ bản của y khoa.

7. Để tìm hiểu con người, cần nghiên cứu nhiều mặt: a) Những nhu cầu
cơ bản về sinh lý: ăn uống, không khí, vận động, tính dục, về giao tiếp với
người khác.

Về bộc lộ ý nghĩ tình cảm của bản thân.

Về tự khẳng định vị trí và vai trò của mình.

Về sự hoà nhập vào những cộng đồng xã hội.

b) Những hoạt động cơ bản: lao động, học tập, vui chơi.

c) Xuất xứ và sinh sống trong môi trường tự nhiên nào.

d) Xuất xứ và sinh sống trong môi trường xã hội nào: thành phần giai
cấp, dân tộc, tôn giáo, quan hệ quốc tế; những sự di chuyển môi trường. Gia
đình, nơi cư trú, nơi làm việc, nhà trường.

e) Tuổi tác, giới tính.

Quá trình trưởng thành qua các lứa tuổi.

g) Những cơ cấu và cơ chế tâm lý cơ bản.

- Cảm giác - tri giác - nhận thức.

- Tập luyện học tập - trí nhớ - thói quen, nếp sống.

- Trí lực, biểu tượng, suy luận, học vấn.

Tín ngưỡng, tôn giáo, đạo lý.

- Khả năng thích nghi với biến động môi trường, biến cố cuộc sống.

- Động cơ - cảm xúc - tình cảm.

- Những rối nhiễu tâm lý và cơ chế các rối nhiễu ấy.

 Và dĩ nhiên trước đó, thầy thuốc đã đánh giá sức khỏe chung, thể tạng
con người rồi kết hợp với mọi thông tin về các mặt trên tổng hợp lại đánh giá
nhân cách tính tình của đương sự.

Về xã hội, thì hiểu được những cơ cấu và biến động lớn, nhận ra
những nhóm dân cư có nguy cơ, những tệ đoan xã bội (thuốc lá, rượu, ma
tuý, phạm pháp), tác động của khủng hoảng kinh tế, thất nghiệp, khủng hoảng
niềm tin. Hiểu được những nét lớn về các môi trường lao động khác nhau,
nhất là trong các ngành công nghiệp với kỹ thuật công nghiệp thường xuyên
đổi mới.

Tập làm quen với những phương pháp tư duy nhìn rõ nhiều mặt, nhiều
mối liên quan biện chứng với nhau, với cách nhìn toàn diện, không đơn thuần
chỉ thấy một mặt, một dấu hiệu, một bệnh, một yếu tố nào đó.

Làm quen với phương pháp theo dõi quá trình tiến triển của sự vật,
không nhìn một cách tĩnh tại.

Sẵn sàng đón chờ những sự kiện bất ngờ có thể phát hiện, những phát
minh mới của khoa học, thường xuyên kiểm tra ý nghĩ với thực tiễn, không để
tình cảm, ước mong riêng chi phối.

1.2. TÂM VÀ THỂ

1. Con người là một thể thống nhất, gồm cả thể (xác) và tâm, thể chất,
tâm chất không tách rời, đó là quan điểm của các nền y học cổ truyền. Nhưng
với sự phát triển của vật lý, cơ học và hóa học. Từ thế kỷ 17, Tây y tập trung
vào việc phân tích những yếu tố thể chất, xem như cơ thể là một chiếc máy,
có thể lý giải mọi hiện tượng bình thường hay bệnh lý với những yếu tố vật
chất.

Quan điểm này mở ra một hướng nghiên cứu tìm tòi rất phong phú, vì
mỗi tiến bộ về vật lý và hóa học, sinh học, toán học lại dẫn đến một phát minh
trong sinh lý học và y học, giúp lý giải các hiện tượng đến tầm tế bào và phân
tử. Quan điểm ấy có tính duy vật, tính thực nghiệm, tính phân tích. Đối với
các hiện tượng tâm lý thường có hai thái độ:
 - Hoặc xem là những hiện tượng phụ không đáng kể (épiphénomène),
không cần quan tâm đến, những biến động thể chất như là những làn sóng,
còn hiện tượng tâm lý chỉ là bèo bọt.

- Hoặc xem là hai hiện tượng, thể chất và tâm lý diễn biến song song
không ảnh hưởng lẫn nhau (chủ nghĩa tâm thể song song: paralléisme
psychophy- siologique). Kết quả cũng như trên, vì tìm ra manh mối vật chất là
có khả năng tác động lên sự vật, không cần tìm hiểu mặt tâm lý.

Trong y học, cả hai cách suy nghĩ như trên đều dẫn đến kết luận là chỉ
tập trung tìm cho ra nguyên nhân thực thể, đó là chủ nghĩa thực thể
(organicisme).

Cần nhắc lại, chính vì gạt ra một bên những hiện tượng tâm lý thường
là vô hình, trừu tượng mà sinh lý và y học trong mấy thế kỷ qua đã có những
tiến bộ vượt bực.

2. Quan điểm ấy đi ngược lại với nhận xét thông thường là mỗi một
hiện tượng tâm lý, đặc biệt là những cảm xúc mạnh hay kéo dài tác động rõ
rệt đến tình trạng thể chất, và ngược lại. Và nhất là, những thầy thuốc theo xu
hướng này bao giờ cũng vấp phải những bệnh chứng mà không thể nào tìm
ra vết tích thể chất. Trong trường hợp ấy, các thầy thuốc theo chủ nghĩa thực
thể thường có hai thái độ: Hoặc cho rằng đến lúc nào đó, với những phương
tiện tinh xảo hơn, sẽ tìm ra những thương tổn rõ rệt.

- Hoặc xem thường những hiện tượng không giải thích được, bảo là
bệnh "tưởng tượng", bệnh "chức năng" không bõ công chăm sóc đến, không
chết ai". Trong y học xuất hiện từ névrose (neurosis), tức là bệnh của thần
kinh (nerfs); thần kinh ở đây không hiểu theo nghĩa giải phẫu là hệ thần kinh
với những tế bào nơron, những dây, và trung khu đã được nghiên cứu cụ thể,
từ thần kinh, đây là một khái niệm mơ hồ, chỉ một cái gì không rõ nét, khó xác
định.

Névrose trở thành một cái "sọt" để chứa đựng mọi hiện tượng bệnh lý
không có tổn thương thực thể: loạn nhịp tim, tức ngực, hen, liệt tay chân, cấm
khẩu... nếu tìm không ra thương tổn thực thể, và xuất hiện hay biến đi một
cách thất thường đều được gọi là névrose tim, hen kiểu névrose, liệt kiểu
névrose... và thầy thuốc không cần quan tâm đến. Điển hình là những ca
hystêri: liệt tay, liệt chân, nhưng triệu chứng không thật ăn khớp với một khu
vực nhất định, liên quan rõ rệt đến một dây thần kinh, một trung khu nào, tiến
triển bất thường, có thể trong chốc lát, do ám thị hay thôi miên, lành hẳn.

Trong một thời gian dài, các névrose trở thành mảnh đất hoang của y
học chính thống; những con bệnh bị y khoa chính thống gạt ra tìm đủ cách
chạy chữa ở nơi khác, và việc tìm hiểu những bệnh chứng này do những
người và trường phái không thạo các phương pháp khoa học thực nghiệm
tiến hành, dẫn đến những luận điểm học thuyết nhiều khi mang tính tôn giáo
đạo lý hơn là khoa học.

3. Trong y học chính thống (Tây y) cũng tách ra hẳn một loại bệnh
chứng mà dân gian thường gọi là điên loạn; khác với nhiễu tâm, bệnh nhân
đã "mất trí", không thể nào có cuộc sống bình thường, phải cách ly và đưa
vào những bệnh viện riêng. Chăm chữa những người ấy trở thành một
chuyên khoa đặc biệt, khoa tâm thần. Khoa này không giống như các chuyên
khoa khác, tim, tiêu hóa, phổi, xương... nó đứng riêng ra, và những thầy thuốc
các khoa khác xem đây là một lĩnh vực bí hiểm, không liên quan gì với y học
thông thường, không cần tìm hiểu đến. Lúc cần thì chuyển hẳn cho các bạn
đồng nghiệp chuyên trách (các bác sĩ tâm thần cũng được xem như là những
con người đặc biệt). Đó là những chứng bệnh loạn tâm (psychoses).

Y học chính thống chia làm ba lãnh vực hầu như độc lập với nhau:

- Các loại bệnh chứng thực thể của các bộ phận trong cơ thể, do nhiều
chuyên khoa phụ trách, các chuyên khoa này hỗ trợ lẫn nhau.

- Một chuyên khoa tâm thần đứng riêng ra, các chuyên khoa khác ít ai
quan tâm đến.

- Các chứng bệnh "vô tích sự", tức các névrose, đặt cho y học những
vấn đề rối ren, mà bệnh chẳng ra bệnh!
 4. Sự tách biệt như trên bắt nguồn từ tình trạng thô sơ của y học và
tâm lý học, quan điểm thể và tâm tác động lẫn nhau được công nhận từ nghìn
xưa không được chứng nghiệm qua những khâu phân tích, thể nghiệm cụ
thể, mà ngừng ở những nguyên lý chung chung, không giúp ích cho thực tiễn
chăm chữa, không có những chứng minh chính xác. Trong những năm vừa
qua, phía y học cũng như phía tâm lý học đã có những tiến bộ đáng kể, tạo
điều kiện, để hiểu rõ thêm mối quan hệ qua lại giữa tâm và thể, thông qua
hoạt động của thần kinh, đặc biệt của não.

Những chức năng của các bộ phận vỏ não, dưới vỏ, thân não nhờ các
phương pháp điện não, nhờ tìm ra những chất dẫn truyền thần kinh
(neurotrans- metteurs), những tâm dược (médicaments psy- chotropes) với
những dược tính được xác định cụ thể, tất cả những hiểu biết ấy làm rõ thêm
mối quan hệ tâm thể. Làm cho y học có thể bao gồm được cả những tri thức
sinh lý và tâm lý thành một khoa học thống nhất về con người.

Những phương pháp phân tích tâm lý, nhờ các test, nhờ phân tâm học,
nhờ nhân chủng học, kết hợp với toán học thống kê làm chủ tâm lý học ngày
càng xích dần các khoa học thực nghiệm.

Trên cơ sở ấy, y học ngày nay không chỉ khẳng định chung chung mối
quan hệ tâm - thể, mà tìm cách xác định trong mỗi bệnh chứng, mỗi ca bệnh,
phần nào thuộc về thể chất, phần nào thuộc về tâm lý trong trường hợp nào
cần tập trung tác động lên thể chất hay lên tâm lý.

5. Tác động sinh lý của những cảm xúc làm chấn động hệ thần kinh
thực vật và nội tiết đã được phân tích rõ: nhịp tim và thở nhanh lên, tăng
huyết áp, dạ dày, ruột ngừng co bóp, tăng trưởng lực cơ, tăng độ đường trong
huyết, hiện tượng vận mạch, co thắt hoặc nở ra. Đối chiếu với những phản
ứng của những động vật khác, ví như lúc con mèo gặp con chó thù địch, thấy
rõ đây là những phản ứng sinh lý giúp cho cơ thể sẵn sàng đối phó, con vật
có khả năng hoặc chiến đấu, hoặc bỏ chạy (nói theo tiếng Anh, to fight or to
flight), tức có những hoạt động dùng sức, vận dụng cơ bắp ở cường độ cao.
 Chiến đấu xong hoặc chạy thoát nguy cơ, các hoạt động sinh lý, tim
phổi, gan ruột trở lại bình thường sau một thời gian ngắn. Con người, trong
quá trình tiến hóa sinh vật, thừa kế kiểu phản ứng như vậy trong hoàn cảnh
sinh sống trong rừng vào thời cổ xưa. Nhưng trong những xã hội văn minh,
những cảm xúc thường không xuất phát từ những tình huống đòi hỏi phải
chiến đấu hay bỏ chạy, mà do nhiều nguyên nhân tâm lý xã hội gây ra,
thường ít khi giải quyết bằng đấm đá hay chạy trốn, mà ngược lại rất nhiều
khi, bên trong thì sôi sục căm giận, mà bề ngoài vẫn phải "thơn thớt nói cười".
Huyết áp tăng, mạch co thắt lại, trương lực cơ căng lên nhưng không dùng
đến, phải nén lại. Stress còn làm giảm sút sức miễn dịch, tạo điều kiện cho
nhiều vi khuẩn tấn công cơ thể.

Tình huống gây ra cảm xúc tuy đã qua rồi, song hậu quả sinh lý vẫn
kéo dài một thời gian khá lâu mới ổn định lại được hoạt động của cơ thể.

Không lạ gì, nếu cảm xúc quá mạnh, hoặc cứ liên tiếp chưa điều chỉnh
hoạt động cơ thể sau một cảm xúc, thì một mối bực bội căm giận khác đã ập
đến, nếu tình trạng kéo dài, hoạt động của một bộ phận nào đó bị rối nhiễu:
cơ trơn ở thực quản và dạ dày co thắt lại, thì khó nuốt, "nghẹn ngào", có khi
nôn ra, ăn vào khó tiêu, ruột ngừng nhu động, dễ táo bón, mạch co thắt, huyết
áp lên, dễ nhức đầu, hay đau ngực, phế quản co thắt sinh cơn hen, rối nhiễu
tiết niệu gây đái dầm, rối nhiễu buồng trứng gây rối loạn kinh nguyệt... Có thể
nói, tuỳ địa tạng từng người, những mối cảm xúc quá mạnh hoặc kéo dài có
thể gây ra đủ loại chứng bệnh ở bộ phận này hay bộ phận khác.

Trong trường hợp kéo dài thành mãn tính, thầy thuốc và bệnh nhân
thường tập trung chăm chữa chứng bệnh thực thể, uống thuốc đau dạ dày,
nhức đầu, táo bón, hen, chăm ngoài da, nôn, bỏ ăn, đau xương khớp, tạm
thời làm dịu bớt cơn đau; nhưng rồi chứng bệnh lúc nào đó lại tái phát, làm
cho bệnh nhân suốt đời không rời các vị thuốc, hết Tây sang Đông y, có khi
phải dùng phẫu thuật (như cắt dạ dày)... Đây là cách chữa đầu ngọn, nhằm
vào thương tổn thực thể, chính là hậu quả chứ không phải nguyên nhân.
 6. Trong một số bệnh chứng, nhất thiết do những căn nguyên tâm lý xã
hội: cuộc sống xã hội, những mối quan hệ phức tạp trong gia đình, xí nghiệp,
cơ quan, khu phố, làng xóm, trong nội bộ những đoàn thể, những cộng đồng
tôn giáo hay tộc người, hoàn cảnh di cư, thay đổi nơi ăn chốn ở, lao động
căng thẳng, công việc dồn dập, mâu thuẫn xung đột không được giải quyết,
những biến cố như tai nạn, tang tóc, ly hôn, thất nghiệp..., tất cả những biến
động đó trong cuộc sống xã hội đều ảnh hưởng sâu sắc đến sức khỏe con
người.

Nhưng cùng sống trong một hoàn cảnh xã hội, mà có người sinh bệnh,
có người không, có người sinh loét dạ dày, có người huyết áp tăng vì tình
huống hiện đại chỉ là căn nguyên khởi phát tác động lên một con người đã
sống qua một tiền sử nhiều khi phức tạp, cuộc sống trước đó tạo ra những
tiền đề sinh lý và tâm lý, vốn bẩm sinh ở mỗi người một khác. Những bệnh
chứng thực thể hay những chấn thương tâm lý trước kia là những tiền căn,
cộng với những hiện tượng khởi phát gây nên rối nhiễu mặt này hay mặt
khác. Căn nguyên tâm lý gây ra rối nhiễu sinh lý, rối nhiễu sinh lý làm cho
cảm xúc kéo dài hay tăng lên, thành một vòng luẩn quẩn, bệnh chứng cứ lặp
đi lặp lại.

7. Trong một số trường hợp, những tình huống gây ra cảm xúc dễ nhìn
nhận, và bản thân chủ thể ý thức được; điều khó ở đây là nhiều khi, hoàn
cảnh khách quan quá khó khăn, như nghèo đói, thất nghiệp, chiến tranh, rối
loạn xã hội... việc giải quyết vượt quá tầm tay của bệnh nhân và thầy thuốc.
Nhưng dù sao nếu cả hai bên đều nhận thức được rõ rằng đâu là nguyên
nhân chủ yếu, không sa lầy vào việc chỉ biết chăm chữa những triệu chứng
thực thể, còn ý thức cải thiện phần nào những điều kiện sinh sống làm ăn,
những cách ứng xử, thì kết hợp cả hai mặt, cải thiện phần nào dù là rất ít,
điều kiện khách quan cùng với yếu tố chủ quan, tức nhận thức và cố gắng
của bệnh nhân tự kiềm chế, rèn luyện, thì ít hay nhiều cũng có khả năng giảm
nhẹ đau khổ. Điều khó hiện nay là đa số thầy thuốc ít quan tâm đến những
yếu tố tâm lý xã hội, đẩy bệnh nhân vào con đường thuốc men; nhiều khi lại
hết xét nghiệm này đến xét nghiệm khác, vừa tốn kém, vừa tạo ra một tâm lý
lo hãi, nuôi dưỡng bệnh tật và có khi lại gây ra nhũng bệnh chứng trước kia
không có. Đó là những bệnh chứng nay được gọi là y sinh (iatrogène), tức do
y học gây ra.

8. Khó hơn là những trường hợp trong đó căn nguyên tâm lý không
được chủ thể nhận ra, vì nằm trong vô thức: những cảm giác lo hãi, ấm ức,
giận hờn, căm ghét từ trước kia, nhất là từ thời tấm bé, bị dồn nén vào vô
thức nay gặp nhịp, nhân một tình huống nào đó biểu hiện thành một số bệnh
chứng. Ở đây hiện căn, khởi căn là phụ, tiền căn là chủ yếu; một cơ cấu tâm
lý chìm sâu trong vô thức đã hình thành, đây là một mặc cảm mà chính bệnh
nhân cũng không nhận ra, cho nên dù có tác động lên tình huống hiện tại, lên
hoàn cảnh khách quan vẫn không giải quyết. Có giải toả được mặc cảm vô
thức, tìm một lối thoát cho những cảm xúc bị dồn nén từ trước mới mong
chữa lành bệnh.

Bệnh chứng ở đây không còn thuộc loại rối nhiễu tâm thể đơn giản, mà
thực sự thành một névrose (từ này chúng tôi dịch là nhiễu tâm đối lập với loạn
tâm là psychose). Ở đây cần kết hợp chăm chữa bằng thuốc men với tâm lý
trị liệu pháp (x. bài tâm pháp). Bệnh nhân trong những trường hợp này
thường "đánh lừa" một cách vô thức thầy thuốc, không nói đến những căn
nguyên tâm lý mà chỉ quan tâm đến triệu chứng thực thể, chỉ biết có đau dạ
dày, còn trong cuộc sống thì xem như không có vấn đề gì phức tạp cả. Sự lo
hãi xuất phát từ một nguyên nhân tâm lý được chuyển dịch sang một triệu
chứng thực thể. Một giám đốc lo hãi vì sợ mất chức hay bị một nhân viên phê
phán tập trung ý nghĩ vào bệnh loét dạ dày hay cao huyết áp; một em nhỏ
phản ứng căm ghét bố mẹ nhưng không dám nhận ra như vậy, sinh ra nhức
đầu hay biếng ăn. Bệnh tật giúp cho trốn tránh trách nhiệm, tạm gỡ ra những
mâu thuẫn không giải quyết được trong cuộc sống. Bệnh chứng biểu hiện
những nỗi khổ tâm, chứ không do vi trùng hay một chất độc nào gây ra. Đằng
sau mỗi triệu chứng thực thể, đau đầu, hen, nhức xương, uể oải, đau ngực,
sau khi khám lâm sàng và xét nghiệm kỹ lưỡng, nếu không thấy rõ một
thương tổn nào, và cả những khi tìm ra một nguyên nhân thực thể, như dị
ứng trong hen suyễn, cũng không loại trừ có một căn nguyên chính hay phụ
nào về mặt tâm lý. Khám nghiệm lâm sàng không ngừng lại trong phạm vi
thực thể, cần mở rộng sang phạm vi tâm lý xã hội.

Ngay trong những trường hợp rõ ràng là thực thể, như một tai nạn xe
cộ hay trong khi làm việc với máy móc, nếu người lái xe hay công nhân ấy mà
gặp tai nạn lặp lại vài lần, cần tìm cho ra một căn nguyên tâm lý nào đó
thường tạo ra những tình huống gây tai nạn, và trong việc chăm chữa nhằm
giải trừ căn nguyên tâm lý ấy.

9. Nếu tâm thể nói chung là mối liên quan giữa thể và tâm, thì đâu cũng
gặp tâm thể cả; một khái niệm chung chung như vậy không có giá trị khoa
học. Phải khoanh lại thành một lãnh vực có ranh giới được xác định. Muốn
gọi một bệnh chứng là tâm thể, ít nhất cũng phải có mấy tiêu chuẩn:

- Một hay nhiều căn nguyên tâm lý đóng vai trò hiện căn hay khởi căn.

- Bệnh nhân có một kiểu nhân cách riêng, như loét dạ dày, bệnh hen
thường đi đôi với một cá tính đặc biệt. Điều tra kỹ thường tìm ra những tiền
căn tâm lý xã hội.

Dùng tâm pháp có tác dụng rõ ràng. Cũng cần thấy là trong nhiều
trường hợp, việc uống thuốc hay tập thể dục tưởng như là tác động về mặt
sinh lý, nhưng thực chất lại là tâm lý. Chịu tập thể dục đều đặn một mình hay
trong một nhóm nhiều khi làm cho tính tình thay đổi sâu sắc; còn thuốc mới
bao giờ cũng có hiệu lực trong một thời gian, nhất là thuốc ấy mang tính xa lạ,
ở Mỹ, ở Pháp gửi về hay từ một ông thầy miền núi cho mà còn giữ bí mật gia
truyền, hoặc gây một sốc tâm lý, như ăn giun, thạch sùng...

Ở trẻ em rất dễ gặp những bệnh chứng tâm thể: phản ứng với một
người nào đó liền gây thực quản co thắt, ở người lớn chỉ làm cho khó nuốt,
còn trẻ em thì nôn oẹ, thầy thuốc tìm cách thay đổi thức ăn, chế biến sữa bột
khác đi là lạc hướng, chỉ cần hôm ấy không phải mẹ cho ăn mà người khác là
hết nôn.
 Ở người lớn với nhiều tiền cần tạo ra một tiền sử phức tạp, với cuộc
sống xã hội rối ren, thì căn nguyên tâm lý khó phát hiện và gỡ mối hơn. Với
kinh nghiệm lâm sàng và một số trắc nghiệm tâm lý, theo dõi lâu dài cũng dễ
nhận ra một số bệnh chứng tâm thể thường gặp.

Nhưng cũng cần nhận rõ, trong một số trường hợp, những bệnh chứng
mãn tính lại là phương thức tối ưu để giải toả những mâu thuẫn xung đột
trong cuộc sống, khi bệnh nhân không đủ nghị lực để tự giác về nỗi khổ tâm
của mình, bệnh kéo dài chuyển triệu chứng này sang chứng khác, dùng thuốc
men ngày này qua ngày khác trở thành một lối sống. Thầy thuốc trở thành
một chỗ dựa, trong hoàn cảnh này, thầy thuốc cần ý thức được về vai trò của
mình, đừng quá tin vào tác dụng của thuốc men, vào những xét nghiệm hiện
đại, ám thị thêm cho bệnh nhân. Nhưng cũng không thể xem thường bảo là
bệnh tưởng tượng hoặc hắt hủi người bệnh.

1.3. MÔI TRƯỜNG XÃ HỘI VÀ BỆNH LÝ

1. Từ sau những năm 50, giữa các nước có nền kinh tế xã hội phát
triển và các nước kém phát triển, thấy rõ sự khác biệt về tình hình sức khỏe
và bệnh lý: về mặt số lượng cũng như chất lượng. Tỷ lệ bệnh tử vong chung
và đặc biệt ở trẻ em ở các nước kém phát triển cao hơn nhiều, ngược lại tuổi
thọ trung bình ở các nước phát triển lại cao hơn. Hình loại bệnh lý cung rất
khác nhau. Ở các nước kém phát triển các bệnh do suy dinh dưỡng, nhiễm
trùng và có tính ôn dịch và ký sinh trùng vẫn hoành hành, còn ở các nước
phát triển thì xem như đã được thanh toán, chỉ còn những bệnh do vi rút chưa
có thuốc đặc trị như cúm hay viêm gan, và gần đây lại xuất hiện SIDA. Điểm
nổi bật nhất là phần lớn tử vong và bệnh tật ở các nước có nền công nghiệp
cao tập trung vào những bệnh chứng sau: bệnh tim mạch, u ác tính, chấn
thương do tai nạn và rối loạn tâm thần. Ở các nước kém phát triển, ở các
tầng lớp xã hội có mức sống tương đối cao, cũng xuất hiện những chứng
bệnh mãn tính trên, hình loại bệnh lý giống như ở các nước phát triển. Như ở
nước ta, trong các bệnh viện ngày càng có đông những bệnh nhân tim mạch,
ung thư, đái đường, suy nhược thần kinh; trái lại những bệnh như bê ri bê ri,
thương hàn và sốt rét đều rất ít gặp ở những người sống ở thành phố lớn.

Các loại bệnh mãn tính kể trên thường được gộp lại thành khái niệm
"bệnh văn minh" và các học giả ngành y khoa cũng như nhiều ngành khoa
học khác đề xuất ý kiến và học thuyết để lý giải căn nguyên và cơ chế bệnh
sinh của các bệnh văn minh.

Cơ chế chung được nhiều người chấp nhận là khái niệm stress; một
loạt các khái niệm khác cũng được đề ra về các bệnh tâm thể, về ảnh hưởng
của môi trường, về tập tính học và từ đó không thể không dẫn đến nhiều suy
nghĩ và luận thuyết về cuộc khủng hoảng trong cuộc sống của loài người
ngày nay. Phải chăng chính cách mạng khoa học kỹ thuật ồ ạt vừa cấp cho
con người những phương tiện lớn lao giải quyết nghèo đói và những bệnh
hiểm nghèo trước kia cũng lại mang theo những tai hoạ mới? Con người có
khả năng hay không tránh được những tai hoạ ấy? Chúng ta sẽ lần lượt giới
thiệu những luận điểm và học thuyết kể trên. Trước hết so sánh những đặc
điểm tình hình sức khỏe ở các nước phát triển (A) và kém phát triển (B):

Đặc điểm tình hình sức khỏe A B

Tỷ lệ tử vong chung 1% 2%
Các bệnh mãn tính với tai nạn 80% 15 - 20%
gây tử vong
Tử vong tim mạch 50% 10%
Tử vong vì bệnh nhiễm trùng và 1 - 3% 30%
ký sinh
Tỷ lệ tử vong trẻ em Dưới 2% Trên 6%
Tử vong vì suy dinh dưỡng và Dưới 10% tổng số tử Trên 50%
bệnh nhiễm trùng vong
Tử vong thời chu sinh 70% tổng số tử vong 20%
Tỷ lệ sinh đẻ dưới 2% 5%
Tỷ lệ người già (trên 60t) 20% 5%
Sự thay đổi thế hệ chậm nhanh
 2. Đại đa số học giả đều công nhận cuộc sống trong xã hội hiện đại tạo
ra nhiều stress làm cho con người không còn thích nghi với môi trường nữa.
Stress đã được Selye định nghĩa là phản ứng không đặc hiệu của cơ thể đối
với những kích thích bên ngoài. Bất kỳ kích thích nào từ thế giới tự nhiên hay
từ cuộc sống xã hội đều gây ra những phản ứng không đặc hiệu và đặc hiệu.
Trái với sự hiểu thông thường, stress không nhất thiết là tổn hại, có những
stress bình thường là những yếu tố không thể thiếu trong cuộc sống, không
gây tổn hại, Selye gọi là Eutress. Các Stress gây nên những phản ứng đặc
biệt: trong bộ máy nội tiết, tuyến yên, vỏ tuyến thượng thận, tuyến ức, giảm
các tế bào lympho, bạch cầu ưa acide và dạ dày cùng ruột dễ sinh loét.
Những hiện tượng ấy tạo ra trạng thái toàn thân mà Selye gọi là hội chứng
thích nghi toàn thân với ba giai đoạn: báo động, đề kháng và nếu kéo dài kiệt
sức.

Trong y học cổ điển thường mỗi nguyên nhân gây ra những bệnh
chứng mang tính đặc hiệu như một vi khuẩn nào đó gây ra một thứ bệnh nhất
định tác động nhân quả diễn ra theo một đơn tuyến. Với khái niệm stress thì
một chứng bệnh có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, và một
nguyên nhân có thể ở người này người khác, lúc này lúc khác lại gây ra
những chứng bệnh khác nhau. Thành thử cần nghiên cứu các yếu tố tạo tiền
đề hoặc tạo điều kiện để các bệnh chứng phát ra và tiến triển; có thể gọi đấy
là những tiền căn khác với những căn nguyên trực tiếp gây bệnh. Đặc điểm
của bệnh là tổng hợp các yếu tố gây stress, tác động đặc hiệu hay không đặc
hiệu và phản ứng của cơ thể, một cơ thể đã chịu ảnh hưởng của nhiều tiền
căn khác nhau. Bệnh nào sẽ xuất hiện là phụ thuộc vào các tiền căn và vào
mắt xích nào yếu nhất dễ đứt nhất trong cơ thể.

Cơ chế sinh bệnh sau stress là rối loạn nội tiết; có thể đo lường những
hóc môn thượng thận và được tiết ra trong nước tiểu mà đánh giá stress nặng
hay nhẹ, và phản ứng của cơ thể, phù hợp hay không. Các loại corticoid là
những hóc môn giảm độc có hiệu lực nhất, như để chống viêm. Cuối cùng, sự
thích nghi của cơ thể là bảo vệ cân bằng môi trường bên trong, khái niệm cân
bằng nội môi (homeostasie) đã được CLAUDE BERNARD nêu lên từ cuối thế
kỷ 19. Về sau CANNON đã phát hiện là mỗi cảm xúc đều làm cho thượng
thận tiết thêm adrénaline, tăng cường sức đề kháng của cơ thể; CANNON đề
xuất khái niệm "sự khôn ngoan của cơ thể" (sagesse du corps). Học thuyết
Selye về Stress đã hoà nhập những khái niệm trên vào một hệ thống chung,
cơ thể đứng trước nhiều loại kích thích khác nhau có thể thích nghi tốt nhất
hay mất cân bằng. Đây là một đóng góp đáng kể vào y học, tạo ra khả năng
lựa những biện pháp điều trị và phòng ngừa bệnh tật phỏng theo những phản
ứng tự nhiên của cơ thể, làm sao giảm distress. Selye cũng đã khẳng định vai
trò chủ yếu của hệ thần kinh, đặc biệt của thần kinh giao cảm trong các phản
ứng không đặc hiệu của cơ thể.

Vai trò của thần kinh sau này đã được nhiều công trình khác xác định;
nếu trường phái Pavlov nhấn mạnh vai trò của vỏ não thì nhiều học giả khác
lại tập trung nghiên cứu vai trò của những trung tâm dưới vỏ não (thể lưới,
thể viền, vùng dưới đồi - formation reticuleé, système limbique, hypotha-
lamus) liên quan mật thiết đến những cảm xúc và tác động của cảm xúc đối
với cơ thể.

Dù có đánh giá khác nhau ra sao vai trò của vỏ não và bộ phận dưới
vỏ, song các trường phái đều nhất trí về vai trò chủ đạo của hệ thần kinh
trong việc điều hoà chức năng của cơ thể, tổng hợp thành một tổng thể toàn
vẹn với một sự phân cấp trong cơ cấu của thần kinh. Những mối liên quan
giữa hoạt động của vỏ não và những nội tạng và cơ quan khác trong cơ thể
thành những đề tài nghiên cứu cụ thể của sinh lý học, làm sáng tỏ nhiều cơ
chế sinh lý bình thường hay bệnh lý.

3. Có thể nói, sau một thời gian dài dựa trên cơ sở tách biệt hai phần
của con người "thể" và "tâm", và có xu hướng xem nhẹ cái tâm thì vào cuối
thế kỷ 20, y học hiện đại quay về với luận điểm thể với tâm là một, con người
là một khối toàn vẹn, phải quan tâm đến những yếu tố tâm lý trong thực tiễn
cũng như trong lý luận của y học. Có xu hướng xem người thầy thuốc tương
lai không những cần nắm vững các kỹ thuật hiện đại mà còn phải nắm vững
kiến thức tâm lý. Điều trị các loại bệnh đều nhằm tác động vào hệ thần kinh
trung ương. Khái niệm y học tâm thể ra đời (psycho-somatique). Nói chung,
bệnh tật nào cũng ảnh hưởng đến tâm lý thì cũng chẳng thành vấn đề, nhất là
nếu vẫn chỉ tiếp tục dựa vào những phương pháp và khái niệm lý hóa và sinh
học để lý giải và điều trị bệnh tật. Cuộc tranh cãi bắt đầu gay gắt khi đặt ra
những câu hỏi:

- Có thật có những bệnh tật chỉ do những căn nguyên tâm lý gây ra
không? Dựa trên tiêu chuẩn nào để xác định điều này?

- Những yếu tố tâm lý tác động như thế nào để gây bệnh, và cơ chế
chữa bệnh theo tâm lý liệu pháp thực ra là gì?

- Cuộc tranh luận khá gay gắt vì những người đầu tiên đề xuất khái
niệm y học tâm thể đều thuộc trường phái phân tâm học. Đối với các trường
phái khác, phân tâm học có những nhược điểm cơ bản:

Những khái niệm đưa ra mặc dù xuất phát từ lâm sàng sau khi triển
khai thành hệ thống lý luận không dựa trên cơ sở thực nghiệm nào cả, nên
khiến phân tâm học tách rời mọi tiến bộ của sinh học, đặc biệt của sinh lý học
thần kinh hiện đại.

Phân tâm học không chú ý đến hoàn cảnh xã hội hiện hữu của bệnh
nhân, chỉ biết và mô tả những cơ cấu và cơ chế nội tâm như là một cuộc sống
tách rời xã hội, và phân tâm học cũng không gắn liền với những tiến bộ của
các khoa học khác.

Đặc biệt, đối với đa số học giả Xô viết (trước trào lưu cải tổ) phân tâm
học là một học thuyết mang tính tư biện duy tâm, nhiều bệnh án được xây
dựng như là hư cấu. Song, dù sao phân tâm học đã có công là làm cho mọi
người quan tâm đến yếu tố tâm lý, yếu tố này thường đóng vai trò quyết định
trong một loạt bệnh tật như loét dạ dày, hen suyễn, chàm, và nhiều bệnh
chứng khác thoạt trông là thực thể, thực ra những triệu chứng thực thể là
ngụy trang của những yếu tố tâm lý ẩn tàng. Có phát hiện và tác động lên
những yếu tố tâm lý ấy mới đi đến tận gốc. Phân tâm học giúp cho hiểu được
một số cơ chế chuyển hóa cảm xúc trong cuộc sống bình thường cũng như
trong một số trường hợp bệnh hoạn, kể cả những bệnh thực thể. Không thể
qui hết các biểu hiện vào những căn nguyên tâm lý, mà cần xác định những
ranh giới của lĩnh vực y học tâm thể. Có thể nêu ra những tiêu chuẩn sau về
chứng bệnh gọi là tâm thể:

- Căn nguyên tâm lý đóng một vai trò quan trọng trong việc gây ra bệnh.

- Bệnh nhân thường có một tính cách nhất định và phân tích nhân cách
có thể giúp cho chẩn đoán. Những phương pháp trị liệu tâm lý có tác dụng
chữa bệnh.

- Nếu mọi người đều công nhận là những stress dồn dập có khả năng
gây bệnh tật, thì trong cuộc sống hiện nay các stress xuất phát từ đâu? Có
thể nói hầu như mọi người đều nhất trí cho rằng chính cuộc cách mạng khoa
học kỹ thuật ồ ạt trong những năm qua đã tạo nên một môi trường biến động
nhanh chóng đến mức con người không thể thích nghi được nữa. Những cơ
chế sinh lý dễ thích nghi với những biến động trong môi trường tự nhiên đã
tạo ra một quá trình tiến hóa sinh vật kéo dài hàng vạn năm; trong những xã
hội cổ truyền trước thời công nghiệp hóa thì những biến động trong cuộc
sống kinh tế xã hội cũng diễn ra trên nhiều thế kỷ. Trái lại cuộc sống hiện nay
mỗi ngày một biến động, con người không trực tiếp sống với thiên nhiên nữa,
mà sống trong một môi trường hoàn toàn nhân tạo và thường xuyên biến
động. Lúc con người tạo ra một kỹ thuật mới, như sản xuất ô tô, máy vi tính
v.v... thì hoàn toàn không ai đoán trước được hậu quả lâu dài, và nhiều mặt
đối với con người, mà chỉ thấy lợi ích trước mắt. Con người ngày càng thêm
khả năng chinh phục thiên nhiên, hiểu biết về thiên nhiên nhưng về cái xã hội
mà bản thân chính mình tạo ra lại không hiểu rõ. Các "bệnh văn minh" kể trên
chỉ là một triệu chứng giữa một bức tranh tổng khủng hoảng của cả một nền
văn minh, của toàn bộ cuộc sống. Không lạ gì từ những năm 60 đến nay, từ
nhiều phía, y học, xã hội, tâm lý, triết học đã xuất hiện nhiều luận thuyết phân
tích nguyên nhân và đề xuất những biện pháp xử lý cuộc khủng hoảng này.
Tổ chức y tế thế giới đã nhiều lần bàn đến vấn đề này - với những luận cứ
nhiều khi cũng không vững chắc lắm - đã gây ra những tiếng vang lớn (như
của Topfler).

Ngoài vấn đề ô nhiễm môi trường vì những hóa chất, bụi, những biến
động về khí hậu do sự phát triển không tính toán của công nghiệp, sự khai
thác tài nguyên vô tội vạ có thể dẫn đến những tai hoạ lớn lao (không bàn đến
trong bài này), cuộc cách mạng khoa học kỹ thuật đã tạo ra một cuộc sống
hoàn toàn khác biệt trong xã hội cổ truyền.

Mặt tích cực là con người ở các nước công nghiệp phát triển đã thoát
khỏi cảnh nghèo đói, thoát khỏi những bệnh tật ghê gớm trong hàng vạn năm
đè nặng lên số phận con người. Không ai nghĩ rằng có thể đi ngược lại chiều
hướng phát triển khoa học kỹ thuật, cũng không ai ngăn cản được tiến triển
ấy. Vấn đề là phân tích được những hậu quả về cuộc sống xã hội của từng
con người.

Máy móc đã giải phóng con người không còn phải làm hì hục những
việc nặng nhọc, không phải dùng sức trong việc đi lại, trong điều kiện cuộc
sống hàng ngày vừa được ăn uống đầy đủ, vừa ít vận động cơ bắp, đó là một
tình trạng không lành mạnh: những bệnh "phát phì" thay thế cho những bệnh
suy dinh dưỡng. Nếu lao động và đi lại không còn đòi hỏi sức lực cơ bắp thì
lại đòi hỏi sự tập trung chú ý ở mức độ cao hơn nhiều so với lao động thủ
công ngày xưa.

Công cụ lao động thủ công thực chất chỉ là những bộ phận cơ thể được
kéo dài ra, cho nên trong lao động mỗi người muốn làm việc theo nhịp độ
riêng, mà lúc bắt được đúng nhịp thì việc làm ít gây ra mệt nhọc. Trái lại, trong
công nghiệp, chính máy móc và sản xuất dây chuyền buộc con người làm
việc theo nhịp độ của nó, tức là một nhịp độ nhanh. Trong đi lại, tốc độ ngày
càng nhanh cũng đòi hỏi ở con người sự tập trung chú ý cao hơn. Môi trường
lao động công nghiệp thường cũng đầy những kích động như tiếng ồn, nhiệt
độ cao, bụi độc, không nói đến những nghề đặc biệt như phi công, lặn sâu.
Việc tổ chức lao động ca đêm làm gián đoạn nhịp sống và rối loạn những cơ
chế thích nghi theo thời gian của con người, những cơ chế thích nghi thời
sinh học này cũng bị rối nhiễu trong những chuyến đi máy bay vượt qua nhiều
múi giờ trong một thời gian ngắn.

Một điều rất quan trọng nữa là thông tin xuất phát từ nhiều nguồn, từ
nhiều nơi ngày càng dồn dập, đập vào mắt vào tai con người ngay từ lúc mới
lọt lòng. Một người xưa sống trong làng xóm có thể cả năm không hề nhận
được những thông tin khác nhau.

Mỗi cải tiến kỹ thuật lại dẫn đến những thay đổi trong tổ chức sản xuất,
trong luật pháp, trong phong cách sống, cường độ giao lưu quốc tế ngày càng
tăng phá vỡ nhiều phong tục tập quán của các bộ lạc, dân tộc, gia đình.
Những giá trị tinh thần đạo đức không còn mang tính vững chắc như ngày
xưa nữa.

Tóm lại, thần kinh của con người bị kích động đến cao độ, "cái tâm" của
con người bị xáo động, khó mà giữ cân bằng: con người hiện đại phải "lao
tâm" nhiều hơn là lao lực và từ lao tâm đến tâm bệnh hoặc đến những bệnh
tâm thể cũng không xa.

5. Trong mấy chục năm qua, trường phái tập tính học (ethologie)
chuyên nghiên cứu những thói quen và kiểu sống của những thú vật trong
môi trường tự nhiên đã tìm cách giải thích phần nào những ứng xử của con
người xuất phát từ những kết quả quan sát và thử nghiệm ở các thú vật,
mong lý giải một số mặt nào đó về khủng hoảng nói trên. Tập tính học đưa ra
một số khái niệm:

- Dấu ấn (empreinte) tức là tác động lâu dài suốt cuộc đời của một số
ấn tượng tiếp nhận vào thời sơ sinh.

- Lãnh thổ hay lãnh địa tức là mỗi con vật, mỗi quần thể động vật đều
chiếm giữ lấy một miếng đất riêng, những con khác nhất thiết không được
chen vào và khi buộc phải chen chúc quá đông trên một lãnh thổ eo hẹp
thường xảy ra những hành vi hung bạo.

- Tôn tri trật tự trong các quần thể động vật, có phân công, có thủ lãnh,
có cả đặc quyền đặc lợi, ăn tiêu chuẩn riêng.
 - Ở các động vật có nhiều hình thức giao duyên, nuôi con, hình thành
hay không hình thành từng cặp gia đình.

- Có nhiều hình thức báo hiệu cho nhau giữa những con vật cùng
chủng loại, có nhiều cách di cư theo mùa v.v...

Vận dụng những khái niệm kể trên vào cuộc sống con người đã gây
nên những tranh luận gay gắt. Đặc biệt khi LORENZ, người đứng đầu ngành
tập tính học đưa ra những suy luận về bản năng hung tính của động vật vận
dụng vào xã hội con người. Nếu dư luận rộng rãi và những báo chí thích thú
về những luận điểm này của LORENZ (đã được giải thưởng NOBEL) thì đa
số học giả đều cho đấy là những ngoại suy không xác đáng cần phải thận
trọng hơn nhiều khi đi từ động vật sang con người. Nghiên cứu về động vật
có thể gợi lên những suy nghĩ bổ ích, nhưng không thể kết luận máy móc về
con người từ những kết quả nghiên cứu ấy.

Hiện giờ cũng khó có một học thuyết nào lý giải được cuộc khủng
hoảng về cuộc sống ngày nay. Rất nhiều công trình nghiên cứu cụ thể đã giúp
tích luỹ khá nhiều kiến thức mới gợi cho người thầy thuốc mà nói chung
những người có trách nhiệm về cuộc sống của con người nhiều suy nghĩ.

Còn những nhà lý luận khái quát có thể chia làm ba phái:

- Một số mang tính bi quan không có lối thoát có chiều hướng suy nghĩ
rằng, chính con người lại huỷ diệt mình; từ đó dễ dàng dẫn đến việc chấp
nhận các tôn giáo.

- Có người cho rằng chính những tiến bộ khoa học kỹ thuật với những
phương tiện và phương pháp mới được vận dụng vào nghiên cứu các vấn đề
liên quan đến con người sẽ giúp cho tìm những biện pháp vượt qua khủng
hoảng.

6. Đặc điểm nổi lên trong vài chữ chục năm qua ở các nước phát triển,
bắt đầu ở phương Tây, nay lan sang các nước Liên Xô cũ (có người hy vọng
là nghiên cứu não sẽ giúp phát hiện những cơ chế khai thác tiềm năng của
não mà hiện nay con người mới sử dụng 5 - 10%) là sự quan tâm đến y học
phương Đông, trước kia bị khinh rẻ vì bị xem là phi khoa học, và Đông y được
công nhận là một nền y học có giá trị. Cuộc đấu tranh mãnh liệt để giải phóng
các dân tộc thuộc địa dẫn đến việc bản thân các dân tộc ấy cũng như các học
giả phương Tây nhìn nhận giá trị của văn hóa truyền thống của phương
Đông, trong đó có nền y học. Thêm vào là rất nhiều bệnh tật đặc biệt là các
bệnh mãn tính, rất khó chữa với những phương tiện y học hiện đại, và trong
xã hội phương Tây vẫn tồn tại một số rất đông những "thầy lang" (nhiều khi là
bà) vận dụng những phương pháp cổ truyền như cây cỏ, cách nắn xương đặc
biệt để chữa bệnh; mặc dù không được phép hành nghề song những ông bà
lang ấy vẫn được quần chúng hâm mộ.

Ngoài những phương pháp chữa bệnh của Đông y, còn có những
phương pháp tập luyện như yoga, thiền, dưỡng sinh càng ngày càng được
vận dụng và nghiên cứu.

Người ta tỏ ra e ngại trước những tác động của các loại thuốc hóa học
và máy móc hiện đại nên có xu hướng tìm đến một nền y học mềm mại
(medicine douce) hơn. Vấn đề kết hợp đông và tây y được nêu lên, nhưng kết
hợp như thế nào?

Vận dụng kinh nghiệm chữa bệnh của các y học cổ truyền, rồi kiểm
nghiệm kết quả với những phương pháp thực nghiệm của tây y đó là phương
pháp thường dùng, nay không còn ai tranh cãi. Khó là kết hợp về mặt lý luận
về: "y lý": các nền đông y (Trung Quốc, Việt Nam, Ấn Độ, Ả Rập) không dựa
trên cơ sở thực nghiệm, mà trên cơ sở triết lý siêu hình, lấy sự suy luận xuất
phát từ một số định đề - như âm dương ngũ hành, hàn nhiệt. - rồi vẽ ra những
kiểu hình bệnh lý theo đó mà chữa. Vì không thực nghiệm nên rất khó phân
giải đúng sai, cũng là một hiện tượng có thể đánh giá nhiều cách nếu chỉ ngồi
suy luận trừu tượng, và thông thường các thầy đông y gặp bệnh tình nào
cũng giải thích được. Cho đến nay vấn đề kết hợp đông tây y về mặt y lý vẫn
chưa được giải quyết một cách thoả mãn, hai bên vẫn đối lập. Nên phần lớn
các trường đại học y khoa ít chấp nhận giảng dạy đông y, và cả hai nền y học
tồn tại song song, ngay cả ở những nước như Trung Quốc, Ấn Độ. Phải
chăng những phương pháp mô hình hóa, mô phỏng áp dụng toán học sẽ giúp
tìm ra giải pháp?

7. Ở nước ta hiện nay tồn tại cả hai môi trường kinh tế xã hội, lạc hậu
với những bệnh suy dinh dưỡng, nhiễm trùng ký sinh trùng, hiện đại ở những
thành phố lớn, khu công nghiệp với những bệnh nghề nghiệp, tai nạn và các
bệnh "văn minh". Có những khu ở nhiều thành phố kết tụ cả hai loại ô nhiễm
lạc hậu và hiện đại và hai loại bệnh lý. Cũng tồn tại song song hai nền y học,
cổ truyền và hiện đại. Bệnh lý ở vùng sâu Đồng Tháp Mười, rẻo cao Hoàng
Liên Sơn khác hẳn bệnh lý của thành phố Hồ Chí Minh hay Hà Nội, bệnh lý
của những gia đình khá giả ở thành phố khác hẳn của những gia đình ở khu ổ
chuột hai bờ rạch nước các thành phố miền Nam. Người thầy thuốc chữa
bệnh phòng bệnh không thể không biết đến những vấn đề tâm lý xã hội của
những vùng trong đó mình hành nghề. Không hiểu biết siêu âm, laser, các
thuốc hóa học đã đành là lạc hậu song không nắm được những đặc điểm tâm
lý xã hội cũng là hành nghề một cách lạc hậu. Tiến bộ y học phải hướng theo
hai mặt, về các khoa học tự nhiên hiện đại, về các khoa học xã hội, khoa học
con người. Y học cổ truyền thường có cách nhìn tổng quát về con người,
nhưng lại thiếu phương pháp phân tích thực nghiệm. Y học hiện đại phân tích
chi li con người đi sâu từng mặt nhưng lại thiếu cách nhìn tổng hợp. Đã đến
lúc phải nhìn con người một cách toàn diện; nhưng toàn diện không có nghĩa
là mông lung trừu tượng, mà dựa trên những kiến thức vững chắc, dựa trên
những phương pháp điều tra cụ thể, tóm lại không thể chỉ nói về con người
chung chung, không thể chỉ là nhân đạo, mà phải là một nền y học nhân văn
phục vụ con người toàn diện trên cơ sở khoa học, hiểu biết ngày càng đi sâu.

Phần 2. STRESS VÀ BỆNH TÂM THỂ

2.1. HƯỚNG TIẾP CẬN MỚI TRONG Y HỌC TÂM THỂ: TÂM LÝ -
THẦN KINH – MIỄN DỊCH HỌC

I- MỞ ĐẦU
 Khái niệm các yếu tố tâm lý thúc đẩy hoặc gây ra bệnh bắt nguồn từ
thời xa xưa. Tuy vậy, tư tưởng gần đây chịu ảnh hưởng sâu sắc của những
quan sát của Alexander (1950). Ông đưa ra các yếu tố tâm lý liên quan đến
bảy thực thể bệnh lý: loét dạ dày - tá tràng, viêm loét đại tràng, ưu năng giáp,
viêm ruột non cục bộ, viêm khớp dạng thấp, tăng huyết áp vô căn và hen phế
quản. Người ta cho rằng một sự xung đột tâm lý đặc hiệu đã là cơ sở cho mỗi
bệnh kể trên. Theo Dunbar (1943); xung đột không mang tính đặc hiệu, thay
vì một týp nhân cách có thể định rõ được (definable) đã là yếu tố có ý nghĩa
quan trọng về mặt bệnh căn và bà đã mô tả các chân dung nhân cách có liên
quan đến bệnh. Cả hai nhà nghiên cứu này đều có một quan niệm chung cho
là yếu tố tâm lý đặc hiệu gây ra hoặc là bẩm chất của các bệnh đặc hiệu, do
vậy xuất hiện "học thuyết về tính đặc hiệu". Rồi dần dà người ta đi đến quan
niệm rằng các bệnh tâm thể khác các bệnh thực thể. Nhưng cả hai đều luôn
luôn bị thử thách.

Engel, năm 1954, phát triển chi tiết khái niệm căn nguyên đa yếu tố của
bệnh và hơn hai chục năm sau (1977) ông thiết lập một mô hình tâm - sinh
học - xã hội (biopsychosocial) của bệnh. Từ đó bệnh được xem là do nhiều
yếu tố quyết định và, trong phần lớn các trường hợp, việc tìm kiếm một
nguyên nhân đơn độc của một bệnh được xem là một việc làm quá phiến
diện. Bất luận một yếu tố căn nguyên nào - kể cả yếu tố tâm lý - xã hội
(TLXH) - tham gia quá trình bệnh tới mức nào đều phải được cứu xét trong
khuôn khổ một mô hình "Tiếp cận đa yếu tố" (Hình 2-1).

Trước hết, một số bệnh có thể chịu ảnh hưởng các yếu tố TLXH dễ
dàng hơn các bệnh khác. Chẳng hạn, không có hoặc ít có bằng chứng nói
rằng các u nào trẻ em chịu ảnh hưởng của các yếu tố đó. Tuy vậy cần nhấn
mạnh rằng nhìn bề ngoài thấy thiếu một mối liên quan như vậy, song điều này
có thể là do chưa có các công trình nghiên cứu khả năng này.

Hình 2.1. Các yếu tố phải cứu xét trong một cách tiếp cận đa biến số để
nghiên cứu các ảnh hưởng TLXH đối với sức đề kháng với bệnh nhân nhiễm
trùng. Theo S.Michael Plant và CS.1981.
 Thứ đến, giống hệt như độc lực của một vi khuẩn ảnh hưởng đến tính
nghiêm trọng của bệnh, kích thích tâm lý cũng vậy, tuỳ cường độ hoặc hình
thái mà tác động đến bệnh.

Thứ ba là, những khác biệt về yếu tố gien và kinh nghiệm sống từng
người sẽ làm thay đổi tác động của yếu tố căn nguyên đến tình trạng mỗi
người.

Thứ tư có những yếu tố thời gian hoặc giai đoạn phát triển cũng có thể
ảnh hưởng đến vai trò của kích thích TLXH đối với bệnh.

II- BỆNH NHIỄM TRÙNG: MỘT HIỆN TƯỢNG

Vai trò căn nguyên khả dĩ của các yếu tố TLXH trong bệnh nhiễm trùng
không phải là một ý niệm mới mẻ, mà có lẽ Dubos (1955, 1961), hơn bất cứ
tác giả nào khác, đã đề xướng một giả thuyết như vậy: Ông nhấn mạnh rằng
một tác nhân nhiễm trùng, riêng mình nó, thường không đủ gây ra bệnh, mà
thay vì phải xem xét nhiều yếu tố khác nữa. Các yếu tố này bao gồm sự triển
khai tính miễn dịch, tình trạng dinh dưỡng của vật chủ, sự hiện diện của bệnh
khác và đủ loại các yếu tố gien học. Ở thai và trẻ còn bú, các yếu tố của
người mẹ như sự truyền kháng thể qua rau thai chẳng hạn, có một ảnh
hưởng có ý nghĩa đối với sự đáp ứng của vật chủ đối với các tác nhân nhiễm
trùng. Dubos còn tập chú vào vai trò quan trọng của các yếu tố khác kể cả
ảnh hưởng của các điều kiện kinh tế xã hội (KTXH) và tình hình y tế.

Tuy vậy, cần nhấn mạnh liều lượng của các tác nhân bệnh lý có ý nghĩa
quan trọng đặc biệt trong việc hiểu biết mối liên quan giữa một tác nhân
nhiễm trùng với mô hình tâm - sinh học xã hội của bệnh. Ví dụ, theo thực
nghiệm của Friedman và cộng sự (1965), hiệu quả của kích thích môi trường
(bật sáng trước khi gây sốc điện) gây bệnh nhiễm trùng do virút Coxsackie B
ở chuột trưởng thành chỉ thể hiện rõ trong một phạm vi liều lượng tương đối
hẹp, liều virút thấp không gây được bệnh trong bất cứ điều kiện thực nghiệm
nào, trái lại, liều cao thì gây bệnh mà không phụ thuộc thao tác thực nghiệm.
 Điều này cho thấy ảnh hưởng khả biến của các yếu tố môi trường
không huỷ bỏ được vai trò bệnh căn của các yếu tố TLXH và sự thể này gợi
ra điều có thể chờ đợi trong thực hành lâm sàng. Điều có thể dự đoán là các
yếu tố TLXH sẽ đóng vai trò quan trọng nhất nếu mối quan hệ vật chủ - ký
sinh vật ở trong thế cân bằng tế nhị hiểu theo nghĩa hoặc vật chủ loại trừ sinh
vật hoặc bệnh sẽ xuất hiện.

Các yếu tố tâm lý không ảnh hưởng đến bệnh theo một cách huyền bí,
mà đúng ra tình trạng sinh lý của vật chủ đã bị ảnh hưởng theo một cách nào
đấy. Có nhiều công trình chứng minh rõ là kích thích tâm lý có thể có một ảnh
hưởng sâu sắc đến một loạt các quá trình sinh lý cả trong thực nghiệm lẫn ở
người.

Người ta cho rằng những đổi thay sinh lý này tác động riêng lẻ hay phối
hợp là những cơ chế cơ bản liên quan đến tính nhạy cảm dễ mắc bệnh. Các
yếu tố sinh lý ảnh hưởng đến một loạt các đáp ứng sinh lý, nội tiết và hóa
sinh, và ảnh hưởng đến cả bệnh sử tự nhiên của nhiều bệnh.

Liệu những biến cố TLXH có thể ảnh hưởng tới mức nào đến một bệnh
nhiễm trùng?

2.1.Bệnh nhiễm trùng hô hấp trẻ em và ảnh hưởng của điều kiện
gia đình

Nhiễm trùng hô hấp (NTHH) chiếm gần hai phần ba toàn bộ các bệnh
trong cộng đồng, chiếm tới 40% các bệnh ở trẻ em và là nguyên nhân của
hơn một phần ba số trường hợp trẻ em phải nghỉ học. Mặc dầu đã có nhiều
thành tựu đạt được trong lĩnh vực vi sinh học của bệnh hô hấp, song tại sao
và bằng cách nào đứa trẻ mắc bệnh thì chưa được biết. Trong hơn một nửa
số bệnh NTHH, người ta hoàn toàn thất bại không tìm được nguyên nhân vi
sinh. Ngược lại, 30% số học sinh có thể cư trú liên cầu A nhưng bệnh lại
không xuất hiện, và 3/4 số trẻ trước khi tới trường có nhiễm Mycoplasma
Pneuumoniae mà không có triệu chứng và có tới 42% số trường hợp nuôi cấy
đường hô hấp trên của trẻ khoẻ mạnh lại phân lập được phế cầu. Ngoài ra,
chưa có cách lý giải thỏa đáng nào khả dĩ cắt nghĩa được sự thể một số trẻ
có bám chất dễ mắc NTHH và mắc bệnh nặng.

Khả năng có giới hạn của vi sinh học trong việc tìm kiếm căn nguyên
NTHH khiến gia tăng mối quan tâm tìm kiếm ảnh hưởng các yếu tố xã hội đối
với bệnh này ở trẻ em. Không nghi ngờ gì, gia đình là bối cảnh xã hội quan
trọng bậc nhất trong đó nảy sinh bệnh tật và thật không ngạc nhiên đã có
nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan giữa bệnh tật trẻ em với các động
thái (dynamics) gia đình. Heisel J.S. và cộng sự (1973) nhận thấy có sự tích
luỹ những biến cố quan trọng trong gia đình một năm trước khi đứa trẻ phải
vào viện. Một số tác giả khác phát hiện tần suất cao những vấn đề TLXH
trong các gia đình có trẻ em bị tai nạn nhiều lần (Husband P. và cs. 1972)
hoặc ngộ độc (Sibert S., 1975).

W. Thomas Boyce và cộng sự (Đại học Tổng hợp Carolina Bắc - 1977)
theo dõi 58 trẻ em tuổi trung bình 4, 3 năm:

- Mỗi trẻ được khám mỗi tuần 5 lần ghi nhận các triệu chứng NTHH, 2
tuần một lần cấy dịch họng (phân lập vi khuẩn và virút) hoặc bất cứ khi nào có
triệu chứng NTHH.

- Cuối năm, mỗi gia đình được phỏng vấn về những biến cố (life
events) đã xảy ra và tính điểm theo thang đo của Holmes và Rahe (1967).

- Các mô hình gia phong (family routines) được đánh giá theo 12 phạm
trù (categories), kết quả cho thấy:

- Tầm mức quan trọng của biến cố gia đình có ảnh hưởng rõ rệt đến
thời gian mắc bệnh trung bình. Mặc dầu các yếu tố xã hội được đánh giá là
không ảnh hưởng đáng kể đến tần suất của bệnh, song biến cố gia đình là chỉ
báo có giá trị nhất tiên đoán thời gian đứa trẻ lâm bệnh.

- Mức độ nghiêm trọng của bệnh có liên quan mật thiết đến sự kết hợp
giữa biến cố gia đình với tính nghiêm ngặt của gia phong. Nói khác đi, biến cố
nghiêm trọng xảy ra trong một gia đình mà gia phong khắc nghiệt (nghi thức
cao độ) (highly ritualized family) sẽ là bẩm chất cho tính nghiêm trọng của
bệnh.

- Những mối liên quan nói trên giữa yếu tố xã hội với bệnh NTHH
không hề chịu ảnh hưởng thông qua vai trò trung gian của các thông số vi
sinh học. Các thang đo biến cố gia đình và gia phong không có ảnh hưởng gì
đến sự sinh sản của các vi khuẩn gây bệnh tìm thấy ở đường hô hấp ở trẻ
lành cũng như trẻ mắc bệnh cả.

Tác giả đưa ra kết luận:

Những trẻ sống trong các gia đình với các lề thói nghiệt ngã thì tương
đối dễ bị stress thay vì được bảo vệ bởi các lề thói (routines) đó nếu xảy ra
một biến cố nghiêm trọng. Ngược lại, tính thích nghi có được do phải đối phó
với một đời sống hàng ngày trong quá trình dễ thay đổi và linh hoạt thì, theo
một phường cách nào đấy, lại có giá trị bảo vệ thoát khỏi những hậu quả xấu
do những biến cố khủng hoảng tiếp theo.

Liệu có một cơ chế nào được hình thành giữa các biến cố TLH với quá
trình phát sinh bệnh tật?

III- MỘT KHÁI NIỆM MỚI: TÂM LÝ – THẦN KINH – MIỄN DỊCH HỌC.

Stress môi trường và mối liên quan của nó với nhiễm trùng đã là đối
tượng của nhiều công trình nghiên cứu rất phong phú.

Jemmott và cộng sự (1983) chứng minh rằng nồng độ các globulin

miễn dịch IgA trong dịch chế tiết ở họng các sinh viên đả giảm đi do tác động
của stress qua các kỳ thi. Hơn nữa, ông còn xác định mối tương tác giữa một
số cá tính hay nhân cách với các phản ứng sinh học đặc thù. Chẳng hạn,
những người có nhu cầu cao về quyền lực thì bộc lộ tính phản ứng mạnh đối
với stress khi thi. Xin nói thêm: IgA chế tiết ở họng là một trong các trận tuyến
hàng đầu của sự phòng vệ chống các bệnh nhiễm trùng.

Một số công trình nghiên cứu các đáp ứng sinh lý học và lâm sàng đối
với stress được liệt kê trong bảng 1.
 Các catecholamin và coctisol rõ là có vai trò chủ chốt trong các đáp ứng
với stress ở người và có thể là chất trung gian trong một số bệnh đôi khi xuất
hiện sau stress.

Frankenhauer (1982) đã tiến hành các công trình nhằm làm sáng tỏ các
mối liên quan tâm - sinh lý của các hóc môn thượng thận.

Bảng 1. Các mô hình nghiên cứu tương quan sinh học của stress.

TÁC GIẢ ĐỐI TƯỢNG CHỦ ĐỀ PHƯƠNG PHÁP

Fiedman (1963) Cha mẹ các trẻ em bạch Nồng độ coctison trong
cầu cấp/ mất người thân nước tiểu
Kiecolt - Glaser (1986) Sinh viên/ stress thi cử/ Kháng thể ecpet
tâm trạng cô độc
Bartrop (1977) Các cặp vợ chồng/ mất Tế bào limpô
người thân
Boyce (1977) Các gia đình/ gia phong Nhiễm trùng hô hấp cấp
Jemmott (1982) Sinh viên/ stress học tập IgA chế tiết

Chẳng hạn, trong tình trạng căng thẳng tâm lý mà không nguy kịch (ví
dụ trạng thái vui vẻ hoặc sung sướng) thì nồng độ catecholamin tăng nhưng
nồng độ coctison giảm. Nếu căng thẳng đồng thời nguy kịch thì cả
catecholamin lẫn coctison đều tăng. Trong trạng thái nguy kịch nhưng không
căng thẳng (ví dụ tình trạng không được hỗ trợ lúc gặp khó khăn) thì chỉ tăng
coctison mà thôi.

Ngoài ra, tác giả còn làm rõ sự khác biệt theo giới tính. Phụ nữ tỏ ra
đáp ứng các nhu cầu không đầy đủ bằng nam giới. Khi gắng sức chẳng hạn,
có hoặc không có nguy kịch thì nồng độ catecholamin ở nữ giới không cao
bằng ở nam giới.

Một số công trình khá hấp dẫn nghiên cứu những thay đổi chuyển hóa
của bạch cầu do ảnh hưởng của stress tâm lý, nói cách khác: liên quan giữa
cảm xúc và miễn dịch.
 Trước đây, người ta đã chứng minh phần lớn các tác nhân gây ung thư
(carcinogens) là do làm thương tổn ADN trong tế bào và tạo ra những tế bào
đột biến (Miller, 1987). Do vậy, năng lực của cơ thể tái tạo ADN đã bị thương
tổn trở nên đặc biệt khủng hoảng là vì có bằng chứng cho thấy sự tái tạo ADN
đột biến đi kèm với sự gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ ung thư. (Setlow, 1978;
Takebo, 1983). Sự tái tạo sai lầm ADN đã bị thương tổn cũng có thể dẫn tới
những suy biến quan trọng trong sự tăng trưởng tế bào, phân chia tế bào,
tính biểu hiện gien cũng như làm chết tế bào.

Gần đây có các bằng chứng về cơ chế sinh lý học theo đó những biến
cố TLXH có thể trực tiếp liên quan đến tần suất gia tăng ung thư hay các
bệnh nhiễm trùng.

Janice K. và cộng sự (1985) phát hiện những khác biệt tái tạo ADN
trong các tế bào limphô giữa nhóm người bệnh tâm thần nguy kịch nặng (high
distress) với người bệnh tâm thần ít nguy kịch (low distress) và so với nhóm
chứng (không mắc bệnh tâm thần). Mức độ nguy kịch tâm thần được đánh
giá bằng thang điểm tổng kê nhân cách nhiều mặt Minnesota (MMPI:
Minnesota Multiphasic Personality Inventory); mức độ tái tạo ADN trong tế
bào lim phô được đánh giá bằng tỷ lệ phần trăm tốc độ lắng của các nucleoit
từ các tế bào lim phô được tia xạ bằng quang tuyến X so với các tế bào
limphô không được tia xạ của cùng người bệnh.

Thực nghiệm cho thấy sự tái tạo ADN trong các tế bào limphô thuộc
nhóm nguy kịch kém hẳn so với nhóm ít nguy hiểm. Do vậy, mức nguy kịch
cao của người bệnh tâm thần thể hiện có liên quan với những khác biệt có ý
nghĩa về loạn chức năng ở tầm phân tử khả dĩ có những hệ lụy nghiêm trọng
đối với sức khoẻ.

Ta biết rằng, các tế bào lim phô, bình thường ra, đáp ứng với kích thích
kháng nguyên hoặc kích thích phân bào bằng cách tăng tổng hợp ADN và tái
tạo tế bào. Nếu sự đáp ứng của tế bào limphô đối với kích thích kháng
nguyên hay kích thích phân bào bị suy giảm và do đó kém hiệu năng thì khả
năng đáp ứng miễn dịch chống các bệnh nhiễm trùng do vi khuẩn hay virút bị
ảnh hưởng. Mặt khác, nếu các tế bào limphô bị giảm năng lực tái tạo các trình
tự sắp xếp ADN - chúng chẳng những mã hóa những gien đặc thù mà còn có
vai trò điều hoà trong sự biểu hiện của chúng - thì những người lâm vào tình
trạng nguy kịch tâm thần cao như vậy dễ mắc bệnh ung thư:

IV- STRESS VÀ MIỄN DỊCH

1) Nhắc lại những khái niệm cơ bản Stress là gì?

Theo nguyên ngữ tiếng Anh, stress (S) có nghĩa là "sức mạnh, cưỡng
chế, căng thẳng". J.Delay định nghĩa "S là trạng thái căng thẳng cấp diễn của
cơ thể buộc phải huy động các khả năng phòng vệ để đối phó với một tình
huống đang đe doạ".

Thuật ngữ S trong thực tế vừa chỉ một phản ứng không đặc hiệu của
cơ thể trước một xâm kích (agression) bất kể loại gì (chấn thương, độc tố,
nhiễm trùng, cả tâm lý nữa) vừa chỉ tác nhân xâm kích đó. Thuật ngữ này
được thông dụng trong y học bắt đầu từ các công trình của Selye. Theo quan
niệm của Selye, một cách giản lược, thì "Hội chứng S" hay "Hội chứng thích
nghi toàn nhân" - (General Adaptation Syndrome - GAS) diễn ra như sau:

Bắt đầu sốc tác động lên hệ thần kinh thực vật truyền lập tức các mệnh
lệnh tới vùng dưới đồi và thùy trước tuyến yên. Tuyến nội tiết này phản ứng
bằng cách chế tiết một lượng lớn hocmôn thúc vỏ thượng thận gây hưng
phấn vỏ thượng thận và giải phóng các hocmôn steroit, đặc biệt là
glucococticoid. Về mặt sinh học, hoạt tính quá mức này thể hiện bằng tác
dụng dị hóa protein, ảnh hưởng đến chuyển hóa nước và muối, do vậy sức
đề kháng của cơ thể gia tăng (De Genies).

Như vậy là có một giai đoạn báo động đầu tiên (sốc và chống sốc), rồi
một giai đoạn đề kháng; song sự lặp lại xâm kích có thể dẫn tới một giai đoạn
thứ ba được mệnh danh là giai đoạn kiệt sức, có nghĩa là sự tiêu kiệt khả
năng chế tiết của vỏ thượng thận và khả năng đề kháng của cơ thể. Sự lệch
lạc và biến chất của chu trình này chính là nguyên nhân tạo ra cái gọi là các
bệnh thích nghi.
 Điều cần nhấn mạnh là vai trò quan trọng của vùng dưới đồi và tuyến
yên: nếu bị tổn thương hay bị huỷ hoại thì cả phản ứng thích nghi sẽ bị xoá bỏ
(Bard, Hume). Mặt khác, nên lưu ý là trong giai đoạn đề kháng, các khả năng
phòng vệ của cơ thể được gia tăng chống lại tác nhân xâm kích thúc đẩy
phản ứng này nhưng bị sụt giảm trước các tác nhân bệnh lý khác tình cờ xuất
hiện.

Mỗi giai đoạn tạo ra trong cơ thể những biến đổi sinh học và những
biểu hiện lâm sàng mang tính đặc trưng định hình thể hiện sự giao động của
các cơ chế điều hoà thế cân bằng sinh học (hằng định nội môi) đã bị S phá vỡ
như: giảm huyết áp động mạch, nhịp tim nhanh, hạ rồi tăng thân nhiệt, thiểu
niệu, cô đặc máu, tăng tế bào limphô rồi giảm bạch cầu, thay đổi tính thấm
thành mạch, thay đổi đường huyết, dự trữ kiềm, nồng độ Clo và Natri - máu.
Về sau, nhiều tác giả đã nghiên cứu các cơ chế tâm lý của sự phát sinh cảm
xúc trong các biểu hiện bệnh lý như rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn chức
năng tiêu hóa, nội tiết v.v...

Dường như có những nét tương đồng giữa các biểu hiện thuần tuý tâm
thần học với những rối loạn tâm thần biểu hiện trong sốc mà Selye mô tả,
chẳng hạn: lú lẫn, hoang tưởng lú lẫn, hoang tưởng cấp diễn, hoang tưởng
dữ dội, suy nhược thần kinh. Tính đa nguyên bệnh căn và tính đơn điệu biểu
hiện bệnh lý trong phản ứng với xâm kích nói trên đã cho phép quan niệm
những biểu hiện đó như những phương thức riêng mang tính tâm thần học
của hội chứng Selye.

Giả thuyết này có thể được xem như một luận cứ đáng tin cậy khả dĩ
giải thích được các cơ chế sinh học trong S và trong thực tế người ta có dùng
liệu pháp ACTH hay coctison trong một số trường hợp như hoang tưởng cấp
diễn, mê sảng, hội chứng lú lẫn và có đem lại kết quả.

Hệ miễn dịch (MD) có chức năng duy trì tính toàn vẹn của cơ thể trong
mối liên quan với các chất lạ như vi khuẩn, virút và tác nhân ung thư. Hệ MD
hoạt động theo hai phương thức chính: MD qua trung gian tế bào và MD qua
thể dịch. Đơn vị tế bào cơ bản chung cho cả MD tế bào lẫn MD thể dịch là tế
bào limphô. Tế bào LT trước hết liên quan đến MD qua trung gian tế bào, có
LB liên quan đến MD thể dịch. Cả LT lẫn LB đều phát sinh từ tuỷ xương và LT
được trưởng thành trong tuyến hung.

Hệ miễn dịch

Tế bào LT có nhiều nhóm: T hỗ trợ, T ức chế và T tiêu diệt. Ngoài LT và

LB ra còn có một số týp tế bào khác cũng có vai trò trong miễn dịch gồm tế
bào đơn nhân, đại thực bào, tế bào bón và tế bào trung tính. Trong quá trình
triển khai một đáp ứng MD, các kháng nguyên (KN) - các chất được thừa
nhận là ngoại lai - gắn vào các tế bào limphô. Mỗi tế bào limphô có nhiệm vụ
nhận biết một KN mục tiêu đặc hiệu gắn vào thụ thể trên bề mặt tế bào đó và
do vậy nó kích thích tế bào này. Các tế bào B và T lúc đầu chứa cùng một
lượng thông tin di truyền như bất cứ tế bào nào khác trong cơ thể. Mỗi tế bào
tự nó có nhiệm vụ tạo ra một thụ thể đặc hiệu bằng cách sắp xếp lại cấu trúc
ADN theo một chương trình gien học mã hóa với cấu trúc của thụ thể. Kết
quả là ta có được một hệ MD với tính đa dạng cực kỳ phong phú khiến các tế
bào LT và LB (ở người và các súc vật khác) có thể nhận biết được tới 10 triệu
cấu trúc KN khác nhau. Khi một KN gắn vào bề mặt một tế bào limphô đặc
hiệu thì một quá trình phân chia và biệt hóa tế bào diễn ra dẫn tới kết quả làm
tăng thường xuyên con số các tế bào limphô lưu hành gắn KN đặc hiệu. Sự
sinh sản dòng (clones) tế bào này tạo ra một phản ứng thứ cấp mau lẹ hơn và
mạnh mẽ hơn nếu lại tiếp xúc lần nữa với KN. Hệ MD cho ta một khả năng
hết sức phong phú với tính đặc hiệu rất nhạy bén.

Trong MD thể dịch, các tế bào LB được cảm ứng sau khi hoạt hóa nhờ
các tín hiệu phát ra từ các đại thực bào và các tế bào T hỗ trợ, sẽ tăng sản và
biệt hóa thành các tế bào tương, chúng tổng hợp các kháng thể (KT) mang
tính đặc hiệu của KN. Các KT là các globulin gồm 5 lớp chính: IgA, IgG, IgM,
IgE, và IgD. Các golbulin IgM và IgG được sản xuất ra để đáp ứng với đủ loại
KN. IgM được sản xuất tương đối ít hơn ngay sau khi có kích thích KN, nhưng
IgG được sản xuất với lượng lớn.
 IgA có chức năng bảo vệ các mặt ngoài của cơ thể, hiện diện trong các
chất chế tiết của các niêm mạc đường ruột, đường thở, trong sữa, kể cả sữa
non. KT IgE là một phản ứng tố gắn vào các tế bào bón và khi một KN đặc
hiệu tổ hợp với IgE thì các tế bào bón giải phóng ra các chất trung gian của
tính tăng mẫn cảm tức thì, các chất trung gian này gồm histamin, kinin và
leucotrien.

Chức năng bảo vệ hàng đầu của MD thể dịch là chống lại các bệnh
nhiễm trùng do các vi khuẩn có vỏ bọc (như phế cầu, liên cầu chẳng hạn).
Tuy vậy, đôi khi đáp ứng này có thể mang tính bệnh lý như trong sốc phản vệ,
và hãn hữu, trong đáp ứng với các mô tế bào của chính cơ thể mình như
trong các bệnh được gọi là tự miễn.

Trong miễn dịch qua trung gian tế bào, các LT khi đi qua các mô tế bào
được cảm ứng với một KN đặc hiệu ở ngoại vi rồi, nó dần tiến đến một hạch
limphô đi vào vùng tự do của vỏ nang. LT tăng sản và chuyển dạng thành các
nguyên Limphô tế bào lớn hơn. Sau nhiều ngày, chúng trở nên có hoạt tính
MD. LT tác động (effector) có vai trò trong tính cảm ứng chậm (tiếp xúc hóa
học hay trong phản ứng tubeculin chẳng hạn), tế bào tiêu diệt (T killer cells)
nhận dạng, gắn và dung giải các tế bào mục tiêu mang KN lạ gây phản ứng.
Ngoài ra, LT còn giải phóng limphokin - yếu tố ức chế di chuyển thực bào -
các yếu tố hóa ứng động và interferon có vai trò phá huỷ KN.

Tóm lại, chức năng MD qua trung gian tế bào có nhiệm vụ chống các
bệnh nhiễm trùng do viêm, nấm, nhiễm khuẩn nội tế bào, có vai trò trong phản
ứng ghép và chống lại ung thư nữa.

Người ta còn khám phá ra Interleukin (IL-I) có lẽ do đại thực bào sản
xuất ra có tác dụng hoạt hóa các LT, và Interleukin II kích thích sự tăng sản tế
bào mang tên tế bào tiêu diệt tự nhiên (natural killer cells) có khả năng tự
động nhận dạng và tiêu diệt một cách chọn lọc một số tế bào bị nhiễm virút
hay tế bào ung thư.

2) Stress và rối loạn miễn dịch

 Mãi gần đây, các thành tựu MD học và kỹ thuật MD mới cho phép tiến
hành các công trình nghiên cứu mối liên kết trực tiếp giữa các trạng thái ứng
xử với hệ MD, trong khi đã biết rõ ảnh hưởng của stress đối với các mô hình
bệnh tật trong đó chức năng MD có đóng một vai trò quan trọng. Hen phế
quản và viêm mũi dị ứng, chẳng hạn, là những quá trình bệnh lý dính líu tới
tăng mẫn cảm tức thì - là một đáp ứng thể dịch. Người ta thấy sự phát sinh và
tiến triển của các bệnh này gắn với cả những kinh nghiệm stress đã trải
nghiệm trong cuộc sống lẫn các khả năng tâm lý - xã hội vốn có đặng đối phó
với chính các stress đó. Người ta cũng có bằng chứng nói rằng các trạng thái
tâm lý có thể ảnh hưởng đến tính thụ cảm bệnh nhiễm trùng và đồng thời tới
cả tính MD nữa.

Meyer và Haggerty (1962) nghiên cứu định hướng một nhóm các gia
đình trong thời gian một năm và nhận thấy các thành viên trong gia đình có
stress ở mức độ cao thì bị nhiễm trùng do liên cầu nhiều hơn, có nồng độ KT
kháng Streptolysin O gia tăng và có biểu hiện lâm sàng.

Người ta cũng mô tả các hậu quả của stress đối với nhiều chứng bệnh
trong đó có vai trò của tính MD qua trung gian tế bào. Chẳng hạn, từ lâu (Day,
1951, Hawkins, 1957) đã có công trình chứng minh rằng các biến cố stress
trong đời sống, trạng thái tâm lý và sự hỗ trợ của cộng đồng, xã hội có thể
làm thay đổi sức đề kháng với bệnh lao và ảnh hưởng đến tiến triển của
bệnh.

Hacobs (1969) dưa ra các dữ liệu cho thấy những kinh nghiệm trong
cuộc sống gây giận dữ hoặc trầm cảm thấy có liên quan đến sự xuất hiện các
bệnh nhiễm trùng hô hấp.

Rasmussen (1969) thực nghiệm trên súc vật thấy tính nhạy cảm với đủ
loại các bệnh nhiễm trùng do virút gia tăng sau khi tiếp xúc với một stress cấp
diễn. Theo Wistar và Hildemann (l960), ảnh hưởng của stress đến phản ứng
loại bỏ mảnh ghép tỏ ra nhất quán với các nhận xét lâm sàng quan sát trên
người bệnh loại bỏ mảnh ghép diễn ra sau stress.
 Đối với ung thư, các kinh nghiệm stress trong cuộc sống thấy có liên
quan đến sự khởi phát và diễn biến của bệnh. Người ta không phủ nhận điều
là có nhiều khó khăn trong việc xác lập các liên quan nhân quả trong lĩnh vực
nghiên cứu này khiến việc nhận định bị giới hạn và cần dè dặt. Tuy vậy, các
nghiên cứu lâm sàng đã gợi ra những dây liên hệ đặc hiệu giữa các trạng thái
ứng xử với sự khởi phát bệnh bạch cầu cấp và bệnh u tế bào limphô (Greene,
1966) và ung thư phổi (Kissen, 1977), nhưng không thấy mối liên hệ này trong
ung thư vú và ung thư bàng quang. Song hai công trình nghiên cứu dài hạn
cho thấy các nét cảm xúc đặc trưng phát hiện ở các đối tượng tại một trường
Y khoa (Thomas và Green Street, 1973) và lúc nhận việc làm (Shekelle, 1981)
đã có ý nghĩa tiên đoán nguy cơ ung thư gia tăng theo dõi trong vòng 30 năm.

3) Kinh nghiệm thời tấm bé và hệ miễn dịch

Các kinh nghiệm thời tấm bé ở người và đặc biệt, ở súc vật được
chứng minh là có những hậu quả, cả trước mắt lẫn lâu dài, đến cung cách
ứng xử và tình trạng sức khoẻ (Hoter, 1981). Nhiều nghiên cứu đã xem xét
khả năng các biến cố thời tấm bé có thể ảnh hưởng tới hệ MD, dẫn tới những
thay đổi tồn tại mãi tới tuổi trưởng thành như thế nào.

Steven J.Schleiter và cs. (1986) nghiên cứu hậu quả việc tách mẹ sớm
và vĩnh viễn các con chuột đối với các quá trình MD qua trung gian tế bào.
Kết quả cho thấy việc cách ly sớm đã làm giảm có ý nghĩa số lượng tế bào
Limphô máu ngoại vi ở cả chuột đực lẫn chuột cái, kích thích bằng PHA thấy
chiều hướng đáp ứng của các tế bào limphô ngoại vi ở con vật cách ly sớm
giảm đi nhiều so với nhóm chứng. Các tác giả còn thấy: hậu quả việc cách ly
sớm đối với chức năng MD, cả thể dịch lẫn tế bào, có thể thông qua vai trò
trung gian là vùng dưới đồi đã bị thương tổn biểu hiện bằng hoạt tính thần
kinh - nội tiết bị rối loạn. Các con chuột cách ly sớm được theo dõi tới 100
ngày, thấy phần lớn chết vì viêm phổi, nhưng thương tổn giải phẫu bệnh lại
không chứng tỏ có nhiễm trùng.

Thực nghiệm trên loài linh trưởng, Laudenslayer và cộng sự (1982) báo
cáo một tình trạng giảm sút kích thích tế bào limphô bằng PHA và con. A ở hai
con khỉ đầu đàn trong thời gian hai tuần tách mẹ. Hoạt tính tế bào limphô lại
trở về mức bình thường sau khi lại cho chúng sống chung với mẹ. Trong một
thực nghiệm khác, đem nhốt riêng một nhóm 3 con khỉ trong năm đầu, thấy
các đáp ứng phân bào nguyên nhiễm ở tuổi trưởng thành thấp hơn có ý nghĩa
so với 5 con khỉ con đối chứng (Laudenslager, 1985).

Nhiều báo cáo đưa ra bằng chứng nói rằng kinh nghiệm lúc mới đẻ có
thể ảnh hưởng đến sự khởi phát và tiến trình của phát triển u thực nghiệm ở
con vật trưởng thành. Chẳng hạn, Levin và Cohen (1959) nhốt hàng ngày các
con chuột trước khi cai sữa đã làm giảm số chuột sống sót sau khi ghép một
bạch cầu cấp dạng limphô vào lúc 7 tuần tuổi. Ader và Friedman (1965) cũng
thấy kết quả tương tự khi gây cacxinosacôm thực nghiệm cho chuột đem nhốt
hoặc gây sốc điện.

Tuy các nghiên cứu trên đây gợi ý rằng sự phát triển của hệ MD có thể
chịu ảnh hưởng của các biến cố của cuộc sống đời thường, song những khác
biệt chủng loại trong mức độ thành thục của các quá trình MD lúc đẻ không
thể áp dụng cho người được. Người ta thấy ở người, lúc mới đẻ, mức thành
thục MD cao hơn so với các loài chuột, có thể là do tính nhạy cảm thấp hơn
của hệ MD ở trẻ con bú đối với những hậu quả lâu dài do chấn thương cảm
xúc hay thực thể thời thơ ấu gây ra. Đây là một lĩnh vực quan trọng cần được
tiếp tục nghiên cứu.

4) Mất người thân và chức năng tế bào limphô

Thực nghiệm cách ly sớm các con chuột nhắt, chuột đồng và linh
trưởng cho thấy sự phá vỡ các mối liên hệ mật thiết thời non trẻ có thể để lại
những hậu quả nghiêm trọng cho hệ MD.

Mất đối tượng trong cuộc sống người trưởng thành cũng được chú ý rất
nhiều. Mất người hôn phối là trong số các biến cố thường gặp gây stress
mạnh mẽ nhất và thấy có liên quan đến tình trạng tử vong gia tăng.

Helsing và cs. (1981) trong một nghiên cứu định hướng thấy người goá
vợ có nguy cơ tử vong cao hơn so với nhóm chứng. Bartrop và cs (1977) đưa
ra bằng chứng một nhóm người goá giảm chức năng tế bào limphô so với
nhóm chứng.

Schleifer và cs (1981) tiến hành một công trình nghiên cứu dài hạn
những người chồng có vợ mắc bệnh ung thư vú tiến triển. Có 20 đối tượng
được theo dõi trong 3 năm: mỗi đối tượng được theo dõi định kỳ 6-8 tuần khi
bệnh đang tiến triển. 15 trong số này được xét nghiệm tế bào limphô chừng 2
tháng đầu sau khi vợ chết và 12 trong số 15 người này được theo dõi tiếp 4 -
14 tháng sau nữa. Các đối tượng này tuổi trung bình 57, kết hôn trung bình
năm 30 tuổi, bệnh của vợ được chẩn đoán trung bình 2,5 năm trước khi tiến
hành nghiên cứu. Các đối tượng được quan sát trung bình 6 tháng từ khi bắt
đầu nghiên cứu cho đến khi vợ chết.

Với 15 đối tượng, các đáp ứng kích thích phân bào của tế bào limphô
bằng PHA, con A. Hai tháng sau khi vợ chết thấy suy giảm có ý nghĩa so với
đáp ứng này của chính bản thân trước khi vợ chết. Số lượng các tế bào
limphô máu ngoại vi tỷ lệ và số lượng tuyết đối tế bào T và B giai đoạn trước
khi goá vợ khác nhau có ý nghĩa so với giai đoạn sau khi goá vợ.

Người ta cho rằng ảnh hưởng của cái chết của người vợ hay chồng đối
với chức năng tế bào limphô có thể bắt nguồn từ hậu quả của stress thông
qua vai trò trung gian là hệ thần kinh trung ương. Những kinh nghiệm stress
trong cuộc sống có thể liên quan đến những thay đổi trong hoạt động của hệ
thần kinh trung ương xuất hiện sau các trạng thái tâm lý như trầm cảm chẳng
hạn, mà như Claytơn và Parker (1972) mô tả, những người goá thường có
nét đặc thù là biểu hiện khí chất trầm cảm. Hiện có bằng chứng nói rằng chức
năng tế bào limphô cũng có những thay đổi tương tự ở những người bệnh
trầm nhược.

5) Rối loạn trầm cảm và hệ MD

Những phát hiện thay đổi hệ MD do stress gây ra, nhất là sau khi goá
vợ hay chồng, cùng nhiều bằng chứng thay đổi chức năng thần kinh - nội tiết
ở những người có rối loạn cảm xúc gợi ý rằng các rối loạn trầm cảm có thể
gây ra thay đổi tính MD.
 Tần số các kháng thể kháng nhân, một dữ kiện khả dĩ phản ánh quá
trình tự miễn, đã được nhiều tác giả (Debert và cs 1976; Johnstene và haley –
1975; Shopsin và cs 1973) báo cáo là gia tăng ở những người bệnh trầm
cảm.

Gần đây, các nhà nghiên cứu bắt đầu đánh giá các phương pháp định
lượng tổng quát chức năng tế bào limphô trong tình trạng trầm cảm. Cappel
và cs (1978) báo cáo các đáp ứng kích thích của tế bào limphô đối với PHA
trong một nhóm người loạn thần trầm cảm giai đoạn cấp diễn thấy giảm sút
hơn có ý nghĩa so với giai đoạn lui bệnh quan sát trên lâm sàng.

Nhận xét này phù hợp với những bằng chứng do Shekelle và cs (1981)
đưa ra nói rằng tỷ lệ ung thư cao liên quan chặt chẽ đến nhóm những người
bệnh trầm nhược có thang điểm MMPI cao, trong một công trình theo dõi hơn
2000 người trong vòng 17 năm. Fox (1978) cũng đưa ra bằng chứng tương
tự: những người bệnh tâm thần phải vào viện điều trị có thể có tỷ lệ chết vì
ung thư cao hơn so với dân số nói chung.

6) Stress tác động đến hệ miễn dịch như thế nào?

Có đủ loại yếu tố sinh học có thể dính líu tới vai trò trung gian trong các
mối liên kết giữa các trạng thái ứng xử với hệ MD. Hệ nội tiết có tính đáp ứng
nhạy bén cả đối với các kinh nghiệm trong cuộc sống lẫn đối với trạng thái
tâm lý và có một ảnh hưởng đáng kể, mặc dầu phức tạp, đối với các quá trình
MD. Các hocmôn được nghiên cứu rộng rãi nhất là hocmôn của trục dưới đồi
- tuyến yên - thượng thận. Có một loạt các kinh nghiệm gây stress có khả
năng phóng thích cocticoid, mặt khác chế tiết coctisol gia tăng thấy xuất hiện
trong rối loạn trầm cảm nặng.

Các cocticoid có tác động mạnh mẽ và một cách phức tạp lên hệ MD.
Điều đáng chú ý là có bằng chứng cho thấy liều lượng dược lý của cocticoit
làm giảm kích thích tế bào limphô do tác nhân phân bào gây ra và khiến tế
bào limphô T phân phối lại từ máu lưu hành tới tuỷ xương. Nhiều báo cáo đã
chứng minh sự lưu hành trở lại của tế bào limphô ở người dễ chịu ảnh hưởng
của cocticoit nội sinh và biến đổi tuỳ theo các nồng độ coctisol nội sinh, giống
như đáp ứng do kích thích bằng PHA.

Chế tiết cocticoit từ lâu đã được xem là cơ chế của điều biến tính miễn
dịch do stress gây ra và các quá trình bệnh liên quan. Tuy vậy, sự điều hoà
chức năng MD trong đáp ứng với stress có thể không chỉ giới hạn ở coticoit,
thay vì là một hiện tượng phức tạp liên quan đến nhiều cơ chế. Stein và cs
(1981) cho thấy những thay đổi trong hocmôn tuyến giáp, hocmon tăng
trưởng và các steroit giới tính có liên quan đến sự tiếp xúc với các tác nhân
gây stress và tác giả cho rằng mỗi hệ hocmon này đều có nhiệm vụ điều biến
chức năng MD. Ngoài ra, phải kể tới vai trò của đủ loại các peptit, như
endocphin-bêta chẳng hạn, trong sự điều hoà chức năng MD liên quan đến
tress. Các tác giả Keller (1980), Stein (1982), Cross (1982) đã chứng minh
vùng dưới đồi, vốn đóng một vai trò trung tâm trong chức năng thần kinh - nội
tiết cũng có khả năng điều biến cả tính MD thể dịch lẫn tính MD qua trung
gian tế bào.

Còn phải kể đến những ảnh hưởng khác, ngoài hocmon cũng dính líu
đến điều hoà tính MD, trong hệ thần kinh trung ương. Chẳng hạn, thương tổn
phần trước vùng dưới đồi làm tăng số lượng các tế bào tuyến ức và làm giảm
các đáp ứng phân bào ở các con chuột thực nghiệm đã cắt bỏ tuyến yên.

7) Đối thoại sinh học giữa hệ thần kinh trung ương (TKTƯ) và hệ
MD

Về mặt giải phẫu, K. Bullock và Moore, Giron, William (1980) cho thấy
sự phân bố thần kinh từ các nhân lờ mờ (nucleus ambigus) trực tiếp tới tuyến
ức là cơ sở trưởng thành - "nơi đào tạo" - các tế bào limphô T, là thành viên
chủ yếu trong đáp ứng MD tế bào và kiểm soát đáp ứng MD. Về mặt bào thai
học, tuyến ức có nguồn gốc phôi từ mào thần kinh, mầm mống phát triển hệ
thần kinh trung ương. Thật ra, không chỉ riêng tuyến ức mà toàn bộ cơ sở vật
chất của bộ máy miễn dịch như tuỷ xương, lách, hạch limphô đều được phân
bố các mạt đoạn thần kinh rất phong phú. Không những thế, các mạt đoạn
thần kinh này còn truyền trực tiếp các thông tin cho chúng dưới dạng các chất
dẫn truyền thần kinh như enkephalin, cholescystokinin các peptit hoạt hóa
mạch của ruột (peptide intestinale vaso -active), đảm bảo truyền đạt thông tin
vỏ não - nội tạng và ngược lại.

Nghiên cứu thực nghiệm thấy thương tổn vỏ não trái làm giảm số
lượng tế bào limphô T ở chuột cái và giảm cả hoạt tính sinh học của tế bào
này. Kết quả ngược lại được quan sát thấy khi thương tổn vỏ não phải. N.
Geshwind (1985) đưa ra bằng chứng là những người thuận tay trái dễ rối loạn
tự MD hơn. Như vậy, rõ là có mối liên kết giữa hai kiểu thông tin thần kinh và
nội tiết và vỏ não động vật có xương sống cao cấp đóng một vai trò trong
kiểm soát hoạt động MD và điều hoà màng lưới MD. Phá huỷ hạch giao cảm
bằng tiêm một hóa chất 6 - hydroxydopamin chẳng hạn, sẽ ảnh hưởng sâu
sắc đến số lượng tế bào limphô, tới khả năng đáp ứng kích thích kháng
nguyên và tới cả bản chất phân tử bề mặt của chúng.

Một khái niệm mới được hình thành, xuất phát từ các dữ kiện thu được
từ nhiều labô, là trục thần kinh - miễn dịch, theo đó liên lạc giữa hai hệ thống
được đảm bảo nhờ các tín hiệu được hình thành thông qua các hocmôn được
xem là kinh điển (như cocticosteroit, hocmon sinh dục...) và qua các chất dẫn
truyền thần kinh như acetylcholin, no- adrenalin, serotonin... và một loạt các
phân tử khác được mệnh danh dưới một thuật ngữ chung là hocmon thần
kinh.

Tưởng nên nhắc lại những nhận định được xem là kinh điển: các
hocmon steroit (cocticoit và anarogen) làm giảm phản ứng MD trong thực
nghiệm. Ngược lại, các hocmon khác như hocmon tăng trưởng, hocmon giáp
trạng và insulin lại kích thích phản ứng MD, tăng cường khả năng hoạt động
của tế bào limphô.

Một phát hiện mới đây làm kinh ngạc các nhà miễn dịch học: phần lớn
các tế bào limphô đều có cơ quan cảm thụ (thụ thể) với các hocmôn thần kinh
đủ loại và việc gắn các hocmon đó vào cơ quan cảm thụ chính là cơ sở của
hoạt động điều biến MD.
 d. G. Payan và cs (1985) phát hiện chất P (Chất P là một peptit hiện
diện trong thân tế bào sừng tuỷ sống lưng bị enkephalin ức chế không được
phóng thích ở tầm dây sống và thân não để ngăn chặn sự truyền cảm giác
đau) kích thích mạnh hoạt tính của lymphô bào còn hocmon tăng trưởng có
ảnh hưởng ngược lại, Peptit hoạt mạch ruột non (VIP) có chức năng làm dãn
mạch trong điều kiện bình thường đồng thời kiểm soát hoạt tính của các tế
bào NK. Trong thực nghiệm, J.B Blalock nhận thấy các hocmon thần kinh, đặc
biệt là endocphin anpha, cản trở mạnh quá trình sản xuất kháng thể, còn
endocphin bêta lại có tác dụng tăng sinh tế bào limphô, và một số hocmon
thần kinh khác ngăn cản sự di chuyển của tế bào limphô T tới vị trí mục tiêu
(S L. Brown và cs. 1985).

Tóm lại, các tế bào limphô chẳng những có năng lực nhận dạng các
kháng nguyên, có khả năng tiếp nhận những thông tin miễn dịch cả về lượng
lẫn về chất (chẳng hạn yếu tố phát triển của tế bào limphô B, các interleukin,
interferon...) mà còn có bộ máy cảm thụ các hocmon, kể cả hocmon thần kinh
nữa. Như vậy tế bào miễn dịch cùng một lúc chỉnh hợp nhiều chủng loại phân
tử thông tin khác nhau một số mang tính thuần tuý MD, số khác là các
hocmon thần kinh, đặc biệt trong đáp ứng kích thích đau và cảm xúc. C.B.
Pect (1985) khẳng định rằng nếu các peptit thần kinh mang thông điệp của
mạng lưới tâm thể thì tác động của chúng phải thông qua màng lưới miễn
dịch.

Mặt khác, kết quả thực nghiệm (Besadovsky, 1983) chứng minh đáp
ứng MD có một tác động ức chế đối với các nơron trung ương giải phóng
ađrênalin như là kết quả các chất dẫn truyền trung gian có các tế bào có thẩm
quyền MD giải phóng ra. Ngoài ra, còn có bằng chứng nói rằng tế bào limphô
có thể chế tiết một chất giống ACTH sau một bệnh nhiễm trùng do virút (Smith
1982).

Các phát hiện này gợi lên ý niệm sự hiện diện một quá trình hoàn
ngược thần kinh - nội tiết - miễn dịch kết hợp với các mạch giải phóng ami
trong hệ thần kinh trung ương.
 V- THAY LỜI KẾT

Hiên đã có bằng chứng về mối liên quan giữa ứng xử và tính MD. Tuy
vậy, bản chất mối liên quan này chưa đủ tính đặc trưng khả dĩ đưa ra những
kết luận tổng quát dưới góc độ những ý nghĩa và phạm vi các ảnh hưởng MD.

Những ảnh hưởng ứng xử đối với hệ MD có thể bắt nguồn từ "một
thương tổn đơn độc" trong hệ MD, như trên một dân số phụ tế bào limphô, ví
dụ T hỗ trợ chẳng hạn. Hoặc giả có thể có rất nhiều ảnh hưởng đối với một
loạt các chức năng MD kết hợp với các trạng thái ứng xử hay tâm lý khác
nhau làm phát sinh những thay đổi phức tạp trong các quá trình MD. Các ảnh
hưởng đối với các tế bào limphô T và tế bào NK chẳng hạn có thể thông qua
vai trò trung gian của nhiều cơ chế khác nhau và có thể dễ nhạy cảm với các
điều kiện gây ứng xử khác nhau. Do vậy, trong tương lai cần có các công
trình đánh giá đồng thời một loạt các thông số MD hoặc trong mối liên quan
với các điều kiện ứng xử.

Nên xem xét một số vấn đề phương pháp luận trong việc nghiên cứu
ứng xử và tính miễn dịch, phương pháp nghiên cứu dọc với các thử nghiệm
labô thực hiện định kỳ sẽ có giá trị đáng tin cậy lớn. Một yêu cầu nữa là tìm
các đối tượng nghiên cứu không dùng thuốc và không mắc bệnh khả dĩ ảnh
hưởng đến hệ MD. Là vì mỗi bệnh có liên quan đến MD có tần số thấp trong
dân số khoẻ mạnh, nên các công trình thường đòi hỏi các mẫu lớn và theo
dõi một thời gian dài, vừa tốn phí vừa khó tiến hành nên có thể tiến hành thực
nghiệm trên súc vật để có kết quả bổ sung.

Dẫu sao, cũng cần nhấn mạnh sự cần thiết mở rộng việc nghiên cứu
các ảnh hưởng của não và ứng xử đối với tính MD trong thời kỳ đang phát
triển, là vì những dữ kiện thu được cho đến nay gợi ra rằng những biến cố
ứng xử thời tấm bé có thể để lại những hậu quả khó lường đối với năng lực
MD sau này. Ảnh hưởng của stress trong đời thường và các rối loạn tâm lý
trong mối liên quan đến chức năng MD ở lứa tuổi trẻ em có thể sẽ khác người
lớn, và ngay cả mô hình thay đổi MD giữa trẻ em với người cao tuổi có rối
loạn trầm cảm nặng cũng rất khác nhau, nên cần thiết phải có những nghiên
cứu các chức năng MD ở trẻ em có rối loạn tâm thần và ứng xử.

Y học tâm thể đang đứng trước những thử thách mới nhưng cũng hứa
hẹn nhiều triển vọng mới với phương pháp tiếp cận sinh học - tâm lý - xã hội
(biopsychosocial approach).

Tham khảo

1. Lacas - Mondszain - Stress trong Manuel alphbétique de Psychiatrie

- Antoine Porot 1985.

2. S. Michael Plaut - Psychosocial factors in infectious disease

Psychoneuroimmunology - 1981

3. JK. Kiecolt - Glaser... - Distress and DNA in Human Lymphocytes -

Jour Behav. Meo 1985 - Vol 8. No4

4. B. Jemmott... Academic Stress Power motivation and deccrease in

secretion rate of salivary secretory Immuglobulines - The Lancet June
25.1983.

2.2. MÔ HÌNH KHÁI NIỆM BỆNH TÂM THỂ (BTT) Ở TRẺ EM

Trong một thế kỷ, việc nghiên cứu BTT, khởi đầu chỉ đơn thuần thu thập
các giai thoại lâm sàng rồi dần dần đi đến việc sử dụng các kỹ thuật tinh vi
nhất của labô và khoa học ứng xử. Giả thuyết ban đầu cho rằng một số động
thái tâm lý mang tính đặc hiệu đối với một số bệnh thực thể nào đó đã
nhường chỗ cho các nghiên cứu mang tính hệ thống về các mối liên quan
phức tạp giữa cái tâm (psyche) và thể xác (soma), và đã gặt hái được những
thành tựu quan trọng giúp lý giải các cơ chế đóng vai trò trung gian khiến các
cảm xúc đã gây ra những xáo trộn thể xác như thế nào. Tuy nhiên sự tiến bộ
trong hiểu biết như vậy đã không luôn luôn mang lại hiệu quả điều trị như
mong muốn.
 Giờ đây, ta đã khẳng định rằng cả nghiên cứu lẫn trị liệu trong y học
tâm thể (psychosomatic medicine) đã bị thiệt thòi nghiêm trọng do ảnh hưởng
của mô hình khái niệm BTT đang thịnh hành. Mô hình đơn tuyến này gắn các
biến cố của cuộc sống mỗi cá nhân với các cảm xúc và với bệnh thực thể
nằm trong một chuỗi nhân quả. Hậu quả là tiếp cận nghiên cứu và trị liệu chỉ
tập trung vào cá nhân không thôi và đó là một mục tiêu quá hạn hẹp.

Dẫu sao, phương pháp mô hình đơn tuyến cũng đã có những đóng góp
quan trọng cho việc nghiên cứu hệ thần kinh trung ương, hệ thần kinh tự chủ
và hệ nội tiết cũng như việc nghiên cứu các hệ này đáp ứng như thế nào với
các cảm xúc. Đó là những nghiên cứu từ rất sớm của WB Cannon chứng
minh những thay đổi sinh lý khi sợ hãi và tức giận (1920), đến nghiên cứu tinh
vi hơn của JW Mason về "Cấu trúc các cơ chế tâm lý -nội tiết" (1986)

Cấu trúc nhân cách của người mắc BTT cũng đã được nghiên cứu sâu
rộng theo mô hình đơn tuyến. HF. Dunbai (1954) đưa ra các quan sát đầu tiên
làm cơ sở cho một giả thuyết nhân cách đặc hiệu cho BTT. Tương tự, F.
Ruesch (1948) xác định một nhân cách trẻ con (infantile personality) được
xem là một cơ sở cho BTT.

Một số nhà nghiên cứu bắt đầu nhìn nhận lại lĩnh vực nằm trong ranh
giới giả tạo chung quanh cá nhân. Alexander và French (1948) mở rộng trọng
tâm nghiên cứu sang tình huống lúc khởi phát. Các tác giả cho rằng tình
huống cá nhân lúc khởi phát kết hợp với nhân cách cá nhân là điều mấu chốt
làm phát sinh và duy trì các triệu chứng BTT. Mirsky (1960) và Weiner (1957)
đưa ra khái niệm Stress xã hội trong các phát biểu của mình. Các tác giả
nghiên cứu mối tương quan giữa các yếu tố thể tạng, bản chất tâm lý và
stress xã hội trong sự thúc đẩy BTT phát sinh. Holmes và Rahe đi sâu nghiên
cứu các stress trong cuộc sống về mặt dịch tễ học, đưa ra mối liên quan giữa
các stress trong cuộc sống với sự khởi phát các bệnh nặng.

Một số tác giả tập trung vào mối liên quan giữa tình huống gây stress,
sự đáp ứng với stress với sự xuất hiện triệu chứng. Wolff (1961) đưa ra bằng
chứng hiển nhiên về mối liên quan giữa các tác nhân gây stress trong môi
trường với các thay đổi sinh lý. Grinker và Robins (1954) cũng thăm dò các
mối liên quan giữa các stress từ bên ngoài với các cảm xúc cá nhân.

Seray và Redlich (1968), trong một công trình điểm duyệt rộng rãi chủ
đề này, đã lưu ý tới đủ loại các bối cảnh xã hội khả dĩ ảnh hưởng tới sự xuất
hiện và mô hình BTT. Các bối cảnh này bao gồm những nền văn hóa có
khoảng cách lớn nhất tới các văn hóa nhánh hoặc tầng lớp xã hội trung gian
có liên quan đến các hiện tượng môi trường đối với các nhóm nhỏ như gia
đình chẳng hạn. Các tác giả xem các xáo trộn trong nội bộ gia đình là yếu tố
có liên quan mật thiết nhất với các BTT.

Nhiều tác giả khảo sát tỉ mỉ bối cảnh gia đình nhằm tìm ra những lý giải
cho BTT, nhất là ở trẻ em. Một mối liên hệ mẹ - con bị xáo trộn thường được
xem là một yếu tố bệnh căn (Bastians J. 1955, Alexander 1948…), bệnh viêm
đại tràng loét ở trẻ em đã được nghiên cứu sâu rộng theo quan điểm này và
người ta đã quan sát thấy sự kết hợp giữa bệnh này với những chùm đặc thù
giữa các thành viên trong gia đình (Finch – 1962, Lidz - 1959). Nhiều tác giả
đã tập trung vào các sự kiện làm rối loạn trong nội bộ gia đình, nhất là biến cố
mất người thân. Trong các trình bao gồm nhiều bệnh nhân được nghiên cứu
Myer và Haggert (1962) đã có thể kể ra nhiều xáo trộn trong gia đình xảy ra
trước khi khởi phát BTT. Pinkerton (1967) nghiên cứu tương tác giữa các thái
độ và cách biểu diễn bằng giản đồ mô hình tương tác này đã trở thành một
kiểu mẫu quan sát tỉ mỉ bối cảnh gia đình của người bệnh là thiếu niên.

Tuy vậy, liệu pháp dựa vào mô hình đơn tuyến vẫn đặt trọng tâm vào cá
nhân. Các yếu tố nhân cách cá nhân được xem là các yếu tố chính quyết định
BTT, và một hệ quả lôgic là điều trị phải nhắm vào cá nhân. Ý nghĩa quan
trọng của bối cảnh cá nhân được thừa nhận, song trớ trêu thay, đã thấy có
thất bại trong các nỗ lực điều trị nhằm làm thay đổi bối cảnh cá nhân. Điều
này đặc biệt thấy rõ trong trường hợp những đứa trẻ được xem là bị dính líu
chặt chẽ vào một hình thái (nhóm gia đình) nào đó. Ngoài ra, hình như đứa
trẻ còn được xem như một kẻ thụ động tiếp nhận những ảnh hưởng có hại
của môi trường...
 Hậu quả là, đáp ứng điều trị chung chỉ là tách nó ra khỏi các ảnh hưởng
đó, hoặc dùng tâm pháp cá nhân hoặc liệu pháp ứng xử, hoặc "cách ly hoàn
toàn khỏi bố mẹ" (parentectomy). Hết thảy các cách tiếp cận điều trị này đều
đặt gánh nặng lên vai một mình bệnh nhân mà thôi.

Gần đây, người ta bắt đầu nhìn nhận bên ngoài cá nhân trong các bối
cảnh xã hội của cá nhân đó và nhìn nhận các quá trình hoàn ngược giữa cá
nhân với bối cảnh. Và từ đó, ra đời một mô hình không còn hạn hẹp như
trước, được gọi là mô hình nhiều hệ mở (open systems mode). Nó đã giúp
các nhà nghiên cứu hiểu đúng hơn các hội chứng tâm thể và tìm kiếm các kỹ
thuật điều trị hữu hiệu hơn.

Mô hình nhiều hệ mở

Việc mở rộng trọng tâm từ đứa trẻ mắc bệnh riêng lẻ sang đứa trẻ mắc
bệnh bên trong gia đình nó là để xác định lại bản chất rối loạn bệnh lý và
phạm vi thay đổi điều trị. Sở dĩ như vậy là dựa trên một mô hình khái niệm
cho rằng (1) một số (týp cấu trúc gia đình) có liên quan mật thiết đến sự phát
sinh và duy trì các triệu chứng tâm thể ở trẻ em, và (2) các triệu chứng tâm
thể của trẻ em đóng một vai trò quan trọng trong việc giữ vững (thế cân bằng
của gia đình), còn gọi là tự điều chỉnh (homeostasis).

Theo mô hình nhiều hệ mở thì một số khủng hoảng tâm thể được cho
là diễn ra qua hai giai đoạn bao gồm cả những thay đổi tâm lý lẫn sinh lý. Có
giai đoạn kích động (turn on): một tình huống nào đó của xung đột gia đình
làm thức tỉnh cảm xúc nơi đứa trẻ và khởi phát đáp ứng sinh lý. Tiếp theo là
giai đoạn "chuyển mạch" (turn off) hoặc trở về các mức của tuyến cơ bản. Sự
chuyển mạch này có thể bị trục trặc do bản chất của sự dính líu giữa các
thành viên trong gia đình với nhau chung quanh xung đột. Là vì các tương tác
gia đình ảnh hưởng đến tâm - sinh lý của đứa trẻ trong khủng hoảng tâm thể
nên rối loạn được xem như nằm trong quá trình phản hồi của đứa trẻ với gia
đình. Cái ranh giới giả tạo giữa cá nhân với bối cảnh không còn làm trở ngại
cho các nỗ lực điều trị nữa. Các nỗ lực này giờ đây có thể nhắm vào đứa trẻ,
vào gia đình, nên các quá trình phản hồi của các kiểu dàn xếp (transactional
patterns) trong hệ gia đình, bất kể phương thức tổ hợp nào, hình như cũng là
hứa hẹn nhất.

Nói cách khác, các kiểu tương tác gia đình có thể khởi phát sự khởi
đầu hoặc làm cản trở sự giảm bớt các quá trình tâm sinh lý hoặc cả hai. Hậu
quả là các triệu chứng tâm thể tác động như các cơ chế tự điều chỉnh điều
hoà những sự dàn xếp trong gia đình. Do vậy trị liệu nhằm vào việc làm thay
đổi các quá trình tương tác gia đình khả dĩ khởi phát và duy trì các triệu
chứng tâm thể nơi đứa trẻ và nhằm làm thay đổi việc sử dụng các triệu chứng
này trong nội bộ gia đình.

Quan niệm này về mô hình các hệ mở không phải không giống quan
niệm của Mishler và Waxler (1968 - 1970) về tâm bệnh học tâm thần phân liệt.
Các tác giả mô tả một hệ thống tuyến tính được duy trì thông qua đủ loại các
cơ chế phản hồi thành thử không thể nhận dạng được một nguyên nhân độc
nhất nào. Tuy vậy, mô hình khái niệm nói trên không chỉ ra được tính đặc hiệu
của triệu chứng liên quan đến một týp gia đình nào đó. Sơ đồ sau đây mô tả
một týp tổng quát hơn các kiểu gia đình khả dĩ khuyến khích quá trình thực
thể hóa. Trong khuôn khổ sơ đồ khái quát này, sẽ không đưa ra một yếu tố
căn nguyên duy nhất hoặc đơn thuần nào mà là một "cụm" các yếu tố quan
trọng có liên quan.

Mô hình gia đình

Thông qua nghiên cứu và điều trị các gia đình có con mắc BTT, các tác
giả đã triển khai một mô hình quan sát cấu trúc và chức năng của những gia
đình đó: Mô hình này xây dựng trên ba yếu tố cần thiết phải kết hợp với nhau
đặng làm phát sinh BTT ở trẻ em. Trước hết, đứa trẻ đang lâm vào một tình
trạng dễ tổn thương về sinh lý nghĩa là đang có rối loạn chức năng một cơ
quan đặc biệt nào đó. Thứ hai, gia đình đứa trẻ có bốn đặc trưng tương tác
ứng xử: sự vướng mắc, chăm sóc quá mức, tính máy móc và thiếu cách giải
quyết mâu thuẫn. Thứ ba, đứa trẻ có bệnh đóng một vai trò quan trọng trong
các kiểu né tránh mâu thuẫn trong gia đình: và vai trò này là một nguồn gốc
quan trọng củng cố thêm các triệu chứng.
 Tính dễ tổn thương (vulnerability).

Cần phân biệt triệu chứng học tâm thể "tiện phát" với "thứ phát". Trong
triệu chứng học tiên phát, một rối loạn sinh lý đã hiện hữu chẳng hạn như các
rối loạn chuyển hóa trong đái tháo đường, cơ địa dị ứng trong hen phế quản
v.v... Nhân tố tâm thể là nằm trong tình trạng cảm xúc căng thẳng thêm
(emotional exacerbations) của triệu chứng đã có sẵn. Trong rối loạn tâm thể
thứ phát thì không tìm thấy một rối loạn thực thể nào mang tính bẩm chất như
vậy. Cái nhân tố tâm thể thấy lộ rõ trong sự biến đổi từ các mâu thuẫn cảm
xúc thành các triệu chứng thực thể. Các triệu chứng này có thể kết tinh thành
một chứng bệnh trầm trọng làm suy nhược cơ thể như chán ăn do tâm lý
chẳng hạn.

Những đặc trưng tương tác trong gia đình.

Có bốn đặc trưng - sự vướng mắc, chăm sóc quá mức, tính cứng nhắc,
và thiếu cách giải quyết mâu thuẫn đã được quan sát thấy trong cách ứng xử
của gia đình thông qua việc thử nghiệm gia đình, các cuộc phỏng vấn để chẩn
đoán và trong các buổi trị liệu gia đình.

- Sự bìu díu (Enmeshment)

Nét đặc trưng của một gia đình bìu díu với nhau tới mức bệnh hoạn là
sự đáp ứng nhiệt tình và dính líu với nhau ở mức cao. Điều này có thể dễ
nhận thấy trong sự phụ thuộc lẫn nhau của các mối liên quan những sự xâm
phạm vào các ranh giới cá nhân, tri giác biệt hóa ở mức nghèo nàn về cái tôi
và các thành viên khác trong gia đình và các ranh giới mờ nhạt của các thân
phận khác nhau trong liên hệ gia đình (family subsystem).

Trong một gia đình bìu díu cao độ, thì những thay đổi nơi một thành
viên hoặc trong quan hệ giữa hai thành viên không thôi cũng lan ra khắp cả
hệ gia đình. Các cuộc đối thoại nhanh chóng lan ra khắp nhà do sự cuốn
hút/tham gia của các thành viên khác.

Một mâu thuẫn tay đôi có thể dấy lên những liên kết chuyển hướng
trong nội bộ gia đình khi các thành viên khác dính líu vào.
 Các cấu trúc nội tại bên trong một hệ gia đình bìu díu cao độ thì dễ biến
đổi (fluid) một cách đặc biệt. Cái ranh giới xác định tính tự chủ cá nhân bị mờ
nhạt đến nỗi mảnh đời tự do của cuộc sống cá nhân (life space) luôn bị tác
động.

Điều này có thể được phản ánh trong tình trạng thiếu sự riêng tư, "tinh
thần tập thể, tinh thần thống nhất!" (Togetherness) hay tinh thần chia sẻ
(sharing) quá mức ("Tại sao mẹ cứ thay đổi đồ đạc trong buồng con lúc con
vắng mặt") - một đứa con 15 than phiền với mẹ - Các thành viên trong gia
đình còn xâm phạm vào các ý nghĩ, các tình cảm và mối liên hệ của cá nhân.
Một thành viên trong gia đình có thể tiếp nhận các thông tin từ một thành viên
khác rồi truyền cho một người thứ ba, không cho hai người này trực tiếp liên
hệ với nhau. Thường có nhiều cách làm gián đoạn người nọ hoặc ngắt lời
người kia.

Tình trạng bìu díu còn thể hiện nơi các tri giác biệt hóa nghèo nàn giữa
các thành viên với nhau. Khi được hỏi yêu thích điều gì ở mỗi đứa con thì bố
mẹ chỉ trả lời thích tất cả như nhau (cả nhóm). Trong các gia đình bìu díu, các
ranh giới tiểu hệ (gia đình) (subsystem) thì mờ nhạt và dễ bị xoá nhoà. Kết
quả là các tôn ti phải chấp hành trở nên mơ hồ. Hậu quả là con cái đối với
nhau thường giữ vai trò làm bố mẹ một cách không thích hợp. Còn bố hay mẹ
tranh thủ một chỗ dựa là đứa con để chống đối lẫn nhau.

- Che chở quá mức (Overprotectiveness).

Trong các gia đình có con mắc BTT thì các thành viên tỏ ra quan tâm
đến nhau ở mức cao. Mối quan tâm này không chỉ giới hạn nơi đứa trẻ mắc
bệnh hoặc phạm vi bệnh. Các đáp ứng khi các thành viên trong gia đình tác
động qua lại với nhau. Một cái hắt hơi khiến mọi người cùng một lúc mang
khăn mùi xoa đến, những lời phàn nàn hay những câu hỏi về sự mệt mỏi
hoặc khó chịu làm gián đoạn những mẩu chuyện trò đang sôi nổi.

Những nhận xét có tính phê phán và những đòi hỏi thường được đáp
ứng bằng các ứng xử xoa dịu. Những dấu hiệu đau buồn thường là các tín
hiệu khiến các thành viên trong gia đình dễ lâm vào tình trạng căng thẳng hay
xung đột tới mức nguy hiểm. Chẳng hạn, tiếng khóc của người mẹ vì biết
trước sự chỉ trích của người bố có thể đột nhiên khiến các con trở nên quẫn
trí: Một cơn giận dữ của một đứa trẻ có triệu chứng có thể tạo ra cơ hội có
được niềm an ủi hay sự giúp đỡ đặng ngăn chặn sự dấy lên các mâu thuẫn
gia đình.

Những tri giác của các thành viên trong gia đình đối với nhau được cấu
trúc chung quanh các mối quan tâm chăm sóc, nhất là nơi có một đứa trẻ ốm.
Trong các gia đình này, sự chăm sóc quá mức của cha mẹ làm chậm phát
triển tính tự chủ và các khả năng của con cái. Các con, về phần mình, nhất là
những đứa mắc BTT thì cảm thấy có trách nhiệm to lớn phải chăm sóc gia
đình. Đối với đứa trẻ đau ốm, thì kinh nghiệm có khả năng chăm sóc của gia
đình bằng cách sử dụng các triệu chứng của mình có thể trở thành một yếu tố
quan trọng củng cố chứng bệnh.

- Tính cứng nhắc:

Các gia đình vướng víu tới mức bệnh hoạn thường cam chịu giữ
nguyên trạng nghĩa là không muốn có những "đổi mới"

Trong các thời kỳ cần thiết phải có thay đổi và phát triển thì họ thấy gặp
nhiều trở ngại. Chẳng hạn khi một đứa trẻ được nuôi dưỡng tốt trong một gia
đình chuẩn mực đang tuổi chưa thành niên thì gia đình cậu/cô ta có khả năng
thay đổi các quy tắc quan hệ - dàn xếp của mình theo các cách cho phép gia
tăng tính tự chủ cho thích hợp với lứa tuổi trong khi vẫn giữ được mối liên tục
với gia đình. Song gia đình của một trẻ mắc BTT thì tác động giống như một
hệ thống kín. Khi các biến cố đòi hỏi có thay đổi diễn ra thì các thành viên
trong gia đình, trong tác động qua lại với nhau, cứ khư khư bám lấy cái lề thói
cũ. Hậu quả là các "mạch" tránh né phát sinh và giờ đây một "người mang
triệu chứng" ("Symptom bearer") là một đường vòng lối thoát đặc biệt hữu ích.
Khi đạt tới ngưỡng khoan dung thấp của gia đình đối với xung đột thì đứa trẻ
kia trở nên đau ốm thực sự, điều này giúp các thành viên gia đình chuyển
hướng mối mâu thuẫn sang mối quan tâm đối với trẻ. Gia đình củng cố sự
chuyển hướng này và khuyến khích sự tiếp tục của nó vì lý do nó giúp ích
trong việc duy trì thế cân bằng mỏng manh của hệ thống sinh bệnh.

Như một hậu quả của sự huy động không thích hợp các cơ chế tự điều
chỉnh, các gia đình này cứ sống trong tình trạng bị chìm ngập trong stress
mạn tính. Những lối thoát khả dĩ đe doạ sự thay đổi, như những dàn xếp
thương lượng để có được tự chủ cho cá nhân, chẳng hạn, vẫn không được
phép vượt quá mức có thể được khai thác. Trong trường hợp điển hình, các
gia đình này tự xem mình là bình thường và không có gì đáng băn khoăn cả
ngoại trừ vấn đề duy nhất là bệnh tình của đứa con. Họ từ chối bất cứ một
yêu cầu thay đổi nào trong gia đình.

- Thiếu cách giải quyết mâu thuẫn

Tính cứng nhắc và sự chăm sóc quá mức của hệ gia đình, kết hợp với
những tác động qua lại thường xuyên mang tính đặc trưng của các kiểu
vướng víu quan hệ - dàn xếp mang tính bệnh hoạn khiến các ngưỡng dung
nạp mâu thuẫn của các gia đình như vậy ở mức rất thấp: Thường thì một
người sùng đạo đức hoặc lấy quy tắc đạo đức làm chỗ tựa và tạo ra một cơ
sở hợp lý cho sự tránh né mâu thuẫn. Hậu quả là có thể không có cách hoà
giải khác biệt thật rõ ràng và dứt khoát. Các vấn đề vẫn không được giải
quyết, vẫn tiếp tục đe doạ, và liên tục hoạt hóa các mạch tránh né của hệ.

Cấu trúc và phong cách sinh hoạt mang tính cách riêng của mỗi gia
đình chi phối các cách tránh né giải quyết mâu thuẫn. Thường thì một bên (vợ
hay chồng) là người né tránh. Người không né tránh thì bất chấp mọi chuyện
khó khăn, song người né tránh luôn tìm cách quên đi mâu thuẫn và cách hòa
giải. Một người đàn ông bỏ nhà ra đi đơn giản là vì bà vợ cứ muốn bới
chuyện ra.

Những gia đình khác thì cãi nhau liên tục, song những gián đoạn
thường xuyên và những thay đổi đề tài điển hình của một hệ gia đình vướng
mắc gây trở ngại cho bất cứ lối thoát mâu thuẫn nào trước khi nó được đem
ra giải quyết. Những gia đình khác thì đơn giản là phủ nhận sự tồn tại bất cứ
chuyện rắc rối nào.
 Bốn nét đặc trưng trong quan hệ - dàn xếp điển hình của những gia
đình có trẻ mắc bệnh tâm thể - vướng mắc, chăm sóc quá mức, tính cứng
nhắc và thiếu cách giải quyết mâu thuẫn tạo ra bối cảnh cho việc sử dụng đau
ốm như một phương thức giao tiếp ứng xử.

- Sử dụng đứa trẻ đau ốm

Điều kiện thứ ba được đưa ra trong mô hình gia đình này là đứa trẻ đau
ốm đóng một vai trò quan trọng trong sự né tránh mâu thuẫn và đây là một
nguồn gốc quan trọng củng cố cho các triệu chứng của nó.

Các kết quả của công trình thực nghiệm sử dụng phỏng vấn được thiết
kế nhằm gợi ra mâu thuẫn của bố mẹ trước sự hiện diện của đứa trẻ cho thấy
có những kiểu mâu thuẫn mang tính đặc trưng liên quan đến ứng xử đã lôi
cuốn đứa trẻ và ảnh hưởng tới nó theo nhiều cách khác nhau.

Có ba kiểu dính líu dường như ảnh hưởng nặng nề đến sự "chuyển
mạch" ("turn off") và do vậy có liên quan đến BTT.

Phát sinh và duy trì các triệu chứng

Mô hình các hệ mở phân biệt rõ ràng sự lựa chọn triệu chứng, biến cố
thúc đẩy và sự duy trì triệu chứng trong cách biểu hiện hiện thời. Mô hình này
đòi hỏi làm rõ các yếu tố bẩm chất (sinh học, tâm lý và môi trường), các biến
cố thúc đẩy, ý nghĩa quan trọng của triệu chứng về cân bằng nội môi, và các
hậu quả đối với bệnh nhân về mặt các hạn chế trong sự ứng phó và sự lớn
lên.

- Lựa chọn triệu chứng

Việc lựa chọn triệu chứng có liên quan đến tiền sử và cấu trúc gia đình.
Thường thì những thành viên khác trong gia đình đã có những than phiền
mang tính chất tâm thể. Phổ biến là những sự sợ hãi mang tính ưu bệnh và
quan ngại quá đáng về các chức năng của thân thể. Trong rối loạn tâm thể
thứ phát, lựa chọn triệu chứng có thể liên quan đến sự quan tâm quá mức
của các thành viên trong gia đình về những phạm vi bình thường của các
chức năng thân thể. Trong các gia đình có một đứa trẻ chán ăn thì các thành
viên khác thường băn khoăn về các cách dọn bàn ăn, rồi quá quan tâm đến
chế độ ăn, phải có các món ăn ưa thích v.v...

Trong các BTT tiên phát, một đứa trẻ, vốn dễ bị rối loạn về sinh lý, lớn
lên trong một gia đình có sử dụng sự đau ốm của nó làm một điểm tập trung
chú ý, hoặc làm một cách lan truyền các stress, hoặc cả hai. Chẳng hạn, cơ
địa dị ứng của bệnh hen là một vấn đề sinh lý thực sự. Tuy vậy, chỉ có một số
trẻ có cơ địa đó lớn lên trong một gia đình có xu hướng khuyến khích và duy
trì các đáp ứng tâm thể đó mà thôi. Chính nhóm đối tượng này phát sinh các
cơn hen tạo ra thách thức cho y học. Nói cách khác, trong BTT tiên phát, lựa
chọn triệu chứng là do bệnh thực thể quyết định; trong BTT thứ phát thì việc
lựa chọn triệu chứng là mang tính cách riêng của mỗi gia đình.

Trong cả hai trường hợp, đứa trẻ đều lớn lên trong một cấu trúc gia
đình là mảnh đất màu mỡ cho sự phát sinh và sử dụng triệu chứng. Tính tự
chủ của đứa trẻ bị mối quan tâm của các thành viên khác trong gia đình vi
phạm. Các lĩnh vực hoạt động tâm lý và hoạt động của thân thể vẫn còn bị
những người khác kiềm chế một thời gian dài sau khi trở thành tự chủ hoặc
không bị giám sát nữa, hoặc cả hai. Sự kiềm chế này được duy trì dưới cái vỏ
bọc quan tâm và chăm sóc và, do vậy không thể bị thử thách mà không tác
động đến các động cơ của người được quan tâm.

Phủ nhận cá nhân vì lợi ích của người khác và xem trọng sự hy sinh
bản thân và lòng trung thành với gia đình là những nét đặc trưng tạo ra bối
cảnh môi trường nơi đứa trẻ lớn lên. Các thành viên khác trong gia đình gián
tiếp nói lên những mong muốn của mình một cách "không ích kỷ" - "Bố mẹ
muốn vậy chỉ vì lo cho các con". Sáng kiến và tài năng trong các lĩnh vực
không bị gia đình khống chế thì được xem là những hành động (phản bội).
Mối quan tâm cho sự thoả hiệp chung mà không gây ra xích mích sẽ tạo ra
một môi trường trong đó các khác biệt đều bị nhấn chìm.

- Biến cố thúc đẩy

Kiểu cân bằng nội môi gia đình xem trọng lòng trung thành, sự chăm
sóc và né tránh mâu thuẫn này sẽ bị thử thách tại mỗi giai đoạn khác nhau
của chu kỳ gia đình và trước nhu cầu phát triển của các thành viên, nhất là
những thành viên đang trải qua những bước ngoặt (khủng hoảng) phát triển
bình thường khiến gia đình phải đưa ra các quyết định cho các lối thoát khả dĩ
đe doạ tính ổn định của sự thống nhất gia đình. Tình trạng mất cân bằng
không thể né tránh này thường là biến cố thúc đẩy những đợt rối loạn tâm
thể. Tất cả mọi thành viên trong gia đình đều được động viên nhằm bảo vệ
tính toàn vẹn của gia đình và để bảo vệ hoặc ép buộc thành viên nào đó (đứa
con nào) mà nỗi đau khổ hoặc nhu cầu cần thay đổi đang đe doạ các nếp
sống được thoả hiệp vốn có. Đứa trẻ, đang trải qua các stress trong nội bộ
gia đình, đáp ứng lại bằng các triệu chứng khả dĩ được sử dụng như một cơ
chế chuyển hướng. Cả gia đình đều tỏ ra lo lắng và chăm sóc do vậy rất
khích lệ triệu chứng.

Tại mỗi bước ngoặt khiến một thành viên nào đó phải đáp ứng các đòi
hỏi gây mâu thuẫn từ trong nội bộ hoặc từ bên ngoài gia đình, thì sự căng
thẳng (stress) đó có thể biểu lộ thành các triệu chứng tâm thể nơi đứa con
đau ốm. Do vậy, mỗi đợt phát sinh rối loạn tâm thể sẽ có những nét đặc trưng
khác nhau tại các thời kỳ khác nhau của chu kỳ đời sống một gia đình là vì cái
bối cảnh gia đình, nơi đứa trẻ đang thí nghiệm tình trạng đau ốm của nó,
được cấu trúc xoay quanh các nhiệm vụ mà cuộc sống đòi hỏi.

Hệ quả là việc lựa chọn các chiến lược trong trị liệu phải thích hợp với
các giai đoạn phát triển của gia đình. Chẳng hạn, nếu là những gia đình nơi
bệnh nhân được nhận dạng là một đứa trẻ trước tuổi chưa thành niên thì
người thầy sẽ giúp nâng cao ý thức của các bậc cha mẹ nhận rõ khả năng và
hỗ trợ họ thực hiện nhiệm vụ của mình. Nếu là những gia đình có đứa con
như vậy ở tuổi chưa thành niên thì người thầy sẽ khuyến khích các cha mẹ
cũng "lớn lên" như thế đặng hỗ trợ cho đứa trẻ quyền được thăm dò cái thế
giới bên ngoài gia đình. Trong mỗi trường hợp, người thầy sẽ khuyến khích
sự biệt hóa sao cho thích hợp với lứa tuổi của đứa trẻ.

- Duy trì triệu chứng

 Một khi đã xuất hiện thì triệu chứng tâm thể sẽ cắm rễ vào cấu trúc gia
đình song cũng làm thay đổi cấu trúc đó. Trước thử thách bệnh mãn tính,
không đoán trước được và có khả năng đe doạ cuộc sống, các thành viên
trong gia đình đáp ứng bằng cách gia tăng sự kiểm soát mang tính bảo vệ
đứa trẻ đau ốm bằng cách thiết lập sự phụ thuộc chặt chẽ vào người thầy
thuốc nhi. Sự tập trung vào đứa trẻ có bệnh khiến nó củng cố tới mức cao
nhất sự tự đánh giá là một bệnh nhân và kết quả là sử dụng tình trạng đau
ốm của nó như một thứ "bảo bối" trong các quan hệ dàn xếp thoả hiệp giữa
các cá nhân với nhau. Cha mẹ và các anh chị em cảm thấy được khai thác do
các đòi hỏi của "đứa trẻ và bệnh tình" của nó và càng gia tăng việc chăm sóc
để khống chế. Đứa trẻ thì cảm thấy được chăm sóc và trở thành kẻ "giơ đầu
chịu báng" (scapegoated) và càng phụ thuộc các thành viên trong gia đình.
Nếu quá trình này cứ tiếp diễn trong một thời gian đủ dài, thì đứa trẻ có thể
trở nên mất khả năng trong nhiều lĩnh vực sinh hoạt và hậu quả là tăng thêm
các đòi hỏi phụ thuộc của nó.

Sự thay đổi trong cấu trúc gia đình diễn ra ngoài các nhu cầu năng
động phải chuyển hướng mâu thuẫn gia đình. Sự phản hồi của gia đình đối
với các triệu chứng của đứa trẻ trở thành một quá trình tự động khả dĩ duy trì
triệu chứng.

Các chiến lược trị liệu ban đầu trước các quá trình đó đôi khi có thể cải
thiện mau lẹ các triệu chứng nơi đứa trẻ và còn làm rõ thêm các động thái gia
đình. Chẳng hạn, người thầy có thể tập trung vào khía cạnh thao tác ứng xử
của đứa trẻ, chỉ rõ bằng cách nào đứa trẻ kiểm soát các nề nếp giao tiếp thoả
hiệp trong gia đình. Một đứa trẻ đã được xem là yếu đuối và đau ốm và đặt
trong nhu cầu phải được gia đình bảo vệ thì giờ đây được dán lại một cái
nhãn là đứa trẻ không vâng lời lợi dụng bệnh tình của mình để khống chế gia
đình. Bố mẹ lúc này phát sinh một thái độ đòi hòi phải tránh cho đứa trẻ khỏi
đóng vai của nó, về mặt tâm lý, trong một gia đình bìu díu với nhau. Một kết
quả của thao tác này là đứa trẻ chuyển từ một vị thế "tôi đang ốm" sang một
vị thế "tôi đang kiểm soát tình huống". Điều này làm tăng khoảng cách giữa
đứa trẻ với gia đình bằng cách tăng tính tự chủ.

Một thao tác kiểu đó còn giúp giải quyết các kiểu né tránh mâu thuẫn
của gia đình. Đứa trẻ và cha mẹ nó bắt đầu đi vào các lĩnh vực mâu thuẫn và
các lĩnh vực này trở thành trung tâm của trị liệu. Chiến lược này đã tỏ ra
thành công trong một số trường hợp trẻ chán ăn, mà sự kiểm soát triệu
chứng của nó thấy rõ hơn.

Đi đôi với các chiến lược này, biện pháp điều chỉnh cơ bản là phải
nhằm thay đổi bối cảnh đặc trưng của gia đình: bìu díu, chăm sóc quá mức,
tính cứng nhắc và thiếu cách giải quyết mâu thuẫn.

2.3 CHỨNG ĐAU ĐẦU TÁI DIỄN TUỔI THANH THIẾU NIÊN

Mặc dầu triệu chứng đau đầu ở thanh thiếu niên phần lớn do chấn
thương hay bệnh cấp tính, song ĐTD hoặc đau mạn tính (ĐMT) lại đặt ra một
vấn đề rắc rối hơn đối với nhà nhi khoa.

Bài này đề cập tới các khía cạnh của ĐTD hay ĐMT mang tính đặc thù
của tuổi thanh thiếu niên và đưa ra những lời khuyên đánh giá và xử lý dựa
vào các trải nghiệm riêng có được tại các phòng khám tại cộng đồng và tại
bệnh viện, với cách thăm khám thích nghi và hiểu rõ các phương diện tâm lý
và phát triển nhân cách tuổi thanh thiếu niên, ngay tại cơ sở cộng đồng, mà
hay gặp nhất là đau đầu, đau ngực và đau bụng, còn đau ở các chi gọi là "đau
tăng trưởng" thì hay gặp ở cuối tuổi thiếu niên thay vì tuổi thanh niên.

Mô tả lâm sàng

* Đau đầu

Một cô gái 12 tuổi, 6 tháng nay, thấy đầu đau (ĐĐ) ba lần trong một
tuần, mô tả đau hai bên trán, đau đều đều, phải day day mới dễ chịu nhưng
không có vắng ý thức, buồn nôn hoặc nôn, các cơn đau đầu tăng dần lên tring
ngày thường lên tới đỉnh điểm cuối buổi trưa đạt tới 7/10 trên thang đo.
Aspirin acetaminophen và nằm nghỉ một lúc chỉ thấy đỡ một phần, và các cơn
đau đầu đôi khi kéo dài sang ngày sau. Không có tiền sử gia đình đau đầu tái
diễn và không thấy có yếu tố gây stress tâm lý rõ ràng nào trong các mối quan
hệ giữa cô và gia đình bè bạn.

Ở bậc tiểu học, cô thường là một học sinh trên mức trung bình, song
lên lớp bảy phải rất cố gắng trong nhiều môn. Trong tiền sử không mắc bệnh
gì, thăm khám tất cả các bộ phận kể cả chụp Rơnghen các xoang đều thấy
bình thường. Xem lại học bạ thấy được đánh giá hạnh kiểm tốt, trí lực trung
bình và không có môn học nào trượt cả. Tuy vậy cô đã được gia sư kèm cặp
theo một số lớp. Ngoài ra, mỗi ngày cô được tập một bài chữa nhức đầu và
tự ám thị trong 20 phút. Sau khi tập thư dãn cơ từ các ngón chân cho tới đỉnh
đầu, cô tưởng tượng đang nằm trên bãi biển để hưởng thụ cái ấm áp của ánh
mặt trời hoàn toàn không có sự ép buộc nào cả. Cứ tập như vậy mỗi ngày 2
lần trong 1 tuần, triệu chứng đau đầu giảm hẳn. Sau 6 tuần kể từ khi tập thư
dãn, chỉ thỉnh thoảng còn nhức đầu nhẹ (thang cường độ đau là 3/1O) - 6
tháng sau đến thăm lại, hoàn toàn không còn nhức đầu nữa.

Người ta ước lượng ở tuổi 15, có tới 75% số trẻ em sớm muộn rồi cũng
trải qua đau đầu. Dưới 10 tuổi chủ yếu là đau đầu một bên, còn nhức đầu tái
diễn thì thường gặp nhiều hơn ở thanh thiếu niên. Tần số ĐTD ngang nhau ở
nam và nữ, nhưng càng gần tuổi người lớn. ĐTD ở nữ càng nhiều hơn.

Chứng đau đầu ở trẻ em thường diễn ra bằng những cơn đau đầu kín
đáo kéo dài hàng tháng: trong đó có nhiều ngày không có triệu chứng gì cả.
Cơn nhức đầu xảy ra ngày càng nhiều hơn khi đến tuổi thanh niên. Những
cơn nhức đầu này (Tension headaches) xuất hiện nhiều lần trong tuần, thậm
chí hàng ngày. Trước kia, tưởng rằng đau đầu ở trẻ em sẽ giảm đi dần tới khi
lớn lên, bây giờ thì ngược lại.

Có nhiều giả thuyết được đưa ra để lý giải cơ chế bệnh sinh chứng đau
nửa đầu nhưng chẳng có giả thuyết nào được hoàn toàn thuyết phục cả.
Đành rằng yếu tố gia đình là cực kỳ phổ biến song bẩm chất gen học chắc
cũng có một vai trò. Những phát hiện sinh lý về rối loạn mạch mão chỉ là
những quan niệm phiến diện và đầy mâu thuẫn với giả thuyết: co mạch kéo
dài tiếp theo là giãn mạch đã gây ra đau nửa đầu. Có ý kiến nêu lên: yếu tố
tiểu cầu, yếu tố thần kinh, nội tiết và stress đều có trách nhiệm thúc đẩy cơn
đau nửa đầu xuất hiện.

Những đặc trưng tâm lý trước đây được nhấn mạnh rất nhiều song giờ
đây chỉ được xem là một trong số nhiều yếu tố nguy cơ mà thôi. Chắc có một
số yếu tố nào đấy có thể thúc đẩy đau nửa đầu xuất hiện ở một cá nhân
mang một bẩm chất trên khiến hoạt tính vận mạch của hệ thần kinh trung
ương dễ nhạy cảm.

Ngược lại với đau nửa đầu, trong chứng nhức đầu thì các yếu tố tâm lý
được xem như chiếm ưu thế đóng vai trò tác nhân trung gian. Giả thuyết
thông thường về hiện tượng co thắt các cơ ở hộp sọ dường như không được
xem là chắc chắn nữa, hiện nay thiên về cơ chế kết hợp co thắt cơ với rối
loạn vận mạch.

Trong bệnh sinh chứng nhức đầu, thì tiền sử gia đình nhức đầu, các
yếu tố nội tiết và tiết chế có vai trò ít hơn so với đau nửa đầu, mà các yếu tố
tâm lý - xã hội như các tác nhân gây stress từ môi trường, yếu tố nhân cách
và sự tồn tại một rối nhiễu cảm xúc lại tỏ ra quan trọng hơn.

Sau khi đã loại trừ các nguyên nhân thực thể (như u não, viêm xoang, u
tiểu não...) thì việc đánh giá đầy đủ các khía cạnh tâm lý xã hội (như đã nêu ở
trên), sẽ là một cố gắng đem lại kết quả. Ở một số thanh thiếu niên đau đầu
tái diễn, có thể nhận dạng được những rối nhiễu tâm lý như lo hãi và trầm
nhược chẳng hạn, ở một số khác, những yếu tố liên quan có thể là những vấn
đề trong gia đình, ở nhà trường hay những mắc mớ với bạn bè. Mặc dầu chỉ
dùng thuốc không thôi, đôi khi cũng đem lại kết quả (với chứng đau nửa đầu
chẳng hạn) song quan trọng hơn cũng vẫn là tìm ra các tác nhân gây stress
từ môi trường hay trong nội tâm. Một số trường hợp có thể chỉ định liệu pháp
tâm lý và tâm dược song đem lại kết quả nhiều hơn thường là trị liệu ứng xử
như thư giãn, tự ám thị, các kỹ năng mạch phản hồi sinh học (Bio feedback
Skills) và kỹ năng ứng phó với stress:
 Gần đây, một tác giả đã dùng trị liệu ứng xử cho 119 trẻ em và thanh
thiếu niên có chứng đau đầu tái diễn thấy, sau trung bình 9 buổi dùng kỹ thuật
mạch phản hồi sinh học nhiệt độ da và điện cơ đồ, đồng thời hàng ngày tập
thư giãn và tự ám thị tại nhà, 75% số bệnh nhi giảm ít nhất 50% các cơn đau
đầu: Cơn đau đầu lúc cuối đợt trị liệu không thấy liên quan gì đến tuổi, giới,
kiểu đau đầu, tính dễ ám thị hoặc số buổi trị liệu cả. Các tác giả còn nhận thấy
thang điểm trầm nhược không ảnh hưởng gì đến quan sát lâm sàng (lúc khởi
đầu và lúc kết thúc), song có ấn tượng là trầm nhược nặng hay rối nhiễu tâm
lý có phần gây trở ngại cho kết quả trị liệu ứng xử chống nhức đầu tái diễn ở
thanh thiếu niên. Việc dùng thuốc dự phòng đau đầu tái diễn ở trẻ em và
thanh thiếu niên chưa được làm rõ như đối với người lớn. Ý kiến chưa được
thống nhất về dự phòng đau nửa đầu trẻ em bằng Propranolol, kể cả với
thuốc chống trầm nhược cũng vậy, mặc dầu thuốc này có kết quả phần nào
với đau nửa đầu và nhức đầu người lớn. Có một số kinh nghiệm dùng liệu
pháp chống trầm nhược liều thấp (75 mg imipranine) cho nhiều thanh thiếu
niên hay bị nhức đầu thấy mang lại kết quả tốt, song chưa có các công trình
kiểm chứng thực sự.

Nếu là những cơn nhức đầu tương đối không thường xuyên thì có thể
dùng ergotamine liều gián đoạn. Song, nếu các cơn xuất hiện thường xuyên
hơn thì có thể nên dùng thuốc dự phòng (có lựa chọn) kết hợp với chương
trình trị liệu ứng xử.

Dẫu lựa chọn tiếp cận trị liệu nào, người thầy thuốc nhi khoa cũng nên
đều đặn theo dõi và đánh giá lại tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán lại nhằm
phát hiện các vấn đề bệnh lý hoặc tâm lý đang phát sinh và tăng cường các
cơ chế ứng phó. Phần lớn các rối nhiễu đau đầu ở thanh thiếu niên đều được
cải thiện đáng kể nếu tiếp cận một phương pháp điều trị toàn diện.

Đau ngực:

Một cậu bé 15 tuổi phàn nàn có các cơn đau nhói trước ngực trái xảy ra
3-4 lần trong ngày liền trong 3 tuần. Cơn đau không lan ra chung quanh
không dính dáng đến hoạt động, thường kéo dài chừng 15 giây, cường độ
cơn đau được tính theo thang điểm 8/10. Không thấy thay đổi theo tư thế
hoặc khi thở sâu. Ngoài đau ngực cậu không thấy có triệu chứng nào khác,
kể cả hỏi tiền sử bệnh cũng như thăm khám toàn thân cũng vậy. Tiểu sử gia
đình cho thấy cha cậu gần đây có bị nhồi máu cơ tim nhưng đã hồi phục tốt.
Khám thực thể, lồng ngực không phòng, hai phế trường sáng bình thường
(chụp Rơnghen), em không có loạn nhịp, không thấy tiếng cọ hay tiếng thổi.
Nỗi sợ hãi mắc bệnh tim sở dĩ phát sinh là do gần đây cha cậu bị một đợt nhồi
máu cơ tim và giờ đây cậu đã thấy an tâm. Một tháng sau đánh giá lại không
thấy có triệu chứng gì khác cả. Ba tháng sau, cậu lại kêu có những cơn đau
nhói trước ngực và một lần nữa đánh giá lại vẫn thấy bình thường. Hỏi
chuyện, cậu kể từ lâu có ham muốn tình dục đồng giới và mãi năm rồi mới bắt
đầu thực hiện được ham muốn đó. Nhiều lần thăm khám tiếp cho cậu đã
được giải thích cặn kẽ về bản sắc, giới tính, về ứng xử, về các nguy cơ và
các mâu thuẫn. Sau đó cậu hết triệu chứng đau. Vào lần khám 6 tháng sau,
cậu vẫn không thấy đau nữa và cậu đã dự đều đặn một chương trình hỗ trợ
nhóm thanh niên luyến ái đồng giới.

Mặc dầu triệu chứng đau ngực có thể khiến phải quan tâm tới bệnh tim
trong chừng 50% số trẻ em và thanh thiếu niên, song ít khi liên quan đến
bệnh tim mạch tuổi thanh thiếu niên. Nhiều nhà nghiên cứu nhi khoa đã xếp
loại đau ngực như một triệu chứng vô căn trong số 28-45% các trường hợp.

Một số bệnh có thể có triệu chứng đau ngực như: hội chứng trượt
xương sườn, luồng trào ngược dạ dầy thực quản, rối loạn thở và chấn
thương (chừng 40%, các trường hợp) viêm xương sườn (10-80%), hội chứng
tăng thông khí có thể gặp trong 20%, số thanh thiếu niên kêu đau ngực, lo hãi
có thể liên quan đến đau ngực chưa tới 30% số trường hợp, còn loạn nhịp tim
chỉ thấy trong 3% mà thôi.

Những bệnh nói trên thường không phải là chẩn đoán đặc hiệu, mà
thực tế thì thanh thiếu niên kêu có cơn đau nhói trước ngực không thấy có
liên quan đến hoạt động và có thể xuất hiện nhiều lần trong một tháng - cơn
đau này thường khiến các cô cậu phải nín thở hoặc thở nông hơn, có khi gọi
là "chứng chẹn trước ngực". Rất có thể týp đau ngực này xuất hiện một hoặc
hai lần trong tuần ở thanh thiếu niên bình thường mà không hề thấy một triệu
chứng thực thể nào hay một bằng chứng bệnh lý nào cả. Mặt khác một cơn
đau như vậy xuất hiện mà không phát hiện được một điều gì khác thì đó
thường là một biểu hiện của lo hãi. Do đó, trước một tình huống như vậy thay
vì làm đủ loại xét nghiệm tìm nguyên nhân bệnh, người thầy thuốc nhi khoa
có thể phát hiện được nhiều điều nếu khai thác sâu hơn các tác nhân gây
stress tâm lý nằm ở tầng dưới mà thanh thiếu niên thường không dễ gì bộc lộ
(ví dụ: lạm dụng tình dục, sợ có chửa...).

Đành rằng phần lớn đau ngực ở thanh thiếu niên không phải do một
bệnh ở tim, song dẫu sao người thầy thuốc nhi khoa vẫn phải khai thác kỹ các
triệu chứng mô tả một loạn nhịp tim (ví dụ: "tim tôi đập thình thình" hoặc "tim
tôi đập nhanh". Những điều mô tả như vậy thực sự hiếm có ở những thanh
thiếu niên có các rối nhiễu chức năng và lành tính nhưng lại có ý nghĩa gợi ra
một trường hợp loạn nhịp tim. Cơn đau thấy xuất hiện thường khá thường
xuyên khi tập luyện và không thấy vào những lúc khác thì dễ có khả năng do
một bệnh ở tim, mà ở tuổi thanh thiếu niên thường là một bệnh tim mắc phải
hay một loạn nhịp. Những triệu chứng hay dấu hiệu buộc phải thăm khám kỹ
hệ tim mạch gồm: đau khi tập luyện, đau kèm ngất xỉu, hiện tượng rung trước
tim, các nhịp tim bất thường, một cảm giác đau quặn hay đau chẹn nghĩ tới
thiếu máu cơ tim.

Thanh thiếu niên có cơn đau ngực thường có bệnh van tim, cơ chế thì
chưa rõ nhưng thường có kết hợp bệnh van tim với một hội chứng gồm dễ
mệt mỏi, cơn đau lồng ngực không điển hình, còn loạn nhịp tim thì không bắt
buộc.

Mặc dầu phần lớn những người có hội chứng tăng thông khí đều kêu là
choáng váng hay ý thức bị phân ly, song người ta có mô tả nhiều kiểu đau
ngực ở những người này như đau nhói từng cơn, đau âm ỉ dai dẳng tại chỗ
hoặc cảm giác một sức ép lan toả đè lên vùng trước tim. Đau ngực kiểu này
có thể ghi nhận lúc hít vào sâu sau khi luyện tập và cũng hay xảy ra lúc ngủ
hoặc phải thức dạy sau ngủ vài giờ và có kèm một cảm giác hụt hơi.

Sau khi loại trừ tất cả các nguyên nhân thực thể rồi, thì nên nghĩ tới lo
hãi hoặc trầm nhược được xem là một cơ chế gây đau ngực tái diễn ở thanh
thiếu niên. Điều quan trọng không kém là phải thừa nhận rằng người thanh
thiếu niên thưởng lo hãi tăng thêm sau khi tin mình mắc bệnh tim mạch vì
thấy đau ngực. Do vậy, người thầy thuốc nhi cũng cần giải thích rõ cho thanh
thiếu niên.

Đau bụng.

Là một lý do phổ biến khiến thanh thiếu niên đến khám tại tuyến điều trị
cơ sở (chừng 5%), nhưng đau bụng tái diễn (ĐBTD) ở trẻ em và thanh thiếu
niên có thể chiếm tới 10 - 15% trong dân cư chọn ngẫu nhiên ở lứa tuổi này.
Tần số đỉnh điểm ĐBTD thuộc lứa tuổi 12 - 13 ở nữ, ở nam là 6 tuổi và hơi
thấp hơn ở tuổi 10-14. Nói chung ĐBTD hay gặp ở trẻ gái nhiều hơn trẻ trai
thuộc lứa tuổi thanh thiếu niên, lý do rối nhiễu tâm lý phổ biến hơn nhiều so
với các bệnh thực thể như viêm ruột, viêm loét dạ dày tá tràng hoặc bệnh
thận. Cách tiếp cận thường là dựa vào hỏi tiền sử chi tiết, khám thực thể và
làm một số test labô nếu cần

Những triệu chứng ĐBTD không do nguyên nhân thực thể bao gồm:
không liên quan đến các bữa ăn, không ảnh hưởng đến giấc ngủ, khởi phát
từ từ đau mức độ nhẹ hoặc vừa, mô tả không rõ ràng, khu trú và có thể kèm
các triệu chứng như: cảm giác choáng váng và đau đầu. Nói chung, thanh
thiếu niên có rối nhiễu tâm lý kêu ĐBTD thường nói là đau khắp ổ bụng song
trẻ vẫn lớn bình thường, không có dấu hiệu hay triệu chứng của một bệnh
toàn thân nào, các xét nghiệm sàng lọc đều âm tính cả.

Tiên lượng dài hạn ĐBTD ở trẻ em có phần dè dặt. Những công trình
dài hạn theo dõi trẻ em có ĐBTD thấy sau này xuất hiện bệnh dạ dày ruột
nhiều hơn so với nhóm chứng, chẳng hạn như hội chứng ruột kết và bệnh
loét. Điều này hàm ý những trẻ có ĐBTD cần được tiếp tục theo dõi lâu dài và
trong nhiều trường hợp, nên giúp thanh thiếu niên phát huy các kỹ năng đối
phó với cơn đau thay vì cố gắng tìm cách loại trừ nó.

Không nên dán một cái nhãn nhiễu tâm cho những thanh thiếu niên có
ĐBTD mà tuỳ trường hợp nên giải thích rõ khía cạnh tâm sinh lý của vấn đề
này. Nên khuyên ăn thêm rau quả để tránh táo bón, ăn uống và giữ tập quán
đại tiện điều độ, bỏ hút thuốc lá và đừng nhai kẹo cao su, nghỉ ngơi thích
đáng... chắc sẽ giảm bớt cơn đau - giúp trẻ nhận dạng được các yếu tố gây
stress và nên hướng dẫn dùng trị liệu ứng xử, như thư giãn chẳng hạn,
thường có hiệu quả hơn nếu chỉ dùng trị liệu tâm lý đơn thuần.

- Đánh giá rối nhiễu đau ở thanh thiếu niên như thế nào?

Ngoài việc hỏi đầy đủ tiền sử, duyệt xét các hệ thống và thăm khác
thực thể, thì điều quan trọng là phải mô tả rõ khởi phát cơn đau và các tình
huống hoặc sự kiện đi kèm - Những chi tiết như thời điểm nào trong ngày cơn
đau thường xuất hiện nhiều nhất lúc nào hầu như không có cơn đau, những
yếu tố làm nặng thêm và những cách nào đã giúp làm dịu cơn đau, có thể là
những đầu mối cho chẩn đoán - Trước đây đã được bao nhiêu nhân viên y tế
chăm sóc và đi thăm khám các thầy thuốc nào, có thể đó là một chỉ dẫn tình
trạng lo hãi và quan tâm quá mức. Trong tiền sử có nhiều bệnh thực thể gây
ra đau đớn, tiền sử chấn thương hay đau ốm nhẹ thì có phần chắc đó là cơ
sở tâm sinh lý của rối nhiễu đau - Đau dai dẳng ở thanh thiếu niên thường
hay kết hợp với một tiền sử gia đình có ứng xử đụng chạm tới thân xác hoặc
một kiểu vai trò đối với chứng đau mạn tính hay tái diễn có liên quan đến một
bệnh thực thể.

ĐTD ở thanh thiếu niên có thể là biểu hiện lo hãi, giận dữ bị dồn nén,
hoặc mâu thuẫn trong việc theo đuổi các mục tiêu phát triển. Quá trình phát
triển bình thường của thanh thiếu niên có thể được xem là phải trải qua ba
giai đoạn: bắt đầu, trung gian và cuối. Tuổi bắt đầu vị thành niên (11-14) phải
lo thích nghi với một hình ảnh thân thể mới dậy thì có sự gia tăng đến "chóng
mặt" về ngoại hình và sự xuất hiện các đặc điểm giới tính thứ cấp. Một ứng
xử ban đầu tìm kiếm sự độc lập diễn ra ở thời kỳ này, các quan hệ bạn bè vẫn
còn mang tính đồng giới mặc dầu đã bắt đầu mở ra xu hướng khác giới. Thủ
dâm là hiện tượng phổ biến ở thời kỳ này và có thể dẫn tới thử nghiệm tình
dục đồng giới hỗ tương dễ lầm với tình dục đồng giới. Giữa tuổi vị thành niên
(14-17) là thời điểm mà ứng xử tìm kiếm độc lập ở mức tối đa khiến cha mẹ
dễ tưởng lầm là đứa con từ bỏ mình. Lứa tuổi này ham muốn thiết lập bản
sắc cái tôi và chịu ảnh hưởng mạnh mẽ của nhóm bạn.

Giai đoạn cuối tuổi vị thành niên được đánh dấu bằng sự lựa chọn
nghề nghiệp và thăng tiến bằng con đường học vấn, sự xuất hiện nhu cầu
đích thực một cuộc sống riêng tư với một người thân khác (ngoài gia đình).
Sự tìm kiếm các niềm tin mang tính triết lý và tâm linh và việc đánh giá tiềm
năng bản thân thông qua cọ sát với thực tiễn.

Ngoài việc đánh giá tình trạng phát triển (nhân cách), cần duyệt xét lại
toàn bộ các mối quan hệ giữa thanh thiếu niên và gia đình, bạn bè và cộng
đồng.

- Về phương diện gia đình, cần đặc biệt chú ý tới sự thể mất mát tình
thân (người thân chết hoặc phải chia ly), bất hoà hôn nhân, ốm đau hoặc
bệnh tật, nghiện rượu hoặc ma tuý, hành hạ thể xác hoặc lạm dụng tình dục

- Về học tập, cần biết rõ thành tích học tập, có đến lớp đều đặn không,
lớp học có vừa sức không, có nhu cầu phải được giáo dục đặc biệt không?
Nếu sức học giờ đây sút kém rõ rệt so với những năm trước thì đó là một thay
đổi nhiều ý nghĩa. Sức học sút kém rõ rệt thường báo hiệu đang có những
đợt trầm nhược hoặc các rối nhiễu lo hãi.

- Quan hệ bè bạn có mắc mớ có thể liên quan đến tình trạng cô đơn và
cô lập, hung tính, mâu thuẫn tình dục, nghiện ngập rượu, ma tuý, và bạn bè
thúc ép phải lao vào các hành vi nguy hiểm.

- Các vấn đề liên quan đến cộng đồng thường là vấn đề việc làm, đoàn
thể thanh niên, sinh hoạt nhà thờ... có thể là nguồn gốc mâu thuẫn đối với
thanh thiếu niên.
 Bất cứ mâu thuẫn hay căng thẳng (stress) nào nảy sinh trong các mối
quan hệ nói trên đều có thể thúc đẩy hoặc làm nặng thêm rỗi nhiễu đau ở
thanh thiếu niên.

Thanh thiếu niên đau mạn tính hay ĐTD có thể không có ý thức gì tìm
ra mối liên hệ giữa các mâu thuẫn nói trên với triệu chứng đau cả. Động cơ đi
khám bệnh là vì đang có các cơn đau khó chịu, dai dẳng không dừng được,
đồng thời đang có những mối quan ngại không thể bộc lộ trực tiếp hoặc bộc
lộ một cách vô thức thông qua triệu chứng đau. Có nhiều thanh thiếu niên thể
hiện có một hệ cơ quan đặc thù dễ đáp ứng với các tình huống stress gây ra
triệu chứng đau - Điều quan trọng là cần thừa nhận rằng tác nhân gây stress
là nguyên nhân cơ bản. Không phải bao giờ cũng liên hệ tức thì với triệu
chứng đau và do vậy, dẫu thiếu tương quan giữa một sự kiện gây stress đặc
thù nào đối với cơn đau thì nhà lâm sàng vẫn không được phép dễ dàng loại
trừ mối tương quan này. Nếu biết rõ các giai đoạn phát triển; các tình huống
gây xung đột nội tâm nơi thanh thiếu niên, các kiểu ứng xử đi kèm với lời
phàn nàn đang có cơn đau thì người thầy thuốc nhi có thể dự đoán được
những vấn đề liên quan, nhận dạng được các yếu tố đích thực gây stress và
nhiên hậu mới đưa ra được một kế hoạch xử lý thích đáng.

Ngoài việc nhận dạng các tác nhân gây stress liên quan đến rối nhiễu
đau, nhà lâm sàng còn phải tìm ra các yếu tố khả dĩ tạo điều kiện hoặc củng
cố ứng xử đi kèm với lời phàn nàn có cơn đau (gọi là ứng xử rối nhiễu đau -
Pain behavior). Thường thì những người trong gia đình hoặc những người
thân khác, một cách không chủ tâm, củng cố thêm ứng xử rối nhiễu đau bằng
cách chú ý quá đáng khi thanh thiếu niên đang kêu đau - Một số gia đình khác
lại có lối ứng xử khiến thanh thiếu niên dễ dính líu vào cuộc xung đột giữa cha
mẹ và khuyến khích ứng xử rối nhiễu đau.

Thang đo cường độ đau: Để có cơ sở đánh giá hiệu quả và theo dõi

việc điều trị, bệnh nhân được khuyên ghi nhật ký về triệu chứng đau hàng
ngày, mỗi cơn đau được đánh giá cường độ dựa trên một thang đo cường độ
dài 10 cm, đánh số từ 1 đến 10 (mỗi độ tương ứng 1cm), theo qui ước từ
"không đau" đến "đau nặng". Thang đo này dễ sử dụng, có độ nhạy cao thích
hợp với kinh nghiệm đau ở trẻ em. Ngoài việc ghi mỗi cơn đau và cường độ
đau có thể ghi thêm thông tin về các thuốc giảm đau đã sử dụng hoặc các
biện pháp khác làm giảm cơn đau như nghỉ học chẳng hạn.

Xử lý rối nhiễu đau:

Nên có một kế hoạch thăm khám đều kỳ, và khuyến khích đứa trẻ tiếp
xúc với nhà nhi khoa vào những đợt cơn đau vượng phát hoặc khi tình thế
xấu hơn. Ngoài việc tiếp xúc đều kỳ với trẻ nên từng đợt hỏi cha mẹ xem các
cơn đau diễn ra như thế nào và tiến bộ ra sao. Nếu cần thì nên cho dùng
thuốc.

* Nên dùng thuốc giảm đau như thế nào?

Bắt đầu nên dùng thuốc có tác dụng nhẹ ít nguy hiểm nhất, dần dần
dùng thuốc mạnh hơn, nếu cần - nói chung, cơn đau cấp diễn do chấn
thương hay giải phẫu thì nên dùng thuốc giảm đau mạnh - Đau mạn tính như
đau bụng hay đau đầu chẳng hạn không được dùng thuốc ngủ vì các thuốc
này không mấy hiệu quả trong các tình huống như vậy, và nếu tiếp tục dùng
sẽ có thể gây nghiện lại thêm phiền phức ngoài rối nhiễu đau.

Acetaminophen, một thứ thuốc tương đối có hiệu lực và an toàn,

thường được bắt đầu dùng cho những trường hợp đau nhẹ đến vừa - Các
thuốc chống viêm không thuộc nhóm Steroid, ibuprofen chẳng hạn, đang
được dùng nhiều hơn cho các trường hợp đau vừa: trong đó có đau cơ
xương và đau khớp. Nếu đau cấp và khu trú và các thuốc trên vô hiệu thì có
thể xem xét việc dùng các thuốc dạng opi, nhưng chỉ dùng hạn chế và không
kéo dài, có thể dùng codein và methadone uống, vì sau khi uống có nồng độ
trong máu cao hơn so với các thuốc ngủ.

* Kích thích điện dây thần kinh qua da là một phương pháp trị liệu đau:
dùng một kích thích điện thế thấp liên tục tại một vùng da gần nơi đau, ngăn
chặn hoàn toàn hoặc một phần cảm giác đau không tới được dây tuỷ sống do
đó làm giảm tri giác đau - kỹ thuật này thường dùng cho bệnh nhi đau mạn
tính, kể cả một số trường hợp đau cấp diễn sau mổ.

* Các kỹ thuật ứng xử có thể là cực kỳ hữu ích trong việc xử lý đau mạn
tính hay ĐTD ở thanh thiếu niên. Các hệ phương pháp điều kiện hoá được
tạo ra nhằm làm giảm ứng xử đau bằng cách sắp xếp lại các hậu quả của môi
trường đối với các hành động của bệnh nhi. Những kỹ thuật này nhằm vào
các ứng xử đau thay vì nhằm vào trải nghiệm chủ quan của bệnh nhi nhằm
tăng cường hoạt động thể lực và hoạt động giai tiếp đồng thời nhằm loại bỏ
sự củng cố rối nhiễu ứng xử đau hoặc ứng xử đau ốm - Kỹ thuật này đòi hỏi
việc liên hệ gần gũi và cộng tác chặt chẽ của cha mẹ.

Các biện pháp can thiệp mang tính nhận thức - ứng xử được đưa ra
dựa trên giả định rằng sở dĩ có ứng xử rối nhiễu là do một quá trình nhận
thức đánh giá các sự kiện xem đó là có ý nghĩa dựa trên các hành vi, các
niềm tin và những điều giả định nảy sinh từ những trải nghiệm trước đây - các
chiến lược mang tính nhận thức ứng xử đã được dùng làm thay đổi các quá
trình tư duy nhằm làm giảm cơn đau - Người ta dạy cho bệnh nhân:

1. Phân biệt được những suy nghĩ tiêu cực theo thói quen gây ra đau.

2. Biết được những mối liên quan chặt chẽ giữa các ý nghĩa, tiếp theo
là những cảm giác với rối nhiễu đau.

3. Thay thế bằng những suy nghĩ thích hợp hơn và dùng các chiến lược
ứng phó làm giảm nhẹ cảm giác đau (Ví dụ: giải trí, thư dãn, ám thị...).

Thư dãn cơ từ từ, nhập thiền (hoặc trầm tư), thôi miên và phản hồi sinh
học đều tỏ ra có hiệu quả làm giảm đau ở trẻ em và thanh thiếu niên - Thư
dãn cơ từ từ có nghĩa là bệnh nhi phải cảm nhận được sức căng cơ bắp đủ
loại mức độ trong khắp cơ thể. Thông qua một loại bài tập, tất cả các nhóm
cơ lần lượt căng rồi dãn và sẽ tạo ra được một cảm giác thư giãn sâu - Điều
quan trọng là phải nhận ra được thời điểm chuyển tiếp từ căng cơ tới dãn cơ.
Quá trình này được lặp lại lần lượt với các nhóm cơ trong khắp cơ thể cho
đến khi có được thư dãn sâu. Mỗi đợt thư dãn này kéo dài chừng 15 phút.
 Mặc dầu thường được ứng dụng trong việc rèn luyện tâm linh, song
việc ngồi thiền không đòi hỏi một tín ngưỡng đặc biệt nào cả. Được dùng
nhiều nhất để giải toả cảm giác đau là cách ngồi thiền tập trung: chỉ tập trung
ý nghĩ vào một âm thanh hoặc một biểu tượng. Kỹ thuật đáp ứng thư dãn
(Relaxation response theo Benson) được hướng dẫn như sau:

1. Ngồi yên lặng.

2. Nhắm mắt

3. Thư dãn sâu tất cả các cơ.

4. Bắt đầu cảm nhận được nhịp thở.

5. Mỗi lần thở ra, nói từ "một" rất khẽ riêng mình.

Một số thanh thiếu niên, nhất là các cô cậu đã có kinh nghiệm võ thuật
thấy việc ngồi thiền là điều hấp dẫn.

Trong lâm sàng, thôi miên thường được dùng trong thư dãn và ám thị.
Bệnh nhi được thôi miên sẽ tập trung chú ý vào một trạng thái nhận biết xen
kẽ nhau cho phép tiếp nhận các ám thị khả dĩ tạo ra tri giác hoặc ứng xử
nhiên hậu sẽ hoà hợp với các ham muốn cá nhân. Trong khi thôi miên, trẻ
đau mãn tính hay ĐTD có thể mất triệu chứng đau, ngoài ra lại có thể tiếp
nhận những ám thị sau thôi miên khiến cảm giác đau tiếp tục được cải thiện
hoặc biến mất cho đến khi tỉnh táo bình thường.

Kỹ thuật mạch phản hồi sinh học (Biofeed back) giúp phát hiện những
biến cố sinh lý như các điện thế điện cơ đồ và nhiệt độ bằng các tín hiệu điện
tử.

Những tín hiệu này được khuếch đại và được trình diện cho bệnh nhi
biết, thường bằng các thông tin nghe nhìn, thông qua việc giám sát thông tin
này mà trước đây chưa có và nhờ thực hiện cái gọi là "ý muốn thụ động", đứa
trẻ học được cách làm giảm nhẹ hoạt tính sinh lý đặc biệt nào đó. Tính đặc
hiệu của việc huấn luyện mạch phản hồi sinh học còn đang bàn cãi, song
phương pháp này chắc chắn làm tăng liệu quả thư giãn và các dụng cụ điện
tử thường hấp dẫn với trẻ em và thanh thiếu niên. Vả chăng, cái cảm giác làm
chủ và kiềm chế thường được củng cố thêm nếu ứng dụng mạch phản hồi
sinh học có kết quả.

Việc ứng dụng có kết quả bất kỳ một kỹ thuật nào làm giảm nhẹ stress
cũng đều đòi hỏi phải được huấn luyện và có kinh nghiệm lâm sàng. Thư dãn
và ngồi thiền là các kỹ thuật được nhiều thanh thiếu niên chấp nhận và dễ
được các bác sĩ nhi dạy lại cho trẻ em, thôi miên chỉ được thực hiện có hiệu
quả sau khi huấn luyện kỹ. Còn kỹ thuật mạch phản hồi sinh học thì đòi hỏi
trang bị tương đối tốn kém và cũng cần được huấn luyện. Không có bằng
chứng nào cho thấy kỹ thuật này ưu việt hơn kỹ thuật kia mặc dầu trẻ em có
thể thích phương pháp này hơn phương pháp khác.

Có thể nói các kỹ thuật làm giảm stress tỏ ra rất hữu ích với thanh thiếu
niên có rối nhiễu đau mạn tính hay ĐTD. Việc nhận thức các kỹ năng ứng phó
(với stress) được tăng cường và tự cảm thấy được thoả mãn trong lúc thực
hiện kìm chế rối nhiễu đau thường giúp chống lại cái cảm nghĩ bị bất lực và bị
lép vế do vấn đề căng thẳng gây ra. Hơn nữa, những thay đổi sinh lý như thư
giãn và thế cân bằng, hệ thần kinh tự chủ do các kỹ thuật tập luyện mang lại
có thể ngăn chặn được cơn đau (ví dụ: dự phòng nhức đầu) hoặc giảm bớt tri
giác đau.

2.4. STRESS: ĐAU NHỨC & BỆNH LOÉT

Hồ sơ 1

Cháu T., nữ 8 tuổi, học lớp 2 (học sinh giỏi). Bố đưa đi khám vì: đau
đầu, đau bụng, mất ngủ.

Con đầu (1/3), một em gái (cùng mẹ) 5 tuổi, một em gái (khác mẹ) 25
ngày.
 Bố 39 tuổi là kỹ sư, phó giám đốc một công ty tư nhân. Mẹ chết đã 3
năm (vì viêm não?). Sau 2 năm mẹ mất, bố lấy mẹ kế (22 tuổi là một sinh viên
đại học).

Kinh tế gia đình khá giả.

Chứng đau đầu, đau bụng, mất ngủ, xuất hiện gần hai năm nay, chừng
2 - 3 tháng sau khi bố lấy mẹ kế. Đã uống thuốc tẩy giun nhiều lần, vẫn không
hết đau bụng.

Khám thực thể: Không phát hiện được bất kỳ triệu chứng thực thể nào
có thể cắt nghĩa được chứng đau đầu và đau bụng.

Qua trò chuyện, được biết: cháu luôn nhớ đến mẹ đẻ không rời được
những ký ức đau thương lúc đưa tang mẹ: cảnh đám tang, đắp đất lên mộ
mẹ.

Đồng thời không thích mẹ kế, cho rằng mẹ kế lấy bố để lợi dụng cuộc
sống vật chất; tranh chấp với mẹ kế để giành tình cảm của bố - Nét nhân
cách: lo hãi, cảm giác không an toàn.

Test về gia đình: hình bố bé nhỏ, đứng xa hai chị em, mẹ kế đứng một
mình, tách xa hẳn ba bố con; Không vẽ em bé, con riêng của bố.

Chẩn đoán: Rối nhiễu tâm thể biểu hiện bằng đau đầu, đau bụng dai
dẳng (mạn tính), có liên quan đến stress gia đình (mất mẹ đẻ và mâu thuẫn
với mẹ kế). Sau hơn 1 tháng trị liệu (5 buổi).

- Cho trẻ chơi, giải thích cho trẻ về vai trò của người mẹ kế và nhu cầu
tình cảm của người cha giúp trẻ thay đổi nhận thức và ứng xử (phương pháp
ứng phó nhận thức ứng xử).

- Giúp trẻ bộc lộ cảm xúc giảm bớt căng thẳng do stress, trẻ hết các
triệu chứng đau.

Hồ sơ 2

Cháu A., nam, 13 tuổi, đến khám vì đau đầu, đau ngực, nhức mặt mệt
mỏi.
 Là con út (3/3); hai chị em gái lớn hơn 10 và 15 tuổi

Bố 57 tuổi, kỹ sư; mẹ 55 tuổi, nghỉ hưu - kinh tế gia đình khá giả.

Từ lớp 1 đến lớp 6, năm nào cũng là học sinh tiên tiến, bố mẹ không
kèm cặp gì nhiều.

Đến học kỳ 1 lớp 7: Khi biết kết quả học tập quá sút kém (các điểm
toán, văn chỉ có 1 và 2), bố mẹ và gia đình tỏ ra rất bất ngờ; lại phát hiện
thêm (điều mà bố mẹ lâu nay không hay biết gì): gia nhập băng nhóm, lười
học, hay đánh nhau...., bố mẹ tỏ ra rất giận dữ. Bố đánh một trận đau, mẹ
cũng đánh một trận.

Để bù lại, bố mẹ lại thuê hẳn hai cô giáo dạy thêm tại nhà, ngày học ba
buổi, cấm không cho đi chơi với bạn. Từ khi phải học nhiều, cảm thấy đầu óc
căng thẳng, người mệt mỏi.

Một tuần trước khi vào viện, thấy đau đầu, đau ngực, nhức mắt đã
phàn nàn với bố mẹ nhiều lần, nhưng bố mẹ cho là giả vờ, không cho đi
khám, vẫn phải học 3 ca một ngày.

Sáng nay (13-2-1996), thấy con vẫn kêu đau, tỏ ra rất mệt mỏi, kèm
sốt, mẹ vội vàng đưa con đi khám.

Tình trạng lúc vào viện: người gầy, rất mệt mỏi, đi không vững, mẹ phải
đỡ, kêu đau rất nhiều, nói "mắt đau nhức như bị lồi ra" - Tuy mệt, nhưng kể
bệnh rõ ràng, mạch lạc. Nói với bác sĩ: "Cháu đã nói với bố mẹ cháu từ một
tuần nay là cháu đau lắm, nhưng bố mẹ cháu không tin, vẫn bắt cháu học
nhiều quá". Nghe con nói, mẹ ứa nước mắt, tỏ ra thương con và rất ân hận, lo
lắng cuống quít.

Khám thực thể (lúc vào viện): Thân nhiệt 37,5 0c, huyết áp 110/70
mmHg; các bộ phận: tim phổi bình thường, hội chứng não - màng não âm
tính.

Soi đáy mắt: bình thường, không phù gai thị.

Các khám nghiệm bổ sung:

 - Chụp tim phổi: không có tổn thương.

- Khám tai mũi họng: họng đỏ.

- Chụp siêu âm tim: bình thường.

- Số bạch cầu máu ngoại vi: 4.000/mm3, Limpho 65%.

Hai ngày đầu nằm viện, được chăm sóc tại đơn vị điều trị tích cực (hộ lý
cấp 1), luôn có nhân viên theo dõi: thân nhiệt 37,5 – 38 0c, rất mệt mỏi, ăn
uống kém. Từ ngày thứ 3: được cô bác sĩ tâm lý thăm hỏi, chuyện trò hiểu rõ
thêm những cảm xúc, ý nghĩ, nguyện vọng và ứng xử của gia đình, đồng thời
giải thích cho mẹ cháu hiểu: do tinh thần quá căng thẳng từ hơn một tuần
trước vì bị đánh đòn, phải học cả ngày, không được chơi với bạn, bố mẹ
không tin (cho là giả vờ), lại kèm một đợt sốt cấp tính (có lẽ bị một bệnh
nhiễm trùng do viêm) nên tình trạng suy sụp nhanh, kiệt sức.

Sau mấy ngày được các bác sĩ và nhân viên y tế tận tình chăm sóc,
đồng thời người mẹ đã hiểu rõ nguyên do, cảm thấy ân hận và thương xót
cho con, các triệu chứng đau, nhức đầu dần thoái lui, sức khoẻ hồi phục, ăn
uống trở lại bình thường và ra viện, khỏi hoàn toàn sau 5 ngày nằm viện. Bà
mẹ kể: được về nhà, cháu mừng lắm, như chim xổ lồng.

Kết luận: Rối nhiễu tâm thể (đau nhức) liên quan đến stress gia đình.

LỜI BÀN

* Đau nhức tái diễn là một rối nhiễu thưởng gặp ở trẻ em. Quách Thuy1
Minh và cộng sự điều tra trên 1231 học sinh từ 7 đến 11 tuổi tại một trường
phổ thông cơ sở nội thành Hà Nội (Thông tin khoa học N-T, số 3, 1996) cho
các tỷ lệ chung là: đau đầu 15,5% đau bụng 1,8%, đau khớp 9,6% đau ngực
2,2% trong số này có tới 90% không thấy có liên quan đến một bệnh thực thể
nào.

* Trong hai hồ sơ nói trên, rõ là các chứng đau nhức xuất hiện sau biến
cố stress xảy ra và tồn tại dai dẳng trong gia đình: đó là stress mạn tính.
Trường hợp thứ nhất: cháu gái T. 8 tuổi vừa chịu một tổn thất lớn là phải chia
cách vĩnh viễn với mẹ (mẹ chết), dường như cuộc "đoạn tang" chưa dứt
(trong ký ức luôn sống lại cảnh đau thương, trong đám tang) thì xuất hiện một
biến cố mới: bố lấy một người mẹ kế. Sự hiện diện của thành viên mới trong
gia đình, người mẹ kế này, không những làm thay đổi các vai trò trong gia
đình được cấu trúc lại khi người mẹ mất, mà còn là tác nhân gây ra một xung
đột mới: sự tranh chấp tình cảm (tình yêu thương) của người cha giữa T và
người mẹ kế. Xung đột nội tâm này nơi cô gái T tuy ngấm ngầm, nhưng dai
dẳng không được bộc lộ, không lối thoát, gây lo hãi làm mất cảm giác an
toàn. Tình yêu thương và sự chăm sóc của người cha trước đây dồn vào các
con, thì giờ đây đã chuyển sang một đối tượng mới: người vợ kế và đứa con
mới ra đời. T cảm thấy tình yêu thương bị tước đoạt, ít ra là phần lớn, đó là
thất tình. Nỗi lo hãi bị chiếm đoạt tình thương yêu cứ lớn dần lên cùng với
cảm giác thiếu an toàn đó là nguồn gốc gây ra stress. Nỗi lo hãi này tồn tại dai
dẳng, bị dồn nén trong vô thức được phóng chiếu trên hình vẽ: người cha bé
nhỏ đứng phía sau cách xa các con, tượng trưng cho tình yêu thương đã bị
tước đoạt; người mẹ kế ở rất xa, dường như tách hẳn đơn vị gia đình cũ (ba
bố con), tượng trưng cho một kẻ xa lạ không gắn bó gì, không có vai trò gì với
nhu cầu được thương yêu, đứa bé con mẹ kế hoàn toàn không có mặt, được
xem như một nguồn gốc tước đoạt tình yêu thương, một "kẻ thù" cần xoá bỏ.

Nỗi lo hãi, sự hẫng hụt nói trên không được bộc lộ thành lời nói hoặc
hành vi, giận dữ mà chuyển thành cái cảm giác đau: đau đầu, đau bụng và
mất ngủ, đó là quá trình thực thể hoá một stress tâm lý, gọi là rối nhiễu tâm
thể: đau bắt nguồn từ khổ.

Sau hơn 1 tháng được chăm chữa (trị liệu tâm lý) nhờ thái độ ân cần,
tấm lòng cởi mở của bác sĩ và nhân viên, tinh thần được nâng đỡ, nỗi buồn
được chia sẻ và nhờ được giải thích về gia đình, T. dần lấy lại được lòng tin
yêu và thay đổi ý nghĩ về người mẹ kế (cấu trúc lại nhận thức, đánh giá lại
tầm quan trọng của tác nhân stress - người mẹ kế), nên nỗi khổ nhẹ dần và
các cảm giác đau cũng biến mất.
 Trong trường hợp thứ hai, stress bắt nguồn từ ứng xử rối nhiễu của gia
đình. Thay vì tìm hiểu lý do dẫn tới học tập sút kém của con và có hành vi
nâng đỡ cho con thì cha mẹ lại tỏ ra giận dữ, có hành vi xâm kích và trừng
phạt bằng bạo lực (A. đã chịu hai trận đòn). Đối với con, dường như để bù lại
nỗi thất vọng không đáp ứng được nỗi mong chờ thành đạt nơi đứa con (một
hình thức phóng chiếu, nên cha mẹ bắt con phải học ngày ba ca, cấm không
được chơi với bạn bè, đã gây ra căng thẳng tinh thần, vượt quá sức chịu
đựng và tệ hại hơn nữa là cắt đứt nguồn giao tiếp với bạn bè giờ đây đang là
đối tượng đầu tư chính về nhu cầu cảm xúc, nhu cầu tự khẳng định, nhu cầu
đồng nhất hoá của lứa tuổi, mà bố mẹ thì không còn đáp ứng được các nhu
cầu này nữa. Sự hụt hẫng này tạo ra một xung đột mới, gây xáo trộn trong
quan hệ tương tác và làm mất đi thế nội cân bằng (hemeostasis) trong hệ gia
đình, và đó là nguồn gốc gây ra các chứng đau (đau đầu, đau ngực, đau
mắt...). Ngoài ra, khi bố mẹ không tin vào những điều than phiền đau nhức
của con, cho là con giả vờ, thì A cũng mất lòng tin nơi bố mẹ, sinh ra lo hãi
thất vọng và có chiều hướng trầm nhược (mệt mỏi). Trong một tình huống bi
đát như vậy, sức đề kháng hầu như suy sụp, thì ngẫu nhiên một bệnh nhiễm
trùng cấp tính ập đến, một tác nhân gây stress khác bổ sung giống như "một
giọt nước làm tràn đầy bát nước" và giữa lúc nguồn năng lượng của cơ thể,
tinh thần cũng như vật chất, đã bị tiêu hao nặng, thì A, bị đẩy vào một tình
trạng nguy kịch khẩn cấp là điều khó tránh.

A. đã được đưa vào một đơn vị chăm sóc tích cực, không phải chỉ về
mặt thể chất (sinh học), mà cả về mặt tâm lý - xã hội (các nhân viên, thầy
thuốc ngày đêm chăm sóc ân cần, là một nguồn nâng đỡ to lớn vào lúc này),
và nhất là trước thái độ ân hận, xót thương của người mẹ - lòng tin và tình
thương yêu đã được trả lại - sau khi được giải thích rõ nguyên do ngọn nguồn
đã gây ra biến cố này, thì A mau chóng được hồi phục sức khoẻ và các chứng
đau cũng biến mất chưa đầy 1 tuần.

Hồ sơ 3: Thần tượng sụp đổ và bệnh loét

N.T.A., nữ, 14 tuổi, quê ở Việt Trì (Vĩnh Phú), vào viện 3 lần.
 Lần thứ nhất (15 -08-1993) trong một tình trạng cấp cứu ngất xỉu, tay
chân cứng đờ, co rúm, có cảm giác tức ngực, khó thở. Sau khi được bấm
huyệt ám thị, trở lại bình thường. Ba tuần sau trẻ ra viện với chẩn đoán Nhiễu
tâm. Trở về nhà trẻ nôn liên tục, nôn ra cả dịch mật rồi tự khỏi.

- Vào viện lần thứ hai (gần hai tháng sau), sau khi nôn liên tục 3 ngày,
không ăn uống, không đi lại được. Ngoài ra, trẻ kêu đau bụng vùng thượng vị,
ăn khó tiêu, hay ợ chua, chụp Rơnghen dạ dày thấy hình ảnh loét nhẹ, được
điều trị như một viêm dạ dày, 3 ngày sau hết đau, xin ra viện.

- Về nhà được 10 ngày, trẻ lại đau bụng đau dữ dội hơn, đồng thời nôn
liên tục, kể cả lúc không ăn gì.

- Phải vào viện lần thứ 3 (cách nửa tháng sau lần 2) với tình trạng suy
sụp tiều tụy. Người gầy sút tới 15 kg chỉ sau mấy tháng (trước đây 52 kg, hiện
nay 37 kg). Trẻ nằm liệt giường không thể ngồi dậy được, nôn liên tục, khước
từ ăn, chỉ uống nước. Khám: bụng lép kẹp, ấn kêu đau vùng thượng vị, ngoài
ra các bộ phận khác không có gì bất thường. Được soi dạ dày (3 ngày sau khi
nằm viện) thấy một ổ loét mặt trước hành tá tràng. Được điều trị chính thức
như một bệnh loét.

Đặc điểm nhân cách:

Là một trẻ gái, 14 tuổi, hành kinh lúc 12, trong một gia đình 3 con (1 em
trai 13 tuổi và 1 em gái 11 tuổi) được bố rất quý và tỏ ra hợp với bố, coi bố là
thần tượng. Là một học sinh chuyên văn, tính nghịch ngợm hay vui đùa, có
nhiều bạn, được bạn bè tin tưởng hay tâm sự, thích làm thơ, tính mơ mộng.
Song hiện nay đang lâm vào một tình trạng lo hãi trầm nhược. Đã tiến hành
một số test:

- Test Raven đạt 50%.

- Test Rogers (Test thích nghi cá nhân) cho thấy: tự tin cao, kém thích
nghi gia đình, mơ mộng.

- Test CAT: ước muốn gia đình hạnh phúc.

 Tranh số 2: "…chủ nhật cả nhà gấu dạo chơi tổ chức nhiều trò chơi...
Nhưng trước hết cảm nhận đây là gia đình hạnh phúc".

Tranh số 4: "... cuộc dạo chơi thú vị của mẹ con Kanguru. Mong sao
hạnh phúc luôn mỉm cười với họ"

Tranh số 8: "…sau mỗi buổi đi làm về, cả gia đình khỉ quây quần trong
gia đình ấm cúng kể chuyện. Thật là một gia đình hạnh phúc, phải không các
bạn?"

Cảm giác lo âu kéo dài không biết giải quyết vấn đề

Tranh số 6: "…Chú gấu con nằm đó như suy tư tiếc nuối điều gì...
nhưng không biết tâm sự cùng ai. Bên ngoài gió gào thét

Thông cảm nỗi khó khăn của bố.

Tranh số 3: "... Hồi ức của chúa sơn lâm... Sư tử già thấm thía cảnh
anh hùng gặp nạn... Sức mạnh không bao giờ tồn tại mãi, rồi bị xoá nhoà theo
thời gian. Đó là chân lý bao đời nay..."

- Thang đo Beck Zung: Thể hiện lo lắng trầm nhược thường xuyên nhất
là về bệnh tật, học tập, cách đối xử của người khác với mình; lo hãi tăng vì
cảnh sợ ông nội mới chết do ung thư dạ dày.

Vẽ tranh đầy đủ gia đình đứng cạnh nhau. Bố có hai tay, 1 tay quàng
sang mẹ. Gia đình hạnh phúc: Có cha, mẹ, các em, cả nhà đứng trên thảm cỏ
hoa. Xung đột gia đình: bố là thương binh (cụt một tay), vốn là con người
khéo làm ăn, giỏi xoay xở, tạo dựng một nền kinh tế, là trụ cột vững chắc cho
cả gia đình, đã sắm được một chiếc ô tô chở hàng và thành "thần tượng"
được cháu luôn kính trọng và tự hào. Song vào khoảng 8 tháng trước khi xuất
hiện bệnh, gia đình phát hiện bố có quan hệ ngoài giá thú với một bạn hàng
và đã có một đứa con. Khi mới biết tin cháu thật sự bị hụt hẫng, có cảm giác
như "thần tượng bị sụp đổ", không có phản ứng gì, chỉ buồn và lo mất thể
diện với người ngoài. Khi mẹ làm đơn xin ly dị, cháu càng căng thẳng hơn: lo
hạnh phúc gia đình tan vỡ, kinh tế khó khăn, xấu hổ với người khác và bệnh
trạng dao động nặng nhẹ theo diễn biến xung đột của gia đình. May mắn, từ
khi con gái ốm, người bố dần dần nhận ra trách nhiệm và lỗi lầm và cuối cùng
mâu thuẫn gia đình được giải quyết, hạnh phúc đã được hàn gắn lại.

Cho đến nay sau hơn hai năm lần xuất viện cuối cùng cháu N.T.A
không thấy trở lại viện nữa.

LỜI BÀN

Có biểu hiện nhiễu tâm chuyển hoán (Hysterie de conversion) lúc đầu,
sau đó bị rối nhiễu tâm thể (loét dạ dày - tá tràng). Nguyên nhân do stress tâm
lý kéo dài (chừng 8 tháng) bắt nguồn từ "thần tượng sụp đổ" lo tan vỡ hạnh
phúc gia đình, lâm vào tình trạng trầm cảm, không có khả năng giải quyết
mâu thuẫn gia đình.

Bệnh loét xuất hiện được xem như một kiểu "dơ đầu chịu báng"
(scapegoat, bouc émissaire) trong cơn khủng hoảng gia đình kéo dài, không
lối thoát (mất cân bằng, thúc đẩy mâu thuẫn tự giải quyết (lỗi lầm của người
cha là nguồn gốc gây ra stress, đã được sửa chữa, có sự nâng đỡ của gia
đình).

Ngoài ra, phản ứng stress tới đỉnh cao (lần thứ 3 vào viện, tiều tụy và
suy kiệt) có lẽ vì ám sợ bị ung thư, nên khi biết kết quả soi dạ dày chỉ là loét
thì lập tức biến mất trầm cảm và lo hãi.

Hồ sơ 4

Từ khổ sinh ra đau... đến bệnh loét

Em gái V.K.H 10 tuổi, con 1/1 trong một gia đình ngu tại quận Đống Đa,
Hà Nội, vào viện (ngày 14-9- 1993) vì đau bụng, đau đầu, nôn và ngất xỉu. Em
sinh đủ tháng, lớn lên bình thường. Được hơn một năm tuổi, em hay ốm vặt:
ỉa chảy ở nhà trẻ hay quấy khóc, khó ăn, kém ngủ, ít chơi.

Lên 4 tuổi, có các cơn đau bụng, có lần đi cấp cứu tại Viện Nhi Việt
Nam – Thụy Điển, phải điều trị nội trú 2 tuần, nghĩ là giun chui ống mật (?). Từ
đó, trẻ vẫn hay kêu đau bụng, mặc dầu được uống thuốc tẩy giun nhiều lần.
Năm lên 6 tuổi, đau bụng càng nhiều hơn, kém ăn hơn, ợ chua, khó tiêu.
Năm, 7 tuổi, có lần đau phải đi cấp cứu tại bệnh viện Saint Paul được chụp dạ
dày phát hiện loét dạ dày tá tràng, được kê đơn nhiều lần, chỉ đỡ một thời
gian rồi tái phát. Có lần ỉa phân đen (do chảy máu dạ dày), có bác sĩ khuyên
nên cắt bỏ dạ dày, vì sợ mổ, mẹ đưa con đến Viện Nhi Việt Nam – Thụy Điển.

Quan sát lúc tới bệnh viện: Em gầy, nặng 19kg, cao 1,18cm, tỏ ra xông
xáo, tự tin, trả lời to, dứt khoát, ấn thấy đau vùng thượng vị, ngoài ra không
có bệnh nào khác. Chụp Rơnghen dạ dày cho thấy hình ảnh viêm niêm mạc
dạ dày, có loét mới tá tràng. Được tiến hành soi dạ dày: loét chợt vùng thân
dạ dày gần phình vị lớn, làm sinh thiết quan sát vi thể thấy có biểu hiện phá
huỷ niêm mạc, xuất huyết rải rác.

Bi kịch gia đình:

Lúc kết hôn, bố 35 tuổi, mẹ 26 tuổi, lấy nhau tự nguyện, nhưng không
phải là tình yêu thực sự, mà mẹ nghĩ bố "hiền lành" có nhà cửa đàng hoàng,
sẵn có chỗ dựa. Song, thời kỳ mang thai (con mong muốn) mẹ luôn trạng thái
căng thẳng, đau khổ vì tranh cãi với bố mẹ chồng vì chuyện tài sản.

Cuối thời kỳ thai nghén, bố có ngoại tình, mẹ sinh ghen tức, đã xẩy ra
nhiều trận xô xát giữa hai vợ chồng. Ra đời được ít lâu, em mắc bệnh, mẹ
yêu cầu bố chăm sóc con bố từ chối, nói "để nó chết đi tao lấy vợ khác" (câu
này về sau có lần mẹ nhắc lại trước mặt con). Từ tấm bé, trẻ lớn lên trong
cảnh thường xuyên chứng kiến những bi kịch cãi vã, đánh lộn giữa 2 bố mẹ.

Năm 5 tuổi, hai mẹ con dọn về với bà ngoại. Năm lên 6, mẹ được phát
hiện có pôlip tử cung không có khả năng sinh đẻ nữa, bố quyết định ly dị
(1989) dứt khoát rồi lấy người vợ khác và có con.

Xung đột mẹ con:

Sau khi ly dị, mẹ ở vậy nuôi con. Biết không có khả năng sinh đẻ, hầu
như bà dồn tất cả tình thương vào đứa con. Mẹ rất chăm sóc con, luôn sợ
bệnh tật, tai nạn xảy ra cho con mình, nhưng hay kể công và có tính "gia
trưởng" luôn cho mình là đúng, muốn con phải phục tùng.
 Em là một cô bé học giỏi (test Raven đạt 90% test Gilles tương đương
12 tuổi) nhạy cảm, nhưng kiêu căng, bướng bỉnh và giữa hai mẹ con luôn xảy
ra xô xát. Trước mặt bác sĩ lúc khám, ngay lập tức mẹ kể tội con, đồng thời
lườm, bĩu môi; con cãi lại tức vì mẹ kể rất dài về bệnh tật của con, cố ý đổ lỗi
tất cả do bệnh tật cho con, chứ mẹ không có trách nhiệm gì. Mẹ kể: ở nhà
những lúc hai mẹ con xung đột thấy con đau đầu, buồn nôn, run tay chân,
chửi bới lảm nhảm "mày tao" với mẹ rồi ngất đi.

Thời gian vào viện, em tỏ ra xông xáo, chủ động, tự tin, thích biểu diễn
văn nghệ, thích chỉ bảo bạn khác, không thấy đau bụng. Một số test phóng
chiếu (DUSS CAT cho thấy luôn huyễn tưởng có bố ở bên), cảm giác cô đơn
lo bị bỏ rơi, gắn bó với mẹ nhiều hơn bố, có cảm giác mất an toàn.

Trị liệu:

Thời gian đến Viện (Khoa tâm bệnh lý), em vừa được dùng thuốc trị
viêm dạ dày, vừa được áp dụng biện pháp tâm lý gồm:

- Khuyến khích em kể chuyện, tạo được thói quen mỗi khi đến viện
hàng ngày bao giờ cũng giành một thời gian bám lấy cô (Bác sĩ tâm lý) để kể
chuyện.

- Hướng dẫn ghi nhật ký.

- Hướng dẫn làm động tác thư giãn (như thở sâu) mỗi khi gặp điều bực
tức.

-Thuyết phục em thông cảm với mẹ, chấp nhận phần nào những đòi hỏi
của mẹ, giúp mẹ những công việc trong nhà.

Cô thử thuyết phục mẹ, nhưng sau nhiều lần tiếp xúc thấy bà bộc lộ
tính cách khó cộng tác, đánh giá bản thân quá cao, luôn cho mình là đúng, chỉ
muốn dắt dẫn người khác, nên đành tác động thông qua con để thay đổi thái
độ và hành vi của mẹ. Kết quả sau hai tháng điều trị (nội trú ban ngày) mỗi
tuần 1 -3 lần, trẻ hết đau bụng, hai mẹ con trở nên hoà hợp hơn, kết quả học
tập tốt hơn.
 - Theo dõi được 3 tháng, sau khi ra Viện (tháng 3 năm 1995), bác sĩ
tâm lý tới thăm gia đình: hai mẹ con vẫn sống cùng bà ngoại và dì.

Em trông khoẻ ra, không còn đau bụng 1 năm nay.

Mẹ phấn khởi: "10 phần đỡ chín rồi".

Cuộc sống của hai mẹ con có phần hoà hợp hơn.

Mẹ tự thấy cuộc sống thoải mái hơn trước nhiều, con đi học cả ngày, có
thêm bạn bè, ít thấy "đụng chạm" với mẹ hơn. Con ngày càng nhận ra công
sức của mẹ: mẹ thấy con học hành vất và lại được bạn bè quý mến, thầy nể,
bà mẹ rộng lượng hơn đối với con. Con không muốn mẹ đi sống với một
người đàn ông khác, em đã tìm gặp người đó để ngăn chặn chuyện này.

Tháng 4 năm 1995 em trở lại thăm bệnh viện: trông em lớn bổng, nặng
29 kg (đã tăng 10 kg sau gần 2 năm) không còn đau bụng nữa, tỏ ra vui vẻ
song vẫn bị mẹ bỏ rơi đi với người khác.

LỜI BÀN

Trường hợp này đáp ứng đủ tiêu chuẩn của một bệnh tâm thể (Maladie
psycho-somatique) theo đúng nghĩa của từ này: bệnh loét dạ dày đã có tổn
thương thực thể tầm tế bào (niêm mạc bị phá huỷ và xuất huyết rải rác), sau 6
năm có rối loạn chức năng, gây triệu chứng đau dai dẳng, có lúc chảy máu dạ
dày (ỉa phân đen).

Các triệu chứng này diễn biến gần như song song với tấn bi kịch của
gia đình. Thực ra bi kịch này có thể đã có mầm mống từ khi trẻ còn là bào
thai. Thời kỳ bào thai, tuy là đứa con mong muốn nhưng mẹ đã khổ vì tranh
cãi với bố mẹ chồng, rồi cuối kỳ thai chồng có ngoại tình, nhiều trận xô xát nổ
ra giữa hai vợ chồng. Tới khi trẻ ra đời, lúc lớn lên khi đau ốm, bố từ chối
trách nhiệm chăm sóc con; lên bốn tuổi phải cách ly bố về ở với bà ngoại. Tấn
bi kịch lên tới đỉnh cao khi bố ly dị mẹ vào lúc 6 tuổi, lấy người vợ khác và có
con; gia đình hoàn toàn tan vỡ.
 Sự căng thẳng kéo dài (stress mạn tính) chưa chấm dứt ở đây. Trớ trêu
thay, chỗ dựa an toàn duy nhất là người mẹ, tuy mẹ hết lòng chăm sóc con,
nhưng tính hai mặt trong quan hệ mẹ - con trở thành nguồn xung đột mới,
tính gia trưởng của mẹ, mẹ không hiểu nhu cầu tự chủ của con (lúc này đã 7,
8 tuổi) luôn áp đặt bắt con phải phục tùng trong mọi việc. "Nỗi khổ" càng làm
tăng thêm nỗi đau, đây là những cơn đau thực sự của bệnh loét.

Tóm lại trong trường hợp này, cảm xúc căng thẳng có lẽ đã khởi sự
ngay từ khi còn là bào thai, kéo dài suốt thời kỳ thơ ấu cho đến tuổi đi học, gia
đình trải qua bi kịch rồi tan vỡ, tiếp theo là mâu thuẫn mẹ con.

Như vậy, stress trường diễn đã có một ảnh hưởng nhất định đến sự
phát sinh bệnh loét và bệnh được duy trì vì mâu thuẫn mẹ - con không được
giải quyết.

Bệnh loét chỉ được cải thiện sau khi vừa dùng thuốc: vừa dùng trị liệu
tâm lý, xoá bỏ dần mâu thuẫn và lập lại thế cân bằng trong quan hệ mẹ - con.
Cho đến nay, sau hai năm không tái diễn, phải chăng tấn bi kịch xung đột gia
đình, nguồn gốc "nỗi khổ của con" dai dẳng trong nhiều năm, giờ đây chỉ còn
mờ nhạt trong ký ức.

Hồ sơ 5: Đau đầu, giảm trí nhớ và stress

T.T.T 20 tuổi là nam sinh viên năm thứ 2 Đại học Thương mại tìm đến
Trung tâm khám chữa bệnh số 9 Ngọc Khánh với chứng bệnh đau đầu.
Khoảng 3- 4 năm nay, đầu thường xuyên nặng, đau và có cảm giác u đặc, trí
nhớ giảm sút (cảm thấy rất khó khăn khi phải ghi nhớ một điều gì đó) và rất
hay suy nghĩ miên man và luôn có cảm giác khó chịu, bứt rứt vì không loại bỏ
được những ý nghĩ "không mời mà đến" này. Mặc dù đã đi khám và chữa trị ở
một số nơi, kể cả luyện tập theo phương pháp nhân điện nhưng chứng bệnh
vẫn ngày càng trầm trọng.

Bắt đầu là những cuộc chạy đua đầy căng thẳng của kỳ thi hết cấp, kỳ
thi vào đại học. Sau đó là một lối sống "phá huỷ sức khoẻ" ở ký túc xá sinh
viên (ăn ngủ không có giờ giấc, rồi những stress diễn ra trong quá trình học
tập ở Đại học...). Những stress này tích tụ gây ảnh hưởng trước hết đến giấc
ngủ, sau đó là những cơn đau đầu không dứt, T.T bắt đầu lo lắng và để ý đến
các trạng thái bất ổn của cơ thể, nhưng càng để ý, càng lo lắng thì chứng
bệnh suy nhược càng phát triển vì tự ám thị (liên tưởng tới một căn bệnh trầm
trọng -bệnh tưởng) và vì lý do chính bệnh nhân không có những biện pháp
hữu hiệu làm giảm stress.

Chẩn đoán và điều trị:

Kết quả làm stress kiểm tra trí nhớ dùng bộ test WMS - R (Wechsler -
Memory Scale-Revised) khẳng định T có trí nhớ ở mức trung bình- trung bình
khá. Điều này có vẻ trái với ý nghĩ của T cho rằng "trí nhớ giảm sút", "không
thể nhớ được một điều gì đó" (thật ra là những xúc cảm căng thẳng không
kiểm soát được đã ngăn cản tập trung chú ý để ghi nhớ). Quan sát những
biểu hiện căng thẳng trên nét mặt khi hỏi chuyện, vã mồ hôi khi làm test và
thái độ luôn sốt ruột hỏi kết quả trắc nghiệm, chứng tỏ T có một nhân cách rất
nhạy cảm, dễ bị stress. Trạng thái lo lắng thái quá một sự việc không thật sự
quan trọng và những ý nghĩ không hợp lý hay xuất hiện ám ảnh trong đầu là
cơ sở đúng để áp dụng những chiến lược ứng phó dưới đây.

Chương trình trị liệu tâm lý này kéo dài trong 3 tháng, mỗi tuần một
buổi.

1. Dừng lại không suy nghĩ miên man (stop thinking): Bất kỳ khi nào có
một ý nghĩ "không mời mà đến" thì bệnh nhân lập tức nói thầm "hãy dừng lại".
Sau đó chuyển sang một ý nghĩ vui hơn (chẳng hạn nghĩ về một bài kiểm tra
đạt điểm tốt, một bộ phim hay tiếp tục tối nay...) Liệu pháp này được lặp đi lặp
lại, lúc đầu có vẻ không hiệu quả nhưng sau một số lần kiên trì tập nó đã giúp
T kiểm soát được phần nào những ý nghĩ tự động xuất hiện.

2. Luyện thở chú tâm và chánh niệm: Thư giãn cơ, tập trung tâm ý theo
dõi hơi thở (bụng phồng lên khi thở vào, xẹp xuống khi thở ra, ngưng nén ở
Đan điền). Chú tâm vào huyệt ấn Đường (phía trên sống mũi, giữa chân hai
lông mày) hoặc Bách Hội (giữa đỉnh đầu), quán tưởng các vùng này ấm nóng,
tê nặng để điều chỉnh cân bằng hoạt động của hệ thần kinh thực vật. Chánh
niệm để tâm buông xả bất kỳ khi nào có ý nghĩ hoặc cảm giác vang động,
căng thẳng thì nhủ thầm gọi tên chúng. Đơn thuần chỉ nhằm tâm thức hoá
nhận biết chúng mà không manh động - truy xét tại sao, để không bị chúng
chi phối.

3. Xoa mặt và đếm số. Bệnh nhân được hướng dẫn chọn một tư thế
thích hợp thả lỏng các cơ xoa ấm hai bàn tay, sau đó xoa mặt dọc theo chân
tóc từ trên xuống chừng 100 lần, xoa dọc theo sống mũi từ trên xuống 100
lần, xoa miệng từ phải qua trái chừng 100 lần, vuốt tóc ngược ra phía sau
chừng 100 lần. Cuối cùng xoa hai tai chừng 100 lần. Trong khi xoa quán tâm
theo dõi động tác và đếm số.

4. Nhận biết - chấp nhận (Aware): Bệnh nhân được hướng dẫn tự nói
thầm "cảm giác lo âu không có thật hoặc hiếm khi xảy ra, những cảm giác
stress mà cơ thể đang cảm nhận là không có hại", "những cảm giác này
không thật sự nguy hiểm".

Sau đó vui vẻ chấp nhận những cảm giác ám ảnh, lo hãi như là một cơ
hội để thực hành khả năng đối phó với stress. Tiếp tục quan sát theo dõi xem
điều gì xảy ra (không cố gắng loại bỏ hoặc truy xét tại sao mà chỉ đơn thuần
theo dõi). Hành động một cách tự nhiên coi như sợ hãi, lo lắng không có mặt
(không để stress chi phối cái gì mình đang nghĩ đang hành động). Mong muốn
một điều tốt nhất sẽ xảy ra (quán tưởng mình sẽ đạt được mọi điều tốt lành
nào đó).

5. Tập nhân nhẩm ở trong đầu: Tập nhân nhẩm trong đầu 2 chữ số, rồi
3 chữ số mà không được hạ bút. Đây là bài tập luyện trí nhớ, tăng cường khả
năng chú ý phân phối chú ý cùng một lúc lên nhiều con số và phải ghi nhớ
chúng mà không hạ bút viết, không dùng thuật nhân tắt để thực hiện phép
tính. Điều quan trọng không phải ở kết quả mà là ở các thao tác làm loé sáng
các con số, ghi nhớ tức thời nhiều con số.

Kết quả:
 Sau 4 lần tập luyện cảm giác đỡ 30% - 40%. Thực chất trạng thái suy
nhược thần kinh, khó tập trung chú ý đã tiến bộ nhiều. Cảm giác đau đầu,
nặng đầu hầu như không còn, T thừa nhận sức khoẻ tốt lên, ngay cả khi "trở
giời", cảm giác nặng đầu âm u cũng ít xuất hiện. Cảm giác trí nhớ "tốt lên" dễ
kiểm soát quá trình ghi nhớ, có chủ định (trước đây T cảm thấy khó khăn khi
làm tính nhẩm không hạ bút với hai con số, còn bây giờ T có thể dễ dàng làm
tính nhẩm với 3 con số khá nhanh). Đặc biệt T đã có thể kiểm soát giấc ngủ
không còn quá lo lắng về chuyện mất ngủ, khó ngủ. Tuy nhiên cảm giác lo
lắng lưu giữ trong đầu những ý nghĩ vớ vẩn vẫn còn và có vẻ; không giảm
bao nhiêu.

Từ tuần thứ 5, T được luyện tập liệu pháp chú tâm - chánh niệm và liệu
pháp ứng phó gồm 5 bước như nêu ở trên. Khả năng kiểm soát lo lắng đã tốt
lên đáng kể. Bệnh nhân xin kết thúc chương trình trị liệu sau 10 tuần. Các
tuần sau bệnh nhân gọi điện thoại hỏi nhờ tư vấn vì có cảm giác căng đầu trở
lại và báo cáo cảm giác thỉnh thoảng xuất hiện lại cảm giác lo lắng bất an.
Bệnh nhân đã nhận được những lời khuyên kiên trì tập luyện các liệu pháp đã
hướng dẫn và tích cực điều chỉnh chế độ ăn uống, đồng thời đã khuyên nên
đổi chế độ thức khuya dậy muộn, sang ngủ sớm, dậy sớm. Bệnh nhân hứa sẽ
tiếp tục liên hệ lại nếu có gì không ổn. Tuy nhiên sau đó 4 tuần bệnh nhân
không có thông tin gì, điều này được xem là một tín hiệu tốt: những ám ảnh lo
âu chắc có thể xuất hiện trở lại, nhưng điều quan trọng là bệnh nhân đã có
khả năng tự đối phó.

Hồ sơ 6. Stress và ám sợ AIDS

N.A.V. sinh ngày 13/3/1975 là sinh viên đại học Y Khoa Hà Nội (bác sĩ
nội trú) tự nguyện tìm gặp xin được điều trị chứng ám sợ AIDS. Chứng ám sợ
này đã theo anh suốt những năm tháng sinh viên, gây không ít phiền toái và
có lúc khiến có những phản ứng lẩn tránh, ám sợ mang tính nghi thức không
thể kiểm soát.

Từ một bản tự thuật:

 "Cuộc đời tôi đã có những kỷ niệm đẹp, những giây phút hạnh phúc
nhưng cũng không ít những kỷ niệm cay đắng... Gia đình có 5 người, là con
út, trước là hai anh trai. Bố mẹ đều là giáo viên, bố dạy đại học, còn mẹ là
giáo viên cấp III... Vốn là một đứa trẻ ham học, nhưng nhút nhát và hay suy
tư... Đôi khi nhìn vào một cành cây khô là liên tưởng nó giống khẩu súng, và
có khẩu súng thì có đánh nhau và có đánh nhau thì... Trong đầu luôn có
những liên tưởng như vậy, nhiều khi liên tục không dứt. Vì thế trước mọi
người hay cáu giận vô cớ vì lý do những ý nghĩ riêng của mình...

Đến lớp 5 được vào trường chuyên toán Thành phố, thi được giải nhất
tỉnh, sau đó được cử đi thi học sinh giỏi toàn quốc, nhưng đã thi không được
giải... Từ đó học tập sút, năm lớp 8 thi trượt chuyên toán tỉnh, rất đau khổ đã
khóc thầm, thậm chí không dám đi học nữa vì xấu hổ... Những năm cấp III, đó
là thời kỳ có những biến động lớn trong cuộc sống gia đình. Bố đi học ở nước
ngoài, hai anh đi học đại học xa, mẹ con ở nhà bươn chải. Rồi kết thúc cấp III
thi trượt đại học phải ở nhà một năm. Năm sau thi lại hỏng Y khoa Hà Nội, chỉ
đỗ Y khoa Thái Bình. Tự nghĩ số mình không may mắn và sinh ra chán nản...
Những năm học ở ĐH Y khoa Thái Bình là một thời kỳ khủng hoảng về tinh
thần: cảm thấy khung cảnh chật hẹp, tối tăm và bắt đầu lo sợ đủ điều, kể cả
những cái rất lặt vặt cũng khiến phải bận tâm.

Vào năm thứ ba khi học về bệnh AIDS, cảm thấy rất lo sợ, sợ tiếp xúc
với bệnh nhân, sợ tiếp xúc với bạn bè. Có lần bị viêm kết mạc đã lo sẽ bị cận
thị, bị mù nên đi chữa khắp nơi, ai bảo gì cũng làm... Những nỗi ám ảnh về
AIDS không làm sao dứt ra được, sợ đi cắt tóc, sợ đánh răng chảy máu. Về
đêm hay nghĩ làm sao tránh bị AIDS, và cứ vậy đêm này qua đêm khác không
thoát ra được. Có một lần chỉ nổi một nốt ngoài da thông thường đã đinh ninh
là mình bị AIDS rồi. Hốt hoảng đến tột cùng, mất ăn mất ngủ... Cũng may sau
đó những nốt trên đều mất đi. Nỗi ám sợ này khiến không còn khả năng tập
trung, học tập kém sút và cách cư xử thì đôi lúc không giống với chính mình...
Năm thứ 4, quyết định thi chuyển khoa vì nghĩ chỉ có thay đổi môi trường mới
trở lại cuộc sống bình thường được, nhưng thực tế đã không diễn ra như
vậy... lúc này đây đã hiểu ra rằng mình đã có một nỗi ám ảnh, không bình
thường như những người khác...

Tư vấn và trị liệu:

Khác với các bệnh nhân khác, V là một bác sĩ, anh hiểu rõ hơn ai hết
về bệnh. Vì vậy ngay từ buổi đầu tiên đã có một cuộc nói chuyện chân tình
kéo dài trên 2 giờ liên quan chủ yếu đến nguyên nhân, bản chất và những kỹ
thuật cụ thể nhằm kiểm soát trạng thái ám sợ (anh rất cảm ơn về cuộc nói
chuyện này vì giúp giải toả được nhiều điều...). Sau đó A.V cùng thực hành
một số kỹ thuật ứng phó với lo âu như: thư giãn, căng mềm các nhóm cơ, thư
giãn tĩnh quán tưởng tâm bình yên, chú tâm vào hơi thở, vào một số huyệt
nhất định. Vì không có điều kiện nên chỉ thực hành các liệu pháp này 2 buổi.
Được khuyên nên thu xếp thời gian đến nghe những buổi thuyết trình về tâm
lý và các liệu pháp chống lo âu (dành cho các bác sĩ và nhân viên y tá), A.V
vui vẻ nhận lời và tham dự khoảng 5 - 6 buổi. Sau mỗi buổi, dành khoảng 15
phút tọa đàm về những ca tâm bệnh cụ thể và những liệu pháp thích hợp.

Thời gian 7 tuần trôi đi, khi tạm ngừng chương trình tập huấn về tâm
bệnh lý và các liệu pháp trị liệu, A.V vui vẻ cho biết tình trạng sức khoẻ tâm
thần giờ đây tốt hơn nhiều, vài tháng sau lại có những thông tin tốt đẹp như
vậy.

LỜI BÀN:

Kết quả trị liệu thể hiện rất rõ trong 4 tuần đầu tiên. Nhưng một số các
triệu chứng bệnh như cảm giác lo lắng bất an vẫn dai dẳng sau nhiều tuần
luyện tập là vì bệnh nhân tỏ ra nôn nóng, muốn khỏi nhanh, chỉ thích tập
những liệu pháp mới bỏ không tập những liệu pháp đã hướng dẫn khi cảm
thấy "không có hiệu quả ngay" (chỉ khi nhắc mới tập lại). Bệnh nhân rất tự
giác, chăm chỉ tập nhưng bỏ qua những lời khuyên: điều chỉnh lại thói quen,
môi trường sống - điều này có thể làm hạn chế kết quả trị liệu. Bệnh nhân nên
thực hành các liệu pháp kiên trì một thời gian dài hơn nữa, để củng cố kết
quả đạt được và ý thức rằng đừng chán nản khi đương đầu với lo hãi của bản
thân đã ở mức độ nào, chấp nhận sự thật rằng stress luôn song hành với
cuộc sống và cách tốt nhất là đưa mình vào vị trí tốt hơn để sẵn sàng ứng
phó, một khi nó quay lại.

2.5. STRESS NGHỀ NGHIỆP (SNN)

2.5.1. Những con số mang nhiều ý nghĩa

Ở Việt Nam, trong bối cảnh công nghiệp hóa và hiện đại hóa hơn một
thập kỷ qua, nhiều khu công nghiệp mới và nhiều ngành công nghiệp mới
xuất hiện. Việc tiếp nhận kỹ thuật và đầu tư của nước ngoài, nhất là các nước
công nghiệp phát triển, đang làm thay đồi sâu sắc nếp nghĩ, nếp sống và
phong cách làm việc của người lao động, đồng thời cũng tạo ra sự căng
thẳng (stress) trong cuộc sống trong bối cảnh cạnh tranh quyết liệt của cơ chế
thị trường. Stress nghề nghiệp không thể không gây ra những hậu quả tiêu
cực đến sức khoẻ thể chất và tâm thần của người lao động. Tuy vậy, cho đến
nay, chưa có các công trình nghiên cứu có hệ thống và qui mô đánh giá các
hậu quả của stress nghề nghiệp trong các lĩnh vực khác nhau ở nước ta.

Mấy số liệu sau đây mới chỉ phản ánh một phần ảnh hưởng của stress
nghề nghiệp trong ngành y tế. Theo các số liệu đã công bố qua khảo sát 80
cán bộ làm việc tại các khoa cấp cứu hồi sức, điều trị tích cực, điều trị bỏng
của 6 bệnh viện trung ương và 6 bệnh viện địa phương trong 5 năm qua thì:

- 100% đã giảm trọng lượng từ 3 đến 5 kg so với ngày mới vào làm việc
tại khoa đó, và không một ai tăng cân trở lại.

- 15% mắc bệnh, trong đó 4% loét dạ dày tá tràng, 8% suy nhược thần
kinh (một hình thái trầm nhược) và 3% mắc các bệnh truyền nhiễm.

* Một khảo sát khác tại 3 bệnh viện tuyến tỉnh thấy có tới 20% cán bộ
nhân viên mắc bệnh viêm gan do virus.

* Trong số các cán bộ nhân viên làm việc tại khoa X quang và y học hạt
nhân của 4 bệnh viện (Bạch Mai, Việt Đức, Viện Lao, Bệnh viện tỉnh Hà Tây)
thì trong 15 năm qua có tới 8 giáo sư, bác sĩ, kỹ thuật viên đã chết trong thời
gian đương nhiệm vì các bệnh xốp xương, gẫy xương nhiều chỗ, tiêu đốt
sống, ung thư hạch, ung thư gan, ung thư vòm họng, suy tuỷ). Ngoài ra,
100% đều bị giảm bạch cầu hạt, 90% bị tổn thương thể nhiễm sắc trong số
này có tới 16% bị biến loạn gien.

Những con số này quả là mang nhiều ý nghĩa

2.5.2. Khái quát về SNN

Trước hết SNN thường dính líu tới cả tổ chức (cơ quan, xí nghiệp,
doanh nghiệp) lẫn người làm công. SNN không phải là một vấn đề riêng tư
của người làm công phải đối phó một mình và trong một hoàn cảnh biệt lập.
Những người làm công có thể mang đến cơ quan xí nghiệp những chuyện rắc
rối của cá nhân hoặc gia đình, song những chuyện rắc rối ở cơ quan xí
nghiệp cũng có thể tràn cả về gia đình nữa.

Thứ hai, SNN tạo ra các ảnh hưởng tiêu cực cho cả cơ quan xí nghiệp
lẫn người làm công. Đối với cơ quan xí nghiệp, hậu quả là nề nép hư hỏng,
phá vỡ các thao tác chuẩn mực, năng suất thấp kém và lợi nhuận giảm sút.
Đối với người làm công, hậu quả xấu về ba mặt, sức khoẻ bị ảnh hưởng, tinh
thần sa sút và ứng xử thay đổi. Việc phát khởi một bệnh nào đó thì ít chịu ảnh
hưởng, song SNN lại khiến sức khoẻ bị sa sút một cách lặng lẽ âm thầm. Tình
trạng sa sút tinh thần thường diễn ra khi không được toại nguyện trong việc
làm và có nhiều cảm xúc tiêu cực liên quan. Hậu quả những thay đổi trong
ứng xử vừa ảnh hưởng đến năng suất trong cơ quan xí nghiệp vừa ảnh
hưởng đến lối sống ngoài cơ quan xí nghiệp.

Thứ ba, SNN đòi hỏi các giải pháp cả về mặt tổ chức cơ quan lẫn cá
nhân. Các chương trình hỗ trợ người làm công chỉ nhằm vào người làm công
không thôi sẽ kéo dài dai dẳng huyền thoại cho rằng SNN là vấn đề của
người công nhân và là lỗi từ phía người công nhân. Việc loại trừ SNN cũng
đòi hỏi một giải pháp can thiệp và thay đổi nào đó về phía tổ chức; chừng nào
điều này thực hiện được thì các chiến lược ứng phó cá nhân mới giúp người
công nhân vượt qua được các khủng hoảng lần lượt diễn ra. Phần này sẽ đề
cập các chiến lược can thiệp tầm tổ chức và tầm cá nhân.
 * Có một quan niệm cho rằng SNN bắt nguồn từ những đặc trưng của
việc làm khả dĩ tạo ra một mối đe doạ cho cá nhân.

Mối đe doạ này có thể do những đòi hỏi quá mức của việc làm hoặc do
những cung ứng không đủ thoả mãn các nhu cầu về phía người làm công.
Khi việc làm đòi hỏi quá nhiều sức lao động trong một thời gian quá ngắn thì
sẽ nảy sinh tình trạng quá tải việc làm. Những thiếu hụt cung ứng có liên quan
đến những gì người làm công mong đợi từ việc làm của họ gồm: tiền lương
thoả đáng, được toại nguyện trong việc làm và được thăng tiến và phát triển
nghề nghiệp.

Có tác giả (Terry Beehr và John Newman - 1978) sau khi duyệt xét lại
hầu hết các định nghĩa về SNN, kết luận rằng SNN là sự tương tác giữa các
điều kiện lao động với những nét đặc trưng của người công nhân làm thay đổi
các chức năng bình thường về tâm lý hoặc sinh lý hoặc cả hai. Định nghĩa
này giúp cải thiện được hiệu suất: điều này quan trọng đối với cả phía xí
nghiệp lẫn những người làm công. Do vậy, SNN có thể được định nghĩa là
những đòi hỏi của lao động vượt quá năng lực ứng phó của người công nhân.

2.5.3. Các giá phải trả

Mối quan tâm hàng đầu là tổn thất to lớn về mặt kinh tế do stress nghề
nghiệp và do những điều kiện thiếu an toàn trong lao động gây ra, cái giá phải
trả do SNN đã được tính từ các khoản chi phí rộng khắp từ cá nhân tới gia
đình, tới việc kinh doanh và tới xã hội, chẳng hạn tại Hoa Kỳ: Dựa vào các
nghiên cứu liên quan đến nhiều nghề nghiệp, chính quyền liên bang (Hoa Kỳ -
1979) ước tính có tới 100.000 công nhân chết hàng năm do các bệnh liên
quan đến SNN và 390.000 trường hợp khác phát sinh một bệnh nào đó liên
quan đến nghề nghiệp. Ngoài ra có 14.000 công nhân chết mỗi năm do tai
nạn lao động. Hai triệu người khác bị chấn thương làm mất sức lao động.
Stress gây phản ứng cấp diễn có thể góp phần vào các tai nạn.

Dựa vào các dữ kiện điều tra do Cục Thống kê lao động tiến hành năm
1976, người ta ước tính giới lao động tại Hoa Kỳ mất tới 3,5% tổng số giờ lao
động nghỉ việc. Ngoài ra, người ta còn ước tính, cứ một trong ba công nhân,
vào một ngày nào đó, kêu đau ốm vì những vấn đề có liên quan đến stress.
Có tới hàng triệu đôla tiền công mỗi năm không được trả.

Trong lĩnh vực kinh doanh: đã có tới 32.8 tỷ đô la thất thoát hàng năm
do giảm năng suất. Một thống kê cho thấy SNN đã gây tổn thất trực tiếp hay
gián tiếp, tới nhiều tỷ đôla mỗi năm. Greenwool (1980) đưa ra con số tổn thất
tới 19,7 tỷ đôla mỗi năm do stress trong lĩnh vực quản trị trực tiếp gây ra. Các
tổn phí gián tiếp thì khó mà tính được, song cũng to lớn bằng hoặc hơn cả tổn
phí trực tiếp. Chi phí huấn luyện lại làm cho người làm công phải bỏ việc vì
không được toại nguyện trong nghề nghiệp lên tới 5,000$ cho mỗi công nhân
hoặc nhân viên. Cho các nhân viên quản trị thì chi phí này có thể vượt quá
100.000$.

2.5.4. Các triệu chứng stress nghề nghiệp

Nếu chỉ tính toán những tổn thất về mặt tiền tệ không thôi sẽ dễ bỏ qua
các hậu quả quan trọng nhất của SNN. Những người trưởng thành dành gần
nửa cuộc đời của mình (không kể giờ ngủ) vào hoạt động nghề nghiệp. Là vì,
hiện nay những người kiếm được nhiều tiền hơn thì phải làm việc ngoài giờ
(chính thức) hoặc làm hai nghề đồng thời, nên các con số về tổn thất có thể bị
đánh giá thấp. Các điều kiện nghề nghiệp do vậy đã góp phần đáng kể vào lối
sống và tình trạng sức khoẻ. Các hậu quả có thể tác động tích cực hoặc tiêu
cực, đến hết thảy các phương diện của cuộc sống.

Các nghiên cứu về SNN đã đi đến kết luận có ba hậu quả tiêu cực do
SNN gây ra cho cá nhân: các rối nhiễu tâm lý, các rối loạn sinh lý và các lệch
lạc ứng xử. Sau đây sẽ trình bày tóm tắt các triệu chứng khả dĩ phát hiện sớm
SNN. Bảng liệt kê có thể còn thay đổi trong tương lai chừng nào ta càng hiểu
biết sâu thêm về SNN.

Các rối nhiễu tâm lý do SNN

Các rối nhiễu tâm lý thể hiện một mối liên hệ chặt chẽ với các điều kiện
nghề nghiệp. Sau đây là một bảng liệt kê điển hình những phát hiện do
nghiên cứu SNN trong đủ loại nghề nghiệp.
 1. Lo hãi, căng thẳng, lú lẫn, dễ phát cáu.

2. Các cảm giác hẫng hụt, tức giận và oán giận

3. Quá nhạy cảm cảm xúc và hiếu động

4. Nén lại các cảm nghĩ

5. Giảm hiệu quả trong giao tiếp.

6. Co mình lại và trầm nhược.

7. Cảm giác bị xa lánh và ghét bỏ.

8. Buồn chán và không toại nguyện trong nghề nghiệp.

9. Mệt mỏi tinh thần và trí lực giảm sút.

10. Mất tập trung.

11. Mất tính tự phát và tính sáng tạo.

12. Giảm lòng tự trọng.

Có lẽ hậu quả dễ đoán nhất của SNN là không toại nguyện nghề
nghiệp. Người công nhân cảm thấy ít có động cơ thúc đẩy đi làm, ít có động
cơ hoàn thành tốt công việc trong lúc lao động hoặc không muốn tiếp tục lao
động nữa. Những triệu chứng khác xuất hiện vào các giai đoạn khác nhau
trên con đường không toại nguyện nghề nghiệp và diễn ra khác nhau tuỳ từng
người. Hiện thời việc nghiên cứu động cơ trên hiện trường lao động có xu
hướng thống hợp các biến số các hệ thống với các yếu tố con người nhằm
đạt tới một thế cân bằng tốt hơn giữa các đòi hỏi của nghề nghiệp với sự toại
nguyện trong nghề nghiệp.

Lo hãi, căng thẳng, tức giận và oán hận là trong số các triệu chứng
thường được nhắc tới nhiều hơn. Một số người thấy sức ép nghề nghiệp quá
lớn sinh ra tâm lý xa cách và dần dần trở nên trầm nhược. Tình trạng này có
thể xảy ra sau khi người lao động cố gắng nhưng thất bại không vượt qua
được tình huống stress. Nếu hiện tượng này thường diễn ra thì hậu quả có
thể là người công nhân cảm thấy không tự lực được, khiến anh ta không
muốn thay đổi gì cả, mặc dầu vẫn có khả năng làm điều đó. Mặt khác, một số
người có thể chẳng bao giờ cố gắng cả, bởi vì họ đã mang nặng ý nghĩ không
thể tự lực trong hoạt động nghề nghiệp rồi.

* Các triệu chứng thực tổn của SNN

Các triệu chứng thực tổn chính của SNN được liệt kê như sau:

1. Tăng nhịp tim và huyết áp.

2. Tăng chế tiết adrenaline và noradrenaline.

3. Bệnh đường tiêu hóa như loét.

4. Các chấn thương thân thể.

5. Sự mệt mỏi thể xác.

6. Cái chết.

7. Bệnh tim mạch.

8. Các chứng bệnh hô hấp.

9. Vã mồ hôi.

10. Các chứng bệnh ngoài da.

11. Các chứng nhức đầu.

12. Ung thư.

13. Sự căng thẳng cơ bắp.

14. Các rối loạn giấc ngủ.

Hiện đã có khá đủ các công trình kiểm chứng các hậu quả của SNN đối
với hệ tim mạch và hệ tiêu hóa - Sự mệt mỏi thể xác, các sang chấn thân thể,
các rối loạn giấc ngủ cũng đã được xác nhận. Các rối nhiễu còn lại chưa thực
sự được khẳng định là hậu quả của SNN.

Stress còn bắt nguồn từ các điều kiện môi trường lao động không an
toàn. Theo Viện Quốc gia về an toàn nghề nghiệp và sức khoẻ của Hoa Kỳ thì
có mười bệnh hoặc chấn thương liên quan đến điều kiện lao động như sau:
 - Các bệnh phổi nghề nghiệp.

- Các chấn thương cơ xương.

- Các ung thư nghề nghiệp.

- Các thương tổn nặng do chấn thương nghề nghiệp.

- Bệnh tim mạch. Tải bản FULL (file doc 516 trang): bit.ly/2L6XVUb
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net
- Các chứng vô sinh.

- Các chứng nhiễm độc thần kinh.

- Mất thính lực do tiếng ồn.

- Các chứng bệnh ngoài da, và

- Các rối nhiễu tâm lý.

(Nguồn: Levi. L. (1990) - Stress nghề nghiệp - Tạp chí Nhà Tâm lý học
Hoa Kỳ, 45: 1142-1145).

Nơi làm việc thiếu ánh sáng, thiếu vệ sinh có thể tạo ra các rủi ro, nhiều
tiếng ồn và thiếu thoáng khí là những yếu tố góp phần gây ra đủ loại các điều
kiện có hại cho sức khoẻ.

Có nhiều ví dụ điển hình về môi trường lao động không an toàn như
các cây sản xuất ra các loại chất gây độc hoặc các chất liệu độc hại do dùng
các phương pháp không an toàn.

Asbetos là một thứ bụi thường gặp nhất gây bệnh phổi trắng và ung thư
phổi. Benzen thì gây bệnh bạch cầu và thiếu máu (do giảm sản tuỷ xương).
Bụi than gây bệnh phổi đen. Tia xạ gây ung thư, bệnh bạch cầu và gây
thương tổn cấu trúc gien. Chì gây các chứng bệnh ở thận, thiếu máu, làm
thương tổn hệ thần kinh trung ương, gây vô sinh và các khuyết tật thai nhi.

Viện nghiên cứu quốc gia an toàn lao động và sức khoẻ (Hoa Kỳ) ước
tính hàng năm có tới 1 triệu trong số 16 triệu nữ công nhân đang làm việc tại
những khu vực có nguy cơ bệnh nghề nghiệp có thể đẻ con có khuyết tật
(Viện Y học, 1979).
 Theo Hopkins (1986), dẫu đã có các biện pháp ứng xử làm giảm được
nguy cơ tiếp xúc bệnh nghề nghiệp, song đương nhiên vẫn còn có nhu cầu
làm giảm các môi trường sản xuất không an toàn và thêm nữa.

* Các triệu chứng ứng xử của SNN.

Có nhiều triệu chứng ứng xử phản ánh SNN, gồm:

1. Sự chần chừ và né tránh công việc.

2. Thành tích và năng suất giảm.

3. Tăng lạm dụng rượu và ma tuý.

4. Phá hoại thẳng thừng trên nghề nghiệp.

5. Tăng số lần đến nhà an dưỡng.

6. Ăn quá nhiều như một cách để trốn thoát, gây ra béo phì.

7. Ăn ít như một cách co mình lại, có thể kết hợp với các dấu hiệu trầm
nhược.

8. Ăn mất ngon và giảm trọng lượng đột ngột.

9. Tăng hành vi nhiều nguy cơ kể cả lái xe liều lĩnh và đánh bạc.

10. Hung bạo, phá hoại công trình văn hóa và ăn cắp

11. Các quan hệ xấu đi với gia đình và bạn bè.

12. Tự sát và mưu toan tự sát.

Chần chừ thường được ngụy trang là bận rộn công việc. SNN thường
kết hợp với các vấn đề khác như nghiện rượu hay ma tuý chẳng hạn.

SNN có một ảnh hưởng quan trọng đối với tinh thần và sức khoẻ của
người công nhân, song cũng ảnh hưởng cả đến tổ chức nữa. Nhiều ứng xử
đã được nhận dạng là có ảnh hương đến tổ chức: Kết quả lao động tồi, nghỉ
việc làm và không có ý thức trách nhiệm với công việc. Anh ta cũng bộc lộ
một tâm trạng không quan tâm đến tổ chức và đến các đồng nghiệp. Hậu quả
cuối cùng có thể là người công nhân bỏ việc. Có vẻ như các yếu tố có liên
quan đến nghỉ việc là các điều kiện môi trường lao động và điều kiện tổ chức,
kể cả chính sách kiểm soát như: cảnh cáo tiền thưởng, sa thải v.v...

2.5.5. Nguồn gốc SNN.

Trước hết, stress là một tương tác giữa các điều kiện khách quan của
lao động nghề nghiệp với tri giác của người công nhân rằng những kỹ năng
của mình có thích hợp hay không với các đòi hỏi của công việc.

Cary Cooper (Journal of Psychosomatic Research, 27, 369 - 376) đưa

ra một bản liệt kê đầy đủ nhưng súc tích về sáu nguồn gốc gây ra SNN.

Stress liên quan đến các điều kiện lao động. Các điều kiện đặc biệt
trong lao động được xem là góp phần vào stress bao gồm: Tính phức tạp của
nghề nghiệp, quá tải lao động hoặc lao động quá nhẹ, các điều kiện vệ sinh
không an toàn và làm ca kíp. Tính phức tạp của nghề nghiệp là những khó
khăn gắn liền với việc là phải tiến hành. Có nhiều yếu tố góp phần vào tính
phức tạp nghề nghiệp. Chẳng hạn như lượng thông tin cần cho hoạt động của
nghề nghiệp. Việc mở rộng hoặc bổ sung các phương pháp để thực thi nghề
nghiệp cũng có vai trò tương tự. Sau chót, việc đưa các kế hoạch đột xuất
vào cũng gây ra phức tạp.

Bảng 2.5.1. Nguồn gốc gây ra SNN

Tác nhân SNN Các yếu tố góp phần Các hậu quả có thể xảy ra
* Các điều kiện Quá tải lao động (lượng) - Mệt mỏi thân xác hoặc tinh
lao động Quá tải lao động chất) thần

Hysteria dây chuyền - Kiệt sức do lao động

Các quyết định của con - Dễ phát cáu và căng thẳng

người

Làm việc theo ca

Stress kỹ thuật
* Stress do vai Vai trò (chức năng) nhập Tăng lo hãi và căng thẳng
trò lao động nhằng Giảm thành tích lao động
Tải bản FULL (file doc 516 trang): bit.ly/2L6XVUb
Dự phòng: fb.com/TaiHo123doc.net
 Các rập khuôn thiên về giới Không toại nguyện về nghề
tính và vai trò giới tính nghiệp

Quấy nhiễu tình dục

* Các yếu tố Điều kiện lao động các hệ Dễ căng thẳng
liên quan giữa nâng đỡ xã hội nghèo nàn. Huyết áp tăng
cá nhân với Cạnh tranh ghen tị hoặc tức
Không toại nguyện về nghề
nhau giận về mặt chính trị nghiệp
Thiếu quan tâm đến người
lao động
* Phát triển Kém thúc đẩy nghề nghiệp Năng suất thấp
nghề nghiệp Thúc đẩy quá sức Mất lòng tự trọng

An toàn nghề nghiệp Dễ phát cáu và tức giận

Các tham vọng bị hụt hẫng Không toại nguyện nghề

* Cơ cấu tổ Cứng nhắc và không quan Làm giảm động cơ và giảm
chức tâm đến nhu cầu cá nhân năng suất

Đấu tranh chính trị Không toại nguyện nghề

Giám sát và huấn luyện nghiệp

không thoả đáng

Đưa ra quyết định không

được chia sẻ
* Điểm giao Các ảnh hưởng tràn sang Tăng mâu thuẫn tâm trí và
nhau giữa gia Thiếu nâng đỡ từ phía mệt mỏi
đình và nghề vợ/chồng Giảm động cơ và năng suất

Mâu thuẫn hôn nhân Tăng xung đột hôn nhân

* Quá tải lao động

Quá tải lao động thường được xem xét về hai mặt lượng và chất. Quá
tải về lượng phát sinh khi các đòi hỏi về khối lượng công việc vượt quá khả