CÁCH LÀM BỆNH ÁN NHI KHOA

A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN VĂN A
2. Tuổi (< 24h, < 2 tháng, < 5 tuổi)
3. Giới tính 4. Dân tộc
5. Địa chỉ
6. Họ và tên bố: Tuổi Trình độ văn hóa Nghề nghiệp
7. Họ và tên mẹ: Tuổi Trình độ văn hóa Nghề nghiệp
8. Địa chỉ và số điện thoại liên hệ khi cần:
9. Ngày vào viện
10. Ngày làm bệnh án
B. CHYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: là triệu chứng cơ năng khiến bệnh nhân phải được đưa đến
viện
II. Hỏi bệnh
1. Bệnh sử:
- Bệnh từ khi nào?
- Triệu chứng đầu tiên là gì?
- Triệu chứng kèm theo?
- Chẩn đoán và điều trị ở đâu?
- Kết quả? Hiện tại

(- T/c, điều trị trước đó

- T/C nguy hiểm toàn than (Li bì, co giật, bỏ bú/không uống được, nôn mọi thứ)
- Tình trạng lúc nhập viện
Diễn biến sau nhập viện)
2. Tiền sử
2.1. Bản thân
- Tiền sử sản khoa: Con thứ mấy? đủ tháng/thiếu tháng? Đẻ thường hay
đẻ mổ? cân nặng lúc sinh Ps: …gam? PARA (Sinh, sớm, sảy, sống)?
- Dinh dưỡng? < 1 tuổi (sữa mẹ , ăn nhân tạo , ăn hỗn hợp,
ăn dăm… tháng/ (ăn sam/ăn bổ sung)
Cai sữa….. tháng
2 tuổi, 3 tuổi
- Phát triển: thể chất, vận động, tinh thần
- Bệnh tật:
- Tiêm chủng:
2.2. Gia đình, người xung quanh

III. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân
Tỉnh?, Thể trạng?(P, h, vòng đầu, vòng cánh tay….), sốt, da, niêm mạc,
phù, hạch ngoại vi, tuyến giáp?
2. Tuần hoàn: Mỏm tim? Nhịp tim, Mạch, T1,T2, có tiếng thổi?, Huyết áp
3. Hô hấp: Lồng ngực, nhịp thở, rì rào phế nang (thông khí 2 bên), rút lõm
lồng ngực, có ran?
4. Tiêu hóa: Bụng chướng?, mềm?, có u cục?, điểm đau khu trú?, phản
ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc?...
5. Tiết niệu: Hố thận 2 bên vồng?, ấn điểm niệu quản trên, giữa đau?, dấu
hiệu chạm thận, bập bềnh thận?
6. Thần kinh: Tỉnh?, dấu hiệu màng não?, dấu hiệu thần kinh khu trú?
7. Cơ quan khác (cơ, xương, khớp, tai mũi họng…)?
IV. Tóm tắt bệnh án:
VD: Bệnh nhân nam/nữ, 6 tháng tuổi, tiền sử: …….., vào viện vì lý do:
…., bệnh diễn biến 2 ngày nay. Qua hỏi và thăm khám có các hội chứng,
triệu chứng sau:
- Hội chứng nhiễm trùng: Sốt cao ltuc, tmax, môi khô,…. Hiện tại hết sốt
5 ngày, ăn tốt
- Hội chứng rối loạn tiêu hóa: ỉa lỏng 10 lần/ngày,….. Hiện tại ỉa 3
lần/ngày
- Hội chứng lỵ
- Hội chứng viêm long đường hô hấp trên
- Hội chứng phế quản
- Khó thở
- Nghe phổi có ran….
- HC MN
- Hc TM
…..
V. Chẩn đoán sơ bộ: Tên bệnh,giai đoạn,mức độ,nguyên nhân,biến chứng
Bệnh kèm theo.

VI. Xét nghiệm : Chẩn đoán XĐ, CĐ nguyên nhân, Bly kèm theo
VII. Chẩn đoán xác định:
VIII. Hướng điều trị:
Đơn cụ thể
IX. Tiên lượng
X. Phòng bệnh
Ngày …..tháng….năm
Ký, ghi rõ họ tên