BỆNH ÁN NỘI KHOA

NHÓM 5 TRÌNH BÀY:

1. Nguyễn Thị Thơm
2. Cao Thị Thùy
3. Cao Thị Thủy
4. Nguyễn Thị Thu Thủy
5. Nông Thị Thùy
6. Phạm Thị Toán
7. Bùi Thị Quỳnh Trang
8. Đoàn Vũ Thùy Trang
9. Đỗ Thu Trang
10. Hoàng Thu Trang
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: A
2. Tuổi: 62
3. Giới: Nam
4. Dân tộc:
5. Địa chỉ:
6. Nghề nghiệp: thợ đốt lò gạch 40 năm
7. Khoa phòng:
8. Khi cần liên hệ:
9. Ngày vào viện:
10. Ngày làm bệnh án: 23/01/2022
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: khó thở, ho khạc đờm
2. Bệnh sử:
- 1 năm nay bệnh nhân có 3 đợt khó thở nhiều, đột ngột/từ từ? liên
tục/từng cơn, liên quan đến nhịp ngày đêm/theo mùa? Khó thở khi đi
nhanh, leo cầu thang, mMRC 1 điểm, thì thở ra/thở vào/cả hai? Yếu tố
làm nặng/ nhẹ cơn khỏ thở?
- Ho đờm (ho bao lâu rồi? số lượng; tính chất: trong, nhầy?; màu sắc;
mùi của đờm)
- Đau ngực? (9 tính chất của đau)
- Sốt? (bao lâu? lúc nào? liên tục/theo cơn? rét run?)
- BN tự đi mua thuốc uống, không nhớ tên thuốc
- Đã xử trí ở cơ sở y tế nào chưa? Xử trí thế nào? (Uống thuốc gì? Liều
lượng bao nhiêu? Có hiệu quả không? Can thiệp gì ko?)
-Tình trạng BN lúc vào viện (Tỉnh táo? Còn đau? Còn sốt?)
3. Tiền sử
a. Bản thân:
- COPD 6 năm, điều trị không thường xuyên
- Hút thuốc 40 bao.năm
- Dị ứng (thuốc, thức ăn,…)?
b. Gia đình:
- Trong gia đình có tiền sử bệnh tật?
c. Xã hội
- Môi trường sinh sống
- Môi trường làm việc
- Kinh tế
III. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt?
- Thể trạng gầy, BMI=?
- Da khô, niêm mạc?
- Tổ chức dưới da: Phù nhẹ hai chi dưới (Xuất huyết? Mất nước?)
- Lông, tóc, móng?
- Hạch ngoại vi?
- Tuyến giáp?
- DHST + Mạch: 90 lần/phút
+ Nhiệt độ:
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ Huyết áp: Lần 1: 130/90 mmHg
Lần 2: 135/90 mmHg
2. Bộ phận

2.1. Khám hô hấp

• Lồng ngực hình thùng, di động theo nhịp thở?
• Sẹo mổ? Lỗ rò?
• Khoang liên sườn?
• Co kéo cơ hô hấp? Kiểu thở? Tần số thở?
• Rung thanh tăng hay giảm?
• Gõ trong hay đục? (vị trí)
• RRPN giảm 2 bên
• Tiếng rale? Thổi ống?
2.2. Khám tuần hoàn

• Lồng ngực hình thùng, di động theo nhịp thở?

• Sẹo mổ cũ? Tuần hoàn bàng hệ? Phù?
• Mỏm tim đập ở?
• Rung miu? Ổ đập bất thường?
• Nhịp tim đều, T2 mạnh ở ổ van ĐM Phổi
• Không có tiếng tim bệnh lý

2.3. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường

IV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam 62 tuổi, làm nghề thợ đốt lò gạch 40 năm, ở? Tiền sử
COPD 6 năm điều trị không thường xuyên, hút thuốc lá 40 bao.năm.
Vào viện vì khó thở, ho khạc đờm. Qua hỏi bệnh và thăm khám, phát
hiện các triệu chứng và hội chứng sau:
IV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Theo dõi đợt cấp của COPD
V. CẬN LÂM SÀNG
 CLS đã có:
CLS đề xuất:
XN thường quy: XN chuyên khoa:
• Công thức máu, sinh hóa máu • Siêu âm doppler tim
• Điện tâm đồ • Đo chức năng thông khí(đã có)
• Tổng phân tích nước tiểu • Xét nghiệm đờm
• Xquang tim phổi • Khí máu động mạch
• HRCT
VI. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
COPD GOLD 3,
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
- Hen PQ
- Giãn PQ
- Tắc mạch phổi mãn tinh
- Suy tim sung huyết
- Lao phổi
- Tắc nghẽn cơ học
- Viêm toàn bộ tiểu PQ
VII. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ:
- Bỏ thuốc lá, liệu pháp thay thế Nicotine (miếng dán dưới da, kẹo cao
su, thuốc xịt mũi và xịt đường miệng), điều trị thuốc không Nicotine
(Bupropion, Varenicline…)
- Điều trị không dùng thuốc: tiêm vaccin cúm, vaccin phế cầu…
- Phục hồi chức năng hô hấp: tập thể dục, dinh dưỡng, hỗ trợ tâm lý
- Thuốc giãn phế quản: ưu tiên loại tác dụng kéo dài, đường hít/khí
dung/ phun.
- Corticoid dạng hít phối hợp dùng khi có đợt cấp lặp đi lặp lại ít nhất 3
đợt trong 3 năm gần đây
- Liệu pháp Oxy nếu cần