I.

Hành chính:
1. Họ và tên bệnh nhâ n: HOÀ NG THỊ BẢ O TRÚ C
2. Tuổ i: 70 thá ng
3. Giớ i: Nữ
4. Dâ n tộ c: Kinh
5. Địa chỉ: Quỳnh Lưu – Nghệ An
6. Khi cầ n bá o tin: Mẹ Nguyễn Thị Giang Tuổ i: 28 – cù ng địa chỉ
SĐT: 0968526***
7. Ngà y giờ và o viện:
8. Ngà y giờ là m bệnh á n:
II. Lý do vào viện:
Nô n, đau bụ ng
III. Bệnh sử:
Cá ch nhậ p viện 2 ngà y, sau ă n tố i vớ i nhà , trẻ nô n tấ t cả thứ c ă n vừ a ă n,
khô ng má u, khô ng dịch và ng, khô ng phụ thuộ c tư thế, nô n ngà y nhiều lầ n
(khoả ng > 6 lầ n/ 24h), khô ng có biểu hiện thuyên giả m, kèm theo đau bụ ng
vù ng quanh rố n, bụ ng chướ ng nhiều, bí trung đạ i tiện. Trẻ mệt mỏ i, có tình
trạ ng số t nhẹ tạ i nhà (khoả ng 38 độ ), khô ng ho, khô ng khò khè, khô ng đau
đầ u. Trẻ khô ng ă n uố ng gì bấ t thườ ng. Gia đình đưa trẻ đến Trạ m y tế xã ,
đượ c xử lý nhưng khô ng rõ thuố c, trẻ khô ng đỡ . Đượ c gia đình đưa đến BV
Sả n – Nhi Nghệ An nhậ p khoa Nộ i tiêu hó a thă m khá m và điều trị.
Ghi nhậ n lú c và o khoa:
Bệnh nhi tỉnh, mệt
Chỉ số BMI: 16,6 kg/m2
Da, mô i khô , dấ u véo da mấ t nhanh, mắ t trũ ng, số t nhẹ 38.2 độ
Nô n, bụ ng chướ ng
Đau bụ ng quanh rố n
Bí trung đạ i tiện
DHST: Mạ ch 106 l/ph HA: 90/50mm/Hg Nhịp thở : 18 l/ph
CĐ lú c nhậ p khoa: Rố i loạ n tiêu hó a do virus
Diễn biến từ lú c nhậ p viện đến lú c khá m:
Bệnh nhi đượ c xử trí: Truyền dịch Ringer Lactat 500ml x 40 giọ t/ph. Cho
thụ t thá o bằ ng Glycerol 9g
Hiện tạ i sau 1 ngà y điều trị và theo dõ i tạ i khoa: Bụ ng đỡ chướ ng, nô n đã
giả m (3-4 lầ n/24h), đã đi ngoà i đượ c, phâ n lỏ ng, mà u và ng, khô ng lẫ n nhầ y
má u, khô ng số t, cò n mệt mỏ i nhiều.
IV. Tiền sử
1. tiền sử bả n thâ n:
1.1. tiền sử sả n khoa:
Con thứ 2, đủ thá ng, đẻ thườ ng, câ n nặ ng 3.2kg
Quá trình mang thai khá m thai đầ y đủ , khô ng ghi nhậ n bấ t thưở ng
Sơ sinh khỏ e mạ nh
1.2. Tiền sử bệnh tậ t:
Điều trị xoang cá ch 5 thá ng
Chưa ghi nhậ n: độ ng kinh, nô n chu kỳ, phẫ u thuậ t ruộ t, chấ n thương hoặ c
bệnh lý ngoạ i khoa khá c.
1.3. tiêm phò ng:
Tiêm phò ng đầ y đủ theo lịch tiêm chủ ng mở rộ ng
1.4. dinh dưỡ ng
Chế độ ă n theo gia đình, khô ng đổ i gầ n đây
2. tiền sử gia đình:
Chưa ghi nhậ n các bấ t thườ ng liên quan.
V. Khám bệnh:
1. toà n thâ n:
Bệnh nhi tỉnh, mệt
Da, mô i khô , lưỡ i sạ ch, niêm mạ c kém hồ ng
Khô ng dấ u hiệu mấ t nướ c
Khô ng phù , khô ng xuấ t huyết dướ i da
Tuyến giá p khô ng to. Hạ ch ngoạ i vi khô ng sờ thấ y.
Dấ u hiệu sinh tồ n:
Mạ ch 100 l/ph HA: 90/50mm/Hg Nhịp thở : 19 l/ph
Khô ng số t, nhiệt độ 37 độ
Câ n nặ ng: 15kg Chiều cao: 95cm BMI: 16.6 kg/m2
2. tiêu hó a:
Bụ ng mềm, chướ ng nhẹ
Khô ng có sẹo mổ cũ
Ấ n đau vù ng thượ ng vị và quanh rố n
Khô ng đau cá c điểm đau khu trú
Gan lá ch khô ng sờ thấ y
3. tuầ n hoà n
Lồ ng ngự c câ n đố i.
Mỏ m tim đậ p khoang liên sườ n V, trên đườ ng trung đò n trá i
Tim nhịp đều, T1 T2 nghe rõ
Khô ng nghe thấ y tiếng tim bệnh lý
4. Hô hấ p:
Lồ ng ngự c câ n đố i, di độ ng theo nhịp thở
Phổ i thô ng khí đều, rì rà o phế nang rõ
Khô ng nghe rales
5. thầ n kinh:
Ý thứ c tỉnh
Đồ ng tử 2 bên đều, có phả n xạ á nh sá ng
Khô ng yếu liệt 12 đô i dâ y thầ n kinh sọ
Khô ng dấ u mà ng nã o
6. thâ n –tiết niệu:
Hố thắ t lưng 2 bên đều
ấ n các điểm niệu quả n trên, giữ a khô ng đau
cầ u bà ng quang –
7. cơ quan khá c
Khô ng ghi nhậ n bấ t thườ ng
VI. tóm tắt bệnh án
Bệnh nhi nữ , 70 thá ng tuổ i, tiền sử điều trị viêm xoang cá ch 5 thá ng, đợ t
nà y và o viện vì nô n nhiều, đau bụ ng ngà y 2. Qua hỏ i bệnh và thă m khá m
phá t hiện cá c triệu chứ ng, hộ i chứ ng sau:
*Hộ i chứ ng nô n – trớ ở trẻ em:
Nô n nhiều lầ n trong ngà y > 6 lầ n /24h
Nô n khở i phá t sau khi ă n, khô ng đỡ , ă n và o tiếp tụ c nô n
Chấ t nô n: nô n ra thứ c ă n, khô ng má u, khô ng dịch và ng
*Khô ng dấ u hiệu mấ t nướ c
*RL tiêu hó a:
Bụ ng mềm, hơi chướ ng, ấ n đau vù ng thượ ng vị và quanh rố n, nô n nhiều lầ n
trong ngà y, bí trung đạ i tiện
*HC nhiễm trù ng khô ng rõ : mô i khô , lưỡ i sạ ch, số t mộ t ngà y (38độ ), hiện tạ i
hết số t/ 24h
*HC mà ng nã o –
*Hiện tạ i ngà y điều trị thứ 1 củ a bệnh nhi: bụ ng đỡ chướ ng, nô n đã giả m (3-
4 lầ n/24h), đã đi ngoà i đượ c, phâ n lỏ ng, mà u và ng, khô ng lẫ n nhầ y má u,
khô ng số t, cò n mệt mỏ i nhiều.
VII. Chẩn đoán
1. chẩ n đoá n sơ bộ
Rố i loạ n tiêu hó a nghi do virus ngà y thứ 3, khô ng dấ u mấ t nướ c, chưa có
biến chứ ng
2. Chẩ n đoá n phâ n biệt:
Rố i loạ n tiêu hó a nghi do vi khuẩ n, khô ng dấ u mấ t nướ c, chưa có biến
chứ ng
Viêm tụ y cấ p
VIII. Cận lâm sàng
1. Cậ n lâ m sà ng đã có ngà y
- Cô ng thứ c má u:
RBC: 4.45 T/L; HGB: 126 g/L; HCT : 38.4%
WBC : 6.65 G/L ; %NEUT : 55% ; MONO: 12.8%; LYMPH: 30,1%
PLT: 343 G/L
- Sinh hó a má u:
Định lượ ng CRP: 21.2 mg/L
ALT/ AST : 40/80 U/L
Ure/ Creatinin : 4.8/ 48 mmol/L
Na/K/Cl: 135.8/ 3.36/ 102.1 mmol/L
- Xquang ổ bụ ng: khô ng có hình ả nh mứ c nướ c mứ c hơi. Khô ng hình ả nh
liềm hơi dướ i cơ hoà nh
- SA ổ bụ ng: ổ bụ ng quai ruộ t giã n, lò ng ruộ t có dịch xuấ t tiết. Ổ bụ ng chứ a
nhiều hơi.
2. CLS đề xuấ t:
- Soi phâ n
- Amylase, Lipase má u
IX. chẩn đoán xác định:
Rố i loạ n tiêu hó a do virus ngà y thứ 3, khô ng dấ u mấ t nướ c, chưa biến
chứ ng
X. Điều trị:
1. nguyên tắ c điều trị
- Theo dõ i dấ u hiệu sinh tồ n.
- Đả m bả o dinh dưỡ ng đầ y đủ cho trẻ
- Bồ i phụ nướ c và điện giả i
2. Điều trị cụ thể:
- Trẻ uố ng đượ c: Oresol 1200ml/ 4 giờ
- Trẻ khô ng uố ng đượ c: Truyền dịch Ringer Lactat 500ml x 40 giọ t/ph
XI. Tiên lượ ng
1. tiên lượ ng gầ n

2. tiên lượ ng xa
XII. Phò ng bệnh
- Chế độ dinh dưỡ ng
- Rử a tay thườ ng quy
- Thự c phẩ m an toà n