BỆNH ÁN YHCT

I.Hành chính
1.Họ và tên BN :
2.Giới
3.Tuổi
4.Nghề nghiệp
5.Địa chỉ thường trú
6.Khi cần báo tin
7.Vào viện lúc ... giờ ... phút, ngày ... tháng ... năm
II.Phần y học hiện đại
1.Lý do vào viện (triệu chứng cơ năng bn phải đi khám)
2.Bệnh sử
+Mô tả tw lý do vào viện (khởi phát từ khi nào ? diến biến ntn ?)
+Tw kèm theo
+Tiền sử bệnh, dùng thuốc
+Đã xử trí chưa ? NTN ? B=> vào viện
+Tình trạng lúc vào viện
+Được chẩn đoán và xử trí ntn ?
+Sau bn ngày điều trị tại đâu, tình trạng hiện tại bn ntn ?
3.Tiền sử
3.1.Bản thân
3.2.Gia đình
3.3.Dịch tễ
4.Khám hiện tại : lúc ... giờ ... ngày ... tháng ... năm
4.1. Toàn thân
+Ý thức : tỉnh táo, tiếp xúc tốt/ thang điểm glasgow
+Da ... niêm mạc
+Có phù ? Xuất huyết dưới da ?
+Tuyến giáp?Hạch ngoại biên ?
+Chỉ số sinh tồn : mạch? Nhiệt độ? Huyết áp? Nhịp thở? BMI?
4.2.Khám bộ phận
+Tuần hoàn
+Hô hấp
+Tiêu hóa
+Tiết niệu
+Thần kinh
+Cơ xương khớp
+Các bộ phận khác
5.Tóm tắt bệnh án
BN nam/nữ nm tuổi, vào viện vì lý do ... Hiện tại, sau bn ngày điều trị tại đâu, qua
hỏi và thăm khám thấy các TW, hội chứng sau :
+hc nhóm tw bệnh
+hc nhóm tw kèm theo
+tiền sử bn
6.Chẩn đoán sơ bộ : bệnh/hc bệnh chính – bệnh/hc bệnh kèm theo
7.Cận lâm sàng
7.1.Yêu cầu
+)Các xn cơ bản (máu, tim phổi, ecg, s/a ổ bụng)
+)Các xn cdha chuyên khoa
7.2.Kết quả
8.Chẩn đoán xác định (có thể chẩn đoán phân biệt)
Bệnh chính? Nguyên nhân? Giai đoạn?Mức độ? – Bệnh kèm theo?
9.Điều trị
9.1.Nguyên tắc điều trị
9.2.Điều trị cụ thể
+Dùng thuốc
+Không dùng thuốc
10.Phòng bệnh
11.Tiên lượng : Gần? Xa?
III.Phần y học cổ truyền
1.Tứ chẩn
1.1.Vọng chẩn
+Thần
+Sắc : da, mặt, mắt, mũi, môi?
+Hình thái : thể trạng, hướng sinh hoạt?
+Lưỡi : hình dáng, cử động, chất lưỡi, rêu lưỡi?
+Bộ phận bị bệnh
1.2.Văn chẩn
+Nghe (tiếng nói, tiếng thở, tiếng bệnh lý)
+Ngửi (hơi thở, mồ hôi, phân, nước tiểu, chất thải bệnh lý)
1.3.Vấn chẩn (thập vấn)
+Hàn/nhiệt
+Hãn(tự hãn, đạo hãn)
+Ẩm thực (khẩu vị, miệng, khát, buồn nôn, nôn)
+Tiểu tiện, đại tiện
+Đầu thân
+Hung phúc (ngực bụng)
+Nhĩ mục (tai, mắt)
+Miên
+Cửu bệnh
+Khác
1.4.Thiết chẩn
+Mạch chẩn
+Xúc chẩn (hàn/nhiệt da)
+)bàn tay (mu tay, gan tay)
+)bàn chân (mu chân, gan chân)
+Phúc chẩn
+)bụng mềm/chướng
+)đau cự án/thiện án
+)có trưng hà tích tụ
+Sờ nắn bộ phận bị bệnh
2.Tóm tắt tứ chẩn
Bn nam/nữ, bn tuổi, vào viện vì lý do...Hiện tại, sau bn ngày điều trị tại đâu, qua tứ
chẩn thấy các chứng hậu, chứng trạng sau :
3.Biện chứng luận trị
4.Chẩn đoán
4.1.Chẩn đoán bệnh danh
4.2.Chẩn đoán bát cương
4.3.Chẩn đoán tạng phủ/chẩn đoán kinh lạc
4.4.Chẩn đoán nguyên nhân
5.Điều trị
5.1.Pháp điều trị
5.2.Điều trị cụ thể
+Dùng thuốc (cổ phương gia giảm/Đối pháp lập phương và phân tích các bài
thuốc)
+Châm cứu
+Xoa bóp bấm huyệt
+Khí công dưỡng sinh
6.Dư hậu
6.1.Phòng bệnh
6.2.Tiên lượng