BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

(Bệnh nhân mới vào viện)

I. Hành chính
II. Chuyên môn
1) Lý do vào viện: (vào tuyến y tế đầu tiên)
2) Bệnh sử: Triệu chứng cơ năng:
 Hoàn cảnh khởi phát: mốc thời gian
 Vị trí
 Tính chất
 Yếu tố liên quan
 Yếu tố làm tăng, giảm
 Các can thiệp
3) Tiền sử: bản thân, gia đình, dịch tễ, phụ khoa.
4) Tình trạng nhập viện: triệu chứng lúc cấp cứu + dấu hiệu sinh tồn.
5) Khám lâm sàng:
1. Toàn trạng
2. Đầu – mặt – cổ
3. Ngực
4. Bụng
5. Tứ chi
6. Khác
6) Tóm tắt bệnh án -> Kết luận.
7) Biện luận -> Kết luận cuối.
8) Cận lâm sàng.
 BỆNH ÁN TIỀN PHẪU
(Bệnh nhân đã vào viện)
I. Hành chính
II. Chuyên môn
1) Lý do vào viện: (vào tuyến y tế đầu tiên)
2) Bệnh sử: Triệu chứng cơ năng:
 Hoàn cảnh khởi phát: mốc thời gian
 Vị trí
 Tính chất
 Yếu tố liên quan
 Yếu tố làm tăng, giảm
 Các can thiệp
3) Tiền sử: bản thân, gia đình, dịch tễ, phụ khoa.
4) Tình trạng nhập viện: triệu chứng lúc cấp cứu + dấu hiệu sinh tồn.
5) Diễn tiến bệnh phòng
6) Tình trạng hiện tại
7) Khám lâm sàng
8) Kết quả cận lâm sàng
9) Tóm tắt bệnh án: ..... (kết quả cận lâm sàng đã có)
 Kết luận
10) Biện luận
11) Can thiệp: hướng xử trí và đề nghị cận lâm sàng thêm.
 BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I. Hành chính
II. Chuyên môn
1) Lý do vào viện: (vào tuyến y tế đầu tiên)
2) Bệnh sử: Triệu chứng cơ năng:
 Hoàn cảnh khởi phát: mốc thời gian
 Vị trí
 Tính chất
 Yếu tố liên quan
 Yếu tố làm tăng, giảm
 Các can thiệp
3) Tiền sử: bản thân, gia đình, dịch tễ, phụ khoa.
4) Tình trạng nhập viện: triệu chứng lúc cấp cứu + dấu hiệu sinh tồn.
5) Diễn tiến bệnh phòng: (có thể có)
6) Tóm tắt trước mổ:
- Bệnh sử
- Lâm sàng
- Cận lâm sàng
 Chẩn đoán trước mổ
7) Chỉ định phẫu thuật: sau nhập viện, được chỉ định phẫu thuật với
phương pháp (tường trình phẫu thuật).
Chẩn đoán sau mổ
8) Diễn tiến hậu phẫu:
- Bệnh nhân tỉnh sau bao lâu?
Ngày Trung Vết mổ Ống dẫn Biến Khó thở
tiện lưu chứng
1
2
- Cận lâm sàng hậu phẫu
9) Tình trạng hiện tại
10) Khám hậu phẫu ngày thứ mấy?
- Cơ quan đích:
+ Vết mổ: số lượng, vị trí, tính chất, kích thước.
+ Ống dẫn lưu: số lượng, vị trí, tính chất.
11) Tóm tắt bệnh án
.........., được chẩn đoán trước mổ với phương pháp phẫu thuật .........
và chẩn đoán sau mổ. Hôm nay, hậu phẫu ngày thứ ..., ghi nhận:
- Vết mổ
- Cận lâm sàng hậu phẫu
 Kết luận: + Hậu phẫu ngày?
+ Bệnh gì? Tổn thương?
+ Phương pháp xử trí?
+ Hiện tại.