DÀN BÀI BỆNH ÁN HẬU PHẪU

(TIẾT NIỆU HỌC)

TS.BS. Nguyễn Đạo Thuấn

BV. Bình Dân – ĐHYD TP.HCM

A. BỆNH SỬ: gồm 3 phần (ghi nhận tóm tắt các bất thường, kể
cả cận lâm sàng)
I. Trước mổ:
I.1. Nhấn mạnh 3 đặc điểm:
- Thời gian bệnh: Khởi phát? Kéo dài?
- Có điều trị? Giả m/không giả m bệnh?
- Có tái phát bệnh?
I.2. Chẩn đoán trước mổ?
II. Tường trình phẫu thuật : (trong mổ)
 Để rút ra chẩn đoán sau mổ.
III. Diễn tiến sau mổ:
+ Khoảng thời gian từ lúc mổ đến lúc khám và làm bệnh án.
* Ngày thứ nhất: Thường có chảy máu:
 cần: - Sinh hiệu.
- Ống dẫn lưu: Số lượng, tính chất của dịch.
- Nước tiểu: Số lượng, tính chất.
- Hct, Hb.
* Ngày thứ 2,3,4 : Biến chứng nhiễm khuẩn:
 cần: - Sinh hiệu (nhiệt độ).
- Tình trạng vết mổ.
- Xét nghiệ m soi, cấy tìm vi khuẩn (nếu có).
+ Rút ống dẫn lưu:
- Đau?
- Tụ dịch?
* Ngày thứ 5 đến lúc làm bệnh án:
- Tình trạng sau rút ống dẫn lưu?
- Sốt nhiễ m khuẩn?
- Các phản ứng bất thường khác?
- Đặc biệt tình trạng chảy máu thứ phát (phẫu thuật
thận).
B. TÓM TẮT BỆNH ÁN:
1. Bệnh nhân được mổ bằng phương pháp gì? Cơ quan
nào? Bệnh lý gì?
2. Diễn tiến trước và đặc biệt sau mổ.
3. Đặt vấn đề (có thể để vào một mục riêng).

C. CHẨN ĐOÁN:
* Là chẩn đoán sau mổ (Bệnh lý – Cách mổ – ngày hậu phẫu
– biến chứng).

D. BIỆN LUẬN:
1. Chẩn đoán trước và sau mổ có phù hợp không? Tại sao?
2. Phương pháp xử trí đúng, sai? Tại sao?
3. Các biến chứng xảy ra do bệnh lý hay do chỉ định - kỹ
thuật xử trí? Nguyên nhân cụ thể?

E. CẬN LÂM SÀNG VÀ BIỆN LUẬN CHUNG:

* Nhằm mục đích:
1. Để có chẩn đoán xác định.
2. Để có các chẩn đoán phân biệt và loại trừ.
3. Để chẩn đoán biến chứng.
4. Để theo dõi diễn tiến của bệnh.
 Chẩn đoán xác định.

F. XỬ TRÍ – ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị biến chứng (nguyên nhân, triệu chứng).
2. Điều trị nâng đỡ, điều chỉnh các rối loạn.
3. Hướng điều trị lâu dài và theo dõi.

G. TIÊN LƯỢNG – THEO DÕI: