Bai Giang Ngoai Co So 1

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN
KHOA Y
Bài Giảng
NGOẠI CƠ SỞ I
ĐƠN VỊ BIÊN SOAN: KHOA Y
GIẢNG VIÊN BIÊN SOẠN: THS.BS.NGUYỄN TUẤN CẢNH
Hậu Giang, 2017

MỤC LỤC
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA ............................................................................ 1

NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA .................................................................. 8
VÔ KHUẨN TRONG NGOẠI KHOA ........................................................ 17
CHUẨN BỊ TRƢỚC MỔ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ ....... 22
SỐC CHẤN THƢƠNG ................................................................................ 31
KHÁM BỤNG TRONG NGOẠI KHOA .................................................... 36
KHÁM HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG VÀ TẦNG SINH MÔN ................. 50
HỘI CHÚNG VIÊM PHÚC MẠC ............................................................... 57
HỘI CHỨNG TẮC RUỘT ........................................................................... 64
HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG .......................................................... 70
HỘI CHỨNG VÀNG DA NGOẠI KHOA .................................................. 75
Bài Giảng Ngoại Cơ Sở I
BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

MỤC TIÊU HỌC TẬP
1. Làm đƣợc một ngoại khoa .
2. Phân biệt đƣợc bệnh án ngoại khoa tiền phẫu và hậu phẫu.
NỘI DUNG
Bệnh án là văn bản do thầy thuốc làm khi khám bệnh hoặc là một luận văn tốt nghiệp của
bác sĩ khi ra trƣờng. Nó phải thể hiện đƣợc mọi vấn đề liên quan đến ngƣời bệnh để cuối
cùng đƣa ra đƣợc chẩn đoán và phƣơng pháp điều trị đúng đắn và logic, đồng thòi là cơ
sở để theo dõi, điều trị ngƣời bệnh ngay cả khi ra viện. Mặt khác, bệnh án là một hồ sơ
đầy đủ về ngƣời bệnh vừa có tính chất pháp lý vừa có giá trị trong nghiên cứu khoa học.
A. BỆNH ÁN TIỀN PHAU
1 HÀNH CHÍNH
Họ và tên: (viết bằng chữ in) Tuổi Giới.
Địa chỉ: (ghi thật cụ thể)
Nghề nghiệp:
Khi cần báo tin: Ghi rõ họ tên, địa chỉ của ngƣòi có quan hệ thân cận nhất với bệnh nhân.
Ngày, giò vào viện.
2. LÝ DO VÀO VIỆN
Nêu những triệu chứng chủ quan chính khiến ngƣời bệnh phải đi khám bệnh (lý do vào
viện càng rõ thì gợi ý nguyên nhân càng gần).
3. BỆNH SỬ
Là quá trình diễn biến bệnh trong khoảng thòi gian liên tục và gần nhất. Phần này mô tả
các rối loạn trực tiếp ảnh hƣởng tới sinh hoạt và sức khoẻ của ngƣời bệnh, khiến họ phải
đi khám bệnh. Nhƣ vậy, nó gồm nhiều triệu chứng xảy ra, do đó hỏi bệnh ở đây rất quan
trọng: phải bám sát lấy lý do vào viện, phải đặt những câu hỏi ngắn gọn, rõ ràng, dễ hiểu
(tránh dùng các từ chuyên môn để hỏi). Sau khi đã khai thác hết các chi tiết cần thiết sẽ
tổng hợp thành nhũng ý chính sau đây:
Bắt đầu khởi bệnh từ khi nào.
Triệu chứng nào xuất hiện đầu tiên.
1
Tính chất của các triệu chứng này.
Các triệu chứng khác kèm theo.
Diễn biến và liên quan của các triệu chứng.
Bệnh đã đƣợc chẩn đoán nhƣ thế nào? Đã đƣợc điều trị ở đâu? nhƣ thế nào? kết quả ra
sao?
Kết thúc bệnh sử bằng tình trạng bệnh hiện tại, còn những triệu chứng gì nổi bật (chỉ ghi
nhận triệu chứng cơ năng ).
4 TIỀN SỬ
4.1. Đôi với bản thân
Bệnh này mắc từ khi nào? (nếu phần bệnh sử mới nêu giai đoạn gần nhất của bệnh).
Bệnh nhân đã phải mổ lần nào chƣa? mổ bệnh gì? ở đâu? bao giờ?
Các bệnh nội khoa mạn tính.
Các bệnh có liên quan đến lần này.
Nếu là phụ nữ, cần hỏi rõ các bệnh về sản phụ khoa. Nếu là trẻ em dƣới 1 tuổi cần hỏi kỹ
về tiền sử sơ sinh ...
4.2.Đốì với gia đình
Nếu bệnh có tính chất gia đình, bệnh di truyền, bệnh truyền nhiễm thì phải hỏi kỹ gia đình
có ai mắc bệnh tƣơng tự từ trƣớc tới nay hay không.
5. KHÁM THỰC THỂ
Giờ....Ngàx…Tháng....Năm....
5.1 Toàn thân: đánh giá trạng thái tinh thần và thể trạng
Đánh giá khái quát chung tình trạng của bệnh nhân, ví dụ: Khoẻ mạnh, nhanh nhẹn, tiếp
xúc tốt hay gầy yếu, khó tiếp xúc...
Tình trạng mất nƣớc, tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc, tình trạng da, niêm mạc...
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Tùy theo từng bệnh cụ thể mà chú trọng thăm khám để đánh giá toàn trạng liên quan đến
tình trạng bệnh (Ví dụ: Bệnh ung thƣ cần đánh giá tình- trạng hạch ngoại biên, bệnh về
máu cần khám xuất huyết dƣói da..)
5.2 Bộ phận
Khám bụng
2
Khám ngực
Khám sọ não
Khám tứ chi
* Chú ý
- Phần này chỉ mô tả, không nên kết luận.
- Khám ƣu tiên và chú trọng đến cơ quan bị bệnh.
- Phải khám theo trình tự: nhìn - sờ nắn - gõ - nghe.
- Nếu cơ quan bị bệnh ở ngực hoặc bụng thì phải đánh giá khái quát tình trạng chung của
bụng (hoăc ngực) sau đó mới khám các cơ quan ben trong theo thƣ tự ƣu tiên khám cơ
quan bị bệnh trƣớc rồi đến các cơ quan liên quan.
- Khám một cách hệ thông toàn bộ các cơ quan khác.
6.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Từ những kết quả thăm khám lâm sàng, ngƣời khám bệnh phải rút ra kết luận sơ bộ về
bệnh. Đây là cơ sở cho việc chỉ định các thăm kham cạn lam sang hay những thủ thuật
tiếp theo giúp cho việc xác định chẩn đoán.
7.CẬN LÂM SÀNG
7.1 Yêu cầu: Những yêu cầu về cận lâm sàng đƣợc đặt ra trên cơ sơ cua chan đoán sơ bộ,
nó phải đáp ứng đƣợc những yêu cầu sau:
- Phục vụ cho chẩn đoán xác định, chân đoán phân biệt.
- Phục vụ cho điều trị và tiên lƣợng bệnh.
7.22Nêu những kết quả cận lâm sàng đã có:
Chỉ nêu kết quả các cận LS đã có theo yêu cầu trên.
8.TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHAN đoán xác đỊnh
Sau khi thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, phải rút ra đƣợc nhƣng họi chứng (nếu đầy
đủ), hoặc những triệu chứng chính đê đƣa đên chân đoan CUOI cung.
Nếu không đủ các yếu tố để chẩn đoán xác định phải nêu chẩn đoán phân biệt.
8.1Có thể tóm tắt phần này nhƣ sau
Bệnh nhân nam (nữ), tuổi
Vào viện:...giò... ngày... tháng... năm....
Lý do vào viện
3
Diễn biến của bệnh từ bao lâu.
Đã đƣợc điều trị theo chẩn đoán nhƣ thế nào, từ bao lâu? (nêu bệnh nhân chƣa điều trị thì
bỏ qua phần này)
Hiện tại khám thấy:
+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ) hoặc triệu chứng chính.
+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu + Tiền sử bệnh (nếu có).
8.2.Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán phân biệt (nếu cần)
Nếu chƣa có chẩn đoán xác định thì phải nêu hƣớng làm chẩn đoán, những việc làm cụ
thể để chẩn đoán xác định.
9. ĐIỂU TRỊ
9.1Nêu hƣớng điểu trị
Nếu đã có chẩn đoán xác định thì nêu hƣớng điều trị theo bệnh đó
9,2Điểu trị cụ thể
Đề ra việc làm cụ thể để điều trị bệnh VD: Chuẩn bị mổ, phƣơng pháp mổ, thuốc dùng
nhƣ thế nào...
10. TIÊN LƢỢNG
Là một vấn đề rất khó và có tính chất tƣơng đối, phụ thuộc rất nhiều yếu tố chủ quan và
khách quan, phụ thuộc vào bệnh, tình trạng ngƣời bệnh, công tác chăm sóc, điều trị, điều
kiện trang thiết bị y tế và thuốc chữa bệnh.
11.PHÕNG BỆNH
Dựa vào bệnh cụ thể và từng giai đoạn cụ thể mà đƣa ra phƣơng pháp phòng bệnh cho
bệnh nhân. Phƣơng pháp này có thể thực hiện đƣợc bởi thày thuốc hoặc bởi ngƣời bệnh
mà thày thuốc phải hƣớng dẫn cụ thể cho họ.
Ngày tháng năm
Ngƣời làm bệnh án
4
B. BỆNH ÁN HẬU PHẪU
Do đặc điểm của ngoại khoa và để sinh viên dễ hiểu hơn về phƣơng pháp thăm khám một
bệnh nhân sau mổ - chúng tôi cụ thể hoá hơn nữa phƣơng pháp làm một bệnh án hậu phẫu
nhƣ sau:
1. HÀNH CHÍNH :phần này nhƣ bệnh án tiền phẫu
2. LÝ DO VÀO VIỆN :phần này nhƣ bệnh án tiền phẫu
3. BỆNH SỬ
Về nguyên tắc, việc khai thác bệnh sử cũng giống nhƣ bệnh án tiền phẫu. Song mục đích
của bệnh án hậu phẫu là để chẩn đoán và điều trị những bệnh nhân sau mổ (những bệnh
mắc sau mổ hay tai biến, biến chứng của hậu phẫu) cho nên việc khai thác diễn biến của
bệnh trạng từ sau mổ cho đến thòi điểm khám bệnh là quan trọng nhất. Có thể chia bệnh
sử của bệnh án hậu phẫu thành 3 quá trình sau.
- Quá trình trƣớc mổ
Chỉ nêu những triệu chứng cơ năng chính và chẩn đoán trƣớc mô.
-Quá trình trong mổ (phần này hỏi phẫu thuật viên)
+ Mổ phiên hay mổ cấp cứu.
+ Ngày giò mổ.
+ Phƣơng pháp vô cảm.
+ Mô tả kỹ tổn thƣơng và phƣơng pháp xử lý.
+ Các tai biến xảy ra khi mổ (cả do phƣơng tiện gây mê lẫn phẫu thuật) (nếu có).
- Quá trình sau mổ (đây là phần quan trọng nhất)
+ Nếu bệnh nhân mới mổ trong khoảng 24h - 48h đầu (chƣa có trung tiện) - cần chú trọng
khai thác tỉ mỉ các triệu chứng biểu hiện của tai biến do gây mê hoặc phẫu thuật.
+ Nếu bệnh nhân đã mổ đƣợc nhiều ngày thì việc khai thác các triệu chứng của 24h - 48h
đầu không cần tỉ mỉ chi tiết nữa mà chỉ mô tả khái quát.
Nhìn chung, việc khai thác bệnh sử của một bệnh nhân sau mổ đến trƣớc thòi điểm thăm
khám (cụ thể là mổ bụng) cần đi vào những vấn đề sau:
+Sau mổ bao lâu thì tỉnh hoàn toàn (phƣơng diện lâm sàng - có tính chất tƣơng đối).
Tình hình về tiểu tiện: lần đầu, những lần sau, số lƣợng (số ml/giờ), tính chất...(ngày đầu
và những ngày tiếp theo).
5
+Trung tiện ở ngày thứ mấy?
+Tình hình ăn uống, ngủ, đại tiện ra sao?
+Tình hình vết mổ: chảy máu, đau nhức, sốt, chảy mủ, cắt chỉ thay băng.
Tình hình các ông dẫn lƣu: ngày đầu, những ngày sau: chảy gì? scí lƣợng (số ml/giồ) tính
chất? đƣợc rút vào ngày thứ mấy sau mổ.
+Diễn biến về tƣ tƣởng của bệnh nhân, thuốc men điều trị và những thủ thuật đƣợc can
thiệp trong quá trình sau mổề
+Cuối cùng kết thúc bằng tình trạng bệnh hiện tại còn những triệu chứng gì nổi bật? (chỉ
ghi nhận triệu chứng cơ năng).
4 TIỀN SỬ
Chỉ khai thác tiền sử các bệnh có liên quan tới việc theo dõi, điều trị và tiên lƣợng phẫu
thuật.
5. KHÁM THỰC THỂ
Sau mổ ngày thứ mấy? giò khám.
- Toàn thân
- Bộ phận
Chú ý: Khám vết mổ xem đã khô và liền sẹo chƣa, có sƣng, đau, chảy máu hay không?
6. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Nhƣ bệnh án tiền phẫu
7. CẬN LÂM SÀNG
Chú ý: không nêu lại những cận lâm sàng trƣốc mổ
8. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHAN đoán xác định
Bệnh nhân nam (nữ), tuổi
Vào viện:...giờ... ngày... tháng... năm....
Lý do vào viện
Chẩn đoán tniớo mổ.
Chẩn đoán phẫu thuật.
Phƣơng pháp xử trí.
Mô tả nhƣ bệnh án tiền phẫu
6
Bệnh nhân sau mổ ngày thứ mấy? khám thấy:
+ Nêu các hội chứng (nếu đầy đủ) hoặc triệu chứng chính.
+ Những triệu chứng cận lâm sàng đặc hiệu + Tiền sử bệnh (nếu có).
Chẩn đoán
Sau mổ gì? xử trí nhƣ thế nào? ngày thứ mấy? (sau mổ cắt 3/4 dạ dày do ung thƣ hay u
ngày thứ 7 rò mỏm tá tràng).
Diễn biến bình thƣờng hay có biến chứng gì?
9. ĐIÊU TRỊ
10. TIÊN LƢỢNG
11. PHÕNG BỆNH
Ngày tháng năm....
Ngƣời làm bệnh án (Ghi rõ họ tên sau khi ký)
7
NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA

1. Trình bày đƣợc khái niệm cơ bản về nhiễm trùng ngoại khoa .
2. Phân loại đƣợc nhiễm trùng ngoại khoa.
3. Kể đƣợc các tổn thƣơng cơ bản hay gặp trong nhiễm trùng ngoại khoa.
4. Trình bày đƣợc cách xử trí những tổn thƣơng nhiễm trùng ngoại khoa thƣờng gặp.
5. Trình bày đƣợc những vấn đề cơ bản về nhiễm trùng bệnh viện.
NỘI DUNG
1. Đại cƣơng
1.1 Đỉnh nghĩa
Theo vi trùng học, nhiễm trùng là quá trình phản ứng phức tạp của 3 yêu tố: vi sinh vật
gây bệnh, cơ thể cảm thụ và hoàn cảnh khách quan (xã hội và tự nhiên) mà vi sinh vật và
cơ thể cảm thụ đang sông.
Theo ngoại khoa: nhiễm trùng là sự xâm nhập, phát triển và hoạt động của vi sinh vật
trong cơ thế.
Nhiễm trùng ngoại khoa là biến chứng thƣờng xay ra sau nhƣng chan thƣơng những
thƣơng tích trong thòi bình cũng nhƣ trong thời chiến hoặc sau những can thiệp bằng
phẫu thuật. Nhiễm trùng ngoại khoa thƣờng không khỏi tự nhiên và có thể gây biến chứng
tại chỗ nhƣ: làm mủ, hoại tử hoặc hoại thƣ. Nhƣng biến chứng ấy buộc chúng ta phải can
thiệp ngoại khoa nhƣ: chích, rạch, dan lƣu hoạc cắt bỏ tổ chức hoại tử.
1.2 Đường xâm nhảp của vi sinh vât vào cơ thê
Vi sinh vật xâm nhập vào cơ thê có thê qua đƣờng da và niêm mạc bị ton thƣơng (vết
thƣơng thời bình hoặc vết thƣơng chiến tranh), qua các ống bài tiết cua cơ thể nhƣ đƣơng
mật, đƣờng tiết niệu, đƣờng tiêu hoá hay đƣờng hô hấp bị tổn thƣơng nhƣ vỡ ruột, thủng
túi mật... Ngoài ra, đƣờng vào của vi sinh vật có thể qua những động tác thăm khám hoăc
điều trị: soi bàng quang, tiem thuoc hoặc chọc dò dịch não tuỷ v.v...
Thrii pian từ khi vi sinh vật xâm nhập vào cơ thể đến khi có quá trình nhiễm trùng gọi là
thòi kỳ ủ bệnh. Chỉ khi vi sinh vật băt đầu phát tnên tác động đến cơ thể mới coi là thời kỳ
nhiễm trùng. Friedrich qui định thòi gian này từ 6 - 12 giờ.
8
1.3Điều kiên thuận lơi
Vi sinh vật vào cơ thể phát triển mạnh hay yếu phụ thuốc vào các yếu tố:
- Đặc điểm của của vi sinh vật: khả năng sinh sôi nẩy nở, chất ngoại độc tố’ hoặc nội độc
tố’...
- Tổ chức dập nát ở da và phần mềm nhiều hay ít.
- Vị trí nơi tổn thƣơng: tổn thƣơng ở vùng tổ chức có nhiều cơ, vùng bẩn thì quá trình
nhiễm trùng nặng hơn vùng đầu và mặt.
- Sức đề kháng của cơ thể: nếu sức đề kháng của cơ thể yếu thì tình trạng nhiễm trùng
ngoại khoa nặng hơn, đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh tiểu đƣòng, nhiễm HIV...
2. Các loại vi sinh vật quan trọng gặp trong nhiểm trùng ngoại khoa
Có rất nhiều loại vi sinh vật gây nên nhiễm trùng ngoại khoa. Hầu hết các vi sinh vật ấy là
vi khuẩn nhƣng cũng có khi gặp cả nấm, ký sinh trùng hoặc virus.
2.1 Vi khuẩn
Vi khuẩn ái khí :
Cầu khuẩn Gram (+)
+ Staphylocoque (vàng và trắng).
+ Streptocoque (tan huyết và không tan huyết) ệ + Pneumocoque (phế cầu ).
Cầu khuẩn Gram (-)
+ Gonocoque (lâu cầu)
Trực khuẩn Gram (+) .
+ Anthrax (trực khuẩn than)
+ Diphtheria (trực khuẩn bạch cầu)
+ Tuberculosis (trực khuẩn lao)
Trực khuẩn Gram (-)
+ E. coli
+ Proteus
+ Pyocynanique (mủ xanh)
+ Typhique (thƣơng hàn)
+ Pfeifaire.
Vi khuẩn ky khí:
9
Cầu khuẩn Gram (+):
Streptocoque
Trực khuẩn Gram (+)
+ Clostridium tetani (uôn ván ).
+ Perữingens (hoại thƣ)
+ Clostrides.
Trực khuẩn Gram (-)
+ Trực khuẩn hình thoi
+ Trực khuẩn hình cầu
Xoắn khuẩn: Leptospyra.
2.2 Nấm
+ Actinomyces.
+ Blastomyces.
+ Candida albican.
+ Aspergillus niger.
2.3 Ký sinh trùng
Amíp, giun đũa, giun kim.
3. Phân loại nhiểm trùng ngoại khoa
3.1 Nhiễm trùng khu trú
Viêm tấy (phlegmon).
Áp xe (abcès).
Viêm lan tế bào (cellulite).
3.2 Nhiễm trùng toàn thể
Nhiễm trùng huyết.
Uốn ván.
Hoại thƣ sinh hơi.
3.3 Nhiễm trùng đăc hiệu
Lao hạch.
Các bệnh do nấm.
4. Chẩn đoán nhiểm trùng ngoại khoa
10
Việc chẩn đoán nhiễm trùng ngoại khoa dựa vào :
Khai thác bệnh sử và khám lâm sàng.
Xét nghiệm máu: hồng cầu, bạch cầu, tốc độ máu lắng...
Xét nghiệm mủ và các chất dịch: soi tƣơi, nhuộm Gram hoặc nuôi cấy vi khuẩn.
Cấy máu: khi có nhiễm trùng lan rộng làm bệnh nhân sốt cao, rét run (phải cấy máu trƣớc
khi dùng kháng sinh)
X quang, siêu âm, chụp cắt lốp vi tính... giúp bổ sung chẩn đoán.
Sinh thiết khi quá trình nhiễm trùng làm biến đổi tổ chức: sùi, loét...
Làm kháng sinh đồ: tìm loại kháng sinh thích hợp.
Phản ứng ngƣng kết đặc hiệu trong huyết thanhế
5. Những tổn thƣơng thƣờng gặp của nhiễm trùng ngoại khoa
Viêm tấy
Là loại nhiễm trùng tổ chức tế bào dƣới da và thƣờng thứ phát sau một nhiễm
trùng ngoài da. Viêm tấy có đầy đủ các triệu chứng: sƣng , nóng, đỏ, đau nhƣ Celse đã mô
tả, đồng thòi có các biểu hiện toàn thân nhƣ sốt cao, rét run, chán ăn, mệt mỏi ...
Vùng tổn thƣơng có giới hạn rõ ràng. Da vùng đó viêm, sƣng nề, nóng đỏ, đau tăng
nên khi ấn tay vào, mật độ vùng viêm tấy khá chắc, không có dấu hiệu lùng nhùng. Các
hạch vùng lân cận phản ứng đau và to lên.
Điều trị: vùng viêm tấy phải đƣợc 00" định tƣơng đối, nếu ở chi thì chi đó phải đƣợc để ỗ
tƣ thế nghỉ ngơi. Không đƣợc xử trí ngoại khoa (chích, rạch...). Dùng nƣốc ấm để chƣờm
và cho kháng sinh toàn thân. Ngoài ra, có thể dùng thêm thuốc giảm đau, giảm phù nề và
hạ sốt.
Ap xe
Áp xe nóng
Áp xe nóng là hiện tƣợng khu trú viêm, và làm mủ sau một trƣờng hợp viêm tấy. Các dấu
hiệu tại chỗ về cơ bản cũng giông nhƣ một viêm tấy nhƣng giới hạn rõ ràng hơn và có dấu
hiệu lùng nhùng. Khi ấn tay vào ổ áp xe thấy tổ chức vùng đó mềm, lõm và trắng. Khi bỏ
tay ra phải chờ một lúc lâu mới trở lại nhƣ ban đầu. Da ở vùng giữa ổ áp xe nóng có màu
thâm hơn. Vùng áp xe đau căng nhức, toàn thân có biểu hiện nặng nề hơn: sốt cao dao
động, có cơn rét run, đau đầu ...
11
Điều tri', phƣơng pháp điều trị chủ yếu là chích rạch, dẫn lƣu mủ. Ngoài ra kết hợp với
kháng sinh toàn thân và thay băng hàng ngày.
Áp xe lạnh:
Là một Ổ mủ hình thành chậm và không có các triệu chứng: sƣng, nóng, đỏ, đau. Nguyên
nhân thƣờng là do lao.
Một áp xe lạnh qua 3 giai đoạn:
Giai đoạn đầu: xuất hiện khôi u nhỏ, cứng, không đau, di động, u này tồn tại nhiều tháng,
ít biến đổi và không có triệu chứng sƣng , nóng, đỏ , đau.
Giai đoạn có mủ: khối u dần mềm đi và có dấu hiệu lùng nhùng , ấn không đau, chọc dò
sẽ hút đƣợc mủ loãng, có lợn cỢn những chất nhƣ bã đậu (lƣu ý chọc ỏ xa qua tổ chức
lành để vào ổ áp xe).
Giai đoạn rò mủ: da trên ổ áp xe mỏng dần và chuyển màu tím, sau đó loét võ mủ và rò ra
ngoài. Khám thấy da trên vêt loét không dính vào lớp cơ dƣới. Bò vết loét nham nhở tím
nhạt, ổ áp xe lạnh khi vỡ gây rò và dê bị bội nhiễm bởi các vi khuẩn khác và trở thành
một áp xe nóng vói đầy đủ các triệu chứng sƣng, nóng, đỏ, đau.
Một ngƣời bị áp xe lạnh trƣớc tiên là ngƣời bị bệnh lao, do vậy cần phải khám toàn thân,
phổi, xƣơng, khớp, các hạch...
Điều trị: chủ yếu là nội khoa và bằng các thuôc chống lao đặc hiệu. Đôi với lao xƣơng,
khớp cần phải có các phƣơng pháp điều trị phôi hợp. Không nên chích tháo mủ đối với
những áp xe lạnh trừ những trƣòng hợp có chỉ định băt buộc nhƣ lao cột sống có ổ áp xe
lạnh chèn ép thần kinh gây liệt.
Viêm lan tế bào
Viêm lan tế bào là một loại viêm của các tổ chức phần mềm không khu trú với xu hƣớng
lan rộng tới các tổ chức tế bào và tổ chức khe kẽ lành. Đây là thê nặng của áp xe với các
dấu hiệu toàn thân trầm trọng: Sôt cao li bì (39-40°C), rét run, mê sảng, nôn và bạch cầu
tăng rất cao. Tại chô: vùng giữa sƣng đỏ, xung quanh phù nề và đau, da căng bóng và ấn
rất đau. Quá trình viêm lan nhanh, sau 3-7 ngày nơi bị sƣng mềm đi và có xu hƣớng làm
mủ. Viêm lan tê bào thƣờng không khu trú lại mà có hiện tƣợng hoại tử lan rộng.
Vi khuẩn gây nên loại tổn thƣơng này thƣờng là liên cầu và tụ cầu vàng. Ngoài ra, có thể
do các loại tụ cầu khác và những vi khuẩn kỵ khí.
12
Điều tri
Tại chỗ: chƣờm nƣốc ấm và bất động
Toàn thân: nghỉ ngơi và dùng kháng sinh liều cao
Khi có một số khu trú thành ổ mủ thì phải chích rạch và mở rộng nhiều chỗ, đặt dẫn lƣu
lâu dài.
Viêm bach mach cấp tính (Lymphangite aigue)
Là nhiễm trùng cấp tính của các mạch bạch huyêt thƣờng thấy ở các chi, nhất là chi dƣới.
Vi khuẩn gây viêm thƣòng là liên cầu, tụ cầu, cá biệt có thể do vi khuẩn kỵ khí. Vi khuẩn
xâm nhập vào hẹ thõng 'bạch mạch thƣờng qua vẻt thƣơng ở da của ngón tay hoặc ngón
chân.
Bệnh nhân thƣòng có triệu chứng đau nhức ở một ngón tay hoặc ngón chân, đau kiểu
nóng bỏng và lan dọc lên theo chi.
Toàn thân có dấu hiệu nhiễm trùng rầm rộ: sốt 39- 40°c thậm chí tới 41°c, mệt mỏi, đau
đầu, ớn lạnh.
Tại chỗ: nơi có vết thƣơng sƣng nề, phía trên vết thƣơng có một vùng nóng đỏ với những
làn chỉ đỏ kết thành mạng lƣới, nắn rât đau. Nếu nặng hơn, ơ khúc chi trên có thể thấy
những đƣờng lằn đỏ sẫm, thẳng song song với nhau, sò cảm giác nhƣ những sợi dày cộm,
cứng và ấn rất đau. Hạch ở vùng phía trên (khoeo, háng, nách...) sƣng to và đau.
Điều tri
Bất động chi có tổn thƣơng.
Kháng sinh toàn thân, an thần, hạ sốt ...
Viêm hach bach huyết cấp
Là nhiễm trùng cấp tính của hạch bạch huyết, thứ phát sau khi khu vực bạch mạch bị xâm
nhập bởi vi khuẩn.
Bệnh nhân có hạch to lên, đau nhức ở vùng háng hoặc vùng nách, đi lại hoặc cử động khó
khăn. Da trên chỗ hạch viêm hơi đỏ, nắn vào hạch rất đau.
Khám có thể phát hiện đƣợc đƣờng vào của vi khuẩn: vết xây xƣớc da ở ngón tay, ngón
chân hoặc núm vú. Vùng bạch mạch phía dƣới viêm lăn đỏ.
Toàn thân có dấu hiệu nhiễm trùng: Sôt 39-40°C, nhiều khi tới 41°c, bệnh nhân mệt mỏi,
chán ăn, đau đầu...
13
Nếu không điều trị kịp thời, hạch viêm hoá mủ, khám thấy hạch mềm đi, có dấu hiệu lùng
nhùng, chọc hút có mủ.
Điều tri
Kháng sinh toàn thân, an thần, hạ sốt.
Hạn chế vận động
Khi có mủ, phải chích dẫn lƣu
Nhọt (Furoncle)
Nhọt là nhiễm trùng da có giới hạn, thƣờng do tụ cầu vàng gây nên. Khởi đầu thƣờng là
do viêm một nang lông, sau đó làm mủ và hoại tử tổ chức phân mềm cùng với một phần
của da xung quanh. Nhọt có thể tự võ và khi nặn ép thấy có ngòi mủ (Bourbillon) bung ra.
Nguyên nhân thƣờng do kém vệ sinh ở da, những vết xƣớc do ngứa gãi, da bị kích thích
bởi hoá chất.
Những loai nhọt cần lưu y:
Đinh râu: là những nhọt ở vùng môi trên và cánh mũi. Nếu nặn non, nặn ép sẽ phát triển
to lên làm mặt sƣng nề, bầm tím, mắt sƣng híp lại và rất dê dẫn tới nhiễm khuẩn huyết, tỷ
lệ tử vong cao. Ngoài ra, có thể gây viêm tăc tĩnh mạch xoang hang dẫn tới phù mí mắt,
lồi nhãn cầu do ứ đọng máu ỏ tĩnh mạch mắt và liệt các dây thần kinh vận nhãn chung và
ngoài.
Hậu bối (còn gọi là nhọt chùm - Anthrax). Đây là loại tổn thƣơng do nhiều nhọt kết dính
với nhau bởi tình trạng làm mủ ở chân bì (do làm mủ ở xung quanh các nang nông lan ra
mô tế bào dƣới da và tạo ra những 0 viêm tấy dƣới cụm nhọt) .
Nhọt chùm có nhiều ngòi mủ lỗ chỗ nhƣ tổ ong và hay xuất hiện ở gáy và ở lƣng (hậu
bối).
Với loại nhọt này, điều trị ngoài dùng kháng sinh toàn thân còn phải kết hợp với phẫu
thuật cắt bỏ rộng rãi tô chức hoại tử của Ĩ1Ó.
6. Nhiễm trùng bệnh viện
Gần đây, ngƣòi ta đề cập nhiều tới bệnh nhiễm trùng bệnh viện. Trong khi nằm chữa bệnh
ở bệnh viện, bệnh nhân có thể mắc một bệnh nhiễm trùng khác với bệnh nhiễm trùng mà
bệnh nhân có khi nhập viện, hoặc là bị bệnh nhiễm trùng sau khi bệnh nhân vào viện điều
trị một bệnh khác không phải bệnh nhiễm trùng.
14
Nhiễm trùng bệnh viện loại trừ trƣờng hợp bệnh nhân bị nhiễm bệnh nhƣng đang trong
thòi kỳ ủ bệnh và Ĩ1Ó bao hàm cả một số bệnh phát ra sau khi xuất viện. Ngƣòi ta chấp
nhận một nhiễm khuẩn mủ phát bệnh trong 48 giờ sau khi vào viện không phải là nhiễm
khuẩn bệnh viện. Ngƣợc lại, một số" bệnh phát ra hàng tháng sau khi xuất viện vẫn là
nhiễm trùng bệnh viện vì một trƣờng hợp viêm gan virus B chẳng hạn có thòi gian ủ bệnh
là 3 tháng.
Nhiễm trùng bệnh viện là một nhiễm trùng nặng thứ phát và rất khó điều trị vì vi khuẩn
gây nhiễm trùng bệnh viện kháng lại kháng sinh rất mạnh.
6.1. Nguồn vi khuẩn gây nhiễm trùng bênh viên và cách lan truyền.
Do ngƣời lành mang vi khuẩn: nhân viên y tế, học sinh – sinh viên y khoa, ngƣời nhà
bệnh nhân ...
Do ngƣời bệnh mang vi khuẩn: những ngƣời bệnh này truyền vi khuẩn cho những ngƣời
bệnh khác qua các con đƣờng:
+ Không khí: vi khuẩn lan truyền vào không khí rồi lắng đọng xuống các đồ vật, các vết
thƣơng của bệnh nhân theo các hạt bụi.
+ Da: là con đƣờng lây truyền đặc biệt của các tụ cầu gây nhiễm trùng nhƣ: Mụn, nhọt,
nhiễm trùng vết mổ, vết thƣơng. Chính vì thế mà tay của nhân viên y tế và của bệnh nhân
phải đƣợc giữ vệ sinh.
+ Chất thải của bệnh nhân: phân, nƣớc tiểu, đờm, các ống dẫn lƣu ... đây là nguồn chứa
các loại vi trùng và ký sinh trùng, thậm chí cả virus. Vì vậy, nhất thiết các loại bô, vịt, lọ
đựng dẫn lƣu phải đƣợc đậy kín, cách ly và đổ thƣờng xuyên.
Các yếu tố trung gian gây lây truyền:
+ Thầy thuốc khi làm thủ thuật: thay băng, tiêm truyền, hút đờm dãi …..
+ Các dụng cụ y tế bị nhiễm bẩn: bơm kim tiêm, pince, cáng, máy thở, các ông dẫn lƣu,
ông nội khí quản ...
+ Các buồng bệnh chật chội, không thông khí, chứa dụng cụ bẩn, không đƣợc quét dọn,
lau rửa thƣờng xuyên.
6.2.Các loai vi khuẩn gây bệnh thường gặp
+ Tụ cầu vàng: chiếm 25 - 50% các trƣờng hợp.
+ Trực khuẩn mủ xanh: chiếm 30 - 80% các trƣờng hợp + Trực khuẩn đƣờng ruột.
15
Đặc điểm của các loại vi khuẩn này là kháng lại kháng sinh rất mạnh, vì vậy, khi bị nhiễm
trùng bệnh viện phải dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ và đúng nguyên tắc.
Ngoài các loại vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện còn phải kể đến sự lây nhiễm của các
loại nấm, virus.
6.3.Biểu hiên lâm sàng của nhiễm trùng bênh viên
Rất đa dạng, từ những nhiễm trùng ở da, nhiễm trùng vết mổ dai dẳng đến viêm phổi,
viêm tĩnh mạch, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng ngƣợc dòng theo các ông dẫn lƣu
thậm chí có thể gây nhiễm trùng huyết và gây sốc nhiễm trùng.
Điều trị thƣờng rất khó khăn vì kháng sinh bị vi khuẩn kháng lại mạnh do vậy việc áp
dụng các quy chế để đề phòng nhiễm trùng bệnh viện là rất quan trọng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Đỗ Đình Công, Vô khuẩn Ngoại khoa, Bài giảng Ngoại khoa cơ sở – Triệu chứng
học ngoại khoa. Đại học Y Dƣợc TP. Hồ Chí Minh, 2001: 28–52.
16
VÔ KHUẨN TRONG NGOẠI KHOA
Vô khuẩn là một nguyên tắc, một chế độ hàng đầu của ngành Y tế nói chung và
của ngành ngoại khoa nói riêng, nó có ý nghĩa thành bại trong công tác ngoại khoa.
Vô khuẩn trong ngoại khoa đƣợc đặt ra sau khi ngƣời ta tìm ra vi khuẩn và nhận
thấy vai trò gây bệnh của chúng đối với cơ thể sau khi chúng xâm nhập đƣợc qua vết
thƣơng, vết mổ.
Thuật ngữ vô khuẩn bao hàm hai lĩnh vực:
+ Tiệt trùng (stevilisatio) là các biện pháp tiêu diệt mọi hình thái của vi khuẩn
bao gồm cả nha bào.
+ Khử trùng (desinfectio) là chỉ tiêu diệt vi khuẩn ở dạng thực vật.
Khử trùng, tiệt trùng là tạo nên một môi trƣờng vô khuẩn, ngăn ngừa không cho vi
khuẩn xâm nhập vào cơ thể làm cho các tổ chức của cơ thể không bị nhiễm khuẩn. Nên
nhớ rằng: ngay bàn tay của phẫu thuật viên, da của ngƣời bệnh sau khi đã sát trùng để mổ
cũng không phải là vô khuẩn. Để khắc phục những vấn đề này phẫu thuật viên phải đeo
găng mổ và tại vùng mổ của bệnh nhân ngƣời ta trải săng và dán ofsite. Với các phƣơng
tiện sử dụng trong phẫu thuật để đảm bảo vô trùng tuyệt đối ngƣời ta phải ứng dụng các
phƣơng pháp lý, hoá để tiệt trùng.
1. Các tác nhân đƣợc sử dụng để tiệt trùng, khử trùng.
1.1. Các dung dịch hoá chất:
Hoá chất để tiệt khuẩn ít có hiệu quả vì không có hoá chất nào có thể cùng một lúc
diệt tất cả các vi sinh vật. Nó có thể diệt vài loài vi sinh vật này nhƣng lại không thể diệt
đƣợc các loại vi sinh vật khác. Tính hữu hiệu của hoá chất phụ thuộc vào nồng độ, bề mặt
của dụng cụ cần đƣợc sát khuẩn có sạch hay không, thời gian tiếp xúc với dụng cụ có đủ
hay không. Các hoá chất thƣờng đƣợc sử dụng để khử khuẩn trong ngoại khoa gồm:
+ Cồn (alcol): có tác dụng duy trì sự khử khuẩn của một vật sau khi vật đó đã đƣợc
khử khuẩn bằng phƣơng pháp khác, nó còn đƣợc dùng để sát khuẩn trên da vì ít gây hại ở
da. Thời gian khử khuẩn cần thiết của cồn là 20 phút, nồng độ sử dụng sát khuẩn là 700.
Bất lợi của cồn là: không diệt đƣợc bào tử, làm khô da, không làm mất tác dụng của độc
17
tố, làm hỏng dụng cụ bằng chất dẻo, làm han gỉ dụng cụ sắt, không tẩy đƣợc dầu mỡ, tác
dụng của cồn giảm đi khi bị bốc hơi hoặc pha loãng.
+ Dung dịch iốt (iod): Ngƣời ta pha dung dịch cồn iod dùng để sát khuẩn là 2% iod
trong cồn 700. Với loại cồn iod này sẽ bị khô chậm lại và không làm cháy da. Thời gian
khử khuẩn là 15 - 20 phút. Bất lợi: nó có thể gây kích ứng da, nếu đậm độ đặc có thể gây
cháy da; có thể làm mất màu và ăn mòn kim loại.
+ Dung dịch oxy già (eau oxygene): có tác dụng tốt với các vi khuẩn yếm khí,
đƣợc sử dụng để rửa các vết thƣơng nhiễm bẩn khi gặp các vết bẩn, máu, mủ dung dịch sẽ
sủi bọt, nó còn có tác dụng cầm máu vì làm co đầu các mao mạch nhỏ. Không đƣợc dùng
dung oxy già cho các vết thƣơng đang lên tổ chức hạt.
+ Các hợp chất amoni - NH4:
Các hợp chất amoni NH4 dùng để khử khuẩn các dụng cụ kim loại nhọn sắc, dụng cụ
bằng chất dẻo. Bất lợi của dung dịch này là không diệt đƣợc nha bào, không có tác dụng
khi dụng cụ còn dính xà phòng, dầu mỡ.
+ Dung dịch Wescodyne: là dung dịch hữu hiệu để tiệt khuẩn vì nó có thể diệt
đƣợc cả nha bào. Dung dịch này còn đƣợc sử dụng để khử khuẩn sàn và tƣờng phòng mổ.
+ Dung dịch Cidex: có màu vàng, đƣợc sử dụng để khử trùng dụng cụ mổ, đặc biệt
là các dụng cụ mổ nội soi.
+ Các hợp chất có clo: Dung dịch sodium hypochlorite là dung dịch nƣớc vôi trong
có clo dùng để tẩy uế chất thải có nhiễm khuẩn.
2. Tiệt trùng bằng nhiệt độ cao.
Tiệt trùng bằng nhiệt độ cao có 2 cách là hơi nóng khô và nóng ẩm.
+ Hơi nóng khô:
- Đốt dụng cụ sắt bằng cồn: phƣơng pháp này ít đƣợc sử dụng vì sẽ làm hỏng dụng cụ
nhƣng nó có ƣu điểm là tiệt trùng hoàn hảo và nhanh chóng.
- Tủ sấy khô: đó là một cái tủ bằng thép có hình khối hộp chữ nhật, vỏ dày có lớp cách
nhiệt và chịu đƣợc áp lực. Hệ thống cánh tủ có lớp gioăng cao su chịu nhiệt, phía trên tủ
có nhiệt kế, có rơle nhiệt, đồng hồ đo thời gian và công tắc điện. Trong lòng tủ có các
ngăn để xếp dụng cụ, phía đáy tủ là hệ thống bếp điện và quạt gió.
18
Khi bật công tắc điện, các bếp điện hoạt động, hệ thống quạt đƣa hơi nóng vào lòng tủ.
Khi sức nóng trong lòng tủ đạt đƣợc mức quy định (160 - 1800C) thì rơle nhiệt tự động
ngắt bếp điện. Khi nhiệt độ hạ dƣới mức quy định thì rơle tự động đóng và bếp điện lại
hoạt động. Khi đủ thời gian duy trì thì tủ đƣợc tắt.
+ Hơi nóng ẩm:
- Phƣơng pháp đun sôi: phƣơng pháp này do nhiệt độ không cao (1000C) nên một số nha
bào không bị diệt, nên không thể tiệt trùng một cách tuyệt đối đƣợc, do đó trƣớc khi luộc
dụng cụ mổ phải rửa sạch rồi ngâm vào dung dịch hoá chất ít nhất 15 - 20 phút rồi mới
đem luộc. Nói chung đây chỉ là một giải pháp tình thế trong điều kiện thiếu thốn về
phƣơng tiện phẫu thuật hay trong ngoại khoa dã chiến.
- Phƣơng pháp chõ sôi: đó là nguyên lý hoạt động của các nồi hấp dã chiến đƣợc quân đội
các nƣớc áp dụng trong điều kiện chiến tranh. Cấu tạo của nồi hấp dã chiến nhƣ một chõ
sôi: ngăn dƣới đổ nƣớc, ngăn trên xếp dụng cụ. Thành nồi hấp là nhôm hay thép dày, chịu
đƣợc lực, vung có ốc vặn chặt vào thành nồi, trên vung có van xả hơi, đun bằng củi. Ƣu
điểm của loại này là có thể đƣa đƣợc nhiệt độ lên cao trên 1000C, có thể diệt đƣợc cả nha
bào. Nhƣợc điểm là khó khống chế đƣợc nhiệt độ, hấp đƣợc ít dụng cụ, ô nhiễm môi
trƣờng.
- Nồi hấp ẩm hiện đại autoclave (auto claring cold):
Nguyên lý hoạt động: dựa trên nguyên lý biến điện năng thành nhiệt năng và nhiệt năng
thành công năng để làm tăng áp suất nơi nƣớc nhằm đƣa nhiệt độ lên cao theo ý muốn để
khử trùng dụng cụ phẫu thuật. Về cấu tạo nồi hấp ẩm antoclave là một nồi hình trụ, thành
có 2 lớp cách biệt và chịu đƣợc áp suất lớn. Dƣới đáy nồi là hệ thống bếp điện, phía trên
là một khoang chứa nƣớc, khoang này có một phễu để đổ nƣớc vào. Phễu này có một van,
khi đổ đầy nƣớc tới mức quy định phải vặn chặt van lại. Khoang chứa dụng cụ có một van
để xả hơi nƣớc nóng vào. Nắp nồi có một đồng hồ đo áp lực, một rơle nhiệt và có các
núm vặn giữ chặt nắp nồi với thành nồi. Khi đun sôi nƣớc, nƣớc bốc hơi nhƣng không
thoát ra đƣợc nên áp suất cứ tăng dần và nhiệt độ cũng vì thế tăng theo, ta có:
1 kg/cm2 (1 atmotphe) = 1200C.
19
Khi hấp ta thƣờng để rơle áp lực ở mức tối thiểu là 1 kg/cm2 và tối đa ở mức 1,5 - 2
kg/cm2. Sau khi đồng hồ áp lực đạt tới 1kg/cm2 ta mở van xả để hơi nóng tràn vào
khoang dụng cụ, lúc đó áp lực sẽ sụt giảm nhƣng do ta vẫn tiếp tục duy trì bếp điện nên
áp lực trong buồng dụng cụ lại tăng dần. Khi tăng tới con số 1,5 - 2 kg/cm2 thì nồi lại tự
động ngắt điện. Cứ nhƣ vậy ta duy trì 40 - 60 phút là đƣợc. Sau khi hấp xong phải tháo
van xả để hơi nƣớc trong buồng dụng cụ xì ra hết mới đƣợc mở nồi nếu không sẽ rất nguy
hiểm đồng thời đảm bảo dụng cụ đƣợc khô.
- Phƣơng pháp Tyndall:
Là phƣơng pháp đun cách thủy ở 50 - 550C mỗi ngày 1 giờ hoặc 60 - 800 trong 30 phút
trong 3 ngày liên tiếp sẽ diệt đƣợc cả vi khuẩn và nha bào. Phƣơng pháp này dùng để tiệt
khuẩn các dung dịch có chứa albumin, các dụng cụ chất dẻo và một số dung dịch đặc biệt
để cấy khuẩn. Ƣu điểm của phƣơng pháp nóng ẩm: tiêu diệt đƣợc các vi khuẩn và nha bào
trong một thời gian ngắn; tiệt khuẩn đƣợc nhiều dụng cụ và vật dụng khác nhau; dễ kiểm
soát đƣợc nhiệt độ.
Nhƣợc điểm: nếu sử dụng không đúng, không thành thạo dễ gây tai nạn nguy hiểm.
3. Kiểm tra việc tiệt trùng.
Có thể kiểm tra việc tiệt trùng bằng chứng nghiệm hoá học và chứng nghiệm vi khuẩn.
Thông qua đó sẽ kiểm tra đƣợc chất lƣợng máy móc, kiểm tra đƣợc độ chính xác của áp
kế và nhiệt kế, kiểm tra đƣợc hiệu quả tiệt trùng dụng cụ.
+ Chứng nghiệm hoá học:
- Hỗn hợp axit benzoic với một lƣợng bằng hai hạt ngô và sulfat kẽm với một lƣợng bằng
hạt tấm, trộn đều cho vào ống thủy tinh, nút kín để vào buồng hấp. Hỗn hợp này sẽ nóng
chảy ở nhiệt độ 1210C.
- Hỗn hợp tecpin 100g và tím metyl 1 gam cũng trộn lẫn cho vào ống nghiệm. Chúng sẽ
nóng chảy ở nhiệt độ 1170C.
- Dùng loại mực hoá học viết lên mảnh giấy một ký hiệu nào đấy đƣa vào trong ống
nghiệm rồi để vào buồng hấp.
Công thức mực:
Coban chlorur : 20g.
Axit chlohydric 30% : 10ml
20
Nƣớc cất : 88ml.
Tất cả cho vào lọ lắc đều. Hấp xong ta thấy ký hiệu trên giấy hiện lên là đƣợc.
+ Chứng nghiệm vi khuẩn:
Dùng hỗn dịch nha bào vô hại subtilis (có khả năng chịu đƣợc sức nóng ngang với nha
bào uốn ván) đặt vào giữa các hộp dụng cụ sấy. Sau khi hấp sấy đem typ vi khuẩn này đi
cấy, nếu không thấy mọc là đƣợc.
4. Khử trùng - tiệt trùng.
4.1. Khử trùng, tẩy uế :
Thông thƣờng để khử trùng, tẩy uế ngƣời ta sử dụng các dung dịch hoá chất.
Dụng cụ trƣớc khi khử trùng phải đƣợc rửa sạch, chọn loại hoá chất thích hợp với chất
liệu dụng cụ và loại vi khuẩn cần phải khử. Phải chú ý tới thời gian cần thiết để khử
khuẩn.
Dụng cụ cao su, chất dẻo hay dùng hơi formol. Dụng cụ thủy tinh thì luộc.... Với các máy
hút, máy gây mê có thể dùng hơi formol, dung dịch sidex... Với môi trƣờng phòng mổ
dùng đèn cực tím, hơi formol, nếu có điều kiện thì dùng fil lọc vi khuẩn để thông khí
phòng mổ.
4.2. Tiệt trùng:
Để tiệt trùng thông thƣờng dùng hơi nóng khô và ẩm.
+ Dụng cụ kim loại: có thể dùng hơi nóng khô 160 - 1800C trong vòng 40 - 60 phút, có
thể dùng hơi nóng ẩm trong vòng 30 phút.
+ Đồ vải: chỉ sử dụng hơi nóng ẩm.
Nếu gói 1 lớp vải thì cần phải hấp 1210C trong vòng 15 phút.
Nếu gói vải 2 lớp thì cần phải hấp 1210C trong vòng 30 phút.
Để trong hộp sắt có lỗ thì cần phải hấp 1210C trong vòng 40 - 60 phút.
+ Găng tay cao su hấp 1210C trong vòng 15 phút.
+ Dụng cụ thủy tinh: hấp ẩm.
+ Dụng cụ cao su: hấp ẩm.
+ Một số loại dung dịch đặc biệt, chất dẻo hấp bằng phƣơng pháp Tyndall
21
CHUẨN BỊ TRƢỚC MỔ VÀ CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU MỔ
Phẫu thuật là một phƣơng pháp điều trị, nó gây ra sang chấn có ảnh hƣởng nhất
định tới cơ thể bệnh nhân. Để bệnh nhân chịu đựng đƣợc cuộc mổ cần thiết phải chuẩn bị
chu đáo về tinh thần và thể chất cho bệnh nhân. Mặt khác phẫu thuật cũng có thể gây ra
các biến chứng, do vậy phải biết đề phòng phát hiện và điều trị kịp thời những biến chứng
sau mổ. Thầy thuốc cần phải thấy rõ việc chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ và chăm sóc bệnh
nhân sau mổ là công việc góp phần quan trọng vào thành công của cuộc mổ.
1. Chuẩn bị trƣớc mổ.
1.1. Thời kỳ trƣớc mổ:
Thời kỳ trƣớc mổ là thời kỳ đƣợc tính từ khi bệnh nhân vào viện đến khi đƣợc mổ.
Thời kỳ trƣớc mổ đƣợc chia ra 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn chẩn đoán: chẩn đoán xác định bệnh, đánh giá chức năng của các cơ
quan trong cơ thể và chỉ định mổ.
+ Giai đoạn chuẩn bị trƣớc mổ:
Giai đoạn này có thể dài hoặc ngắn phụ thuộc vào mức độ phẫu thuật: mổ cấp cứu
hoặc mổ phiên, vào tình trạng bệnh nhân, mức độ và tính chất của cuộc phẫu thuật (đại
phẫu, trung phẫu, hoặc tiểu phẫu). Thí dụ: mổ cấp cứu viêm ruột thừa cấp, thủng ổ loét dạ
dày-tá tràng, tắc ruột, chửa ngoài dạ con vỡ... Khi đó quá trình chuẩn bị phải tiến hành
nhanh chóng, mổ càng nhanh càng tốt vì tính mạng bệnh nhân đang bị đe dọa. Chuẩn bị
bệnh nhân mổ cắt phổi do quá trình mủ màng phổi với biểu hiện của nhiễm trùng có thể
chuẩn bị mổ trong vòng 10 đến 30 ngày để làm cho tình trạng bệnh nhân tốt dần lên và
tình trạng nhiễm trùng giảm đi. Với những bệnh lý ác tính thì việc chuẩn bị bệnh nhân và
thăm khám trƣớc mổ cần phải khẩn trƣơng hơn nữa.
1.2. Nhiệm vụ của thời kỳ trƣớc mổ:
Nhiệm vụ chủ yếu của thời kỳ trƣớc mổ là làm giảm tối đa các biến chứng nguy
hiểm của cuộc mổ. Chuẩn bị mổ một cách có hệ thống, đánh giá tình trạng bệnh nhân để
đề phòng các biến chứng trong mổ và sau mổ.
Phẫu thuật viên cần nhớ: phải chuẩn bị mổ chu đáo trong phạm vi có thể để hạn
chế thấp nhất các rủi ro của cuộc mổ.
22
Trƣớc khi phẫu thuật cần tính xem lƣợng máu mất trong mổ và khả năng bù trừ thích nghi
của cơ thể bệnh nhân. Mức độ thiếu máu cấp tính cũng nhƣ sự rối loạn lƣợng máu lƣu
hành do mất máu phụ thuộc vào số lƣợng máu mất và sự thích nghi của từng cơ thể bệnh
nhân.
1.3. Các bƣớc tiến hành trƣớc mổ:
Cần thận trọng và tiến hành các biện pháp đề phòng các biến chứng và rủi ro, bao gồm
các bƣớc cụ thể sau:
+ Chẩn đoán xác định bệnh, chỉ định phƣơng pháp mổ đúng, chọn phƣơng pháp phẫu
thuật và phƣơng pháp vô cảm phù hợp.
+ Xác định các biến chứng có thể xảy ra và các bệnh lý kèm theo của bệnh nhân.
+ Đánh giá tình trạng chung của bệnh nhân, đánh giá chức năng và tổn thƣơng thực thể
của các cơ quan.
+ Tiến hành các biện pháp điều trị nâng cao thể trạng, điều trị các bệnh kèm theo và các
biến chứng có thể xảy ra.
+ Nâng cao khả năng thích nghi của hệ thống miễn dịch của cơ thể.
+ áp dụng các biện pháp làm giảm nguy cơ các biến chứng phẫu thuật, giảm nguy cơ
nhiễm trùng.
Để giải quyết các nhiệm vụ trên phải dựa vào đặc điểm cụ thể từng bệnh nhân, triệu
chứng của bệnh và thời gian kéo dài của cuộc mổ. Do đó phải chuẩn bị mổ cụ thể cho
từng trƣờng hợp với từng loại phẫu thuật và với từng loại bệnh lý. Ví dụ: phải rửa dạ dày
đối với bệnh nhân hẹp môn vị, thụt tháo đối với phẫu thuật đại tràng... Với tình trạng
chung của bệnh nhân phải tiến hành theo nguyên tắc chung: chuẩn bị tâm lý trƣớc mổ,
cho thuốc ngủ, vệ sinh cá nhân và vệ sinh vùng mổ, ăn những thức ăn dễ tiêu và giàu
vitamin ngay trƣớc hôm mổ... Có thể dùng đa sinh tố với bệnh nhân suy mòn, đối với
bệnh nhân hẹp môn vị phải truyền dịch, truyền đạm nâng đỡ cơ thể trƣớc mổ.
1.4. Đánh giá các hệ thống cơ quan:
1.4.1. Hệ thống thần kinh:
Quan tâm tới giấc ngủ của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân mất ngủ, lo lắng... phải cho
bệnh nhân dùng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ. Ngƣời thầy thuốc cần phải giải thích để
bệnh nhân an tâm và tin tƣởng vào sự thành công của cuộc mổ.
23
1.4.2. Hệ thống tim mạch:
Bệnh tim mạch là nguyên nhân chính gây tử vong và biến chứng phẫu thuật. Khi
có biểu hiện bệnh lý tim mạch phải khám chuyên khoa tim mạch, chỉ tiến hành phẫu thuật
khi không có chống chỉ định về tim mạch. Những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch phải
đƣợc điều trị ổn định theo ý kiến chuyên khoa.
1.4.3. Xét nghiệm máu:
Xét nghiệm máu rất quan trọng. Nếu tỷ lệ HST< 25%- 40% thì không đƣợc tiến
hành mổ vì nếu mổ sẽ xuất hiện biến chứng trong mổ: shock, thiếu máu, hoặc biến chứng
sau mổ: chậm liền sẹo, nhiễm trùng vết mổ... Thông thƣờng phải tiến hành truyền máu
trƣớc mổ với số lƣợng 250ml - 500ml cho những trƣờng hợp bệnh nhân thiếu máu để tỷ lệ
HST đạt 60% - 65%. Ngoài ra cần kết hợp bổ sung các loại vitamin nhóm B, viên sắt.
1.4.4. Hệ thống hô hấp:
Biến chứng hô hấp sau mổ gặp từ 5-10% các trƣờng hợp, suy hô hấp cấp tính là
nguyên nhân trực tiếp gây tử vong ở 25% số bệnh nhân tử vong do phẫu thuật. Do đó ở
giai đoạn trƣớc mổ phải điều trị khỏi các bệnh viêm phế quản mãn và cấp, các viêm
nhiễm ở đƣờng hô hấp. Để đề phòng các biến chứng hô hấp trƣớc, trong và sau mổ cần
dùng thuốc điều trị và kết hợp với lý liệu pháp.
1.4.5. Hệ thống tiêu hoá:
+ Răng miệng: Sau khi mổ việc vệ sinh răng miệng thƣờng hạn chế nên dễ dẫn tới
viêm họng, mũi, tai... cho nên cần thiết phải vệ sinh răng miệng, đặc biệt các trƣờng hợp
viêm họng, sâu răng cần phải đƣợc điều trị ổn định.
+ Đại tràng: đối với phẫu thuật ở đại tràng cần có chế độ ăn cao đạm, giàu vitamin,
dễ tiêu; tẩy giun sán và thụt tháo.
+ Gan: phải thăm khám lâm sàng và siêu âm, xét nghiệm đánh giá chức năng gan
trƣớc mổ.
+ Tụy: cần phải xác định các bệnh lý viêm tụy cấp hoặc mãn.
1.4.6. Hệ thống tiết niệu:
Yêu cầu bắt buộc phải kiểm tra chức năng thận, xét nghiệm nƣớc tiểu.
24
1.4.7. Hệ thống miễn dịch:
+ Xét nghiệm máu: khi có viêm nhiễm thì số lƣợng bạch cầu và bạch cầu hạt tăng
cao, khi đã truyền máu trƣớc mổ thì tỷ lệ bạch cầu hạt tăng cao từ 6 đến 8 lần. Bệnh nhân
gầy yếu, suy mòn sẽ có tỷ lệ protid máu thấp. Sau mổ tỷ lệ protid máu giảm do các
nguyên nhân: chấn thƣơng, đau đớn, mất máu, ảnh hƣởng thuốc mê, thuốc tê, sốt cao, do
bệnh nhân thƣờng phải nhịn ăn 3 - 4 ngày sau mổ và do các biến chứng sau mổ khác. Do
vậy, đối với các bệnh nhân này trƣớc mổ nên truyền máu, huyết tƣơng, các dịch thay thế
máu (các aminopeptid, các axitamin...).
+ Với các bệnh nhân béo bệu thì cần có chế độ ăn thấp năng lƣợng. Đặc biệt với
các bệnh truyền nhiễm, nhất là thời kỳ ủ bệnh (ví dụ nhƣ bệnh cúm) thì dễ có biến chứng
sau mổ, cần phải kết hợp thuốc với các biện pháp khác nhƣ xông họng...
+ Phải thăm khám bệnh nhân toàn diện trƣớc mổ vài ba ngày, chống chỉ định mổ
phiên khi bệnh nhân có hành kinh vì có nguy cơ chảy máu cao sau mổ.
1.4.8. Hệ thống nội tiết:
Kiểm tra xác định bệnh lý đái đƣờng, suy thƣợng thận...
Ngoài ra cần phải khám da liễu nếu có bệnh lý ngoài da nhƣ: eczema, viêm da liên cầu, tụ
cầu thì phải điều trị khỏi trƣớc khi mổ.
2. Chăm sóc sau mổ.
2.1. Thời kỳ sau mổ :
Thời kỳ sau mổ là thời gian đƣợc tính từ thời điểm kết thúc cuộc mổ kéo dài đến khi bệnh
nhân hồi phục khả năng lao động.
Thời kỳ sau mổ chia làm 3 giai đoạn:
+ Giai đoạn đầu: giai đoạn ngay sau mổ kéo dài 3 - 5 ngày.
+ Giai đoạn 2: kéo dài thêm 2 - 3 tuần sau mổ đến khi bệnh nhân đƣợc ra viện.
+ Giai đoạn 3: xa hơn, kéo dài đến khi bệnh nhân phục hồi khả năng lao động, đi làm việc
đƣợc.
2.2. Những nhiệm vụ của thời kỳ sau mổ:
+ Dự phòng, phát hiện và điều trị các biến chứng sau mổ.
+ Tăng cƣờng khả năng quá trình liền sẹo.
+ Phục hồi khả năng lao động.
25
Dự phòng tốt nhất các biến chứng sau mổ bao gồm: thực hiện chuẩn bị trƣớc mổ chu đáo,
điều trị tốt các bệnh và biến chứng.
2.3. Các bƣớc tiến hành:
+ Bất động sau mổ kết hợp với lý liệu pháp, đề phòng ùn tắc đờm, dãi, ứ đọng khí đạo.
+ Tăng lƣu thông tuần hoàn để đề phòng các biến chứng nhồi huyết mạch máu, huyết tắc
mỡ.
+ Vận động chống liệt ruột sau mổ và cho ăn sớm hợp lý.
2.4. Tình trạng bệnh nhân sau mổ:
+ Ngƣời ta chia ra 2 loại tiến triển sau mổ:
- Không có biến chứng: tiến triển sau mổ bình thƣờng, thuận lợi không có biểu hiện rối
loạn cơ quan, hệ cơ quan.
- Có biến chứng: khi cơ thể bệnh nhân có những phản ứng lại với các chấn thƣơng của
cuộc mổ, xuất hiện các rối loạn lớn về chức năng của các cơ quan và hệ cơ quan.
+ Rối loạn chuyển hoá đƣờng: thƣờng gặp ở 90% các trƣờng hợp có biểu hiện tăng đƣờng
máu, có đƣờng ở nƣớc tiểu. Các biện pháp vô cảm không ảnh hƣởng đến hiện tƣợng tăng
đƣờng trong máu. Tăng đƣờng máu kéo dài 3 - 4 ngày ngay sau mổ, sau đó giảm dần, và
trở về bình thƣờng.
+ Rối loạn chuyển hoá đạm:
Biểu hiện tăng nitơ dƣ trong máu, giảm protid máu, tăng tỷ lệ globulin so với albumin
máu.
Giảm số lƣợng đạm trong huyết tƣơng, hạ protid máu gặp ở tất cả các bệnh nhân. Hiện
tƣợng này trở về bình thƣờng sau mổ 5-6 ngày. ở một số bệnh nhân nặng, mổ lớn thì
protid máu trở về bình thƣờng chậm hơn từ 15 đến 30 ngày sau mổ, do đó phải truyền
máu và đạm sau mổ.
+ Rối loạn chuyển hoá nƣớc và điện giải sau mổ:
Bệnh nhân có biểu hiện mất nƣớc và thiếu nƣớc (nƣớc tiểu hàng ngày theo thận từ 1 - 1,5
lít, nƣớc mất qua phổi 400 ml và mồ hôi qua da khoảng 1 lít). Sau mổ ra mồ hôi nhiều,
thở nhanh, sốt... dẫn đến tình trạng mất nƣớc do các nguyên nhân ngoài thận. Để đề
phòng thiếu, mất nƣớc sau mổ thì ở giai đoạn chuẩn bị mổ phải tiến hành đƣa một lƣợng
26
nƣớc vào cơ thể không dƣới 3 lít ngày bằng các đƣờng uống, tiêm truyền ; để đề phòng
rối loạn điện giải cần truyền dịch ringerlactat.
+ Các biến đổi thành phần máu sau mổ bao gồm:
- Tăng số lƣợng bạch cầu 11.000 - 12.000/mm3 máu, giảm lymphocid và eosin. Hiện
tƣợng này xuất hiện ngay sau mổ. Với mổ trung phẫu thuật có sự tăng bạch cầu trong 4-5
ngày sau đó giảm dần và trở về bình thƣờng sau 9 - 10 ngày.
Tăng số lƣợng bạch cầu với mức độ lớn thƣờng gặp khi có biểu hiện nhiễm trùng vết mổ,
viêm phổi.
- Giảm số lƣợng hồng cầu: gặp ở 5 - 7% ở cuộc mổ trung phẫu và 10 - 20% ở cuộc mổ đại
phẫu. Giảm số lƣợng hồng cầu và HST gặp ngay sau mổ và kéo dài 4 - 6 ngày sau mổ, khi
mổ lớn sẽ kéo dài lâu hơn. Nguyên nhân do mất máu trong mổ, giảm số lƣợng dịch. Hồi
phục HST sau mổ phụ thuộc vào tính chất cuộc mổ từ 10 ngày đến 1,5 - 2 tháng sau mổ,
do đó cần truyền máu sau mổ.
- Giảm số lƣợng thrombocid ngay sau mổ và kéo dài 4 - 5 ngày, sau mổ 9-10 ngày có thể
trở về bình thƣờng.
- Giảm khả năng đông máu gặp ở 65 - 70% các trƣờng hợp do tăng độ nhớt của máu, tăng
prothrombin.
- Những ngày đầu sau mổ thƣờng thấy dự trữ kiềm giảm đến cuối ngày 2 - 3 thì trở về
bình thƣờng. Sau mổ thƣờng có hiện tƣợng toan máu do chấn thƣơng của cuộc mổ và do
bệnh nhân nhịn ăn sau mổ, sau đó sẽ hết hiện tƣợng giảm dự trữ kiềm. Hiện tƣợng mất bù
toan máu sau mổ biểu hiện bệnh nhân có các triệu chứng: buồn nôn, nôn, trƣớng bụng,
đau đầu, mất ngủ, mệt mỏi. Do đó sau mổ nên cho ăn sớm, truyền glucoza kết hợp dùng
insulin để đề phòng hiện tƣợng toan máu sau mổ.
+ Nhiễm độc: nguyên nhân do tiêu hủy tổ chức ở vết mổ do đó cần giảm sang chấn, thao
tác mổ phải nhẹ nhàng.
2.5. Hồi sức tích cực giai đoạn sau mổ:
+ Vận động sớm tại giƣờng bệnh, cho ăn sớm và lý liệu, thể dục liệu pháp. Kinh nghiệm
lâm sàng: để đề phòng biến chứng sau mổ cần vận động sớm làm lƣu thông máu, tăng
nhanh khả năng liền sẹo.
27
Vận động sớm bao gồm trở mình, xoa bóp ngay tại giƣờng bệnh và ngay sau mổ để bệnh
nhân thở sâu, ho khạc. Vào chiều ngày thứ 2 sau mổ phiên có thể cho bệnh nhân đứng dậy
đƣợc.
Chống chỉ định vận động sớm đối với các trƣờng hợp nhiễm trùng cấp tính, viêm phổi
nặng, suy tim.
+ Cho ăn sớm: để đề phòng toan máu và bổ sung năng lƣợng cho cơ thể. Cần kiểm tra
tình trạng chung của bệnh nhân, tính chất cuộc mổ, chức năng của đƣờng tiêu hóa và chế
độ ăn kiêng phù hợp với từng trƣờng hợp bệnh nhân cụ thể. Phẫu thuật bụng cần cho ăn
sớm sau khi có trung tiện.
2.6. Biến chứng sau mổ, các biện pháp đề phòng và điều trị:
+ Để phát hiện biến chứng sau mổ cần chú ý đến việc kiểm tra thƣờng xuyên bệnh nhân
sau mổ theo y lệnh một cách nghiêm túc, chặt chẽ, tỷ mỷ:
- Mạch, nhiệt độ và nhịp thở.
- Tình trạng da và niêm mạc.
- Kiểm tra vết mổ, cảm giác bệnh nhân tại vết mổ, máu thấm băng, khi có ống dẫn lƣu cần
lƣu ý số lƣợng dịch và chất lƣợng dịch qua sonde ổ bụng và sonde dạ dày.
- Đánh giá thăm khám toàn diện tỷ mỷ, tuần tự theo hệ cơ quan từ đầu đến chân, từ toàn
thân đến tại chỗ bằng nhìn, sờ, gõ, nghe.
+ Các biến chứng chủ yếu của hệ thần kinh:
- Đau sau mổ:
Triệu chứng này gặp ở tất cả các bệnh nhân phụ thuộc vào từng trƣờng hợp cụ thể, mức
độ và cƣờng độ đau phụ thuộc vào tính chất mức độ cuộc mổ, và khả năng chịu đựng của
từng bệnh nhân.
Để đề phòng biến chứng này thì cần thận trọng để bệnh nhân nằm theo tƣ thế giải phẫu,
thở sâu, dùng thuốc giảm đau sau mổ 1 - 2 lần/ngày. Dùng thuốc gây nghiện phải thận
trọng.
- Sốc muộn sau mổ: để đề phòng nên chuẩn bị mổ tốt, chọn phƣơng pháp vô cảm thích
hợp và theo dõi chặt chẽ sau mổ.
28
- Mất ngủ sau mổ: là biến chứng sau mổ do cảm giác đau đớn, độc tố, tình trạng tâm thần
kinh của bệnh nhân sau mổ. Xử trí có thể dùng thuốc an thần, thuốc ngủ và điều trị bệnh
chính.
- Rối loạn tâm thần sau mổ:
Tất cả các biến chứng trên đều ảnh hƣởng đến quá trình liền sẹo sau mổ, ảnh hƣởng đến
ăn uống và tâm sinh lý bệnh nhân sau mổ.
Tóm lại các biến chứng thần kinh sau mổ bao gồm: đau, shock, mất ngủ, rối loạn tâm
thần. Đề phòng các biến chứng phải tiến hành từ giai đoạn chuẩn bị mổ, giảm nhiễm
trùng, tăng cƣờng sức đề kháng của cơ thể.
+ Biến chứng về tim mạch:
- Các biến chứng về tim mạch xuất hiện sớm ngay sau mổ thậm chí ngay trong mổ.
Nguyên nhân do mất máu, liệt ruột, nhiễm trùng, rối loạn chuyển hóa nƣớc điện giải, suy
dinh dƣỡng, nhiễm độc hoặc do gây mê. Do đó sau mổ cần truyền dịch, bù điện giải, thở
oxy hỗ trợ và tăng cƣờng tuần hoàn mao mạch.
Điều trị rối loạn tuần hoàn: dùng các thuốc trợ tim, truyền huyết thanh ngọt, giảm sự ứ
đọng tuần hoàn.
- Huyết khối: chủ yếu gặp ở tĩnh mạch chi dƣới (tĩnh mạch đùi), tĩnh mạch chậu, thƣờng
gặp ở nữ, ngƣời cao tuổi và bệnh nhân ung thƣ. Huyết khối sau mổ hay gặp ở bệnh nhân
béo bệu, rối loạn chuyển hóa và bệnh nhân có bệnh lý nhồi huyết mạch máu.
Biểu hiện lâm sàng của huyết khối: đau ở chi dƣới, phù nề, tím tái, sốt có thể kèm theo
huyết tắc ở động mạch phổi.
Để đề phòng huyết khối, ở giai đoạn chuẩn bị mổ phải làm các xét nghiệm máu và dùng
thuốc chống đông trƣớc mổ.
+ Biến chứng phổi:
Bao gồm: viêm phế quản, viêm phổi thùy, viêm màng phổi, giãn phế quản, viêm phế quản
- phổi.
+ Biến chứng về các cơ quan sinh dục - tiết niệu ít gặp hơn bao gồm:
- Thiểu niệu.
- Vô niệu.
- Viêm đài, bể thận.
29
+ Biến chứng cơ quan đƣợc phẫu thuật:
- Chảy máu, máu tụ sau mổ.
- Bục, xì rò miệng nối.
- Viêm phúc mạc sau mổ.
- Tắc ruột sớm hoặc muộn.
- Nhiễm trùng vết mổ, toác vết mổ.
Chuẩn bị bệnh nhân trƣớc mổ và chăm sóc bệnh nhân sau mổ là công việc quan trọng
nhằm chủ động ngăn ngừa các biến chứng sau mổ, nó phụ thuộc vào nhiều yếu tố: cơ địa
của từng bệnh nhân, về bệnh lý, về mức độ nặng nhẹ của bệnh, về mức độ của cuộc mổ và
phụ thuộc vào tình huống mổ cấp cứu hay mổ phiên. Cần phải nắm vững các nguyên tắc
về chăm sóc, theo dõi đề phòng và phát hiện các biến chứng để đảm bảo chắc chắn cho sự
thành công của cuộc mổ.
30
SỐC CHẤN THƢƠNG
Mục tiêu:
1. Trình bày đƣợc các nguyên tắc xử trí sốc chấn thƣơng
2. Mô tả đƣợc các công việc cần làm trong điều trị sốc chấn thƣơng
3. Trình bày đƣợc các phƣơng pháp điều trị sốc chấn thƣơng
Nội dung
Sốc chấn thƣơng là do một chấn thƣơng cơ học gây ra. Đó là tình trạng suy sụp tuấn hoàn
ngoại vi, do mất sự cân đối giữa kích thƣớc lòng mạch và chất dịch chứa trong lòng mạch
đó, làm cho tuần hoàn ngoại vi thì suy sụp và giảm sút. Tuần hoàn nội tạng thì ứ đọng dẫn
đến tình trạng gầm lƣu thông khối lƣợng máu. Gây thiếu oxy của tổ chức, làm trì trệ đời
sống của tế bào.
1. Nguyên tắc điều trị sốc chấn thƣơng
 Hồi sức cấp cứu đì trƣớc một bƣớc nhằm bồi phụ khối lƣợng tuần hoàn, đảm bảo
hô hấp, giảm đau để chống sốc.
 Từng bƣớc tìm nguyên nhân gây sốc chấn thƣơng để xử trí phù hợp
 Ƣu tiên các phẫu thuật cấp bách nhằm cứu sống ngƣời bệnh
2. Những công việc cần làm trong cấp cứu sốc chấn thƣơng
+ Ghi mạch, nhịp thở và huyết áp động mạch vào bệnh ăn điều trị.
+ Lấy máu tĩnh mạch để thử Hématocrít, huyết cầu tối làm nhóm máu, công thức
máu.
+ Xét nghiệm urê máu, đến giải máu.
+ Đặt bệnh nhân ở tƣ thế đầu thấp.
+ Đặt một đƣờng truyền vào tĩnh mạch lớn.
+ Đặt sonde bàng quang theo dõi lƣợng nƣớc tiểu và lấy nƣớc tiểu làm xét nghiệm.
+ Lấy máu động mạch để đo pa, PaCO2, PaO2.
+ Ghi vào bảng theo dõi bệnh nhân. Các kết quả xét nghiệm và kết quả theo dõi.
+ Đảm bảo lƣu thông đƣờng hô hấp trên
+ Điều trị các rối loạn do sốc chấn thƣơng.
31
3. Điều trị hồi sức sốc chấn thƣơng cần phải
3.1. Thăm khám bệnh toàn diện, lập kế hoạch điều trị:
Điều này rất quan trọng đòi hỏi ngƣời thầy thuốc ngoại khoa phải có kinh nghiệm.
Thăm khám có hệ thống. Nhiều thấy thuốc đã bỏ sót thƣơng tổn của bệnh nhân nên điều
trị sốc không có hiệu quả. Kinh nghiệm cho thấy, khó chẩn đoán và dễ bỏ sót thƣơng tổn,
là những trƣờng hợp bị nhiều thƣơng tổn phối hạp.
Sau khi khám xong bệnh nhân, các thầy thuốc phải có chẩn đoán và kế hoạch mổ
cụ thể nếu phải can thiệp ngoại khoa.
3.2. Đảm, bảo hô hấp tốt.
- Vì sốc dẫn đến thiếu oxy ở các tổ chức nên trong điều trị việc phải làm đầu tiên là đƣa
oxy theo đƣờng tự nhiên vào cho bệnh nhân.
- Làm thông đƣờng hô hấp trên, móc hết dị vật, hút dịch nhƣ máu, chất nôn...
- Một số trƣờng hợp phức tạp cần có xử trí đặc biệt nhƣ mở khí quản, thở máy.
3.3. Đảm bảo tuần hoàn tốt.
- Chuẩn bị một đƣờng truyền tốt để theo dõi và hồi sức ở bệnh nhân nặng cần thiết phải
lập 2-3 đƣờng truyền tĩnh mạch.
- Đo huyết áp tĩnh mạch trung tâm. Huyết áp này là chỉ số tốt để đánh giá hoạt động của
cơ tim và khối lƣợng tuần hoàn. Kết hợp với huyết áp động mạch và lƣợng nƣớc tiểu hàng
giờ có thể đánh giá đƣợc lƣu lƣợng tim một cách gián tiếp để hồi sức:
+ Nếu huyết áp tĩnh mạch trung tâm thấp. Huyết áp động mạch thấp là do mất
khối lƣợng tuần hoàn, thì phải truyền dịch.
+ Nếu huyết áp tĩnh mạch trung tâm cao. Huyết áp động mạch thấp thì có hai khả
năng hoặc là bệnh nhân bị suy tim cần cho thuốc trợ tim. Nếu bệnh nhân bị tràn khí phế
mạc, tràn khí trung thất, tức là tim bị chín ép cần dẫn lƣu kịp thời.
- Truyền dịch:
+ Hàng đầu phải kể đến dung dịch HAES - Steril là dung dịch đƣợc tinh chế từ bột
ngô, nó bù đƣợc thể tích huyết tƣơng bằng chính thể tích của nó và ổn định trong
vòng 6 - 8 giờ. Nó mang lại sự cải thiện vi tuần hoàn. HAES - Steril không mang
điện tích khi truyền vào nó làm tăng điện tích âm, làm cho các tế bào máu rời nhau
ra. Nhƣ vậy tránh đƣợc hiện tƣợng ngƣng tập hồng cầu.
32
+ Lactat Ringer đẳng trƣơng: là dung dịch có thành phần gần giống dịch ngoài tế
bào nên dùng điều trị sốc tốt.
Truyền với khối lƣợng bằng 5% trọng lƣợng cơ thể bệnh nhân sau đó thử
Hématocrít. Nếu Hématocrít nằm trong khoảng 30 - 35% thì không phải truyền
máu. Đa số bệnh nhân đã ổn định.
+ Dung dịch Natnclorua 9‰: dung dịch này cũng đƣợc sử thắng trong điều trị sốc.
Vì sau khi bị sốc chấn thƣơng điện trao đổi của Na+ tăng và nhu cầu muối của cơ
thể cũng tăng. Vì Na+ và H2O bị hút về tổ chức xung quanh mạch máu, giữa các tế
bào tạo keo và cơ chất. Do đó sử dụng Natriclorua 9‰ cũng có giá trị giống nhƣ
Lactat Ringer.
+ Dung dịch Dextran: Dextran 40.000 còn gọi là infuloll 40 (Đức) đƣợc dùng trong
giai đoạn muộn của sốc. Vì chúng có tác dụng làm cho các tế bào không kết dính
lại với nhau. Nên làm tăng tuần hoàn qua mao mạch, rút nƣớc từ khoang giữa tế
bào vào lòng mạch nên làm tăng khối lƣợng tuần hoàn.
+ Ngoài ra còn sử dụng các dung dịch khác trong chống sốc: nhƣ nƣớc dừa đƣợc
sử dụng rộng rãi trong chiến trƣờng Nam Bộ và một số nƣớc Đông Nam Á. Các
dung dịch Darrow, Hartman...
- Tốc độ truyền:
Nếu huyết áp tĩnh mạch trung tâm thấp thì truyền nhanh. Khi lên 8 cm H2O thì
truyền chậm lại. Nếu > 12cm H2O thì truyền thật chậm. Ngoài ra còn dựa vào nƣớc tiểu
làm sao mỗi phút có 1 mi nƣớc tiểu. + Truyền máu: tốt nhất là truyền máu cùng nhóm và
truyền máu tƣơi. Ngày nay vô phƣơng tiện kỹ thuật có thể đo đƣợc thể tích (Vc) máu còn
lại của bệnh nhân từ đó xác định đƣợc lƣợng máu mất.
Vm = (Pkg x 70ml) - Vc
Vm: thể tích máu
Vc: thể tích máu còn lại
P: là trọng lƣợng cơ thể
Nhƣ vậy lƣợng máu và dịch phải truyền là:
Vt= 0 05 x P + Vm
Vt: tổng lƣợng máu và dịch phải truyền.
33
0,05 x P: lƣợng dịch phải truyền.
Vm: lƣợng máu phải truyền.
+ Thuốc trợ tim
Một khi đã bù đủ số lƣợng tuần hoàn mà huyết áp động mạch còn thấp mà huyết áp
tĩnh mạch vẫn cao thì phải kiểm tra tim. Nếu tim suy thì phải trợ tim với liều lƣợng trung
bình Uabaine, Strophantine 1/4 - 1/2 mg Cedieanide: 0,4mg Digoxin 0,5mg. Nên dùng
các thuốc này nhƣ một nguyên tắc bắt buộc với bệnh nhân già, bệnh nhân có bệnh tim từ
trƣớc. Nếu dùng thuốc này mà bệnh nhân vẫn không tốt lên có thể dùng các loại thuốc
giải phóng Adrenalin nhƣ: Isuprel, Dopamine làm giãn mạch tim đập khỏe, tăng nhu cầu
sử dụng oxy của cơ tim.
Tuyệt đối không nên dùng Adrenalin và Noadrenaline để điều trị sốc chấn thƣơng, sốc
mất máu vì càng làm tăng co mạch, làm lăng thiếu oxy của tổ chức.
3.4. Đảm bảo thận hoạt động tốt
- Đặt sonde bàng quang theo dõi nƣớc tiểu hàng giờ, mỗi giờ phải đạt đƣợc 60ml
nƣớc tiểu.
- Bù đủ khối lƣợng tuần hoàn và sử dụng thuốc lợi tiểu khi cần thiết.
- Chỉ cho thuốc lợi tiểu khi huyết áp động mạch gần trở vê bình thƣờng mà bệnh
nhân không có nƣớc tiểu hoặc nƣớc tiểu ít.
- Furosemit (Iasix) liều khởi đầu là 20mg thông thƣờng sau 20 - 30 phút là bệnh
nhân đái nhiều. Nếu bệnh nhân đái ít cứ sau 1 giờ lại tăng đôi liều so với trƣớc, cho đến
khi đạt đƣợc nƣớc tiểu 60ml/giờ. Tuy nhiên chỉ tiêm tối đa là 4 lần (15 ống = 300mg)
- Matitol 20% 150ml truyền tĩnh mạch tốc độ 80 giọt/phút. Liều lƣợng không quá
300ml/24 giở.
- Thẩm phân phúc mạc, chạy thận nhân tạo.
3.5. Chống đau cho bệnh nhân
Chống đau không kém phần quan trọng so với truyền máu và truyền dịch. Phong
bế gốc chỉ bị thƣơng các loại thuốc an thần giảm đau phù hợp trên từng bệnh nhân. Để
tránh sai lệch trong chẩn đoán. Tránh tất cả những cái gây đau đớn thêm cho bệnh nhận.
3.6. Chống nhiễm khuẩn
34
Trong sốc sức đề kháng của cơ thể đã giảm nên phải tích cực phòng nhiễm khuẩn,
sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng sinh phổ rộng liều mạnh ngay từ đầu và dùng đủ liều.
Tốt nhất là dựa vào kháng sinh đồ để chọn kháng sinh.
3.7. Điều trị rối loạn kiềm toan và rối loạn đông máu
Trong sốc thƣờng có toan chuyển hóa. Sóc càng nặng thì toan chuyển hóa càng
nặng. Cần phải điều chỉnh khi pH = 7,3, kiềm dƣ (BE) = 3. Các dung dịch thƣờng dùng
là:
- Dung dịch Natribicacbonat 7,4% hoặc 5% cách tính nhƣ sau:
Vml dung dịch Natribicacbonat 7,4% = (BE) x Pkg/3
Nếu là dung dịch 5% = (BE) x Pkg/ 3
P: là trọng lƣợng cơ thể = kg
- Dung dịch THAM
Vm dung dịch THAM 0,3M = BE x P
- Điều chỉnh rối loạn đông máu.
EACA liêu 2g tiêm vào mạch máu nếu vẫn còn rối loạn cho thêm mỗi lần 2g, tổng
liều không quá 24g/24 giờ cho đến khi máu hoàn toàn ngừng chảy.
Heparin 20 - 50 đơn vị tiêm mạch máu cách 4 - 6 giờ một lần cho đến khi nào
nghiệm pháp cồn Ethanol, Protaminsufat trở lại âm tính.
+ Sử dụng các thuốc chuyển hóa
Vitamin C và Vitamin B1 có tác dụng hỗ trợ quá trình oxy hóa khử, do đó dùng
trong sốc rất tốt.
Liều lƣợng Vitamin C lừ 2 - 5g pha trong 250ml Glucose 5% nhỏ giọt tĩnh mạch
20 - 30 giọt/phút.
Liều Vitamin B1 100 - 200mg truyền nhỏ giọt tĩnh mạch
4. Điều trị ngoại khoa
Mổ để giải quyết nguyên nhân sốc
- Nếu là vỡ tạng đặc nhƣ vỡ gan, vỡ lách hoặc rách các mạch máu lớn hoặc vết
thƣơng tim thì phải vừa hồi sức vừa mổ.
- Nếu là gãy các xƣơng lớn thì nên hồi sức sau đó tiến hành phẫu thuật sau khi ổn
định thực sự.
35
KHÁM BỤNG TRONG NGOẠI KHOA

1. Trình bày đƣợc phân khu ổ bụng theo lƣợc đồ Chrapy.
2. Trình bày đƣợc cách thăm khám bụng.
3. Kể đƣợc các điểm đau đặc biệt.
4. Trình bày đƣợc các dấu hiệu bệnh lý của thành bụng.
NỘI DUNG
Hỏi bệnh
Trƣớc khi hỏi bệnh, ta bắt buộc phải có những lời chào hỏi xã giao để làm quen
với bệnh nhân, tạo sự tin tƣởng của ngƣời bệnh với mình đồng thời cũng để tìm hiểu trình
độ dân trí và văn hoá của ngƣời bệnh để đề ra những câu hỏi khai thác bệnh sử một cách
thích hợp. Ngoài ra, những câu hỏi xã giao cũng để tìm hiểu thêm về hoàn cảnh gia đình,
xã hội bệnh nhân. Đối với ngƣời văn hoá cao, cần có những câu hỏi tế nhị nhƣng đối với
những ngƣời văn hoá thấp thì lại chọn những câu hỏi đơn giản, cụ thể. Hiện nay, hầu nhƣ
các bác sỹ và sinh viên đều bỏ qua mục này và thƣờng có một thái độ ban ơn, trịch
thƣợng đối với ngƣời bệnh. Những biểu hiện này đang làm mất dần đi tính nhân văn,
những thể hiện văn hoá tối thiểu của một con ngƣời.
Trong hỏi bệnh và trong khám bệnh, ngƣời làm bệnh án phải ghi vào những dấu
hiệu dƣơng tính (những dấu hiệu ngƣời bệnh có) và cả những dấu hiệu âm tính (là những
dấu hiệu ngƣời bệnh không có) vì nhiững dấu hiệu âm tính có tác dụng rất lớn trong chẩn
đoán phân biệt và chẩn đoán xác định. Ví dụ, đau quặn vùng mạng sƣờn có đái ra máu sẽ
khác hẳn đau mạng sƣờn không đái ra máu, hoặc đau vùng dƣới sƣờn phải có sốt nóng và
rét sẽ rất khác đau dƣới sƣờn phải không có sốt.
Lý do vào viện
Lý do vào viện là lý do khiến ngƣời bệnh đi đến tiếp xúc với cơ sở y tế đầu tiên
chứ không phải là lý do hành chính nhƣ chuyển viện hay hẹn vào mổ. Lý do vào viện
chính là dấu hiệu chủ đạo để khai thác trong quá trình hỏi bệnh. Ví dụ nhƣ bệnh nhân vào
viện vì đau bụng. Khi bệnh nhân vào viện vì đau bụng thì việc khai thác dấu hiệu xung
36
quanh đau bụng là quan trọng nhất. Đó sẽ là phần chính trong khai thác bệnh sử. Nếu
ngƣời bệnh đi đến cơ quan y tế đầu tiên là nôn ra máu thì việc khai thác các đấu hiệu liên
quan đến nôn ra máu sẽ là những phần chính càan khai thác trong bệnh sử.
Bệnh sử
Bệnh sử là khai thác các thông tin xung quanh lý do vào viện. Đầu tiên ta phải hỏi
đến cơ hội xuất hiện lý do này rồi vị trí xuất hiện của lý do vào viện đối với những trƣờng
hợp đau vì thông thƣờng mỗi một cơ quan nội tạng đều có một sự tƣơng ứng ở bên ngoài.
Ta bắt đầu hỏi đến thời gian xuất hiện của lý do vào viện vì chúng ta biết rằng sự tiến
triển của bệnh thƣờng tƣơng quan với thời gian. Đó là điều quan trọng trong sơ bộ nhìn
nhận bệnh nhân có ở trong tình trạng cấp cứu hay không. Nếu nhƣ lý do vào viện của
bệnh nhân đã có từ lâu thì rất ít khi là một bệnh cấp cứu ngoại khoa và nếu nhƣ có cấp
cứu ngoại khoa thì đây là điều tệ hại, có thể do tuyến y tế nhƣng cũng có thể do ngƣời
bệnh dân trí thấp hoặc không có khả năng kinh tế đi khám bệnh và để đến khi không chịu
đựng nổi họ mới đi khám bệnh. Tiếp theo thời gian xuất hiệu dấu hiệu đầu tiên ta cần hỏi
đến cƣờng độ của dấu hiệu này. Cƣờng độ dữ dội hay vừa phải chỉ cảm thấy khó chịu.
Cùng với hỏi cƣờng độ, ta cần hỏi tiếp đến đặc tính của dấu hiệu này: có cơn hay không,
có liên tục hay không, có lan đi theo hƣớng nào. Sau khi đã hỏi đủ và kỹ các dấu hiệu này,
ta mới hỏi đến các dấu hiệu khác xuất hiện kèm theo dấu hiệu này.
Lấy một ví dụ khi bệnh nhân bị đau bụng vì phần lớn bệnh nhân đến khám cấp cứu
là vì đau bụng. Để khai thác dấu hiệu này:
Cơ hội xuất hiện của dấu hiệu đau. Có thể là tự nhiên, nhƣng cũng có thể sau khi
ăn cỗ và uống rƣợu (viêm tuỵ) sau khi lao động nặng (sỏi tiết niệu), hoặc thay đổi thời tiết
(loét dạ dày-tá tràng).
Đau từ bao giờ, đau ở vùng nào của bụng. Nếu là vùng trên rốn thƣờng ta hay nghĩ
đến dạ dày-tá tràng, nếu đau vùng dƣới sƣờn phải, ta nghĩ đến gan mật, nếu đau hố chậu
phải ta nghĩ đến ruột thừa, nếu đau vùng bụng dƣới ta nghĩ đến phần phụ hoặc bàng
quang. Sự suy nghĩ này xuất phát từ vị trí giải phẫu và hệ số tƣơng quan giữa vị trí bên
ngoài với bệnh lý các tạng bên trong. Tuy nhiên nếu chúng ta lại định kiến vào quan điểm
này thì có thể dẫn đến sai lầm trong chẩn đoán. Ví dụ nhƣ trẻ em, khi bị viêm ruột thừa lại
37
thƣờng bắt đầu đau ở vùng trên rốn, hoặc không ít các trƣờng hợp đau hố chậu phải lại
thuộc về bệnh lý phần phụ hay đại tràng.
Cƣờng độ đau cũng tuỳ thuộc vào từng loại bệnh. Ví dụ nhƣ thủng dạ dày thƣờng
xuất hiện đột ngột, cơn đau dữ dội nhƣ bị đâm dao vào bụng khiến bệnh nhân phải gập
ngƣời lại và vì cơn đau dữ dội nên họ nhớ rất chính xác thời gian xảy ra và thƣờng đi đến
bệnh viện rất sớm trong khi đó viêm ruột thừa lại chỉ đau lâm dâm và do vậy ngƣời bệnh
thƣờng đến viện khá muộn, kể cả những ngƣời có học vấn hoặc chức vụ cao.
Tính chất đau cũng mang tính đặc thù cho từng bệnh. Đau do tắc ruột hoặc viêm
đại tràng, giun lên ống mật, sỏi niệu quản ... thƣờng đau thành từng cơn điển hình.
Hƣớng lan của đau cũng mang tính đặc thù cho một số loại bệnh: đau của viêm
tuỵ, sỏi mật thƣờng lan ra sau lƣng, đau của thoát vị lỗ bịt thƣờng lan xuống mặt trong đùi
(do chèn vào thần kinh thẹn), viêm túi mật, áp xe gan, viêm gan thƣờng lan ra sau lƣng và
lên bả vai, sỏi tiết niệu thƣờng lan xuống bộ phận sinh dục.
Cũng trong khi hỏi về đau, ta phải hỏi thêm bệnh nhân trong khi đau thì tƣ thế nào
giúp cho bớt đau: nếu nhƣ thủng dạ dày, bệnh nhân không dám thở mạnh và gập ngƣời
lại, hai tay ôm ghì lấy vùng bụng trên trong khi cơn đau do giun lên đƣờng mật, bệnh
nhân thƣờng nằm chổng mông hoặc vắt chân lên tƣờng.
Các dấu hiệu kèm theo của đau bụng cũng mang tính đặc trƣng. Ví dụ nhƣ sỏi
đƣờng tiết niệu thƣờng kèm theo đái ra máu, đau do tắc ruột, viêm tuỵ thƣờng kèm theo
nôn, bí trung đại tiện. Những trƣờng hợp nhiễm trùng đƣờng mật hoặc áp xe gan hoặc
những nung mủ thƣờng kèm theo dấu hiêụ sốt cao và rét run, đau do viêm bàng quang
hay phần phụ thƣờng kèm theo đái buốt và đái dắt hoặc đau do viêm ruột thƣà thƣờng
kèm theo buồn nôn và ngây ngấy sốt.
Điều quan trọng trong khi hỏi bệnh phải kiên nhẫn, không gợi ý cho bệnh nhân kể theo
định hƣớng của ngƣời thầy thuốc, nên đặt các câu hỏi mang tính lựa chọn và nếu thấy gì
nghi ngờ cần hỏi đi hỏi lại để tránh những tƣởng tƣợng của bệnh nhân.
Tiền sử
Khai thác tiền sử có môt giá trị quan trọng không chỉ trong chẩn đoán, điều trị mà
còn góp phần cho nghiên cứu.
38
Trong tiền sử, khai thác những bệnh lý trƣớc đây liên quan đến xuất hiện bệnh lần
này. Ví dụ nhƣ một ngƣời có tiền sử táo bón lâu ngày thì là điều kiện hết sức thuận lợi để
gây nên bệnh trĩ; hoặc tiền sử một ngƣời từ lâu có biểu hiện cơn đau kiểu giun chui ống
mật sẽ liên quan đến bệnh sỏi mật, hoặc là tiền sử sốt rét sẽ liên quan đến lách to... Đó là
khai thác tiền sử nhằm hỗ trợ cho chẩn đoán.
Khai thác trong tiền sử bệnh nhân có bệnh gì kèm theo hay không nhƣ cao huyết
áp, đái tháo đƣờng, bệnh tim mạch...hoặc những tiền sử dị ứng nhƣ dị ứng với một loại
thuốc nào để trong quá trình gây mê và điều trị ta có kế hoạch trƣớc, tránh những tại biến
đáng tiếc xảy ra. Đó là khai thác tiền sử phục vụ cho điều trị.
Khai thác tiền sử hỗ trợ cho nghiên cứu khoa học, ta cần khai thác những thói quen
trong sinh hoạt của bệnh nhân nhƣ hút thuốc, ăn mặn, uống rƣợu hoặc uống nƣớc không
đun sôi... để từ đó có thể tìm đến nguyên nhân hoặc điều kiện thuận lợi gây nên bệnh này.
Đồng thời cũng cần khai thác trong gia đình hoặc xóm giềng có ai biểu hiện bệnh giống
của bệnh nhân để từ đó có thể phát hiện bệnh mang tính di truyền hoặc bệnh sinh ra do tác
động của ảnh hƣởng môi trƣờng. Vì vậy, tiền sử phải đƣợc khai thác một cách nghiêm túc
và tỉ mỉ, tránh qua loa, lấy lệ nhƣ hiện nay.
Trong khi ta hỏi bệnh, đồng thời tiến hành quan sát bệnh nhân từ sắc diện, màu da,
môi, kiểu thở, hơi thở, kiểu nói, tƣ thế và kiểu đau, thần sắc...để có định hƣớng dần những
việc sẽ cần làm trong khi khám bệnh.
Khám bệnh
Khám bệnh phải đƣợc xây dựng thành một trình tự logic để thành một thói quen và
nhờ thói quen này mà ngƣời thày thuốc giỏi ít khi bỏ sót dấu hiệu có thể phát hiện ra các
triệu chứng không đáng bỏ qua.
Trƣớc hết ta phải xem da và niêm mạc, lƣu ý niêm mạc mắt (vàng, nhợt ...) và
niêm mạc lƣỡi (bẩn ...), sờ mạch xem rõ, đều, nhanh chậm. Lấy nhiệt độ và đo huyết áp.
Nếu bệnh nhân có biểu hiện thở khó ngƣời khám bệnh phải đếm nhịp thở bằng cách áp
bàn tay lên vùng thƣợng vị, mắt nhìn đồng hồ trong ít nhất một phần tƣ phút. Khi thấy
ngƣời bệnh có biểu hiện bất thƣờng về mạch, huyết áp, nhịp thở mà cụ thể là mạch nhanh,
nhỏ, huyết áp thấp, nhịp thở quá nhanh hoặc quá chậm ta phải có động tác can thiệp ngay
39
vì đây là những dấu hiệu có nguy cơ ảnh hƣởng đến tính mạng trƣớc khi tiến hành khám
để phát hiện bệnh.
Ví dụ nhƣ một phụ nữ đến khám vì đau bụng dữ dội, vào đến phòng khám, ngƣời
nhợt, da tái, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ. Trong tình trạng này nếu ngƣời chƣa có kinh
nghiệm phải làm ngay động tác ủ ấm, truyền dịch và xét nghiệm máu còn ngƣời có kinh
nghiệm sẽ hƣớng ngay đến chẩn đoán là vỡ khối chửa ngoài dạ con và chuyển vào phòng
mổ để tiếp tục hoàn thiện chẩn đoán và sẵn sàng can thiệp. Nếu lúc đó chúng ta tiếp tục
thăm khám, tìm kiếm dấu hiệu chẩn đoán thì nguy cơ truỵ mạch đe doạ tính mạng ngƣời
bệnh là rất lớn và có khi chẩn đoán xong thì đã quá muộn không còn thời gian để xử lý.
Nếu ngƣời bệnh đến trong tình trạng mê man, mất ý thức, tại nơi tiếp nhận phải có biên
bản của một nhóm gồm ba ngƣời kiểm kê mọi loại giấy tờ, tài sản, tƣ trang trên ngƣời và
trong túi quần áo đồng thời phải ghi tên tuổi địa chỉ của ngƣời đƣa đến. Một điều cần lƣu
ý đối với khám cấp cứu bụng do nguyên nhân tai nạn giao thông hoặc sinh hoạt nhƣ đánh
nhau hay đâm chém nhau. Đây là những trƣờng hợp có liên quan đến yếu tố pháp luật sau
này trong việc định tội hoặc giám ddịnh thƣơng tật vì vậy mọi vết tích có ở trên ngƣời nạn
nhân phải đƣợc thống kê đầy đủ, mô tả tỷ mỷ trong hồ sơ bệnh án.
Khám bụng
Khám bụng là những thăm khám vùng bụng, vùng bẹn bìu và thăm trực tràng hoặc
thăm âm đạo vì vậy phải có nơi khám kín đáo và đối với phụ nữ khi ngƣời thày thuốc là
nam giới khám bệnh thì trong chỗ khám bệnh bắt buộc phải có từ hai ngƣời trở lên.
Thăm khám vùng bụng:
Thăm khám vùng bụng ngƣời khám bệnh phải yêu cầu ngƣời bệnh bộc lộ đầy đủ từ
ngang núm vú xuống tới phần trên của đùi. Ngƣời bệnh nằm ngửa, chân chống xuống
giƣờng để bụng và đùi tạo một góc lớn hơn 45 độ làm chùng cơ bụng. Ngƣời khám ngồi
bên phải nếu thuận tay phải và ngồi bên trái nếu thuận tay trái. Tuy nhiên có một số
trƣờng hợp đau dữ dội, bệnh nhân không thể nằm ngửa đƣợc ví dụ nhƣ trong thủng ổ loét
dạ dày tá tràng. Trong những trƣờng hợp này cần ai ủi nhẹ nhàng đả thông bệnh nhân và
nhanh chóng xác định bệnh nhân có co cứng thành bụng hay không để có chẩn đoán quyết
định.
40
Quan sát:
Trƣớc hết là nhìn. Nhìn xem bụng bệnh nhân có di động theo nhịp thở hay không,
bụng lõm hay chƣớng.
Nếu bụng không di động theo nhịp thở, ta có thể phát hiện dấu hiệu co cứng thành
bụng qua quan sát: các múi cơ thẳng của bụng nổi rõ liên tục nhƣ ngƣời lên gân bụng.
Nếu bụng lõm, động tác tiếp theo là tìm kiếm dấu hiệu Bouveret .
Nếu bụng chƣớng, động tác tiếp theo là xác định chƣớng do hơi hay do dịch bằng
cách gõ.
Ngoài ra cần quan sát xem trên bụng có vết mổ cũ hoặc có chỗ nào gồ lên hay
không cũng nhƣ vùng bẹn bìu có gì khác lạ hay không...Điều này rất quan trọng trong mối
liên quan chẩn đoán.
Nếu nhƣ bệnh nhân có sẹo mổ hay sẹo thƣơng tích trên thành bụng thì thƣờng liên
quan đến tắc ruột sau mổ.
Nếu bệnh nhân có những chỗ lồi lên ở vùng bẹn, nếu trên đƣờng Malgaine (đƣờng
nối từ gai chậu trƣớc-trên đến bở trên phải xƣơng mu) thƣờng là khối thoát vị bẹn, dƣới
đƣờng này thƣờng là khối thoát vị đùi; lồi lên ở quanh rốn thƣờng là thoát vị rốn, lồi lên
dƣới sẹo mổ thƣờng là sa lồi thành bụng. Những lỗ thoát vị này là do điểm yếu của thành
bụng (bẩm sinh hoặc mắc phải) làm cho một số quai ruột nằm ra ngoài ổ bụng và có thể bị
thắt nghẹt lại.
Trong quan sát, ta cũng cần nhìn đến các chất thải của bệnh nhân nhƣ chất nôn,
nƣớc tiểu, phân... để có thể hƣớng tới chẩn đoán ví dụ nhƣ nôn ra máu hay đi ngoài phân
đen, đái ra máu hay đái ra mủ, dịch nôn có dịch mật hay không để phân biệt giữa tắc tá
tràng với hẹp môn môn vị.
Sờ nắn bụng:
Mục đích của sờ nắn bụng trong cấp cứu ngoại khoa tập trung cho phát hiện tình
trạng thành bụng đồng thời cũng tìm các dấu hiệu khác trong khám bụng. Tình trạng
thành bụng thể hiện tổn thƣơng của các tạng ở trong ổ bụng vì vậy việc thăm khám một
cách kỹ càng của những ngƣời có kinh nghiệm đã mang lại nhiều giá trị trong chẩn đoán
cấp cứu bụng và cho đến nay, với những áp dụng tiến bộ trong các thăm dò bổ trợ, khám
41
lâm sàng vẫn mang tính chất quyết định trong chẩn đoán và chỉ định cấp cứu bụng ngoại
khoa.
Để đánh giá tình trạng thành bụng, ngƣời khám cần áp nhẹ toàn bộ bàn tay của
mình lên bụng bệnh nhân, mềm mại ấn từ từ, không khám bằng các đầu ngón tay vì các
đầu ngón tay sẽ kích thích thành bụng tạo ra những đáp ứng của thành bụng do phản xạ.
Nguyên tắc đặt ra trong khám bụng là khám từ vùng không đau đến vùng đau, để so sánh
tình trạng cơ thành bụng ở các vùng bụng đối diện. Thông thƣờng, chỉ có khi thành bụng
mềm hoàn toàn mới xác định đƣợc các khối u hoặc các tạng trong ổ bụng nhƣ gan, lách,
túi mật, thận ... to ra còn khi thành bụng đã phản ứng hoặc co cứng, dấu hiệu này rất khó
xác định.
Phản ứng thành bụng:
Phản ứng thành bụng là tình trạng cơ thành bụng co lại khi ta ấn nhẹ bàn tay vào
bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu. Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo do
ngƣời khám bệnh gây nên, bàn tay ngƣời khám bệnh phải đƣợc làm ấm trƣớc khi khám,
áp sát toàn bộ bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh
tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện. Phản ứng thành bụng có thể biểu hiện
bằng thớ cơ thành bụng căng lại gần nhƣ lên gân bụng, nét mặt đau đớn và thể hiện động
tác đối kháng nhƣ giữ tay ngƣời khám lại, gạt tay ngƣời khám ra ...Nguyên nhân phản
ứng thành bụng là một phản xạ của thành bụng nhằm bảo vệ các tạng bên trong khi bị tổn
thƣơng do sang chấn hay viêm nhiễm.
Co cứng thành bụng:
Co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên tục và ngoài ý muốn
ngƣời bệnh.
Co cứng thành bụng đƣợc chia làm hai loại: Co cứng thành bụng cục bộ - chỉ co
cứng một nhóm cơ của một vùng bụng - nhƣ chỉ co cứng ở hố chậu phải hay dƣới sƣờn
phải, trong khi những nơi khác vẫn còn mềm.
Co cứng toàn thể các cơ thành bụng.
Cần lƣu ý khi xác minh co cứng thành bụng nghĩa là thành bụng phải co cứng liên
tục và ngoài ý muốn ngƣời bệnh. Phát hiện dấu hiệu này, chỉ cần áp nhẹ bàn tay lên bụng
bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục của các khối cơ thành bụng. Khi co
42
cứng cục bộ có nghĩa là một tạng đã bị vỡ nhƣng chƣa vỡ vào toàn ổ bụng còn co cứng
toàn thể là dấu hiệu sớm của thủng tạng rỗng.
Co cứng thành bụng liên tục toàn thể.
Cảm ứng phúc mạc:
Cảm ứng phúc mạc là thể hiện ở thành bụng các dấu hiệu mà trong ổ phúc mạc có
dịch viêm hoặc máu hoặc nói cách khác là tình trạng thể hiện của thành bụng trong trƣờng
hợp phúc mạc bị kích thích do dịch viêm nhiễm hoặc do máu.
Trong những trƣờng hợp này, bụng bệnh nhân thƣờng trƣớng, vẻ mặt biểu hiện nhiễm
trùng nếu trƣờng hợp có mủ trong ổ bụng hoặc nhợt nhạt nếu có máu trong ổ bụng. Nắn
bụng rất nhẹ nhàng cũng làm ngƣời bệnh không chịu nổi hoặc khi ta bỏ tay đột ngột khỏi
thành bụng sau khi ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy ngƣời lên. Trong một số trƣờng
hợp thể hiện kín đáo, tìm các điểm đau xung quanh rốn để phát hiện cảm ứng phúc mạc
rất có giá trị. Cũng có thể tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc bằng cách giảm áp lực đột ngột
ổ bụng trong khi khám: Ta áp cả bàn tay ấn sâu đều vào thành bụng rồi đột ngột bỏ ra.
Nếu bệnh nhân đau nảy ngƣời lên là thể hiện dấu hiệu dƣơng tính. Đồng thời với biểu
hiện trên thành bụng, nếu ta thăm trực tràng, bao giờ cũng phát hiện túi cùng Douglas
phồng và đau vag dấu hiệu này rất trung thành và có giá trị...
Tìm các điểm đau:
Nhắc lại về phân khu vùng bụng.
Bụng đƣợc chia thành 9 vùng do hai đƣờng thẳng đi từ giữa xƣơng đòn đi xuống
cắt vuông góc với hai đƣờng ngang mà đƣờng ngang thứ nhất tạo bởi đƣờng nối hai gai
chậu trƣớc trên và đƣờng ngang thứ hai nối điểm cắt của đƣờng thẳngvới hai bờ sƣờn.
 Vùng trên rốn (tƣơng ứng với dạ dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái).
 Vùng quanh rốn (tƣơng ứng với ruột non).
 Vùng dƣới rốn (tƣơng ứng với bàng quang, tử cung).
 Vùng dƣới sƣờn phải (tƣơng ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải).
 Vùng mạng sƣờn phải (tƣơng ứng với đại tràng lên, niệu quản phải).
 Hố chậu phải (tƣơng ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ).
 Dƣới sƣờn trái (tƣơng ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái).
43
 Mạng sƣờn trái (tƣơng ứng với đại tràng xuống và niệu quản) .
 Hố chậu trái (tƣơng ứng với đaị tràng xích ma, vòi trứng và buồng trứng trái).
Các điểm đau đặc hiệu:

Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, ngƣời ta lƣu tâm đến một số điểm nhƣ điểm
MacBurney trong bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trong trƣờng hợp gan trái nung
mủ, điểm sƣờn lƣng trái trong phù tuỵ hoặc viêm tuỵ cấp.
Đồng thời với việc tìm các điểm đau đặc hiệu, có một số nghiệm pháp thƣờng
đƣợc tiến hành cùng với động tác khám. Ví dụ nhƣ nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp
rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động của dạ dày hai quai ruột.
Nghiệm pháp Murphy nhằm phát hiện dấu hiệu viêm nhiễm của túi mật. Bệnh
nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giƣờng tạo thành một góc 45 độ. Ngƣời thày thuốc
ngồi ở bên phải, bàn tay để ở dƣới bờ sƣờn phải. Khi bệnh nhân hít vào bàn tay ngƣời
thày thuốc ấn nhẹ và đẩy lên trên, nếu túi mật viêm, bệnh nhân sẽ ngừng động tác hít vào.
Cơ chế của nghiệm pháp này là khi bệnh nhân hít vào, cơ hoành hạ xuống, đẩy gan và túi
mật xuống theo. Khi ngƣời thày thuốc đƣa tay lên, túi mật đang bị đẩy xuống do động tác
hít vào chạm vào đầu ngón tay ngƣời thày thuốc và vì túi mật bị viêm nên đau và vì thế
bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào.
Nghiệm pháp rung gan nhằm phát hiện những nung mủ ở trong gan. Các ngón tay
của một bàn tay áp lên các khoang liên sƣờn từ thứ 6 trở xuống rồi dùng cạnh của bàn tay
kia chặt xuống bàn tay đang áp vào sƣờn bệnh nhân. Nếu nghiệm pháp dƣơng tính có
nghĩa là bệnh nhân đau nảy ngƣời lên.
Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột hoặc dạ dày bằng cách búng nhẹ hoặc
véo nhẹ cơ bụng tạo kích thích và ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng. Nếu dƣơng tính, ta sẽ
thấy các nhu động ruột cuộn lên nhƣ rắn bò vì vật dấu hiệu dƣơng tính đƣợc gọi là dấu
hiệu rắn bò.
Nghe bụng:
Nghe bụng nhằm phát hiện tiếng nhu động ruột để phân biệt giữa tắc ruột cơ giới
(có và tăng nhu động) với tắc ruột cơ năng do liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời một
44
số trƣờng hợp túi phình động mạch chủ vỡ thƣờng biểu hiện một bệnh cảnh của hội chứng
phúc mạc và trong trƣờng hợp này khi nghe bụng sẽ thấy tiếng thổi tâm thu rất rõ.
Khám các lỗ thoát vị:
Trong khám bụng bình thƣờng nói chung và khám bụng cấp cứu nói riêng, khám
các lỗ thoát vị và thăm trực tràng hoặc âm đạo là những động tác bắt buộc. Thoát vị nghĩa
là một quai ruột chui qua một lỗ ở bên trong ổ bụng (thoát vị trong) hoặc ra dƣới da bụng,
bẹn, đùi (thoát vị ngoài). Thoát vị trong thƣờng gặp do lỗ bịt không kín hoàn toàn, thoát
vị qua cơ hoành ... còn thoát vị ngoài thƣờng là thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn.
Khám bụng chỉ có thể phát hiện đƣợc những thoát vị ngoài. Thông thƣờng, thoát vị không
phải là một bệnh ngoại khoa cấp cứu nhƣng khi đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại sẽ gây nên
tắc ruột và muộn hơn, đoạn ruột này sẽ bị hoại tử do việc cấp máu động mạch cho quai
ruột bị khó khăn cùng với việc quai ruột phù nề do mạch mạch và tĩnh mạch trở về bị ứ
trệ, càng làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch. Dấu thoát vị nghẹt là khối
thoát vị không tự lên, bệnh nhân đau, nôn và khi khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân rất
đau. Khi đã xác định là thoát vị nghẹt, mọi động tác thử đẩy khối thoát vị lên là cấm tuyệt
đối vì cho dù khối thoát vị đƣợc ấn lên nhƣng tiến triển của đoạn ruột này không xác định
đƣợc và nếu hoại tử sẽ gây nên viêm phúc mạc trầm trọng.
Kể cảc những trƣờng hợp đã chỉ định mổ, sau khi gây mê, do tác dụng mềm cơ nên
một số trƣờng hợp khối thoát vị tự tụt lên. Trong những trƣờng hợp này, vì sự an toàn của
bệnh nhân, ta vẫn phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải quyết
nguyên nhân gây thoát vị.
Thăm trực tràng, âm đạo:
Thăm trực tràng hoặc thăm âm đạo là những động tác bắt buộc trong khám bụng
cấp cứu. Động tác thăm khám này bắt buộc vì ba lý do:
Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thông qua kiểm tra túi cùng Douglas. Chúng ta
đều biết túi cùng Douglas là chỗ thấp nhất của ổ phúc mạc và tính chất sinh lý của phúc
mạc vùng này là tái hấp thu kém nhất trong toàn ổ bụng vì vậy khi trong ổ bụng có dịch,
sẽ tụ lại ở túi cùng này. Bình thƣờng túi cùng Douglas là một khoang ảo và khi chứa dịch
nó mới đầy lên vì vậy khi thăm trực tràng hoặc âm đạo, ta sẽ thấy túi cùng này đầy và rất
đau.
45
Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta có thể gián tiếp kiểm tra một số tạng qua
thành bên (nhƣ ruột thừa, phần phụ) hoặc thành trƣớc (tuyến tiền liệt, tử cung).
Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta có thể chẩn đoán nguyên nhân một số bệnh nhƣ
trong tắc ruột ở ngƣời già ta có thể sờ thấy khôí u trực tràng, trong tắc ruột ở trẻ còn bú,
nếu đứa trẻ bỏ bú, ƣỡn ngƣời, khóc thét cùng với khi thăm trực tràng (bằng ngón tay út)
có máu dính vào găng thì chẩn đoán lồng ruột sẽ đƣợc xác định, đối với phụ nữ tự nhiên
xỉu đi, tụt huyết áp mà khi thăm âm đạo có máu ra theo găng thì chắc chắn là vỡ chửa
ngoài dạ con.
Thăm trực tràng và âm đạo là một động tác thăm khám tế nhị vì vậy nó phải đƣợc
giải thích kỹ về lý do và quy trình thao tác với bệnh nhân và ngƣời nhà của họ trƣớc khi
tiến hành. Đối với phụ nữ bao giờ cũng phải có một ngƣời y tá hoặc nhân viên y tế là nữ
có mặt trong lúc thăm khám và nếu ngƣời phụ nữ chƣa sinh hoạt tình dục thì không đƣợc
phép thăm khám âm đạo. Thăm khám đƣợc tiến hành trong buồng riêng, bệnh nhân nằm
ngửa trong tƣ thế phụ khoa, dƣới mông đƣợc lót một miếng toan nhỏ. Ngƣời thăm khám
đi găng, sử dụng ngón trỏ trong thăm trực tràng ở ngƣời lớn, ngón út ở trẻ em và ngón trỏ
cùng ngón giữa trong thăm âm đạo. Sau khi đi găng, ngƣời khám nhúng ngón tay vào dầu
parafin rồi tiến hành thăm khám. Động tác thăm khám phải hết sức nhẹ nhàng, từ từ và
tuyệt đối không đƣợc thô bạo vì sự thô bạo sẽ cho kết quả nhầm do phản ứng của ngƣời
bệnh. Trong khi thăm trong, có thể dùng bàn tay còn lại kết hợp nắm trên thành bụng để
phát hiện các dấu hiệu kèm theo.
Sau khi tiến hành khám bụng xong, ngƣời thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám
vùng cổ, cột sống để phát hiện những bệnh kèm theo và những bệnh kèm theo này có khi
giúp đỡ cho chẩn đoán (nhƣ khi khám bụng phát hiện gan to và đau mà nghe tim có tiếng
rung tâm trƣơng thì chắc chắn phải nghĩa đến gan to là do suy tim) đồng thời giúp đỡ cho
gây mê lựa chọn những phƣơng án tối ƣu trong khi gây mê.
Các thăm dò cận lâm sàng
Sau khi đã thu nhận đƣợc những triệu chứng cơ năng thông qua hỏi bệnh, triệu
chứng thực thể thông qua khám bệnh và các yếu tố về toàn thân, ngƣời khám đã có hƣớng
nào nghĩ đến chẩn đoán và để làm rõ thêm, ngƣời khám sẽ cho tiến hành các thăm dò cận
46
lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hoá, thăm dò hình ảnh và một số thăm dò
khác nhƣ nội soi dạ dày thực quản...
Xét nghiệm huyết học
Gồm xét nghiệm đếm hồng cầu và công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu,
thời gian máu đông, máu chảy và hêmatocrit. Hồng cầu và hematocrit tăng trong trƣờng
hợp máu bị cô đặc do mất nƣớc hoặc sốc và giảm khi bị mất máu. Bạch cầu tăng trong các
trƣờng hợp nhiễm trùng hay chấn thƣơng tạng đặc nhƣ vỡ lách hoặc vỡ gan. Thời gian
máu đông và máu chảy để khái quát về trạng thái đông máu, cầm máu của bệnh nhân.
Nhóm máu ABO là đủ đối với ngƣời Việt Nam và á đông nhƣng với ngƣời phƣơng tây,
xét nghiệm nhóm Rh là điều bắt buộc để bảo đảm an toàn trong truyền máu.
Xét nghiệm sinh hoá
Những xét nghiệm sinh hoá thông thƣờng là urê, đƣờng máu. Nếu urê cao thì phải
làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận và kali máu để đánh giá mức độ suy
thận. Nếu đƣờng máu cao thì phải làm ngay đƣờng niệu để xác định có hay không có
bệnh đái tháo đƣờng. Nếu bệnh nhân nôn nhiều thì phải xét nghiệm điện giải. Nếu bệnh
nhân có vàng mắt thì phải cho thử bilirubin cùng với muối mật và sắc tố mật trong nƣớc
tiều. Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích thì bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C và viêm
gan B....
Thăm dò chẩn đoán hình ảnh
Chụp bụng không chuẩn bị.
Các dấu hiệu thu đƣợc trên phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang,
liềm hơi, mức hơi nƣớc... Chụp bụng không chuẩn bị một phần giúp cho chẩn đoán xác
định (nhƣ liềm hơi dƣới cơ hoành trong thủng tạng rỗng) hoặc chẩn đoán phân biệt (đâu
hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải do viêm ruột
thừa). Tuy nhiên các dấu hiệu này không thể thay thế cho các dấu hiệu lâm sàng.
Siêu âm:
Siêu âm là một phƣơng pháp thăm dò đƣợc áp dụng nhiều vì không gây nguy hiểm
và đau đớn cho bệnh nhân. Siêu âm cho phép đánh giá đầu tiên ổ phúc mạc có dịch hay
không. Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định một số tạng tổn thƣơng nhƣ hình
ảnh dãn đƣờng mật có hoặc không kèm sỏi, viêm và sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc,
47
tình trạng tử cung và buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận. Đối với tạng rỗng một đôi khi có
thể thấy hình ảnh ruột thừa hoặc khối u của ruột. Đối với mạch máu, siêu âm có thể xác
định đƣợc đƣờng kính của tĩnh mạch cửa, phát hiện những túi phình của động mạch chủ
hoặc các động mạch khác trong ổ bụng. Tuy nhiên một nhƣợc điểm lớn của siêu âm chẩn
đoán phụ thuộc rất nhiều vào chất lƣợng máy và đặc biệt là kinh nghiệm và trình độ ngƣời
đọc siêu âm.
Chụp cắt lớp vi tính.
Nhìn chung hiện nay chụp cắt lớp vi tính chƣa là một thăm dò thông thƣờng trong
cấp cứu ở nƣớc ta vả lại giá trị trong chẩn đoán cấp cứu bụng không hơn nhiều siêu âm.
Nội soi đƣờng tiêu hoá (Endoscospy):
Trong những trƣờng hợp chảy máu đƣờng tiêu hoá, một trong những chỉ định rất
cần để xác định nguyên nhân chảy máu là nội soi dạ dày tá tràng. Trƣớc hết nó xác định
chảy máu do vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay do ổ loét dạ dày tá tràng hay do đƣờng
mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay không), đồng thời nó có thể can thiệp cầm máu tạm
thời nhƣ tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản hoặc tiêm thuốc cầm máu ổ
loét.
Chọc rửa ổ bụng:
Nếu nhƣ trong những năm đầu của thế kỷ XX, chọc dò ổ bụng đƣợc đề cập đến
trong cấp cứu bụng ngoại khoa nhƣng hiện nay phƣơng pháp này đã đƣọc thay thế bằng
chọc rửa ổ bụng. Sau khi luồn một catheter ở dƣới rốn hƣớng xuống Douglas, ngƣời ta
cho dịch sinh lý chảy vào trong ổ bụng từ 500 đến 1000ml. Sau đó dung nguyên tắc xi
phông để cho dịch rửa này tự chảy ra. Nếu nhƣ đại thể xác định rõ dịch chảy ra có máu
hoặc dịch tiêu hoá là đủ để chỉ định mổ nhƣng nêú chƣa rõ, ngƣời ta mang dịch này đi ly
tâm đến hồng cầu, bạch cầu và thử amylase. Chọc rửa ổ bụng cho một giá trị chẩn đoán
cao.
Nội soi ổ bụng (Laparoscopy):
Trong một số trƣờng hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, một số cơ sở có
điều kiện có thể tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán và qua nội soi ổ bụng có thể tiến hành
các thủ thuật cần thiết nhƣ khâu lỗ thủng dạ dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột.
Đây là một hƣớng mới của ngoại khoa trong thế kỷ XXI.
48
Những thăm dò khác:
Trong những trƣờng hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm
khám toàn thân ta phải cho làm các thăm dò khác nhƣ chụp phổi (đối với nghi ngừo lao
phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với ngƣời cao huyết áp hoặc nghi nghờ bệnh tim). Đặc
biệt hiện nay, trong mối đe doạ của đại dịch HIV, tất cả những bệnh nhân có nguy cơ cao
(đặc biệt là nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B và viêm gan C
là bắt buộc.
Kết luận
Khám bụng ngoại khoa đƣợc bắt đầu từ hỏi bệnh. Qua hỏi bệnh ta sẽ thu thập đƣợc
các triệu chứng cơ năng. Trên cơ sở những triệu chứng cơ năng này ta sẽ tập trung tìm
kiếm các triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh. Tập hợp triệu chứng cơ
năng và triệu chứng thực thể lại ta sẽ thu đƣợc các triệu chứng lâm sàng làm cơ sở cho
hƣớng tới một số chẩn đoán lâm sàng. Từ những chẩn đoán lâm sàng này ta cho làm thêm
các nhóm xét nghiệm và thăm dò khác nhằm phân biệt một số biểu hiện lâm sàng giống
nhau của một số bệnh khác nhau tiến tới chẩn đoán xác định. Một khi chẩn đoán xác định
đã đƣợc rõ ràng, việc xây dựng những phƣơng án điều trị không là khó khăn. Nhƣ vậy
muốn điều trị tốt ta phải có đƣợc chẩn đoán đúng và muốn có đƣợc chẩn đoán đúng ta
phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu các xét nghiệm và thăm dò cận lâm
sàng khác. Khi có đƣợc những thông tin này, xác dịnh những chẩn đoán loại trừ hoặc
chẩn đoán phân biệt theo một tƣ duy logíc để dẫn tới chẩn đoán xác định. Không bao giờ
đƣợc quên khám toàn thân để phát hiện những bệnh kềm theo hoặc là những nguyên nhân
có thể gây nên những dấu hiệu bụng ngoại khoa giả nhƣ suy tim, viêm phổi.
49
KHÁM HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG VÀ TẦNG SINH MÔN
Mục tiêu học tập

1. Trình bày được cách khám hậu môn-trực tràng-tầng sinh môn
2. Đánh giá được các thương tổn khi thăm khám hậu môn-trực tràng-tầng sinh môn
Nội dung
I. ĐẠI CƢƠNG
Bệnh lý ở vùng hậu môn-trực tràng rất thƣờng gặp trong thực hành ngoại khoa,
nhƣ bệnh trĩ, bệnh dò hậu môn, bệnh sa trực tràng, bệnh polýp trực tràng...
Cho đến nay, các bệnh lý ở vùng hậu môn-trực tràng vẫn còn chƣa đƣợc quan tâm
đúng mức, thậm chí còn bị xem nhẹ. Tuy nhiên, do tầm quan trong của bệnh lý ở vùng
này, nên ở các nƣớc phát triển, bệnh lý vùng này đƣợc xếp loại thành một nhóm bệnh lý
riêng và có những thầy thuốc chỉ chuyên sâu vào bệnh lý của vùng. Đặc biệt, một chuyên
khoa sâu mang tên riêng của nó cũng đã đƣợc thành lập, gọi là chuyên khoa hậu môn-trực
tràng học.
Ngoài ra, khám hậu môn - trực tràng còn giúp chẩn đoán đƣợc các bệnh lý không
phải của hậu môn-trực tràng nhƣ bệnh lý của tiền liệt tuyến, tình trạng của túi cùng
Douglas.
Khám và phát hiện đƣợc các triệu chứng của các bệnh lý trong vùng cũng nhƣ có
đƣợc chẩn đoán chính xác chúng đóng vai trò hết sức quan trọng trong việc đƣa ra thái độ
xử trí phù hợp.
II. CÁCH KHÁM
Khám hậu môn-trực tràng bắt đầu với hỏi bệnh, sau đó là nhìn, sờ và thăm trực
tràng. Trong những trƣờng hợp cần thiết đề xuất các xét nghiệm cận lâm sàng cần làm.
1. Hỏi bệnh
- Lý do vào viện: đau vùng tầng sinh môn, chảy dịch bất thƣờng (dịch vàng, mủ, máu) ở
vùng tầng sinh môn, rối loạn tiêu hoá...
- Hoàn cảnh xuất hiện của các triệu chứng đó: tự nhiên, khi đại tiện, sau một đợt viêm
nhiễm
- Triệu chứng cơ năng của hậu môn:
50
+ Cảm giác ngứa ở lỗ hậu môn hay da xung quanh thƣờng là do viêm nhiễm hay
do nhiễm giun.
+ Đau nhức nhối ở một điểm, bệnh nhân có cảm giác nhƣ có một u nhỏ cồm cộm,
đôi khi kèm theo rỉ một chút nƣớc vàng bẩn và dính vào quần lót.
+ Cảm giác đau buốt khi đại tiện: mỗi khi đi cầu, phân đi ngang ống hậu môn làm
bệnh nhân rất đau. Sau khi đại tiện xong, bệnh nhân có dịu đau đi một lát, rồi sau
đó lại đau trở lại. Đôi khi đau quá làm bệnh nhân không dám ăn vì sợ phải đi cầu
và đau không chịu nổi. Đây thƣờng là triệu chứng của bệnh nứt kẽ hậu môn.
- Triệu chứng cơ năng của bóng trực tràng: Là triệu chứng đau mót đại tiện: mót đại tiện,
nhƣng khi đại tiện thì không có phân mà thay vào đó, chỉ có một ít nhầy. Cứ nhƣ vậy,
bệnh nhân phải vào cầu ngồi nhiều lần thậm chí rất nhiều lần trong ngày mà không đi ra
đƣợc chút phân nào. Đây là triệu chứng thƣờng gặp trong áp-xe hay viêm nhiễm túi cùng
Douglas.
- Những rối loạn do những thƣơng tổn không khu trú: tiêu chảy, táo bón hay ỉa máu.
2. Nhìn
- Tƣ thế bệnh nhân: Bệnh nhân nằm chổng mông. Tụt quần để lộ hoàn toàn hai mông.
Thầy thuốc đứng đối diện, hai bàn tay áp lên hai mông, hai ngón cái đặt áp sát gần lỗ hậu
môn banh hai mông để nhìn rõ lỗ hậu môn và vùng chung quanh.
- Những thƣơng tổn có thể nhìn thấy:
+ Sa hậu môn, sa trực tràng: một khối niêm mạc có khi chỉ vài mm hay thậm chí
đôi khi đến nhiều cm, màu đỏ lòi ra ngoài qua lỗ hậu môn.
+ Trĩ: từ trong lỗ hậu môn, có một hay nhiều chỗ phồng lên lòi ra, có màu đỏ tím.
Thƣờng có 3 búi riêng biệt nằm ở các vị trí 5, 7 và 11 giờ theo chiều kim đồng hồ
khi bệnh nhân nằm ngữa.
51
+ Dò hậu môn: chung quanh rìa hậu môn, có thể gần hay đôi khi xa hẳn rìa hậu
môn, có một hay nhiều mụn nhỏ lồi lên, trên đỉnh của nó có một lỗ nhỏ từ đó chảy ra
chất dịch màu vàng khi nặn nhẹ vào mụn này.
+ Áp xe cạnh hậu môn

+ Ung thƣ rìa hậu môn
+ Nứt kẽ hậu môn
52
3. Thăm trực tràng

- Tƣ thế bệnh nhân: hoặc là nằm phủ phục, hoặc là nằm tƣ thế sản khoa, hoặc là nằm
nghiêng chân trên co chân dƣới duỗi.
- Trƣớc khi thăm trực tràng, cần giải thích cho bệnh nhân mục đích của việc mình làm
cũng nhƣ cách làm để bệnh nhân hợp tác tốt hơn.
- Thầy thuốc đứng bên phải bệnh nhân, tay mang găng và bôi dầu trơn thật kỹ. Vừa đƣa
tay từ từ vào hậu môn vừa bảo bệnh nhân rặn đi cầu mạnh để làm lỗ hậu môn mở cũng
nhƣ rút ngắn trực tràng lại.
53
- Trong khi khám chú ý bảo bệnh nhân rặn mạnh để làm ngắn trực tràng lại. Phải phối hợp
thăm trực tràng với sờ nắn bụng. Đối với phụ nữ nên phối hợp thăm âm đạo để đánh giá
tình trạng vách ngăn giữa âm đạo-trực tràng.
- Tác dụng:
+ Đánh giá lỗ hậu môn có hẹp không
+ Đánh giá xem trƣơng lực cơ thắt hậu môn có bình thƣờng không. Nếu cơ thắt
hậu môn còn tốt, thầy thuốc sẽ cảm nhận đƣợc cơ thắt bóp chặt ngón tay khi bảo
bệnh nhân thót đít.
+ Túi cùng Douglas căng và đau trong viêm phúc mạc, hội chứng chảy máu trong
+ Bóng trực tràng rỗng trong tắc ruột
+ Máu dính găng trong lồng ruột cấp ở trẻ nhũ nhi
+ Khối u hậu môn - trực tràng
+ Polype hậu môn - trực tràng
+ Tiền liệt tuyến ở nam.
4. Phƣơng tiện cận lâm sàngỷ

4.1 Soi hậu môn trực tràng, sinh thiết
4.1.1. Đau vùng tầng sinh môn: tùy tổn thương mà bệnh nhân đau với tính chất khác
nhau.
- Đau do áp xe cạnh hậu môn: đau liên tục kiểu đau nhức, đau cả lúc nghĩ ngơi lẫn lúc đại
tiện. Đau giảm khi ngâm hậu môn bằng dung dích nƣớc ấm
- Đau do trĩ: đau chủ yếu khi đại tiện khiến bệnh nhân không dám ăn nhiều vì ngại đại
tiện gây đau. Đau còn khiến bệnh nhân thƣờng cố nhịn đi cầu. Đau khi bệnh nhân ngồi
ghế cứng, đặc biệt là khi trĩ đã sa ra ngoài. Trƣờng hợp trĩ biến chứng thuyên tắc thì đau
liên tục.
- Chảy dịch bất thƣờng
+ Chảy dịch vàng hay mủ qua một lỗ cạnh hậu môn trong dò hậu môn
+ Chảy máu trong trĩ sa hay u ống hậu môn
4.1.2. Soi hậu môn-trực tràng
54
Chuẩn bị bệnh nhân: Làm sạch đại trực tràng bằng thụt tháo. Trong trƣờng hợp cần soi
ngay có thể cho bệnh nhân bơm hậu môn với Microlax, gây kích thích đại tiện. Soi hậu
môn-trực tràng thƣờng chỉ gây khó chịu cho bệnh nhân và đau ít. Tuy nhiên cần giải thích
cho bệnh nhân rõ trƣớc khi làm thủ thuật. Đối với trẻ em, có thể phải cho tiền mê mới làm
đƣợc.
- Tƣ thế bệnh nhân: thƣờng dùng tƣ thế chổng mông. Đầu gối quỳ và má áp lên mặt bàn.
- Kỹ thuật:
+ Soi hậu môn: dùng ống soi kim loại bôi trơn đƣa vào cho hết ống soi. Sau đó rút
dần ống soi ra và tìm thƣơng tổn.
+ Soi trực tràng: là ống soi mềm. Do bóng trực tràng lớn nên vừa bơm hơi vừa soi.
Quan sát khi rút ống soi dần ra. Thƣơng tổn có thể phát hiện khi soi trực tràng là ở
hậu môn, trực tràng, và 1/3 dƣới của đại tràng xích ma
4.2. Siêu âm nội soi

Giúp đánh giá cơ thắt hậu môn cũng nhƣ thành hậu môn-trực tràng. Đặc biệt có giá
trị trong chẩn đoán xác định cũng nhƣ đánh giá mức độ thâm nhiễm cũng nhƣ xâm lấn
trong trƣờng hợp ung thƣ ống hậu môn và ung thƣ trực tràng. Ngoài ra, nó còn rất có giá
trị trong phát hiện các tổn thƣơng ngoài hậu môn-trực tràng nhƣ của túi tinh, tiền liệt
tuyến..
III. MỘT SỐ THƢƠNG TỔN PHÁT HIỆN TRONG THĂM KHÁM HMTT
1. Trĩ (xem trên)
55
2. Dò hậu môn (xem trên)
3. Ung thƣ trực tràng
Khi thăm khám hậu môn trực tràng phải cho bệnh nhân rặn để khối u xuống thấp đồng
thời đƣa ngón tay vào sâu. Trong ung thƣ trực tràng có thể sờ thấy khối u sùi và dễ vỡ,
cứng hoặc thấy ổ loét không đau, dễ chảy máu. Thăm khám trực tràng giúp xác định mức
độ lan rộng của ung thƣ về chu vi cũng nhƣ độ cao, đánh giá sự di động của khối u so với
xƣơng cùng ở phía sau và với thành khung chậu ở hai bên.
4. Ung thƣ ống hậu môn
Có thể nhìn thấy khi khối u ở rìa hậu môn, u có thể là dạng sùi hoặc loét có đáy cứng, khi
khám dễ chảy máu. Đôi khi ở dạng không điển hình (loét nông, nứt rìa hậu môn, áp xe
quanh hậu môn). Ngƣợc lại trong ung thƣ ống hậu môn ta không thể nhìn thấy khối u mà
phải thăm khám trực tràng bằng tay và soi trực tràng. Thăm trực tràng thấy ống hậu môn
thâm nhiễm cứng, đôi khi hẹp ống hậu môn không thể đƣa tay vào đƣợc. Tổn thƣơng ống
hậu môn thƣờng cứng và dễ chảy máu khi thăm khám.
5. Sa trực tràng
Có thể sa bán phần hay toàn phần. Sa bán phần khi nhìn thấy chỉ niêm mạc trực tràng sa
ra ngoài, ngƣợc lại sa toàn phần khi thành trực tràng sa ra ngoài hậu môn.
56
HỘI CHÖNG VIÊM PHÖC MẠC
1. Nêu đƣợc khái niệm viêm phúc mạc
2. Trình bày đƣợc nguyên nhân và phân loại đƣợc viêm phúc mạc.
3. Trình bày đƣợc triệu chứng của viêm phúc mạc cấp tính toàn thể.
4. Trình bày đƣợc nguyên tắc điều trị viêm phúc mạc
NỘI DUNG
1.Đại cƣơng
Viêm phúc mạc (VPM) là một hội chứng bệnh do nhiều nguyên nhân gây nên.
Viêm phúc mạc là phản ứng viêm toàn bộ hoặc một phần của phúc mạc do vi
khuẩn, hoá chất ...
Viêm phúc mạc là một tình trạng bệnh lý nặng, nó là nguyên nhân tử vong chủ yếu
trong các bệnh ngoại khoa, chiếm tới 60- 70%. Vậy tại sao VPM là tình trạng bệnh lý
nặng? vì:
VPM là giai đoạn cuối của các bệnh nhiễm khuẩn trong ổ bụng.
Vi khuẩn gây viêm phúc mạc thƣờng do nhiều loại vi khuẩn đƣờng tiêu hoá có độc
tố cao.
Phúc mạc là một màng bán thấm có diện tích xấp xỉ diện tích da (1,5 - 2m2) nên
khả năng hấp thu chất độc rất nhanh, dễ gây nên sốc và nhiễm độc. Bình thƣòng, nó thấm
hút dịch và các chất có đƣờng kính <30 A°, trọng lƣợng phân tử < 2000.
Dễ lan tràn khắp ổ bụng do nhu động ruột.
VPM là cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp cần đƣợc chẩn đoán chính xác và xử trí
đúng, kịp thòi.
2.Nguyên nhân và phân loại
2.1. Nguyên nhân gây viêm phúc mạc
2.1.1 Do vi khuẩn
Có thể chỉ có một loại vi khuẩn gây viêm phúc mạc trong viêm phúc mạc tiên phát, hoặc
nhiều loại vi khuẩn phối hợp trong viêm phúc mạc thứ phát mà chủ yếu là vi khuẩn Gran
âm.
57
2.1.2 Do các loại dịch
Dịch dạ dày, dịch ruột, nƣớc tiểu, máu, dịch cổ trƣớng bội nhiễm v.v...
2.2 Phân loại viêm phúc mạc: có nhiều cách phân loại
2.2.1 Dựa theo cơ chế bệnh sinh:
Viêm phúc mạc tiên phát: do lao, do phế cầu trùng, lậu cầu trùng v.v...
Viêm phúc mạc thứ phát: do vỡ hoặc thủng các tạng bị bệnh trong ổ bụng. Vỡ hoặc thủng
các tạng do chấn thƣơng, vết thƣơng bụng.
2.2.2 Dựa theo nguyên nhân: viêm phúc mạc mật, viêm phúc mạc ruột thừa, viêm phúc
mạc nƣốc tiểu vv...
2.2.3 Dựa theo diễn biến lâm sàng :
Viêm phúc mạc mạn tính
Viêm phúc mạc cấp tính
2.2.4 Dựa theo giải phẫu bệnh lý:
Viêm phúc mạc toàn thể
Dựa theo giải phẫu bệnh lý phân loại nhƣ sau:
+ Viêm phức mạc toàn thể tiên phát (nguyên phát)
VPM tiên phát là do vi khuẩn từ một ổ viêm nhiễm ngoài phúc mạc lan tràn vào 0
phúc mạc gây nên viêm phúc mạc
VPM loại này thƣờng ít gặp (chỉ chiếm 1% trong tổng số VPM) và do một loại vi
khuẩn gây nên nhƣ do lao, lậu cầu, phế cầu, liên cầu ...
Có thê điều trị khỏi bằng nội khoa.
+ Viêm phúc mạc toàn thể thứ phát
VPM thứ phát là do tổn thƣơng những tạng trong ổ phúc mạc hoặc cạnh ổ phúc
mạc mà khi vỡ đổ vào trong ổ phúc mạc gây nên VPM nhƣ VPM ruột thừa, VPM do
thủng ổ loét dạ dày tá tràng, VPM mật hoặc chấn thƣơng bụng, vết thƣơng bụng.
VPM thứ phát thƣờng gặp hơn tiên phát (chiếm tới 99% trong tổng số VPM), do
nhiều loại vi khuẩn độc tố cao gây nên, diễn biến cấp tính cần phải mổ cấp cứu.
Ví dụ: VPM ruột thừa, do thủng ổ loét dạ dày tá tràng, do viêm tuỵ câp, do xoắn
ruột hoại tử ...
58
Viêm phúc mạc khu trú thƣờng là giai đoạn đầu của viêm phúc mạc toàn thế hoặc
là hậu quả của viêm mạc nối lớn và các quai ruột đến bao bọc ổ viêm tạo thành các ổ áp
xe trong ổ bụng nhƣ áp xe dƣới cơ hoành, áp xe Douglas, áp xe ruột thừa.
Đây là tình trạng VPM mà các tác nhân gây viêm đƣợc mạc nối lớn, các tạng trong
ổ bụng đến bao bọc lại không cho ỉan tràn ra khắp ổ phúc mạc, tạo
thành những ổ mủ trong ổ bụng nên còn đƣợc gọi là các ổ áp xe trong ổ bụng.
Ví dụ: áp xe ruột thừa, áp xe dƣới cơ hoành, áp xe Douglas ...
Xử trí bằng dẫn lƣu mủ ổ áp xe.
3. Triệu chứng của viêm phúc mạc toàn thể cấp tính
3.1 Triêu chứng cơ năng
Đau bụng
Đây là triệu chứng xuất hiện sớm và bao giờ cũng có trong VPM. Tuy nhiên, tính
chất của đau bụng trong viêm phúc mạc tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hav đến muộn
và nguyên nhân gây viêm phúc mạc.
Trong thủng ổ loét dạ dày tá tràng: bệnh nhân đau đột ngột, dữ dội vùng thƣợng vị,
đau nhƣ dao đầm, sau đó đau lan ra khắp ổ bụng.
Trong viêm ruột thừa: bệnh nhân đau âm ỉ, liên tục vùng hố’ chậu phải, đau tăng
dần và đau lan khắp bụng.
Trong thấm mật phúc mạc và VPM mật: lúc đầu bệnh nhân biểu hiện của cơn đau
quặn gan (đau từng cơn vùng hạ sƣờn phải đau lan ra sau lƣng và lên vai) sau đó đau khắp
bụng.
Trong VPM do viêm mủ vòi trứng: đầu tiên bệnh nhân đau ở vùng tiểu khung sau
đó lan ra khắp bụng.
Buồn nôn và nôn
Ban đầu, buồn nôn và nôn là triệu chứng của phúc mạc bị kích thích, về sau nôn là
biểu hiện của tắc ruột cơ năng do liệt ruột. Bí trung và đại tiện cũng là triệu chứng của liệt
ruột.
Ngoài ra, tuỳ theo từng nguyên nhân khác nhau mà trong VPM còn có các triệu
chứng khác. Ví dụ: khám âm đạo bệnh nhân có nhiều khí hƣ trong viêm mủ vòi trứng vỡ
...
59
3.2 Triệu chứng toàn thân
Triệu chứng toàn thân phụ thuộc vào nguyên nhân và giai đoạn của bệnh .
Tùy theo bệnh nhân đến sớm hay muộn mà mức đệ nặng nhẹ biểu hiện qua 3 hội
chứng sau:
Dấu hiệu nhiễm khuẩn
Hội chứng nhiễm khuẩn: bệnh nhân sốt cao, hốc hác, môi khô, lƣỡi bẩn, hơi thở
hôi, nhiệt độ 39 - 40°c nhƣng cũng có khi không có sốt do tình trạng quá suy kiệt.
Dấu hiệu mất nước và điện giải
Trong VPM, bệnh nhân bị mất nƣớc và điện giải do sốt, do nôn, do nƣớc ứ đọng
trong lòng ruột và ổ bụng.
Biểu hiện: bệnh nhân khát nƣớc, đái ít, môi se khô, da khô, đàn hồi da giảm.
Dâu hiệu nhiễm độc
Bệnh nhân mệt mỏi bơ phờ, da xanh tái, nhớp nháp mồ hôi, chân tay lạnh. Nặng
hơn, có thể li bì, bán mê, hôn mê.
Các dấu hiệu về mạch, huyết áp
Bệnh nhân bị viêm phúc mạc, mạch thƣờng nhanh, có khi rất nhanh và nhỏ. Huyêt
áp hạ cả tối đa và tối thiểu, có khi rất thấp.
3.3. Trỉêu chứng thưc thể
Các dâu hiệu khi quan sát bụng
Bụng chƣớng ít hoặc nhiều, có khi chƣớng rất căng do hiện tƣợng liệt ruột cơ năng
làm cho dịch và hơi ứ đọng trong lòng ruột.
Bụng di động kém theo nhịp thở, có khi không di động, đặc biệt trong thủng dạ
dày. Nhìn thấy các cơ thành bụng nổi toàn bộ hoặc một phần.
Các dâu hiệu khi sờ nắn bụng
Bụng co cứng toàn bộ hoặc một phần, đây là triệu chứng khách quan rất có giá
trị_trong VPM. Thƣờng gặp trong VPM đến sớm và điển hình trong thủng ổ loét dạ dày tá
tràng.
Thành bụng không hoặc ít di động theo nhịp thở, các cơ thành bụng, nổi rõ, ấn vào
cảm giác cứng nhƣ gỗ, càng ấn càng cứng và bệnh nhân kêu đau.
60
Có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc. Cũng nhƣ co cứng thành bụng cảm ứng phúc mạc
là triệu chứng rất có giá trị trong VPM. Thƣờng gặp viêm phúc mạc ở giai đoạn muộn
hơn.
Thành bụng nề: triệu chứng này thƣờng gặp trong viêm phúc mạc đến muộn, nhìn
thành bụng nề và để lại vết hằn lõm ngón tay khi thăm khám.
Các dấu hiệu khi gõ bụng
Bình thƣờng, ta gõ bụng thấy trong. Trong VPM, do hiện tƣợng ứ đọng dịch trong
ô phúc mạc nên khi ta gõ bụng thấy đục ở vùng thấp: vùng mạng sƣờn, hô"chậu.
Thăm trực tràng: thấy túi cùng phúc mạc (túi cùng Douglas) phồng và đau
Nghe:
Nghe bụng: bình thƣờng ta nghe qua thành bụng thấy tiếng réo của nhu động ruột.
Trong VPM, do hiện tƣợng liệt ruột cơ năng nên khi nghe, thấy nhu động ruột giảm hoặc
mất.
Chọc dò ổ bụng thấy có mủ hoặc dịch mật đục, tùy theo nguyên nhân gây viêm
phúc mạc.
3.4 Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm
Số lƣợng bạch cầu tăng cao, tỷ lệ đa nhân trung tính tăng caoử
Số lƣợng hồng cầu, hematocrit tăng do hiện tƣợng cô đặc máu nhƣng cũng có thể
giảm do nhiễm độc gây vỡ hồng cầu.
Tổc độ máu lắng tăng
Urê máu tăng
Điện giải đồ có thay đổi
Số lƣợng nƣớc tiểu 24 giờ ít, xét nghiệm nƣớc tiểu có thể thấy tình trạng của viêm
ông thận cấp.
Xét nghiệm dịch ổ bụng: nhiều bạch cầu, nuôi cấy có vi khuẩn
Chẩn đoán hình ảnh
Siêu âm
Siêu âm thấy dịch trong ổ bụng, các quai ruột giãn, trong lòng chứa nhiều dịch và
hơi.
61
Ngoài ra, có thể thấy đƣợc các nguyên nhân gây viêm phúc mạc nhƣ: ổ áp xe gan,
tuỵ, tình trạng của đƣòng mật, thấy đƣờng nứt vỡ gan, láchẵ
Xquang
Chụp bụng không chuẩn bị ở tƣ thế đứng trên phim thẳng ta có thể thấy:
Ổ bụng mờ vùng thấp
Quai ruột giãn, thành ruột dày
Dấu hiệu Laurelle: lớp dịch trên 0,3cm ngăn cách giữa thành bụng bên và đại tràng
lên, đại tràng xuống.
Ngoài ra, trên phim chụp bụng không chuẩn bị ta còn thấy đƣợc các dấu hiệu đặc
hiệu cho từng nguyên nhân gây VPM: có liềm hơi dƣới cơ hoành trong thủng dạ dày tá
tràng, có hình mức nƣớc mức hơi trong tắc ruột.
4.Chẩn đoán
Chẩn đoán xác định
Lâm sàng:
+ Đau khắp bụng + Co cứng thành bụng + Cảm ứng phúc mạc
+ Thăm trực tràng âm đạo: túi cùng Douglas phồng, đau
+ Chọc dò ổ bụng có dịch mủ
Cận lâm sàng:
Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao chủ yếu tăng đa nhân trung tính.
Chụp bụng không chuẩn bị: mờ vùng thấp quai ruột giãn thành ruột dày, có dấu hiệu
Laurelle.
Các triệu chứng đặc hiệu cho từng nguyên nhân
Chẩn đoán phân biệt
Cần phải phân biệt VPM với các bệnh sau:
Tổn thƣơng thành bụng
Viêm phổi nặng.
Nhiễm trùng nhiễm độc khác.
Tổn thƣơng cột sông
5. Nguyên tắc điều trị
62
Viêm phúc mạc nguyên phát, mạn tính, nếu chẩn đoán đƣợc chính xác thì chỉ cần điều trị
nội khoa.
Viêm phúc mạc cấp tính, thứ phát phải đƣợc điều trị ngoại khoa cấp cứu. Trƣờng hợp cần,
phải hồi sức không nên kéo dài thòi gian trƣớc phẫu thuật.
Nguyên tắc mổ:
+ Mở thành bụng một lớp, đƣờng mổ rộng.
+ Loại trừ nguyên nhânẾ + Làm sạch ổ bụng bằng lau rửa kỹ.
+ Dẫn lƣu ổ bụng nếu thấy cần thiết.
+ Đóng bụng một lớp để hở da (đặc biệt lƣu ý trong viêm phúc mạc nặng và viêm phúc
mạc do tạp khuẩn).
Chú ý:
Không đƣợc cho thuốc giảm đau tại chỗ và toàn thân khi chƣa có chẩn đoán xác định
hoặc khi đã có chẩn đoán xác định nhƣng không có điều kiện phẫu thuật tại cơ sở.
63
HỘI CHỨNG TẮC RUỘT
1. Định nghĩa đƣợc tắc ruột.Nêu đƣợc nguyên nhân và phân loại đƣợc tắc ruột
2. Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của tắc ruột cơ học thể điển
hình
3. Trình bày đƣợc nguyên tắc điều trị.
4. Nêu đƣợc các biện pháp phòng bệnh và điều trị ban đầu tắc ruột ở tuyến cơ sở
NỘI DUNG
1.Đinh nghĩa
Tắc ruột là sự ngừng lƣu thông các chất hơi và dịch ở trong lòng ruột. Tắc ruột không
phải là một bệnh mà là một hội chứng bệnh do nhiều nguyên nhân gây nênỄ Tắc ruột là
một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp.
2. Nguyên nhân
2.1 Tắc ruôt cơ năng
2.1.1 Các nguyên nhân gây liệt ruột
Do viêm phúc mạc và liệt ruột sau mổ.
Do phản xạ:
+ Cơn đau bụng gan
+ Cơn đau bụng thận
+ Xoắn thừng tinh
+ u nang buồng trứng xoắn
+ Tụ máu sau phúc mạc do chấn thƣơng bụng
Tổn thƣơng thần kinh:
+ Chấn thƣơng cột sông
+ Viêm tuỷ sông
+ Viêm đa rễ dây thần kinh
2.1.2 Các nguyên nhân gây co thắt ruột quá mức.
+ Tổn thƣơng thần kinh trung ƣơng + Do ngộ độc (ngộ độc chì).
2.2 Tắc ruôt cơ giới
2.2.1 Những nguyên nhân gây bít tắc lòng ruột
64
+ Dị vật: búi giun đũa, bã thức ăn, sỏi mật
+ Các khối u phát sinh từ tổ chức trong lòng ruột .
+ Các khôi u từ bên ngoài chèn vào ruột
+ Lòng ruột bị chít hẹp do dị tật bẩm sinh của ông tiêu hoá, do dính ruột sau mổ.
2.2.2 Những nguyên nhăn làm thắt nghẽn ruột
Những nguyên nhân này không những gây thắt nghẽn lòng ruột mà còn gây thắt nghẽn
mạch máu mạc treo ruột do đó ruột nhanh chóng bị hoại tử
+ Lồng ruột cấp tính ở trẻ còn bú
+ Xoắn ruột non, xoắn đại tràng sigma.
+ Các loại thoát vị nghẹt: thoát vị bẹn, đùi nghẹt, thoát vị lỗ bịt ...
+ Dây chằng gây nghẹt ruột: tắc ruột sau mổ
3. Giải phẫu bệnh
3.1 Đai thể
Trong ổ bụng có dịch đỏ hay hồng do thoát quản hoặc đục do nhiễm trùng. Khi ruột bị
hoại tử có mùi hôi. Đoạn ruột trên chỗ tắc chứa nhiều dịch và hơi, đoạn dƣới chỗ tắc xẹp
nhỏ hơn bình thƣờng.
3.2 Vỉ thể
Đoạn ruột trên chỗ tắc từ ứ huyết nhẹ -» chảy máu dƣới niêm mạc —> nhồi máu trong lớp
cơ niêm làm ruột không hồi phục đƣợc, niêm mạc bị hoại tử từng mảng.
4. Sinh lý bệnh
Bệnh tắc ruột có thể dẫn tới tử vong do rối loạn nƣớc và điện giải. Do mất nƣớc và điện
giải —» rối loạn huyết động và sinh hoá máu —> rối loạn vận mạch thành ruột —» nhiều
vòng sinh lý bệnh luẩn quẩn tại chỗ và toàn thân. Những rối loạn đó theo sơ đồ của
Farrell nhƣ sau.
5. Triệu chứng của tắc ruột cơ giới
5.1 Triệu chứng cơ năng: có 3 triệu chứng chính
5.1.1 Đau bụng
Đau bụng thƣờng xuất hiện đột ngột, đau từng cơn. Mức độ đau tuỳ thuộc vào nguyên
nhân, cần phải xác định kỹ tính chất của triệu chứng.
Thời điểm xuất hiện cơn đau
65
Vị trí đau và sự thay đổi vị trí đau
Hƣớng lan của cơn đau
Tần số và cƣờng độ đau
Đau bụng là triệu chứng đầu tiên và bao giồ cũng có trong tắc ruột cơ giối. Đau dữ dội
từng cơn trong các trƣờng hợp tắc ruột do nghẹt ruột xoắn ruột. Đau từng cơn với mức độ
nhẹ hơn trong các trƣờng hợp tắc ruột do bít.
5.1.2 Nôn
Nôn là triệu, chứng thƣờng xuất hiện sau khi đau bụng. Bệnh nhân nôn ra thức ăn, dịch dạ
dày, dịch ruột. Muộn hơn có thể nôn ra phân, nôn ra dịch lẫn chất hoại tử màu nâu đen,
hôi.
Tính chất nôn phụ thuộc vào vị trí tắc: tắc ruột ở cao bệnh nhân nôn sóm và nôn nhiều.
Tắc ruọt ở thấp, nôn muộn và nôn ít hơn
5.1.3 Bí trung và đại tiện
Kể từ lúc có cơn đau đầu tiên đến lúc khám bệnh quá 6 giờ không có trung tiện gọi là bí
trung tiện. Thông thƣờng quá 24-48 giò không có đại tiện gọi là bí đại tiện. Bí trung, đại
tiện là triệu chứng phản ánh trung thực sự ngừng lƣu thông các chất hơi và dịch trong
lòng ruột, song nhiều khi khó xác định, nhất là ở trẻ em.
Tính chất bí trung đại tiện cũng phụ thuộc vào vị trí tắc ruột: tắc ruột ở cao, bí trung đại
tiện muộn, tắc ruột ở thấp, bí trung đại tiện sớm. Tắc ruột không hoàn toàn, không rõ bí
trung và đại tiện.
5.2.1 Những dấu hiệu mất nước và điện giải.
Da khô nhăn nheo, dấu hiệu Casper (+), mắt lõm, môi se. Trong tắc ruột, nƣớc và điện
giải bị mất do nôn nhiều và không ăn đƣợc. Tình trạng mất nƣớc nhiều hay ít phụ thuộc
vào bệnh nhân đến sớm hay muộn và sự điểu trị của tuyến trƣớc.
5.2.2Những dâu hiệu uề mạch và huyết áp
Mạch nhanh là dấu hiệu có trong tắc ruột có nghẽn mạch (xoắn ruột, lồng ruột cấp)
Huyết áp hạ trong các trƣờng hợp tắc ruột đến muộn do giảm khối lƣợng tuần hoàn và
tình trạng nhiễm độc.
Mạch nhanh, huyết áp hạ thƣờng gặp trong xoắn ruột hoại tử và tắc ruột đến muộn.
66
5.2.3 Những dấu hiệu nhiễm độc, nhiễm trùng
Nhiễm trùng là biểu hiện của tắc ruột có hoại tử ruột: sốt, môi khô, se, lƣỡi bẩn, hơi thở
hôi.
Nhiễm độc là biểu hiện của tắc ruột đến muộn; vẻ mặt lờ đờ, hốc hác, da tái, thở rhanh
nông, đái ít, mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ và kẹt
5.3 Triêu chứng thưc thể
5.3.1 Những dấu hiệu khi quan sát bụng
Bụng chƣớng toàn bộ hoặc có khi chỉ khu trú ở một vùng nào đó, bụng chƣớng ít khi bệnh
nhân đến sốm hoặc tắc ruột ở cao, bụng chƣớng nhiều khi bệnh nhân đến muộn hoặc tắc
ruột ở vị trí thấp
Quai ruột nổi: hình quai ruột in lên thành bụng, có thể nhìn thấy một hoặc nhiều quai ruột
nổi.
Dấu hiệu "rắn bò": hình quai ruột di chuyển nhƣ nhu động ruột mà ta có thể nhìn thấy
đƣợc trên thành bụng. Dấu hiệu này thƣờng chỉ gặp trong cơn đau bụng, nó là dấu hiệu
đặc trƣng của tắc ruột cơ giới nhƣng chỉ gặp ở giai đoan đầu của bệnh
Dấu hiệu Von Wahl: Hình một quai ruột căng giãn to nổi gồ in hình lên thành bụng, nắn
vào thấy rất căng và đau, dấu hiệu này ít gặp.
Vết sẹo mổ cũ trên thành bụng gợi ý cho chúng ta chẩn đoán nguyên nhân gây tắc ruột.
5.3.2 Những dấu hiệu khi sờ nắn bụng
Klii bệnh nhân đến sớm, ngoài cơn đau bụng, sờ nắn thành bụng, có thể thấy đƣợc quai
ruột căng giãn, thấy đƣợc khối lồng ruột, khôi u bụng, búi giun.
Dấu hiệu phản ứng thành bụng có thể khám thấy trong cơn đau bụng, hết. cơn đau, bụng
lại mềm mại trong trƣờng hợp bệnh nhân đến sớm .
Dấu hiệu phản ứng thành bụng khám thấy ngoài cơn đau bụng là biểu hiện của tình trạng
hoại tử ruột, thƣờng gặp ở giai đoạn muộn của tắc ruột
5.3.3Gõ và nghe bụng
Bụng chƣớng nên gõ vang nhất là vùng quanh rốn
Nghe bụng bằng ông nghe trong cơn đau thấy tiếng lọc xọc, tiếng rít của hơi và dịch đi
qua chỗ hẹp ruột. .
67
Trong tắc ruột cơ năng và trong tắc ruột đã hoại tử ruột, ổ bụng im không có tiếng nhu
động ruột.
5.3.4 Thăm khám trực tràng
Thăm khám trực tràng bằng ngón tay là một động tác cần thiêt khi khám bệnh nhân tắc
ruột. Khi khám ta có thể thấy: bóng trực tràng rỗng, đôi khi có thể sờ thấy nguyên nhân
gây tắc nhƣ khôi u trực tràng, đầu búi lồng.
Khám trực tràng có máu theo găng là lồng ruột.
Khám các lỗ thoát vị
Khám vùng bẹn bìu, môi lớn để tìm các khôi thoát vị nghẹt là những nguyên nhân gây tắc
ruột.
5.4Triệu chứng cản lâm sàng
5.4.1 Chụp Xquang
Chụp bụng không chuẩn bị ở tƣ thế đứng trên phim thẳng thấy hình mức dịch và hơi.
Căn cứ vào hình dạng và vị trí của hình ảnh này để chẩn đoán vị trí tắc ruột: hình vòm
hơi, mức dịch chân rộng, vòm thấp, xếp hình bậc thang từ hô chậu phải lên hạ sƣờn trái,
chủ yếu tập trung ở giữa bụng là hình ảnh tắc ở tiếu tràng. Hình vòm hơi mức dịch chân
hẹp, vòm cao, nằm dọc theo khung đại tràng là hình ảnh của tắc ruột ở đại tràng.
Ngoài ra, còn có thể thấy hình ảnh của một quai ruột giãn to trong chứa đầy hơi và một
mức dịch, có thể thấy hình ảnh ổ bụng mờ vùng thấp, thành ruột dày do dịch ở trong ổ
bụng.
Chụp lƣu thông ruột: trong các trƣờng hợp chẩn đoán khó, chụp lƣu thông ruột có thể
thấy vị trí và nguyên nhân gây tắc ruột bằng cách cho bệnh nhân uống Baryt, chụp nhiều
phim cách nhau hàng giò để tìm vị trí dừng của thuốc cản quang
Chụp khung đại tràng có thụt Baryt hoặc bơm hơi vào đại tràng trong trƣờng hợp nghi
ngò tắc ruột do nguyên nhân ở đại tràng (nhƣng phải thận trọng khi chỉ định), bằng
phƣơng pháp này có thể thấy: u đại tràng, hình ảnh lồng ruột: càng cua, đáy chén, hình
chít hẹp lòng ruột do khôi u.
5.4.2 Các xét nghiệm
Số’ lƣợng hồng cầu có thể tăng do mất nƣớc, nôn nhiều mà chƣa đƣợc hồi sức đúng
Hematocrit tăng
68
Na+, K+, Cl- thấp
Dự trữ kiềm giảm
Các xét nghiệm này chỉ có giá trị tiên lƣợng chứ không có giá tri trong chẩn đoán.
Bệnh nhân tắc ruột có thể làm siêu âm để hỗ trợ cùng Xquang trong chẩn đoán, siêu âm
thấy dịch trong ổ bụng, thấy khối u hoặc lồng.
6. Điều trị
6.1 Nguyên tắc
Tắc ruột cơ năng: điều trị nội khoa là chủ yếu, trừ nguyên nhân gây tắc ruột do viêm phúc
mạc thì phải điều trị ngoại khoa.
Tắc ruột cơ giới chủ yếu điều trị ngoại khoa để loại bỏ nguyên nhân nhƣng phải kết hợp
với điều trị nội khoa trƣớc, trong và sau phẫu thuật bằng bồi phụ nƣớc, điện giải, hút dịch
dạ dày và ruột, cho kháng sinh toàn thân, trợ tim mạch nếu cần thiết.
Một số trƣờng hợp tắc ruột do dính có thể điều trị nội khoa khỏi, không cần phải phẫu
thuật.
6.2 Phòng bênh và xử trí ban đầu tắc ruôt ở tuyến cơ sở
6.2.1 Phòng bệnh
Tuyên truyền và thực hiện tẩy giun định kỳ cho đối tƣợng trẻ em học đƣờng, đối tƣợng có
nguy cơ cao.
Quản lý tốt các bệnh nhân có tiền sử mổ ổ bụng, các bệnh nhân thoát vị bẹn
6.2.2 Xử trí ban đầu tắc ruột ở cơ sở
Khi đã chẩn đoán là tắc ruột, việc cần làm ngay là xác định xem bệnh nhân có sốc hay
không?. Nếu bệnh nhân có sốc, phải hồi sức chông sốc ngay, vừa hồi sức vừa có kế hoạch
chuyển bệnh nhân đến tuyến phẫu thuật nhanh chóng. Nếu bệnh nhân không có sốc, nên
đặt sonde dạ dàỵ để hút dịch, truyền dịch, cho kháng sinh trong khi chò chuyển lên tuyến
trên phẫu thuật.
Tóm lại: Tắc ruột là một hội chứng bệnh thƣờng gặp, là một cấp cứu ngoại khoa cần đƣợc
phát hiện sớm và xử trí đúng ngay từ các bƣớc ban đầu ỏ tuyến cơ sở.
69
HỘI CHỨNG CHẢY MÁU TRONG

1. Trình bày đƣợc khái niệm hội chứng chảy máu trong.
2. Nêu đƣợc một số nguyên nhân gây chảy máu trong.
3. Trình bày đƣợc triệu chứng của hội chứng chảy máu trong.
4. Trình bày đƣợc nguyên tắc điều trị
5. Nêu đƣợc các.biện pháp sơ cứu ban đầu, biện pháp phòng và chông sốc ở tuyến cơ
sở.
NỘI DUNG
Cụm từ "Hội chứng chảy máu trong" dùng để chỉ hội chứng lâm sàng gây nên bỏi chảy
máu vào trong ổ bụng. Chảy máu trong ở đây bao gồm tất cả các trƣờng hợp máu chảy từ
trong tạng, các mạch máu trong ổ bụng chảy vào trong 0 bụng. Các trƣờng hợp chảy máu
trong nội tạng nhƣ chảy máu dạ dày, chảy máu đƣờng mật ... không gọi là hội chứng chảy
máu trong. Chảy máu trong 0 bụng là hội chứng ngoại khoa tối cấp có thể làm chết ngƣời
bệnh nhanh chóng nếu không đƣợc chẩn đoán và xử trí kịp thòi bằng phẫu thuật
1. Nguyên nhân
1.1 Chấn thương bụng
Chạm thƣơng bụng kín có thể gây nên võ tạng đặc hoặc vỡ tạng rỗng. Trong vỡ tạng đặc,
đứng hàng đầu là vỡ lách 25%, sau đến gan 15%, tụ máu sau phúc mạc 13%, tổn thƣơng
mạch máu 3%, có thể là các mạch máu mạc treo ruột, có khi mạch máu lớn bị tổn thƣơng
gây chảy máu ồ ạt vào ổ bụng.
Vết thƣơng bụng: thƣờng gây nên thủng tạng rỗng nhƣ ruột, dạ dày. Các tổn thƣơng này
thƣờng gây nên hội chứng viêm phúc mạc hơn là hội chứng chảy máu trong, vết thƣơng
bụng gây tôn thƣơng tạng đặc, các mạch máu, gây chảy máu trong ổ bụng, đồng thòi có
thể phôi hợp nhiều tạng tổn thƣơng.
1.2 Bênh lý
1.2.1 Các bệnh sản phụ khoa
Vỡ chửa ngoài dạ con, vỡ nang Graff, vỡ nhân ung thƣ buồng trứng, tử cung.
1.2.2 Các bệnh khác
70
Gan:
+ ung thƣ gan vỡ
+ u máu gan vỡ
+Tụ máu tự nhiên dƣới bao gan
Lách:
+ Lách to bệnh lý (sốt rét, bệnh máu) vỡ tự nhiên.
+ Tụ máu thứ phát trong bao lách.
Mạch máu:
+ Phồng động mạch chủ bụng vỡ.
+ Nhồi máu mạc treo ruột.
+ Ƣ máu mạc treo vỡ.
2.Lâm sàng
2.1 Triêu chứng cơ năng
Đau khu trú ở vùng tƣơng đƣơng với tạng bị tổn thƣơng, đau liên tục, không giảm đi mà
có xu hƣớng lan khắp bụng, đau tăng lên khi ho hay thở mạnh, khi thay đổi tƣ thế hoặc
khi sờ nắn bụng.
Ví dụ:
Vỡ lách: đau hạ sƣờn trái lan lên vai trái và ra sau lƣng (dấu hiệu Kerh), bệnh nhân nằm
nghiêng và co chân lại, đau tăng lên khi nằm ngửa.
Bệnh nhân buồn nôn hoặc nôn, bí trung, đại tiện và có khát nƣớc.
2.2 Trỉêu chứng toàn thân
Tùy theo mức độ tổn thƣơng, thời gian đến viện sớm hay muộn mà triệu chứng toàn thân
có thể ở những hình thái khác nhau:
Không có biểu hiện sốc: khám chỉ thấy da xanh tái, mạch hơi nhanh, huyết áp bình
thƣờng hoặc giảm ít
Tình trạng sốc: vẻ mặt bệnh nhân lo sợ, hốt hóảng, niêm mạc nhợt, da tái, vã mồ hôi, đầu
chi lạnh, mũi lạnh. Bệnh nhân thở nhanh, nông, cánh mũi phập phồng, mạch nhanh nhỏ,
khó bắt, có trƣờng hợp không bắt đƣợc mạch, huyết áp hạ và kẹt, có khi không đo đƣợc.
Tuỳ từng trƣờng hợp mà trạng thái sốc ỏ mức độ nhẹ hay nặng nhƣng cũng có khi cƣờng
độ của sốc không thể hiện chính xác mức độ tổn thƣơng. Có trƣờng hợp, sau khi hồi sức,
71
sôc có thể giảm hoặc hết sốc, nhƣng cũng không loại trừ đƣợc chảy máu trong ổ bụng.
Bệnh nhân không có sốc, hay chỉ có sốc thoáng qua
Nếu bệnh nhân có tình trạng sốc không giảm mặc dù đã đƣợc hồi sức tích cực bằng truyền
máu truyền dịch, đó là biểu hiện tình trạng mất máu cấp tính do chảy máu trong ổ bụng.
2.3 .Triêu chứng thực thể
Với các bệnh nhân bị vết thương bụng triệu chứng thực thể thƣờng rõ ràng:
Vị trí và hƣớng đi của tác nhân có thể hƣớng tới xác định tổn thƣơng tạng đặc hay không.
Khám bệnh nhân thấy máu chảy từ trong ổ bụng ra qua vết thƣơng
Sò nắn thành bụng có thể thấy dấu hiệu cảm ứng phúc mạc hoặc phản ứng thành bụng
tƣơng ứng với vùng tạng bị tổn thƣơng
Gõ đục ở vùng thấp: mạng sƣờn, hố" chậu
Với các bệnh nhân chạm thương bụng
Nhìn thấy vết xây xát, bầm tím trên thành bụng tƣơng ứng với vùng tạng bị tổn thƣơng.
Bụng chƣống đều, gõ vang ở cao, đục ở hai hô" chậu
Sờ nắn bụng thấy có phản ứng, co cứng rõ hơn ở vùng tạng bị tổn thƣơng, có dấu hiệu
cảm ứng phúc mạc.
Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau
Chọc dò ổ bụng: hút đƣợc máu không đông
Vỡ tạng bệnh lý
Tùy theo nguyên nhân mà triệu chứng lâm sàng có những biểu hiện khác nhau, nhƣng
nhìn chung, bệnh nhân có bệnh cảnh mất máu cấp tính phối hợp với bệnh cảnh mà bệnh
nhân đã có từ trƣớc .
Ví dụ: ung thƣ gan vỡ, bệnh nhân có triệu chứng của mất máu cấp, thể trạng thƣờng suy
kiệt, da xạm. Khám bụng thấy gan to, chắc và đau.
2.4 Cân lâm sàng
Xét nghiệm máu: biểu hiện dấu hiệu mất máu cấp tính
Số lƣợng hồng cầu giảm Hematocrit giảm Hemoglobin giảm
Siêu âm:
Tràn máu thƣờng đƣợc phát hiện xung quanh tạng bị tổn thƣơng.
Ví dụ: tụ máu quanh lách trong vỡ lách, tụ máu dƣới gan trong vỡ gan
72
Máu đọng ở vùng thấp nhƣ: khoang Morisson, rãnh thành đại tràng phải, trái, túi cùng
Douglas
Tổn thƣơng nhu mô các tạng đặc trong ổ bụng: đƣờng vỡ gan, lách, tụ máu dƣới vỏ gan,
lách ...
Tụ máu sau phúc mạc, tràn máu màng phổi, màng tim.
Chọc dò và chọc rửa ô bụng
Chọc dò ổ bụng: có thể chọc dò bằng bơm kim tiêm ở các vị trí: điểm giữa cửa đƣờng nối
gai chậu trƣớc trên - rốn, điểm giữa đƣờng nối đầu sụn sƣòn 10 - rôri, hoặc điểm nằm trên
đƣờng trắng giữa dƣới rốn cách bờ dƣới rốn 2cm.
Chọc rửa ổ bụng: gây tê ở ngay bờ dƣới rốn. Chọc cathéter qua thành bụng hƣớng xuống
dƣới chếch 45°, rút nòng cathéter, đẩy cathéter xuông Douglas. Nếu thấy máu chảy ra có
nghĩa là có >500ml máu ở trong 0 bụng. Nếu không có máu chảy ra thì lắp bộ dây truyền
huyết thanh và đƣa vào ổ bụng 500ml dung dịch natriclorid đẳng trƣơng, sau đó hạ thấp lọ
để dịch trong ổ bụng chảy ra, nếu nhìn thấy có màu hồng rõ thì đó là chảy máu trong ổ
bụng. Nếu không nhìn rõ màu hồng, đếm hồng cầu có >100.000 hồng cầu /ml nƣớc chọc
rửa là có chảy máu trong ổ bụng.
3.Các hình thái lâm sàng
3.1 Thê điển hình
Bệnh nhân có dấu hiệu sốc mất máu rõ ràng, co cứng và phản ứng thành bụng điển hình,
chỉ căn cứ vào lâm sàng cũng đủ để chẩn đoán xác định.
3.2 Chảy máu trong ổ bung ở bệnh nhân đa chấn thương
Triệu chứng lâm sàng thƣờng bị che lấp bởi dâu hiệu sốc chân thƣơng hoặc bệnh nhân bị
hôn mê. Chọc dò và chọc rửa ổ bụng là biện phầp tốt nhất để chân đoán xác định.
3.3Các thể không điển hình: cần đƣợc theo dõi sát trên lâm sàng và các thăm dò cận lâm
sàng.
4. Điểu trị
4.1 Nguyên tắc
Khi đã chẩn đoán xác định là chảy máu trong ổ bụng cần phải phẫu thuật cấp cứu ngay
dƣới sự hồi sức tích cực bằng truyền máu
4.2 Mục đích của phẫu thuảt: cầm máu và giải quyết các tổn thƣơng:
73
Khâu cầm máu vết Vu yan Lrong nứt vỡ gan. cắt ỉảch trong vớ, đứt cuống lách. Khâu
buộc các mạch máu đứt, rách.
Các biện pháp sơ cứu ban đầu:
Bệnh nhân ở, tuyên cơ sở, nghi ngò là có hội chứng chảy máu trong, việc đầu tiên cần xác
định ngay xem bệnh nhân có dấu hiệu sốc hay không, nếu có phải hồi sức ngay bằng
truyền dịch, tốt nhất là dùng dịch cao phân tử nhƣ Haes- steril và gọi cấp cứu "05" hỗ trợ
ngay.
Nêu bệnh nhân không có sốc, có thể thăm khám tỉ mỉ hơn để xác định đúng bệnh và
chuyển đến tuyến phẫu thuật kịp thời.
Tóm lại: hội chứng chảy máu trong là một cấp cứu khẩn cấp của ngoại khoa đòi hỏi phải
khẩn trƣơng chẩn đoán và xử trí. Khi chƣa xác định đƣợc chẩn đoán, cần phải theo dõi
sát, làm các xét nghiệm thăm dò cần thiết để có chẩn đoán sớm và xử trí kịp thòi.
74
HỘI CHỨNG VÀNG DA NGOẠI KHOA

1. Trình bày đƣợc khái niệm về vàng da ngoại khoa
2. Nêu đƣợc cơ chế bệnh sinh của vàng da ngoại khoa
3. Trình bày đƣợc nguyên nhân gây vàng da ngoại khoa
4. Trình bày đƣợc triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của hội chứng vàng da ngoại
khoa
5. Trình bày đƣợc nguyên tắc điều trị vàng da ngoại khoa
NỘI DUNG
1. Đại cƣơng
Vàng da là biểu hiện tăng bilirubin ở trong máu. Tăng bilirubin trong máu có nhiều
nguyên.nhân:
Tăng bilirubin tự do trong máu do vỡ nhiều hồng cầu. Ví dụ bệnh tan máu bẩm
sinh hay mắc phải, sốt rét ...
Tãng bilirubin tự do trong máu do gan không chuyển đƣợc bilirubin tự do thành
bilirubin kết hợp, ví dụ trong bệnh viêm gan virus.
Tăng bilirubin trực tiếp trong máu do tắc đƣờng dẫn mật.
Tắc mật gây ứ mật trong gan, áp lực đƣòng mật cao làm cho mật trào vào trong
máu gây tăng bilirubin trực tiếp trong máu. Bilirubin ngấm vào các tố’ chức, ngấm vào da
và tổ chức dƣới da gây nên vàng da. Vàng da ngoại khoa còn gọi là vàng da do tắc mật,
vàng da sau gan. Để điềụ trị, chỉ có phẫu thuật mới giải quyết đƣợc nguyên nhân làm lƣu
thôíig đƣờng mật với đƣờng tiêu hoá.
2.Cơ chê bệnh sinh
Sắc tố mật đƣợc tạo ra từ huyết sắc tố, do hồng cầu già bị huỷ giải phóng hem, từ
đó tạo thành bilivecdin màu xanh ve. Tiếp theo, bilivecdin bị khử ở cầu - CH tạo thành
bilirubin tự do, có đặc điểm là không tan trong nƣớc, độc (gây ngứa). Bilirubin tự do đƣợc
chuyển trong máu về gan. Tại gan, bilirubin tự do đƣợc liên hợp vối glucuronat tạo thành
bilirubin liên hợp. Bilirubin liên hợp đƣợc gan bài tiết vào mật và là sắc tô' chủ yếu của
mật ngƣời nên còn gọi là sắc tố1 mật. Bilirubin liên hợp theo mật đổ vào ruột, tại đây
75
bilirubin liên hợp bị thủy phân giải phóng bilirubin tự do. ở đại tràng, dƣới tác dụng của
vi khuẩn yếm khí, bilirubin bị khử oxy tạo thành urobilinogen và stercobilinogen. Các sản
phẩm thoái hoá của bilirubin một phần trỏ lại máu, một phần đào thải qua thận
dƣới dạng urobilin nên nƣớc tiểu có màu vàng. Stercobilinogen xuông đƣờng tiêu hoá
biển thành stercobilin nhuộm phân có màu vàng xám.
Khi tắc mật, mật ứ đọng ở đƣờng mật trong và ngoài gan làm gan to, túi mât to. Do
mât bị ứ ichông xuống đƣợc ruột nên phân có màu vôi tƣờng và ƠI bong. Do không tiêu
hoá đƣợc mỡ nên không hấp thu đƣợc vitamin K, không tong hơp đƣơc prothrombin ảnh
hƣởng tới chức năng đông máu. Do mật không xuong đuỢc ruọt, ứ trong gan, tràn vào
máu làm bilirubin kết hợp tăng cao. Trong nƣớc tiểu thấy urobilin thấp, có sắc tố mật và
muối mật. Khi tăc mạt, bilirubin ngấm vào các tổ chức, thấm ra da và tổ chức dƣói da gây
nhiêm độc thần kinh biểu bì làm cho bệnh nhân mẩn ngứa và gãi xƣớc da.
3.Nguyên nhân
3.1 Sỏi dường mật
Sỏi ống mật chủ đơn thuần hay phối hợp gây tắc mật hoàn toàn trong đợt viêm nhiêm
đƣơng mật cấp tính. Bệnh thƣờng có biểu hiện lâm sàng: đau hạ sƣờn phải kèm sốt và
vàng da.
Sỏi trong gan và sỏi túi mật gây đau và sốt, ít khi gây tắc mật
3.2 u đầu tuy
Gây chèn ép ống mật chủ gây tắc mật từ từ và vàng da tăng dần, bệnh nhân thƣờng không
sốt, đau tức vùng thƣợng vị.
3.3 Ung thư đường mật
Ung thƣ đƣờng mật rải rác trong gan, tổ chức ung thƣ xâm lấn gây nghẽn đƣờng dan mật,
gây ứ mật ở các đƣờng mật trong gan.
3.4 u bóng Vater.
u bóng Vater gây chèn ép, bít tắc phần cuối đƣờng mật nơi đƣờng mật đổ vào đoạn 2 tá
tràng. Tiến triển bệnh gây tắc mật từ từ.
3.5 Viêm xơ chít cơ Oddi
Tính chất tắc mật diễn ra từ từ. Chẩn đoán cần dựa vào siêu âm và nội soi tá tràngệ
3 6. Các di đang đường mật thường gặp teo đƣờng mật bâm sinh
76
4.Lâm sàng
4.1 Triệu chứng cơ năng
Đau hạ sườn phải
Tuỳ theo tắc mật cấp tính hay từ từ, có phối hợp nhiễm trùng hay không mà có tính chất
đau khác nhau.
Trong tắc mật cấp tính, điển hình là sỏi ông mật chủ, cơn đau hạ sƣờn phải xuất hiện một
cách đột ngột, dữ dội từng cơn, lan ra sau lƣng, lên vai phải. Đau làm cho bệnh nhân phải
gập ngƣời lại, phải dùng mọi tƣ thê để chông đỡ với cơn đau. Cơn đau kéo dài chừng 30
phút đến 1 giờ, phải dùng các thuốc giảm đau mạnh mới ức chế đƣợc cơn đau nhƣ
visceralgin, dolargan, không dùng morphin.
Trong tắc mật từ từ, thƣờng gặp là ung thƣ đƣờng mật, u đầu tụy ... bệnh nhân thƣờng đau
âm ỉ, căng tức ở hạ sƣờn phải, không có cơn đau bụng gan điên hình.
Sốt
Sốt thƣờng xuất hiện sau cơn đau 1 - 2 giờ, nhiệt độ thƣờng 39 - 40°c, trong cơn sốt có
kèm theo rét run, đó là đặc trƣng của sốt nhiễm trùng đƣờng mật.
Vàng mắt, vàng da
Triệu chứng này thƣờng xuất hiện sau cơn đau và sôt một vài ngày. Bệnh nhân thấy vàng
da, vàng mắt.
Đau hạ sƣờn phải, sốt, vàng da xuất hiện có thứ tự trong đợt tắc mật cấp tính. Khi đƣợc
điều trị, các triệu chứng lại trình tự mất đi. Đau hạ sƣờn phải, sốt, vàng da đƣợc Charcot
mô tả từ năm 1877 nên còn gọi là tam chứng Charcot.
Nựớc tiều vàng
Đó là triệu chứng thƣờng gặp trong bệnh tắc mật, nó xuất hiện trƣớc triệu chứng vàng da.
Nƣớc tiểu vàng, có khi vàng sẫm nhƣ nƣớc chè xanh đặc.
Phân bạc màu
Trong đợt tắc mật cấp tính của sỏi ông mật chủ, kèm theo đau, sốt và vàng da, bệnh nhân
có thể thấy phân bạc màu nhƣng không thƣờng xuyên. Trong ung thƣ đƣờng mật, u đầu
tụy, tắc mật từ từ rồi tắc hoàn toàn nên phân bạc màu tăng dần và càng ngày càng rõ ràng
hơn, phân trắng nhƣ phân cò.
Mẩn ngứa ngoài da
77
Trên da bệnh nhân có các vêt xƣớc do gãi, đó là dấu hiệu nhiêm độc đâu mút thần kinh ở
biểu bì.
Rối loạn tiêu hoá
Bệnh nhân thƣờng đầy bụng, khó tiêu, chán ăn, sợ mõ ... Phân bóng, nhầy, có hạt óng ánh
do không có mật tiêu hoá mỡ.
Các dấu hiệu vàng mắt, vàng da
Mức độ vàng mắt, vàng da phụ thuộc vào mức độ và giai đoạn của tắc mật: vàng đậm,
vàng rơm hoặc ánh vàng. Trong trƣờng hợp da vàng nhạt chi biểu hiện rõ ở những nơi có
nền trắng nhƣ củng mạc măt, gan bàn tay.
Các dấu hiệu nhiễm trùng
Bệnh nhân có thể có sốt, có khi sốt rất cao, môi khô se, lƣỡi bẩn, hơi thở hôi.
Các dấu hiệu về mạch, huyết áp
Trong mạch chậm do cơ tim bị nhiễm độc muối mật nhƣng chỉ gặp trong tắc mật do u.
Còn tắc mật do sỏi, triệu chứng này không rõ vì bệnh nhân có sốt. Mạch nhanh, huyết áp
hạ gặp trong sốc nhiễm trùng đƣờng mật .
4.3 Trỉêu chứng thực thê
Gan to
Thƣờng gan to phía dƣới, thể hiện bằng bò dƣới gan vƣợt quá bờ sƣờn phải và mũi ức.
Gan to do tắc mật có các đặc điểm sau:
Gan to đều
Bờ tù
Mặt gan nhẵn
Mật độ chắc
Khi nắn vào gan đau, đau nhiều hay ít phụ thuộc mức độ ứ mật và đƣòng mật nhiễm trùng
hay không.
Túi mật căng to
Túi mật căng to trong đợt tắc mật cấp tính của sỏi mật, tắc mật do u đầu tụy, u bóng Vater
... Túi mật to có nhiều mức độ, có khi to và sa xuống tận hô" chậu phải, nếu có viêm
nhiễm kèm theo thì túi mật căng to và đau.
78
5. Cận lâm sàng
5.1 Xét nghiệm
Bilirubin toàn phần trong máu tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
Photphatase kiềm tăng cao
Tỷ lệ prothrombin trong máu giảm
Có muối mật và sắc tố mật xuất hiện ở nƣớc tiểu.
Ngoài ra, trong sỏi mật, xét nghiệm số lƣợng bạch cầu tăng, urê máu tăng
5.2 Siêu âm
Hiện nay siêu âm cho kết quả chính xác và tiện lợi. Có thể đo đƣợc kích thƣớc gan, tụy,
xác định túi mật to, đƣờng mật giãn, thấy đƣợc hình ảnh sỏi mật.
5.3 X quang
Chụp gan xa: hình ảnh gan to, bóng túi mật to.
Chụp đƣờng mật qua da: hình ảnh đƣòng mật trong, ngoài gan giãn, vị trí sỏi tắc.
Chụp đƣờng mật ngƣợc dòng qua ông nội soi tiêu hoá thấy đƣợc vị trí tắc của sỏi.
Ngoài ra, có thể dùng các phƣơng tiện cận lâm sàng khác nhƣ nội soi đƣờng mật, chụp
đƣờng mật - tụy ngƣợc dòng, chụp cắt lốp vi tính, chụp cộng hƣởng từ hạt nhân.
6. Nguyên tắc điểu trị
Vàng da tắc mật phải đƣợc điều trị bằng ngoại khoa nhằm mục đích:
Điều chỉnh lại những rối loạn do tắc mật gây nên Giải quyết nguyên nhân gây cản trở cơ
học
Phục hồi lƣu thông đƣờng mật với đƣòng tiêu hoá.
79
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Trần Duy Anh. Sốc nhiễm khuẩn. Hồi sức cấp cứu . NXB Quân đội nhân dân, 2002.
2. Vũ Văn Đính. Sốc. Hồi sức cấp cứu. Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2002.
3. Lê Trung Hải. Chẩn đoán và xử trí chấn thƣơng bụng kín qua 66 trƣờng hợp. Tạp chí
Y học thực hành, Bộ Y tế, số 5/1986.
4. Đỗ Xuân Hợp. Giải phẫu thực dụng ngoại khoa tứ chi. Trƣờng đại học Quân y, 1973.
5. Lê Trung Hải. Tắc ruột. Bệnh học ngoại khoa bụng. Nhà xuất bản Quân đội nhân dân,
trang 94 - 98.
6. Lê Xuân Trung. Bệnh học ngoại thần kinh. NXB Y học, 2003.
7. Công Quyết Thắng. Thuốc tê, bài giảng gây mê hồi sức, nhà xuất bản y học, Hà Nội ,
2002, 531 - 549.
8. Lê Xuân Thục. Sốc chấn thƣơng. Hồi sức cấp cứu - Nhà xuất bản Quân đội nhân dân,
2002. 48 - 59.
9. Vũ Duy Thanh. Một số vấn đề về cấp cứu bụng. NXB Y học, 1980, trang 82 - 112.
10. Võ Văn Thành. Chấn thƣơng cột sống cổ. Bài giảng phẫu thuật thần kinh. Trƣờng đại
học Y Dƣợc thành phố HCM.
11. Lê Quang Nghĩa. Tắc ruột. Bài giảng bệnh học ngoại khoa. Trƣờng đại học Y Dƣợc
t.p. Hồ Chí Minh, 1998, trang 237 - 263.
12. Nguyễn Đức Ninh. Cấp cứu ngoại khoa. NXB Y học, 1971, trang 74 - 127.
13. Nguyễn Quang Long.Triệu chứng học cơ quan vận động. Nhà xuất bản y học; 1993.
14. Đào Văn Phan. Thuốc tê, Dƣợc lý học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 1999; 145 - 151.
15. Nguyễn Phong, Võ Xuân Sơn.Chấn thƣơng cột sống-tuỷ sống. Chuyên đề Ngoại thần
kinh, NXB Y học; 2002.
16. Võ Văn Phụng. Chấn thƣơng cột sống lƣng-thắt lƣng. Bệnh học Thần kinh. NXB Y
học; 2003.
17. Hà Văn Quyết. Hội chứng chảy máu trong. Ngoại khoa cơ sở. NXB Y học, 1999,
trang 39 - 48.
18. Hà Văn Quyết. Hội chứng tắc ruột. Ngoại khoa cơ sở. NXB Y học, 1999, trang 70 -
80
73.
19. Nguyễn Thƣờng Xuân. Chấn thƣơng sọ não. Cấp cứu ngoại khoa. Tập II, NXB Y
học; 1961.
20. Nguyễn Văn Xuyên. Viêm phúc mạc. Bệnh học ngoại khoa bụng. Học viện Quân y,
Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, Hà Nội, năm 1997, trang 85-93.
21. Triệu chứng học ngoại khoa. Nhà xuất bản y học, 1971.
22. Bài giảng Gây mê hồi sức. Tập I, II. Trƣờng đại học Y Hà Nội. Bộ môn Gây mê hồi
sức. Nhà xuất bản y học, Hà Nội; 2002.
23. Bệnh học ngoại khoa. Giáo trình giảng dạy sau đại học - HVQY. Tập I, NXB Quân
đội nhân dân; 2002.
24. Phẫu thuật thần kinh. Giáo trình giảng dạy Đại học - HVQY. NXB - Quân đội nhân
dân; 2003.
25. Bài giảng hồi sức cấp cứu. Trang 157 - 169. Giáo trình giảng dạy của HVQY - NXB
Quân đội, Hà Nội; 2002.
26. Rối loạn cân bằng nƣớc - điện giải. Giáo trình gây mê hồi sức - Cục quân y. NXB
Quân đội nhân dân - Hà Nội; 2002.
27. Điều chỉnh nƣớc và điện giải trong cơ thể. Trang 11 - 26. Giáo trình Hồi sức cấp cứu
- NXB Y học , Hà Nội, 1994.
28. Ahmed AJ, Knise JA. Hemodynamic responses to Gram - positve versus Gram -
negative sepsis in critically ill patients with and without circulatory shock. Critical Care
Medecine 19: 1520 - 1525.
29. L.BoEh ler. Kỹ thuật điều trị gãy xƣơng. Nhà xuất bản y học, 1976.
30. Barton R, Cerra FB (1989). Multiple organ failure syndrom. Chest, 1996.
31. Bersin RM, Arieff AI. Improved hemodynamic function during hypoxia with
Carbicarb, a new agent for the management of acidosis, Circulation 77, 1998.
32. Bone RC. Fisher CJ Sepsis, sepsis syndrome, multi -ofgan faillure. Annals of internal
Medecine 1991, 332 - 334.
33. Blackwell. Principes de reanimation chirurgicale; arnette, 1996.
34. B.G Covino. Pharmacology of local anesthetic drugs, Anesthesia, Churchill livings
81
tone Inc, 1981, 563 - 585.
35. Y. P. Le Treut. Peritonites Pathologie chirurgicale - TomeII: chirurgie digestive et
thoracique Paris - Masson - 1991 p 337 -342.
36. D.C Mackey. Local anesthesia, Handbook of clinical anesthesia. J.B. Lipincott
company, 1993, 203 - 218.
37. V.A Mikhelson. Local anesthesia, Anesthesia and intensive therapy for children. Mir
Publishers Moscow, 1987, 154 - 164.
38. Kretschmer H. Tranmatologie der peripheren Nerven. Berlin - W: Spriner, 1984,
160s (German).
39. Sohn F. Coh nolly, M.D. Frac trures and Dislocatrins Closed management.
40. D.B Scoffand M.J Causins. Clinical pharmacology of local anesthetic angets,
Neuralblockade, J,B, Lipincott company, 1980, 86 - 119.
41. R. Scott Jones. Intestinal obstruction. Sabiston Textbook of Surgery. Fifteenth
edition. Suanders, 1997, pp. 915 - 923.
42. G.T. Shires at al. Trauma. Principles of Surgery. Sixth edition. Me Graw - Hill, 1994,
pp. 204 -219.
43. Springer. Yearbook of intensive care abd emergency medecine; 2003.
44. Steven.R.Garfin, Bruce E. Northrup. Surgery for spinal cord injuries. Raven Press-
NewYork, 1997.
45. Ronald MCRae. Clinical ovthopae dic Examinatim. Churchill livingstone, 1997.
46 . Ronald D. Miller, M.D. Anesthesia Eđite by Volume
1. Churclull livingstone New york, Edinburgh, London, omd Melbourne 1981. Encycl.
Med. Chir, Paris, Estomac-Intestin 9045 A10, 1982.
47. Paul L, Marino. The intesive care unite book, Lea and Febiger, Philadelphia, London,
1996.
48. Ramamurthi B; Tandon P.N. Textbook of Neurosurgery. Second Etidion, New Delhi,
1996.
49. Irger I.M. Nhurochirugie. ―Moscow, 1971‖, (Russiam).
50. Gary G. Singer , Barry M.Brenner. Harrison, S 15th Edition 2001. fluid and
82
Electrolyte Disturbances.
51. Gary L.Rea. Spinal trauma. Current evaluation and management. AANS. Publication
Committee, 1999.
52. Flammarion. Anesthesie reanimation chirugicale; 2002.
53. Fagniez P.L. Pénitonites aigues
54. G.J. Jurkovich and C. J. Carrico. Trauma. Sabiston Textbook of Surgery. Fifeeth
edition. Suanders, 1997, pp. 312 - 326.
55. Yumashev and M.E.Furman Mir. Osteochondrose. Publishers Moscow, 1973.
83
Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản
Khoa Y
84

Bai Giang Ngoai Co So 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Bai Giang Ngoai Co So 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TRƢỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƢỜNG TOẢN

Hậu Giang, 2017

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA ............................................................................ 1

BỆNH ÁN NGOẠI KHOA

NHIỄM TRÙNG NGOẠI KHOA

MỤC TIÊU HỌC TẬP

SỐC CHẤN THƢƠNG

KHÁM BỤNG TRONG NGOẠI KHOA

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Các điểm đau đặc hiệu:

Mục tiêu học tập

+ Áp xe cạnh hậu môn

3. Thăm trực tràng

4. Phƣơng tiện cận lâm sàngỷ

4.2. Siêu âm nội soi

MỤC TIÊU HỌC TẬP

MỤC TIÊU HỌC TẬP

Trƣờng Đại học Võ Trƣờng Toản

You might also like