Diagnosis – chẩn đoán,

- diagnosis is very important for treating patient!

- collect information from the patient as many as possible
- SOAP note is important.
- Doctor should diagnosis correctly

- chẩn đoán là rất quan trọng để điều trị bệnh nhân!

- thu thập thông tin từ bệnh nhân càng nhiều càng tốt
- Lưu ý SOAP là quan trọng.
- Bác sĩ nên chẩn đoán chính xác
- S – Subjective : chủ quan
- O – Objective : mục tiêu
- A – assessment :đánh giá
- P- pain : đau
SOAP note
Subjective: Patient report his/her current status or symptoms in terms of his/her function, disability and history. It may also include
information from the family or caregivers(teacher, coworker and etc).

- Chief Complaint: The CC or presenting problem is reported by the patient. This can be a symptom, condition, previous
diagnosis or another short statement that describes why the patient is presenting today. (Examples: chest pain,
decreased appetite, shortness of breath.)
- History of Present Illness: The HPI begins with a simple one line opening statement including the patient's age, sex
and reason for the visit.
- Onset: When did the CC begin?
- Location: Where is the CC located?
- Duration: How long has the CC been going on for?
- Characterization: How does the patient describe the CC?
- Alleviating and Aggravating factors: What makes the CC better? Worse?
- Radiation: Does the CC move or stay in one location?
- Temporal factor: Is the CC worse (or better) at a certain time of the day?
- Severity: Using a scale of 1 to 10, 1 being the least, 10 being the worst, how does the patient rate the CC?
 SOAP note
● Chủ quan: Bệnh nhân khai báo tình trạng hoặc triệu chứng hiện tại của mình về chức
năng, tình trạng khuyết tật và tiền sử. Nó cũng có thể bao gồm thông tin từ gia đình hoặc
những người chăm sóc (giáo viên, đồng nghiệp, v.v.).
● Phàn nàn chủ yếu: CC hoặc vấn đề trình bày được báo cáo bởi bệnh nhân. Đây có thể là
một triệu chứng, tình trạng, chẩn đoán trước đó hoặc một câu ngắn gọn khác mô tả lý do
tại sao bệnh nhân có biểu hiện hôm nay. (Ví dụ: đau ngực, giảm cảm giác thèm ăn, khó
thở.)
● Tiền sử Bệnh tật Hiện tại: HPI bắt đầu bằng một câu mở đầu đơn giản bao gồm tuổi, giới
tính và lý do thăm khám của bệnh nhân.
● Khởi đầu: CC bắt đầu khi nào?
● Vị trí: CC được đặt ở đâu?
● Thời lượng: CC đã diễn ra trong bao lâu?
● Đặc điểm: Bệnh nhân mô tả CCĐ như thế nào?
● Các yếu tố giảm nhẹ và tăng nặng: Điều gì làm cho BLDS tốt hơn? Tệ hơn?
● Bức xạ: CC di chuyển hay ở tại một vị trí?
● Yếu tố thời gian: Tình trạng CC tồi tệ hơn (hoặc tốt hơn) vào một thời điểm nhất định trong
History

● Medical history: Pertinent current or past medical conditions

● Surgical history: Try to include the year of the surgery and surgeon if possible.
● Family history: Include pertinent family history. Avoid documenting the medical history of every person in the patient's
family.
● Social History: An acronym that may be used here is HEADSS which stands for Home and Environment; Education,
Employment, Eating; Activities; Drugs; Sexuality; and Suicide/Depression.

Review of Systems (ROS)

This is a system based list of questions that help uncover symptoms not otherwise mentioned by the patient.

● General: Weight loss, decreased appetite

● Gastrointestinal: Abdominal pain, hematochezia
● Musculoskeletal: Toe pain, decreased right shoulder range of motion

Current Medications, Allergies

Current medications and allergies may be listed under the Subjective or Objective sections. However, it is important that with any
medication documented, to include the medication name, dose, route, and how often.

● Example: Motrin 600 mg orally every 4 to 6 hours for 5 days

● Lịch sử
● Tiền sử bệnh: Tình trạng y tế hiện tại hoặc trong quá khứ phù hợp
● Tiền sử phẫu thuật: Cố gắng bao gồm năm phẫu thuật và bác sĩ phẫu thuật nếu có thể.
● Tiền sử gia đình: Bao gồm tiền sử gia đình thích hợp. Tránh ghi lại tiền sử bệnh của mọi
người trong gia đình bệnh nhân.
● Lịch sử xã hội: Một từ viết tắt có thể được sử dụng ở đây là HEADSS, viết tắt của Home
and Environment; Giáo dục, Việc làm, Ăn uống; Các hoạt động; Ma túy; Tình dục; và Tự tử
/ Trầm cảm.
● Đánh giá hệ thống (ROS)
● Đây là danh sách các câu hỏi dựa trên hệ thống giúp phát hiện ra các triệu chứng mà
bệnh nhân chưa đề cập đến.
● Tổng quát: Giảm cân, giảm cảm giác thèm ăn
● Tiêu hóa: Đau bụng, đi ngoài ra máu
● Cơ xương: Đau ngón chân, giảm phạm vi cử động của vai phải
● Thuốc hiện tại, Dị ứng
● Các loại thuốc và dị ứng hiện tại có thể được liệt kê trong phần Chủ quan hoặc Khách
quan. Tuy nhiên, điều quan trọng là với bất kỳ loại thuốc nào được ghi lại, phải bao gồm
tên thuốc, liều lượng, đường dùng và tần suất sử dụng.
Objective

- Vital signs
- Physical exam findings
- Laboratory data
- Imaging results
- Other diagnostic data
- Recognition and review of the documentation of other clinicians.

- Mục tiêu
- Các dấu hiệu sinh tồn
- Kết quả khám sức khỏe
- Dữ liệu phòng thí nghiệm
- Kết quả hình ảnh
- Dữ liệu chẩn đoán khác
- Ghi nhận và xem xét tài liệu của các bác sĩ lâm sàng khác.
Assessment

This section documents the synthesis of “subjective” and “objective” evidence to arrive at a diagnosis. This is the assessment of the
patient’s status through analysis of the problem, possible interaction of the problems, and changes in the status of the problems.
Elements include the following.

Problem

List the problem list in order of importance. A problem is often known as a diagnosis.

Differential Diagnosis

This is a list of the different possible diagnosis, from most to least likely, and the thought process behind this list. This is where the
decision-making process is explained in depth. Included should be the possibility of other diagnoses that may harm the patient, but
are less likely.

● Example: Problem 1, Differential Diagnoses, Discussion, Plan for problem 1 (described in the plan below). Repeat for
additional problems
Thẩm định, lượng định, đánh giá
Phần này ghi lại sự tổng hợp các bằng chứng "chủ quan" và
"khách quan" để đưa ra chẩn đoán. Đây là việc đánh giá tình
trạng của bệnh nhân thông qua phân tích vấn đề, khả năng
tương tác của các vấn đề và những thay đổi về tình trạng của
vấn đề. Các yếu tố bao gồm những điều sau đây.
Vấn đề
Liệt kê danh sách vấn đề theo thứ tự quan trọng. Một vấn đề
thường được biết đến như một chẩn đoán.
Chẩn đoán phân biệt
Đây là danh sách các chẩn đoán khác nhau có thể xảy ra, từ
khả năng cao nhất đến ít khả năng nhất, và quá trình suy
nghĩ đằng sau danh sách này. Đây là nơi mà quá trình ra
quyết định được giải thích sâu hơn. Bao gồm khả năng các
chẩn đoán khác có thể gây hại cho bệnh nhân, nhưng ít xảy
ra hơn.
Ví dụ: Vấn đề 1, Chẩn đoán khác biệt, Thảo luận, Kế hoạch
cho vấn đề 1 (được mô tả trong kế hoạch bên dưới). Lặp lại
các vấn đề khác
Plan

This section details the need for additional testing and consultation with other clinicians to address the patient's illnesses. It also
addresses any additional steps being taken to treat the patient. This section helps future physicians understand what needs to be done
next. For each problem:

● State which testing is needed and the rationale for choosing each test to resolve diagnostic ambiguities; ideally what the next
step would be if positive or negative
● Therapy needed (medications)
● Specialist referral(s) or consults
● Patient education, counseling
Kế hoạch
Phần này nêu chi tiết nhu cầu xét nghiệm bổ sung và tham
vấn với các bác sĩ lâm sàng khác để giải quyết các bệnh của
bệnh nhân. Nó cũng đề cập đến bất kỳ bước bổ sung nào
đang được thực hiện để điều trị cho bệnh nhân. Phần này
giúp các bác sĩ tương lai hiểu những gì cần phải làm tiếp
theo. Đối với mỗi vấn đề:
Nêu rõ xét nghiệm nào là cần thiết và lý do để lựa chọn từng
xét nghiệm để giải quyết những mơ hồ về chẩn đoán; lý
tưởng nhất là bước tiếp theo sẽ là gì nếu tích cực hoặc tiêu
cực
Liệu pháp cần thiết (thuốc)
(Các) giới thiệu hoặc tư vấn của chuyên gia
Giáo dục bệnh nhân, tư vấn
Cervical anatomy

- cervical spine
- cervical muscle
- cervical nerve
Cervical spine

- C1 and C2
- Atlas and Axis
- Atlantoaxial joint = pivot
joint
- Approximately 50% of
flexion extension of the
neck happens between the
occiput and C1
- 50% of the rotation of the
neck happens between C1
and C2
C3-C7
- C3-C7 are more classic vertebrae, having a body,
pedicles, laminae, spinous processes, and facet joints
- The bodies of these four vertebrae are small, and
transverse diameter is greater than anterio-posterior
and height dimensions
- The anterior and posterior surfaces are flattened and of
equal depth; the former is placed on a lower level than
the latter, and its inferior border is prolonged
downward, so as to overlap the upper and forepart of
the vertebra below
- The upper surface is concave transversely, and presents
a projecting lip posterolaterally on either side (
Uncinate Process)
- The lower surface is concave from front to back,
convex from side to side, and presents laterally shallow
concavities which receive the corresponding projecting
lips of the underlying vertebra
Cervical muscles
Deep layer of neck muscles
Cervical muscles

- Levator Scapulae: attached at the top of 4 cervical vertebrae(C1-C4) and runs down the side of
the neck to attach at the top of the shoulder blade(Scapula)
- helps with lifting the shoulder blade, bending the neck to the side, and rotating the head
- Sternoclenoidmatoid (SCM): attached to mastoid process and travels down the front of the
neck to attach at both the sternum and collarbone.
- depending on whether one or both SCM are contracted, the head can be rotated to the
side or the chin tilted upward.
- Deep cervical flexors: comprised of the longus capitus and longus coli muscles, which run
down the front of the cervical spine
- involved in flexing the neck forward as well as stabilizing the cervical spine
- Suboccipitals: comprised of 4 pairs of small muscles, the suboccipital muscles connect the top
of the cervical spine with the base of the skull
Cervical ligaments
Cervical ligaments
- Anterior Longitudinal ligament(ALL): starts at the base of the skull(Occiput) and goes down the front of
the vertebral bodies and intervertebral discs.
- When the neck is extended backwards, ALL is the key ligament to resist and become stretched
during that movement
- Posterior Longitudinal ligament(PLL): starts at C2 and goes down the back of the vertebral bodies and
intervertebral discs.
- When the neck is flexed forward, PLL stretches and resists that motion. PLL is located inside spinal
canal in front of the spinal cord
- Ligamentum flavum: short, paired ligaments that connect the vertebral arches of adjacent vertebrae,
helping to cover the spinal cord from behind. starting at C2-3, each ligamentum flavum connects a lamina
to the lamina below.
- Over time, the ligament flava thicken and in some cases contribute to compressing a spinal nerve
root or the spinal cord.
- Nuchal ligament: a continuation of the supraspinous ligament. attaches to the tips of the spinous processes
from C1-C7, and provide the proximal attachment for the rhomboids and trapezius
Cervical nerve

- The cervical spine consist of eight pairs of spinal nerves.

- The first four cervical nerves collectively form the cervical plexus.
- The second four nerves, together with the first thoracic nerve, form the brachial plexus.
- C1, C2 and C3: help control the head and neck, including movements forward, backward, and to the sides.
The C2 dermatome handles sensation for the upper part of the head, and the C3 dermatome covers the side
of the face and back of the head.
- C4: helps control upward shoulder movements. also helps power the diaphragm—the sheet of muscle that
stretches to the bottom of the rib cage for breathing. The C4 dermatome covers parts of the neck, shoulders,
and upper part of arms.
- C5: helps control the deltoids (which form the rounded contours of the shoulders) and the biceps (which
allow bending of the elbow and rotation of the forearm). The C5 dermatome covers the outer part of the
upper arm down to about the elbow.
- C6: helps control the wrist extensors (muscles that control wrist extension) and also provides some
innervation to the biceps. The C6 dermatome covers the thumb side of the hand and forearm.
- C7: helps control the triceps (the large muscle on the back of the arm that straightens the elbow) and wrist
extensor muscles. The C7 dermatome goes down the back of the arm and into the middle finger.
- C8: helps control the hands, such as finger flexion (handgrip). The C8 dermatome covers the pinky side of
the hand and forearm.
● C1, C2 và C3: giúp kiểm soát đầu và cổ, bao gồm các chuyển động tiến, lùi và sang hai
bên. Da liễu C2 xử lý cảm giác cho phần trên của đầu, còn da liễu C3 bao phủ một bên
mặt và sau đầu.
● C4: giúp kiểm soát chuyển động của vai lên trên. cũng giúp cung cấp năng lượng cho cơ
hoành — tấm cơ kéo dài đến đáy của khung xương sườn để thở. Da C4 bao gồm các
phần của cổ, vai và phần trên của cánh tay.
● C5: giúp kiểm soát cơ delta (tạo thành đường viền tròn của vai) và bắp tay (cho phép uốn
cong khuỷu tay và xoay cẳng tay). Da bì C5 bao phủ phần ngoài của cánh tay trên xuống
đến khoảng khuỷu tay.
● C6: giúp kiểm soát các cơ kéo dài cổ tay (cơ kiểm soát việc mở rộng cổ tay) và cũng cung
cấp một số cơ bắp cho bắp tay. Da sống C6 bao phủ mặt ngón cái của bàn tay và cẳng
tay.
● C7: giúp kiểm soát cơ tam đầu (cơ lớn phía sau cánh tay duỗi thẳng khuỷu tay) và cơ duỗi
cổ tay. C7 Dermatome đi xuống phía sau cánh tay và vào ngón giữa.
● C8: giúp kiểm soát bàn tay, chẳng hạn như gập ngón tay (handgrip). Da liễu C8 bao phủ
phần hồng hào của bàn tay và cẳng tay.
Cervical Myotome
- C1-2: flexion of the neck
- C3 and CN XI: lateral flexion of the neck
- C4 and CN XI: elevation of the shoulder
- C5: Abduction, lateral rotation, and flexion of the arm at the shoulder joint, Deltoid
- C5-6: Flexion of the arm at the shoulder joint, Biceps
- C6: Supination at the shoulder joint
- C6-7: Extension of the forearm at the elbow joint, Flexion and extension of the hand at the wrist joint,
Triceps(C7)
- C6-8: Medial rotation, adduction, and extension of the arm at the shoulder joint
- C7-8: Pronation at the shoulder joint, Flexion and extension of the digits of the hand at the
metacarpophalangeal and interphalangeal joints, Finger extensor(C7)
- C8: Extension of the thumb at the metacarpophalangeal joint, Ulnar flexion at the wrist joint, Palmar
interossei(C8)
- T1: Abduction of finger III metacarpophalangeal joints, Adduction of finger II, III, IV at the
metacarpophalangeal joints, Finger abductor and adductor groups(T1)
 Chi phối vận động của đốt cổ
● C1-2: gập cổ
● C3 và CN XI: cơ gấp cổ bên
● C4 và CN XI: độ cao của vai
● C5: Bụng, xoay bên và gập cánh tay ở khớp vai, Deltoid
● C5-6: Gập cánh tay ở khớp vai, Bắp tay
● C6: Siêu âm ở khớp vai
● C6-7: Mở rộng cẳng tay ở khớp khuỷu, Co và duỗi bàn tay ở khớp cổ tay, Cơ tam đầu (C7)
● C6-8: Xoay trung tâm, thêm và mở rộng cánh tay ở khớp vai
● C7-8: Ngón tay ở khớp vai, Độ uốn và duỗi của các chữ số của bàn tay tại khớp xương ức
và khớp liên não, Cơ duỗi ngón tay (C7)
● C8: Mở rộng ngón tay cái ở khớp ngón chân cái, cơ gấp Ulnar ở khớp cổ tay, Palmar
interossei (C8)
● T1: Bắt cóc các khớp ngón tay III, Thêm ngón II, III, IV tại các khớp ngón tay út, Bắt cóc
ngón tay và các nhóm chất bổ sung (T1)
Orthopedic test – kiểm tra chỉnh hình

An orthopedic evaluation is an exam that gives your surgeon the information they need to recommend the best
pain-relieving procedures for you.

Orthopedic surgeons perform thorough orthopedic evaluations when determining the most appropriate form of
treatment for your musculoskeletal condition or injury.

Đánh giá chỉnh hình là một kỳ kiểm tra cung cấp cho bác sĩ phẫu thuật của bạn thông tin họ cần để đề xuất các
thủ tục giảm đau tốt nhất cho bạn.

Bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình thực hiện các đánh giá chỉnh hình kỹ lưỡng khi xác định hình thức điều trị thích hợp
nhất cho tình trạng hoặc chấn thương cơ xương của bạn.
Cervical exams- các bài test cổ xin phép không dịch

- Range of motion
- Bakody
- Distraction
- Foraminal Compression test
- Jackson’s Compression test
- Max Foraminal compression test
- Shoulder depression test
- Spurling’s test
- Spinal percussion test
Cervical Range of motion

- normal range of motion

- Flexion: 50° or greater
- Extension: 60° or greater
- Lateral flexion: 45° or greater
- Rotation: 80° or greater
- Resisted ROM and Passive ROM
- Pain during resisted ROM: cervical strain
- Pain during passive ROM: cervical sprain
 Phạm vi chuyển động của cổ

● phạm vi chuyển động bình thường

● Độ gấp cổ: 50 ° hoặc lớn hơn
● Ngửa cổ: 60 ° hoặc lớn hơn
● Độ uốn bên: 45 ° hoặc lớn hơn
● Xoay: 80 ° hoặc lớn hơn
● Tầm vận động hỗ trợ và thụ động
● Đau khi tầm vận động kháng cự: căng cơ cổ
● Đau trong quá trình vận động thụ động: bong gân , dây chằng cổ
Spinal percussion test- gõ đốt sống

- When suspected fractured vertebra

- Khi nghi ngờ gãy đốt sống
Foraminal compression test

- local pain: foraminal encroachment without nerve

root pressure or apophyseal capsulitis
- radicular pain: pressure on a nerve root by a
decrease in the foraminal interval or by a disc
defect
- đau cục bộ: xâm lấn lỗ gian đốt sống mà không có
áp lực rễ thần kinh hoặc viêm bao khớp
- đau dạng lan tỏa: áp lực lên rễ thần kinh do giảm
khoảng giữa lỗ hoặc do tổn thương đĩa đệm
Jackson’s compression test

- local pain: foraminal encroachment without

nerve root pressure of apophyseal joint
pathology
- radicular pain: pressure on a nerve root by a
decrease in the foraminal interval or a disc
defect
- đau tại chỗ: sự xâm lấn của nhân mà không có
áp lực rễ thần kinh của bệnh lý khớp
apophyseal
- đau dạng lan tỏa: áp lực lên rễ thần kinh do
giảm khoảng giữa các lỗ hoặc tổn thương đĩa
đệm
Maximal foraminal compression test
- pain on the side of head rotation with a radicular
component may indicate nerve root compression
caused by pathology such as an osteophyte or
mass or decreased interval in the foramina
- local pain with no radicular component may
indicate apophyseal joint pathology on the side of
head rotation and neck extension
- pain on the opposite side of head indicates
muscular strain or ligament sprain
- Đau ở bên quay đầu với thành phần dạng lan tỏa
có thể cho thấy sự chèn ép rễ thần kinh do bệnh lý
như u xương hoặc khối hoặc giảm khoảng cách
trong lỗ gian đốt sống
- Đau cục bộ không có lan tỏa có thể cho thấy bệnh
lý khớp apxe ở bên xoay đầu và mở rộng cổ
- Đau ở phía đối diện của đầu cho thấy căng cơ
hoặc bong gân dây chằng
Spurling’s test
- local pain may indicate facet joint involvement, either
from the strong downward pressure or from the vertical
blow to the head
- radicular pain may indicate foraminal encroachment,
degenerating cervical intervertebral disc, or disc defect
with nerve root pressure
- may indicate a lateral disc defect
- Đau cục bộ có thể cho thấy có sự liên quan đến khớp,
hoặc do áp lực mạnh xuống hoặc từ cú đánh thẳng đứng
vào đầu
- Đau dạng lan tỏa có thể cho thấy sự xâm lấn nhân đệm,
thoái hóa đĩa đệm cột sống cổ hoặc khiếm khuyết đĩa
đệm với áp lực rễ thần kinh
- có thể chỉ ra một khuyết tật đĩa đệm bên
Distraction test

- if local pain increases, suspect muscle

strain, spasm, ligamentous sprain, or
facet capsulitis
- Relief of local or radicular pain
indicates either foraminal
encroachment or a disc defect
- nếu cơn đau tại chỗ tăng lên, nghi ngờ
căng cơ, co thắt, bong gân dây chằng
hoặc viêm bao quy đầu Giảm đau cục
bộ hoặc vùng thấu kính cho thấy có sự
Shoulder depression test
- local pain on the side being tested indicates
shortening of the muscles, muscular adhesions,
muscle spasm, or ligamentous injury.
- radicular pain may indicate compression of the
neurovascular bundle, adhesion of the dural
sleeve, or thoracic outlet syndrome
- On the opposite side, the foraminal interval is
decreased, the apophyseal joints are compressed,
and the intervertebral disc is compressed. If pain
is elicit on the side opposite the one being tested,
it may indicate a pathological decrease in the
foraminal interval, facet pathology or disc defect.
● Đau cục bộ ở bên được kiểm tra cho thấy rút ngắn cơ, dính cơ, co
thắt cơ hoặc chấn thương dây chằng.
● Đau dạng lan tỏa có thể cho thấy sự chèn ép của bó mạch thần
kinh, sự dính của ống bọc màng cứng hoặc hội chứng đầu ra lồng
ngực
● Ở phía đối diện, khoảng giữa các đốt sống giảm, các khớp apxe bị
nén và đĩa đệm bị nén. Nếu cơn đau xuất hiện ở phía đối diện với
bên được kiểm tra, nó có thể cho thấy sự giảm sút bệnh lý trong
khoảng lỗ chân lông, bệnh lý mặt hoặc khuyết tật đĩa đệm.
Bakody sign(Shoulder abduction test)

- Decrease in or relief of the patient’s

symptoms indicates a cervical extradural
compression problem, such as a herniated
disc, epidural vein compression, or nerve root
compression, usually in the C5-6 area
- Giảm hoặc giảm các triệu chứng của bệnh
nhân cho thấy có vấn đề chèn ép ngoài màng
cứng cổ, chẳng hạn như đĩa đệm thoát vị,
chèn ép tĩnh mạch ngoài màng cứng hoặc
chèn ép rễ thần kinh, thường ở vùng C5-6