BỆNH ÁN NỘI KHOA

Bs Nguyễn Minh Đức

 MỤC TIÊU HỌC TẬP

 Hiểu được ý nghĩa và trình tự các phần của một bệnh án nội

khoa

 Áp dụng kiến thức để làm tốt các phần của một bệnh án nội

khoa

 Áp dụng kiến thức để hoàn thành được một bệnh án nội khoa

hoàn chỉnh
CÁC PHẦN CỦA MỘT BỆNH ÁN
 PHẦN I: HÀNH CHÍNH
 PHẦN II: HỎI BỆNH
 PHẦN III: KHÁM BỆNH
 PHẦN IV: TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ ĐẶT VẤN ĐỀ
 PHẦN V: BIỆN LUẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG
 PHẦN VI: ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ BIỆN LUẬN KẾT QUẢ
CẬN LÂM SÀNG
 PHẦN VII: CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
 PHẦN VIII: ĐIỀU TRỊ VÀ TIÊN LƯỢNG
 PHẦN IX: DỰ PHÒNG
PHẦN I: HÀNH CHÍNH
 Họ tên bệnh nhân
 Tuổi, giới, dân tộc, quốc tịch
 Nghề nghiệp: hiện tại và trước đây
 Địa chỉ: địa chỉ nơi ở và người cần liên lạc
 Ngày giờ vào viện
PHẦN II: HỎI BỆNH
 Lý do vào viện
 Bệnh sử
 Tình trạng lúc nhập viện
 Tiền sử
 Tiền sử bản thân
 Tiền sử gia đình
 Lược qua các cơ quan (đối với bệnh nhân đang nằm viện)
Lý do vào viện
 Triệu chứng chính khiến BN đến khám/ nhập viện.
Bệnh sử
 Bắt đầu từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên của đợt
bệnh này đến khi làm bệnh án.
 Hỏi trình tự xuất hiện các triệu chứng theo thời gian.
 Mỗi triệu chứng bệnh cần hỏi đầy đủ các tính chất
 BN có được khám, chẩn đoán và ĐT trước đó? Ghi
nhận lại chẩn đoán, điều trị và diễn tiến.
 Triệu chứng kèm theo khác, triệu chứng âm tính cần
ghi nhận.
Tiền sử bản thân
 Trước đây đã từng có triệu chứng bệnh nh ư v ậy? Tính ch ất có gi ống? Có đ ược ch ẩn
đoán hay điều trị?
 Bệnh nội khoa đang mắc (thời gian bệnh bao lâu, có đi ều tr ị và theo dõi liên t ục
không? Bệnh có ổn không (trị số HA, đường huyết,…)). Tầm soát biến chứng bệnh.
 Tiền sử dị ứng: thuốc, thức ăn,…
 Thói quen sinh hoạt: hút thuốc, uống rượu, bia (s ố l ượng/ngày, th ời gian s ử
dụng), chế độ ăn, tập thể dục.
 Tiền sử ngoại khoa
 Tiền sử sản phụ khoa đối với phụ nữ (nếu cần)
 Tiền sử chủng ngừa: Covid, cúm, phế cầu.
 Dịch tễ
Tình trạng lúc nhập viện
 Ghi nhận lại các thông tin của BN lúc mới nhập cấp cứu hoặc
nhập vào khoa điều trị.
Tiền sử gia đình
 Tiền sử bệnh có liên quan yếu tố gia đình hay di truyền (như
bệnh tim mạch, đái tháo đường, ung thư, huyết học,…)
 Bệnh truyền nhiễm ( như lao phổi, sốt rét,…)
Lược qua các cơ quan
 Để tránh tình trạng bỏ sót triệu chứng của bệnh lý các hệ cơ
quan khác kèm theo.
 Triệu chứng toàn thân, đầu mặt cổ, hô hấp, tim mạch, tiêu
hoá, tiết niệu, sinh dục, thần kinh, cơ xương khớp.
Bệnh sử minh họa
● Cách nhập viện 10 ngày: Bệnh nhân (BN) bị ho đàm, ho từng cơn, ho khạc đàm trong, lượng ít, không
lẫn máu, khởi phát tự nhiên, không yếu tố tăng giảm. BN đến tiệm thuốc tây mua 3 ngày thuốc uống
(không rõ loại ). Uống hết 3 ngày thuốc tình trạng ho của BN vẫn không thuyên giảm. BN không đi
khám hay xử trí gì thêm.

● Cách nhập viện 7 ngày: BN vẫn còn ho lúc này ho đàm chuyển từ trắng trong sang đàm trắng đục, ho
nhiều vào buổi sáng sớm và chiều tối lúc thời tiết lạnh. Bệnh nhân có xuất hiện những cơn ớn lạnh nên
tự đo nhiệt độ ở nhà, ghi nhận nhiệt độ đo ở nách dao động (37,5-37,7 độ C), lần đo cao nhất nhiệt độ
ghi nhận là 38 độ C, có uống 1 viên paracetamol 500mg thì giảm sốt nhưng khoảng 5 tiếng sau thì sốt
lại, BN được người nhà đưa đến khám tại BV Nhân Dân Gia Định (BV NDGD) được khám và chẩn
đoán viêm đường hô hấp trên và được cấp toa về uống 7 ngày. Về nhà BN vẫn uống thuốc theo toa
nhưng tình trạng ho và sốt vẫn không thuyên giảm.
Bệnh sử minh họa
● Cùng ngày nhập viện: sáng sau khi thức dậy, BN thấy lạnh run, tự đo nhiệt độ ghi nhân nhiệt độ đo ở nách
là 38,5 độ C. Bệnh nhân sốt cao hơn thường ngày cùng lúc này BN xuất hiện cơn ho liên tục kéo dài 5 -
10p, tính chất đàm vẫn tương tự như các ngày trước. Sau khi BN ho cơn kéo dài, thì cảm thấy khó thở,
khó thở liên tục 2 thì, mức độ nhẹ, tăng lên khi BN nằm, cảm thấy dễ chịu khi ngồi. BN ngồi nghỉ thì
tình trạng khó thở thuyên giảm nhưng không khỏi hoàn toàn, lúc này BN có uống 1 viên Efferagan
500mg dạng sủi khoảng 1 tiếng sau khi uống BN cảm thấy tình trạng sốt không giảm đo nhiệt độ lại ghi
nhận nhiệt độ ở nách là 39 độ C, người nhà lo lắng đưa BN đến BV Nhân Dân Gia Định khám và điều trị.

● Trong quá trình bệnh, BN ăn uống kém, cảm thấy mệt mỏi, không sổ mũi, không nghẹt mũi, không đau
họng, không đau mỏi cơ, không đau ngực, không ợ hơi, ợ chua, không sụt cân, BN không chấn thương
trước đó, không đau bụng, tiểu bình thường, tiêu phân vàng đóng khuôn như bình thường.
Câu hỏi trắc nghiệm
Vì sao chúng ta phải hỏi bệnh sử từ cách nhập viện 10 ngày?

A. Vì bệnh nhân bắt đầu sốt từ cách nhập viện 10 ngày

B. Vì bệnh nhân khai bệnh sử từ cách nhập viện 10 ngày

C. Vì triệu chứng ho của bệnh nhân xuất hiện từ cách nhập viện 10 ngày

D. Vì triệu chứng đầu tiên khởi phát đợt bệnh này của bệnh nhân xuất hiện

cách nhập viện 10 ngày

Câu hỏi trắc nghiệm
Vì sao phải hỏi trình tự xuất hiện các triệu chứng trong bệnh sử?

A. Để biết diễn tiến chính xác của bệnh, giúp ích cho việc biện luận chẩn

đoán bệnh

B. Không cần thiết phải biết chính xác trình tự xuất hiện

C. Vì trình tự xuất hiện các triệu chứng luôn giống nhau ở các bệnh nhân

D. Vì biết trình tự xuất hiện các triệu chứng giúp ta không phải chẩn đoán phân

biệt
PHẦN III: KHÁM BỆNH
 Nguyên tắc khám toàn diện và có hệ thống từ trên xuống
dưới.
 Khám theo trình tự các bước nhìn, sờ, gõ, nghe.
Tổng quát
 Dấu hiệu sinh tồn: Mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ
 Tình trạng tri giác
 Thể trạng:
 BMI
 Suy yếu? Mức độ suy yếu ( nhẹ, trung bình hay nặng).
 Da và tổ chức dưới da (màu sắc da niêm, XHDD, phù, sao
mạch, tuần hoàn bàng hệ,…)
Khám bộ phận
 Đầu mặt cổ
 Lồng ngực: khám tim và khám phổi
 Khám bụng: khám tiêu hóa và tiết niệu
 Khám thần kinh
 Khám cơ xương khớp
 Khám mạch máu
PHẦN IV. 1: TÓM TẮT BỆNH ÁN

 BN nam/ nữ, tuổi, lý do nhập viện, thời gian khởi phát

bệnh.
 Triệu chứng cơ năng ( chỉ nêu triệu chứng dương tính)
 Triệu chứng thực thể ( chỉ nêu triệu chứng dương tính)
 Tiền sử
PHẦN IV. 1: BỆNH ÁN MINH HỌA

BN nam 81 tuổi, nhập viện vì sốt, qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng và hội chứng
sau:

● TCCN: Khó thở, Sốt, Ho đàm

● TCTT: Nhiệt độ: 38 độ C, Nhịp thở: 23 lần/phút, Mạch 102 lần/ phút, Môi khô, lưỡi dơ, rale nổ thùy
dưới phổi (P) nghe rõ cuối thì hít vào, suy yếu nhẹ

● TC: THA Nguyên phát 10 năm, ĐTĐ type II phát hiện 10 năm, RLLP máu phát hiện 4 năm, Cơn đau
thắt ngắt ổn định phát hiện 2 năm, Thoái hóa khớp gối phát hiện 15 năm, GERD phát hiện 5 năm, Hút
thuốc lá 40 gói-năm
PHẦN IV. 2: ĐẶT VẤN ĐỀ

 Vấn đề cấp tính: Triệu chứng chính/ hoặc hội chứng cần biện
luận
 Tiền sử
PHẦN IV. 2: BỆNH ÁN MINH HỌA

1. Sốt

2. Khó thở

3. TC: THA nguyên phát, ĐTĐ tuýp 2, RLLP máu, cơn đau thắt ngực

ổn định, thoái hoá khớp gối, gerd, hút thuốc lá

4. Suy yếu nhẹ

PHẦN V. 1: CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG

 Chẩn đoán có được nhờ biện luận lâm sàng

 Chẩn đoán bao gồm bệnh cấp tính và các bệnh mạn tính
trước đó
 Chẩn đoán đầy đủ gồm chẩn đoán bệnh, chẩn đoán nguyên
nhân gây bệnh, mức độ hay giai đoạn của bệnh, biến chứng
của bệnh nếu có thể.
PHẦN V. 1: BỆNH ÁN MINH HỌA
 Chẩn đoán lâm sàng

1. Viêm phổi cộng đồng mức độ trung bình theo CURB65 - Theo dõi nhiễm trùng huyết - Tăng huyết
áp nguyên phát độ 2 theo JNC 8- ĐTĐ Type II chưa biến chứng - Rối loạn lipid máu – Bệnh tim
thiếu máu cục bộ - Thoái hóa khớp gối- GERD - Suy yếu mức độ nhẹ

2. Viêm phế quản cấp - Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNC 8- ĐTĐ Type II chưa biến chứng -
Rối loạn lipid máu – Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Thoái hóa khớp gối- GERD - Suy yếu mức độ nhẹ

3. Lao phổi - Tăng huyết áp nguyên phát độ 2 theo JNC 8- ĐTĐ Type II chưa biến chứng - Rối loạn
lipid máu – Bệnh tim thiếu máu cục bộ - Thoái hóa khớp gối- GERD - Suy yếu mức độ nhẹ
 PHẦN V. 2: BIỆN LUẬN LÂM SÀNG

 Dựa vào đặt vấn đề để biện luận ra chẩn đoán

 Khi biện luận một bệnh phải nêu rõ lý dó vì sao nghĩ nhiều,
nghĩ ít hay loại trừ.
 Biện luận một bệnh phải dựa vào triệu chứng cơ năng, triệu
chứng thực thể, tiền sử và yếu tố nguy cơ của mỗi bệnh.
PHẦN V. 2: BỆNH ÁN MINH HỌA

 Đợt này BN vào viện với tình trạng khó thở cấp tính. Bệnh nhân có khó thở

thực thể vì: khám thấy tần số thở tăng 23 l/phút. Các nguyên nhân gây khó
thở cấp thường gặp là do bệnh lý hô hấp hoặc bệnh lý tim mạch
 Biện luận từng nguyên nhân
 PHẦN V: BỆNH ÁN MINH HỌA
o Hội chứng vành cấp:

 Trên BN này ít nghĩ đến hội chứng vành cấp vì bệnh nhân không đau

ngực, khám tim bình thường. Tuy nhiên, không thể loại trừ vì bệnh nhân
lớn tuổi có tiền sử bệnh tim thiếu máu cục bộ và có các yếu tố nguy cơ
tim mạch khác (THA, ĐTĐ, RLLP) và BN này cũng có thể bị nhồi máu
cơ tim mà không có triệu chứng đau ngực --> Cần làm thêm ECG,
Troponin T, siêu âm tim để loại trừ.
PHẦN VI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ
BIỆN LUẬN KẾT QUẢ

 Đề nghị các CLS cần thiết ban đầu để giúp chẩn đoán xác
định bệnh
 Sau đó biện luận các kết quả cận lâm sàng
PHẦN VI. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG VÀ
BIỆN LUẬN KẾT QUẢ

 Đầu tiên biện luận các kết quả CLS đề nghị để giúp chẩn đoán
xác định bệnh.
 Sau đó biện luận tiếp các kết quả CLS bất thường khác.
 PHẦN VI: BỆNH ÁN MINH HỌA

Đề nghị CLS cần thiết để giúp chẩn đoán xác định bệnh
 Ví dụ CLS để chẩn đoán viêm phổi: CTM, CRP, X quang ngực thẳng, soi
đàm, cấy đàm + KSĐ
 Tiếp tục đề nghị CLS chẩn đoán các bệnh còn lại và biến chứng liên
quan đến THA, ĐTĐ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, rối loạn lipid máu,…
 Sau đó là đề nghị CLS để chẩn đoán phân biệt lao phổi,…
PHẦN VII: CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

 Chẩn đoán xác định dựa trên việc biện luận lâm sàng và biện lu ận
kết quả CLS đã có.
 Chẩn đoán xác định bao gồm cả chẩn đoán bệnh, nguyên nhân
gây bệnh, mức độ hay giai đoạn của bệnh và biến chứng nếu có.
PHẦN VIII. 1: ĐIỀU TRỊ

 Mục tiêu điều trị

 Nguyên tắc điều trị
 Các phương pháp điều trị
 Y lệnh điều trị cụ thể
PHẦN VIII. 2: TIÊN LƯỢNG

 Tiên lượng sớm: Bệnh nhẹ hay nặng, tiến triển tốt hay xấu,
có nguy cơ diễn tiến nặng hay nguy cơ tử vong.
 Tiên lượng lâu dài: Có thể khỏi hẳn hay tiến triển mạn tính
và điều trị suốt đời.
PHẦN IX: DỰ PHÒNG

 Hướng dẫn và thực hiện các biện pháp dự phòng bệnh hoặc
biến chứng bệnh: ví dụ hướng dẫn thay đổi lối sống, tiềm
ngừa cúm, phế cầu,…
TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Current Medical Diagnosis and Treatment 55th Edition. 2016; pg 22-26.

2. Harrison’s Principle of Internal Medicine 19th Edition. 2015; pg 243-247.