BỆNH ÁN HẬU PHẪU

1.Hành chính:
-Họ và tên: Trần Thị Ngọc Bích
-Tuổi: 39
-Giới tính: Nữ
-Nghề nghiệp: Nội Trợ
-Dân tộc: Kinh
Địa chỉ: Xã Tân Thạnh, Huyện Thới Lai, TP Cần Thơ
-Ngày vào viện:8 giờ, 10 phút, ngày 6/4/2022
2. Lý do vào viện: Sờ vú trái thấy hạch nên đi khám
3.Bệnh Sử:
-Bệnh nhân phát hiện u vú (T), u không đau chưa được điều trị gì. Đến khám được sinh thiết Giãi Phẫu
Bệnh: Caranom OTV xâm nhiễm dạng NOS grad 2 nên nhập viện điều trị Bệnh viên Ung Bứu TP Cần Thơ.
*Tình trạng lúc nhập viện:
-Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Da niêm hồng
-Hạch ngoại vi sờ không chạm
-Sinh hiệu:
HA: 110/70
Mạch: 80
Nhịp thở:20
Nhiệt độ: 37
*Tiền sử:
-Para 1001 , Còn kinh,kinh đều
-Nhiễm covid đã khỏi
*Chuẩn đoán cận lâm sàng: U Vú
*Cận lâm sàng :
-Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi
-Glucose máu
-AST, ALT
-Hóa sinh máu
-Xquang ngực thẳng
-Siêu âm
-MRI
*Kết quả cận lâm sàng:
• Số Lượng HC: 4.41
• Huyết sắc tố:141
• Hematocrit:0.43
• MCV : 98.9
• MCH : 31.9
• MCHC 322
• Số lượng tiểu cầu: 246
• Số lượng BC: 8.09
• + Hóa sinh máu:
• Glucose: 8.4
• AST(<37U/L):19
• ALT(<41U/L): 44
• Na + (133-147 mmol/L) : 139.6
• K + (3.4-4.5 mmol/L) :3.96
• Cl - (94-111 mmol/L) :99.7
-Xquang ngực thẳng: không phát hiện bất thường
-Siêu âm:
+Tuyến vú 2 bên: U vú phải nghi thay đổi sợi bọc
+Ổ bụng: không phát hiện bất thường
+Vùng Cổ: Hạch 2 bên dạng viêm
-MRI:
+Mô tả:
Nhiều tổn thương rải rác trong nhu mô tuyết vú(T) kích thước #10x15mm; #18x12mm;#10x8mm và #12x14mm
có tín hiệu mô mềm, có tổn thương 1 phần 4 trên ngoài, có bờ gai không đều,bắt thuốc cản từ manh phần mô
đặc đồng nhất, thải thuốc thì muộn
Nhu mô vú phải và vú trái có nhiều nang nhỏ kích thước #5-7mm
Mô mỡ quanh quần núm vú 2 bên bình thường
Núm vú 2 bên cân xứng
Không tìm thấy hạch phì đại trong mô tuyến vú và hố nách bên phải
-> kết luận: Đa u tuyến vú (T), Nang nhỏ 2 vú
*Chẩn đoán xác định:U ác của vú. U vú(P) nghi K. K vú (T)
-Phẫu thuật lúc 11h30p ngày 14/4/2022
-Quá trình phẫu thuật:
+BN nằm ngửa
+Siêu âm đánh giá vú:Vú (P) ví trí 5h cách núm vú 2cm, vị trí 7h cách núm vú 3cm, vị trí 10h cách núm vú 5cm
nghi ngờ ác tính
+Tê tại chỗ + tiền mê
+Rạch da trên U vị trí 5h, tiến hành cắt trọn u vú (P). May vết mổ từng lớp.
+Cắt trọn tương tự 2 u vú (T) còn lại
+Gửi bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học thường qui cố định, các bệnh phẩm sinh thiết
+Cắt chỉ theo y lệnh BS điều trị
*Tường trình trước mổ:
-Chẩn đoán trước mổ: U ác của vú, U vú (P) nghi K, K vú (T)
-Chẩn đoán sau mổ: U ác của vú, U phú (P), K vú (T)
-Phương pháp phẫu thuật: Cắt U lành tính
-Phương pháp gây mê: Gây mê tại chỗ, tiền mê
*Diễn tiến hậu phẫu:
-Ngày thứ nhất sau mổ:
+ ăn uống:
+tình trạng vết mổ: vết mổ khô
+Diễn tiến tư tưởng bệnh nhân: không có triệu chứng đặt biệt
+Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
+Đau vùng vết mổ
-Tình trạng bệnh nhân hiện tại(31/5/2022): Vết mổ đã lành và đợi lịch hóa trị.( ngoài ra bệnh nhân vừa mổ
phẫu thuật tái tạo vết mổ tốt)
4. Khám lâm sàng:
Hậu phẫu ngày thứ nhất:
-Khám tổng trạng:
+Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
+Da niêm hồng
+Hạch ngoại vi sờ không chạm
-Khám các cơ quan:
+Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú
+Tuần hoàn: Tim đều
+Hô hấp: phổi thông khí
+Tiêu hóa: Bụng mềm , sẹo mổ ngang trên vú 10cm lành tốt
+Cơ xương khớp: Không teo cơ, không biến chứng khớp
+Tiết niệu:Chạm thận (-)
5.Tóm tắt bệnh án:

Bệnh nhân nữ 39 tuổi, vào viện vì u Vú (T).Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận: U vú (T) vị trí 12h cách núm vú 2cm d#1,5cm, vị trí 2h

cách núm vú 4cm d#1cm, 4h cách núm vú 1cm d#1cm, chắc, di động không đau, không co rút. Tiền sử para 1001, nhiễm covid đã khỏi.Chỉ định

phẫu thuật Cắt u lành tính. Bệnh nhân sau mổ ngày thứ nhất không thấy triệu chứng bất thường, không có biến chứng sau mổ.
6. Hướng điều trị tiếp theo:
-Hóa trị hỗ trợ phác đồ AC 04 chu kỳ , mỗi 3 tuần
-Doxorubicin ( Adrim) 60mg/m2 da, N1
-Cyclophosphamide ( Endoxan) 600mg/m2 da, N1
-Điều trị nội tiết hỗ trợ sau hóa trị
7.Tiên lượng dự phòng:
-Tiên lượng:
+ Tiên lượng gần : trung bình
+Tiên lượng xa: trung bình
-Dự phòng:
+Nhiễm trùng sau mỗ
+ Đảm bảo dinh dưỡng
Cảm ơn Bác Sĩ và các bạn, anh chị đã
theo dõi!!!