BỆNH ÁN UNG THƯ VÚ

I. Hành chính

1. Họ tên : NGUYỄN THỊ HẠNH Giới: Nữ 45 Tuổi

2. Nghề nghiệp : Tự do

3. Địa chỉ: Thôn Lễ, Xã Tân Đàn, Huyện Phú Xuyên, TP Hà Nội

4. Ngày giờ vào viện : 12h30ph ngày 10/10/2022

5. Người nhà khi cần báo tin:

II. CHUYÊN MÔN:

1. Lý do vào viện : Ung thư vú (P) T4bN3M0 đang điều trị hóa tân bổ trợ theo

phác đồ, đến khám lại theo hẹn

2. Bệnh sử :

Tháng 2/2022, bệnh nhân phát hiện đau kèm nóng đỏ ở bên phải vú (P), không

sờ thấy khối bất thường, không sốt, không nôn, không chán ăn, không mệt

mỏi. Bệnh nhân có đi khám tại Trạm Y tế gần nhà và được chẩn đoán viêm,

được cho thuốc kháng sinh uống không đỡ. Đến tháng 5/2022, BN phát hiện

khối rắn ở cạnh núm vú phải, chuyển tuyến đến BV K Hà Nội khám được chẩn

đoán

3. Tiền sử :
a.Bản thân: chưa phát hiện gì bất thường

b. Gia đình: Chưa ghi nhận người trong gia đình có bệnh lý về vú

III. Khám bệnh : khám lúc 16 giờ 30 p ngày 23/10/2022

a. Toàn thân:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng gầy

- Da niêm mạc hồng

- Không phù không xuất huyết dưới da

- Hệ thống hạch

- Tuyến giáp

- DHST :

M: 116 l/ph; T: 36,6 độ C; HA: 133/80 mmHg; NT: 19l/ph

CN: 63, CC: 153 =>BMI: 26.91

b. Cơ quan :

 Khám vú:

- Vú phải: Nhìn: Không có dấu da cam, núm vú không thụt, không chảy

dịch bất thường, không chảy máu, da vùng vú (P) hơi sạm quanh vùng
 núm vú, không sần sùi. Bên phải có khối gồ ra không cân xứng với vú trái

bên phải núm vú

Sờ: có khối hướng 8h, cách núm vú 3-4cm, mật độ chắc, ấn vào

BN hơi đau, di động kém, giới hạn rõ rang, KT vùng sờ khoảng

1.5cm. Các vùng còn lại mềm cân xứng, không thay đổi về mật

độ.

Có cảm giác đau, nóng thường xuyên

- Vú trái: Nhìn: không có dấu da cam, núm vú không thụt, không chảy

dịch bất thường, không chảy máu, da vùng thăm khám trơn láng, không

sần sùi

Sờ: không phát hiện có bất thường ở các vùng thăm khám

 Tim mạch

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV ngoài đường trung đòn trái 1cm

- Nhịp tim đều , T1, T2 rõ, tần số 130l/p

- Không phát hiện tiếng tim bệnh lý

 Hô hấp:

- Lồng ngực cân đối, di động theo NT, NT 19l/ph

 - RRPN rõ, không ran

 Tiêu hóa

- Thành bụng cân đối, không u cục bất thường

- Bụng mềm, không chướng

- Gan lách không sờ chạm

- Không có phản ứng thành bụng

- Không có cảm ứng phúc mạc

 Thần kinh

- BN tỉnh,G15đ

- DHTKKT (-); DHMN (-)

 Thận- tiết niệu- sinh dục

- 02 bên hố thận không sưng, không có sẹo mổ cũ

- Chạm thận (-); Vỗ hông lưng (-); Bập bềnh thận (-); BN không có điểm

đau NQ trên và giữa 02 bên

- Cầu bàng quang (-)

- Chưa thăm khám được trực tràng

*Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

c. Cận lâm sàng đã có

- Xét nghiệm giải phẫu bệnh

+ Vú (P) (10/05/2022): Carcinoma thể ống xâm nhập độ II

+ Hạch nách (P) (05/05/2022): Hạch di căn Carcinoma

+ Hạch nách (T) (11/10/2022): Hạch viêm

- SÂ tuyến vú 2 bên (vú+hố nách)

+ Vú phải: nhu mô đều, giới hạn cơ ngực rõ, vị trí 8h cách núm vú ~25mm

có đám giảm âm không rõ khối đk ~6mm, ống tuyến không giãn

+ Vú trái: nhu mô đều, giới hạn với cơ ngực rõ, không thấy tổn thương tạo

khối điển hình, ống tuyến không giãn

+ Hố nách trái có hạch còn cấu trúc xoang vỏ mỏng đk~5mm – theo dõi

hạch viêm

+ Hố nách phải có hạch còn cấu trúc xoang, vỏ dày đk ngang ~6mm

 KL: Đám giảm âm vú phải, hạch hố nách phải, theo dõi hạch hố nách trái

- Cộng hưởng từ (MRI) tuyến vú có tiêm

+ Vú (P): ½ ngoài có đám tăng nhẹ tính hiệu trên Tirm, ngấm thuốc ít sau

tiêm, co kéo mô vú lân cận, không thấy xâm lấn da và cơ ngực, kt 29x7mm

+ Vú trái: ¼ trên ngoài có nốt tăng tính hiệu trên Tirm, ngấm thuốc mạnh

sau tiêm, bờ không đều, ranh giới khá rõ, ĐK 9mm

+ Hố nách 2 bên có vài hạch ngấm thuốc DK 7mm

+ Dọc động mạch vú trong không thấy hạch bất thường

+ Tín hiệu xương, cơ thành ngực bình thường

 Đám co kéo ½ ngoài vú (P). Nốt ¼ trên ngoài vú (T) (BIRADS IVa). Hạch

nách 2 bên

- SA hạch vùng cổ:

+ Thùy phải: KT không to, nhu mô có vài nang lớn nhất ~10x6mm

+ Thùy trái: KT không to, nhu mô có vài nhân hỗn hợp lớn nhất ~10x6mm

+ Eo có nhân hỗn hợp ~13x7mm

+ Hạch cổ 2 bên: không thấy hạch nghi bệnh lý dọc vùng cổ-thượng đòn 2

bên

 Nhân thùy trái, eo giáp (TIRADS III)

Nang thùy phải tuyến giáp (TIRADS II)

- Xạ hình xương:

 KL: Chưa phát hiện hình ảnh tổn thương thứ phát trên xạ hình

- Xét nhiệm HER2 Dual-ISH: Không có sự khuếch đại của gene Her-2/neu

- Miễn dịch:

Định lượng CA 15-3 (Cancer antigen 15-3): 48.46 U/ml

- CTM (04/10):

WBC: 5.9 G/L; NEUT%: 45.7%

RBC: 4.99; HGB: 109; HCT: 0.354; MCV: 71; MCH: 21.8; MCHC: 307;

PLT: 384

- SHM (04/10)

Ure: 7.58; Cre: 67.84; Glu: 5.5; Acid uric: 209.97

Bil tp: 7.33; Bil tt: 1.53

AST: 25.05; ALT: 20.26; GGT: 44.7

d. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 45 tuổi, vào viện vì lý do phát hiện khối u vùng vú (P), được

khám và chẩn đoán K vú (P) T4bN3M0 giai đoạn IIIc tại Bv Ung Bướu Hà Nội

đã được điều trị tân bộ trợ theo phác đồ 4ACdd - 4Pdd đợt thứ . Qua thăm

khám và hỏi bệnh phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

- Toàn trạng: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, thể trạng béo

Tác dụng phụ của thuốc mà Bn đang có ( mệt mỏi, chán

ăn, buồn nôn, rụng tóc, thiếu máu,…)

- Cơ năng: có cảm giác đau, nóng nhẹ thường xuyên ở vú phải

- Thực thể: Vú phải có khối đường kính 1.5cm, hướng 8h, cách núm

vú 2-3cm, sờ thấy được, mật độ chắc, di động kém.

Vú trái bình thường

Nhìn vú phải to hơn vú trái

Sờ thấy hạch nách phải

- Cận lâm sàng đã có:

Sinh thiết vú (P): carcinoma TOXN độ II

Hoá mô miễn dịch: ER (++) 70%, PR (++) 80%, Her (++), ki67 (+) 5%

Dual ISH không có khuếch đại gen Her 2

MRI vú (10/2022): U vú (P) KT 29x7mm.

Cyto hạch nách (P): Hạch di căn Xcarcinoma

Cyto hạch nách (T): hạch viêm

Hạch nách 2 bên 7mm

PET/CT: hình ảnh tăng HTPX khu trú ¼ dưới ngoài và trung tâm núm vú,

thâm nhiễm da vú, dày da vú SUV max 3.73. Hạch nách (P), hạch dưới cơ

ngực bé lớn nhất 17mm, SUV max 4,35

Xạ hình xương: không có di căn xương

Tiền sử: khoẻ mạnh

e. Chẩn đoán:
 K vú (P) T4bN3M0 giai đoạn IIIc đang điều trị tân bộ trợ đợt thứ . Bệnh

đáp ứng 1 phần