BỆNH ÁN

I, Hành Chính
Họ và tên : Bùi Văn Trung
Tuổi : 21
Giới : Nam Dân tộc : Kinh
Quê quán
Ngày vào viện : 21/9/22
Ngày làm bệnh án :22/9/22
Liên hệ :
II, Lý do vào viện
Đau ngực
III, Bệnh sử
Cách vào viện 2 ngày , bệnh nhân đột ngột xuất hiện cơn đau ngực (T) , đau âm ỉ , liên tục ,
không lan , tăng khi hít sâu, bệnh nhân không sốt , không ho , không khó thở ,đại tiểu tiện bình
thường => vào viện BM
Tình trạng hiện tại : bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt , còn đau ngực , không sốt,đại tiểu tiện bth
IV, Tiền sử
- Cuối tháng 8 , bệnh nhân vào viện BM với triệu chứng tương tự và được chẩn đoán tràn
khí màng phổi (T)
- Không hút thuốc lá , có hút thuốc lá thụ động lượng ít từ anh trai
- Không rượu bia
- Chưa phát hiện tiền sử dị ứng
- Chưa phát hiện bệnh nội khoa khác
- chưa phát hiện bệnh lý liên quan từ gia đình
V, Khám toàn trạng
- bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt, Glasgow15
- da niêm mạc hồng
- chiều cao : 1m78 cân nặng : 53kg BMI = 16.73 => thể trạng gầy
- lông tóc móng bình thường
- không phát hiện XHDD, THBH , phù , hạch ngoại vi
Dấu hiệu sinh tồn HA: 120/80 mmHg, mạch : 80 nhịp : 18 nhiệt độ :36,7
VI, Khám cơ quan
1, Hô hấp
- lồng ngực cân đối , di động theo nhịp thở , không THBH, lỗ dò, sẹo mổ cũ
- không phát hiện tràn khi dưới da , điểm đau chói
- rung thanh giảm bên trái
- gõ vang bên trái
- RRPN giảm bên trái tần số thở : 18 nhịp/p
2, tim mạch
 Mỏm tim ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ,
không có tuần hoàn bàng hệ
 Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-). Dấu hiệu chạm dội Bard (-).
 Nhịp tim đều, tần số 80 nhịp/ phút. T1, T2 rõ. Không có tiếng thổi bất thường.
3, tiêu hóa

 Bụng mềm cân đối, di động đều theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không có tuần hoàn
bàng hệ, không có cổ chướng
 Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
 Gan lách không sờ thấy

4, các cơ quan khác không phát hiện bất thường

VII, Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 21 tuổi vào viện vì đau ngực , tiền sử đã từng đau ngực với triệu chứng tương tự
và được chẩn đoán TKMP (T) tại bệnh viên BM vào cuôi tháng 8.Bệnh diễn biến 3 ngày ,qua hỏi
bệnh và thăm khám , phát hiên các triệu chứng và hội chứng sau :
- Đau ngực : âm ỉ, không lan , đau tăng khi hít sâu
- Tam chứng 3 giảm: rung thanh giảm, RRPN giảm , gõ vang
- HC thiếu máu (-)
- HC nhiễm trùng (-)
VIII, chẩn đoán sơ bộ
Theo dõi tràn khí màng phổi tự phát nguyên phát
IX, Cận lâm sàng
 X quang ngực thẳng
 Siêu âm màng phổi
 Chụp CLVT không tiêm thuốc cản quang
 Tổng phân tích TB máu
 Điện giải đồ (Na, K, Cl)
 Sinh hóa máu (glucose, creatinin, AST, ALT, CRP, LDH, protein)
 Thời gian prothrombin