BỆNH ÁN NGOẠI LN - MM

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên BN: Trịnh Văn Dũng
- Giới tính: Nam
- Năm sinh: 1980
- Địa chỉ: Quận Bình Thạnh , tp hcm
- Thời gian: 18h ngày 7/9/2022
II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau Ngực
III. BỆNH SỬ:
- Cách nhập viện 2 ngày, BN đang chạy xe máy thì thấy đột ngột đau ngực kèm
khó thở. Đau liên tục với mức độ 5/10 , đau ở khoảng KLS IV, V, VI ngực
(P), lan sau lưng, cảm giác như bóp nghẹt, đau tăng khi vận động, hít thở sâu,
ngồi nghỉ thì đỡ đau. Khó thở diễn tiến cùng với đau, khó thở thì hít vào, giảm
khi nghỉ ngơi, bệnh nhân chưa xử trí gì. Đau và khó thở tăng dần
- Cách nhập viện 2 tiếng bệnh nhân cảm thấy đau tăng kèm khó thở với tính
chất tương tự -> nhập BVNDGĐ

- Tình trạng lúc NV: Bệnh nhân nhập viện trong tình trạng tỉnh , tiếp xúc tốt , Đau
âm ỉ liên tục vùng ngực (P) mức độ 7/10 , ngực trái (T) đau nhẹ , kèm khó thở 2
thì .
+ Sinh hiệu: M: 74 lần/phút ,HA: 90/60mmHg
IV. TIỀN SỬ
- Nội: không có tiền căn lao , COPD, hen.
- Ngoại: Chưa ghi nhận bất thường
- Không khó thở và đau ngực với tính chất tương tự trước đây
- Thói quen: hút thuốc lá 24 năm , mỗi ngày trung bình nữa gói ,12 gói/ năm
- Gia đình: chưa ghi nhận bất thường

V. KHÁM BỆNH

*Tổng trạng

- BN tỉnh, tiếp xúc được

- Sinh hiệu ổn định: M: 90 lần/phút, NT: 25 lần/phút, T0: 370C ,HA : 120/80mmHg
- thể trạng :
  + CC 1m6
 + CN 47Kg
- Không vàng da
- Hạch vùng ngoại biên không sờ chạm, tuyến giáp không sờ chạm
- Mạch ngoại biên đều, rõ
- Không phù
*Khám đầu mặt cổ

- Tĩnh mạch cổ không nổi

- Niêm mạc hồng, không vàng mắt

*Khám ngực

- Lồng ngực (P) căng phồng , không có sẹo mổ cũ, ít di động theo nhịp thở
- Rung thanh giảm phổi (P)
- Gõ Vang
- Âm phế bào giảm , không rale
- Tim đều , T1, T2 rõ, không âm thổi bệnh lý, không ổ đập bất thường
*Khám bụng

- Bụng cân đối, không chướng, không sẹo mổ cũ, di động theo nhịp thở
- Nhu động ruột: 8 lần/phút
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

*Khám các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

o BN nam, 43 tuổi, nhập viện vì đau đùi (P) qua thăm khám và hỏi bệnh thấy :
o TCCN
- Khó thở 2 thì , kèm đau ngực (P) lan ra sau lưng.
o TCTT
- Tam chứng galliard phổi (P)
- Đau ngực kiểu màng phổi
 VII. ĐẶT VẤN ĐỀ

- Đau ngực kiểu màng phổi

- Khó thở 2 thì
- Tam chứng Galliard phổi (P)
- Không dấu hiệu tràn khí màng phổi áp lực
- Tiền căn hút thuốc lá, không có bệnh lý phổi trước đây

VIII. CHUẨN ĐOÁN SƠ BỘ

- Tràn khí màng phổi P tự phát nguyên phát

IX. CLS

X quang ngực thẳng

CT Scan ngực

ECG