BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH
• Họ và tên: NGUYỄN VĂN PHƯƠNG
• Giới tính: Nam
• Tuổi: 58
• Nghề nghiệp: Khác
• Dân tộc: Kinh
• Địa chỉ: Xã Vĩnh Lợi, Huyện Sơn Dương, Tỉnh Tuyên Quang
• Địa chỉ liện hệ: Nguyễn Văn Phong sđt: 0364817558
• Ngày giờ nhập viện: 17 giờ 00 phút, ngày 26/05/2023
• Ngày làm bệnh án: 9 giờ 00 ngày 30/05/2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Đau ngực
2. Bệnh sử:
- Cách vào viện 03 ngày bệnh nhân xuất hiện đau tức ngực sau xương
ức âm ỉ, đau không lan, có lúc trội lên thành cơn kèm theo khó thở trong cơn ->
vào bv đa khoa tỉnh Tuyên Quang, được chuẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp,
THA/ĐTĐ TYPE2 -> chuyển vào bệnh viện Bạch Mai
- Hiện tại sau 4 ngày vào viện: BN tỉnh, tiếp xúc tốt, khó thở khi gắng
sức, đau ngực trái âm ỉ.
3. Tiền sử:
3.1. Bản thân:
- Nội khoa: THA nhiều năm điều trị thuốc không rõ loại, ĐTĐ type 2
đang tiêm insulin 2 mũi/ ngày (sáng 14IU, tối 16 IU)
-Ngoại khoa: mổ ruột thừa 10 năm
- Thói quen sinh hoạt: chưa phát hiện bất thường
3.2. Gia đình: chưa phát hiện bất thường.
4. Khám ( khi nhập viện - 9 giờ 00 phút ngày 30/5/2023):
4.1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc nhợt, tím ngoại vi
- Không xuất huyết dưới da.
- Không có tuần hoàn bàng hệ
- Lông, tóc dễ rụng
- Móng tay khum
 - Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi không sờ thấy
- Không phù
- Thể trạng trung bình (Chiều cao: 165cm ; Cân nặng 53 kg=> BMI: 19,3
kg/m2)
- DHST: Mạch: 100 ck/ phút HA:140/70 mmHg
Nhịp thở: 26 lần/phút Nhiệt độ: 36.7 C
4.2. Khám cơ quan:
4.2.1. Tim mạch
- Hình dạng lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ
- Tức ngực trái âm ỉ không lan
- Mỏm tim KLS IV đường nách trước
- Diện đập của tim: 2 cm
- Không có rung miu, Dấu hiệu Harzer (-)
- Dấu hiệu chạm dội Bard (-)
- Nhịp tim đều, tần số 100 ck/p
-T1, T2 rõ
- Mạch ngoại vi bắt rõ
4.2.2. Hô hấp
- Hình dạng lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không sẹo mổ cũ
- Co kéo cơ hô hấp phụ
- Khó thở NYHA II
- Tần số thở 26 ck/phút
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong
- RRPN rõ và đều 2 bên
- Ran ẩm đáy phổi (T)
4.2.3.Tiêu hóa
- Bụng cân đối
- Bụng mềm không chướng,
- Không tuần hoàn bàng hệ, sẹo mổ ruột thừa cũ
- Không thấy quai ruột nổi, không dấu hiệu rắn bò
- PUTB (-), CUPM (-)
- Gan, lách không sờ thấy.
4.2.4.Thận - Tiết niệu:
 - Nước tiểu vàng trong, 1,5l/ 24h
- Hố hông lưng không đầy
- Chạm thận (-)
- Bập bềnh thận (-)
- Nghiệm pháp vỗ hông lưng (-)
- Không phát hiện điểm đau niệu quản
- Không tiểu buốt, tiểu rắt.
4.2.5 Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
5. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 58 tuổi, tiền sử THA, ĐTĐ nhiều năm dùng thuốc điều trị
thường xuyên, vào viện vì đau ngực. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội
chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng suy tim trái (+) : khó thở NYHA II, mỏm tim ở KLS IV đường
nách trước, mạch 100 ck/phút, tím ngoại vi.
- Hội chứng suy hô hấp (+): tần số thở 26 ck/phút, co kéo cơ hô hấp, ran ẩm
đáy phổi (T)
- Hội chứng thiếu máu (+): da niêm mạc nhợt, móng tay khum, lông tóc dễ
rụng.
- Gan không to, phản hồi gan - TMC (-), không phù
6. Chẩn đoán sơ bộ: Nhồi máu cơ tim cấp- suy tim - TD viêm phổi- THA-
ĐTĐ2