A.

THỦ TỤC HÀNH CHÍNH

– Họ và tên bệnh nhân: LÊ ĐỨC TÀI HOA, 72 tuổi, nam

– Nghề nghiệp: Tuổi già

– Dân tộc: Kinh

– Địa chỉ: Vân Nội – Đông Anh – Hà Nội

– Người thân: (con gái) Lê Thị Kiều Trang

– Vào viện lúc: 15 giờ 30 phút, ngày 05/09/2018

B. PHẦN CHUYÊN MÔN

I. Lý do vào viện:
Đau bụng bên phải

II. Bệnh sử:

Trước nhập viện 3 ngày, buổi trưa, bệnh nhân (sau khi ăn xong) đau bụng đột ngột
vùng thượng vị, không lan, âm ỉ kéo dài, kèm theo các triệu chứng buồn nôn và được
người nhà cho uống thuốc (không rõ loại). Đến chiều thì bệnh nhân đau lan xuống hạ
sườn P, và đau khắp nửa bụng bên P, đau tăng lên khi vận động. Nên bệnh nhân được
đưa vào bệnh viện đa khoa Đông Anh, được theo dõi và điều trị nội khoa 2 ngày. Sau
khi nhập viện, xuất hiện các biểu hiện bí trung đại tiện, vẫn đau bụng vùng nửa bên P.

III. Tiền sử

1. Bản thân:
– Mổ áp xe gan trước đây  31 năm

– Tăng huyết áp (tâm thu cao nhất 180 mmHg)

– Hút thuốc lá nhiều năm

2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý gì nghiêm trọng

IV. Tình trạng lúc nhập viện:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm được, thể trạng mập (BMI=24), da niêm hồng.
– Mạch 92 lần/phút, nhiệt độ 37oC, huyết áp 140/80 mmHg, nhịp thở 20 lần /phút.

V. Diễn tiến bệnh phòng:

Bệnh nhân được xử trí nội khoa, bơm thuốc qua hậu môn, đi cầu được ít phân, nhưng
vẫn còn đau bụng vùng nửa bên P, nôn khan nhiều lần.

VI. Khám lâm sàng:

1. Triệu chứng cơ năng: bệnh nhân đau bụng nửa bên P, âm ỉ, tăng khi cử động
hoặc thăm khám (các dấu hiệu điển hình của bệnh viêm ruột thừa), nằm
nghiêng phải thì cảm thấy đỡ đau, bí trung đại tiện, không còn nôn, không
muốn ăn.
2. Tình trạng toàn thân:
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tạm, da niêm mạc hồng

– Chỉ số sinh tồn: mạch 92 lần/phút, nhiệt độ 37oC, huyết áp 140/80 mmHg, nhịp thở
20 lần/phút.

3. Khám thực thể:

– Khám bụng:

+ Bụng to, cao quá xương ức, di động theo nhịp thở, rốn lõm, vết mổ cũ đường giữa
từ thượng vị đến quá rốn ( dài khoảng 25cm) lành tốt.

+ Không nghe được nhu động ruột.

+ Bụng mềm, trướng, thành bụng dày.

+ Gõ đục toàn bụng.

– Thăm trực tràng: còn nếp nhăn hậu môn, cơ vòng hậu môn yếu, bóng trực tràng
trống phân, không phát hiện u cục, niêm mạc trơn láng, găng không dính phân, máu,
chất tiết khác, bệnh nhân không khó chịu.

– Khám tim: tim đều, nghe rõ T1, T2, nhịp 89 lần/phút

– Khám phổi: phổi trong, không ran.

– Khám thần kinh: không phát hiện dấu hiệu thần kinh khu trú
– Các cơ quan khác chưa phát hiện bệnh lý.