BỆNH ÁN GIAO BAN

NHÓM: 4B
KHOA: PHỤ SẢN
Ngày 17/11/2022
I. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: HOÀNG THỊ NGỌC LAN
2. Tuổi: 75
3. Giới: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
​5. Nghề nghiệp: Già
6. Địa chỉ:​Thuận Lộc – TP Huế - Thừa Thiên Huế
7. Ngày giờ vào viện: 10h ngày 14/11/2022
8. Ngày giờ vào khoa: 10h50 ngày 14/11/2022
9. Giờ làm bệnh án: 20h ngày 16/11/2022
II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: Khối sa bất thường vùng âm hộ + Tiểu buốt
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh nhân mãn kinh 25 năm nay, không ra máu âm đạo bất thường sau mãn kinh. Cách nhập
viện 8 tháng, bệnh nhân đi tiểu phát hiện có 1 khối bất thường sa ra ở vùng âm hộ, có ra máu đỏ
tươi, lượng ít, khối sa tự thụt vào được. Sau đó, khối sa ra dài khoảng 3cm, liên tục mỗi khi làm
việc gắng sức hoặc đi bộ nhiều ,có thể tự thụt vào được và kèm đi tiểu buốt. Cách nhập viện 1
ngày, tình trạng trên vẫn còn, bệnh nhân lo lắng nên nhập viện TW Huế để theo dõi và điều trị.
* Ghi nhận lúc vào viện:
Dấu hiệu sinh tồn:
- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
+ Mạch: 78 lần/phút
- Da niêm mạc hồng. + Nhiệt: 37°C
- Tim đều, phổi không nghe ran + Huyết áp: 120/80 mmHg
- Không đau bụng, âm đạo không ra máu. + Nhịp thở: 20 lần/phút
+ Cân nặng: 60 kg
+ Chiều cao: 163 cm
 Chẩn đoán vào viện: Sa sinh dục độ II-III/THA đang điều trị
 Xử trí: Chuyển khoa phụ 3
II. BỆNH SỬ:
2. Quá trình bệnh lý:
* Ghi nhận tại khoa phụ: Dấu hiệu sinh tồn:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt + Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt: 37°C
- Da, niêm mạc hồng
+ Huyết áp: 140/80 mmHg
- Tuyến giáp không lớn + Nhịp thở: 20 lần/phút
- Không đau ngực, không khó thở
- Tim đều, phổi thông khí rõ
- Bụng mềm, không đau bụng, âm đạo không ra máu
- Khám ngoài: Bụng không đau, ấn vùng dưới không đau, không sờ thấy khối bất thường.
- Khám mỏ vịt: Cổ tử cung dài, kín, trơn láng, không viêm.
- Khám: Khối sa ra âm hộ, soi cổ tử cung cách mép màng trinh 1cm, sa thành trước, không
ra thành sau
 Chẩn đoán tại khoa: Sa sinh dục độ II/THA
4
II. BỆNH SỬ:
2. Quá trình bệnh lý:
* Diễn biến tại bệnh phòng: 14/11/2022-16/11/2022
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Tuyến giáp không lớn
- Không đau ngực, không khó thở
- Tim đều, phổi thông khí rõ
- Bụng mềm, không đau bụng, âm đạo không ra máu

5
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
a. Sản khoa:
- PARA 6026, sinh thường, không tai biến trong và sau sinh.
b. Phụ khoa:
- Bắt đầu hành kinh năm 16 tuổi.
- Chu kỳ kinh nguyệt đều: 28 – 30 ngày.
- Thời gian hành kinh: 3 ngày, máu đỏ sẫm, có đau bụng kinh nhẹ khi hành kinh.
- Mãn kinh năm 50 tuổi
- Lấy chồng năm 19 tuổi.
- Chưa có bệnh lý phụ khoa trước đây.
c. Nội khoa:
- Tăng huyết áp, điều trị liên tục, uống thuốc 2 viên/ngày nhưng không rõ loại.
d. Ngoại khoa:
- Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa trước đây.
e. Dị ứng:
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn,…
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận các bệnh lý liên quan.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da, niêm mạc hồng.
- Không sốt, không phù, không xuất huyết dưới da.
- Hạch ngoại vi không sưng đau.
- Dấu hiệu sinh tồn:
+ Mạch: 80 lần/phút
+ Nhiệt: 37°C
+ Huyết áp: 130/80 mmHg
+ Nhịp thở: 19 lần/phút
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Các hệ cơ quan:
a. Tuần hoàn:
- Không đau ngực, không hồi hộp.
- Tim đều, T1,T2 rõ.
- Chưa nghe tiếng tim bệnh lý.
b. Hô hấp:
- Không ho, không khó thở.
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo các cơ hô hấp phụ
- Không u cục, không vết sẹo mổ cũ.
- Rung thanh đều 2 bên phổi
- Phổi thông khí rõ.
- Chưa nghe thấy tiếng rales.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
2. Các hệ cơ quan:
c. Tiêu hóa:
- Không buồn nôn, không nôn
- Ăn uống được
- Đại tiện bình thường
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở
- Không u cục, không vết sẹo mổ cũ
- Bụng mềm, ấn không đau
- Gan, lách không sờ chạm.
d. Thận – tiết niệu:
- Tiểu tiện thường, nước tiểu vàng trong
- Không tiểu buốt, không tiểu rát
- Cầu bàng quang (-)
e. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
3. Khám chuyên khoa:
a. Khám vú:
- 2 vú cân xứng, không u cục.
- Quầng vú sẫm màu không tiết dịch.
b. Khám ngoài: ( Ghi nhận của bác sĩ ngày 14/11/2022)
- Bụng mềm, ấn không đau
- Âm đạo không ra máu
c. Khám trong:( Ghi nhận của bác sĩ ngày 14/11/2022)
- Khám mỏ vịt: Cổ tử cung dài, kín, trơn láng, không viêm
- Khám TV: Khối sa ra âm hộ, cổ tử cung cách mép màng trinh 1 cm, sa thành trước,
không sa thành sau
V. CẬN LÂM SÀNG:
1.Công thức máu:

11
V. CẬN LÂM SÀNG:
2. Đông cầm máu:

12
V. CẬN LÂM SÀNG:
3. Sinh hóa máu:

13
V. CẬN LÂM SÀNG:
4. Siêu âm:
(1). Tử cung:
- Tư thế: ngã trước.
- Kích thước tử cung: 38x19 mm.
- Cấu trúc cơ: Đồng nhất
- Lòng tử cung: trống.
(2). Phần phụ:
- Buồng trứng (P) và (T) chưa phát hiện bất
thường.
3. Túi cùng: Không dịch.
4. Ghi nhận khác: Chưa ghi nhận bất thường.

14
 TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 75 tuổi, vào viện vì lý tiểu buốt và có khối sa bất
thường vùng âm hộ qua thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra
các dấu chứng và hội chứng sau:
- Dấu chứng sa sinh dục:
+ Tiểu buốt
+ MV: CTC dài, kín, trơn láng, không viêm
+ TV: Khối sa vùng âm hộ, soi CTC cách mép màng trinh 1 cm, sa
thành trước, không sa thành sau
- Dấu chứng có giá trị khác:
+ Không sốt
+ WBC không tăng
 Chẩn đoán sơ bộ: Sa sinh dục độ II-III 15
 BIỆN LUẬN
- Về bệnh chính:
Bệnh nhân có biểu hiện tiểu buốt, có thấy một khối bất thường sa ra ở vùng âm hộ, khối
này tự thụt vào được. Qua thăm khám có thấy khối sa ra vùng âm hộ, soi CTC cách mép màng
trinh 1 cm, sa thành trước, không sa thành sau. Nên em hướng đến chẩn đoán sa sinh dục
- Về phân độ:
Trên bệnh nhân có tử cung sa hẳn ra ngoài âm hộ, sa thành trước âm đạo nên phân loại sa
mức độ III
- Về nguyên nhân:
Bệnh nhân tiền sử sinh nhiều, sinh dày: 6 đứa con, hiện tại bệnh nhân 75 tuổi, các dây
chằng treo tử cung, các cơ không còn đàn hồi tốt, bên cạnh đó bệnh nhân có thường xuyên lao
động nặng  nên đây có thể là những nguyên nhân gây nên sa tử cung ở bệnh nhân

16
 BIỆN LUẬN
- Biến chứng:
Bệnh nhân có sa thành trước âm đạo, tuy nhiên chưa sa bang quang, chưa sa trực tràng. Chưa
ghi nhận bí tiểu, bí trung đại tiện nên chưa ghi nhân biến chứng trên bệnh nhân.
- Về chẩn đoán phân biệt
+ Khối u âm đạo: khám bệnh thấy CTC cách mép màng trinh 1cm, khám thấy CTC sa
xuống vùng âm hộ nên loại trừ chẩn đoán khối u âm đạo
+ Polyp cổ tử cung: khám MV thấy CTC dài, kín trơn láng, không viêm, không có bất
thường gì khác giống như polyp ( có thể có cuống hoặc không, khối đồng nhất) nên loại trừ
poplyp CTC.

Presentation title 17
CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Bệnh chính: Sa sinh dục độ III
- Bệnh kèm: THA đang điều trị
- Biến chứng: Không

18
 ĐIỀU TRỊ - DỰ PHÒNG
- Tránh hoạt động gắng sức, đi lại nhiều.
- Mặc quần chặt để hạn chế sa.
- Vệ sinh âm hộ thường xuyên tranh nhiễm trùng.
- Phẫu thuật nội soi treo tử cung vào mõm nhô.

19
CẢM ƠN ĐÃ LẮNG NGHE

20