BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

Họ và tên: ĐINH VĂN SƠN

Sinh năm: 1972

Giới tính: Nam

Nghề nghiệp: Khác

Địa chỉ: Huyện Gia Lâm – Xã Ninh Hiệp – Hà Nội

Điện thoại: 0983463899

Vào viện lúc: 06 giờ 02 phút 51 ngày 13 tháng 03 năm 2023

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Đau ngực

III. BỆNH SỬ: Từ 5 giờ sáng nay bệnh nhân xuất hiện đau tức vùng ngực trái, không
sốt, đại tiện và tiểu tiện bình thường, cảm giác khó thở. Bệnh nhân chưa xử trí tại nhà.
Bệnh nhân vào viện khám bệnh tại khoa khám bệnh và được chuyển vào khoa nội tin
mạch lúc 10 giờ 04 phút ngày 13 tháng 03 năm 2023.

IV. Tiền sử

+ Bản thân: Chưa phát hiện bệnh lý khác

+ Gia đình: Khỏe mạnh

V. KHÁM BỆNH

1. Toàn thân Mạch: 58 lần/phút

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt. Nhiệt độ: 37,00◦C
- Da, niêm mạc hồng. Huyết áp: 120/70 mmHg
- Không phù, không sốt. Nhịp thở: 18 lần /phút
- Không xuất huyết dưới da. Cân nặng: 68.00 kg
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Chiều cao: 170 cm
BMI: 21.67
2. Các bộ phận

a. Tuần hoàn
 - Đau ngực trái, VAS 7/10

- Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường giữa xương đòn trái.

- T1, T2 đều rõ, huyết áp: 120/70 mmHg

- Không có ổ đập bết thường, không có rung miu.

b. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối, không biến dạng, di động theo nhịp thở.

- Rung thanh đều 2 bên.

- Rì rào phế nang êm dịu, không rales.

c. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không trướng, di động đều theo nhịp thở.

- Gõ trong

- Phản ứng thành bụng (-)

- Cảm ứng phúc mạc (-)

d. Thận – Tiết niệu

- Hố thắt lưng không sưng, không sẹo mổ cũ, không có cầu bàng quang.

- Ấn các điểm đau niệu quản không đau.

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

e. Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường.

V. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Cơn đau thắt ngực, không đặc hiệu

VI. CẬN LÂM SÀNG

1. Xét nghiệm huyết học:

 - RBC (Số lượng hồng cầu): 4,15

- MVC (Thể tích trung bình HC): 97,1

- MCH (Lượng HGB trung bình HC): 33,3

- EO# (Số lượng bạch cầu hạt ưa acid): 0,45

2. Xét ngiệm sinh hóa máu:

- Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu]: 52

- Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu]: 47

- Đo hoạt độ CK-MB (Isozym MB of Creatine kinase) [Máu]: 16.3

3. X- quang ngực phẳng

Hỉnh ảnh dày tổ chức kẽ dải rác hai phổi.

4. Siêu âm tim

HoHL nhẹ, HoC nhẹ.

Thất trái không giãn, không phì đại, chức năng tâm thu trong giới hạn bình
thường.
Áp lực động mạch phổi bình thường.
5. Điện màng phổi
Khoang màng phổi hai bên không có dịch

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam 51tuổi vào viện vì đau ngực. Qua thăm khám và hỏi bệnh thấy
các hội chứng và triệu chứng sau:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Đau ngực trái, VAS 7/10

* Cận lâm sàng

- Xét nghiệm huyết học:

RBC (Số lượng hồng cầu): 4,15

MVC (Thể tích trung bình HC): 97,1

MCH (Lượng HGB trung bình HC): 33,3

EO# (Số lượng bạch cầu hạt ưa acid): 0,45

- Xét ngiệm sinh hóa máu:

Đo hoạt độ AST (GOT) [Máu]: 52

Đo hoạt độ ALT (GPT) [Máu]: 47

Đo hoạt độ CK-MB (Isozym MB of Creatine kinase) [Máu]: 16.3

- X- quang ngực phẳng: Hỉnh ảnh dày tổ chức kẽ dải rác hai phổi.

VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH:

Cơn đau thắt ngực, không đặc hiệu