BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

I. HÀNH CHÁNH
- Họ và tên: NGUYỄN VĂN TƯ Tuổi: 63 Giới: Nam
- Nghề nghiệp: buôn bán
- Địa chỉ: Trần Hưng Đạo, phường An Phú, quận Ninh Kiều, Tp. Cần Thơ
- Ngày giờ vào viện: 11h45 ngày 25 tháng 04 năm 2023
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: đau bụng hạ sườn phải
2. Bệnh sử:
Cách nhập viện 5 giờ, bệnh nhân khai thấy sốt ?ºC, sốt kéo dài khoảng 30 phút
thì bệnh nhân thấy đau hạ sườn phải, cơn đau khởi phát đột ngột, đau quặn,
đau không lan, không có tư thế giảm đau, không kèm nôn ói. Tiêu tiểu bình
thường. Bệnh nhân tự uống thuốc 1 viên Paracetamol 500mg, thấy hết sốt và
giảm đau. Cách nhập viện 1 giờ, bệnh nhân thấy đau hạ sườn phải nên đến
khám tại phòng khám tư. Tại đây, bệnh nhân được chỉ định siêu âm, phát hiện
có sỏi ở ống mật chủ nên được chuyển đến Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần
Thơ.
3. Tình trạng lúc nhập viện:
Bệnh tỉnh
Tiếp xúc tốt
Than đau hạ sườn phải
4. Tình trạng hiện tại:
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Hết sốt
Còn đau hạ sườn phải

5. Tiền sử
a. Ngoại khoa: Ghi nhận có 4 lần phẫu thuật liên quan đến sỏi túi mật, lần
đầu tiên năm 1987, 2 lần sau đó bệnh nhân không nhớ rõ. Lần gần nhất
cách đây 15 năm, bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật tại bệnh viện Đại học Y
dược Thành phố Hồ Chí Minh.
b. Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý
c. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
d. Thói quen: Không uống rượu bia thường xuyên, không hút thuốc lá
6. Khám lâm sàng: ( 18h ngày 26/04/2023)
a. Tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm hồng, không vàng da
Lông tóc móng không dễ gãy rụng
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 80 lần/ phút
Huyết áp: 120/70mmHg
Nhịp thở: 19 lần/ phút
Nhiệt độ: 37°C
Cân nặng: 54kg Chiều cao 165cm BMI: 19,83 => Thể trạng bình
thường
b. Khám bụng
Bụng cân đối
 Có sẹo mổ cũ, dọc giữa trên rốn dài 13cm, đường dưới sườn phải dài
13cm, 2 vết mổ khoảng 1-1,5cm ở vị trí hạ sườn phải và ở hông phải
Gõ trong, gõ đục vùng thấp (-)
Bụng mềm, ấn không điểm đau
Gan lách sờ không chạm
c. Khám tim
Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ
Mỏm tim nằm ở liên sườn IV
Không ổ đập bất thường
Rung miu (-), Hazer (-),
Tim đều, T1, T2 đều rõ. Không âm thổi bất thường
d. Khám phổi
Lồng ngực cân đối, di động đều hai bên, không biến dạng cột sống. Thở
đều, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều hai bên
Gõ phổi trong đều hai bên
Phổi thô
e. Khám cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
7. Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nam, 63 tuổi, vào viện vì lý do đau hạ sườn phải. Qua hỏi bệnh sử,
tiền sử và thăm khám lâm sàng, ghi nhận:
Đau hạ sườn phải
Tiền sử ngoại khoa: Ghi nhận có 4 lần phẫu thuật liên quan đến sỏi túi
mật, lần đầu tiên năm 1987, 2 lần sau đó bệnh nhân không nhớ rõ. Lần gần
nhất cách đây 15 năm, bệnh nhân phẫu thuật cắt túi mật tại bệnh viện Đại học
Y dược Thành phố Hồ Chí Minh
Chẩn đoán ban đầu: Sỏi ống mật chủ có biến chứng viêm đường mật
8. Biện luận chẩn đoán
Nghĩ đến sỏi ống mật do
9. Đề nghị cận lâm sàng
Siêu âm ổ bụng
Chụp cắt lớp vi tính
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi bằng máy đếm laser
Sinh hoá máu
Chụp X-quang ngực thẳng
Điện tim thường
10. Kết quả cận lâm sàng
Siêu âm ổ bụng:
Gan không to
Túi mật không thấy
Đường mật dãn, có hơi, có cấu trúc dày kt #30x18mm
CT-scan: có hơi và dãn đường mật, sỏi ống mật chủ
Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:
SL Hồng cầu: 4,68 x 1012
Hb: 145 g/L
Hct: 0,44 L/L
MCV: 91 fL
MCH: 30 pg
SL Tiểu cầu: 123 x109 /L
SL Bạch cầu: 13,2 x109 /L
 %NEU: 78,7%
%ESO: 0,13%
%LYM: 10,4%
%BASO: 0,45%
Kết luận: Số lượng bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính
Đông cầm máu:
PT: 12,3 giây
aPTT: 37,5 giây
Sinh hoá máu:
Glucose: 6 mmol/L
Creatinin: 99 μmol/L
Bilirubin T.P: 18,7 μmol/L
Bilirubin T.T: 7,3 μmol/L
Na +¿¿: 140 mmol/L
K +¿¿ : 4.1 mmol/L
Cl−¿¿102 mmol/L
AST: 88 U/L
ALT: 128 U/L
Kết luận: Tăng nồng độ Bilirubin T.P, T.T, AST và ALT tăng => Đặc hiệu
trong chẩn đoán sỏi ống mật chủ
X-quang ngực thẳng:
Bóng tim không to
Cung động mạch chủ không phồng
Góc sườn hoành 2 bên nhọn
11. Chẩn đoán xác định
Sỏi ống mật chủ có biến chứng viêm đường mật
12. Hướng điều trị
Nguyên tắc
Kháng sinh
Giảm đau
Dinh dưỡng
Lên kế hoạch mổ
13. Tiên lượng
14. Dự phòng