Bệnh án gây tê

I. Hành chính:
1. Họ và tên bệnh nhân: PHAN VĂN LUÂN
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 35
4. Nghề nghiệp: Doanh nghiệp
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Nam Cát-Nam Đàn - Tỉnh Nghệ An
7. Ngày vào viện:16 giờ 23phút, ngày 22/09/2022
8. Ngày làm bệnh án: 10 giờ, ngày 23/09/2022
II. Lý do vào viện: đau hông lưng trái
III. Bệnh sử:
Theo lời kể của bệnh nhân,bệnh khởi phát cách đây 3 ngày bệnh nhân đột ngột xuất hiện tình
trạng đau bụng âm ỉ,liên tục vùng bụng hố thận trái,đau lan ra sau lưng,lan xuống bìu bẹn,không
nôn,buồn nôn,không sốt,không tiểu buốt rát,nước tiểu màu vàng không ảnh hưởng đến sinh
hoạt cá nhân ở nhà chưa dùng thuốc gì.Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân có khám định kì tại
bệnh viện đa khoa thành phố vinh và được chẩn đoán sỏi niệu quản trái nên nhập viện

Ghi nhận lúc nhập viện:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không sốt
-Thể trạng trung bình
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 78 lần/phút Nhiệt độ: 37,2C Huyết áp: 120/80 mmHg Nhịp thở: 20 lần/phút

IV. Chẩn đoán trước mổ: Sỏi niệu quản trái 1/3 dưới
V. Khám trước mổ: 8h30 ngày 23/9/2022
1. Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù
- Không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
- Thể trạng trung bình, BMI:21.3 , cân nặng: 58 kg, chiều cao:165 cm
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch : 70 l/ph Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/70 mmHg Nhịp thở: 20 l/ph
2. Đầu mặt cổ
- ASA: I
- Há miệng: 5cm
- Khoảng cách cằm giáp: 6cm
- Mallampati: Độ 2
- Di động cổ tốt không hạn chế gập ngửa cổ
- Đầu mặt cổ không có sẹo, không dị dạng, không có răng giả
3. Khám dh tê tuỷ sống:
- Cs ko gù vẹo
- Không dính khớp cột sống
- Ko nhiễm trùng vùng lưng

4.Tiết niệu
- Hố thắt lưng 2 bên không căng gồ,sưng nóng
-Ấn đau vùng hông trái
-Ấn điểm niệu quản giữa bên trái (+)
- Chạm thận (-)
- Cầu bàng quang (-)

5.Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối di động đều theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Phổi thông khí rõ 2 bên
- Không có rales
6.Tuần hoàn:
-Mỏm tim đập ở khoang liên sườn V đường trung đòn Trái
- Không có rung miu
- Tim nhịp đều, T1, T2 rõ
- Không có tiếng tim bất thường
- Mạch ngoại vi bắt rõ
7.Tiêu hoá:
-Bụng cân đối, không tuần hoàn bàng hệ
- Bụng mềm, không chướng
- Gan không to, lách không sờ thấy
- Không mất vùng đục trước gan, không gõ đục vùng thấp
8.Thần kinh:
- Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- HCMN (-)
- HCTALNS (-)
9.Các cơ quan khác:
- Chưa phát hiện bất thường
VI. Tiền sử:
1. Tiền sử nội khoa:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
2. Tiền sử ngoại khoa:
- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan
3. Tiền sử dị ứng:
- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức
4. Tiền sử gia đình:
- Chưa phát hiện bệnh lý di truyền liên quan
VII. Cận lâm sàng:
1. Cận lâm sàng đã có:
- Công thức máu:
RBC: 7.02 T/L
HGB: 138 g/L
WBC: 12.27 G/L
PLT: 1385 G/L
- Huyết học:
Nhóm máu O Rh(+)
- Đông máu:
PT : 10.7 s
APTT: 26,2 s
- Sinh hoá máu:
Glucose: 7,03 mmol/L
Ure/Creatinin: 4,6/88.4 mmol/L
Na/K/Cl: 139/3.53/102.3
- Vi sinh:
HBsAg test nhanh (-)
HIV Ab test nhanh (-)
HCV Ab test nhanh (-)
-Xquang:
Hình ảnh phế quản 2 bên dày thành
-CLVT ổ bụng:
Hình ảnh sỏi niệu quản Trái 1/3 dưới
- Các xét nghiệm khác giá trị trong giới hạn bình thường
2. Cận lâm sàng đề nghị:
- Không đề nghị thêm
VIII. Dự kiến phương pháp vô cảm:
- Gây tê tủy sống
- Lý do: Phẫu thuật phần bụng dưới,không cần giãn cơ,thời gian phẫu thuật trung bình từ 45-60
phút,bệnh nhân không có chống chỉ định với gây tê tủy sống
IX. Bệnh nhân vào phòng mổ lúc: 9h30 phút ngày 23/09/2022
1. Tình trạng lúc vào:
- Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt
- Da niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 90lần/phút Nhiệt độ: 37C Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20lần/phút
2. Bệnh nhân đươc tiến hành gây tê tủy sống lúc 9 giờ 45 phút
- Trình tự gây tê và các thuốc đã dùng:
* Đặt đường truyền tĩnh mạch và truyền NaCl 0,9%
Chuẩn bị tư thế bệnh nhân:
Tư thế nằm nghiêng cong lưng tôm:Hai đầu gối áp sát vào bụng cằm tì vào ngực
Cbi dụng cụ:

Tiến hành: sát khuẩn 2 lần cồn iot vùng thắt lưng, 1 lần cồn 70o

Chải săng lỗ lên vị trí chọc , lau khô bằng gạc. chọc tại vtri L2,3. Bằng kim 27G
Chọc vào khoang L2-L3 rút đốc kim thấy dịch não tủy chảy ra thì bắt đầu bơm thuốc với liều
Giảm đau thần kinh trung ương: Fentanyl 50ug/ml (2 ml/ống) liều 40 ug/ml:0,8ml
Thuốc tê: bupavacain heavy 0,5% liều 7 mg :1,2ml
Dự phòng ephedrin (30mg/ml) liều 6mg

3. Trong mổ:
- Huyết áp:110/60 mmHg Mạch: 83 lần/phút SpO2: 100%
- Tổng lượng thuốc : 4 chai NaCl 0,9% , 1 ống fentanyl, 1 ống bupavacain
-Tổng lượng dịch bệnh nhân

4. Bệnh nhân phẫu thuật

- Phương pháp phẫu thuật: Nội soi tán sỏi nhiệu quản trái ngược dòng
- Trình tự phẫu thuật:
Soi camera theo đường niệu đạo vào bàng quang,tìm lỗ niệu quản trái
Luồn guidewire vào niệu quản Trái
Theo dẫn đường của guidewire đưa ống soi lên thấy niệu quản Trái đoạn 1/3 dưới hẹp khít
Tiến hành nong niệu quản bằng 2 guidewire.Đưa máy lên thấy có polyp kích thước 1 * 1.2 cm,lỗ
niệu quản hẹp khít,không đẩy guidewire qua được
Cắt đốt polyp bằng laser,xẻ rộng lỗ niệu quản thấy phía trên lỗ hẹp có sỏi kích thước 1.5 cm
Tiến hành tán một phần sỏi bằng tia laser
Bơm rửa sạch sỏi
Đặt JJ niệu quản Trái
Đặt thông tiểu 2 chạc 16Fr
Tổng lượng máu mất: 80 ml
Tổng lượng dịch:1500 ml
5.Sau mổ
Tổng thời gian phẫu thuật:70 phút
Tổng thời gian gây tê: 75 phút
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tim đều, phổi rõ
- Bệnh nhân vận động co duỗi chân được
- Bệnh nhân chưa cảm thấy đau vì còn dư thuốc tê
- Sonde tiểu: nước tiểu vàng trong, khoảng 200ml
- DHST: Mạch 80l/p
Huyết áp 120/70 mmHg
Nhịp thở: 19l/p
Spo2: 98%
X. Bệnh nhân chuyển về khoa lúc: 10 giờ 55 phút ngày 23/09/2022
Tình trạng toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc hồng
Dấu hiệu sinh tồn ổn định