bệnh án nội

BỆNH ÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (1)
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Nguyễn Văn Cương
2. Năm sinh: 02/02/1954
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Bộ đội về hưu
6. Quốc tịch: Việt Nam
7. Địa chỉ: phường Bồ Đề, quận Long Biên, thành phố Hà Nội
8. Ngày vào viện: 9 giờ 2 phút ngày 18 tháng 10 năm 2023
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: choáng váng, đường máu cao
II. Bệnh sử:
Cách ngày nhập viện 5 tháng, bệnh nhân có tiếp nhận điều trị thoát vị đĩa đệm, trong khoảng thời gian
đó bệnh nhân nhận thấy bị sút cân nhiều, người mệt mỏi. Tính đến ngày 17/10, bệnh nhân sụt 5kg,
luôn cảm thấy khát nước và nóng trong, thử đường máu lên đến 29,2 mmol/l, tê bì 2 chi dưới. Bệnh
nhân không đau ngực, không khó thở, tiểu tiện nhiều thỉnh thoảng có tiểu buốt.
III. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Huyết áp cao
+ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 5 tháng trước
+ Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốc, thức ăn và dị ứng khác
+ Sử dụng rượu bia mức vừa phải
- Gia đình: Chưa ghi nhận các bệnh lý di truyền, truyền nhiễm
IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15

- Phản xạ ánh sáng (+)
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Nhọt, cụm nhọt vùng trán
- Tê bì 2 chi dưới
- Dấu hiệu sinh tồn:
· Mạch: 81 lần/phút
· Nhiệt độ: 36,5oC
· Huyết áp: 120/80 mmHg
· Nhịp thở: 18 lần/phút
- Cân nặng: 58kg
- Chiều cao: 168cm
- BMI: 20,5
2. Cơ quan:
a,Thận niệu
- Nước tiểu trong, tiểu nhiều 2500ml/ngày

- Điểm đau niệu quản (-)
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
b, Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Nhịp thở 18 lần/phút
- Rì rào phế nang rõ
- Rung thanh đều 2 bên phổi, gõ trong
- Không có tiếng thổi bất thường
c, Tim mạch
- Lồng ngực đều, cân đối, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không lồi lõm bất
thường
- Mỏm tim khoang liên sườn V đường giữa đòn trái, diện đập 1cm
- Nhịp tim 81 lần/phút, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Mạch quay bắt rõ
d, Thần kinh
- Tỉnh, tiếp xúc tốt

- Tê bì 2 chi dưới
- Cảm giác nông, cảm giác sâu bình thường
- Không yếu liệt, không có dấu hiệu thần kinh khu trú
e, Bụng:
- Bụng mềm, không vết sẹo mổ, di động đều theo nhịp thở
- Gan, lách không to
- Phản ứng thành bụng (-)
- Cảm ứng phúc mạc (-)
f, Các cơ quan khác:
- Mắt nhìn mờ
- Không sâu răng, không viêm lợi, miệng khô
V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nam, 69 tuổi phát hiện đường huyết cao lần đầu 29.2 mmol/l vào viện vì thấy choáng váng,
mệt mỏi. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:
- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15

- Đường máu mao mạch : 29.2
- Tiểu nhiều, khát nhiều
- Thần kinh: Tê bì 2 chi dưới; cảm giác nông, sâu chưa phát hiện bất thường
- Mắt: Nhìn mờ, không đục thủy tinh thể, phản xạ ánh sáng (+)
- Nhọt, cụm nhọt tập trung vùng trán
- Thận - tiết niệu: chưa phát hiện bất thường
- Dấu hiệu mất nước (-)
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:
Theo dõi đái tháo đường type 2, bệnh mắt đái tháo đường trên bệnh nhân có tiền sử tăng
huyết áp
BỆNH ÁN XƠ GAN (2)
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Phạm Văn Quyết
2. Năm sinh: 01/01/1963
4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: Tự do
7. Địa chỉ: phường Thượng Thanh, quận Long Biên, thành phố Hà Nội
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: chướng bụng, mệt nhiều
II. Bệnh sử:
Bệnh nhân từng điều trị xơ gan do rượu cách đây 10 năm. Cách ngày vào viện 4 ngày bệnh nhân thấy
bụng to ra thêm, trướng căng, không sốt, ăn không ngon miệng, tiểu bình thường 1200ml/ngày, chóng
mặt khi đi lại trong nhà, khó ngủ. Vào ngày nhập viện, bệnh nhân thấy bụng chướng căng nhiều hơn,
dễ thở khi ngồi dậy, không sốt nên nhập viện đa khoa Đức Giang.
III. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Uống rượu 140g/ngày trong vòng hơn 28 năm
+ Xơ gan phát hiện và điều trị tại bệnh viện đa khoa Đức Giang 10 năm
+ Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch đã thắt 1 lần
IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:

- Củng mạc mắt vàng, niêm mạc nhợt
- Không sờ thấy hạch ngoại vi
- Bầm tím vị trí tiêm truyền
· Nhiệt độ: 36oC
- Cân nặng: 65kg
- BMI: 23,1
2. Cơ quan:
a, Bụng
- Bụng trướng nhiều, rốn không lồi

- Không tuần hoàn bàng hệ, không sao mạch
- Không u cục, không sẹo mổ cũ
- Gõ đục
- Không điểm đau khu trú
- Phản ứng thành bụng (-), cảm ứng phúc mạc (-)
- Gan to, mật độ chắc, bề mặt nhẵn, cách mũi ức 5cm, cách bờ sườn trên đường giữa đòn trái
3cm, đường nách trước 2cm
- Lách to độ 3, ấn không đau
- Túi mật căng to, ấn không đau
b, Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, khó thở khi nằm
c, Tim mạch
thường
- Nhịp tim 80 lần/phút, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
- Mạch quay bắt rõ
d,Thận niệu
- Tiểu 1200ml/ngày
- Chạm thận, bập bềnh thận, ấn điểm đau niệu quản trên giữa khó do bụng chướng căng do
dịch.
- Không có cầu bàng quang
e, Thần kinh
- Tỉnh táo, Glasgow 15

- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Hội chứng Cai (-)
f, Các cơ quan khác: Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
Bệnh nhân nam 60 tuổi tiền sử nghiện rượu nhiều năm, đã từng tiếp nhận điều trị xơ gan 10 năm
trước, vào viện do thấy bụng chướng căng và mệt mỏi. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng thấy có
các hội chứng và triệu chứng sau:
- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa (+) : cổ trướng, lách to
- Hội chứng suy tế bào gan (+): củng mạc mắt vàng, chán ăn, mệt mỏi, cổ chướng
- Gan to, mật độ chắc, bề mặt nhẵn
- Túi mật to
- Hội chứng thiếu máu mức độ nhẹ: da niêm nhợt, chóng mặt khi đi lại
Xơ gan do rượu, theo dõi thiếu máu mức độ nhẹ

BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT (3)
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Hoàng Hữu Long
2. Năm sinh: 24/09/1991
4. Dân tộc: Kinh
7. Địa chỉ: phường Thạch bàn, quận Long Biên, thành phố Hà Nội
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: Đau nhức người, sốt 38oC ngày thứ 3
II. Bệnh sử:

Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thấy nhức mỏi người, mệt khi đi lại, sốt 37.5oC kèm theo đau nhói
vùng gáy và đỉnh đầu. Bên cạnh đó bệnh nhân có tiểu rắt, đi ngoài phân lỏng 2 lần. Vào ngày nhập
viện bệnh nhân sốt 38oC kèm theo phát ban, không ngứa, đau đầu và nhức mỏi người, không chảy
máu cam, chảy máu chân răng ít.
III. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Chưa ghi nhận từng mắc sốt xuất huyết

+ Chưa ghi nhận đái tháo đường, tăng huyết áp
+ Sử dụng thuốc lá trong thời gian dài ( 1 gói/ngày)
+ Không tiền căn bệnh lý truyền nhiễm hay huyết học
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
- Dịch tễ:
+ Dịch đang lưu hành tại địa phương: Sốt xuất huyết Dengue
+ Bạn ở cùng nhà đều đang mắc sốt xuất huyết
+ 6 tháng gần đây không đi đâu xa đặc biệt vùng núi rừng
IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:

- Da niêm hồng, môi không khô, lưỡi không dơ
- Không phù
- Chấm xuất huyết căng da không mất, lượng ít ở cánh tay và mặt
- Cân nặng: 72kg
- BMI: 25,8
2. Cơ quan:
a, Hô Hấp
- Họng đỏ nhẹ, amidan không sưng

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
b,Tuần Hoàn
thường
- Mạch quay rõ, đều 2 bên 75 lần/phút
- T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
c,Thận niệu
- Nước tiểu trong, tiểu nhiều 2000ml/ngày

d, Bụng
- Bụng mềm, không vết sẹo mổ, di động đều theo nhịp thở, gõ trong
- Có nhu động ruột
Chưa phát hiện bất thường
Bệnh nhân nam, 32 tuổi, hiện ở phường Thạch bàn, quận Long Biên, thành phố Hà Nội, nhập viện vì
sốt, bệnh sử 3 ngày. Sau khi thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận các vấn đề:
- Sốt 38oC
- Chấm xuất huyết xuất hiện vùng da mặt và cánh tay
- Đau vùng gáy và đỉnh đầu khi sốt, nhức mỏi cơ, đau họng ít
- Chảy máu răng ít, không chảy máu mũi, không đi đại tiện phân đen
- Không có tiền căn mắc sốt xuất huyết trước đây
- Dịch tễ: sống trong vùng đang có dịch, không đi đâu xa trong vòng 6 tháng
Sốt xuất huyết Dengue ngày 3

BỆNH ÁN SỐT XUẤT HUYẾT (4)
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Phạm Duy Tuấn
2. Năm sinh: 10/05/1972
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Công nhân
7. Địa chỉ: phường Phúc Đồng, quận Long Biên, thành phố Hà Nội
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: mệt mỏi, sốt 38oC ngày thứ 3
II. Bệnh sử:
Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân sốt 38.5oC kèm theo nhức mỏi khắp người, đã sử dụng 1 viên nén
sủi bọt paracetamol 500mg để hạ sốt. Bệnh nhân đi xét nghiệm ở phòng khám tư nhân kết quả tiêu
cầu thấp 34 liền nhập viện đa khoa Đức Giang. Vào ngày nhập viện bệnh nhân sốt 38.1oC vẫn còn
nhức mỏi người, không tức ngực, không chảy máu cam.
III. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Chưa ghi nhận từng mắc sốt xuất huyết

+ Chưa ghi nhận đái tháo đường, tăng huyết áp
+ Không tiền căn bệnh lý truyền nhiễm hay huyết học
- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường
- Dịch tễ:
+ Dịch đang lưu hành tại địa phương: Sốt xuất huyết Dengue
+ Gia đình và đồng nghiệp chưa ghi nhận mắc sốt xuất huyết
+ 6 tháng gần đây không đi đâu xa đặc biệt vùng núi rừng
IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:

- Da niêm nhợt, môi không khô, lưỡi không dơ
- Không phù
- Không xuất huyết dưới da
- Cân nặng: 75kg
- BMI: 25,9
2. Cơ quan:
a, Hô Hấp
- Không ho, không khạc đờm, không đau họng
b,Tuần Hoàn
thường
- Mạch quay rõ, đều 2 bên 80 lần/phút
- T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bất thường
c,Thận niệu
- Nước tiểu trong, tiểu vừa 1200ml/ngày, không tiểu rắt, tiểu buốt
d, Bụng
- Bụng mềm, không vết sẹo mổ, di động đều theo nhịp thở, gõ trong
Chưa phát hiện bất thường
Bệnh nhân nam, 51 tuổi, hiện ở phường Phúc Đồng, quận Long Biên, thành phố Hà Nội, nhập viện vì
sốt, xét nghiệm tiểu cầu thấp 34, bệnh sử 3 ngày. Sau khi thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận các vấn đề:
- Sốt 38.1oC
- Không xuất huyết dưới da, không ngứa
- Đau đầu khi sốt, nhức mỏi cơ, không đau họng
- Không chảy máu răng, máu mũi, không đi đại tiện phân đen
- Không có tiền căn mắc sốt xuất huyết trước đây
- Dịch tễ: sống trong vùng đang có dịch, không đi đâu xa trong vòng 6 tháng
Sốt xuất huyết Dengue ngày 3

BỆNH ÁN ĐAU TỨC NGỰC (5)
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Ngô Thế Phát
2. Năm sinh: 17/11/2004
4. Dân tộc: Kinh
5. Nghề nghiệp: Sinh viên
7. Địa chỉ: phường Ngọc Thụy, quận Long Biên, thành phố Hà Nội
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: đau tức ngực, khó thở
II. Bệnh sử:
Cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân đau bụng vùng thượng vị, đi ngoài phân lỏng 5-6 lần/ngày, buồn
nôn, nôn ra thức ăn. Hiện tại, bệnh nhân đỡ đi đại tiện, đau ngực trái 2 lần /ngày vào chiều và tối, đau
không lan, không vã mồ hôi, không khó thở, giảm đau khi ngồi, không sốt.
III. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Chưa ghi nhận tiền sử phẫu thuật, chấn thương trước đây
+ Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia
IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:

- Da, niêm mạc hồng
· Nhiệt độ: 36.8oC
- Cân nặng: 50kg
- BMI: 18,3
2. Cơ quan:
a, Hô hấp:
- Ngực không có vết thương, không có vết mổ cũ, không có vết bầm tím
- Không có tiếng thổi bất thường.
b, Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường,không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ,
không lồi lõm bất thường.
- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), harzer (-).
- T1T2 đều rõ tần số 80 lần/ph không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 81 lần/ph .
c, Tiêu hóa:
- Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ rốn
lỏm
d, Thận niệu
- Thắt lưng không phù nề, biến dạng.

- Rung thận phải (-), trái (-)
- Không có cầu bàng quang, không sờ thấy khối u.
e, Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận điểm bất thường
Bệnh nhân nam, 19 tuổi nhập viện vì đau quặn bụng, đi ngoài phân lỏng, đau ngực trái. Sau khi thăm
khám và hỏi bệnh ghi nhận các vấn đề:
- Đau bụng vùng thượng vị

- Đi ngoài phân lỏng 5-6 lần/ ngày
- Buồn nôn, nôn ra thức ăn
- Đau ngực trái 2 lần/ngày vào chiều và tối, đau không lan, không vã mồ hôi, không khó thở
- Không sốt
Nhiễm trùng đường ruột, theo dõi cơn đau ngực trái
BỆNH ÁN ĐAU THẮT NGỰC (6)
A. HÀNH CHÍNH
1. Họ và tên: Hoàng Thị Bích
2. Năm sinh: 02/06/1958
3. Giới tính: Nữ
4. Dân tộc: Kinh
7. Địa chỉ: phường Thạch Bàn, quận Long Biên, thành phố Hà Nội
B. CHUYÊN MÔN
I. Lý do vào viện: đau tức ngực
II. Bệnh sử:
Bệnh nhân có tiền sử nhịp tim nhanh, đã mổ tim tại viện Tim Hà Nội cách ngày vào viện 1 năm. Vào
8h sáng ngày vào viện, bệnh nhân đau ngực trái lan dần lên vai và cổ kèm theo vã mồ hôi, không khó
thở, đau theo cơn trong đó mỗi cơn kéo dài 10 phút, không có tư thế giảm đau, sốt 38oC.
III. Tiền sử:
- Bản thân:
+ Tăng huyết áp
+ Rối loạn nhịp tim
+ Mổ tim 1 năm trước
+ Thói quen sinh hoạt: Không hút thuốc lá, không sử dụng rượu bia
IV. KHÁM BỆNH
1. Toàn thân:

- Da, niêm mạc hồng, lưỡi bẩn
Mạch: 114 lần/phút

·
Nhiệt độ: 38oC
·
Huyết áp: 119/66 mmHg
·
Nhịp thở: 19 lần/phút
·
spO2: 99% ( thở khí phòng )
·
- Cân nặng: 52kg
- BMI: 22,21
2. Cơ quan:
a, Hô hấp:
- Ngực không có vết thương, có vết mổ cạnh ức trái dài 8cm, không có vết bầm tím
- Không có tiếng thổi bất thường.
b, Tuần hoàn:
- Lồng ngực cân đối, không ổ đập bất thường,không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ,
không lồi lõm bất thường.
- Mỏm tim ở liên sườn V đường trung đòn trái.
- Rung miu (-), harzer (-).
- T1T2 rõ, không đều tần số 100 lần/ph không âm thổi
- Mạch quay, cánh tay, mu chân 2 bên đều rõ tần số 100 lần/ph .
c, Tiêu hóa:
- Bụng cân đối hai bên, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không sẹo mổ cũ rốn
lỏm
d, Thận niệu
- Thắt lưng không phù nề, biến dạng.

- Rung thận phải (-), trái (-)
- Không có cầu bàng quang, không sờ thấy khối u.
e, Các cơ quan khác:
Chưa ghi nhận điểm bất thường
Bệnh nhân nữ, 65 tuổi nhập viện vì đau tức ngực. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, rối loạn nhịp
tim và đã mổ tim cách đây 1 năm. Sau khi thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận các vấn đề:
- Đau ngực trái lan lên vai và cổ, đau theo cơn trong đó mỗi cơn kéo dài 10 phút.
- Không khó thở, vã mồ hôi
- Hội chứng nhiễm trùng (+): sốt 38oC, lưỡi bẩn
- Tiếng T1 T2 đều, không rõ với tần số 100 lần/phút
Theo dõi cơn đau ngực trái trên nền bệnh nhân tăng huyết áp

bệnh án nội

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

bệnh án nội

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BỆNH ÁN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG (1)

1. Họ và tên: Nguyễn Văn Cương

2. Năm sinh: 02/02/1954

3. Giới tính: Nam

4. Dân tộc: Kinh

5. Nghề nghiệp: Bộ đội về hưu

6. Quốc tịch: Việt Nam

8. Ngày vào viện: 9 giờ 2 phút ngày 18 tháng 10 năm 2023

I. Lý do vào viện: choáng váng, đường máu cao

II. Bệnh sử:

III. Tiền sử:

+ Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng 5 tháng trước

+ Sử dụng rượu bia mức vừa phải

IV. KHÁM BỆNH

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15

- Nước tiểu trong, tiểu nhiều 2500ml/ngày

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở

- Tỉnh, tiếp xúc tốt

f, Các cơ quan khác:

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

BỆNH ÁN XƠ GAN (2)

1. Họ và tên: Phạm Văn Quyết

2. Năm sinh: 01/01/1963

3. Giới tính: Nam

4. Dân tộc: Kinh

6. Quốc tịch: Việt Nam

8. Ngày vào viện: 8 giờ 24 phút ngày 10 tháng 10 năm 2023

I. Lý do vào viện: chướng bụng, mệt nhiều

II. Bệnh sử:

III. Tiền sử:

+ Uống rượu 140g/ngày trong vòng hơn 28 năm

+ Xuất huyết tiêu hóa do giãn vỡ tĩnh mạch đã thắt 1 lần

IV. KHÁM BỆNH

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, Glasgow 15

- Bụng trướng nhiều, rốn không lồi

- Tỉnh táo, Glasgow 15

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Xơ gan do rượu, theo dõi thiếu máu mức độ nhẹ

1. Họ và tên: Hoàng Hữu Long

2. Năm sinh: 24/09/1991

3. Giới tính: Nam

4. Dân tộc: Kinh

6. Quốc tịch: Việt Nam

8. Ngày vào viện: 10 giờ 24 phút ngày 31 tháng 10 năm 2023

I. Lý do vào viện: Đau nhức người, sốt 38oC ngày thứ 3

II. Bệnh sử:

III. Tiền sử:

+ Chưa ghi nhận từng mắc sốt xuất huyết

- Gia đình: Chưa phát hiện bất thường

IV. KHÁM BỆNH

- Bệnh nhân tỉnh, Glasgow 15

- Họng đỏ nhẹ, amidan không sưng

- Nước tiểu trong, tiểu nhiều 2000ml/ngày

f, Các cơ quan khác:

Chưa phát hiện bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ:

Sốt xuất huyết Dengue ngày 3

1. Họ và tên: Phạm Duy Tuấn

2. Năm sinh: 10/05/1972