I.

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên: Nguyễn Thị Thơm

2. Giới tính: Nữ
3. Năm sinh: 1946 (76 tuổi)
4. Nghề nghiệp: Tự do
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Phường Đức Giang, Quận Long Biên, Hà Nội
7. Đối tượng: BHYT
8. BHYT có giá trị đến ngày 31 tháng 12 năm 2024
Số thẻ BHYT: DP535364278915435286
9. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Đặng Duy Nam ( chồng)
10. Ngày vào viện: 7h00 – 27/03/2024
11. Ngày làm bệnh án: 17h00 – 27/03/2024

A. BỆNH ÁN

I.Lý do vào viện: Đau bụng và sốt

II.Hỏi bệnh:
1. Quá trình bệnh lý:
Cách nhập viện 4 ngày, sau khi ăn, BN đột ngột đau dữ dội vùng thượng vị, đau liên tục,
không lan, không tư thế giảm đau, Sau đó, bệnh nhân có sốt ( không rõ nhiệt độ), sốt liên tục
kèm lạnh run, vã mồ hôi, BN uống thuốc hạ sốt thì hết sốt và nôn ói, nôn ra thức ăn, sau khi
nôn BN giảm đau, có tiêu phân nhầy nhớt và đau âm ỉ vùng hạ sườn trái. Trong thời gian
bệnh này, BN tiểu đục hơn bình thường, tiểu gắt buốt, không rõ lượng, số lần đi tiểu ít hơn
mọi ngày, BN uống nước 1500ml, không ho, không khó thở, không đau ngực, không tiêu
phân đen, chóng mặt, chán ăn, buồn nôn, nôn, không ợ hơi, ợ chua.
Tình trạng lúc nhập viện Bệnh viện Đức Giang:
- Mạch: 80 lần/phút.
- Huyết áp: 120/80 mmHg.
- Nhiệt độ: 37 độ.
- Nhịp thở: 20 lần/phút.
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng
- Khám: tim đều, T1 T2 rõ, phổi không rale, bụng mềm ấn đau thượng vị + hạ
sườn trái.

2. Tiền sử bệnh
- Bản thân:
Nội khoa:
+ Sỏi thận 1 năm trước, đã điều trị tại Bệnh viện Đức Giang + Chưa khi nhận tiên căn bệnh
lý ĐTĐ, THA.
+ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận trước đây.
+ Chưa ghi nhận tiền căn viêm dạ dày - tá tràng, trào ngược dạ dày - thực quản.
+ Chưa ghi nhận tiền căn sỏi mật.
Ngoại khoa:
+ Chưa ghi nhận tiền căn chấn thương, phẫu thuật.

- Gia đình:
+ Chưa ghi nhận tiền căn bệnh thận, ĐTD, THA
III. Lược qua các cơ quan
- Tim mạch: + Hô hấp: không khó thở, không đau ngực, không ho, không đánh
trống ngực
- Tiêu hóa: đau thượng vị, buồn nôn, non, đi tiêu phân lỏng
- Thần kinh: không đau đầu, không chóng mặt, khồn say sẩm
- Cơ xương khớp: đau âm ỉ vùng hông lưng trái
- Thận niệu: tiểu gắt buốt, nước tiểu vàng đục, lượng nước tiểu 800ml/24h
- Nội tiết: không Curshing, tuyến giáp không to

IV.Khám bệnh
1. Tổng quát Mạch: 90 lần/phút
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt, G15đ Nhiệt độ: 37,2 độ
- Da niêm hồng Huyết áp: 120/70 mmHg
- Đồng tử hai bên đều, PXAS (+) Nhịp thở: 19 lần/phút
- Mạch quay đều rõ Chiều cao: 1m56
- Chi ấm Cân nặng: 57kg
- Không sờ thấy hạch ngoại vi BMI: 23.4
SpO2: 96%
2. Khám bộ phận

a. Tuần hoàn:
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn V trên đường trung đòn trái, diện đập 1 - 1 cm' , dấu Harzer:
(-), dấu nảy trước ngực (-), không ghi nhận ổ đập bất thường, không rung miêu.
+ T1 T2 đều rõ, tần số 90 lần/phút, không tiếng tim bất thường, không âm thổi.
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không dấu xuất huyết, không tuần hoàn bàng
hệ, không dấu sao mạch

b. Hô hấp:
+ Rung thanh: đều hai phế trường.
+ Gõ: âm trong khắp phồi.
+ Rì rào phế nang ếm dịu, lan đều hai phế trường, không rales.

c. Tiêu hóa:
+ Bụng cân đối, không sẹo mổ cũ, không xuất huyết dưới da.
+ Ấn đay thượng vị + hạ sườn trái
+ Gõ vang khắp bụng
+ Nhu động ruột: 6 lần/phút, không nghe âm thổi động mạch
+ Dấu Murphy (-)
+ Thận: dấu chạm thận (+), dấu rung thận trái (+)
+ Gan, lách: không sờ chạm
+ cầu bàng quang (-)

d. Tiết niệu:
+ Không Curshing, tuyến giáp không to

e. Cơ-xương-khớp: bình thường

f. Các cơ quan khác: bình thường

 3. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ 76 tuổi, nhập viện vì sốt và đau bụng. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận
các triệu chứng và hội chứng sau:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đạu thượng vị câp.
+ Sốt.
+ Nôn, buồn nôn.
+ Đau hạ sườn trái.
+ Đi tiêu phân nhầy nhớt.
+ Tiểu đục
+ Tiểu gắt, buốt
+ Tụt huyết áp lúc nhập viện
+ Vẻ mặt nhiễm trùng.
- Triệu chứng thực thể:
+ Môi khô, lưỡi dơ.
+ Ăn đau thượng vị + hạ sườn trái.
+ Dấu chạm thận (+)
+ Dấu rung thận (+)

V. Đặt vấn đề
1. Đau thượng vị.
2. Hội chứng nhiễm trùng đường tiết niệu trên.
3. Tiền căn sỏi thận.

VI. Chẩn đoán

Chẩn đoán sơ bộ:
- Viêm đài bể thận cấp (T) do sỏi thận tái phát biến chứng nhiễm trùng huyết
Chẩn đoán phân biệt:
- Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng.
- Viêm đài bể thận cấp (T) do sỏi thận tái phát biến chứng suy thận cấp
- Viêm tụy cấp

VII. Biện luận

1. Đau thượng vị
Bệnh nhân đau dữ dội vùng thượng vị sau khi ăn, không lan, không tư thế giảm đau
- Thủng ổ loét dạ dày - tá tràng: BN khởi phát đau đột ngột sau ăn, khám có ấn
đau thượng vị nhưng chưa ghi nhận tiền căn viêm dạ dày - tá tràng hoặc loét
dạ dày - tá tràng, chưa ghi nhận tiền căn ợ hơi, ợ chua -> không nghĩ.
- Viêm ruột thừa cấp: BN sốt, chán ăn, khởi phát đau thượng vị nhưng đau hông
lưng trái -> không nghĩ.
- Viêm túi mật: BN không đau hạ sườn phải, tuy có sốt, nhưng không vàng da,
dấu Murphy (-) -> không nghĩ.
- Nhồi máu mạc treo: BN có nôn ói, có tiêu phân nhầy nhớt, nhưng không tiêu
phân đen, không có yếu tố thuận lợi như rối loạn nhịp, không sử dụng thuốc
đông máu -> không nghĩ.
- Phình bóc tách ĐM chủ bụng: BN không có cảm giác đau như xé ở cạnh
xương sống hoặc hông lưng, không nghe âm thôi vùng bụng -> không nghĩ.
- Nhồi máu cơ tim vùng hoành: BN có một yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành như
hơn 55 tuổi -> không nghĩ.
 - Viêm tuy cấp: BN đau bụng liên tục, khởi phát sau ăn, cường độ dữ dội, tuy
nhiên BN đau không lan, BN có nôn và sau khi nôn giảm đau, khám không có
đề kháng thành bụng -> không loại trừ, đề nghị amylase máu, lipase máu và
siêu âm bụng để phân biệt.
2. Hội chứng nhiễm trùng đường tiết niệu trên
BN có sốt, tiểu gắt, tiểu buốt, đau âm ỉ vùng hông lưng trái nên nghĩ nhiều là HC
nhiễm trùng đường tiêt niệu trên.
- Viêm đài bể thận: BN có hội chứng nhiễm trùng đường tiểu trên, khám thấy
dấu chạm thận (+), dấu rung thận (+) nên nghĩ nhiều. BN từng có tiền căn sỏi
thận nên nghĩ nhiều nguyên nhân là do sỏi thận tái phát. Đề nghị xét nghiệm
NT, KUB, khí máu động mạch.
- Biến chứng:
+ Nhiễm trùng huyết: BN sốt, lạnh run, nôn ói, rối loạn đi tiểu tuy không có rối loạn
tri giác nhưng vẻ mặt có vẻ nhiễm trùng và tụt huyết áp
+ Suy thận cấp: BN có rối loạn đi tiểu, buôn nôn, nôn tuy nhiên bệnh nhân không có
rối loạn tri giác, không sưng phù nên không loại trừ.

VIII. Đề nghị cận lâm sàng

IX. Kết quả cận lâm sàng