BỆNH ÁN NỘI KHOA

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên : LƯU DUY HƯNG

2. Sinh năm : 1951
3. Giới tính: Nam
4. Dân tộc: Kinh
5. Địa chỉ: Phường Đức Giang, Quận Long Biên, Hà Nội
6. Nghề nghiệp: Tự do
7. Đối tượng: BHYT
8. BHYT giá trị đến ngày 31 tháng 12 năm 2024
Số thẻ BHYT: DT535362671826427849
9. Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: Nguyễn Hồng My (vợ)
10. SDT: 0915838679
11. Ngày vào viện: 7h00 - 01/04/2024
12. Ngày làm bệnh án: 17h30 - 01/04/2024

A- BỆNH ÁN

I. Lý do vào viện: Đau ngực

II. Hỏi bệnh:

1. Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 1 ngày, sau bữa ăn tối bệnh nhân đột ngột lên cơn đau ngực, đau rát bỏng
vùng sau xương ức, không lan, cường độ đau trung bình.
Đau từng cơn, đau ba cơn, mỗi cơn kéo dài 15 - 20 phút, giữa các cơn khoảng nghỉ 30 phút.
Đau không liên qua đến gắng sức - hít thở - xúc cảm mạnh hay gặp lạnh. Bệnh nhân không
dùng thuốc xịt hay thuốc ngậm giảm cơn đau. Đau không giảm khi bệnh nhân nằm nghỉ. Đến
sáng hôm sau ngủ dậy bệnh nhân xuất hiện cơn đau ngực tương tự, mức độ rát bỏng giảm
hơn so với các lần trước. Bệnh nhân đến khám tại phòng khám bệnh viện Đức Giang, được tư
vấn chuyển vào khoa nội tim mạch. Trong quá trình bệnh ghi nhận: trong cơn đau ngực bệnh
nhân có vả mồi hôi, không ho, không sốt, không khó thở, không chấn thương. Không ợ hơi, ợ
chua sau bữa ăn gần đây.
- Tình trạng lúc nhập viện: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Sinh hiệu lúc nhập viện:
+ Mach: 90 lần/ phút
+ Nhiệt độ: 37°C.
+ Huyết áp: 100/65 mmHg.
+ Nhịp thở: 20 lần/ phút.
- Không đau ngực, không khó thở.
- Tiêu phân vàng, tiểu vàng trong.

2. Tiền sử bệnh
- Bản thân:
+ Lần đầu tiên bệnh nhân lên cơn đau ngực > nhập viện.
+ Chưa ghi nhận tiền sử ngất, khó thở trước đây.
+ Ghi nhận được có gắng sức khi leo cầu thang bộ 2 lầu.
+ Thói quen
 Hút thuốc lá: > 40 năm, vẫn còn sử dụng thuốc lá, 40 P.Y.
Rượu bia: Sử dụng rất ít, <5 lần/ 1 năm.
Không dị ứng thức ăn, thuốc uống.
Chưa ghi nhận thói quen ăn mặn.
- Gia đình:
Chưa ghi nhận bệnh lý liên quan.

III- Khám bệnh

1. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt, G15đ Mạch: 102 lần/phút
- Da niêm mạc hồng Nhiệt độ: 37 °C
- Đồng tử 2 bên đều, PXAS (+) Huyết áp:
- CRT <2s. -Tay trái: 100/65 mmHg
- Không phù, không xuất huyết dưới da -Tay phải: 105/70 mmHG
- Không sờ thấy hạch ngoại vi Nhịp thở: 21 lần/phút
- Tĩnh mạch cổ nổi tư thế Fowler (-) Chiều cao: 164 cm
Cân nặng: 58kg
2. Khám bộ phận BMI: 21.56
SpO2: 98%
a. Tuần hoàn:
+ Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ.
+ Vị trí mỏm tim trên đường trung đòn trái, khoảng gian sường 4 - 5, diện đập 1x1 cm, đập
đều.
+ Rung miu (-), Harzer (-).
+ Mạnh nảy đều, nhanh, rõ
+ Nhịp tim đều, nhanh T1 T2 rõ, tần số 102 lần/phút, không âm thổi bệnh lý.

b. Hô hấp:
+ Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở.
+ Sờ rung thanh có đều 2 bên.
+ Gõ trong.
+ Rì rào phế nang êm

c. Tiêu hóa:
+ Thành bụng cân đối, di động đều theo nhịp thở.
+ Không sẹo mổ cũ.
+ Nhu động ruột 7 lần/phút
+ Gõ trong khắp bụng
+ Bụng mềm
+ Ấn không đau
+ Gan, lách không sờ chạm

d. Tiết niệu:
+ Vùng hông lưng không sưng, không u

e. Cơ-xương-khớp:
+ Không teo cơ
+ Không biến dạng khớp

f. Thần kinh:
 + Dấu thần kinh khu trú (-)
+ Sức cơ đều 2 bên, cơ lực 5/5.
+ Trương lực cơ bình thường, đều 2 bên

g. Tai- Mũi- Họng: bình thường

h. Các cơ quan khác: bình thường

3. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam 70 tuổi, nhập viện vì đau ngực. Qua hỏi bệnh và thăm khám ghi nhận các
triệu chứng và hội chứng sau:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau ngực sau xương ức
+ Vã mồ hôi
+ Tiền sử: Hút thuốc lá

4. Đặt vấn đề
+ Cơn đau thắt ngực không ổn định
+ Hút thuốc lá

5. Chẩn đoán sơ bộ
Hội chứng vành cấp

6. Chẩn đoán phân biệt

Thuyên tắc phổi

7. Biện luận lâm sàng

- Bệnh nhân nam, 70 tuổi, nhập viện vì đau ngực, vấn đề của bệnh nhân là cơn
đau thắt ngực không ổn định có những chuẩn đoán sau:
- Hội chứng vành cấp
- Thuyên tắc phổi
 Nghĩ nhiều nhất đến Hội chứng vành cấp vì
Đau kiểu mạch vành:
+ Đau sau xương ức
+ Đau kiểu nóng, rát bỏng
+ Thời gian đau kéo dài 15 - 20 phút
+ Đau không giảm khi nghỉ ngơi
+ Và mồ hôi trong cơn đau
Yếu tố nguy cơ:
+ Tuổi cao
+ Hút thuốc lá

 Thuyên tắc phổi ít nghĩ tới:

+ Đau ngực
+ Mạch nhanh 102 lần / phút
+ HA thấp 105/65 mmHg
+ Tuổi cao
Nhưng bệnh nhân không có các yếu tố nguy cơ khác của thuyên tắc phổi như mạch
 nhanh nhưng không suy hô hấp, không ghi nhận tiền căn ngất, béo phì hay tiền căn
phẫu thuật hoặc chấn thương nặng nhưng cũng không thể loại trừ, do đó cần làm xét
nghiệm D-dimer

8. Đề nghị cận lâm sàng

CLS thường qui CLS chuẩn đoán CLS phân biệt

+ Công thức máu + Điện tâm đồ ECG + D- dimer

+ Đường huyết mao mạch + Xét nghiệm men tim
+ Sinh hóa máu ( ure, cretinin, men gan, điện giải đồ) (Troponin Ths )
+ Xét nghiệm TSH, ST4 + Siêu âm tim
+ X quang ngực thăng

9. Kết quả cận lâm sàng đã có

1. ECG : Nhịp xoang đều, tần số 100 lần/ phút, trục trung gian, V2 V3 ST chênh lên
> 2 ô ( hình ảnh)
2. X-quang ngực thẳng
Trên hình ảnh x- quang ghi nhận: Quai động mạch chủ đóng vôi (hình ảnh)

3. Siêu âm tim:
- Chức năng tâm thu thất trái EF = 63%, E/A < 1
- Giảm vô động vách liên thất mỏm
- Hở van DDooMC độI
- Hở van 2 lá 2/4 VC=5mm, Van 2 lá dày + xơ hóa
- Hở van 3 lá 1 5/4 VC=3mm chưa tăng áp phổi
- Theo dõi bệnh mạch vành

- Xét nghiệm:

Chỉ số Kết quả Trị số tham chiếu Đơn vị

CTBT Nam
016 Định lượng Troponin Ths
Định lượng troponin 1481 < 14.0 Ng/L (pg/ml)
004 Tổng thể phân tích tế bào ngoại vi
WBC (Bạch cầu) 6.6 5 - 10 G/L
LYM# 1.2 1.5 - 4.5 G/L
*MID 0.7 0.2 - 0.8 G/L
GRAN# 4.7 2- 7.5 G/L
LYM% 18 21 -50 %
MID(%M) 10.9 5-8 %
GRAN(%G) 71.1 50 - 75 %
HGB 12.6 11 - 16 g/dl
RBC( Hồng cầu) 4.49 4.3 - 5.8 T/L
HCT( Hematocrite) 41 38- 50 %
MCV 91.3 84 - 92 fL
MCH 28.1 28 - 32 pg
MCHC 30.7 32.2 - 35.6 g/dl
RDW-CV 13.9 10.9 - 15.7 %
PLT (Tiểu cầu) 261 150 - 400 G/L
MPV 8.2 6.3 - 10.1 fL
PCT 0.21
PDW 16.4 15 - 17
005 Định lượng chất Glucose 100 70-100 mg/dl
006 Định lượng chât creatinine 0.8 0.5- 1.1 mg/dl
007 GOT 97 <40 u/l
008 GPT 25 <37 u/1
013 Điện giải đồ ( Na, K, Cl)
N+ 137 135- 150 mmol/L
K+ 4.0 3.5-5.5 mmol/L
CI- 103 95 - 108 mmol/L
014 GFR 101.58
m/phút/1.73m²

O15TSH 0.009 0.34 - 5.60 ulU/ml

017 Anti HIV ( test que thử Âm tính Âm tính
nhanh )
018 HBsAg ( nhanh) Âm tính Âm tính
019 Anti- HIV ( nhanh ) Âm tính Âm tính