I.

Hành chính
1. Họ và tên : Trần thị T
2. Giới tính: nữ
3. Tuổi: 71
4. Địa chỉ: Huyện Mỹ Lộc – Nam Định
5. Ngày vào viện: 9h ngày 1/11/2023
6. Ngày làm Bệnh án :10h30 ngày 1 /11/2023
• II. Chuyên Môn
1. Lý do vào viện: Mệt mỏi
2. Bệnh sử:
BN nữ, 71 tuổi, có tiền sử THA 5 năm không điều trị đều.
Bệnh diễn biến 1 tháng nay, khởi đầu bệnh nhân xuất hiện mệt mỏi
nhiều, khó thở khi gắng sức, không đau ngực => nhập viện tỉnh Nam
Định chẩn đoán thông liên nhĩ, không điều trị => chuyển tuyến ra BN
bạch mai
3. Tiền sử:
Cá nhân
-Bệnh tim mạch: THA phát hiện 5 năm nay không điều trị đều
-Bệnh nội, ngoại khoa khác: chưa phát hiện
-Dị ứng: chưa ghi nhận
-Yếu tố nguy cơ tim mạch: 71 tuổi, ăn mặn, ít vận động

Gia đình:
- Chưa phát hiện các tiền sử bệnh lý liên quan
4. Khám Lâm sàng
a) Khám toàn thân:
- BN tỉnh, tx tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Không phù, không XHDD
- HA: 147/95
- Mạch: 85l/p
- Nhịp thở: 20l/phút
- Nhiệt độ: 36,5 độ C
- Thể trạng: trung bình – cân nặng 51kg, cao 1m6, BMI= 19,9
- Tuyến giáp không to, không sờ thấy hạch ngoại vi
b. Khám tim
- Lồng ngực cân đối, không thấy ổ đập bất thường, không thấy sẹo mổ
cũ, không có XHDD, tuần hoàn bàng hệ
- Mỏm tim ở vị trí KLS V, đường cạnh ức trái, diện đập 1,5 cm
- Không sờ thấy ổ đập bất thường, dấu hiệu rung miu, halzer, chạm dội
bard âm tính
- Nghe tim thấy tim đều, tấn số 85ck/p, T1, T2 rõ, TTT 2/6 nghe rõ ở
KLS III cạnh ức trái, không lan
- Bn khó thở NYHA độ I
c. Khám mạch máu
- Da đầu chi hồng, ấm, refill < 2s
- Mạch quay, mạch cánh tay 2 bên bắt rõ
- Mạch bẹn, mạch chày sau, mạch mu chân 2 bên bắt rõ
- Mạch cảnh 2 bên bắt rõ, nghe không có tiếng thổi bất thường
- Phản hồi gan- TM cổ (-)

d. Hô hấp
- Lồng ngực di động theo nhịp thở
- Nhịp thở đều,Tần số thở 20l/p
- Phổi RRPN 2 bên rõ, không có rale
e. Thần Kinh
- BN tỉnh, glasgow 15
- Không có các dấu hiệu TK khu trú
- HCMN(-)

f. Tiêu hoá
- Bụng mềm, không chướng, ấn không đau
- CƯPM, PƯTB (-)
- Gan lách không sờ thấy

g. Thận tiết niệu

- Chạm thận, bập bềnh thận (-)
- Không có cầu bàng quang
- Các điểm đau niệu quản (-)
5. Tóm tắt bệnh án
BN nữ, 71 tuổi tiền sử THA không điều trị đều, vào viện vì mệt mỏi. Bệnh
diễn biến 1 tháng nay, đã được chẩn đoán thông liên nhĩ ở BN tỉnh Nam
Định. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các HC, TC sau:
- HA 147/95, mạch 85 l/ phút
- Mỏm tim ở KLS V cạnh ức trái, diện đập 1,5 cm, tim có TTT 2/6 KLS III
cạnh ức trái, không lan
- Yếu tố nguy cơ tim mạch: BN cao tuổi ( 71 tuổi); ăn mặn, ít vận động

=> CĐSB: THA độ I – thông liên nhĩ

II. Cận Lâm sàng
-Đo HA
- Siêu âm tim
- ECG
- XQ ngực thẳng
- CTM
- Sinh hoá máu: CN gan, bilan lipid máu, bilan đường huyết, điện giải đồ
- Pro NT- BNP, đông máu cơ bản

> Xn loại trừ: FT4, TSH; cortisol, ACTH, catecholamin máu

CLS đã có :