BỆNH ÁN

I. Hành Chính
- Họ và tên:
- Năm sinh: 1944 - Giới tính: Nam
- Nghề nghiệp: Làm Nông - Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ hiện tại: xã Thanh An, tỉnh Bình Phước
- Ngày vào viện: lúc 17 giờ ngày 12 tháng 7
- Khoa Lão Khoa
II. Lý Do Vào Viện
Yếu nửa người bên phải

III. Bệnh Sử
Bệnh nhân đi khám định kỳ, phát hiện sưng mắt cá ( T ) , không
đau nhức, tình trạng sưng rồi xẹp và sau đó tiếp tục sưng lần thứ
hai và vào viện

IV. Tiền Sử Bệnh

1. Bản thân:
Bệnh nhân đã từng mắc bệnh : viêm tụy, máu nhiễm mỡ, , bứu cổ,
sạn thận

Tiểu đường: được bệnh viện địa phương cho sử dụng insulin

Có/không dị ứng thức ăn, thuốc: không

Hút thuốc 2 ngày/ gói
Uống rượu bia ít
Đã từng mổ ở trái tai ( đã 10 năm hơn )
 2. Gia đình:
Mẹ, chị, em mắc tiểu đường
3. Lược qua các cơ quan:
- Đầu mặt cổ : không đau đầu, không nhìn mờ
- Hô hấp: không khó thở
- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống lồng ngực
- Tiêu hóa: không buồn nôn
- Tiết niệu: không tiểu buốt, nước tiểu vàng nhạt
- Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt
- Cơ xương khớp: không đau khớp, không giới hạn vận động
III. KHÁM BỆNH
1. Tổng Trạng:
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: Nhịp thở: Spo2:
Huyết áp: 140/90mmHg nhiệt độ: 37 độ
Tình trạng thi giác:

Thể trạng:
- Chiều cao: 1m67 - Cân nặng: 54 - BMI: 19.36 ( bình
thường )
- Da niêm : hồng hào, kết mạc mắt không vàng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không sờ chạm

2. Khám bộ phận:
a. Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
- Tuyến giấp không to, khí quản không lệch
- Họng sạch, amidan không sưng đỏ
- Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ
- Phản ứng bụng cảnh (-)
- Tóc móng: nhợt
b. Lồng ngực:
 - Cân đối,di động theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần hoàn
bàng hệ
- không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, không có
khaorng liên sườn dãn rộng

c. Khám bụng
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
xuất huyết dưới da, không vết rạn da
- Nghe âm thổi
- Gan, lách không sờ chạm

d. Thần kinh:
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
e. Xương cơ khớp:
- Không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng
- Cổ chân ( T ) chưa gập duỗi được đi lại khó khăn
- Không yếu liệt

V. TÓM TẮT:
Bệnh nhân nam , 52 tuổi, nhập viện vì mắt cá chân ( T )
sưng
1. TCNN:
- Mắt cá chân ( T ) sưng và xẹp sau 2 lần, cường độ tăng giảm,
không đi lại được
2. TCTT

3. Tiền Căn
Bệnh nhân đã từng mắc bệnh : viêm tụy, máu nhiễm mỡ, , bứu cổ,
sạn thận
Tiểu đường: được bệnh viện địa phương cho sử dụng insulin