BỆNH ÁN

I. Hành Chính
- Họ và tên: Nguyễn D
- Năm sinh: 1984 ( 39 tuổi) - Giới tính:
Nam
- Nghề nghiệp: Điện lực - Dân tộc: Kinh
- Địa chỉ hiện tại: Bình Thuận
- Ngày vào viện: lúc 17h ngày 02/08/2023
- Khoa Lão Khoa
II. Lý Do Vào Viện
Chân phải ửng đỏ, làm mủ và sưng
III. Bệnh Sử
Ngày 21/07/2023 bệnh nhân phát hiện một vết thương
xuất hiện ngón chân cái bên trái khoảng 1x1cm.Trước đó
bệnh nhân mang dép đi bị đau, sau đó vết thương lan
rộng đến mu bàn chân cơn đau nhức tăng dần. Bệnh nhân
có dùng thuốc tiêu độc, nặng mủ.
Sau đó bệnh nhân có đi khám tại bệnh viện Chợ Rẫy có
dùng thuốc uống 3 ngày nhưng vẫn không đỡ nên bệnh
nhân nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy lúc 10 giờ ngày
01/08/2023. Bệnh nhân tại đây được theo dõi một đêm và
sau đó được chuyển qua bệnh viên 1A lúc 17 giờ ngày
02/8/2023
IV. Tiền Sử Bệnh
1. Bản thân:
Bệnh nhân đã từng mắc bệnh :
Nội khoa: chưa từng mắc bệnh lý
Ngoại khoa: chưa từng mổ
Gia đình: gia đình bị mắc đái tháo đường
Có/không dị ứng thức ăn, thuốc: không
Hút thuốc: 1 ngày/gói
Uống rượu bia:
2. Lược qua các cơ quan:
- Đầu mặt cổ : không đau đầu, không nhìn mờ
- Hô hấp: không khó thở
- Tim mạch: không hồi hộp, không đánh trống lồng ngực
- Tiêu hóa: không buồn nôn
- Tiết niệu: không tiểu buốt, nước tiểu vàng nhạt
- Thần kinh: không nhức đầu, không chóng mặt
- Cơ xương khớp: không đau khớp, không giới hạn vận động
III. KHÁM BỆNH
1. Tổng Trạng:
Dấu hiệu sinh tồn:
Mạch: 71 lần/phút Nhịp thở: 21 lần/phút Spo2:
Huyết áp: 130/100mmHg nhiệt độ: 36,5 độ
Tình trạng thi giác:

Thể trạng:
- Chiều cao: 1m - Cân nặng: 54 - BMI: 19.36 ( bình
thường )
- Da niêm : hồng hào, kết mạc mắt không vàng
- Không phù, không xuất huyết dưới da
- Hạch ngoại biên không sờ chạm

2. Khám bộ phận:
a. Đầu mặt cổ
- Cân đối, không biến dạng, không vết thương, không sẹo
- Tuyến giấp không to, khí quản không lệch
- Họng sạch, amidan không sưng đỏ
- Tĩnh mạch cổ không nổi tư thế 45 độ
- Phản ứng bụng cảnh (-)
- Tóc móng: nhợt
b. Lồng ngực:
 - Cân đối,di động theo nhịp thở, không sao mạch, không tuần
hoàn bàng hệ
- không tuần hoàn bàng hệ, không xuất huyết dưới da, không có
khaorng liên sườn dãn rộng
Diện đập 2x2cm
Mỏm tim kls 5 đường trung đòn trái
T1,T2 đều, dấu hazer (-), không rung miêu

c. Khám bụng
- Cân đối, di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ,
không xuất huyết dưới da, không vết rạn da
- Nghe âm thổi
- Gan, lách không sờ chạm

d. Thần kinh:
- Cổ mềm
- Không dấu thần kinh định vị
e. Xương cơ khớp:
- Không sưng nóng đỏ đau, không biến dạng
- Cổ chân ( T ) chưa gập duỗi được đi lại khó khăn
- Không yếu liệt

V. TÓM TẮT:
Bệnh nhân nam , 52 tuổi, nhập viện vì mắt cá chân
( T ) sưng
1. TCNN:
- Mắt cá chân ( T ) sưng và xẹp sau 2 lần, cường độ tăng
giảm, không đi lại được
2. TCTT

3. Tiền Căn
Bệnh nhân đã từng mắc bệnh : viêm tụy, máu nhiễm mỡ, , bứu
cổ, sạn thận
Tiểu đường: được bệnh viện địa phương cho sử dụng insulin