BỆNH ÁN KHOA NỘI THẬN

I. HÀNH CHÍNH
- Họ và tên BN: Trần Thị S
- Năm sinh: 1958 (65 tuổi)
- Giới tính: Nữ
- Nghề nghiệp: Nội trợ
- Địa chỉ: Thủ Đức
- Dân tộc: Kinh
- Ngày nhập viện: 7h30 ngày 12/9/2023
- Ngày làm bệnh án: 12/9/2023
II. LÝ DO VÀO VIỆN: Chạy thận định kỳ
III. HỎI BỆNH
1. Bệnh sử
+ 3,5 năm trước, bệnh nhân ngủ dậy, thấy 2 bàn chân sưng phù,
nặng chân, khó chịu khi đi lại, bệnh nhân tự ấn thì thấy lõm, vùng da
xung quanh không đỏ, không nóng, không đau, phù sáng nhiều hơn
tối, không giảm khi thay đổi tư thế, kèm cảm giác nặng mí mắt 2 bên,
mệt mỏi, chán ăn. Tình trạng phù 2 bàn chân không thuyên giảm nên
bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Tp.Thủ Đức. Tai đây bệnh nhân
được chẩn đoán là bệnh thận mạn (không rõ độ), được cấp phát
thuốc để uống (không rõ loại), bệnh nhân tự ý bỏ thuốc sau khi dùng
1 tháng và không tái khám.
+ 3 năm trước, tình trạng phù của bệnh nhân tăng dần, kèm theo
ngứa da toàn thân, ngứa nhiều hơn vào ban đêm, đau nhức xương
khớp khắp cơ thể, vô niệu -> đi khám tại bệnh viện Tp.Thủ Đức được
chẩn đoán Suy thận mạn giai đoạn cuối và được chỉ định chạy thận
định kỳ.
+ Sau mỗi lần chạy thận nhân tạo định kỳ thì tình trạng phù 2 chân
giảm nhưng sau đó 1 ngày lại tiếp tục tăng lên, còn các triệu chứng
ngứa, đau nhức xương khớp, mệt mỏi, chán ăn vẫn không thay đổi.
Bệnh nhân bắt đầu chạy thận thì lượng nước ít dần, sau 2 lần chạy
thận thì vô niệu đến bây giờ.
+ Hiện tại bệnh nhân phù, ấn lõm 2 bàn chân, đối xứng 2 bên, không
đau khi ấn, vùng da xung quanh không nóng, không đỏ, kèm khó thở,
khó thở 2 thì, khó thở bất kỳ thời điềm trong ngày, tăng khi gắng sức,
giảm khi nghỉ ngơi, khó thở làm bệnh nhân chỉ sinh hoạt đi lại trong nhà,
không đi lên được cầu thang; mệt mỏi, ngứa da toàn thân, đau nhức
xương khớp khắp cơ thể, chán ăn, không sốt, không đau ngực, không
sụt cân, không bụng, không đầy hơi, không chậm tiêu, vô niệu, tiêu phân
vàng đóng khuôn.

2. Tiền sử
a. Bản thân
- Nội khoa:
- Suy thận mạn giai đoạn cuối chẩn đoán tại BV Tp.Thủ Đức
cách nay 3 năm, chạy thận định kỳ 3 ngày/tuần (Thứ 3,5,7).
- Đái tháo đường type 2 chẩn đoán tại BV Tp. Thủ Đức 20 năm,
10 năm đầu sử dụng thuốc uống ( không rõ loại) sau đó sử
dụng thêm chích insulin (sáng 10 IU, chiều 8 IU), tái khám
thường xuyên.
- Tăng huyết áp được chẩn đoán tại BV Tp.Thủ Đức cách nay 3
năm, điều trị bằng thuốc uống ( không rõ loại ) và tái khám
hằng tháng, HA tâm thu cao nhất là 190 mmHg, HA thường
ngày duy trì ở mức 140 – 160 mmHg.
- Suy tim được chẩn đoán tại BV Tp. Thủ Đức, đang điều trị
bằng thuốc uống ( không rõ loại) và tái khám thường xuyên.
- Ngoại khoa: không ghi nhận bất thường
- Dị ứng: chưa ghi nhận bất thường
- Thói quen sinh hoạt: chưa ghi nhận bất thường, ăn uống đầy đủ,
không có thói quen ăn mặn.
b. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bất thường
3. Lược qua các cơ quan (22/08/2023)
- Đầu mặt cổ : không đau đầu, không chóng mặt, không ù tai,
không nhìn mờ.
 - Tim mạch: không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực
- Hô hấp: không ho, có khó thở
- Tiêu hóa: không buồn nôn/nôn, không đau bụng
- Cơ xương khớp: đau nhức cơ xương khớp
- Thần kinh: không yếu liệt chi, không dị cảm
- Tiết niệu: vô niệu
IV. KHÁM BỆNH (22/08/2023)
1. Tổng trạng
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- Dấu hiệu sinh tồn
+ Huyết áp: 150/90 mmHg
+ Mạch: 55 lần/phút
+ Nhịp thở: 18 lần/phút
+ Nhiệt độ: 370C
- Thể trạng:
+ Chiều cao: 1m65
+ Cân nặng: 56kg
=> BMI: 20.6 kg/m2 => Thể trạng trung bình (WHO)
- Da lòng bàn tay, kết mạc mắt nhạt, da sậm màu, khô
- Củng mạc mắt, niêm mạc dưới lưỡi không vàng
- Móng sần sùi, mất bóng; lông tóc bóng mượt, không gãy rụng
- Môi không khô, lưỡi không dơ, không mất gai
- Hạch không sờ chạm
- Tuyến giáp không to
- Phù bàn chân đối xứng 2 bên, ấn mu bàn chân 2 bên lõm độ 2,
không đau khi ấn, vùng da xung quanh không đỏ, không nóng
2. Lồng ngực
- Lồng ngực cân đối 2 bên, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ
cũ, không tuần hoàn bàng hệ , không u cục bất thường.
 - Tuần hoàn
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, lệch ra ngoài đường trung đòn trái 2
cm, diện đập mỏm tim 2x2 cm, mỏm tim nảy mạnh, dấu Harzer âm tính,
dấu nảy trước ngực âm tính
+ T1, T2 rõ, đều, tần số 56 lần/phút, không tiếng T3, không tiếng cọ
màng ngoài tim, không âm thổi
- Hô hấp
+ Sờ: rung thanh đều 2 phế trường
+ Gõ: gõ trong khắp phổi
+ Nghe: rì rào phế nang êm dịu, không ran
3. Bụng
- Bụng di động theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng hệ, không
sao mạch, không có u cục
- Gõ trong khắp bụng
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan lách không sờ chạm
- Gan: Bờ dưới gan khong quá bờ sườn (P), bờ trên ở khoang liên
sườn VI đường trung đòn (P), chiều cao gan 10cm
- Phản hồi gan-cảnh âm tính
4. Tiết niệu
+ Cầu bàng quang (-)
+ Dấu chạm thận (-)
5. Thần kinh – cơ xương khớp
- Cổ mềm, dấu Kernig âm tính, dấu Brudzinski âm tính
- Không dấu thần kinh khu trú
- Không yếu liệt chi
6. Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường

V. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 65 tuổi, nhập viện vì lí do chạy thận định kỳ, qua hỏi
bệnh và thăm khám ghi nhận các triệu chứng:
- Triệu chứng cơ năng:
+ Phù bàn chân đối xứng 2 bên, tự ấn 2 bên mu bàn chân thì lõm,
không thấy đau, nóng, đỏ.
+ Khó thở, khó thở 2 thì, khó thở bất kỳ thời điềm trong ngày, tăng khi
gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi, khó thở làm bệnh nhân chỉ sinh hoạt đi lại
trong nhà, không đi lên được cầu thang
+ Ngứa da toàn thân
+ Mệt mỏi
+ Chán ăn
+ Đau nhức xương khớp toàn thân
+ Vô niệu
- Triệu chứng thực thể:
+ Da niêm nhạt, sậm màu, khô
+ Móng sần sùi, mất bóng
+ Phù bàn chân đối xứng 2 bên, ấn mu bàn chân 2 bên lõm độ 2, không
đau khi ấn, vùng da xung quanh không đỏ, không nóng
+ Mỏm tim ở khoang liên sườn IV, lệch ra ngoài đường trung đòn trái 2
cm, diện đập mỏm tim 2x2 cm, mỏm tim nảy mạnh
+ Huyết áp: 150/90 mmHg
Tiền sử:
- Suy thận mạn giai đoạn cuối chẩn đoán tại BV Tp.Thủ Đức cách nay
3 năm, chạy thận định kỳ 3 ngày/tuần (Thứ 3,5,7).
- Đái tháo đường type 2 chẩn đoán tại BV Tp. Thủ Đức 20 năm, 10
năm đầu sử dụng thuốc uống ( không rõ loại) sau đó sử dụng thêm
chích insulin (sáng 10 IU, chiều 8 IU), tái khám thường xuyên.
- Tăng huyết áp được chẩn đoán tại BV Tp.Thủ Đức cách nay 3 năm,
điều trị bằng thuốc uống ( không rõ loại ) và tái khám hằng tháng, HA
tâm thu cao nhất là 190 mmHg, HA thường ngày duy trì ở mức 140 –
160 mmHg.
- Suy tim được chẩn đoán tại BV Tp. Thủ Đức, đang điều trị bằng
thuốc uống ( không rõ loại) và tái khám thường xuyên.
VI. ĐẶT VẤN ĐỀ
1. Phù
2. HC suy thận mạn
VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG
1. Phù
- Bệnh nhân có phù bàn chân đối xứng 2 bên, ấn mu bàn chân 2
bên lõm độ 2, không đau khi ấn, vùng da xung quanh không đỏ,
không nóng kèm có tiền căn suy thận mạn giai đoạn cuối, suy
tim => phù toàn thân
Nguyên nhân:
- Suy tim: Bệnh nhân có khó thở 2 thì, khó thở bất kỳ thời điềm
trong ngày, tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi, khó thở làm
bệnh nhân chỉ sinh hoạt đi lại trong nhà, không đi lên được cầu
thang. Khám thấy mỏm tim ở khoang liên sườn IV, lệch ra ngoài
đường trung đòn trái 2 cm, diện đập mỏm tim 2x2 cm, mỏm tim
nảy mạnh. Tiền căn đã được chẩn đoán suy tim cách nay 2 năm
=> Suy tim NYHA IV
- Xơ gan: Bệnh nhân không có hội chứng suy tế bào gan, hội
chứng tăng áp lực TMC, Gan không to, không có tiền căn viêm
gan siêu vi B,C, nghiện rượu => không nghĩ
- Suy dinh dưỡng: bệnh nhân có chán ăn nhưng tổng trạng trung
bình, không teo cơ, không có tiền căn lao, ung thư, loét dạ dày-
thực quản, Hội chứng kém hấp thu => không nghĩ
- Thận: Bệnh nhân đã được chẩn đoán bệnh thận mạn (không rõ
độ) cách nay 3,5 năm sau đó thành suy thận thận mạn giai đoạn
cuối phải chạy thận định kỳ (Thứ 3,5,7) => Nghĩ nhiều
3. Hội chứng suy thận mạn
BN nữ 65 tuổi, đã được chẩn đoán suy thận mạn giai đoạn cuối và
chạy thận định kỳ 3 ngảy/tuần (T3,5,7) được 3 năm => Làm xét
nghiệm Creatinin huyết thanh, BUN, eGFR
Biến chứng:
- Tim mạch:
 Tăng huyết áp: Bệnh nhân đã được chẩn đoán tăng huyết áp,
đang điểu trị thuốc (không rõ loại), HA tâm thu thường ngày duy
 trì ở mức 140 – 160 mmHg, vẫn đang tuân thủ điều trị => nghĩ
nhiều Tăng huyết áp độ 1 ( theo ESC 2018 )
 Bệnh cơ tim và suy tim: Bệnh nhân có khó thở 2 thì, khó thở bất
kỳ thời điềm trong ngày, tăng khi gắng sức, giảm khi nghỉ ngơi,
khó thở làm bệnh nhân chỉ sinh hoạt đi lại trong nhà, không đi
lên được cầu thang. Khám thấy mỏm tim ở khoang liên sườn
IV, lệch ra ngoài đường trung đòn trái 2 cm, diện đập mỏm tim
2x2 cm, mỏm tim nảy mạnh. Tiền căn đã được chẩn đoán suy
tim cách nay 2 năm.
=> Suy tim NYHA IV
- Thần kinh: không có dấu thần kinh định vị, không thay đổi giấc
ngủ, không lú lẫn, không kích thích, không run vẫy, không thay
đổi tính cách => không nghĩ
- Tiêu hóa: bệnh nhân có chán ăn nhưng không buồn nôn, nôn,
không đau bụng, tiêu phân vàng đóng khuôn=> không nghĩ
- Rối loạn huyết học
 Thiếu máu: Bệnh nhân có mệt mỏi, da niêm nhạt, móng sần sùi,
mất bóng, lưỡi không mất gai => nghĩ nhiều bệnh nhân có thể
ngoài thiếu máu do thiếu EPO trên nền suy thận mạn mà còn
thiếu máu do thiếu sắt.
 Xuất huyết: bệnh nhân không xuất huyết dưới da, không có chảy
máu chân răng, chảy máu mũi, xuất huyết tiêu hóa => không nghĩ
nhưng cần làm xét nghiệm đánh giá vì bệnh nhân có suy thận
mạn thì nguy cơ xuất huyết vẫn có.
 Nhiễm trùng: bệnh nhân không sốt, không lạnh run, không triệu
chứng chứng gợi ý ổ nhiễm trùng => không nghĩ
- Rối loạn chuyển hóa:
 Glucose: bệnh nhân có Đái tháo đường type 2 có điều trị thuốc
nhưng không rõ loại => ít nghĩ
 Lipid: bệnh nhân có tiền căn bệnh lý Tăng huyết áp, Đái tháo
đường type 2, có điều trị thuốc nhưng không rõ loại => ít nghĩ
 Protein: bệnh nhân vẫn đang còn phù => nghĩ nhiều
 Acid uric: bệnh nhân không có đau xương khớp cấp tính, vị trí
không cụ thể, không có những viêm khớp đợt cấp khỏi hoàn
toàn trước đây, tiền căn không ăn nhiều thịt, không uống rượu
cá khám không thấy sưng, nóng, đỏ, đau tại các khớp ở bàn
 chân, bàn tay, khớp cổ tay, cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu,
khớp háng, khớp vai hai bên. => không nghĩ
- Rối loạn nước, điện giải, toan kiềm:
 Rối loạn chuyển hóa natri và nước: bệnh nhân phù 2 bàn chân,
Tăng huyết áp => nghĩ nhiều
 Rối loạn chuyển hóa Kali: bệnh nhân không buồn nôn, nôn, dị
cảm, yếu cơ, suy hô hấp nhưng nhịp tim thấp (56 l/phút < 60) =>
nghĩ nhiều
 Rối loạn Ca – P – PTH: bệnh nhân có đau nhức xương khớp
khắp cơ thể, ngứa da toàn thân => nghĩ nhiều bệnh nhân có
cường cận giáp thứ phát
 Rối loạn toan chuyển hóa; bệnh nhân không kiểu thở Kussmaul,
không đau đầu, không đau ngực, không đánh trống ngực, không
buồn nôn, nôn, không yếu cơ => không nghĩ

VIII. CHẨN ĐOÁN

1. Chẩn đoán sơ bộ: Suy thận mạn nguyên nhân do Đái tháo đường
type 2 biến chứng Suy tim mạn NYHA IV - Tăng huyết áp độ 1 - Thiếu
máu mạn do thiếu EPO - Theo dõi Cường cận giáp thứ phát, Rối loạn
lipid máu, glucose, protein, Rối loạn chuyển hóa Natri, Kali, Nước.
2. Chẩn đoán phân biệt: Suy thận mạn nguyên nhân do Đái tháo
đường type 2 biến chứng Suy tim mạn NYHA IV - Tăng huyết áp độ 1 -
Thiếu máu mạn do thiếu Sắt - Theo dõi biến chứng Cường cận giáp thứ
phát, Rối loạn lipd máu, Rối loạn chuyển hóa Natri, Kali, Nước.