BỆNH ÁN UNG THƯ VÒM

I. Hành chính
1. Họ và tên: TRẦN BÁ NHÂM
2. Giới tính: Nam Tuổi: 51
3. Dân tộc: Kinh
4. Nghề nghiệp: tự do
5. Địa chỉ: thôn Hoàng Kênh, xã Trung Kênh, huyện Lương Tài,
tỉnh Bắc Giang
6. Khi cần liên hệ: vợ Bùi Thị Tâm Số điện thoại:
0383056268
7. Ngày giờ vào viện:
8. Ngày làm bệnh án: 17 giờ 3/4/2024
II. Lý do vào viện: nổi hạch góc hàm (p)

III) BỆNH SỬ:

Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân xuất hiệu nổi hạch góc hàm P hạch
cứng không đau,không nóng kèm thỉnh thoảng ù tai phải, hạch phát triển
và lan xuống vùng hố thượng đòn cùng bên kèm theo triệu chứng đờm
trắng, đặc nhiều , hạch ngày càng lớn làm ảnh hưởng đến thẩm mỹ của
bệnh nhân, bệnh nhân không sốt, không buồn nôn, không nôn, không ho,
không hắt hơi sổ mũi, không chảy máu mũi, không khó thở, không đau đầu
chóng mặt, ăn ngủ, đại tiểu tiện bình thường.Cách 1 tuần vào viện, bệnh
nhân tới khám tại bệnh viện Y Hà Nội được chẩn đoán là viêm amidan
mãn tính và điều trị theo phác đồ tại viện nhưng không đỡ, sau đó bệnh
nhân đến khám tại bệnh viện Tai Mũi Họng Trung Ương, phát hiện tổn
thương tại vòm, nghi ngờ K vòm, chuyển đến bệnh viện K điều trị.

Tình trạng lúc vào viện:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt,
- không ngạt mũi, không ù tai,
 - không buồn nôn , không sốt
- Nhóm hạch cảnh (IB) bên phải: kích thước 4x3 cm nằm đơn
độc, chắc, di động kém, không đau

IV, Tiền sử

1) Bản thân:
- chưa phát hiện bệnh lý nội khoa, ngoại khoa trước đây
- chưa phát hiện dị ứng thuốc, thức ăn trước đây
- không hút thuốc lá, rượu bịa
2) Gia đình:
chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V, KHÁM BỆNH:

1) Toàn thân:
- bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- da, niêm mạc hồng
- không phù, không xuất huyết dưới da
- tuyển giáp không to, sờ thấy nổi hạch ngoại vi góc hàm P
- Chỉ số sinh tồn:
mạch:70 lần/ phút
nhiệt độ: 37 độ
huyết áp: 120/70mmhg
nhịp thở: 18 lần/ phút
Cân nặng: 63 kg
Chiều cao: 166 cm
2) Khám bộ phận

2.1) khám tai-mũi-họng:

TAI:

- TAI(P): Ông tai ngoài sạch, màng nhĩ bình thường

- TAI(T): Ống tai ngoài sạch, màng nhĩ bình thường

MŨI:

-MŨI(P): Sàn, khe mũi sạch, cuốn mũi bình thường

-MŨI(T): Sàn, khe mũi sạch, cuốn mũi bình thường

VÁCH NGĂN: Bình Thường

VÒM: vòm có khối phồng lệch (P)

HỌNG và HẠ HỌNG-THANH QUẢN: niêm mạc bình thường,

không có u, hai dây thanh di động bình thường

2.2Tim mạch

- Mỏm tim đập ở KLS V đường giữa đòn trái

- Nhịp tim đều, T1, T2 rõ

- tần số tim : 70 lần/ phút
 - Không có tiếng tim bệnh lý

2.3. Hô hấp

- Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không có co kéo cơ
hô hấp phụ

- Rung thanh đều hai bên

- Gõ trong, RRPN rõ, không rale

2.4. Cơ xương khớp

- Các khớp không sưng nóng đỏ đau

- Không biến dạng các khớp, trục bình thường

- Không có teo cơ

2.5. Tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng di động theo nhịp thở

- Gan, lách không sờ thấy

- cảm ứng phúc mạc(-)

- phản ứng thành bụng(-)

2.6. Thận - Tiết niệu

- Hố thận hai bên không sưng, đau

- Chạm thận (-)

- Bập bềnh thận (-)

- Ấn điểm đau niệu quan trên, giữa hai bên không đau

2.7. Thần kinh

khám 12 đôi dây thần kinh chưa phát hiện bất thường

- Phản xạ gân xương bình thường

- dấu hiệu thần kinh khu trú (-)

-hội chứng màng não(-)

2.8. Các cơ quan khác:

Chưa phát hiện bệnh lý bất thường

3. Cận lâm sàng

3.1 Giải phẫu bệnh

Trên tiêu bản thấy các tế bào biểu mô có nhân tròn, không
đều, kiềm tính cao, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ, nhiều nhân
chia. Các tế bào u sắp xếp lộn xộn, mất cực tính, xâm nhập mô
đệm. Mô đệm u có vùng hoại tử kèm xâm nhập viêm mạn.

-> kết luận: u ác tính hướng đến carcinoma vảy

3.2 Hoá mô miễn dịch: kết luận: mô bệnh học và hoá mô miễn
dịch phù hợp Carcinoma không biệt hoá

3.3 Cộng hưởng từ

- Ô tổn thương khu trú vị trí hố Rosenmuller phải, kích thước

8x 13mm, ngấm thuốc sau tiêm, không thấy xâm lấn xung quanh.

- Nhiều hạch khoang sau hầu và vùng cổ phải, hạch lớn nhất
nhóm 2, kích thước 33x40mm.

- Tuyến mang tai và tuyến dưới hàm hai bên : không to, không
thấy khối khu trú.

- Các xoang sọ mặt và các thông bào chũm hai bên không thấy
bất thường tín hiệu trên ảnh T2.

- Không thấy tổn thương xương nền sọ trên ảnh T1.

- Nhu mô não vùng hố sau không thấy bất thường hình thái và
tín hiệu.

Kết luận:

Hình ảnh u vòm phải khu trú. Nhiều hạch khoang sau hầu,
vùng cổ phải

3.4Siêu âm hạch vùng cổ:

Nhóm hạch cổ 2,3,4 phải có nhiều hạch giảm âm, lớn nhất
kích thước 33x41mm, mất cấu trúc rốn hạch, bờ hạch không đều

3.5Xạ hình xương

 kết luận: hiện chưa phát hiện tổn thương di căn xương trên xạ
hình

3.6Định lượng EBV DNA huyết tương:428 copy/ml

3.7 Siêu âm ổ bụng: chưa phát hiện hình ảnh bất thường

3.8: Xquang ngực thẳng: hiện không thấy hình ảnh tổn thương
đặc biệt trên phim chụp Xq tim phổi

VI Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nam, 51 tuổi, vào viện vì lý do nổi hạch góc hàm
Phải. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng, triệu
chứng sau:

-Hạch nổi góc hàm (P) kích thước 4x3 cm nằm đơn độc, chắc, di
động kém, không đau

- nội soi tai mũi họng: vòm có khối phồng lệch (P)

- Giải phẫu bệnh:kết luận: u ác tính hướng đến carcinoma vảy

-Cộng hưởng từ: Hình ảnh u vòm phải khu trú. Nhiều hạch
khoang sau hầu, vùng cổ phải

-Hoá mô miễn dịch: kết luận: mô bệnh học và hoá mô miễn

dịch phù hợp Carcinoma không biệt hoá

- Siêu âm hạch vùng cổ: nhóm hạch cổ 2,3,4 phải có nhiều

hạch giảm âm, lớn nhất kích thước 33x41mm, mất cấu trúc rốn
hạch, bờ hạch không đều

- Xạ hình xương kết luận: hiện chưa phát hiện tổn thương di
căn xương trên xạ hình
 - Định lượng EBV DNA huyết tương:428 copy/ml

- Siêu âm ổ bụng, chụp xquang tim phổi: chưa phát hiện hình
ảnh bất thường

VII Chẩn đoán xác định: U thư vòm T1N1M0 giai đoạn I
VIII Tiên lượng: Khá
IX Điều trị
Hướng điều trị: hoá xạ trị đồng thời với hoá chất là cisplatin
X) Phòng bệnh:
-Luôn duy trì chế độ ăn uống thích hợp. ...
-Không sử dụng đồ uống khi còn quá nóng. ...
-Không sử dụng đồ nướng thường xuyên. ...
-Không sử dụng các chất kích thích. ...
-Luyện tập thể dục thể thao thường xuyên. ...