PHẠM NGỌC QUANG BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

LỚP: BSNT TMH Chứng chỉ: Họng – Thanh quản

KHÓÁ : 2010-2013

Điểm Nhận xét của thầy, cô giáo :

I.Phần hành chính :

1. Họ và tên : NGUYỄN HỮU SƠN . Giới: Nam Tuổi: 64
2. Địa chỉ : Quảng Minh- Quảng Trạch- Quảng Bình
3. Nghề nghiệp : làm ruộng.
4. Ngày vào viện : 07/06/2011.
5. Ngày làm bệnh án : 07/06/2011.
6. Lý do vào viện : Khàn tiếng.

II.Bệnh sử :
Bệnh khởi phát cách nhập viện 1 tháng với khàn tiếng, khàn tiếng ngày càng tăng
dần, nói hụt hơi, không khó thở bệnh nhân có mua thuốc uống không đỡ nên xin vào viện
trung ương Huế khám và điều trị
Ghi nhận lúc vào viện:
Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, tổng trạng chung trung bình, da niêm mạc hồng.
Mạch 80 lần/ phút. Nhiệt 37 C. HA 110/60mmHg. Thở: 20 lần/phút
Không sờ thấy hạch ngoại biên.
Không khó thở, khàn tiếng nhiều.
Soi thanh quản gián tiếp: dây thanh phải có khối nhỏ trơn nhẵn, di động hai dây
thanh tốt, khép không kín.
Nội soi thanh quản: Dây thanh phải có khối ở 1/2 trước, không sùi loét, di động
kém. Dây thanh phải trơn láng, di động tốt. Hạ thanh môn bình thường, băng thất bình
thường.
Bệnh nhân được cho làm xét nghiệm tiền phẫu, bấm sinh thiết dưới nội soi. Kết
quả ung thư biểu mô tế bào vảy xâm nhập.
III.Tiền sử :
1.Bản thân:
Không hút thuốc, không uống rượu
Không có bệnh lý gì đặc biệt
2.Gia đình :
 Không ai mắc bệnh lý gì đặc biệt.
IV.Thăm khám hiện tại :
4.1.Toàn trạng :
Tổng trạng chung trung bình, da niêm mạc hồng.
Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại biên không sờ thấy.
Không phù khồng xuất huyết dưới da.
Mạch : 80 l/phút.
Nhiệt : 37oC
HA : 110/60 mmhg
4.2.Khám chuyên khoa TMH :
4.2.1.Họng thanh quản :
a, Cơ năng :
- Không đau họng, không nuốt vướng
- Giọng khàn. Không nói giọng đôi. Không ho, không khó thở. Không nuốt khó nuốt
vướng.
b.Thực thể :
-Niêm mạc họng hồng nhạt, lưỡi gà, màn hầu cân xứng. 2 amydales trong giới
hạn bình thường, trụ trước trụ sau bình thường.
- Hạch cổ (-), cổ không sưng nề
- Thanh quản, xương móng còn di động tốt. Lọc cọc thanh quản cột sống còn.
- Soi thanh quản gián tiếp: dây thanh phải có u ở 1/2 trước dây thanh, chưa lan
đến mép trước. Di động kém.
Dây thanh trái trơn láng, không u cục, di động tốt, không chờm lên dây thanh phải, 2
dây thanh khép không kín.
4.2.2.Mũi- Xoang :
-Không ngạt mũi, chảy mũi.
-Tháp mũi thẳng, không biến dạng.
-Soi mũi trước :
.Niêm mạc mũi hồng.
.Các cuốn mũi không quá phát, không tụ dịch ở sàn mũi và khe giữa hai bên.
4.2.3.Tai:
-Không đau tai, không ù tai, không nghe kém.
-Ấn nắp tai, mỏm chủm không đau.
-Soi tai :
.Tai ngoài 2 bên bình thường.
.Màng nhĩ sáng bóng, không thủng
4.3.Khám cơ quan :
1. Tim mạch:
- Không hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực.
- Nhịp tim đều, T1,T2 nghe rõ, Không nghe tiếng tim bệnh lý.
2. Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
 - Rì rào phế nang nghe rõ 2 phế trường.
- Phổi không nghe rale
3.Tiêu hoá :
- Không nuốt vướng, nuốt đau, ăn uống được.
-Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ thấy.
4.Thận tiết niệu :
-Không tiểu buốt, tiểu rắt.
-Nước tiểu vàng trong.
5.Thần kinh :
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
-Không yếu liệt.
6.Cơ- xương,khớp:
- Chưa phát hiện bất thường.
7.Các cơ quan khác :
-Chưa phát hiện bệnh lý.

V.Cận lâm sàng :

1.Công thức máu : (7/6/2011)
 BC :8.73 * 109 /L (N :60,20% , L :35%)
 RBC : 4.47 * 1012/L
 HGB : 14 g/L
 Hct : 43.6%
2. Ure, glucose máu: trong giới hạn bình thường
3. Nội soi thanh quản: dây thanh phải có u trơn láng, không sùi loét, chưa lan đến
mép trước. Di động dây thanh kém.
Dây thanh trái trơn láng, không u cục, di động tốt, không chờm lên dây thanh phải, 2
dây thanh khép không kín. Hai sụn phễu còn di động tốt. Hai xoang lê đáy sạch,
không có u cục.
Băng thanh thất 2 bên, hạ thanh môn bình thường.
4 . Ctscaner : khối choán chỗ có cấu trúc phần mềm thanh quản (P) kích thước 1,2*
0,5 cm, ít ngấm thuốc chưa thấy hạch lớn vùng cổ
4. Giải phẫu bệnh: carcinoma vảy xâm nhập.
VI.Tóm tắt-biện luận-chẩn đoán :
1. Tóm tắt :
Bệnh nhân nam 64 tuổi vào viện vì khàn tiếng . Qua thăm khám em phát
hiện các hội chứng, dấu chứng sau:
-Hội chứng rối loạn phát âm: khàn giọng, khàn đặc, mất âm sắc, giọng
cứng, bệnh nhân phải cố sức khi phát âm
-Soi thanh quản gián tiếp: dây thanh trái có u sùi, loét trên nền thâm nhiễm
ở ½ trước dây thanh, chưa lan đến mép trước. Di động kém, đặc biệt ở ½ trước.
 Dây thanh phải trơn láng, không u cục, di động tốt, không chờm lên dây
thanh trái, 2 dây thanh khép không kín.
-Nội soi thanh quản: dây thanh trái có u sùi, loét trên nền thâm nhiễm ở ½
trước dây thanh, chưa lan đến mép trước. Di động kém, đặc biệt ở ½ trước.
Dây thanh phải trơn láng, không u cục, di động tốt, không chờm lên dây thanh trái, 2
dây thanh khép không kín. Hai sụn phễu còn di động tốt. Hai xoang lê đáy sạch,
không có u cục.
Băng thanh thất 2 bên, hạ thanh môn bình thường
-Không nói giọng đôi, không nuốt vướng, không khó thở.
Qua các dấu chứng trên, em có chẩn đoán ban đầu : Ung thư thanh quản.

2. Biện Luận :
Trên bệnh nhân này, em chẩn đoán là ung thư thanh quản vì bệnh nhân có
các triệu chứng:
-Khàn tiếng: khàn tiếng này nghĩ đến ung thư vì giọng khàn đặc, mất âm
sắc, cứng như gỗ, cảm giác bệnh nhân phải cố sức để phát âm
-Hình ảnh tổn thương ở dây thanh là u sùi loét trên nền thâm nhiễm ở ½
trước dây thanh trái, kèm dây thanh kém di động ta nghĩ nhiều đến ung thư.
-Cơ địa hút thuốc lá nhiều, kéo dài kèm uống nhiều rượu, là những yếu tố
mà nghĩ nhiều là tác nhân gây ung thư thanh quản.
Chẩn đoán xác định khi kết quả giải phẫu bệnh là ung thư tế bào gai.
Kết quả giải phẫu bệnh phù hợp . Vì ung thư dây thanh thường là ung thư biểu
mô tế bào gai.
Trên BN này em xin được chẩn đoán gián biệt với các bệnh sau :
Lao thanh quản: tổn thương có thể là sùi loét nhưng tổn thương thường bẩn
và dây thanh không bị cố định và giải phẫu bệnh càng loại trừ chắc chắn.
Em cũng không nghĩ liệt dây thần kinh hồi qui trái vì trong liệt dây hồi qui
thì dây thanh không có tổn thương bề mặt và thường là cố định toàn bộ dây thanh.
Chẩn đoán giai đoạn ung thư là T2 NoMo. Giai đoạn II
Về vấn đề điều trị thì có thể phẫu thuật cắt dây thanh trái đơn thuần hoặc xạ
trị đơn thuần. Tuy nhiên thể trạng già yếu nên em nghĩ nên điều trị tia xạ đơn
thuần
3. Chẩn đoán :
Ung thư dây thanh trái giai đoạn II.

VII)Điều trị :
-Nâng cao thể trạng
-Chuyển ung bướu điều trị tia xạ
VIII) Tiên lượng: khả năng sống trên 5 năm cao khi tia xạ điều trị vì ung thư dây thanh
đáp ứng tốt với điều trị tia xạ, đồng thời chưa có di căn hạch hoặc di căn xa.