min&kle.

yhct1521 1

TỔNG HỢP ĐỀ THI LÂM SÀNG TRUYỀN NHIỄM

(Đáp án tham khảo)

SỐT XUẤT HUYẾT

ĐỀ THI Y5A
Case 1: Bệnh nhân nữ 17 tuổi, sốt cao 5 ngày uống para không đỡ nên vào viện: mạch 98, ha
100/60, nhiệt 39,5. lacet +. denduo - cả 3. AST 512, ALT 651, tiểu cầu 23k
a, Nêu 1 - 2 chẩn đoán
b, Làm thêm gì để khẳng định SXH Dengue khi chỉ có XN Den-Duo
c, Bệnh nhân có chỉ định truyền tiểu cầu không, nếu có chuyền bao nhiêu. Nếu không thì theo
dõi gì để đề phòng xuất huyết.
d. Xử trí cấp cứu gì trước khi chuyển tuyến
A. TD Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm
TD sốt siêu vi nghi do nhiễm siêu vi khác (TD Nhiễm Virus Hanta..)
TD sốt giảm tiểu cầu tiên phát.
TD Viêm gan virus cấp
B. Làm lại DENDUO 1 2 ngày sau
C. Bệnh nhân không có chỉ định truyền tiểu cầu.
Đề phòng xuất huyết:
Cần theo dõi các triệu chứng ??
- Xuất huyết niêm mạc nặng: Tình trạng chảy máu chân răng, chảy máu cam tự nhiên khó cầm
- Quan sát nước tiểu : ra máu
- Quan sát, TD kinh nguyệt kéo dài, lượng nhiều hơn? xuất huyết âm đạo
- XH tiêu hóa: TD tình trạng nôn (lẫn máu?), quan sát phân (đại tiện ra máu?)
- XH não dẫn đến hôn mê
- Kết quả xét nghiệm máu: TD các chỉ số Hct tăng cao (>= 51% với nam và 47% với nữ) kèm
theo tiểu cầu giảm nhanh (<50k/ml hoặc giảm >30%/24h) là dấu hiệu cảnh báo
*Chỉ định khi:
- Tiểu cầu < 5.000/mm3, chưa xuất huyết (xem xét tùy từng trường hợp)
- Tiểu cầu < 30.000/mm3 + chuẩn bị làm thủ thuật xâm lấn (trừ ca cấp cứu)
- Tiểu cầu < 50.000/mm3 kèm đang xuất huyết nặng hoặc có chỉ định chọc màng phổi/màng
bụng
* Xem xét với trường hợp BN có rối loạn đông máu
* Nếu có chỉ định: truyền dung dịch cao phân tử (gelafundin) hoặc albumin hoặc plasma tươi,
tủa lạnh, 10-20ml/kg/h rồi giảm dần nếu ổn.
Sau đó xét nghiệm lại.
d. Xử trí: Hạ sốt, bù dịch bằng đường uống; xem xét truyền dịch nếu không uống được và nôn
nhiều (nêu cụ thể ra)
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
min&kle.yhct1521 2
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Case 3: Nữ 22 tuổi, sốt 4 ngày trước khi vào viện kèm đau đầu, đau nhức cơ,. Vào viện được
làm xét nghiệm NS1+, IgM-,IgG + . TC 96
A.Chẩn đoán. Giải thích kết quả test denduo
B. 2 ngày sau bệnh nhân xuất huyết âm đạo nặng, HA 70/40, mạch 110-120 l/phút, khó thở.
Chẩn đoán. Xử trí.
C. Sau 1h k đáp ứng. Xử trí?
a. Chẩn đoán: Sốt xuất huyết Dengue th phát, giai đoạn nguy hiểm ngày thứ 5
Giải thích kết quả Test DENDUO:
Ngày th 5 XN:
- Kháng nguyên NS1 (+) là h p lý vì NS1 thường xuất hiện từ ngày 1-5, cho thấy tế bào
đã nhiễm virus Dengue tiết ra
- IgM (-) vì Ig M b t đ u xu t hi n t ngày 5 và t n t i 1-3m, luc này có th IgM chưa đ t đ
n ng đ cho dương tính. Làm l i sau vài ngày IgM có th dương.
- IgG (+) ch ng t trc đó đã t ng nhi m VR Dengue r i vì IgG trong nhi m tiên phát duowng
t ngày 7 và t n t i lâu dài
- Có thể làm lại test lần 2 sau 7-15 ngày, hiệu giá IgG gấp 4 lần so với test lần 1 thì có giá trị
chẩn đoán nghĩ đến SXH tái nhiễm thứ phát, hỏi kỹ hơn về các triệu chứng từng xuất hiện
trước đây, tiền sử bệnh.
b. Chẩn đoán:
Sốt xuất huyết Dengue nặng (thể xuất huyết), giai đoạn nguy hiểm ngày 7
Xử trí:
- Truyền tĩnh mạch dung dịch đẳng trương (dịch Ringer lactate hoặc NaCl 0.9%) 15-20 ml/kg/h
*chảy nhanh nếu sốc nặng
- Đánh giá lại Mạch, nhiệt, huyết áp sau 1h, kiểm tra Hct sau 2h. Nếu BN ra khỏi sốc thì giảm
tốc độ truyền xuống 10ml/kg/h trong 1-2h rồi 7,5ml/kg/h...
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
min&kle.yhct1521 3
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

c. Xử trí khi tình trạng sốc không cải thiện sau 1h:
- Truyền dung dịch cao phân tử 15-20ml/kg/h truy n trong 1h sau đó đánh giá l i
- Ti n hành TD đi u tr s c n u vẫn không cải thiện: thêm thuốc vận mạch Dopamin/
Dobutamin .

ĐỀ LÂM SÀNG YHCT15A

Dự phòng cho người thân của bệnh nhân sốt xuất huyết
1. Cách ly và điều trị bệnh nhân tại BV, giảm nguồn lây
2. Giám sát và phòng muỗi, khống chế và diệt loăng quăng, diệt muỗi bằng cách thay
đổi và vận động môi trường, thay đổi nơi sinh hoạt để muỗi không có chỗ ở, không
có điều kiện sống - sinh sản:
- Cọ rửa và đậy kín các vật chứa dụng cụ chứa nước, đổ hết nước, lật úp các dụng cụ
đó khi không dùng đến.
- Cọ rửa bình hoa, chậu cây và thay nước cho hoa. Dọn dẹp phát quang bụi rậm, cây
cối vùng xung quanh nhà, quanh vườn
- Vệ sinh cống và máng xối. Tần suất vệ sinh 1 lần/ tuần.
- Có thể dùng thuốc diệt muỗi phun định kỳ, dùng các hương thơm (sả,..) hạn chế
muỗi
3. Thay đổi hành vi con người để giảm tiếp xúc con người – công trùng trung gian – tác
nhân gây bệnh
- Ngủ màn ban ngày lẫn ban đêm
- Không xả rác bừa bãi. Loại bỏ các vật phế thải gây đọng nước
- Khi làm việc mang áo dài tay, mang vớ hoặc bôi kem chống muỗi
4. Khi có biểu hiện sốt phải đến khám tại trung tâm y tế, làm xét nghiệm máu
5. Truyền thông cho cộng đồng khu vực xung quanh mình sống về đặc điểm của bệnh,
biện pháp cá nhân phòng bệnh.
6. Báo cáo ca bệnh để trạm y tế phường xã khoanh vùng khu vực sxh đang lưu
hành và phun thuốc diệt muỗi – nơi có bệnh nhân, nơi mật độ muỗi cao
Biện pháp dự phòng tốt nhất là giám sát và phòng muỗi A.aegypti khi chưa có dịch bệnh
Khi có dịch: giám sát SXHD (giám sát các TH sốt, xác định nguyên nhân sốt = XN, phổ
biến kiến thức, báo cáo ca bệnh), giám sát muỗi, phòng chống sxh
 min&kle.yhct1521 4

Case 5: Bệnh nhân nữ 20t, cách ngày nhập viện 4 ngày biểu hiện sốt cao rét run, nhức mỏi
toàn thân. Thăm khám hiện tại: M:100l/p, HA: 90/60, TST 20l/p, Nhiệt độ 39,5 độ C. Chảy máu
cam tự nhiên, Lacet (-), CTM có TC 39k, Denduo NS1 (-) IgM(-) IgG(+)
a) Nêu cách tiến hành và đánh giá nghiệm pháp Lacet?
b) Chẩn đoán phù hợp nhất trên bệnh nhân?
c) Để khẳng định chẩn đoán SXH trên bệnh nhân cần làm gì?

b. Chẩn đoán phù hợp nhất:

1. TD Sốt xuất huyết Dengue giai đoạn nguy hiểm có dấu hiệu cảnh báo
1’. Nhiễm siêu vi khác
* Nghi do Virus Hanta
- Dấu chứng nhiễm virus cấp: sốt cao 39,5 độ C 4 ngày, nhức mỏi toàn thân
- Dấu chứng giảm tiểu cầu (<150k/ml), chảy máu mũi tự nhiên
- Huyết áp thấp
* Virus Zika thường triệu chứng nhẹ nhàng, sốt nhẹ nhàng hơn
* SFTSV (Virus gây sốt cấp kèm giảm tiểu cầu) TC sốt, đau đầu, đau cơ… không đặc hiệu tuần
đầu, thường kèm triệu chứng tiêu hóa, tổn thương các cơ quan trong tuần sau đó (từ N9)
1’’ Sốt rét
1’’’ Sốt mò
2. Tay chân miệng (sốt nhẹ, loét miệng phát ban, nôn), 3. Sốc nhiễm trùng, 4. Viêm cơ tim, 5.
Viêm ruột thừa, 6. Những trường hợp tiểu cầu giảm (từ trước) và sốt: động kinh đang điều trị,
tim bẩm sinh tím hoặc cao áp phổi, bệnh gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa, xuất huyết giảm tiểu
cầu…
c. Để khẳng định chẩn đoán sxh:
1. Làm lại Test DENDUO: Lacet (-) chưa loại trừ sxh, Denduo NS1 (-) vì sang ngày 5 TB nhiễm
virus đã giảm tiết KN (?), IgM(-) do chỉ mới ngày 5 có thể chưa đạt nồng độ; IgG(+) có thể do
trước đó mắc cách bệnh lý khác.
- Sau 1 đến vài ngày
Nếu IgM (+), NS1 (+/-) có thể khẳng định chẩn đoán SXH. Do IgM bắt đầu xuất hiện từ ngày 3,
từ ngày 5 mới đạt đến nồng độ có thể phát hiện được và tồn tại 2-3 tháng, có thể giai đoạn này
NS1 (-) vì thường xuất hiện từ ngày 1-5, có thể (+) trong ngày 1-9 của bệnh
- Làm lại test lần 2 sau 7-15 ngày, IgG gấp 2-4 lần so với test lần 1 thì nghĩ đến SXH tái nhiễm
thứ phát, hỏi kỹ hơn về cái triệu chứng từng xuất hiện trước đây, tiền sử bệnh.
2. Theo dõi các triệu chứng: nôn & buồn nôn, phát ban, da xung huyết, biểu hiện xuất huyết
dưới da để chẩn đoán xác định
Theo dõi các dấu hiệu cảnh báo: Vật vã, đau bụng vùng gan, tiểu ít, xuất huyết niêm mạc tự
nhiên. Kết quả công thức máu: trị số bạch cầu giảm/ bthg; HCT tăng cao (>= 51% với nam và
47% với nữ) kèm theo tiểu cầu giảm nhanh (<50k/ml hoặc giảm >30%/24h) để xác định chẩn
đoán; sinh hóa máu AST ALT tăng >400UI/L (>1000: SXH nặng)
 min&kle.yhct1521 5

Dấu hiệu SXH nặng: sốc giảm thể tích, xuất huyết nặng, suy tạng

Các xét nghiệm cần thiết để CĐXĐ & CĐPB:

- Công thức máu: chú ý tiểu cầu và Hct
- Test nhanh DENDUO: Tìm kháng nguyên NS1, Anti Dengue IgM, IgG
- Men gan: AST, ALT
- Creatinin máu
- Xquang phổi: phát hiện tràn dịch màng phổi
- Siêu âm bụng: Gan lớn? Tràn dịch màng bụng?
- Biland đông máu
- ECG
- Nội soi dạ dày (phân gợi ý xuất huyết tiêu hóa)
- Ký sinh trùng sốt rét

a. Cách tiến hành nghiệm pháp dây thắt (Lacet) (*37 Phụ lục 22- BYT SXHD 2)
- Trước khi tiến hành, quan sát vùng cánh tay và cẳng tay xem dấu hiệu xuất huyết dưới da
không. Nếu không thì tiến hành NP, giải thích với người bệnh về NP, tư thế BN nằm hoặc ngồi
- Thực hiện quy trình đo huyết áp cho người bệnh
- Giữ nguyên băng quấn và bơm băng quấn của huyết áp kế cho đến mức trung bình giữa
huyết áp tối đa và HA tối thiểu. (Bơm vào bắt ĐM quay vẫn còn đập)
- Duy trì băng quấn HA với mức áp suất như trên trong 7-10 phút. Tiêu chuẩn là 10ph
- Xả áp suất băng quấn nhanh, tháo băng quấn và để tay người bệnh trở về trạng thái như
trước khi làm nghiệm pháp.
- Quan sát mặt trước của nếp khuỷu và cẳng tay người bệnh vừa làm nghiệm pháp
Đánh giá kết quả nghiệm pháp dây thắt
- Đếm số lượng nốt (chấm) xuất huyết mới xuất hiện trong 1 khung đo cạnh 2,5cm
- NP dương tính: có từ 20 chấm xuất huyết/inch vuông trở lên (6,25 cm vuông) hoặc 3
chấm/cm vuông. NP âm tính khi có dưới 20 chấm/ inch vuông
- Chấm xuất huyết là những chấm nhỏ 1- 1 vài mm, <1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, có ấn
kính hoặc căng da không mất. (PB hồng ban: mất khi ấn kính/ căng da). Tùy số lượng các nốt
xuất huyết (và cả thời gian xuất hiện cũng như vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá:
+ 3-9 nốt/1cm2: nghi ngờ: dương tính (+)
+ 10-19 nốt/1cm2: dương tính (++)
+ > 19 nốt/1cm2: dương tính (+++).
Ý nghĩa của nghiệm pháp dây thắt
*Là một dấu hiệu dùng để đánh giá sức bền thành mạch máu. Trong SXHD người ta dùng để phát hiện
sớm dấu hiệu rối loạn xuất huyết.
*Chỉ định: Đánh giá sức bền thành mạch trong các bệnh có nguy cơ xuất huyết: Xuất huyết giảm tiểu
cầu, SXH Dengue
*Không làm với BN đã có XH dưới da, đang truyền dịch, đang sốc
 min&kle.yhct1521 6

*Những trường hợp có dấu hiệu dây thắt dương tính:

- Bệnh nhân có sốt: Do các bệnh nhiễm khuẩn như nhiễm khuẩn huyết do não mô, bệnh bạch hầu,
thường hàn, bệnh sởi, sốt xuất huyết…
- Bệnh nhân không có sốt: Các bệnh gây xuất huyết khác như:
+ Do thiếu vitamin C, PP.
+ Do bệnh miễn dịch, dị ứng, ví dụ: viêm thành mạch dị ứng.
+ Một số bệnh nội khoa như: lao, đái tháo đường, xơ gan, suy thận…
+ Các bệnh do thiếu hụt các yếu tố đông máu của huyết tương, ví dụ: hemophilie A, B, C, …giảm
prothrombin, proconvertin…
- Bệnh tiểu cầu: giảm tiểu cầu nguyên phát, suy nhược tiểu cầu (Glanzmann).
- Hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (do nhiều nguyên nhân khác nhau).
- Còn gặp trong ngoại khoa, sản khoa, chuyên khoa khác.

ĐỀ NHÓM 5-2
Bệnh nhân nam, 21 tuổi, sống trong vùng dịch tễ Sốt xuất huyết. Khởi bệnh 4 ngày nay với triệu
chứng sốt cao đột ngột, kèm đau đầu và đau nhức toàn thân. Bệnh nhân có mua thuốc không rõ
loại uống 2 ngày. Đến 11h ngày vào viện (trước lúc vào viện 4 giờ) bệnh nhân có nôn ra máu
lượng nhiều và đi cầu phân đen.

Ghi nhận lúc vào viện: Mạch: 121 l/p, HA: 90/60 mmHg, Nhiệt độ 37.5 độ, Tần số thở 20
l/p.
a. Chẩn đoán phân độ và giai đoạn bệnh.
b. Các xét nghiệm lâm sàng cần làm cho bệnh nhân.
c. Phác đồ xử trí ngay trên bệnh nhân này là gì?

a. SXH Dengue nặng thể xuất huyết +/- thể sốc giảm thể tích, giai đoạn nguy hiểm ngày thứ 5
Phân độ SXHD nặng vì có dấu hiệu tiền sốc Dengue (mạch nhanh, HA thấp), xuất huyết tiêu hóa
nặng. Gđ nguy hiểm: Ngày 5, LS…, Cận lâm sàng có tiểu cầu giảm dưới 100.000/mm3, AST và
ALT tăng.
b. Test DENDUO, công thức máu, sinh hóa máu (Ure, Crea, ALT, AST), glucose máu, điện giải
đồ, siêu âm bụng
c. Xử trí giống case 3 Đề Y5A

ĐỀ LÂM SÀNG Y5D 1521

I – Tình huống lâm sàng
Câu 1: Bệnh nhân nữ 20t, khởi bệnh cách vv 2 ngày với sốt cao đột ngột kèm nhức đầu và
nhức mỏi toàn than. Ghi nhận lúc vào viện: M 100l/p, HA 110/70 mmHg, T 39,5C, không có
xuất huyết da niêm mạc, dấu Lacet (-)
A. Cách làm và đánh giá nghiệm pháp Lacet ?
B. Các xét nghiệm đã có: tiểu cầu 120, test den NS1(+); IgM (-); IgG (+). Trình bày chẩn
đoán và giải thích kết quả huyết thanh ?
 min&kle.yhct1521 7

C. Theo dõi gì để phát hiện tiền sốc ?

a. Đề cũ
b. Dấu Lacet không đặc hiệu cho SXH mà chỉ đánh giá sức bền thành mạch máu, nếu dương
tính cũng không khẳng định là SXHD và test âm tính cũng không thể loại trừ SXHD (độ nhạy và
độ đặc hiệu không cao)
Chẩn đoán: Theo dõi sốt xuất huyết Dengue giai đoạn nguy hiểm ngày thứ 3
Giải thích KQ huyết thanh:
Kháng nguyên NS1 (+) nghĩa là TB đã bị nhiễm virus Dengue, thường xuất hiện từ ngày 1-5
IgM thường xuất hiện từ ngày 3 nhưng từ ngày 5 trở đi mới bắt đầu đạt được nồng độ đủ để
cho kết quả XN (+) nên hiện tại vẫn (-), có thể làm lại Test lần 2 sau vài ngày để CĐXĐ.
IgG thường xuất hiện từ ngày 9-14, (+) từ ngày 14 trở đi. Hiện tại ngày 3 đã (+) nghĩa là đã tồn
tại từ trước vì KT này tồn tại suốt đời, có thể do bệnh lý sốt xuất huyết tiên phát trước đó hoặc
một nhiễm khuẩn, viêm mạn. Có thể làm lại test lần 2 sau 7-15 ngày, hiệu giá IgG gấp 4 lần so
với test lần 1 thì có giá trị chẩn đoán nghĩ đến SXH tái nhiễm thứ phát, hỏi kỹ hơn về các triệu
chứng từng xuất hiện trước đây, tiền sử bệnh.
c. Phát hiện tiền sốc
- Theo dõi huyết động: mạch nhanh, yếu, HA hạ kèm biểu hiện da lạnh, tím tái đầu chi do suy
tuần hoàn; nhiệt độ hạ đột ngột, tần số thở
- Theo dõi các dấu hiệu báo trước: đau bụng kéo dài hoặc tăng lên, ngủ gà, nôn mửa, đờ đẫn
mệt mỏi, vã mồ hôi
- Xét nghiệm có tiểu cầu giảm mạnh và Hct tăng cao

ĐỀ LÂM SÀNG Y5E 1521

Case 1: Bệnh nhân nữ 17 cách 5 ngày tuổi sốt cao liên tục uống para không hạ sốt. Vào viện:
tiểu cầu 23k, ast 514, alt: 567 (mình không nhớ chính xác con số), nhiệt độ 39,6*C, HCT: 46%,
lacet (+); denduo: NS1-, IgM-, IgG-
1. Nêu 1-2 chẩn đoán
2. Làm gì để chẩn đoán là sxh dengue
3. Có truyền tiểu cầu không? Theo dõi gì để đề phòng xuất huyết trên bệnh nhân
a. TD Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm ngày 6
TD sốt siêu vi do nhiễm siêu vi khác
TD sốt giảm tiểu cầu tiên phát.
<Trùng>

ĐỀ NHÓM IV - Y5C 1521

Tình huống lâm sàng
1. Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, sốt 4 ngày nay, sau đó 2 ngày BN phát hiện nổi ban đỏ toàn
thân nên vào viện. khám: HA: 100/60, mạch 80, nhiệt 39; ban XH toàn thân
TC: 55k, BC 3,7, AST: 412
 min&kle.yhct1521 8

a, Chẩn đoán
b, Sau 2 ngày bn bị chảy máu chân răng ít sau khi đánh răng. TC:12, bệnh nhân có
cần truyền TC kg? vì sao?
c, Tư vấn dự phòng cho người thân BN #trùng
a. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo giai đoạn nguy hiểm (ngày 6-7)
b. Không cần truyền tiểu cầu > Nêu chỉ định truyền TC ra. BN này không nằm trong các
trường hợp, không có xuất huyết nặng, chảy máu chân răng ít sau đánh răng chưa đủ
điều kiện chẩn đoán xuất huyết niêm mạc tự nhiên.

CASE KHÁC
1. Bệnh nhân nữ 20 tuổi, vào viện với sốt cao cách 4 ngày, đột ngột, liên tục nhức đầu, nhức
mỏi, không xuấ huyết dưới da, niêm mạc. Sốt 39,5 độ. Lacet (+), DENDUO (-) cả 3, PLT
25k/mm3.
a. Nêu 1-2 chẩn đoán phù hợp
b. Cần làm gì để chẩn đoán xác định sốt xuất huyết
c. Có chỉ định truyền tiểu cầu không?
a. - TD SXH Dengue có dấu hiệu cảnh báo, giai đoạn nguy hiểm
- Sốt siêu vi (do virus khác)
- Nhiễm trùng huyết
- Xuất huyết giảm tiểu cầu
b. - Làm lại DENDUO sau 2-3 ngày, đo tải lượng IgG sau 2 tuần, PCR
c. Không có chỉ định truyền TC
 min&kle.yhct1521 9

VIÊM MÀNG NÃO

CASE 1 (GV sửa): Bệnh nhân nam 60 tuổi tiền sử viêm tai giữa, khởi bệnh sốt cao đột ngột 4
ngày vào viện với nôn, đau đầu dữ dội, GCS 12đ, khám lâm sàng bệnh nhân lơ mơ. Tim phổi
chưa phát hiện bệnh lý
a. Cần chú ý thăm khám các dấu hiệu gì để làm rõ chẩn đoán?
b. Nếu dấu cứng cổ (+) và Kernig (+). Nêu chẩn đoán?
c. Bạch cầu 12k, NEU 85%. Có thay đổi chẩn đoán không? Hướng xử trí tại Tuyến y tế cơ sở
a. Bệnh nhân nghi ngờ VMN, khám:
* Các dấu hiệu nhiễm trùng:
- Hội chứng nhiễm trùng với sốt cao đột ngột (có thể sốt từ từ hoặc kín đáo hơn); khám vẻ mặt
nhiễm trùng với môi khô lưỡi bẩn; sinh hiệu (Mạch, nhiệt, huyết áp)
- Ổ nhiễm trùng tiên phát: Rõ ràng (nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc), kín đáo (abces cạnh
cột sống)
- Nhiễm trùng cấp tính (đường tiêu hóa) hoặc mạn tính (viêm xoang, viêm tai giữa, viêm tai
xương chủm mạn..)
* Hội chứng màng não trên bệnh nhân
Tam chứng màng não: đau đầu, nôn mửa, rl tri giác
RL tri giác: lơ mơ, ngủ gà, hôn mê( GCS Glasgow <=8: HM nặng; 9-12: trung bình; 13-15: nhẹ)
Khám các dấu cơ năng:
- Nhức đầu dữ dội, kéo dài không giảm với các thuốc giảm đau, sợ ánh sáng
- Buồn nôn, nôn mửa kiểu nôn vọt
- Táo bón (không đặc hiệu)
Khám các dấu thực thể
- Dấu hiệu màng não bị kích thích : Cứng cổ, Kernig, Brudzinski, vạch màng não, nằm tư thế cò
súng, tăng phản xạ gân xương và cảm giác da.
* Dấu thần kinh khu trú, TKTW & Biểu hiện khác
- Co giật trong các ngày đầu của bệnh, thường co giật toàn thân (nếu xuất hiện muộn, co giật
khu trú có thể nghĩ đến biến chứng thần kinh)
- Khám ý thức: Rối loạn tri giác, hôn mê, (Vs BN lớn tuổi:) Lừ đừ, thay đổi tính tình, lú lẫn, lơ
mơ
- Khám CXK xem có yếu liệt không: Liệt khu trú: nửa người/ tứ chi/ mặt/ mù/ điếc..
- Chấm, nốt/ mảng xuất huyết trong bệnh cảnh có nhiễm trùng huyết, tử ban
* Hỏi về tiền sử các bệnh lý nền và dịch tễ (Phần tiền sử)
b. Chẩn đoán
- Viêm não - màng não
- Viêm não – màng não nghi do vi khuẩn
- Viêm màng não mủ
- Viêm não nghi do virus
- Abces não
 min&kle.yhct1521 10

c. Thay đổi chẩn đoán: TD Viêm màng não mủ nghi do phế cầu có biến chứng rối loạn tri giác
Hướng xử trí /TYTCS: ( Không có chọc dịch não tủy, không có CT)
- Truyền tĩnh mạch với glucose
- Cho kháng sinh liều đầu tiên, chọn kháng sinh mạnh liều cao, đường tĩnh mạch, đạt đến nồng
độ diệt khuẩn cần thiết, cho KS qua được hàng rào máu - màng não.
- Dexamethasone trước khi cho kháng sinh: 8 mg/ ngày ở trẻ em <25kg, 12mg/ ngày với TE
>25kg và người lớn
- Chống phù não, thở Oxy
- Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên.

ĐỀ THI NHÓM 5 – KHỐI Y5ABCD

Bệnh nhân nam, 62 tuổi, tiền sử Tăng huyết áp 2 năm điều trị không liên tục. Khởi phát bệnh 2
ngày với triệu chứng đau đầu, chóng mặt, nôn, … Bệnh nhân lơ mơ, nôn đột ngột, đau đầu chóng
mặt dữ dội,… nên được đưa vào viện. Ghi nhận lúc vào Khoa Cấp cứu:
M: 100 l/p, HA: 170/90 mmHg, Nhiệt độ: 40 độ, Tần số thở: 20 l/p.
Xử trí tại khoa Cấp cứu: Dịch truyền và hạ sốt.
Ghi nhận tại khoa bệnh đới:
GCS: 10 điểm (E3V3M4), M: 90 l/p, HA: 140/80 mmHg, Nhiệt độ: 38 độ, Tần số thở:
Cứng cổ (+/_), Kernig (+/_), Brudzinski (+/_), Babinski (-), nhân trung lệch nhẹ, tiểu dầm.
a. Nêu 2 – 3 chẩn đoán có thể trên bệnh nhân này. Nêu các Cận lâm sàng cần làm.
b. Các xét nghiệm Lâm sàng cho kết quả: BC máu: 18 x 109/L, CRP 18, PCT tăng (không
nhớ bao nhiêu); Kết quả dịch não tủy cho: Dịch đục, Glucose: 1.6, Protein 6.9, Bạch
cầu >1000/mm3, NEU ưu thế; CT Scan sọ não chưa phát hiện bất thường.
Nêu chẩn đoán xác định và giải thích ngắn gọn.
c. Với các kết quả trên, điều trị trên bệnh nhân là gì? Dự phòng tái phát
a. Chẩn đoán:
- Viêm não - màng não
- Viêm não – màng não nghi do vi khuẩn
- Viêm màng não mủ
- Viêm não nghi do virus
- Abces não
Cận lâm sàng cần làm
- Công thức máu, Điện giải đồ - Dự trữ kiềm
- Glucose TM, AST, ALT, Ure, Creatinin
- Soi đáy mắt
- Xét nghiệm định lượng CRP, kiểm tra PCT (Procalcitonin) để xác định tình trạng viêm nhiễm
do nhiễm khuẩn hay không do NK
- CT scan sọ não
 min&kle.yhct1521 11

- Chọc dò dịch não tủy: tế bào, sinh hóa, soi tìm vi khuẩn/ vl lao/ nấm, cấy tìm vi khuẩn (màng
não cầu, phế cầu, BK..)/ nấm. Nếu mọc thì làm thêm kháng sinh đồ.
- Xét nghiệm đường huyết cùng lúc chọc dò DNT
- Cấy máu tìm tác nhân gây bệnh (VMN mủ có thể khởi phát kèm nhiễm trùng huyết)
- Cấy vi trùng từ các ổ nhiễm trùng tiên phát: cáy dịch tỵ hầu, dịch hút tại ổ xuất huyết hoại tử,
mủ tai, nhọt ngoài da..
- Siêu âm qua thóp để xác định các biến chứng có thể gặp
Để chẩn đoán phân biệt, có thể:
- (VMN lao) Xquang phổi
- Chọc dò tủy sống & xét nghiệm tế bào, sinh hóa, tìm vi khuẩn
Hướng xử trí:
* Bệnh cảnh lâm sàng phù hợp với nhiễm trùng hệ TKTW
1. Nếu có chẩn đoán hình ảnh học: chỉ định CT scan sọ não
→ Cấy máu và điều trị bằng kháng sinh theo kinh nghiệm +/- steroid
→ Dựa trên kết quả CĐHA để chỉ định chọc dò dịch não tủy (Chống CĐ với Tăng áp lực nội sọ. Phù nề
não nặng. U não. Tổn thương tủy cổ. Nhiễm khuẩn ở vùng chọc kim. Rối loạn đông máu.)
2. Nếu không có CĐHA: cấy máu và chọc dịch não tủy, xét nghiệm DNT (tế bào, sinh hóa, soi, cấy tìm
vi khuẩn..) → Điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm
* Nghi ngờ Viêm màng não vi khuẩn:
1. CT scan sọ não nếu có phù gai thị/ dấu thần kinh khu trú (loại trừ bằng soi đáy mắt) + Điều trị kháng
sinh theo kinh nghiệm
2. Cấy máu tìm tác nhân và chọc dò dịch não tủy → CĐXĐ
3. Nhuộm Gram và thử kháng nguyên vi khuẩn (DNT cho kết quả phù hợp VMN VK)
4. (+) : Điều trị kháng sinh đặc hiệu; (-) : Kháng sinh theo kinh nghiệm
b. Chẩn đoán: Viêm màng não mủ có biến chứng rối loạn tri giác, rối loạn điện giải và tổn
thương thần kinh khu trú
Giải thích:
- Lâm sàng phù hợp: BN lớn tuổi lơ mơ có HC nhiễm trùng (sốt cao đột ngột), HC màng não:
đau đầu dữ dội, nôn.. và dấu hiệu màng não bị kích thích (các NP (+))
- Cận LS CT máu và chọc dò DNT phù hợp (nêu ra như ở dưới) + CT scan sọ não chưa phát
hiện bất thường. Xem KQ Nhuộm Gram soi tìm vi khuẩn và cấy để tìm chủng vi khuẩn.
- Có biến chứng: Hiện tại có rối loạn tri giác mức độ trung bình: lơ mơ, hôn mê mức độ vừa
(GCS từ 9-12)
Có biểu hiện nhân trung lệch có thể do tổn thương dây thần kinh khu trú gây liệt mặt, có tiểu
dầm nghĩ đến biến chứng rối loạn điện giải, RL hormone ADH. Tuy nhiên chưa rõ ràng nhưng
chưa rõ ràng cần khám kỹ và theo dõi thêm.
Có mạch nhanh, huyết áp cao do tiền sử THA, không khó thở, không xuất huyết da, chưa có
dấu hiệu biến chứng toàn thân
 min&kle.yhct1521 12

Cận lâm sàng phù hợp Viêm màng não mủ:

- Dịch não tủy tiêu biểu TH VMN mủ: màu sắc đục, áp lực tăng (Bthg 80-100mm), số lượng bạch cầu
tăng từ vài trăm > vài ngàn, chủ yếu BC đa nhân trung tính; Sinh hóa protein tăng > 1g/L, glucose giảm
mạnh đôi khi chỉ còn vết (Bthg: khoảng 60 mg/100mL), tỷ lệ glucose DNT/ glucose máu cùng thời điểm
<50%; Nhuộm Gram (+) từ 60-90%, cấy màng não cầu/ phế cầu: (+) từ 70-85%.
- Công thức máu: BC tăng cao (Bthg: 4-10x109/L), BCĐNTT ưu thế (Bthg – 40-80% NEU)
- CRP: Bình thường dưới 0.3mg/100ml (3mg/l) huyết thanh. Tăng chứng tỏ có viêm nhiễm cấp
10-40 mg/L: Nhiễm trùng nhẹ không cần sd kháng sinh
40-100 mg/L: Nhiễm trùng, cân nhắc kháng sinh
>100: Có nhiễm khuẩn, điều trị kháng sinh
- PCT: Bình thường < 0,05 ng/ml.
0,05 – 0,5 ng/ml: Nhiễm trùng, theo dõi cân nhắc sử dụng kháng sinh
> 0,50 ng/ml: Có nhiễm khuẩn - Chỉ định kháng sinh là bắt buộc
Trước đó nhiễm trùng huyết → điều trị KS đến PCT < 0,25
• NT Mức độ nhẹ: 0,50 - 2,0 (ng/ml): Nhiễm khuẩn do đáp ứng viêm hệ thống tương đối, nguyên nhân có
thể là chấn thương, phẫu thuật sau chấn thương, sốc tim...
• NT Mức độ vừa: 2,0 - 10 (ng/ml): Đáp ứng viêm hệ thống nghiêm trọng (SIRS), nguyên nhân bởi nhiễm
trùng hệ thống và nhiễm khuẩn huyết, chưa có suy đa tạng.
• NT Mức độ nặng: > 10 ng/ml: Đáp ứng viêm hệ thống sâu do nhiễm khuẩn huyết nghiêm trọng hoặc sốc
nhiễm khuẩn.
c. Điều trị trên bệnh nhân:
Điều trị ngay sau khi chọc DNT khẩn cấp và lấy máu XN/ cấy
- Kháng sinh: Chưa có kết quả nhuộm Gr/ cấy/ KS đồ: chọn KS theo kinh nghiệm, dùng Ks phổ
rộng. Tình trạng BN ko suy giảm miễn dịch, ko suy gan thận
+ Vancomycin 20mg/kg truyền tĩnh mạch hòa với NaCl 0,9 % x 500ml XX giọt/phút mỗi 12h
+ Ceftriaxone 2g (lọ) tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
+ BN lớn hơn 50 tuổi: thêm Ampicilin 2g tiêm TM mỗi 4h
- Dexamethasone 15-30ph trước khi cho kháng sinh hoặc cùng lúc liều KS đầu tiên: 10mg/ngày
mỗi 6h trong 3-5 ngày đầu
- Hạ sốt: Paracetamol 0,5g (viên) uống 8h – 16h
- Điều trị hỗ trợ:
+ Chống phù não bằng Manitol 250ml CTM 60 giọt/ph (có CĐ Corticoid có thể hoãn dùng), nằm
đầu cao 30 độ
+ Nếu có bằng chứng TALNS → giảm áp: PT ngoại khoa đặt shunt DNT, thông não thất, dẫn
lưu abces não khi cần thiết
+ Cân bằng nước – điện giải
+ Theo dõi, nếu có rối loạn TKTV ( RL tuần hoàn/ hô hấp/ thân nhiệt) xử trí cấp cứu
+ Chống co giật bằng Diazepam
Điều trị:
- Trước khi cho KS, chỉ định sử dụng Dexamethazone ở để chống phù não, giảm các phản ứng viêm
trong não, và các di chứng dày dính màng não. 8 mg/ ngày ở trẻ em <25kg, 12mg/ ngày với TE >25kg
và người lớn
 min&kle.yhct1521 13

* Về kháng sinh:
- Cho kháng sinh liều đầu tiên, chọn kháng sinh mạnh liều cao, đường tĩnh mạch, đạt đến nồng độ diệt
khuẩn cần thiết, qua được hàng rào máu - màng não. Thời gian TB 10-14 ngày phụ thuộc tác nhân gây
bệnh, đáp ứng LS, biến đổi dịch não tủy.
- Lưu ý trên 50 tuổi ưu tiên dùng Ceftriaxone, Vancomycin và Ampicilin.
Dự phòng tái phát:
- Điều trị triệt để viêm tai giữa mạn, có thể đó là ổ nhiễm khuẩn tiên phát gây VMN mủ
- Tuân thủ đúng phác đồ và đủ liệu trình điều trị (thay đổi phác đồ nếu có kết quả đề kháng vs
thuốc theo kháng sinh đồ
- Nâng cao thể trạng, tránh tạo điều kiện phát sinh ổ nhiễm trùng khác trên cơ thể
- Có thể tiêm vaccine và điều trị KS dự phòng não mô cầu, phế cầu, H.influenza type b

ĐỀ THI Y5A TỔNG HỢP

Case 6: Bệnh nhân nam 60t tiền sử viêm tai giữa tái phát nhiều lần ,cách 4 ngày sốt cao đột
ngột, đau đầu nôn vọt. Dịch não tủy màu sắc trắng đục. BC 600, pro5,7g/L; neutro 85%; gluco
0,2mmol/L; soi thấy song cầu gram +, đứng đôi
a. Chẩn đoán, biến chứng, tiên lượng.
b. Nêu phác đồ điều trị cụ thể
a. Chẩn đoán: Viêm màng não mủ cấp tính do phế cầu chưa có biến chứng
- Do có HC màng não, HC nhiễm trùng, KQ phân tích dịch não tủy phù hợp với BC tăng cao
(>5), pro tăng (>5), gluco giảm (<0,6), nhuộm Gram (+) tiêu chuẩn vàng để CĐ VMN mủ
- Về nguyên nhân: Dịch tễ thường gặp các loại vi khuẩn gây VMN mủ ở người lớn là phế cầu,
não mô cầu. Kết quả nhuộm Gram có Song cầu Gram (+) đứng đôi và trên BN có tiền sử viêm
tai giữa nhiều lần phù hợp với phế cầu gây ra
Biến chứng: kể 1 vài là được: tử vong, liệt nửa người/ tứ chi/ mặt, điếc, hôn mê, nhiễm trùng
huyết, sốc nhiễm trùng, suy hô hấp, giảm tưới máu thận..
* Các biến chứng thường gặp:
- BC toàn thân: sốc, nhiễm trùng, đông máu rải rác nội mạch, hội chứng ARDS, viêm khớp nhiễm khuẩn
hay viêm khớp phản ứng
- BC thần kinh do VMN mủ gây ra
o Tăng áp lực nội sọ, phù não, biến chứng về mạch máu não (xuất huyết nội sọ, huyết khối gây
nhồi máu não, viêm tĩnh mạch)
o 20-30% bị co giật
o Rối loạn tri giác
o Tổn thương dây thần kinh khu trú gây RL thị giác, liệt, điếc..
o ( Suy CN tủy cấp, viêm tủy
o Viêm não
o Vách hóa màng não do tăng protein > tắc nghẽn lưu thông DNT
o Tăng tiết ADH bất thường
o Tràn dịch dưới màng cứng, abces nội sọ
o Dính tắc ở trẻ em gây ứ dịch não thất
 min&kle.yhct1521 14

o Bội nhiễm do nằm lâu, rối loạn nước điện giải )

Tiên lượng: Nặng vì tuổi già, tiền sử viêm tai giữa tái phát nhiều, thời gian từ khi khởi bệnh
đến khi vv dài: 4 ngày. Hiện tại tuy chưa có biến chứng nhưng bệnh do phế cầu gây ra thường
diễn tiến đôi khi rất nặng và gây nhiều biến chứng hệ thống lẫn cục bộ. Mặt khác dịch não tủy
có bạch cầu và protein tăng cao dễ để lại biến chứng tắc nghẽn mạch máu não và di chứng
vách hóa MMN về sau
b. Phác đồ:
- Làm kháng sinh đồ để điều trị theo kháng sinh đồ. Trên BN chưa có KS đồ điều trị KS theo
kinh nghiệm (với các XN chức năng gan thận bthg)
+ Vancomycin 40mg/kg 8-12h
+ Ceftriazone 2g/ngày tiêm TM mỗi 12h trên 60t nhưng soi ra phế cầu rồi, không sử dụng
ampicillin ( CĐ với listeria )
- Dexamethasone trước hoặc cùng lúc kháng sinh – 0,4mg/kg mỗi 12h trong 3-5 ngày đầu
- Điều trị hỗ trợ: (…)

ĐỀ LÂM SÀNG Y5E 1521 (+ tương tự)

Case 2: BN 26 tuổi 2 ngày trước có sốt cao, nôn mửa nhiều lần, nhức đầu dữ dội. Nay vào viện
co giật rồi hôn mê
1. Tiền sử cần hỏi thông tin ưu tiên là gì? Trình bày 2-3 chẩn đoán
2. Đề nghị cận lâm sàng cần làm và thăm dò cần thực hiện cho BN
3. Kết quả xét nghiệm DNT: dịch đục, BC: 1530 (1360) TB (90% NEU, 10% LYM), Pro 2,3
(1,2g/L), glu 0,2 (0,5mmol/L) , cấy Streptococcus pneumonia *phế cầu* (não mô cầu). CT Scan
sọ não ko phát hiện bất thường.
Trình bày chẩn đoán. Phác đồ điều trị cụ thể? (Trong ngoặc là đề case tương tự đổi số)
a. Tiền sử cần hỏi:
- Tiền sử nhiễm trùng đường hô hấp trên, viêm phổi
- Tiền căn viêm tai giữa, viêm tai xương chủm
- Tiền sử viêm xoang
- Tiền sử chấn thương sọ não, dò dịch não tủy; tiền sử abces não
- Tiền căn co giật hoặc động kinh trước đây
- Tiền sử viêm nội tâm mạc, huyết khối tĩnh mạch, đặt catheter tĩnh mạch
- Tình trạng bệnh lý toàn thân: đái tháo đường, suy dinh dưỡng, giảm miễn dịch, điều trị
corticoide, lao, nghiện rượu, giang mai thời kỳ 2
- Tiền căn ăn lòng heo, tiết canh, thịt thủ tái, nem..; tiếp xúc trực tiếp hoặc ăn thịt lợn ốm, lợn
không rõ nguồn gốc
- Nghề nghiệp có liên quan đến giết mổ heo, chế biến thịt sống, vận chuyển thịt heo hoặc sống
trong khu vực có dịch bệnh ở lợn & gia súc
- Tiền sử cắt lách
- Uống rượu
 min&kle.yhct1521 15

Một số chẩn đoán:

- Viêm não - màng não
- Viêm não – màng não nghi do vi khuẩn
- Viêm màng não mủ
- Viêm não nghi do virus
b. <Trùng>
c. Chẩn đoán: Viêm màng não mủ do phế cầu /não mô cầu có biến chứng co giật, RL tri giác
Điều trị:
- NN do phế cầu nên khuyến cáo sử dụng Cephalasporin thế hệ 3 kết hợp Vancomycin
+ Vancomycin 20mg/kg truyền tĩnh mạch hòa với NaCl 0,9 % x 500ml XX giọt/phút mỗi 12h
+ Ceftriaxone 2g (lọ) tiêm tĩnh mạch mỗi 12h
- Dexamethasone 15-30ph trước khi cho kháng sinh hoặc cùng lúc liều KS đầu tiên: 10mg/ngày
mỗi 6h trong 3-5 ngày đầu
- Hạ sốt: Paracetamol 0,5g (viên) uống 8h – 16h
- Điều trị hỗ trợ:
+ Chống phù não bằng Manitol (có CĐ Corticoid có thể hoãn dùng), nằm đầu cao 30 độ
+ Nếu có bằng chứng TALNS → giảm áp: PT ngoại khoa đặt shunt DNT, thông não thất, dẫn
lưu abces não khi cần thiết
+ Cân bằng nước – điện giải
+ Theo dõi, nếu có rối loạn TKTV ( RL tuần hoàn/ hô hấp/ thân nhiệt) xử trí cấp cứu
+ Chống co giật bằng Diazepam

CASE KHÁC:
1. Bệnh nhân nữ 40t, khởi bệnh 3 ngày với sốt cao, nhức đầu nhiều, đau họng, ở nhà điều trị
với Cefixime 200mg x2 viên/ ngày, Paracetamol 500 mg x2v/ngày. Bệnh nhân vẫn sốt, nhức
đầu nên vào viện
Nhiệt 38,5 C, bệnh nhân lơ mơ. Kết quả XN: CT máu: BC 13x109 NEU 87%. CRP 56,
DNT trong, WBC 230 TB, NEU 30% LYM 70%, Protein 1,8g/L; Glu 2.1)
a. Chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt
b. Xét nghiệm làm rõ chẩn đoán
a. Chẩn đoán: Viêm màng não mủ mất đầu có biến chứng rối loạn tri giác nhẹ/ chưa loại trừ
các nguyên nhân khác.
Bệnh nhân có hội chứng đáp ứng viêm toàn thân SIRS: Bạch cầu 13,1x10^9 với NEU 87%,
nhiệt độ 38,5C (2/3 TCCĐ: Nhiệt độ >38 hoặc <26, Mạch >90 hoặc NT>20, Bạch cầu >12x10^9
hoặc <4x10^9)
Biểu hiện rối loạn tri giác: lơ mơ và đau đầu nghĩ nhiều đến nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung
ương (có tam chứng màng não). CLS dịch não tủy thấy hội chứng viêm màng não nước trong
(Trong, BC 230TB, LYM ưu thể, pro tăng nhẹ, glu giảm nhẹ) và CRP 56 tăng, nghĩ đến bối
cảnh nhiễm trùng trên bệnh nhân
 min&kle.yhct1521 16

BN có kèm đau họng và trước đó có sử dụng kháng sinh nên hướng đến CĐ VMNM mất đầu
do 3 tác nhân vi khuẩn thường gặp nhất là phế cầu, não mô cầu, H.I đều có thể cư trú và gây
bệnh ở họng càng khẳng định chẩn đoán.
Chưa có tiêu chuẩn vàng là soi/ cấy tìm thấy VK (+)
Chẩn đoán phân biệt:
* Viêm màng não tăng lympho nghi do virus :
- VR cũng có thể gây viêm họng khởi phát, DNT phù hợp bệnh cảnh, tuy nhiên có điểm ko phù
hợp là đáp ứng bạch cầu tăng cao 13,1 với NEU ưu thế.
- Mặt khác về điều trị không có ĐT đặc hiệu, chỉ có điều trị hỗ trợ như với VMNMMĐ, tuy vậy
nếu không có chỉ định Corticoid trong bệnh cảnh VMN mủ sẽ rất nguy hiểm cho bệnh nhân
- Bệnh cảnh Viêm não- màng não rất hay gặp trong VMN do virus nên Đề nghị CT scan sọ não
phát hiện các biến chứng về não, ph hiện viêm não
* Viêm màng não do lao: BN này có sử dụng kháng sinh trước đó, tiền sử cần khai thác thêm
có lao phổi và ngoài phổi không, có triệu chứng sốt, mệt mỏi chán ăn kéo dài trước đó hay
không và làm thêm các XN để CĐPB. Nước ta vùng dịch tễ Lao, VMN lao và VMN mủ mất đầu
thường khó phân biệt vì đều có LS tương tự và DNT trong, gluco giảm, pro tăng cao >1g/L
* Viêm màng não do nấm: không nghĩ đến vì không suy giảm miễn dịch và tỷ lệ thấp
* VMN do Listeria monocytogenes: lứa tuổi thường gặp là trẻ em, trẻ sơ sinh và người lớn tuổi
(>50 tuổi), thường trên cơ địa suy giảm miễn dịch: nghiện rượu, cắt lách.. ; suy dinh dưỡng >
Loại trừ trên BN
b. Xét nghiệm để làm rõ chẩn đoán:
- Phân tích dịch não tủy: soi tìm vi khuẩn/ vl lao/ nấm, cấy tìm vi khuẩn (màng não cầu, phế
cầu, BK..)/ nấm. Nếu mọc thì làm thêm kháng sinh đồ.
- CT scan sọ não loại trừ viêm não, tổn thương khác và phát hiện biến chứng
- Glucose máu cùng lúc chọc dò DNT
- Soi đáy mắt
- Xét nghiệm kiểm tra PCT (Procalcitonin) để xác định tình trạng viêm nhiễm do nhiễm khuẩn
- Cấy vi trùng từ các ổ nhiễm trùng tiên phát: cấy dịch tỵ hầu (bệnh nhân có đau họng)
- AST, ALT, Ure, Creatinin
- Điện giải đồ
- PB với VMN lao:
→ Xquang phổi
→ Làm PCR DNA VK lao trong dịch não tủy để xác định chẩn đoán
→ Làm thêm xét nghiệm AFB đàm để chẩn đoán. Thường nếu AFB (-) điều trị VMNMMĐ trước
bằng kháng sinh phổ rộng trong 10-14 ng.ày. Nếu không đáp ưng điều trị > Điều trị vs thuốc
kháng lao và tiếp tục chẩn đoán
 min&kle.yhct1521 17

Viêm màng não tăng lympho Viêm màng não mủ

Tác nhân Virus, lao, nấm Vi khuẩn ngoại bào: Liên cầu lợn 70%, tụ cầu
Vi khuẩn nội bào: Lysteria, Clamydia, vàng E.coli, não mô cầu, phế cầu….
Mycoplasma
Đường vào Máu Kế cận
Khởi phát VR, VKNB: đột ngột liên tục do tác nhân Từ từ tăng dần, từng cơn
nội bào chui trong TB đơn nhân (lym, Có tiêu điểm nhiễm trùng (các ổ NT tiên phát..)
mono) ssan làm vỡ TB giải phóng cytokin,
<7 ngày
Lao KP từ từ VMNM MĐ sử dụng kháng sinh trc đó, TC đột
ngột hơn so với lao
Lâm sàng Tam chứng màng não rầm rộ: đau đầu, Hội chứng nhiễm trùng (kết hợp lâm sàng và
nôn mửa, RL tri giác XN CRP, PCT..) và HC kích thích màng não
HC não cấp lan tỏa
VMN lao: thường thứ phát sau lao phổi,
sốt kéo dài, ho, sụt cân.. > XQ phổi
CTM Bạch cầu bình thường/ giảm Bạch cầu tăng cao
CRP, VS Tăng (+) Tăng (+++)
Cấy máu (-) (+/-)
DNT
Màu sắc Trong/ vàng chanh (lao) Đục, mủ / VMNM MĐ trong
Áp lực Tăng (+)/bình thường Tăng (+++) cao > 20 giọt/ph

Bạch cầu Tăng nhẹ (500-1000) chủ yếu bạch cầu Tăng nhiều (500-1000 nghi ngờ; >1000: XĐ)
lympho >50% chủ yếu BCĐNTT tính NEU >80%
, Lao (200-500) VMNM mất đầu (<1000 TB BC/mm3, LYM ưu
thế)
Protein Bình thường <0,5/ Tăng (+) <1g/L Tăng (+++) >1g/L
Glucose VR: bình thường vì ko sử dụng Glu/ Lao Giảm (+++) đến dạng vết <0,6mmol/l
có Pro tăng cao, Glu giảm/vết
Pandy (+) (+)
Diễn tiến Ít biến chứng và di chứng hơn, thường Kéo dài và nặng dần nếu không điều trị đúng,
giảm nhanh sau 3 tuần nhiều biến chứng, di chứng
Điều trị - VR: Kháng vius Achyclovir 0,2g x 4 lọ/j Kháng sinh, chống viêm
TTM, nâng cao thể trạng - Theo kháng sinh đồ
- Lao: Streptomicine - Theo kinh nghiệm: Vancomycin 20mg/kg/12h
- Nấm: Amphotericin & Ceftriaxone 2g/12h
 min&kle.yhct1521 18

NGUYÊN NHÂN:
Các nhóm vi khuẩn thường gặp gây viêm màng não là: liên cầu lợn, não mô cầu, listeria
monocytogenes, tụ cầu, phế cầu..
- Liên cầu lợn Srep. suis: tiền sử ăn tiết canh lợn, thịt sống, tiếp xúc với lợn bị bệnh, biểu hiện của
nhiễm trùng huyết tử ban trên da
- H.influenza: trẻ em, âm ỉ trong vài ngày rồi trở nặng
- Não mô cầu Nesseria meng.: có vùng dịch não mô cầu, tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, dấu
tử ban, ban XH hình sao cấy máu tìm thấy vi khuẩn
- Listeria monocytogenes: lứa tuổi thường gặp là trẻ em, trẻ sơ sinh và người lớn tuổi (>50 tuổi),
thường trên cơ địa suy giảm miễn dịch: nghiện rượu, cắt lách.. ; suy dinh dưỡng; DNT trong, Lym tăng,
Pro >1g/L, Glu giảm
- Tụ cầu Stap.areus: tiền sử phẫu thuật đầu mặt, CTSN tổn thương nứt gãy sọ, vỡ xương đá, chảy rò
dịch não tủy.. ; biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc, mủ abces trên da
- Phế cầu Strep.pneumoniae: hay gây bệnh viêm màng não từ các ổ nhiễm trùng tiên phát là: viêm
xoang, viêm tai giữa, viêm phổi. Đường vào: tai mũi họng, LS nặng: HC não cấp và RLTKTV; Pro DNT
> 2g/L
- Lao: DNT vàng chanh, tiền sử lao, DNT pro tăng nhẹ glu giảm nhẹ
VMN virus, Cúm: rầm rộ đột ngột, kéo dài liên tục <7 ngày, BC tăng nhẹ Lym tăng, Pro tăng nhẹ/bt, Glu
bthg
Cúm: đau họng lan toàn bộ đường hô hấp trên, tăng tiết nước mũi..
VMN nấm: LS từ từ, trên bệnh nền suy giảm miễn dịch, BC tăng nhẹ Lym tăng, Pro tăng nhẹ Glu giảm
nhẹ
ĐIỀU TRỊ:
* TH Viêm màng não tăng lympho chưa loại trừ VMN mủ:
+ Điều trị bao vây với thuốc kháng virus và điều trị theo hướng viêm màng não mủ ( Acyclovir đường
uống và kháng sinh đường tĩnh mạch Vancomycin và Cefotaxime (Dolisepin))
+ Có thể điều trị thêm kháng sinh Ofloxacin (Goldflo).
Cụ thể:
- Acyclovir chỉ có tác dụng tốt trên bệnh nguyên là HSV, nhưng do tỉ lệ viêm màng não do HSV vẫn khá
cao, bệnh cảnh gây ra nặng nề và khó tự giới hạn. Nên việc điều trị là hợp lí, nhưng theo khuyến cáo
của Bộ Y Tế về điều trị các bệnh nhiễm khuẩn năm 2016 là dùng Acyclovir đường tĩnh mạch nhưng do
trên bệnh phòng không có nên phải chấp nhận dùng dạng uống. Để hiệu quả hơn sử dụng Acyclovir
đường tiêm để đạt nồng độ tối ưu trong máu, liều 10mg/kg mỗi 8h.
- Theo khuyến cáo của Bộ Y Tế thì nên điều trị với Vancomycin và Ceftriaxone (hoặc thay thế bằng
Cefotaxime).
Nếu dị ứng với Vancomycin > thay thế bằng một kháng sinh nhóm Quinolone, Ofloxacin
- Bệnh nhân được chỉ định sử dụng Dexamethazone ở bệnh nhân để chống phù não, giảm các phản
ứng viêm trong não, và các di chứng dày dính màng não. Nên sử dụng trước khi sử dụng kháng sinh.
Nếu trước đó đã điều trị KS thì với kháng sinh khó đi vào dịch não tủy (VD Azithromycin) thì sử dụng
corticoid ở đây vẫn có hiệu quả.
 min&kle.yhct1521 19

TIÊN LƯỢNG:
1. Tiên lượng gần:
- Bệnh nhân trẻ tuổi/ lớn tuổi, không suy dinh dưỡng, không mắc các bệnh gây suy giảm miễn
dịch như đái tháo đường, HIV, lao.
- Không có tiền sử dùng corticoid kéo dài
- Thời gian từ lúc khởi phát đến lúc được điều trị ngắn / dài
- Nguyên nhân hướng đến nhiều là do virus/ vi khuẩn ( Vi khuẩn xấu hơn vì gây dày dính màng
não, cần điều trị Corticoid những ngày đầu)
- Bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị: bệnh tỉnh táo, hết sốt, hết đau đầu., không có dấu thần kinh
khu trú.
2. Tiên lượng xa:
- Bệnh có khả năng chữa khỏi hoàn toàn hay không
- Hiện tại bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị, có các biến chứng hay di chứng không
o Tăng áp lực nội sọ
o 20-30% bị co giật
o Tổn thương dây thần kinh khu trú gây RL thị giác, liệt, điếc..
o Tăng tiết ADH bất thường
o Tràn dịch dưới màng cứng, abces nội sọ
o Dính tắc ở trẻ em gây ứ dịch não thất
o Bội nhiễm do nằm lâu, rối loạn nước điện giải
o 1 số di chứng: RL nhân cách, chậm phát triển tinh thần ngôn ngữ ở trẻ em
- Nguyên nhân do virus với diễn biến lâm sàng thường nhẹ và tự giới hạn.
DỰ PHÒNG
BỆNH NHÂN:
1. Bản thân
• Ăn uống cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng, nâng cao thể trạng. Điều trị đúng theo chỉ định bệnh
phòng
• Phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng mũi họng
• Hạn chế tối đa tiếp xúc với các vật chủ nhạy cảm, các chó mèo bị nhiễm và môi trường nghi ngờ
có bệnh (không nuôi chó càng tốt)
• Thực hiện tốt vệ sinh cá nhân, rửa tay, chân sạch sẽ sau khi chơi với thú cưng.
• Thông báo tình trạng dị ứng kháng sinh khi vào viện, thận trọng khi sử dụng kháng sinh.
• Khi có các dấu hiệu sốt, đau đầu, cứng cổ,… cần đến ngay cơ sở y tế để khám và điều trị.
2. Môi trường
• Thực hiện tốt vệ sịnh môi trường xung quanh, đặc biệt là quản lý tình trạng phân chó bừa bãi,
đặc biệt là giữ vệ sinh cho các thú cưng như chó, mèo, …
• Kiểm soát chặt chẽ chó nuôi.
• Đảm bảo thực phẩm vệ sinh hợp lý, nấu kỹ chín thức ăn có khả năng mang mầm bệnh.
 min&kle.yhct1521 20

SỐT RÉT
CASE 1: Bệnh nhân nữ 60 tuổi, gầy yếu, sống trên núi, cách vv 5 ngày: sốt cao + rét run + vã
mồ hôi. Cơn sốt bắt đầu lúc 6hpm, dài khoảng 5h.
Lâm sàng: tỉnh táo tiếp xúc tốt. Mạch: 100l/p, HA: 100/60 mmHg, Nhiệt: 39.5C. Da không vàng.
XN CTM: RBC 2,9 x109 L, Hb 8,7g/dL. Kéo máu: P.falci (++)
a) Chẩn đoán, tiên lượng
b) Phác đồ điều trị cụ thể
a. Chẩn đoán: Sốt rét do P.falciparum không có biến chứng/ Bệnh kèm: Thiếu máu mạn tính
mức độ vừa
- Đủ triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng để CĐXĐ sốt rét trên BN:
+ Cơn sốt rét điển hình có 3 giai đoạn (Sốt cao + rét run + vã mồ hôi), có chu kỳ từng cơn 5-6h,
hàng ngày * Nếu không điển hình do dùng thuốc hạ sốt ko đúng quy trình
+ Kéo máu tìm KST P.Falciparum (++)
+ Sống trên núi vùng dịch tễ sốt rét
+ Nếu KST (-): Tiêu chuẩn là đáp ứng nhanh với thuốc điều trị sốt rét trong vòng 48h
+ Không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khác
- Thiếu máu mức độ vừa (RBC: 2.9, Hb 8,7 g/dL). Trong bệnh cảnh sốt rét thì đây là một tình
trạng mất máu cấp do ký sinh trùng làm vỡ hồng cầu gây ra. Tuy nhiên BN chưa có biến đổi về
huyết động chứng tỏ đã thích nghi với tình trạng thiếu máu, cộng với thể trạng gầy yếu nên
nghĩ nhiều đến bệnh cảnh thiếu máu trên là mạn tính. Cần theo dõi thêm vì các triệu chứng
chóng mặt xoàng đầu, tim đập nhanh là thiếu máu cấp tính
Tiên lượng:
- Yếu tố tiên lượng tốt:
o BN chưa có các biến chứng nặng của sốt ret
o Mật độ KST sốt rét trog máu không cao (P.falci ++)
- Yếu tố Tiên lượng xấu
o Bệnh nhân thể trạng kém (tuổi cao, gầy yếu)
o Đã có tình trạng thiếu máu mạn từ trước
o Loại ký sinh trùng mắc phải là P.falci dễ gây biến chứng
o Sống trong vùng dịch tễ sốt rét nên nguy cơ tái phát cao
b. Phác đồ điều trị:
- CV artercan theo phác đồ 4:2:2 trong 3 ngày vì bệnh nhân uống được và chưa có biến chứng
CV Artecan: ngày đầu 4 viên chia 2 lần cách nhau 8h. 2 ngày sau uống mỗi lần 2 viên.
- Vì bệnh nhân quay lại vùng dịch tễ, để dự phòng lây lan cho người khác ta cho 1 liểu
Primaquine 13,2mg uống 3 viên (45kg) vào ngày cuối đợt điều trị, (0,5mg primaquine base/kg;
1 viên chứa 7.5mg prmq base)
- Bù nước, điện giải mất khi sốt: Ringer lactate 500 ml 1chai/24h
- BN không có đường máu cao, để dự phòng hạ đường huyết truyền Glucose 8% 500ml x 1
chai/ ngày
 min&kle.yhct1521 21

- Theo dõi: BN có thể trạng kém, cộng thêm P.falci là loại thường gây ra nhiều biến chứng
nặng nên cần theo dõi chặt chẽ:
+ Mạch nhiệt Huyết áp
+ Dấu hiệu đau đầu nhiều, rối loạn ý thức
+ Làm công thức máu nếu có các biểu hiện thiếu máu cấp tính (da xanh, niêm mạc mắt, môi
nhợt nhạt..)
+ Lượng nước tiểu/24h (<400ml/24h thì nguy hiểm), màu sắc nước tiếu
+ Dấu hiệu hạ đường huyết (khó chịu, vã mồ hôi, đánh trống ngực, chân tay lạnh)

CASE 2: Nữ 40 tuổi, sốt ngày 3 của bệnh. Sốt lạnh run, vã mồ hôi 4-5 cơn/ ngày kèm nhức mỏi
toàn thân. Tình trạng lúc nhập viện: Mạch 105, Huyết áp 130/80, Nhiệt 38,5C. Tiền sử không
có gì đặc biệt, làm nghề cạo mủ cao su 5 năm.
a) Trình bày 1-2 chẩn đoán phù hợp
b) Đề nghị xét nghiệm cần thực hiện ở bệnh nhân
c) Kết quả XN máu: Plasmodium Falci (+). Trình bày chẩn đoán xác định và phác đồ điều trị
trên bệnh nhân.
a. Chẩn đoán:
- Sốt rét không có biến chứng
- Sốt mò
- Sốt xuất huyết
* CĐPB
b. Xét nghiệm:
- Công thức máu
- Kéo máu tìm ký sinh trùng sốt rét (giọt dày, giọt mỏng, làm nhiều lần với LS gợi ý)
- Tổng phân tích nước tiểu
- Định lượng CRP, PCT
- Định lượng AST, ALT
- Siêu âm bụng tổng quát
- Đường huyết
c. CĐXĐ: Sốt rét do P.falciparum không có biến chứng
Phác đồ điều trị:
- CV artercan hoặc Arterakin theo phác đồ 4:2:2 trong 3 ngày vì bệnh nhân uống được và chưa
có biến chứng
Cách dùng: ngày đầu 4 viên chia 2 lần cách nhau 8h. 2 ngày sau uống mỗi lần 2 viên.
- Vì bệnh nhân quay lại vùng dịch tễ, để dự phòng lây lan cho người khác ta cho 1 liểu
Primaquine 13,2mg (1 viên chứa 7.5mg prmq base) uống 3 viên (45kg) – 4 viên (50-60kg) vào
ngày cuối đợt điều trị. (Liều: 0,5mg primaquine base/kg/j)
* Phụ nữ có thai 3 tháng đầu hay dị ứng thì thay bằng Quinine 30mg/kg/j chia 3 lần &
Doxycyclin 100mg/2v/j x 7 ngày
 min&kle.yhct1521 22

* P. khác ngoài P.falci:

+ Chloroquine viên 250mg (chứa 150mg Clrq base) 50kg dùng 4:4:2
Liều: 25mg Clrq base/kg/j chia 3 ngày 10:10:5
+ Primaquine 13,2mg 1.5-2 viên/ ngày trong 14 ngày
Liều: 0,25mg primaquine base/kg/j. 1 viên chứa 7.5mg prmq base
- Bù nước, điện giải mất khi sốt: Ringer lactate 500 ml 1chai/24h
- BN không có đường máu cao, để dự phòng hạ đường huyết truyền Glucose 8% 500ml x 1
chai/ ngày
- Theo dõi: BN có thể trạng kém, cộng thêm P.falci là loại thường gây ra nhiều biến chứng
nặng nên cần theo dõi chặt chẽ:
+ Mạch nhiệt Huyết áp
+ Dấu hiệu đau đầu nhiều, rối loạn ý thức
+ Làm công thức máu nếu có các biểu hiện thiếu máu cấp tính (da xanh, niêm mạc mắt, môi
nhợt nhạt..)
+ Lượng nước tiểu/24h (<400ml/24h thì nguy hiểm), màu sắc nước tiếu
+ Dấu hiệu hạ đường huyết (khó chịu, vã mồ hôi, đánh trống ngực, chân tay lạnh)
 min&kle.yhct1521 23

VIÊM GAN VIRUS

ĐỀ LÂM SÀNG YHCT15A
I – Tình huống lâm sàng
Câu 1: Bệnh nhân nam vào viện vì vàng da, vàng mắt, đau hạ sườn phải, nước tiểu đậm, tiền
sử viêm gan B 5 năm
a. Chẩn đoán của em(1-2 chẩn đoán)
Đợt cấp Viêm Gan B mạn
# Sỏi đường mật
b. Cần khám những cơ quan nào?
Theo dõi sinh hiệu mạch, nhiêt, huyết áp ( đề phòng mất cân bằng nước, điện giải, suy tuần
hoàn)
Khám gan, thận,lách ( phát hiện gan lớn, thận lớn và lách lớn không)
Khám túi mật ( Làm nghiệm pháp Murphy tìm điểm đau túi mật)
Theo dõi chức năng hô hấp trên bệnh nhân(PaO2, PaCO2,SpO2, tần số thở )
Theo dõi phân và có thể đặt xông dạ dày( đề phòng xuất huyết tiêu hoá)
Theo dõi lượng nước tiểu 24h ( đề phòng suy thận cấp sau suy gan)
Theo dõi tri giác ( nhức đầu, lơ mơ, kích thích,,,,, đề phòng bệnh lý gan não)
VG cấp
- Khám thêm các TC tk khởi phát: sốt nhẹ (A,E), mệt mỏi uể oải, TC tiêu hoá (chán ăn, đầy
bụng khó tiêu,b nôn nôn, đau âm ỉ hạ sườn phải hoặc thượng vị); TC đau cơ khớp, nhức đầu;
tiểu ít vàng đậm
- TC toàn phát: vàng da vàng mắt cuất hiện, hết sốt khoẻ hơn (4-10d sau KP). 40% ngứa
ngoài da; gan lớn, mềm, đau nhẹ 2/3; lách lớn viêm hạch cổ 10-20%. Kéo dài 2-8w rồi Tc giảm
- TK hồi phục LS gần như ko, gan hơi lớn, XN cnang gan bất thg
VG tối cấp:
- Hôn mê?; RL tâm TKinh (kích thích bứt rứt, mất đhg, mê sảng KT vđ> hôn mê;
- Nôn;
- Xuất huyết da niêm/ phủ tạng (giảm prothrombin, fibrinogen, VitK và tthg mmau);
- Hơi thở mùi NH3/ ở chất nôn, nc tiểu; teo gan trong 1-2d;
- CLS transaminase giảm nhanh, tỷ prothrombin giảm <40%, Billirubin tăng nhanh,
NH3 thường tăng
* Cận lâm sàng đề nghị xét nghiệm gì?
Khảo sát đồng nhiễm HCV, HDV: test huyết thanh chẩn đoán anti HCV, anti HDV
Làm HBV DNA ( xem chỉ định điều trị hay k)
CTM
XQ Phổi ( kiểm tra tràn dịch màng phổi)
Siêu âm gan ( đánh giá cấu trúc gan)
Đo độ đàn hồi Gan
Siêu âm đường mật ( phát hiênh sỏi hay kí sinh trùng, u,..,)
 min&kle.yhct1521 24

Billirubin( TP,TT,GT)
Đánh giá chức năng thận( ure, creatinin máu, abumin niệu)
XN khảo sát chức năng đông máu ( tỷ prothrombin, tiểu cầu, Ts,Tc)
Bilan lipit, NH3 máu , bilan protein
Điện giải đồ ( Na,Ca,K)

ĐỀ THI Y5A – Tổng hợp case lâm sàng

Case 2: Nam 40t, viêm gan B 2 năm vào viện vì mệt mỏi, chán ăn, vàng da. Xn HBeAg+,
HbsAg+, anti HCV-, AST 120, ALT 96, Crea 213.
a, Chẩn đoán
Đợt cấp viêm gan B mạn
b, Chỉ định XN và ý nghĩa các XN
Khảo sát đồng nhiễm HCV ,HDV: test huyết thanh chẩn đoán anti HDV
Làm HBV DNA ( xem chỉ định điều trị hay k)
CTM
XQ Phổi ( kiểm tra tràn dịch màng phổi)
Siêu âm gan ( đánh giá cấu trúc gan)
Đo độ đàn hồi Gan
Siêu âm đường mật ( phát hiênh sỏi hay kí sinh trùng, u,..,)
Billirubin( TP,TT,GT): xét nghiệm chẩn đoán
XN khảo sát chức năng đông máu ( tỷ prothrombin, tiểu cầu, Ts,Tc)
Bilan lipit, NH3 máu, Bilan protein ( theo dõi biến chứ
Điện giải đồ ( Na,Ca,K)
c, Thuốc kháng virus ưu tiên
TAF 25mg ( liều thấp và ít tác dụng phụ)

Case 7: Bệnh nhân nam, 20t, cách ngày nhập viện 5 ngày với mệt mỏi, chán ăn, nay vàng da
vàng mắt nên vào viện. Chưa có tiền sử viêm gan B trước đây
Ghi nhận lúc vào viện: Bệnh tỉnh, M, Nhiệt, Huyết áp; XN ALT 2950 AST 2450; HBsAg(+)
HBeAg(-); AntiHbc IgM (+) IgG(-); Tỷ prothrombin 30%
a) Chẩn đoán
Viêm Gan B cấp
b) Nếu cách theo dõi bệnh nhân? Tiên lượng
Khảo sát đồng nhiễm HCV, HDV: test huyết thanh chẩn đoán anti HCV, anti HDV
Theo dõi sinh hiệu mạch, nhiêt, huyết áp ( đề phòng mất cân bằng nước, điện giải, suy tuần
hoàn)
Theo dõi hội chứng xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết tiêu hoá( tỷ pro còn 30%) , theo dõi tính
chất chất nôn, phân.
Theo dõi chức năng hô hấp trên bệnh nhân (PaO2, PaCO2,SpO2, tần số thở )
 min&kle.yhct1521 25

Theo dõi lượng nước tiểu 24h ( đề phòng suy thận cấp sau suy gan)
Theo dõi tri giác ( nhức đầu, lơ mơ, kích thích,,,,, theo dõi với xuất huyết não hoặc sốc mất
máu, có thể chụp ctsn)
Đề nghị làm them xn khảo sát chức năng đông máu
Ngoài ra CLS để theo dõi diễn tiến nặng của bệnh( CTM, XQ phổi, siêu âm bụng, ure, cre,
bilanlipit, alb máu, billirubin, NH3 máu

* Tiên lượng:
Tiên lượng gần: Xấu (bệnh nhân có biểu hiện nặng, rầm rộ nên có khả năng xảy ra nhiều
biến chứng)
Tiên lượng xa: Khá ( BN trẻ tuổi , chưa tưngf mắc VGB, nếu điều trị triệt để, kiểm tra thường
xuyên thì ít có khả năng diễn tiến mạn
c) Nêu phác đồ điều trị cụ thể
- Điều trị hỗ trợ: giảm bớt tổn hại cho gan và điều trị triệu chứng
- Nghỉ ngơi tuyệt đối
d, Chế độ ăn
- Bệnh nhân có giảm tỷ prothrombin mạnh( nếu mất nước) nên chỉ định nuôi dưỡng qua
đường tĩnh mạch, ưu tiên nhiều protein do giảm tổng hợp ở gan
- Nếu quá trình bệnh nhân đáp ứng tốt, có thể ăn uống được thì bệnh nhân nên ăn nhiều
protein, nhiều đường và ít dầu mỡ
- Không rượu bia, uống đủ nước

ĐỀ LÂM SÀNG Y5D 1521

Câu 2: Bệnh nhân nữ 25 tuổi sốt, mệt mỏi, chán ăn vàng da, vàng mắt, nước tiểu đậm. Tiền sử
chưa có vàng da vàng mắt lần nào. Men gan trên 5 ULN, HbsAg(+) HbeAg (+)
A. Đề nghị thêm xét nghiệm.
Khảo sát đồng nhiễm HCV, HDV: test huyết thanh chẩn đoán anti HCV, HDV
CTM ; XQ Phổi ( kiểm tra tràn dịch màng phổi)
Siêu âm gan ( đánh giá cấu trúc gan)
Siêu âm đường mật ( phát hiện sỏi hay kí sinh trùng, u,..,)
Billirubin( TP,TT,GT); Đánh giá chức năng thận( ure, creatinin máu, abumin niệu)
XN khảo sát chức năng đông máu ( tỷ prothrombin, tiểu cầu, Ts,Tc)
Bilan lipit, NH3 máu , bilan protein
Điện giải đồ
B. Trình bày chẩn đoán (Nêu các hội chứng) và chẩn đoán phân biệt ?
Viêm gan B cấp
* hội chứng suy tế bào gan( vàng da, vàng mắt, nước tiểu đậm màu)
* hội chứng viêm hoại tử tb gan( men gan tăng)
* dấu chứng miễn dịch
 min&kle.yhct1521 26

CĐPB: Tắc mật cơ học

Viêm gan do các nguyên nhân khác ( bệnh wilson, tự miễn....)
C. Bệnh nhân được điều trị 2tuần ổn định nên được cho ra viện. Cần theo dõi gì tiếp theo sau
khi ra viện ?
- theo dõi các triệu chứng lâm sàng ( vàng da, vàng mắt, nước tiểu đậm màu)
- theo dõi men gan
- 6m sau yêu cầu Bn tái khám làm lại HBsAg

Câu tham khảo: Bệnh nhân 30t có chồng HBsAg(+). Tư vấn cho bà vợ
- Tư vấn cho bà vợ đi xét nghiệm HBsAg
+ Nếu HBsAg(+): tiếp tục tầm soát men gan để có hướng điều trị
+ Nếu HBsAg(-): đề nghị xét nghiệm thêm AniHBsAg
>10 UI/ml: chủng ngừa vacxin 3 mũi
10-100 UI/ml: tiêm nhắc lại
>100 UI/ml: đã có miễn dịch bền vững
- Trong sinh hoạt hằng ngày: hạn chế tiếp xúc máu và dịch tiết
+ Không dùng chung bót đánh răng, dao cạo, bấm móng tay,...
+ Quan hệ tình dục nên sử dụng bao cao su
- Nếu người vợ có thai: dự phòng lây từ mẹ sang con
Trong thời gian có thai( trước 3 tháng cuối thai kì) nên theo dõi tải lượng HBV DNA
Nếu >10^6 copies/mL thì nên điều trị dự phòng lây từ mẹ sang con
+ Điều trị thuốc kháng virus ( TAF) 3 tháng cuối thai kì đến sau sinh 3 tháng
+ Tạo miễn dịch sau sinh cho trẻ: kêt hợp HBIG và tiêm vacxin phòng HBV ( trong vòng
24h sau sinh và tiêm cùng 1 thời điểm 2 vị trí khác nhau)
+ Sau đó tiêm đủ liệu trình vaccine phòng HBV như người lớn

Điểm dừng điều trị:

Với HbeAg + : sau khi HbeAg chuyển về (-) và HBV DNA âm, +/- HbsAg (-):
→ điều trị thêm 12 tháng > Dừng
Với HbeAg - : âm tính thêm ít nhất 3 lần nữa mỗi lần cách nhau 6 tháng
 min&kle.yhct1521 27

Đề thi tình huống YLT3 ( Đợt 3)

1. Chẩn đoán : Theo dõi viêm Gan B cấp,

CĐPB: Viêm gan cấp do thuốc
Tắc mật cơ học( sỏi đường mật, giun chui ống mật, khối u chèn ép,..)
Viêm gan do nguyên nhân khác( bệnh Wilson, bệnh tự miễn,...)
2. Viêm gan B cấp tính
3. - Điều trị hỗ trợ: giảm bớt tổn hại cho gan và điều trị triệu chứng
- Nghỉ ngơi tuyệt đối
- Dinh dưỡng: khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ
4. HBsAg và AntiHBs
5. Viêm gan B thể người lành mang trùng
Dự phòng lây nhiễm cho trẻ: tiêm vaccine phòng HBV kết hợp với HBIG trong vòng 24h sau
sinh ( tiêm cùng 1 thời điểm 2 vị trí khác nhau
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
min&kle.yhct1521 28
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

THỦY ĐẬU
Case 4: Bn nữ 27t, sinh con so 36 tuần, 2,7kg, bú sữa mẹ hoàn toàn, con 4 tháng, nỗi mụn
nước đa lưa tuổi ngứa 3 ngày. Chẩn đoán, tiếp tục cho bú ko, vì sao, có dùng Acy ko,vì sao
1. Chẩn đoán:
Thủy đậu giai đoạn toàn phát chưa có biến chứng trên bn đang cho con bú
2. Có nên tiếp tục cho con bú hay không?
Thầy Mẫn bảo có thì giải thích hướng có cho. Không giải thích hướng vì sao không
> Có: -Vì nghiên c u cho th y Acy chưa gây ra tác h i gì cho con
Vì thuỷ đậu lây qua đường hô hấp và số ít lây qua tiếp xúc trực tiếp với nốt đậu nên trẻ vẫn
có thể bú sữa mẹ được
- Vì lợi ích của sữa mẹ cho trẻ truyền kháng thể sang cho con.
Nêu ra cách cho bú: Vắt sữa ra cho trẻ bú. Nếu cho bú trực tiếp thì fai vệ
sinh sạch sẽ tay, tại vị trí đầu vú. Đeo khẩu trang, hạn chế tiếp xúc hơi thở
hay nói chuyện với bé

Case YLT3 ( Đợt 3)

1. Thủy đậu giai đoạn toàn phát đã có
biến chứng viêm phổi trên bn mang
thai 38,5 tuần
2. Tình trạng men gan tăng và tiểu cầu
giảm trên bn là phù hợp với chẩn đoán
- Bệnh nhân được chẩn đoán 2 lần và
được dùng thuốc không rõ loại nên e
nghĩ đây là một phản ứng tăng men
gan do thuốc
- Bệnh nhân có sần hồng ban nổi
nhiều nên đây là một tình trạng xuất
huyết trên bệnh nhân làm tiểu cầu
giảm
3. - Bệnh tay chân miệng
- Bệnh mụn nước do HSV
- Bệnh zona thần kinh
4. Nguy cơ lây bệnh từ mẹ sang con,
trẻ mới sinh miễn dịch kém lại bị
nhiễm trùng cơ hội nên nguy cơ bội
nhiễm cao, tỷ lệ tử vong lên đến 30%
 Edited with the trial version of
Foxit Advanced PDF Editor
min&kle.yhct1521 29
To remove this notice, visit:
www.foxitsoftware.com/shopping

Case: Bệnh nhân 4 ngày trước sốt, mụn nước, ngứa (nói chung lâm sàng hướng đến thuỷ
đậu) nay vì ho, khó thở nên vào viện, 38.5 độ, mạch 100-120, SpO2 87%, XQ phổi ( viêm thuỳ
dưới phổi P)
a. Nêu 1-2 chẩn đoán ( Ưu tiên chẩn đoán nguy hiểm đưa lên đầu)
CĐ1: Suy hô hấp cấp / Thuỷ đậu giai đoạn toàn phát biến chứng viêm phổi
CĐ2: Suy hô hấp cấp nghi do viêm thuỳ dưới Phổi P
Bệnh kèm: Thuỷ đậu giai đoạn toàn phát
Chú ý: Viêm phổi do thuỷ đậu là viêm phổi do virus( thâm nhiễm thuỳ, viêm phổi kẽ, lan toản
Trên bệnh nhân có viêm p thuỳ dươi phổi P ( vi khuẩn)
Nên CĐ2 hợp lý hơn
b. Xử trí
- Tư th Fowler
- Thở O2:5l/ph qua mask
- Điều trị Viêm ph i: KS
- Điều trị Thuỷ đậu:
+ Acyclovir đg TM 10mg/kg/8h trong 7d (BN ngày th 5 r i có th k c n cũng đc)
+Hạ sốt bằng paracetamol 10-15mg/kg/h m i 4-6h
+Giảm ngứa: Cetirizine 10mg/ngày
+ N u có RL đi n gi i, toan ki m thì đi u tr cân b ng đi n gi i, toan ki m tương ng
Case: Bệnh nhân nữ 17t, cách ngày nhập viên 2 ngày, mụn nước toàn thân nhiều lứa tuổi, sốt
nhẹ
1. Chẩn đoán
Theo dõi thuỷ đậu giai đoạn toàn phát hiện chưa có biến chứng
2.Biến chứng có thể gặp
- bội nhiễm da do liên cầu, tụ cầu vàng, hoại tử thuỷ đậu do liên cầu nhóm A
- viêm phổi tiên phát do virus
- viêm phổi thứ phát do bội nhiễm vi khuẩn
- viêm não do virus
- HC th y đ u BS (17t nên khai thác sinh s n)
3.Điều trị cụ thể
- Nguyên nhân:+ Acyclovir 800mg/lần * 5 lần/ngày trong 7d
Tri u ch ng: +Giảm ngứa: Cetirizine 10mg/ngày
+Hạ sốt bằng paracetamol n u >38,5 liêuf 10-15mg/kg/h môix 4-6h
H tr : ăn u ng đ ch t dinh dư ng, không ăn đ cay chua
D phòng: V sinhm t m r a h ng ngày
 min&kle.yhct1521 30

VIÊM DẠ DÀY – RUỘT CẤP

ĐỀ THI LÂM SÀNG LỚP Y5B
Case 2: BN nữ trưa nay có ăn đồ ăn thừa đám giỗ hâm nóng lại đến 14h xuất hiện nôn nhiều
4l/2h, đau bụng quanh rốn đến 16h đau bụng nhiều hơn, quặn từng cơn, đi cầu phân vàng sệt,
tiếp tục nôn nhiều đến khi nhập viện.
Hiện tại Mạch 120l/ph HA 85/50 t° 36.8 thở 21l/ph,
Tiểu ít; CTM: WBC 15G/L Hct 50%;
Siêu âm các quai ruột non tăng nhu động, phù nề và ứ dịch

a. Nêu chẩn đoán và tác nhân.

Các hội chứng, dấu chứng có trên bn:
- Hội chứng viêm dạ dày ruột cấp: đau bụng quanh rốn, nôn, tiêu chảy, tăng nhu động ruột.
Nghi do tác nhân không xâm nhập gây ra vì ( không sốt, bạch cầu tăng nhẹ, phân không
nhầy máu, nôn nhiều, đau vùng quanh rốn). Trong các tác nhân không xâm nhập thì tụ cầu
vàng là phù hợp vì:
+ Tiền sử ăn đồ nguội 4h trước khởi bệnh ( quá trình ủ bệnh của độc tố tcv là 1-6h)
+ Đây là tác nhân hay gặp
Không nghĩ đến tả vì thời gian ủ bệnh của tả là 6-48h và bệnh nhân không có yếu tố dịch
tễ ( có dịch trong khi vực). Đề nghị soi phân tìm vk tả
- Dấu chứng sốc: mạnh nhanh, huyết áp tụt kẹp
Bệnh nhân nôn nhiều và tiêu chảy nên dẫn đến sốc do mất nước -điện giải
Chẩn đoán: Viêm dạ dày ruột cấp do tác nhân không xâm nhập nghi do độc tố tụ cầu vàng.
Biến chứng sốc giảm thể tích
b. Xét nghiệm cần làm
Bệnh nhân vv với tình trạng sốc giảm V nên các xn cần làm là
- CTM ( chú ý Hct)
- ĐGĐ ( Na,Cl,K,Ca tp)
- ure, creatinin
- HCO3
- Glucose máu
- Lactase máu
- ECG
Sau khi xử trí cấp cứu, bn ổn định có thể làm thêm các xn tìm nguyên nhân, phát hiện các biến
chứng do sốc trên bn
- Soi phân: tìm Bạch cầu hoặc phẩy khuẩn tả
- SGOT, SGPT
- Amylase máu
- Siêu âm bụng
 min&kle.yhct1521 31

b. Phác đồ xử trí cụ thể.

- Đầu thấp, kê cao chân
- Đảm bảo hô hấp ( thở O2)
- Đặt xông dạ dày đề phòng trào ngược vào phổi
- Truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ cao bằng NaCl 0,9% hoặc Ringer Lactat, truyền 1l/15-
20p sau đó điều chỉnh dịch truyền chậm hơn
- Sau đó đo Áp lực TM toàn phần và HATB
+ CVP<80cm H20 : tiếp tục truyền với tốc độ cao
+ CVP>= 80 cm H20 và HATB<60mmHg : dùng thuốc vận mạch noradrenalin hoặc dopamin
+ CVP>= 80 cm H20 và HATB>60mgHg : kết thúc quá trình bù dịch
- Sau đó nếu bn tiếp tục nôn và tiêu chảy thì bù dịch theo số lượng nước mất theo nhu cầu cơ
thể

Case 2: Nữ 56 tuổi vào viện vì tiêu chảy nhiều lần kèm nôn mửa và đau bụng quanh rốn. Tiền
sử ăn đồ nguội trước lúc khởi bệnh 4h.
VV Nhiệt 37C, HA 60/40 mmHg, mạch nhanh khó bắt.

a. Xét nghiệm cần chỉ định

BN vv với tình trạng sốc giảm thể tích do mất nước (tiêu chảy cấp, nôn mửa, huyết áp hạ vs
HATT<90, mạch nhanh khó bắt) nên các XN ban đầu cần làm là:
- Công thức máu: chú ý HCT, RBC, HGB (Với WBC tăng cao → TNXN)
- Điện giải đồ: (Na+, K+, Cl-, Ca TP): Rối loạn nước điện giải, thăng bằng kiềm toan.
- Ure, creatinin máu
- Khí máu động mạch HCO3- máu
- Glucose máu
- Lactate máu (tăng >= 3mmol/L)
- Điện tâm đồ
Sốc giảm thể tích do mất nước: Hematocit tăng, Protein máu tăng.
Sốc giảm thể tích do mất máu: hồng cầu giảm, Hemoglobin giảm, Hematocrit giảm,
- Xét nghiệm Lipase, Amylase tăng trong viêm tụy cấp. Tăng đường máu trong nhiễm toan xê
tôn hoặc tăng thẩm thấu. CK tăng cao trong tiêu cơ vân cấp.
Sau khi bệnh nhân ổn định có thể làm thêm các XN khác tìm nguyên nhân và phát hiện các
biến chứng xảy ra do sốc:
- Soi phân tìm bạch cầu, hồng cầu hoặc vi khuẩn tả, KST (với tác nhân xâm nhập)
- Men gan ALT AST
- Định lượng Amylase máu
- Siêu âm bụng
 min&kle.yhct1521 32

b. Chẩn đoán Viêm dạ dày ruột cấp do tác nhân không xâm nhập nghi do độc tố tụ cầu
vàng. Biến chứng sốc giảm thể tích
- HC viêm dạ dày – ruột: Đau bụng vùng quanh rốn, nôn mửa, tiêu chảy
Nghi do tác nhân không xâm nhập gây ra vì ( thời gian ủ bệnh ngắn, đột ngột, không sốt,
bạch cầu tăng nhẹ, tiêu chảy phân không nhầy máu, nôn nhiều, đau vùng quanh rốn). Trong
các tác nhân không xâm nhập thì tụ cầu vàng là phù hợp vì:
+ Tiền sử ăn đồ nguội 4h trước khởi bệnh ( quá trình ủ bệnh của độc tố tcv là 1-6h)
+ Đây là tác nhân hay gặp
Không nghĩ đến tả vì thời gian ủ bệnh của tả là 6-48h và bệnh nhân không có yếu tố
dịch tễ ( có dịch trong khi vực). Đề nghị soi phân tìm vk tả
- Dấu chứng sốc giảm thể tích nguyên nhân do mất nước:
+ Tình trạng sốc với mạch nhanh khó bắt, huyết áp thấp do nôn nhiều, tiêu chảy nhiều
dẫn đến tình trạng mất nước và điện giải nên dẫn đến sốc giảm V

c. Xử trí ban đầu phòng cấp cứu

- Đầu thấp, kê cao chân

- Đảm bảo hô hấp ( thở O2 )
- Đặt xông dạ dày đề phòng trào ngược vào phổi
- Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi lớn, chắc chắn: truyền nhanh 1-2l NaCl 0,9% hoặc
Ringer Lactat, truyền trong 15-20p sau đó điều chỉnh dịch truyền chậm hơn
- Sau đó đo Áp lực TM toàn phần và HATB
+ CVP<80cm H20 : tiếp tục truyền với tốc độ cao
+ CVP>= 80 cm H20 và HATB<60mmHg : dùng thuốc vận mạch noradrenalin hoặc dopamin
+ CVP>= 80 cm H20 và HATB>60mgHg : kết thúc quá trình bù dịch
- Sau đó nếu bn tiếp tục nôn và tiêu chảy thì bù dịch theo số lượng nước mất theo nhu cầu cơ
thể

ĐỀ YHCT5B: Tương tự + câu hỏi: Cần sử dụng thuốc tăng huyết áp và thuốc giảm đau
trên bệnh nhân không? Giải thích tại sao?
 min&kle.yhct1521 33

UỐN VÁN
ĐỀ THI LÂM SÀNG TRUYỀN NHIỄM NHÓM 3 LỚP Y5B

Đề nhóm mình đổi so với các nhóm trước và ra bệnh không có trên khoa cũng như không được
giao ban nên mấy bạn chú ý học kỹ hết các bài nha.
Case 1: BN nam 62 tuổi, vào viện vì co giật. 3 ngày trước khởi bệnh với cứng hàm sau đó 1
ngày xuất hiện cứng gáy, cứng cổ, tăng TLC toàn thân. Hiện tại Mạch: 100l/ph, HA 140/90
mmHg, Nhiệt độ 38.6 C. Lúc thăm khám, cứng hàm, cứng gáy, tăng trương lực cơ toàn thân ở
tư thế tay gấp, chân duỗi, không còn co giật, tăng tiết đờm dãi, nghe ran ẩm ẩm 2 đáy phổi.
a. Khai thác tiền sử cần hỏi thêm gì?
b. Hiện tại có vết thương vai trái kt 2cm do hàng rào thép gây ra, đang sưng, chảy dịch mủ
vàng. Trình bày chẩn đoán và giải thích
c. Nêu yếu tố tiên lượng bệnh nặng
a. Tiền sử:
- Bệnh sử trong 3w có vết thương ngõ vào (Da niêm: bỏng, tiêm chích, rốn, chàm (sang
thương da mãn)..; phẫu thuật; phá thai đỡ đẻ vô trùng; uốn ván nội khoa..) và cách xử trí/ sơ
cứu vết thương ban đầu
- Thời gian ủ bệnh (từ khi có vết thương > khi cứng hàm), thời gian khởi phát (từ lúc cứng hàm
đến xuất hiện co cứng cơ khác) - trên BN là 1 ngày
- Chủng ngừa uốn ván
- Bệnh mạn tính: tim mạch, tăng huyết áp, đái tháo đường
Khám thêm:
- Đặc điểm co cứng cơ: liên tục, cơn đau (hàm > mặt > cổ gáy > lưng thắt lưng > bụng > chi
dưới duỗi > chi trên co); gương mặt đau đớn
- Đặc điểm cơn co giật, co thắt: tự nhiên hay kích thích (ở hầu họng: khó nuốt, sặc đàm, ở
thanh quản: tím, ngưng thở); Tăng phản xạ cùng vs tăng TLC
- RL cơ năng: khó nói, khó nuốt, khó thở, khó đại tiểu tiện (Già: nghẹn, sặc, ứ đàm, đổi giọng)
- Triệu chứng khác: sốt, nhức đầu, thay đổi tri giác
b. Chẩn đoán: Uốn ván toàn thể nặng giai đoạn toàn phát (N3) biến chứng viêm phổi/ Bệnh
kèm: Vết thương nhiễm trùng vai trái
- Lâm sàng: dấu hiệu sớm đặc trưng là cứng hàm, sau đó xuất hiện cứng gáy, cứng cổ; bên
cạnh đó vv vì co giật, có tăng trương lực cơ phù hợp với UV toàn thể
- Mức độ nặng (Độ III): cứng hàm, co giật, co cứng cơ +++, KP <2 ngày
 min&kle.yhct1521 34

- Hiện uốn ván toàn thể ở thời kỳ toàn phát với co cứng cơ, co giật, rl cơ năng
- Về vết thương nhiễm trùng ở vai trái: Hiện đang sưng, chảy dịch mủ, #2cm nên nghĩ đến bào
tử uốn ván xâm nhập vào vết thương, qua thời kỳ ủ bệnh trong 3 ngày rồi mới bắt đầu gây bội
nhiễm, khởi phát với cứng hàm.
- Sốt do nhiễm trùng vết thương, viêm phổi, co giật nhiều, mất nước
* Bản thân Vi khuẩn uốn ván không gây phản ứng viêm , vết thương lành tính khi nhiễm bào tử
uốn ván (thời gian ủ bệnh) cho đến khi có bội nhiễm (do bào tử → thể hoạt động sx độc tố khi
chỉ số OXH-K tại vết thương giảm)
CĐPB:
- Có cơn giật: PB Viêm màng não, ngộ độc strychine, Hysteria.. (#RL ý thức tri giác xuất hiện
từ đầu, co giật chi trước > cứng hàm )
- UV sơ sinh: PB NT huyết, XH màng não, VMN mủ (# không cứng hàm)
Cận lâm sàng: không giúp ích chẩn đoán
- Công thức máu (có thể BC tăng nhẹ), Sinh hóa máu có thể men cơ CPK, LDH tăng
- SpO2, Xquang phổi,
- Có thể phết mủ vết thương soi cấy tìm vi trùng
- Tổng phân tích nước tiểu
- AST, ALT, GGT, Ure, creatinin
- CRP, PCT
- Điện giải đồ
Điều trị:
- Trung hòa độc tố uốn ván: SAT (serum anti tetani): ống 1500 đơn vị X 4 - 6 ống/ngày (test
trước tiêm).
SAT sử dụng càng sớm càng tốt trong 48 giờ đầu của bệnh, có tác dụng trung hòa độc tố uốn
ván còn lưu hành trong máu. không trung hòa được độc tố đã gắn vào tế bào thần kinh.
- Diệt vi trùng uốn ván:
Chăm sóc vết thương (Mở rộng, cắt lọc, lấy dị vật, không khâu kín vết thương)
Kháng sinh theo kinh nghiệm
- Penicillin lọ 1 triệu đơn vị X 2 lọ/ngày X 10 - 14 ngày.
- Metronidazol 500mg/lần X 4 lần/ngày cách nhau 6 giờ trong 7-10 ngày, uống /TTM
Nếu cấy có kết quả vi khuẩn, dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ.
- Chống co giật: An thần nhóm benzodiazepine (Diazepam), gãn cơ (nếu TCCG không tác
dụng)
- Chống suy hô hấp: Mở khí quản, thở oxy nếu cần thiết
- Điều chỉnh Rối loạn TK thực vật nếu có: Bù nước, điện giải
* Dự phòng uốn ván tại vết thương (cục bộ):
- Rửa sạch vết thương, cắt lọc sạch mô hoại tử, lấy hết dị vật vết thương, để hở VT
- Dùng kháng sinh
- Tiêm phòng SAT nếu chưa tiêm/ chưa nhắc lại trong 10 năm nay
 min&kle.yhct1521 35

*Theo dõi:
Cơn co giật: nhịp độ, cường độ, tác dụng của thuốc an thần sử dụng.
Tình trạng hô hấp: ứ đọng đờm dãi, tím tái, tắc nghẽn đường thở, bội nhiễm phổi, xẹp phổi.
Mức độ rối loạn thần kinh thực vật.
Tình trạng nhiễm trùng ở vết thương, vết mờ khi quản.
Dinh dưỡng cho bệnh nhân, rối loạn nước và điện giải.

c. Tiên lượng: Nặng

- Yếu tố TL nặng: tuổi cao, thể trạng yếu? có bệnh nền?
- Vết thương có nhiễm trùng
- Uốn ván toàn tể độc tố theo đường máu và bạch huyết, tiên lượng xấu hơn các thể khác,
thường đạt cao điểm vào tuần thứ 1&2, giảm trong tuần tiếp
- Thời gian ủ bệnh ngắn (chỉ 3 ngày) nên tiên lượng bệnh nặng, thời gian hồi phục càng dài
- Thời kỳ khởi phát <48h
- Dễ xảy ra các biến chứng, tỷ lệ tử vong 10-30%

Dựa vào nhiều yếu tố sau:

Chất lượng điều trị BV
Cơ địa bệnh nhân: tuổi, (sơ sinh và người già rất nặng), bệnh mạn tính, miễn dịch
Tiêm phòng chưa
Tình trạng vết thương: vết thương bẩn, nhiễm trùng thường nặng...
Thời gian ủ bệnh: càng ngắn càng nặng, < 7 ngày tiên lượng nặng.
Thời kì khởi phát: < 48 giờ rất nặng.
Nhịp độ, cường độ của cơn giật, đặc biệt cơn giật liên tục, cơn co thắt hầu họng, thanh quản.
Rối loạn thần kinh thực vật, sốt cao, mạch nhanh, huyết áp dao động / hạ > TL nặng
Đáp ứng điều trị vs an thần, chống co giật
Thể uốn ván:
- UV nội tạng tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao
- UV cục bộ khu trú tại vết thương ngõ vào, bệnh nhẹ kéo dài tự khỏi
- UV thể đầu: ủ bệnh ngắn, vùng ĐMC, không liệt gây co thắt hầu họng khó nuột, liệt gây liệt VII
& III, IV, V
- UV rốn ở trẻ em: (N3-28) sinh thường, bỏ bú, khóc nhỏ, bàn tay nắm chặt, chân co, sốt cao,
tím tái, giật nhiều, rốn ướt và rụng sớm N4. Tử vọng 60-80%
 min&kle.yhct1521 36

Biến chứng: Đe dọa hô hấp và tim mạch và nhiều bc nghiêm trọng khác
BC do độc tổ UV
- Sốc nhiễm trùng
- Rối loạn thần kinh thực vật: tăng/ hạ huyết áp, mạch nhanh/ loạn nhịp, vã mồ hôi
- Sốc mất nước
- Gãy xương, rách cơ, tiêu cơ, ngạt thở/ bí tiểu
- Nhồi máu cơ tim
BC do nằm lâu suy kiệt:
- Thuyên tắc phổi, Viêm phổi, Viêm tắc các tĩnh mạch sâu
- Loét DD cấp, bón do u phân
- Loét tì đè do nằm lâu
→ Đề nghị xét nghiệm theo dõi dự phòng biến chứng
- CT máu, XQ phổi, TSNT
- Cấy máu
- Điện giải đồ chú ý K, Mg
- CVP đánh giá thiếu nước không
- ECG : nếu bất thường làm thêm men tim

CASE: 2 mẹ con, mẹ 30 tuổi, con 3 tuổi. Vào viện vì tai nạn giao thông, có nhiều vết xây
xát da trên người. Biện pháp dự phòng uốn ván cho BN
- Chăm sóc vết thương: Rửa sạch bằng nước ấm vô trùng, cắt lọc sạch mô hoại tử, lấy dị vật,
dẫn lưu ổ abces nếu có, không khâu kín vết thương)
- Kháng sinh theo kinh nghiệm, thao tác tiêm chích đảm bảo vô khuẩn tiệt trùng
Penicillin lọ 1 triệu đơn vị X 2 lọ/ngày X 10 - 14 ngày.
Metronidazol 500mg/lần X 4 lần/ngày cách nhau 6 giờ trong 7-10 ngày, uống /TTM
DP cho mẹ:
- BN 30 tuổi đã sinh con hỏi tiền sử chủng ngừa UV tiêm nhắc lại gần đây ko. Nếu vết thương
quá bẩn và chưa tiêm nhắc lại trong 10 năm:
+ Tiêm bắp dự phòng với SAT để trung hòa độc tố uốn ván: SAT (serum anti tetani): ống
1500 đơn vị X 4 - 6 ống/ngày (test trước tiêm).
+ Globulin 250ml tiêm bắp 1 ống <70kg
+ Sau 3-4w, tiêm vaccine lại tránh sử dụng SAT lần sau bị thương (tiêm nhiều nguy cơ bệnh
huyết thanh)
DP cho con:
- Trẻ <5 tuổi yếu tố nguy cơ cao uốn ván, TL nặng.
- Hỏi tiền sử tiêm vaccine UV:
+ Tiêm đủ mũi vaccine thì trong 5-10 năm thì hiệu lực 100%, chỉ cần chăm sóc vthg tốt
+ Chưa tiêm: SD ngay SAT dự phòng
 min&kle.yhct1521 37

HIV - AIDS
CASE: Bệnh nhân nam 28t vào viện vì ho ra máu, khởi phát cách ngày vv 3 tuần và sốt về
chiều, sụt cân, ra mồ hôi trộm, chán ăn, mệt mỏi, khám có ran nổ đỉnh phổi. sụt 5kg/ 3 tuần
a. Cận lâm sàng?
b. Anti HIV (+), Xquang lao phổi tiến triển. Chẩn đoán xác định trên BN cần làm xét nghiệm gì?
c. Xử trí
a. Các CLS cần làm:
- Mạch, nhiệt, huyết áp, chiều cao, cân nặng BMI
- Công thức máu
- Định lượng CRP, Procalcitonin
- Xquang phổi thẳng
- BK đàm 2 mẫu
- ALT, AST (Vs Lao thì điều trị thuốc gây độc lên gan)
b. Chẩn đoán:
- Lao phổi biến chứng ho ra máu/ TD HIV
→ CĐPB với Viêm phổi PCP
- Theo dõi AIDS/ Lao phổi biến chứng ho ra máu
Xét nghiệm cần làm:
- Westernblot
- ELISA 2 lần, 2 test khác nhau
- Sinh hóa máu: Ure, Creatinin, AST, ALT
- Định lượng TCD4
c. Hướng xử trí:
- Cần chẩn đoán xác định
- Tư vấn cho bệnh nhân có con nếu cần thiết
- Điều trị các triệu chứng cấp cứu nếu có
 min&kle.yhct1521 38

QUAI BỊ
CASE: BN quai bị, viêm 2 tinh hoàn. Khám, nêu các xét nghiệm cần thiết. Theo dõi để phát
hiện vô sinh trên BN này như thế nào?
a. Khám:
- Toàn thân: Mạch Nhiệt Huyết áp - mệt mỏi chán ăn sốt nhẹ
Ủ bệnh 18-21 ngày; Khởi phát 24-36h với mệt, chán ăn, sốt nhẹ, đau góc hàm, tai kéo dài, 1 số
TH đau 3 điểm R-B: mỏm chũm – khớp thái dương hàm, góc dưới xương hàm
- Cơ quan
+ Đau góc hàm và đau tai, nhất khi ăn chua
+ Khám Tuyến mang tai:
* BH viêm: - kích thước sưng to, lan rộng (1>2 bên > lan cung dưới x. gò mà, mất rãnh
dưới hàm)
- ấn đau/ đàn hồi (PB viêm tuyển mang tai do VK),
- đỏ da, 3 điểm Rillet – Barthez
+/- Viêm sưng tuyến nước bọt dưới hàm (LS giống viêm hạch cổ trc),
NB dưới lưỡi (làm lưỡi sưng to > chèn ép bạch huyết +- phù trc x. ức)
+ Khám Họng: Viêm
Miệng các lỗ ống tuyến nước bọt đỏ, phù nề và có điểm xuất huyết nhỏ
Lưỡi gà có thể sưng to
+ Khám hạch: Hạch trước tai, góc hàm có thể to, đau
+ Viêm tinh hoàn – mào tinh hoàn: 8-10 ngày / 2w/ nhiều tháng-năm gây teo tinh hoàn, hiếm vô sinh
Sốt cao đột ngột 39-41C, ớn lạnh (càng T cao TL nặng)
Da bìu, KT bìu: nóng đỏ/ sưng to 3-4 lần bt; đau vùng bìu lan lên bụng, xuống đùi
Tinh hoàn cứng, đau nhức, sưng to
Mào tinh to (85%)
+ Thần kinh: viêm não 1/6000-400, viêm màng não 10-35%, tổn thg dây TKSN
Hiếm: liệt mặt, viêm dây 8, rl thị giác, mù, thất điều tiểu não, Guillain Barré, úng não
+ Viêm tụy N3-7, hiếm gặp BC sốc, nạng giả tụy; thường hồi phục sau 1w
+ Với nữ sau dậy thì: Viêm tuyến vú 7-10%; Viêm buồng trứng 5%, ít gặp BC vô sinh
+/- Nữ có thai: 3m đầu gây sảy, 3m sau chết lưu/ snon

CLS cần thiết:

CT máu ( BC bthg/ giảm nhẹ; tăng trong V thoàn, m não, tụy; NEU ưu thế)
VS (tăng trong v t hoàn, v tụy)
Amylase máu (v tụy QBị tăng cao, CĐPB: phân tích iso enzym, lipase máu cao trong v tụy)
Phân lập virus tuyến nc bọt, máu, chất tiết cổ họng, ống stenon, dịch NT, nc tiểu
Test ELISA, miễn dịch phóng xạ, test cố định bổ thể: XĐ kháng thể IgM, IgG đặc hiệu, nhanh
CĐPB viêm tinh hoàn:
XN lậu, lao, chlamydia (phết dịch viêm sduc; soi tươi cấy nc tiểu giữa dòng, nhuộm soi cấy dịch niệu
đạo)
Siêu âm bìu (XĐ tình trạng viêm, xơ hóa ống tuyến, teo tinh hoàn)

TD phát hiện vô sinh:

- Đề nghị BN tái khám sau 2 tháng: Phát hiện teo tinh hoàn cần tgian 2 tháng sau mới biết chắc chắn (tỷ
lệ teo TH 5/1000)
- Khi đó xác định bằng siêu âm, đo vs thước
- Thời gian ở nhà: TD so sánh tinh hoàn 2 bên, lượng tinh dịch giảm dần?; liệt dương chậm lớn
Nếu có, tái khám ngay: Siêu âm. Test số lượng, chất lượng tinh trùng
 min&kle.yhct1521 39

TRẮC NGHIỆM
ĐỀ THI YHCT15A
1. Ở Việt Nam đã cấp phép và sử dụng vaccine sốt xuất huyết Dengue >S
2. Bệnh nhân có Anti HCV (+) thì chẩn đoán là mắc viêm gan C > S (vì có thể đã lành)
3. HIV ở mỗi giai đoạn bất kể nồng độ CD4 thì luôn dung thuốc kháng virus > Đ
4. Bệnh cúm do virus H.I gây ra > S vì H.I là vi khuẩn, không phải virus
5. Quai bị tạo miễn dịch suốt đời > Đ

ĐỀ THI YHCT5B
1. Vết loét trong sốt mò ngứa và đau nhiều (S)
2. Virus viêm gan C lây chủ yếu từ mẹ sang con (S)
3. Kháng sinh được điều chế tự nhiên từ vsv, nấm có tác dụng kiềm và diệt khuẩn (S)
4. Nếu chưa có kết quả vi sinh, thì điều trị kháng sinh dựa vào ổ nhiễm khuẩn tiên phát (Đ)
5. Quai bị có thể chủ động phòng ngừa bằng vaccine (Đ)

ĐỀ THI NHÓM 5 – KHỐI Y5ABCD

1. Vaccine MMR là vaccine phòng Sởi, Rubella, Uốn ván. (S - Sởi Quai bị Rubella)
2. Một người sau mắc uốn ván sẽ có miễn dịch để chống tái nhiễm. (S - có thể tái lại vì độc
tố gây ra chưa đủ để tạo kháng thể, cần tiêm vaccine)
3. Vaccine dại chỉ dùng khi đã phơi nhiễm, không dùng để dự phòng. (S- Vaccine dại có tính
kháng nguyên và hiệu quả phòng bệnh)
4. Vaccine cúm nên được tiêm chủng hằng năm. (Hiện chưa có, chưa triển khai/VN)
5. Nhiễm sán lá gan lớn do ăn gỏi các loài cá nhỏ. ( S vì k có kst)

ĐỀ LÂM SÀNG Y5D 1521

Câu 1: Tiểu cầu và bilirubin nằm trong thang điểm SOFA chẩn đoán nhiễm trùng huyết (Đ)
SOFA gồm PaO2/FiO2; SL tiểu cầu PLT; Billirubin; điểm GCS; Ure Cre; HA tbình; vận mạch.
CĐ Nhiễm trùng huyết với SOFA >=2
Nếu qSOFA thì sai vì các trị số là nhịp thở, tri giác, HATT (⅔)
Câu 2: Tốc độ truyền dịch LR và NaCl 0.9% trong sốc sxh là 15-20mg/kg/h (Đ)
Câu 3: Các thuốc được chỉ định điều trị dự phòng HBV lây từ mẹ sang con là lamivudine,
entecavir và tenofovir ( S vì trong sách k ghi entecavir)
Câu 4: Vaccin dự phòng viêm não nhật bản chỉ được dùng cho trẻ em (S) - Mọi lứa tuổi
Câu 5: Nhiễm sán lá gan lớn là do ăn cá nhỏ chứa kst (S vì p thêm dữ kiện nấu chưa chín )

ĐỀ LÂM SÀNG Y5E 1521

2. Mắc thuỷ đậu 3 tháng cuối thì trẻ có thể bị dị tật ( Đ, trang 104)
 min&kle.yhct1521 40

1. Có thể phân biệt được các thể cúm A, B,C trên lâm sàng (S) -dịch tễ, LS khó pb giữa cúm và
với virus khác gây cảm
3. Ceftazidime, ceftezole, cefepime có thể điều trị pseudomonas aeruginosa (S) - Ceftezole là
kháng sinh cephalosporin thế hệ I, chủ yếu tác dụng lên VK Gram +
P.aeru là trực khuẩn Gram (-) đtrị với Vancomycin, Ceftazidime (III)/ Cefepime (IV)
4. Trong sốc NK ưu tiên dùng vận mạch dobutamin và epinephrine >S Dopamin và Dobutamine
5. Điếc trong VMN do liên cầu lợn là điếc không hồi phục (Đ)

ĐỀ LÂM SÀNG Y5C 1521

1 .Vaccin phòng SXH dengue được phép sử dụng tại VN (S)
2. Vết thương nghi nhiễm Uốn Ván phải rửa sạch sát trùng khâu kín (S) – không khâu kín
3. Dấu hiệu rối loạn TKTV là yếu tố tiên lượng nặng của UV (Đ)
4. Biến chứng xuất huyết tiêu hoá xảy ra vào tuần đầu của thương hàn (S) – trong thời kỳ toàn
phát tuần 1-2 của bệnh đều có thể xảy ra
5. Có thể dùng test nhanh tìm kháng thể sốt rét để chẩn đoán (S - chỉ với SXH, SR kéo máu)

ĐỀ THI LÂM SÀNG LỚP Y5B

1. Trong SXH Dengue nếu BN dị ứng Para có thể dùng Ibuprofen để hạ sốt (S vì dùng
ibuprofen, analgin, aspirin có thể gây xuất huyết, toan máu (BYT))
2. Trong Thủy đậu, Acyclovir CCD tuyệt đối ở PNMT (S)
3. Trong Sốc NT, vận mạch được ưu tiên là Dopamine (Đ - và Dobutamine)
4. Vết loét trong sốt mò ngứa và đau (S) – Không ngứa k đau, nổi gờ lên da, viền đỏ, dịch xt
5. Trong VMNM do Liên cầu lợn, điều trị bằng Dexamethaxone không có tác dụng (S do nên
đtri Corticoid ngay khi CĐ VMN mủ, khi trì hoãn chọc dò DNT vẫn CĐ, chỉ VMN do virus không
cần)