ĐINH TẤT THẮNG BỆNH ÁN TAI MŨI HỌNG

Lớp: BSNT CHỨNG CHỈ HỌNG THANH QUẢN

Khóa học: 2008-2011

Điểm Nhận xét của giáo viên :

I)Phần hành chính

- Họ và tên bệnh nhân: ĐỖ QUANG TRUNG Nam 36 Tuổi

- Địa chỉ: 189/1 Phan Châu Trinh – TP Huế

- Ngày vào viện: 25/5/2009

- Ngày làm bệnh án: 25/5/2009

II)Bệnh sử :

Khởi bệnh cách ngày vào viện 4 ngày với đau họng bên phải, ăn uống
kém,nuốt vướng đau họng tăng lên nhiều, nuốt rất đau lan lên tailàm bệnh nhân
không dám ăn uống, kèm sốt. Toàn trạng mệt mỏi, ở nhà có tự đi mua thuốc uống
nhưng không đỡ, tình trạng khó nuốt, ứ đọng nước bọt và mệt mỏi ngày càng tăng
dần nên vào viện.

III)Tiền sử :

1.Bản thân :

 Thường hay đau họng kèm theo sốt nhiều đợt.

2)Gia đình :

 Không ai mắc bệnh lý gì đặc biệt.

3)Xã hội :

 Không có gì đặc biệt.

1
IV)Thăm khám hiện tại :

4.1)Toàn trạng :

Tổng trạng mệt mỏi,môi khô, lưỡi bẩn, không phù, không xuất huyết dưới
da, tuyến giáp không lớn, sưng hạch góc hàm phải.

 Mạch : 70 l/phút.
 Nhiệt : 38,5 0 C
 HA : 130/80 mmhg
4.2)Khám chuyên khoa TMH :

4.2.1)Họng thanh quản :

 Đau họng, nuốt rất đau lan lên tai, không ăn uống được.
 Giọng lúng búng ngậm hạt thị
 Cổ không sưng viêm, lọc cọc thanh quản cột sống còn.
 Ấn tam giác dưới hàm đau phía bên phải.
 Khám họng:
o Há miệng khó khăn do đau.
o Miệng đọng nhiều nước bọt, hơi thở hôi.
o Amygdal bị đẩy lồi vào trong, xuống dưới, ra sau, bề mặt A sung
huyết.
o Trụ trước phải sưng phồng nhiều nhất ở phần trên (1/3 trên), lưỡi
gà nề đỏ, lệch sang trái, chọc hút trụ trước chỗ phồng nhất hút ra
khoảng 5ml mủ vàng đặc.
o Không quan sát được trụ sau.
o Bên trái bình thường.
4.2.2.)Mũi- Xoang :

 Không ngạt mũi, chảy mũi.

 Tháp mũi thẳng, không biến dạng.
 Soi mũi trước :
o Niêm mạc mũi hồng, ướt.
o Các cuốn mũi không quá phát.
o Khe giữa và sàn mũi không đọng dịch.
o Vách ngăn vẹo nhẹ, không có gai, mào.
4.2.3)Tai-Tiền đình :

a)Tai :

2
  Không đau tai, không ù tai, không nghe kém.
 Tai ngoài hai bên bình thường.
 Ấn nắp tai, điểm sào bào, mỏm chủm không đau.
 Soi tai :
o Tai ngoài 2 bên bình thường.
o Màng nhĩ trắng hồng, không thủng, bong sáng rõ.
b)Tiền đình :

 Không có các rối loạn tiền đình tự phát.

 Dáng đi thẳng không xiên vẹo.
4.2.4. Khám RHM:
 Không có ổ viêm nhiễm ổ răng ở vùng hàm dưới bên phải.
4.3)Khám hệ thống toàn thân :
1. Tim mạch:
- Không hồi hộp, không mệt ngực.
- Nhịp tim đều, T1,T2 rõ
- Không nghe tiếng tim bệnh lý.
2. Hô hấp :
- Không ho, không khó thở.
- Rì rào phế nang nghe rõ 2 bên.
- Không nghe rale
3.Tiêu hoá :
-Ăn uống, đại tiện bình thường.
-Bụng mềm, không chướng.
-Các điểm tiêu hoá ấn không đau.
4.Thận tiết niệu :
-Không tiểu buốt, tiểu rắt.
-Nước tiểu trong.
-Chạm thận, bập bềnh thận không lớn.
-Các điểm niệu quản trên giữa ấn không đau.
5.Thần kinh :

3
 -Tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
-Không có dấu TK khu trú
6.Cơ- xương,khớp:
- Không teo cơ cứng khớp.
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường.
7.Các cơ quan khác :
-Chưa phát hiện bệnh lý.

V)Cận lâm sàng :

1)Công thức máu : ngày 25/5/2009

 BC : 17,8 * 109/l (N :61% , L :23,3%)

 RBC : 4,58 * 1012/l
 HGB : 123g/l
 Hct : 42,5%

VI)Tóm tắt-biện luận-chẩn đoán :

1. Tóm tắt :
Bệnh nhân nam 36 tuổi, có tiền sử đau họng nhiều lần, lần này vào viện vì
nuốt đau, khởi bệnh đã 1 tuần với nuốt đau, sốt, ăn uống kém, thể trạng mệt
mỏi. Qua thăm khám em phát hiện các dấu chứng, hội chứng:

(1) Hội chứng nhiễm trùng:

 Sốt: 38,50 C
 Môi khô lưỡi bẩn.
 BC: 11,4 * 109/l (N :61%)
 Hạch góc hàm phải sưng.
(2) Ấn tam giác dưới hàm đau bên phải
(3) Đau họng bên phải, đau tăng, nhói lên tai khi nuốt.
(4) Amygdal bị đẩy lồi vào trong, xuống dưới, ra sau.
(5) Trụ trước phải sưng phồng nhiều nhất ở vị trí phần trên, lưỡi gà
nề đỏ lệch trái, trọc hút trụ trước nơi phồng nhất ra mủ.
(6) Dấu chứng âm tính:
4
  Không tụ mủ nhu mô và khe Amygdale
 Không có ổ viêm nhiểm răng ở hàm dưới bên phải
 Không khó thở.
 Không co cứng các cơ cổ.
 Không sưng vùng cổ và góc hàm.
Qua các dấu chứng và hội chứng trên, cho em chẩn đoán sơ bộ trên bệnh nhân
này là : Abcès quanh A phải.

2. Biện luận :
Về mặt chẩn đoán

Trong trường hợp này em chẩn đoán là abcès quanh A thể trước trên
bên phải vì có các dấu chứng, hội chứng phù hợp:

- Có tiền sử đau họng, nuốt vướng đã nhiều lần

- Hội chứng nhiễm trùng.

- Đau họng bên phải, nuốt đau tăng.

- Ấn tam giác dưới hàm đau bên phải

- Amygdale bị đẩy lồi vào trong, xuống dưới, ra sau.

- Trụ trước phải sưng phồng nhiều nhất ở vị trí phần trên (1/3 trên),
lưỡi gà nề đỏ lệch trái, chọc hút trụ trước nơi phồng nhất ra mủ.

Về chẩn đoán phân biệt em xin loại trừ các thể còn lại của abcès quanh
Amygdal và những bệnh có một số triệu chứng tương tương tự.

 Abcès quanh Amygdal có các thể như nêu trên.Em loại trừ các thể còn lại
của abcès quanh Amygdal dựa vào:
- Về dịch tể học: abcès quanh Amygdal thể trước trên chiếm đa số
(90%).
- Dựa vào vị trí Amygdale bị đẩy lồi vào trong, xuống dưới, ra sau, trụ
trước phải sưng phồng nhiều nhất ở phần trên(1/3 trên) phù hợp với thể
trước trên.
+ Nếu là thể sau thì Amygdale bị đẩy lồi ra trước, trụ sau sưng
phồng.

5
 + Nếu là thể dưới thì Amygdale thì ổ mủ ở phía dưới bao Amygdale,
Amygdale bị nâng lên trên và thường viêm cả Amygdale đáy lưỡi.

 Phân biệt các bệnh có một số triệu chứng gần giống:

- Em không nghĩ tới abcès Amygdale: ít gặp, không tụ mủ nhu mô và
khe Amygdal.
- Em cũng không nghĩ tới viêm tấy giả hiệu chung quanh Amygdal (chỉ
phù nề các trụ, sưng phồng Amygdal … nhưng không có phản ứng viêm)
vì bệnh nhân có phản ứng viêm, đau họng nhiều, chọc hút ra mủ.
- Em không nghĩ tới abcès dưới cốt mạc của hàm dưới do viêm răng
khôn vì bệnh nhân không có ổ viêm nhiễm vùng răng hàm dưới, nếu muốn
khẳng định chắc chắn hơn ta có thể cho chụp phim X quang góc hàm để
loại trừ răng khôn mọc ngầm.
- Em không nghĩ tới abcès thành bên họng (gồm abcès trước trâm và
abcès sau trâm) phải vì nếu là abcès thành bên họng thì thường có triệu
chứng đặc trưng trong khi bệnh nhân này:
+ Thành bên họng sung huyết và sưng, sưng phồng nhiều nhất ở sau
Amygdale, toàn bộ Amygdal và các trụ bị đẩy về phía trước và vào
trong.

+ Không co cứng các cơ ở cổ.

+ Không sưng vùng cổ và góc hàm.

Khẳng định chắc chắn vẫn dựa vào hình ảnh CT scan vùng cổ cho thấy hình ảnh
đặc trưng khối sưng( u) quanh họng.

Từ các lý do trên cho em chẩn đoán là áp xe quanh A thể trước trên bên
phải.

Về mặt nguyên nhân

Về nguyên nhân của viêm tấy quanh Amygdale theo Võ Tấn thì nguyên
nhân ngẫu nhiên là bệnh thường xẩy ra do một ỏ viêm nhiễm bên cạnh như
viêm khe Amygdale, viêm lợi, viêm ổ răng…còn nguyên nhân quyết định là
viêm Amygdal mạn tính. Theo Lê Văn Lợi do tai biến sau những viêm họng
cấp tính, nhưng đa số là do biến chứng của những viêm Amygdale, đặc biệt là
loại có khe hốc bị bội nhiễm. Trên bệnh nhân này dựa vào các triệu chứng âm
tính và dựa vào tiền sử đau họng, nuốt vướng đã nhiều lần có thể nghĩ đến

6
 nguyên nhân là do viêm Amygdale đây cũng là nguyên nhân thường gặp nhất
của abcès quanh Amygdale.

Về mặt vi khuẩn học thì cần cấy mủ để xác định, kết hợp làm kháng sinh đồ
để có thể điều trị hiệu quả. Tuy nhiên bệnh nhân này có dùng thuốc trước khi
vào viện và theo Lê Văn Lợi thì chỉ có 60% các xét nghiệm nuôi cấy có vi
khuẩn gây bệnh, 40% không tìm thấy vi khuẩn nếu bệnh nhân đã dùng kháng
sinh trước.

Về vi khuẩn thường gặp thì theo đa số tác giả là do liên cầu tan huyết. Theo
Gehanno (1991) vi khuẩn chủ yếu là liên cầu tan huyết nhóm A, sau đó là các vi
khuẩn yếm khí ( bacteroides fragilis, Fusobacterium nucleatus) sau đó nữa là
Hemophilus influenzae, tụ cầu vàng … cho nên khi dùng kháng sinh ta nên phối
hợp với một loại kháng sinh chống vi khuẩn kỵ khí.

Về tiến triển và biến chứng: abcès quanh Amygdal là một cấp cứu của tai
mũi họng, bệnh nhân đã được tháo mủ nên bệnh sẽ lui nhanh, hiện tại dựa vào
các triệu chứng âm tính thì bệnh nhân chưa xảy ra biến chứng.

Về điều trị: abcès quanh Amygdal thì hiện nay có hai quan điểm điều trị.
Theo đa số các tác giả trong nước thì cần banh rộng tháo hết mủ rồi điều trị
kháng sinh, kháng viêm sau đó khi đã ổn định thường sau 4 tuần thì cắt
Amygdale để tránh tái phát gọi là cắt nguội. Quan điểm thứ hai là cắt nóng tức
là cắt Amygdale ngay trong thời gian điều trị, ở BV TW Huế thì hiện tại đã cắt
nóng 32 cas và chưa có cas nào xẩy ra biến chứng. Bệnh nhân này không có
các bệnh khác phối hợp nên ta có thể tháo hết mủ, lấy mủ làm kháng sinh đồ rồi
tiến hành cắt Amygdale nóng với sự bảo vệ của kháng sinh.

Về tiên lượng và dự phòng: bệnh nhân đã được tháo mủ, chưa có biến
chứng thể trạng chưa suy sụp nên nếu điều trị tốt, cắt Amygdale thì tiên lượng
tốt và tránh được tái phát.

3)Chẩn đoán :

Abcès quanh Amygdale phải.

VII)Thái độ xử trí :

7
 - Chọc hút lấy mủ nuôi cấy làm kháng sinh đồ.
- CTM. Điều trị nội khoa tích cực với kháng sinh phối hợp trước khi có
kết quả kháng sinh đồ, kháng viêm giảm đau, an thần, truyền dịch.

7.1) Điều trị :

7.1.1. Nội khoa :

 Kháng sinh theo kháng sinh đồ.

 Kháng viêm
 Giảm đau
7.1.2. Ngoại khoa:

Có thể thực hiện cắt Amygdal nóng ngay khi vào viện.

Hoặc điều trị nội khoa tích cực dẫn lưu mủ sau khi ổn định sẽ cắt A phòng
tránh tái phát.

7.2) Điều dưỡng :

-Đo mạch, nhiệt, HA hàng ngày.

7.3. Các xét nghiệm cần làm:

 Cấy mủ soi tươi định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.
 Công thức máu sau mổ để theo dõi tình trạng nhiễm trùng.

VIII)Tiên lượng :

Tốt

IX. Dự phòng:

Nên cắt Amygdale phòng tái phát

8
9