BỆNH ÁN TỐT NGHIỆP

Chuyên Khoa Tai Mũi Họng

Học viên : LÊ HỮU DƯƠNG

Niên khóa : 2018 - 2020
I. HÀNH CHÁNH :
 Họ và tên bệnh nhân : Nguyễn Văn long
 Tuổi : 40 tuổi
 Giới : Nam - Dân tộc : Kinh.
 Nghề nghiệp : Công nhân
 Địa chỉ : Tổ 5-ấp 2 – Thành Tâm – Châu thành- Bình
phước.
 Vào viện : lúc 8h 20 phút, ngày 2/9/2020.

II. LÝ DO VÀO VIỆN: Sưng đau vùng cổ (T).

III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÝ :
1. Bệnh sử :
Bệnh khởi phát cách nhập viện 4 ngày, bệnh nhân
nuốt đau vùng họng bên trái,không kèm theo
sốt.Khoàng1ngày sau đó,bệnh nhân nuốt đau nhiều hơn,có
kèm theo sốt.Bệnh nhân có đi khám tại y tế địa phương
được điều trị ngoại trú và cho toa thuốc(không rõ
loại).Bệnh nhân uống thuốc không thấy giảm ,nuốt đau
nhói,ăn uống khó khăn và đau lan xuống ngực kèm
sốt,sưng đau nhiều vùng cổ bên trái,hạn chế vận động cổ
nên đến khám và nhập viên tại bệnh viện địa phương và
sau đó được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy.
2. Tiền sử :
a. Bản thân :
 Hút thuốc lá 20 gói.năm
 Không bị các bệnh nội khoa khác.
 Không có chấn thương hay phẫu thật Tai Mũi
Họng.
b. Gia đình : không ghi nhận bệnh lý liên quan
3. Tình trạng lúc nhập viện :
Lúc 8 giờ 20 phút, ngày 2/9/2020, bệnh nhân nhập viên
BV Chợ Rẫy TPHCM :
 Bệnh nhân tỉnh,tiếp xúc được, da niêm hồng, thể trạng khá.
 M: 90 l/p, T: 37,5C, HA: 100/60 mmHg, NT: 20 l/p, CN: 20
kg.
 Nuốt đau nhói vùng họng bên trái
 Khối sưng nề, đỏ, đau vùng cổ bên trái,đau lan xuống ngực
 Các cơ quan khác chưa ghi nhận bệnh lí.
Đến 17g 30 phút cùng ngày, bệnh nhân được gây mê
nội khí quản ,rạch abscess ,bóc tách đến bờ trước cơ ức
đòn chũm thấy có nhiều mủ,bóc tách áp xe thấy lan rộng
đến mặt bên sụn giáp, bóc tách dọc theo bờ trước cơ ức
đòn chũm thấy có nhiều ổ áp xe đến hõm ức và mặt
trước khí quản,rach trụ trước amiđan thấy mủ thoát ra.
Bơm rửa nước muối sinh lý,betadine,đặt ống dẫn lưu,đặt
sonde dạ dày nuôi ăn.
4. Diễn tiến bệnh phòng :
 Ngày 1-6 :
 BN tỉnh, sinh hiệu ổn, thể trạng khá.
 Bé còn đau, sưng đỏ vết rạch dẫn lưu và vành tai (P).
 Méche dẫn lưu ra mủ vàng đục.
 Thay méche dẫn lưu mỗi ngày.
 Ngày 7-12 :
 BN tỉnh, sinh hiệu ổn.
 Vết rạch dẫn lưu còn đỏ, đau, không sưng.
 Vành tai còn đỏ, đau nhẹ.
 Méche dẫn lưu còn ít mủ. Thay méche mỗi ngày.
4. Diễn tiến bệnh phòng :
 Ngày 3-9 :
lúc 4h
 BN tỉnh,tự thở, sinh hiệu ổn
 Băng vết mổ vùng cổ khô
Lúc 8h
 Bệnh nhân tỉnh,không sốt,sinh hiệu ổn,không khó thở,vết
mổ còn ít dịch đục

 Ngày 7-12 :
 BN tỉnh, sinh hiệu ổn.
 Vết rạch dẫn lưu còn đỏ, đau, không sưng.
 Vành tai còn đỏ, đau nhẹ.
 Méche dẫn lưu còn ít mủ. Thay méche mỗi ngày.
 Ngày 13-14 :
 BN tỉnh, sinh hiệu ổn.
 Vết rạch dẫn lưu khô, còn đỏ, đau nhẹ.
 Vành tai giảm đỏ, không đau.
 Méche dẫn lưu khô. Thay méche mỗi ngày.
IV. KHÁM LÂM SÀNG :
Lúc 9g, ngày 14/7/2010 ( Ngày 15 )
1/. Triệu chứng cơ năng :
 Vết rạch dẫn lưu còn đau,nuốt còn đau vùng họng
bên trái
 Còn đặt ống dẫn lưu
 Ăn uống khá, sinh hoạt bt.

2/. Khám thực thể :

a. Tổng quát :
 Bệnh tỉnh, da niêm hồng, thể trạng khá.
 M: 80 l/p, T: 37C, HA: 100/60mmHg, NT: 20 l/p,
CN: 20kg.
b. Khám vết thương rạch dẫn lưu vùng cổ :

 Nghe rõ 2 tai, không ù tai.

 Ống tai ngoài khô sạch, không sẹo hẹp.
 Màng nhĩ 2 bên sáng,nguyên vẹn.
c. Tai Mũi Họng :
Tai : Vành tai cân đối hai bên, không
sưng đỏ, không biến dạng

 Nghe rõ 2 tai, không ù tai.

 Ống tai ngoài khô sạch, không sẹo hẹp.
 Màng nhĩ 2 bên sáng,nguyên vẹn.
 Mũi :
- Mũi cân đối, sống mũi không vẹo.
-Đặt sonde dạ dày bên mũi
- Vách ngăn thẳng.

 Họng - Thanh quản : bt

- Thành sau họng sạch, không u.
- Hai amidan không to, không viêm.
- Hai dây thanh di động tốt.
c. Cổ-Hạch vùng cổ : Không sờ chạm hạch.
d. Mắt : Không bầm tím, không sưng nề.
Nhìn rõ, vận động đồng tử tốt, PXAS (+).
e. RHM : Không sâu, không mất răng, cử động hàm tốt.
f. Thần kinh : Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
g. Các cơ quan khác : Tim mạch, Hô hấp, Tiêu hóa, Tiết
niệu-sinh dục, Cơ xương khớp, Nội tiết : hiện tại chưa ghi
nhận bệnh lý.
V. CẬN LÂM SÀNG :
 Huyết học :
 HC : 4,3 M/mm3 - Hb : 124 g/l - Hct : 38%.
 BC : 11.000 / mm3 - ĐNTT: 66% - Lympho: 33%.
 TC : 290 K/mm3
 Sinh hóa máu :
 Đường máu : 5,2 mmol/l - Creatinin : 63 μmol /l.
 SGOT : 22 U/L - SGPT : 12 U/L.
 Nước tiểu : bình thường.
 X-quang tim phổi thẳng : bình thường.
 Các XN đông cầm máu : bình thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN :
Bệnh nhi nữ 08 tuổi, vào viện vì sưng đau vành tai (P).
Qua hỏi bệnh và diễn tiến lâm sàng ghi nhận :
 Bé bị đau, sưng đỏ vành tai (P), ngoại trừ dái tai.
 Khối sưng đỏ cạnh gờ luân nhĩ (P).
 Lỗ dò trước tai cạnh gờ luân (P) sưng đỏ, rỉ ít dịch.
 BN đã được rạch abscess dẫn lưu ra 5ml mủ, không hôi.
 Tiền sử : lúc 3 tuổi bé bị tình trạng tương tự ở tai (T).
Tóm tắt bệnh án (tt) :
 Hiện tại khám lâm sàng ghi nhận :
 Bệnh tỉnh, thể trạng khá. DHST ổn.
 Vùng vết rạch khô, còn đỏ nhẹ. Meché dẫn lưu khô.
 Tai (P) : Vành tai đỏ nhẹ ở 1/3 trên và bình tai, mềm
mại, sờ không đau, không biến dạng.
 Tai (T) : Vành tai bình thường, có lỗ dò ở đoạn lên
gờ luân nhĩ, không sưng đỏ, không chảy dịch.
VII. CHẨN ĐOÁN - BIỆN LUẬN :

1. Chẩn Đoán :

Abscess dò luân nhĩ (P) (đã rạch)

+ Viêm sụn vành tai (P).
2. Biện Luận :

a. Nghĩ đến abscess dò luân nhĩ (P) :

 Tai (P) có lỗ dò trước tai cạnh gờ luân, đó là vị trí điển
hình của dò trước tai.
 Trên bé này lỗ dò bị viêm hoặc bít tắc (sưng đỏ, ít rỉ
dịch) tạo thành nang và bội nhiễm gây nên abscess.
 b. Nghĩ đến viêm sụn vành tai (P) :
 Vành tai (P) đau, đỏ, sưng nề toàn bộ (ngoại trừ dái tai).
 BC tăng, ĐNTT tăng (cũng do abscess).
 Tình trạng viêm sụn ở đây nghĩ nhiều là do nhiễm trùng
lan từ ổ abscess.
VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO :
 Chăm sóc tại chỗ.
 Theo dõi vết rạch và méche dẫn lưu, nếu khô tốt thì rút
méche và theo dõi.
 Theo dõi diễn tiến của vành tai (P).
 Thuốc :
+ Kháng sinh
+ Kháng viêm
+ Giảm đau
IX. TIÊN LƯỢNG - DỰ PHÒNG :
TL GẦN : khá
 Hiện tại bé không sốt, thể trạng tốt.
 Abscess đã được giải quyết tốt, chăm sóc đúng và vết rạch dẫn
lưu đang tiến triển tốt trên lâm sàng.
 Vành tai (P) không còn sưng đau, không biến dạng, giảm đỏ rất
nhiều.
TL XA : Có thể tái phát. Và nếu không được điều trị tốt có thể gây
biến chứng.

DỰ PHÒNG :
 Hướng dẫn cách chăm sóc sau khi xuất viện.
 Tái khám
 Phòng ngừa tái phát viêm nhiễm.
X. BÀN LUẬN :
1. Về vấn đề chẩn đoán và xử trí lúc nhập viện :
 Bé đã được chẩn đoán và xử trí kịp thời, cũng như
chăm sóc tốt.
 Nên lấy mủ làm kháng sinh đồ.

2. Về vấn đề điều trị và theo dõi tiếp theo :

 Điều trị KS kết hợp với chăm sóc tại chỗ.
 Giải quyết lỗ dò để tránh tái phát gây nhiều biến
chứng.
DÒ KM SỐ 1
DÒ KM SỐ 2
DÒ KM SỐ 3
DÒ KM SỐ 4