Trường ĐH Y Dược Huế BỆNH ÁN CHUYÊN NGÀNH TAI MŨI HỌNG

Lớp: CKI RHM 2020-2022 BỆNH ÁN MŨI -XOANG

BS: LÂM KHÁNH VĂN

Điểm: Nhận xét của thầy,cô:

I- HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên: TRẦN THỊ RỒI 1947

2. Địa chỉ: Xã Phước Thạnh, huyện Củ Chi, TpHCM
3. Nghề nghiệp: Buôn bán
4. Ngày vào viện: 25/02/2022
5. Ngày làm bệnh án: 01/03/2022
6. Lý do vào viện: Nghẹt mũi, chảy mũi dịch kéo dài, đau nhức vùng
mặt bên phải
II- BỆNH SỬ:
- Bệnh nhân bị bệnh hơn vài năm nay, hay nghẹt mũi, chảy mũi
nhưng không nhức mũi, dịch mũi đục kèm theo có mùi hôi, dịch bên
mũi (P) chảy nhiều hơn mũi (T), không liên quan đến thời tiết, kèm
theo đau đầu. Bệnh nhân có đi khám tư, được chẩn đoán viêm đa
xoang mạn và điều trị nội khoa ( bằng thuốc, không rõ loại) có giảm.
- 5 tháng gần đây, nghẹt mũi (P) thường xuyên hơn, dịch mũi trắng
đục hôi chảy nhiều hơn, đôi lúc chạy ngược xuống họng dẫn đến đôi

1
 khi nuốt vướng nhẹ và ho để khạc dịch đàm ra ngoài, dịch không lẫn
máu. Bệnh nhân vẫn còn khứu giác hai bên.
- Kèm theo, đau nhứt vùng mặt (P), bệnh nhân có đến khám vài cơ sở
y tế, có cho thuốc uống và thuốc xịt mũi thấy không giảm nhiều ->
đến khám và chữa trị tại Bệnh viện Tai Mũi Họng TpHCM.

III- TIỀN SỬ:

1, Bản thân:
• Tăng huyết áp hơn 10 năm nay.
• Chưa ghi nhận tiền căn dị ứng, hen phế quản, nổi mề đay
• Chưa ghi nhận tiền sử sâu, viêm tủy răng vùng hàm trên (P)
• Thói quen: buôn bán trong môi trường có nhiều khói bụi nhiều năm, không
hút thuốc là, uống rượu.
2, Gia đình:
- Chưa ghi nhận các tiền căn bệnh lý mũi xoang hay tiền sử dị ứng.

3,Xã hội: Chưa ghi nhận

IV- THĂM KHÁM KHI MỚI NHẬP VIỆN:

1. Tổng trạng:
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Sinh hiệu: Mạch 80 lần/phút Huyết áp: 110/80 mmHg
Nhiệt độ: 37oC Nhịp thở: 18 lần/phút
• Chiều cao 160 cm, cân nặng 60 kg, tổng trạng trung bình.
• Da niêm hồng, không phù.
• Hạch ngoại vi không sờ chạm.

2. Khám chuyên khoa Tai Mũi Họng:

2
 a,Mũi:
- Tháp mũi bình thường, không biến dạng.
- Mũi (P): Niêm mạc sung huyết, đọng nhiều dịch nhầy trắng đục, đặc
quánh, khe giữa (P) hẹp, không phát hiện polype
- Mũi (T): Niêm mạc sung huyết nhẹ, ít dịch trong, khe giữa thoáng,
không thấy Polyp.
b, Họng:
- Thành sau họng ít hạt bạch huyết tăng sinh, ít dịch đàm nhầy đục ứ
đọng có xu hướng chảy từ cửa mũi sau qua vòm mũi họng xuống
thành sau họng.

c, Tai: hai bên vành tai bình thường, màng nhĩ không thủng, không
sung huyết, tam giác sáng còn.

3. Khám mắt:
- Mi mắt không sụp, không sưng nề, kết mạc không sung huyết, nhãn
cầu không lồi. Kích thước đồng tử 2mm, PXAS (+), không liệt các
cơ vận nhãn.
Thị lực 2 mắt : 10/10.
4. Khám Răng Hàm Mặt:
- Chưa ghi nhận răng sâu, răng viêm tủy, hay có chữa răng trước đó
- Niêm mạc nướu hồng, còn lấm tấm da cam, không sưng, không chảy
máu khi thăm khám
5. Cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh lý
* Chẩn đoán sơ bộ: Viêm xoang hàm (P)
V- CẬN LÂM SÀNG:
 Nội soi Mũi:

3
• Sinh hóa dịch mũi: (không có)
• Công thức máu: trong giới hạn bình thường.
• Sinh hóa, Nước tiểu: Bình thường.
• Điện tim: Bình thường.
• XQ Phổi: Bình thường.
 CT Scan:

4
 KẾT QUẢ CT SCAN:
• Dày niêm mạc và mờ gần toàn bộ xoang hàm (P), có mực nước hơi trong
lòng xoang hàm (P)
• Có hình ảnh cản quang trong lòng xoang hàm (P)
• Bít tắc lổ thông xoang hàm (P)
• Khe mũi thông thoáng, chưa phát hiện bệnh lý vùng xoang hàm (T), sàng,
trán, bướm.
• Không phát hiện dấu hiệu hủy xương, xói mòn thành xoang hàm
• Vòm thoáng, chưa phát hiện dấu hiệu bất thường vùng vòm.
• Không phát hiện sự ảnh hưởng của răng đến thành dưới xoang hàm.
 Đề nghị: Phẫu thuật nội soi mở xoang hàm (P) gởi GPB

5
VI- TÓM TẮT – CHẨN ĐOÁN – BIỆN LUẬN:

* TÓM TẮT:

• Bệnh nhân nữ, 75 tuổi, nhập viện vì nghẹt mũi, chảy dịch mũi kéo dài
• Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
• Triệu chứng cơ năng:
 4 triệu chứng chính:
₋ Nghẹt mũi (P) thường xuyên.
₋ Chảy dịch mũ trắng đục hôi, (P)>(T), chảy qua cửa mũi sau xuống thành sau
họng
₋ Nặng vùng mặt (P)>(T)
 Các triệu chứng khác: Nuốt vướng, ho nhẹ, khạc đàm ít
• Triệu chứng thực thể:
₋ Niêm mạc cuốn mũi giữa( P) thoái hóa polyp, phù nề
₋ Khe mũi giữa hẹp, đọng nhiều dịch nhầy trắng đục
₋ Dịch đục thành sau họng
• Nội soi mũi họng: Khe mũi giữa (P) đọng nhiều dịch nhầy đục + polyp. Dịch
đục đọng nhiều ở vòm.
• CTscan: Viêm xoang hàm (P)
 Chẩn đoán: Viêm mũi xoang mạn – polyp mũi (P) nghi do
nấm
* BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN:
- Bệnh nhân có các triệu chứng của viêm vùng mũi và các xoang cạnh
mũi đặc trưng như:
+ Nghẹt mũi
+ Chảy dịch mũi trắng đục, mùi hôi, đặc quánh

6
+ Đau nhứt và nặng vùng mặt
+ Trên nội soi ta thấy polype và nhiều dịch đục ở khe giữa mũi (P), niêm
mạc mũi (P) thoái hóa, phù nề.
- Các triệu chứng của bệnh nhân đã kéo dài trên 12 tuần
- Do đó, theo EPOS 2020, ta có thể chẩn đoán bệnh nhân đang bị
viêm mũi xoang mạn có polype.
- Về nguyên nhân, qua khám lâm sàng và nội soi, hầu hết các triệu
chứng cơ năng và thực thể khu trú một bên mũi (P). Theo Grayson
và cộng sự trong phân loại CRS, ta nghĩ nhiều đến các nguyên nhân:
viêm mũi xoang dị ứng do nấm, viêm xoang đơn độc, viêm xoang
mạn do nấm cục, do răng, do khối u.
- Bệnh nhân không có tiền sử bệnh lý về răng hay điều trị chữa răng,
nội nha nên có thể trước mắt loại trừ nguyên nhân do răng, nhưng để
củng cố chẩn đoán cần thêm CT scan để làm rõ.
- Do tính chất dịch trắng đục, đặc quánh, có mùi hôi khu trú một bên
mũi (P) khiến ta nghĩ nhiều đến viêm mũi xoang mạn do nấm nói
chung, nhưng để làm rõ chẩn đoán ta cần xét nghiệm sinh hóa dịch
mũi cùng với CT scan.
- Trên CT scan, ta có thể thấy tình trạng mờ đồng nhất gần như hoàn
toàn xoang hàm (P), và có mực nước hơi trong lòng xoang nên tỉ lệ
có xuất hiện một u trong lòng xoang hàm rất thấp.
- Trong nấm mũi xoang thường có sự kết hợp các kim loại khác nhau
(sắt, magie, mangan) cũng như dịch nhầy chứa ít nước và giàu
protein nên thường để lại các hình ảnh tăng đậm độ hay còn gọi là
tình trạng vôi hóa. Do đó trên phim CT scan có vài hình ảnh cản
quang, ta hoàn toàn nghĩ nhiều đến nguyên nhân gây viêm xoang
mạn có polype là do nấm nói chung.
7
 - Vì bệnh nhân đã điều trị nội khoa trong thời gian dài, nhưng bệnh
nhân vẫn bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng nên có thể coi đã điều trị
nội khoa thất bại. Bên cạnh đó, nghĩ nhiều nguyên nhân là do nấm
nên điều trị tiếp tục bằng phẫu thuật mở rộng lỗ thông xoang xoang
hàm (P) + làm sạch tổn thương trong xoang hàm là lựa chọn tối ưu.
- Sau khi phẫu thuật, việc lấy bệnh phẩm dịch nhầy trong xoang hàm
(P) để làm GPB hay xét nghiệm sinh hóa là vô cùng cần thiết nhằm
đi đến xác định rõ nguyên nhân để tìm hướng điều trị tiếp theo sau
phẫu thuật.
VII- THÁI ĐỘ XỬ TRÍ:

• Vì bệnh nhân đã điều trị nội khoa trong thời gian dài, nhưng bệnh nhân vẫn
bị ảnh hưởng bởi các triệu chứng nên có thể coi đã điều trị nội thất bại. Bên
cạnh đó, do nghĩ nhiều nguyên nhân là do nấm nên điều trị tiếp tục bằng
phẫu thuật mở rộng lỗ thông xoang xoang hàm (P) + làm sạch tổn thương
trong xoang hàm là lựa chọn tối ưu.
• Sau khi phẫu thuật, việc lấy bệnh phẩm dịch nhầy trong xoang hàm (P) để
làm GPB nuôi cấy nấm hay xét nghiệm sinh hóa là vô cùng cần thiết nhằm
đi đến xác định rõ nguyên nhân để tìm hướng điều trị tiếp theo sau phẫu
thuật.
VIII- Tiên lượng:
- Gần: tốt, nếu bệnh nhân được phẫu thuật, các triệu chứng đau nhức,
nghẹt mũi sẽ giảm bớt.
- Xa: trung bình, Theo dõi các biến chứng: xơ dính, tắc lỗ thông
xoang, tái phát viêm mũi xoang

IX- DỰ PHÒNG:

8
- Đeo khẩu trang, giặt hay thay khẩu trang định kỳ.
- Cải thiện môi trường làm việc, môi trường sống.
- Tuân thủ điều trị nội khoa chặt chẽ, vệ sinh mũi hằng ngày bằng
cách rửa mũi kết hợp với dùng corticoid xịt mũi cũng góp phần nào
tránh tái phát bệnh.

- Tái khám định kỳ mỗi 3,6,12 tháng sau mổ và ngay khi có bất
thường.