BỆNH ÁN

BỆNH HỌC MIỆNG VÀ HÀM MẶT

Nhóm: Bùi Bảo Trung
Nguyễn Đình Trung
Nguyễn Trung Nghĩa
Lê Thị Phương Thảo
Đinh Quang Thái
I. Hành chính
• Họ và tên: Nguyễn Thị Hà
• Giới : Nữ
• Ngày sinh: 25/08/1988
• Địa chỉ: Đông Triều- Quảng Ninh
• Nghề Nghiệp: Tự do
• Ngày vào viện:
• Thông tin người thân: Chồng sdt 09657*****
II. Lý do vào viện
• Cảm thấy đau răng hàm trên bên trái kèm theo hôi một bên
mũi ngày thứ 30 của bệnh.
 III. Bệnh sử
Theo lời bệnh nhân kể, khoảng 1 năm gần đây, bệnh nhân có đau răng hàm
trên bên trái, cơn đau tự nhiên, đau nhẹ, kéo dài khoảng 1 phút, một tháng
xuất hiện 3-4 lần kèm theo chảy máu ít vùng đó khi đánh răng.Một tháng nay,
bệnh nhân xuất hiện cảm giác đau nhức vùng đó tăng lên theo cơn, mỗi cơn
kéo dài 5 phút ,kèm theo cảm thấy ngửi hôi và tắc 1 bên mũi vào buổi sáng.
Bệnh nhân tự mua thuốc theo đơn thuốc điều trị viêm xoang nhưng không đỡ
(BN không nhớ rõ tên thuốc).
Ngoài ra bệnh nhân không sốt,không nhức đầu.
IV: Tiền sử
1. Bản thân
a) Toàn thân
• Chưa phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, đồ ăn
• Không có bệnh lí nội ngoại kèm theo
b) Răng-hàm-mặt
• Không có tiền sử chấn thương răng miệng, xương hàm
• Thói quen VSRM
+ Chải răng 2 lần/ ngày vào buổi sáng tối sau ăn,chải răng đúng cách
+ Sử dụng bàn chải lông mềm
+ Không dùng chỉ tơ nha khoa, có dùng tăm gỗ, có dùng nước súc miệng
IV: Tiền sử
• Thói quen sinh hoạt
+ Không có thói quen xấu
• Tiền sử khám RHM :
+ Đã trám nhiều răng sâu trước đây
+ Điều trị tủy R26 nhưng bị vỡ mất thân răng, nhổ chân răng cách đây 4
tháng
2. Gia đình
• Có mẹ bị K vòm
 V. khám
A. Toàn thân
• Bệnh nhân tỉnh tiếp xúc tốt
• Da niêm mạc hồng
• Không phù, không xuất huyết dưới da
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
• Nhiệt độ: 37 độ
V: khám
B. Cơ quan
1. Khám chuyên khoa RHM
a) Khám ngoài mặt
• Hình dáng khuôn mặt cân đối 2 bên
• Không sưng nề, không sẹo, không lỗ dò
• Rãnh mũi má rõ
• Hạch góc hàm, hạch sau tai không sờ thấy
• Tuyến nước bọt mang tai không đỏ, không sưng, không u cục
• Trương lực cơ đều 2 bên
• Khớp thái dương hàm
+ Lồi cầu 2 bên cân đối, di động đều
+ Không đau, không có tiếng kêu bất thường
+ Biên độ há miệng tối đa: 3 khoát ngón tay bệnh nhân
V: khám
b) Khám trong miệng
* Khám mô mềm
• Phanh môi, má, lưỡi bám đúng vị trí
• Niêm mạc má môi, sàn miệng, ngách tiên đình, vòm khẩu cái không sưng,
không lỗ dò, không chảy mủ
• Lỗ đổ tuyến nước bọt mang tai,dưới hàm không sưng, không nề đỏ, không
chảy máu mủ, vuốt dịch trong
• Lưỡi hồng mềm, không u cục, vận động trong giới hạn cho phép
• Lưỡi gà nằm đúng vị trí, amidan không sưng
1) Khám mô cứng
Cung 2
• Số lượng răng: 6, mất R26
• Màu sắc: bình thường
• Có mối trám cũ R25, R27
• R27 lung lay độ 2, gõ dọc gõ ngang đau
• Các răng còn lại chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
Cung 1
• Số lượng: 7 răng
• Màu sắc: bình thường
• Sâu hố rãnh răng 4, 6, 7 không đau buốt khi thăm khám
• Các răng còn lại chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
1) Khám mô cứng
Cung 3
• Số lượng:8 răng
• Màu sắc: bình thường
• Có mối trám cũ R38, sâu hố rãnh R37
• R35 vỡ ¼ phía gần ngoài
• Các răng còn lại chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
Cung 4
• Số lượng: 8 răng
• Màu sắc: bình thường
• Có mối trám cũ R46, sâu hố rãnh R47 48
• Các răng còn lại chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
 2) Khám nha chu
• R27 có túi nha chu sâu 8 mm phía gần trong, có chảy máu mức độ trung
bình khi thăm khám
• Sau nhổ R 27, nghiệm pháp Valsava ( + )
3) Các cơ quan khác
a) Tai-mũi-họng
• Cảm thấy tắc hôi 1 bên mũi trái
a) Tim mạch
• Mỏm tim đập KLS V đường giữa đòn trái
• T1,T2 đều rõ, không phát hiện tiếng tim bệnh lí
c) Hô hấp
• Lồng ngực 2 bên cân đối, di động đều theo nhịp thở
• Không có tiếng ral bệnh lí
d) Tiêu hóa
• Bụng mềm không chướng
• Gan lách không sờ thấy
3) Các cơ quan khác
e) Thận – Tiết niệu
• Không phát hiện điểm đau khu trú
• Bệp bềnh thận (-), chạm thận (-)
f) Cơ quan khác
• Chưa phát hiện dấu hiệu bất thường
VI. Cận lâm sàng
Sinh thiết:
Biểu mô tăng sản bị keratin hóa với sự xuất hiện của các tế bào bạch cầu đa
nhân, đơn nhân và mạch máu sung huyết lan tỏa. Niêm mạc xoang hàm với
các tế bào trụ giả tầng có lông chuyển cùng sự thâm nhiễm của các tế bào
đơn nhân, một số mạch máu tắc nghẽn, sung huyết
 XQ
•- Hình ảnh khối vồng giảm cản quang vùng xoang hàm trên bên trái tương ứng chân R 27,
kèm theo sự mất liên tục vùng xương vỏ nền xoang hàm
•- Hình ảnh ngoại tiêu chóp chân R 27
 XQ
•- Hình ảnh: chân R 26 trước nhổ
VII. Tóm tắt bệnh án
BN nữ 35 tuổi, đến khám vì đau và chảy máu vùng răng hàm phía trên bên trái, qua hỏi và
khám thấy:
Tiền sử: Mẹ bị K vòm
1 năm gần đây, bệnh nhân có đau răng hàm trên bên trái, cơn đau tự nhiên, đau nhẹ, kéo dài
khoảng 1 phút, một tháng xuất hiện 3-4 lần kèm theo chảy máu ít vùng đó khi đánh răng.Một
tháng nay, bệnh nhân xuất hiện cảm giác đau nhức vùng đó tăng lên theo cơn, mỗi cơn kéo dài
5 phút ,kèm theo cảm thấy ngửi hôi và tắc 1 bên mũi vào buổi sáng. Bệnh nhân tự mua thuốc
theo đơn thuốc điều trị viêm xoang nhưng không đỡ (BN không nhớ rõ tên thuốc).
Ngoài ra bệnh nhân không sốt,không nhức đầu.
Có mối trám cũ R36, R48, R25, R27
Khám :
Chảy mủ dịch vàng phía mũi bên trái, có thấy tắc hôi 1 bên mũi trái
R27 lung lay độ 2, gõ dọc gõ ngang đau, có túi nha chu sâu 8 mm phía gần trong, có chảy
máu mức độ trung bình khi thăm khám
VII. Tóm tắt bệnh án
• Sâu hố rãnh răng 14, 16, 17 không đau buốt khi thăm khám
• Sâu hố rãnh R47, 48 không đau buốt khi thăm khám
• Sâu hố rãnh R47 không đau buốt khi thăm khám
• R35 vỡ ¼ phía gần ngoài, thổi hơi thấy ê
VII. Tóm tắt bệnh án
Cận lâm sàng
Sinh thiết:
A: Biểu mô tăng sản bị keratin hóa với sự xuất hiện của các tế bào bạch cầu
đa nhân, đơn nhân và mạch máu sung huyết lan tỏa
B : Niêm mạc xoang hàm với các tế bào trụ giả tầng có lông chuyển cùng sự
thâm nhiễm của các tế bào đơn nhân, một số mạch máu tắc nghẽn, sung
huyết
X–Quang:
- Hình ảnh khối vồng giảm cản quang vùng xoang hàm trên bên trái tương
ứng chân R 27, kèm theo sự mất liên tục vùng xương vỏ nền xoang hàm
- Hình ảnh ngoại tiêu chóp chân R 27
VIII. Chẩn đoán
• Viêm xoang hàm do răng 27 thể mạn tính nghi do biến chứng viêm quanh
cuống R 27 kết hợp bệnh lí nha chu
VIII. Điều trị
• Nhổ răng 27
• Bơm rửa huyệt ổ răng
• Nạo huyệt ổ răng
• Phẫu thuật mở nạo vét xoang hàm – Sinh thiết – Gửi GPB
• Hút mủ gửi làm kháng sinh đồ
• Đặt màng collagen – Ghép xương
• Tạo vạt trượt ngách tiền đình
• Khâu kín
• Dùng thuốc
• + Kháng sinh Augmentin 1g ngày 2 viên sau ăn sáng/tối x 10 ngày
• + Medrol 16mg 1v sau ăn 9h sáng x 10 ngày
IX: Tiên Lượng
•Gần: thông xoang, thủng màng xoang không hồi phục
•Xa: viêm đa xoang mạn tính, viêm xương hàm trên, viêm mô tế bào, áp xe ổ
mắt
Thank
you!
By Claudia Alves