Khoa Răng Hàm Mặt

Lớp CNYKNN
HV: Trần Tấn Thịnh

BỆNH ÁN RĂNG TRẺ EM

I- PHẦN HÀNH CHÍNH:

1.Họ và tên: Châu Khắc Gia Thịnh
2. Giới: Nam
3. Tuổi: 7
4. Nghề nghiệp: Học sinh
5. Địa chỉ: Phường Phú Thượng - TP Huế
6. Ngày đến khám: 31/05/2022
7. Ngày làm bệnh án: 20/06/2022
II- LÍ DO ĐẾN KHÁM RĂNG
Đau răng hàm dưới bên trái .
III - QUÁ TRÌNH BỆNH ÁN
Bệnh nhân thấy ê đau răng dưới bên trái khi ăn nhai. Người nhà đưa đến khám tại khoa
RHM Bệnh viện Đại học y dược Huế
IV – TIỀN SỬ
1. Tiền sử gia đình : chưa phát hiện gì
2. Tiền sử bản thân:
-Tiền sử toàn thân: chưa phát hiện gì đặc biệt
- Tiền sử răng miệng:
* Thói quen VSRM : tự chải răng ngày 1 lần mà không có sự giám sát của phụ huynh
* Tiền Sử điều trị: đã từng đi khám, trẻ hợp tác tốt
- có thói quen ăn đồ ngọt nhiều
* Tiền sử dị ứng: trước giờ chưa có dấu hiệu
V. KHÁM
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác tốt
- Thể trạng tốt,
Dấu hiệu sống:
- Mạch: 89 lần/phút.
- Nhiệt độ: 36.5 độ C.
- Nhịp thở:22 lần / phút
- Cân nặng: 32kg.
- Chiều cao: 1,1m.
2.Mặt ngoài :
Mặt cân đối giữa các tầng mặt , khớp TDH bình thường
- Vận động há ngậm miệng bình thường, không đau.
-Vận động trượt hàm ra trước,sang bên và trước bên bình thường.
- Không nghe thấy tiếng khớp bệnh lý.
3.Khám trong miệng
Vùng trên:
- Nướu: màu hồng nhạt, săn chắc, , không sưng nề, không chảy máu khi thăm khám,
không có túi nha chu.
- R54 R65 S2
Vùng dưới:
- Nướu: màu hồng nhạt, săn chắc, gai nướu có dạng
hình yên ngựa, không sưng nề, không chảy máu khi
thăm khám, không có túi nha chu.
-R75 T2
-R74 Tiêu Ngót chân Răng
-R84 đã hư tủy, đổi màu, có miếng trám Eu
Khám mô nha chu:
- Nướu hồng nhạt, viền nướu không sưng, gai nướu nhọn, không đau,không chảy máu khi
thăm khám.
-Không có túi nha chu, không mất bám dính.
- ít cao răng trên và dưới nướu.
Khám mô mềm:
- Môi, má, lưỡi bình thường.
- Các lỗ đổ của tuyến nước bọt bình thường.
- Kích thước, vị trí của các thắng bình thường.
VI – CẬN LÂM SÀNG
Chưa chụp phim x quang
VII – TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1, Tóm tắt:
Bệnh nhân nam 7 tuổi thấy ê đau răng dưới bên trái khi ăn nhai, bệnh nhân hợp tác tốt,
qua thăm khám lâm sàng bệnh nhân có các dấu chứng sau
- R74 Tiêu ngót chân răng
- R84 đã hư tủy, đổi màu
- R54 R65 S2
- R55 sâu mặt xa không ê, không đau khi thăm khám, ngà màu nâu đậm, răng không
lung lay.
- R65 không đau, không ê buốt khi kích thích. Gõ dọc, gõ ngang không đau.
2.Biện luận
bệnh nhân thấy ê đau khi ăn nhai, đau ít, chưa có cơn đau tự phát , không có cơn đau về
đêm, bệnh nhân không sốt, không có biểu hiện toàn thân .Không có phim x quang để
chẩn đoán chính xác tình trạng sâu răng.Nướu không sưng đỏ, không có lỗ dò , không
chảy máu khi thăm khám, không có túi nha chu.
- Bệnh nhân không có cơn đau tự phát kéo dài hay cơn đau vào ban đêm
- Răng không có cảm giác đau khi gõ dọc, gõ ngang
- Răng không thấy ánh hồng của tủy
- Mô nướu quanh răng hoàn toàn bình thường.
- Răng không lung lay
3. Chuẩn đoán
-R75 T2
-R74 Tiêu Ngót chân Răng
-R84 đã hư tủy, đổi màu
- R54 R65 S2
VIII - ĐIỀU TRỊ
-Đặt Ar + Eu R74 hẹn lần sau đển điều trị tiếp.
- lần tới tháo Eu + Ar R74
- Điều trị tủy R75 SSOT- TBOT rồi trám tạm với Eu sau đó hẹn trám kết thúc với GIC
- điều trị tủy R84
- Trám lại GIC với các răng Sâu còn lai
IX – TIÊN LƯỢNG
- Tiên lượng gần: Tốt
Bệnh nhân hợp tác tốt, bệnh nhân đã từng điều trị nha khoa, không lo lắng hay sợ hãi là
dấu hiệu tốt dự kiến cuộc điều trị sẽ thuận lợi.
- Tiên lượng xa: Tốt
X - DỰ PHÒNG
-Tư vấn và hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng đúng cách, hướng dẫn bố mẹ theo
dõi và giúp đỡ trẻ khi VSRM
- Sử dụng kem đánh răng có fluor.
- Các răng đã trám dễ bị bong sút miếng trám và vỡ thân răng, nên tái khám để trám lại
- Tái khám định kỳ 3-6 tháng một lần hoặc khi có dấu hiệu bất thường để đánh giá kết
quả điều trị , phát hiện và có kế hoạch điều trị các bất thường mới xuất hiện kịp thời.