TRƯỜNG Y DƯỢC – ĐẠI HỌC DUY TÂN TTYT NGŨ HÀNH SƠN

KHOA RĂNG HÀM MẶT MẮT – TẠI MŨI HỌNG – RĂNG HÀM MẶT

HỌ VÀ TÊN: NGUYỄN KIỀU OANH

MSSV: 25205409557

LỚP: K25YDR2

NHÓM: K25.3

ĐIỂM LỜI PHÊ CỦA THẦY CÔ

BỆNH ÁN PHẪU THUẬT MIỆNG

I. PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: PHAN HỒNG TƯƠI
2. Tuổi: 23
3. Giới: Nữ
4. Nghề nghiệp: Sinh viên
5. Địa chỉ: Đăk lăk
6. Số điện thoại liên lạc: 0396610***
7. Ngày vao viện
8. Ngày làm bệnh án: 26/03/2023
II. BỆNH SỬ
1. Lý do vào viện: nhổ răng khôn để chỉnh nha
2. Bệnh sử
Bệnh nhân khai, vùng răng khôn hàm trên và hàm
dưới 2 bên chưa sưng đau bào giờ trước đó. Ngày
18/02/2023 sau khi đến 1 phòng khám tư trên địa
bàn thành phố để tư vấn chỉnh nha và được chỉ định chụp phim panorama. Sau khi
có kết quả phim bệnh nhân được chẩn đoán là răng khôn hàm dưới 2 bênh mọc
lệch, ngầm; răng khôn hàm trên 2 bên mọc đụng xương hàm và có 1 răng thừa
bên cạnh chân răng 8 hàm trên bên phải. Sau đó bệnh nhân được bác sĩ chỉ định
nhổ hết 4 răng 8 ở hàm trên, hàm dưới 2 bên và răng thừa trước khi chỉnh nha.
 Ngày 23/03/2023 bệnh nhân đến khoa Liên chuyên khoa: Mắt – tai mũi họng –
răng hàm mặt tại trung tâm y tế Ngũ Hành Sơn để thăm khám và nhổ răng.
3. Tiền sử răng miệng
- Lấy cao cách đây 3 tháng
- Thói quen răng miệng:
o Đánh răng 2 lần/ngày vào buổi sáng sau khi ngủ dậy và buổi tối trước khi đi ngủ, đánh
theo chiều dọc, có thói quen vệ sinh lưỡi.
o Bệnh nhân sử dụng bàn chải loại thường (lông cứng), thay bàn chải 3-4 tháng/ lần.
o Có sử dụng nước súc miệng và chỉ nha khoa.
o Thăm khám răng miệng định kì 6 tháng/ lần
- Ăn nhai đều 2 bên, chủ yếu bên trái
- Thường sử dụng thực phảm chứ nhiều đường, màu sắc
4. Tiền sử bản thân và gia đình
- Bản thân
o Nội khoa: chưa ghi nhận tiền sử điều trị nội khoa hay sử dụng thuốc
o Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa
o Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc hay thức ăn
- Gia đình: Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
5. Tình trạng sức khỏe toàn thân
a. Toàn thân
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da, niêm mạc hồng
- Dấu hiệu sống:
o Huyết áp: 120/80 mmHg
o Nhịp tim: 80 l/p
o Thân nhiệt: 37
o Hô hấp: 20 l/p
o Chiều cao: 155cm
o Cân nặng: 44 kg
b. Tuần hoàn
- Không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực
- T1, T2 đều rõ, chưa nghe tiếng tim bệnh lý
c. Hô hấp
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Không ho, không khó thở
- Chưa nghe rales bệnh lý
d. Tiêu hóa
- Bụng mềm, không phản ứng thành bụng
- Gan, lách không to
e. Thận – tiết niệu
- Không tiểu rắt, tiểu buốt
- Tiểu được, nước tiểu vàng trong, lượng 2 lít/ ngày
- Chạm thận (-), Cầu bàng quang (-)
f. Thần kinh
- Không đau đầu, chóng mặt, ngủ được, không yếu liệt nửa người
- Ăn uống ít, nói chuyện bình thường
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
g. Tai – Mũi – Họng
- Thính lực bình thường
- Không ù tai, không chảy máu, chảy dịch
- Không ngạt mũi, không chảy máu mũi
h. Cơ xương khớp
- Không teo cơ cứng khớp
- Không đau nhức chân tay
- Đi lại bình thường
- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường
i. Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
III. KHÁM LÂM SÀNG CHUYÊN KHOA RĂNG HÀM MẶT
 Tiệu chứng cơ năng
 Triệu chứng thực thể
1. Khám ngoài mặt
- Mặt cân đói qua đường giữa
- Hai mắt nhắm kín, không có dấu hiệu liệt
mặt
- Da không sưng, không loét, không có dấu
hiệu bất thường
- Không mất các rãnh và nếp tự nhiên
- Không sờ thấy hạch ngoại biên
- Tuyến nước bọt không có dấu hiệu bất
thường
2. Khám khớp cán và khớp thái dương hàm
- Khám khớp thái dương hàm
o Khớp thái dương hàm hai bên cân xứng, không nề
đỏ, không đau khi ăn nhai
o Ấn khớp không đau, không nghe thấy tiếng khớp
bệnh lý
 o Vận động há ngậm, trượt hàm theo các hướng trong giới hạn bình thường
o Đường cong spee .
o Đường cong wilson đều đặn
o Há miệng tối đa 4cm
- Khám khớp cắn
o Phân loại theo Angle
 Tương quan răng cối lớn 1
 Tương quan R16 – R46 hạng I
 Tương quan R26 – R36 hạng I
 Tương quan răng nanh
 Tương quan R13 – R43: hạng III
 Tương quan R23 – R33: hạng III
o Độ cắn chìa
o Độ cắn phủ
o Chưa thấy điểm chạm sớm trên cung răng
3. Khám trong miệng
- Khám mô mềm
o Môi, má, lưỡi, khẩu cái, lưỡi gà, amidan, sàn miệng
không có dấu hiệu bất thường.
o Lỗ ống Stenon, Wharton bình thường, không viêm tấy, không loét hay sùi.
o Niêm mạc lưỡi hồng, không có dấu hiệu bất thường, vận động bình thường.
- Khám xương hàm và niêm mạc phủ
o Các vùng niêm mạc phủ lên các cơ quan vùng miệng, hầu, họng trơn láng, không sưng
tấy, đỏ đau.
o Xương hàm liên tục, không có dấu hiệu bất thường
- Khám nha chu
o Vùng lục phân I:
 Mô nướu:
 Tình trạng nướu: Nướu bình thường, nướu hồng nhạt, không phù, thổi
khô thấy lấm tấm da cam, không chảy máu khi thăm khám ở các răng
 Cao răng:
 Cao răng: - Có ít cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 mặt ngoài thân
R16, R17, R18. Không có cao răng dưới nướu.

o Vùng lục phân 2:

 Mô nướu
 Tình trạng mảng bám: Mảng bám không thấy được bằng mắt thường,
nhưng phát hiện được dùng cây thăm dò cạo trên bề mặt răng từ khe
 nướu ở mặt trong và ngoài R12-R21. Các mặt của các răng còn lại
không có mảng bám.
 Tình trạng nướu: Nướu bình thường, nướu hồng nhạt, không phù, thổi
khô thấy lấm tấm da cam, không chảy máu khi thăm khám ở các răng
trên phân vùng.
 Cao răng:
 Có ít cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 mặt trong tất cả các răng,
đặc biệt R11-R21.
o Vùng lục phân III
 Mô nướu:
 Tình trạng mảng bám: Mảng bám không thấy được bằng mắt thường,
nhưng phát hiện được dùng cây thăm dò cạo trên bề mặt răng từ khe
nướu ở mặt trong R24-R28. Các mặt răng còn lại tương đối ít.
 Tình trạng nướu: Nướu bình thường, nướu hồng nhạt, không phù, thổi
khô thấy lấm tấm da cam, không chảy máu khi thăm khám ở các răng
trên phân vùng.
 Cao răng:
 Cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 mặt trong thân R24-R27.
Không có cao răng dưới nướu.
o Vùng lục phân IV
 Mô nướu:
 Tình trạng mảng bám: Mảng bám không thấy được bằng mắt thường,
nhưng phát hiện được khi dùng cây đo túi cạo trên bề mặt răng từ khe
nướu ở mặt trong răng R36, R37. Các mặt của các răng còn lại không
có mảng bám.
 Tình trạng nướu: Nướu bình thường, nướu hồng nhạt, không phù, thổi
khô thấy lấm tấm da cam, không chảy máu khi thăm khám ở các răng
trên phân vùng. Niêm mạc phủ lên R38 sưng nề nhẹ, đỏ, ấn đau, nhồi
nhét thức ăn ở dưới niêm mạc phủ lên răng.
 Cao răng:
 Cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 mặt trong thân R34-R37.
Không có cao răng dưới nướu.
o Vùng lục phân V
 Mô nướu:
 Tình trạng mảng bám: : Mảng bám không thấy được bằng mắt thường,
nhưng phát hiện được khi dùng cây đo túi cạo trên bề mặt răng từ khe
nướu ở mặt trong răng R33- R43. Các mặt của các răng còn lại không
có mảng bám.
 Tình trạng nướu: Nướu bình thường, nướu hồng nhạt, không phù, thổi
khô thấy lấm tấm da cam, không chảy máu khi thăm khám ở các răng
 trên phân vùng. Niêm mạc phủ lên R38 không sưng, đỏ, không ấn đau,
không nhồi nhét thức ăn.
 Cao răng:
 Có ít cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 mặt trong thân R33-R43.
Không có cao răng dưới nướu.
o Vùng lục phân VI
 Mô nướu:
 Tình trạng mảng bám: Mảng bám không thấy được bằng mắt thường,
nhưng phát hiện được khi dùng cây đo túi cạo trên bề mặt răng từ khe
nướu ở mặt trong răng R46, R47, R48. Các mặt của các răng còn lại
không có mảng bám.
 Tình trạng nướu: Nướu bình thường, nướu hồng nhạt, không phù, thổi
khô không mất lấm tấm da cam, không chảy máu khi thăm khám ở các
răng trên phân vùng.
 Cao răng:
 Có ít cao răng trên nướu phủ không quá 1/3 mặt trong thân R45-R48.
Không có cao răng dưới nướu.
- Khám răng
o Phân hàm 1:
 Răng 13 lệch ngoài
 Răng 14, 15 lệch trong
 Răng 16 có sang thương mất chất ở rãnh mặt
nhai màu nâu đen, rà thấm trâm thấy mắc kẹt, xịt
hơi không ê buốt, gõ ngang, gõ dọc không dau,
răng không lung lay
 Răng 18 đã hiện diện trên cung hàm, mặt nhai
nghiêng về phía xa.
o Phần hàm 2:
 Răng 22 lệch về phía trong
 Răng 23 lệch về phía ngoài
 Răng 27 lệch về phía ngoài
 Răng 28 đã hiện diện trên cung hàm.
o Phần hàm 3
 Răng 31 hơi lệch lệch ngoài
 Răng 34 lệch trong
 Răng 35 lệch trong
 Răng 36 có một miếng trám composite mặt nhai
kéo dài tới mặt ngoài, kích thước 5x4x3x3mmm,
thăm khám bằng thám trâm thấy trơn láng, gõ
không đau, răng không lung lay
 Răng 37 có sang thương mất chất ở rãnh mặt nhai màu nâu đen, rà thám trâm
thấy măc kẹt, xịt hơi không ê buốt, gõ ngang, gõ dọc không đau, răng không
lung lay
 Răng 38 có chưa hiện diện trên cung hàm
o Phần hàm 4
 Răng 42 xoay
 Răng 45 lệch ngoài
 Răng 44 hơi lệch trong
 Răng 46 có một miếng trám composite lớn bọc lên toàn mặt nhai và mặt
ngoài, mặt trong kích thước 5x4x2x2mm, thăm khám bằng thám trâm, thấy
trơn láng, goc không đau, răng không lung lay.
 Răng 48 có thân răng nằm dưới niêm mặc, 1 phần nhỏ thân răng hiện diện trên
cung hàm, trục thân răng gần như nằm ngang, mặt nhai nghiêng về phía xa
răng 46

SƠ ĐỒ RĂNG

LỆCH NGOÀI

LỆCH TRONG
 XOAY

SÂU RĂNG

1 PHẦN TRÊN CUNG HÀM

IV. CẬN LÂM SÀNG

 Phim toàn cảnh panorâm:

- Răng 18
o Nghiêng xa
o Chân răng: gồm 2 chân thẳng, xuôi chiều, nghiêng về phía xa răng 17,khoáng hóa hoàn
toàn
o Độ sâu so với mặt nhai răng 17: điểm cao nhất của răng 8 ngang với múi trong xa của
răng 7
o Bên cạnh chân răng 18 có 1 mầm răng thừa
- Răng 28:
o Nghiêng xa
 o Chân răng: gồm 2 chân, hơi cong về phía xa, khoáng hóa hoàn toàn
o Độ sâu so với mặt nhai r27: B : Điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt
nhai và cổ R7
o Các cấu trúc xung quanh không có dấu hiệu bệnh lý
- Răng 38
o Mọc ngầm dưới niêm mạc
o Tương quan với cành đứng xương hàm dưới loại II: khoảng cách từ mặt xa răng 37 đến
bờ trước cành lên xuơng hàm dưới nhỏ hơn chiều dài gần xa r38 nên không cho phép
răng 38 mọc hoàn toàn
o Độ sâu so với mặt nhai răng 37: A2 Cạnh xa răng khôn ngang mặt nhai R7 và cạnh gần
răng khôn dưới đường vồng lớn nhất R7
o Nghiêng gần, trục răng nằm ngang khoảng gần 90 độ mặt nhai hướng về phía xa răng
o Chân răng: gồm 2 chân chụm, khoáng hóa hoàn toàn
o Không có hình ảnh chồng lên ống thần kinh
- Răng 48:
o Thân răng xuất hiện 1 phần nhỏ trên cung hàm, có phần niêm mạc bao phủ
o Tương quan với cành đứng xương hàm dưới loại II: khoảng cách từ mặt xa răng 47 đến
bờ trước cành lên xuơng hàm dưới nhỏ hơn chiều dài gần xa r48 nên không cho phép
răng 38 mọc hoàn toàn
o Độ sâu so với mặt nhai răng 47: A2: Cạnh xa răng khôn ngang mặt nhai R7 và cạnh
gần răng khôn dưới đường vồng lớn nhất R7
o Nghiêng gần, trục răng nằm ngang khoảng gần 90 độ, mặt nhai hướng về phía xa răng
47
o Chân răng: gồm 2 chân chumj, khoáng hóa hoàn toàn
o Không có hình ảnh chồng lên ống thần kinh
- Răng 36 có hình ảnh cản quang của kim miếng trám với kích thước 5x4x3x3mmm,chưa phát
hiện sâu thứ phát dưới miếng trám, đã được điều trị tủy. Chữa tủy đủ số lượng ống tủy, chất
trám bít ống tủy cản quang đồng nhất, không có khoảng trống trong khối chất trám, trám đủ
chiều dài cách chóp 0.5mm, chưa phát hiện bất thường qunh chóp và chân răng
- Răng 46 có hình ảnh cản quang của miếng trám với kích thước 5x4x2x2mm, chưa phát hiện
sâu thứ phát dưới miếng trám.
o
V. TÓM TẮT – BIỆN LUẬN – CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
- Bệnh nhân nữ 23 tuổi vào viện vì muốn nhổ răng khôn để chỉnh nha. Qua thăm khám lâm
sàng và cận lâm sàng em rút ra các dấu chứng sau:
o Răng 18 lệch xa:
 Bệnh nhân không đau, không khó chịu
 R18 đã hiện diên trên cung hàm
  Nướu hông nhạt, săn chắc, lấm tấm da cam khi thổi khô, không chảy máu khi
thăm khám
 Xquang:
 Trục răng lệch về phía xa
 điểm cao nhất của răng 8 ngang với múi trong xa của răng 7
 hai chân thẳng,xuôi chiều, khoáng hóa hoàn toàn
o Răng 28 lệch xa
 Bệnh nhân không đau, không khó chịu
 R28 đã hiện diên trên cung hàm
 Nướu hông nhạt, săn chắc, lấm tấm da cam khi thổi khô, không chảy máu khi
thăm khám
 Xquang :
 Trục răng hơi lệch về phía xa
 2 chân, hơi cong về phía xa, khoáng hóa hoàn toàn
 Điểm cao nhất của răng khôn nằm ở khoảng giữa mặt nhai và cổ R7
o Răng 38 mọc ngầm
 Bệnh nhân không đau, không khó chịu
 Chưa thấy xuất hiện trên cung hàm
 khoảng cách từ mặt xa răng 37 đến bờ trước cành lên xuơng hàm dưới nhỏ
hơn chiều dài gần xa r38 nên không cho phép răng 38 mọc hoàn toàn
 Cạnh xa răng khôn ngang mặt nhai R7 và cạnh gần răng khôn dưới đường
vồng lớn nhất R7
 Nghiêng gần, trục răng nằm ngang, mặt nhai hướng về phía xa răng 37
 Chân răng: gồm 2 chân chụm, khoáng hóa hoàn toàn
 Không có hình ảnh chồng lên ống thần kinh
o Răng 48 mọc ngang
 Bệnh nhân không đau, không khó chịu
 Thân răng xuất hiện 1 phần trên cung hàm, có niêm mạc bao phủ
 khoảng cách từ mặt xa răng 47 đến bờ trước cành lên xuơng hàm dưới nhỏ
hơn chiều dài gần xa r48 nên không cho phép răng 48 mọc hoàn toàn
 Cạnh xa răng khôn ngang mặt nhai R7 và cạnh gần răng khôn dưới đường
vồng lớn nhất R7
 Nghiêng gần, trục răng nằm ngang, mặt nhai hướng về phía xa răng 47
 Chân răng: gồm 2 chân chụm, khoáng hóa hoàn toàn
 Không có hình ảnh chồng lên ống thần kinh
o Răng 16, răng 37 sâu men ở rãnh mặt nhai
 R16,37 có sang thương mất chất ở rãnh mặt nhai màu nâu đen, rà thấm trâm
thấy mắc kẹt, xịt hơi không ê buốt, gõ ngang, gõ dọc không đau, răng không
lung lay
  Chẩn đoán sơ bộ
- Răng 18,28 nghiêng xa
- Răng 38 mọc ngang và ngầm
- Răng 48 mọc ngang
- Răng 16,37 sâu men rãnh mặt nhai
2. Biện luận
 Răng 18, 28 nghiêng xa
- Dựa vào dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận răng 18,28 nghiêng xa
o Về nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc răng khôn mọc lệch, bao gồm
nguyên nhân tại chỗ và nguyên nhân toàn thân:
 Nguyên nhân tại chỗ: Răng khôn là răng mọc muộn nhất trên phần hàm (18
đến 25 tuổi), mọc thêm vào sau khi các răng khác đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở
phía xa nhất trên cung hàm. Tuỳ vào sự phát triển vùng sau của cung hàm mà
khoảng trống dành cho răng khôn mọc là khác nhau tuỳ vào mỗi người, đồng
thời ở độ tuổi này xương hàm đã có độ cứng và không còn tăng trưởng nên
việc thiếu chỗ để răng khôn mọc lên là thường gặp.
 Nguyên nhân toàn thân: Các bệnh lý gây rối loạn quá trình tăng trưởng xương
hàm và quá trình mọc răng như: loạn sản xương, giang mai, suy dinh dưỡng
cũng là một trong những nguyên nhân khiến răng hàm kém phát triển. Bên
cạnh đó trong thời lỳ răng khôn đang phát triển, xương hàm cũng đồng thời
tăng trưởng bằng cách tiêu xương mặt trong và đắp xương mặt ngoài, kết quả
xương hàm phát triển xuống dưới và ra trước. Sự tăng trưởng này tác động
vào quá trình phát triển của mầm răng và mọc răng khôn, làm thân răng hay
lệch phía gần còn chân răng lệch phía xa (đặc biệt răng khôn hàm dưới).
Trên bệnh nhân này, em chưa phát hiện có sự bất thường về cấu trúc xung
quanh gây cản trở sự mọc của R18,28 hay mắc các bệnh toàn thân nên
nguyên nhân em hướng đến sự nằm ngang và ngầm của R38 là do sự thiếu
chỗ trên cung hàm.
 Răng 38 mọc ngang và ngầm
- Dựa vào dấu chứng lâm sàng và cận lâm snagf ghi nhận R38 mọc ngang và ngầm.
o Về nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc răng khôn mọc
lệch, bao gồm nguyên nhân tại chỗ và nguyên nhân toàn thân:
 Nguyên nhân tại chỗ: Răng khôn là răng mọc muộn nhất trên phần hàm (18
đến 25 tuổi), mọc thêm vào sau khi các răng khác đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở
phía xa nhất trên cung hàm. Tuỳ vào sự phát triển vùng sau của cung hàm mà
khoảng trống dành cho răng khôn mọc là khác nhau tuỳ vào mỗi người, đồng
thời ở độ tuổi này xương hàm đã có độ cứng và không còn tăng trưởng nên
việc thiếu chỗ để răng khôn mọc lên là thường gặp.
  Nguyên nhân toàn thân: Các bệnh lý gây rối loạn quá trình tăng trưởng xương
hàm và quá trình mọc răng như: loạn sản xương, giang mai, suy dinh dưỡng
cũng là một trong những nguyên nhân khiến răng hàm kém phát triển. Bên
cạnh đó trong thời lỳ răng khôn đang phát triển, xương hàm cũng đồng thời
tăng trưởng bằng cách tiêu xương mặt trong và đắp xương mặt ngoài, kết quả
xương hàm phát triển xuống dưới và ra trước. Sự tăng trưởng này tác động
vào quá trình phát triển của mầm răng và mọc răng khôn, làm thân răng hay
lệch phía gần còn chân răng lệch phía xa (đặc biệt răng khôn hàm dưới).
Trên bệnh nhân này, em chưa phát hiện có sự bất thường về cấu trúc xung
quanh gây cản trở sự mọc của R38 hay mắc các bệnh toàn thân nên
nguyên nhân em hướng đến sự nằm ngang và ngầm của R38 là do sự thiếu
chỗ trên cung hàm
o Về biến chứng
 Viêm lợi trùm: qua thăm khám lâm sàng em nhận thấy niêm mạc phủ R38
không sưng nề, không đỏ, ấn không đau. Do đó em chưa ghi nhận biến chứng
viêm lợi trùm ở bệnh nhân này.
 Viêm nha chu răng 37: Răng 38 lệch gần dễ làm cho R37 bị viêm nha chu, tuy
nhiên trên hình ảnh Xquang em chưa ghi nhận hình ảnh tiêu xương và các mô
nha chu còn 14 lại chưa thấy dấu hiệu bệnh lý hay vùng thấu quang bất thường
nên hiện tại em loại trừ biến chứng này trên bệnh nhân.
 Sâu răng R37: tại vị trí tiếp xúc R37 và R38 trên hình ảnh X quang chưa thấy
hình ảnh thấu quang hay mất chất răng vì vậy hiện tại em chưa nghĩ tới biến
chứng này.
 Tiêu chân răng R37: dưới tác động của lực mọc R38, chân R37 có nguy cơ
tiêu chân răng. Tuy nhiên, trên hình ảnh X-quang không phát hiện các dấu bất
thường trên chân R37 nên em loại trừ biến chứng này.
 Răng 48 mọc ngang
- Dựa vào dấu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận R48 mọc ngang và ngầm.
o Về nguyên nhân: Có nhiều nguyên nhân dẫn đến việc răng khôn mọc
lệch, bao gồm nguyên nhân tại chỗ và nguyên nhân toàn thân:
 Nguyên nhân tại chỗ: Răng khôn là răng mọc muộn nhất trên phần hàm (18
đến 25 tuổi), mọc thêm vào sau khi các răng khác đã mọc hoàn chỉnh, nằm ở
phía xa nhất trên cung hàm. Tuỳ vào sự phát triển vùng sau của cung hàm mà
khoảng trống dành cho răng khôn mọc là khác nhau tuỳ vào mỗi người, đồng
thời ở độ tuổi này xương hàm đã có độ cứng và không còn tăng trưởng nên
việc thiếu chỗ để răng khôn mọc lên là thường gặp.
 Nguyên nhân toàn thân: Các bệnh lý gây rối loạn quá trình tăng trưởng xương
hàm và quá trình mọc răng như: loạn sản xương, giang mai, suy dinh dưỡng
cũng là một trong những nguyên nhân khiến răng hàm kém phát triển. Bên
cạnh đó trong thời lỳ răng khôn đang phát triển, xương hàm cũng đồng thời
 tăng trưởng bằng cách tiêu xương mặt trong và đắp xương mặt ngoài, kết quả
xương hàm phát triển xuống dưới và ra trước. Sự tăng trưởng này tác động
vào quá trình phát triển của mầm răng và mọc răng khôn, làm thân răng hay
lệch phía gần còn chân răng lệch phía xa (đặc biệt răng khôn hàm dưới).
Trên bệnh nhân này, em chưa phát hiện có sự bất thường về cấu trúc xung
quanh gây cản trở sự mọc của R48 hay mắc các bệnh toàn thân nên
nguyên nhân em hướng đến sự nằm ngang và ngầm của R48 là do sự thiếu
chỗ trên cung hàm
o Về biến chứng
 Viêm lợi trùm: qua thăm khám lâm sàng em nhận thấy tình trang nhồi nhét
thức ăn dưới niêm mạc. Tuy nhiên niêm mạc phủ R48 không sưng nề, không
đỏ, ấn không đau. Do đó em chưa ghi nhận biến chứng viêm lợi trùm ở bệnh
nhân này.
 Viêm nha chu răng 47: Răng 38 lệch gần dễ làm cho R47 bị viêm nha chu, tuy
nhiên trên hình ảnh Xquang em chưa ghi nhận hình ảnh tiêu xương và các mô
nha chu còn 14 lại chưa thấy dấu hiệu bệnh lý hay vùng thấu quang bất thường
nên hiện tại em loại trừ biến chứng này trên bệnh nhân.
 Sâu răng R47: tại vị trí tiếp xúc R47 và R48 trên hình ảnh X quang chưa thấy
hình ảnh thấu quang hay mất chất răng vì vậy hiện tại em chưa nghĩ tới biến
chứng này.
 Tiêu chân răng R47: dưới tác động của lực mọc R48, chân R47 có nguy cơ
tiêu chân răng. Tuy nhiên, trên hình ảnh X-quang không phát hiện các dấu bất
thường trên chân R37 nên em loại trừ biến chứng này.
 Phân loại
Theo Pell- Gregory (1933) và Winter (1925) phân loại răng khôn theo các tiêu
chí sau: Theo tương quan của răng khôn hàm dưới với cành lên xương hàm
dưới (XHD) và răng 7:
 Điểm

Loại I 1
Tương quan khoảng
rộng xương sau Loại II 2
RCL thứ hai tới
cành cao Loại III 3

Vị trí A1: Cạnh xa răng khôn cao hơn mặt nhai R7

1
và cạnh gần răng khôn trên đường vồng lớn nhất R7
Độ sâu răng không Vị trí A2: Cạnh xa răng khôn ngang mặt nhai R7 và
so với mặt nhai 2
cạnh gần răng khôn dưới đường vồng lớn nhất R7
RCL thứ hai
Vị trí B 3

Vị trí C 4

Lệch gần góc 1

Nằm ngang (gần xa/trong ngoài) 2

Trục răng
Thẳng đứng 3

Lệch xa – góc hoặc răng đảo ngược 4

Một chân hay nhiều chân chụm, xuôi chiều bẩy 1

Hai chân giạng, cùng và xuôi chiều bẩy hay một

2
chân chóp mảnh
Chân răng Ba chân giạng cùng xuôi chiều bẩy, một hay nhiều
chân chụm ngược chiều bẩy, một chân phần chóp to 3
dùi trống hay là mảnh, có hình móc câu

Hai hay ba chân giạng ngược chiều nhau 4

Thang điểm đánh giá mức độ khó nhổ như sau:

- Loại ít khó: 4-5 điểm
- Loại khó nhổ trung bình hay khá khó: 6-10 điểm
- Loại rất khó: 11-15 điểm
  R38, R48 được phân loại II, vị trí A2 với trục răng nằm ngang, có 2 chân
răng chụm, thuôn với điểm khó nhổ là 7/15 điểm => loại khó nhổ trung
bình/ khá khó
 Sâu men hố rãnh mặt nhai R16,R37
- Về chẩn đoán: Trên bệnh nhân này qua thăm khám lâm sàng em ghi nhận các dấu chứng
phù hợp với chẩn đoán sâu men mặt ngoài như: Phát hiện tổn thương mất chất ở các răng,
đặc điểm chung: 16 tổn thương mất chất có đáy cứng màu vàng nâu, gõ không đau, xịt
hơi không ê buốt, không lung lay.
- Về nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân của sâu răng do sự tương tác giữa 3 thành phần: răng, vi khuẩn và đường và
kèm với thời gian.

Cơ chế bệnh sinh: Vi khuẩn tích tụ tại những vị trí cụ thể tạo mảng bám vi khuẩn. Do
mảng bám vi khuẩn trên răng lên men carbohydrate làm giảm pH acid (<5,5) dẫn đến sự
phá hủy làm mất khoáng men. Kèm với đó các yếu tố như thức ăn lưu lại trên các vùng
kẽ răng ở các răng hàm lớn ở sâu trong cung hàm khó làm sạch, trên bệnh nhân không sử
dụng đồ ngọt, vệ sinh và chăm sóc răng miệng đúng cách vì vậy có tổn thương mất chất
men răng mặt ngoài các răng cối lớn thứ nhất hàm dưới có thể do việc vệ sinh răng miệng
ở những vùng sâu của hàm chưa hiệu quả.

- Tiến triển của bệnh: Sâu men là sự khởi phát đầu tiên của các bệnh lý sâu răng, nếu
không phát hiện và điều trị kịp thời sẽ dẫn đến sự phá hủy hoàn toàn lớp men và tiến triển
vào lớp ngà gây sâu ngà sau đó là buồng tủy gây viêm tủy và tiếp đến gây chết tủy, hoại
tử tủy, viêm quanh chóp và cuối cùng là mất răng.
- Chẩn đoán phân biệt:
Răng nhiễm Fluor: có đặc điểm có các vằn trắng mờ, có các đốm hoặc các vằn kẻ ngang,
trong trường hợp nặng hơn men răng nhiễm màu vàng hoặc nâu, trường hợp nặng bề mặt
men có thể xuất hiện các hố hoặc răng biến dạng.
3. Chẩn đoán xác định
- R18, R28 mọc nghiêng xa
- R38 mọc ngang, ngầm loại II, vị trí A2 với mức độ khó nhổ trung bình
- R48 mọc ngang loại II, vị trí A2 với mức độ khó nhổ trung bình
- R16,R37 sâu men rãnh mặt nhai
VI. Điều trị
1. Hướng điều trị
 Nhổ răng 8

Theo Viện Y tế Quốc gia Hoa Kỳ (NIH) năm 1979 đưa ra những khuyến nghị về chỉ định
nhổ răng trong các trường hợp:
o Hiện diện tân sinh, nang hay u trong thành bao mầm răng khôn.
o Viêm quanh răng khôn tái đi tái lại nhiều lần.
 o Sang thương sâu R không hồi phục.
o Làm tổn hại mô nha chu R7.
o Làm sâu mặt xa R7.
Chỉ định phẫu thuật nhổ R38 và R48 trên bệnh nhân là hợp lý bời vì: Hiện tại, trên bệnh
nhân này chưa phát hiện những trường hợp bất thường do R18,R28,R38,R48 mọc lệch gây ra.
Nhưng theo thời gian, R18, R28, R38, R48 mọc lệch sẽ dẫn đến những biến chứng về nha chu
của R7 liên quan; sâu răng; viêm lợi trùm tái phát; tiêu chân R7 liên quan; răng chen chúc;... Tuy
nhiên, em đề nghị cho bệnh nhân chụp thêm phim CT-Conebeam để đánh giá rõ hơn vị trí của
R18, R28, R38, R48 trong cung hàm trên phương diện 3 chiều để chắc chắn hơn cho chẩn đoán,
mức độ ngầm dưới niêm mạc của R18, R28, R38, R48 để đưa ra hướng điều trị phù hợp, tiên
lượng dự đoán tốt hơn tránh gây tổn thương ngoài ý muốn. Ngoài ra, hiện tại bệnh nhân có sức
khỏe ổn định, không mắc các bệnh lý toàn thân như tim mạch, bệnh về máu,.. nên bệnh nhân có
đủ sức khỏe và điều kiện để phẫu thuật nhổ răng. Em đề nghị cho bệnh nhân thực hiện thêm xét
nghiệm máu, thời gian đông máu, thời gian máu chảy để kiểm tra nhằm kịp thời phát hiện và
phòng ngừa những biến chứng nguy hiểm có thể xảy ra trong quá trình phẫu thuật.
 Trám sâu hố rãnh R16,R37
- Tái khoáng phần răng bị sâu bằng cách hướng dẫn bệnh nhân sử dụng kem đánh răng và
sử dụng nước súc miệng có chứa fluor để bổ sung khoáng chất đã mất và ngăn ngừa tổn
thương lan rộng
- Hoặc có thể dùng GIC để trám vào nơi răng bị sâu. Các khoáng chất có trong GIC
được bù đắp sẽ giúp thu hẹp phần răng sâu, không làm bệnh tiến triển nặng thêm
2. Điều trị cụ thể
- Bệnh nhân được bác sĩ tư vấn nhổ cặp R18 và R48 rồi sau đó khi vết thương ổn định thì
nhổ tiếp cặp R28 và R38.
- Do bệnh nhân có cao răng và mảng bám ở các vùng răng côi lớn và răng cối nhỏ nên em
đề nghị cạo vôi răng trước khi nhổ để tránh nguy cơ nhiễm trùng.
- Phẫu thuật nhổ R48:
o Phương pháp vô cảm: phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho nhổ răng khôn
hàm dưới là gây tê vùng (gây tê thần kinh xương ổ dưới và thần kinh lưỡi).
o Trình tự kỹ thuật nhổ răng 18:
Phương pháp vô cảm: gây tê cận chóp ở mặt ngoài và gây tê bổ sung ở mặt trong
 Bước 1: Dùng bẩy thích hợp để làm đứt dây chằng nha chu
 Bước 2: Dùng kềm thích hợp bắt vào cổ răng, sau đó dùng lực lắc theo
chiều ngoài trong
 Bước 3: sau khi răng được nhổ ra tiếp tục dùng bẩy để lấy mầm răng thừa
ở dưới chân răng 18 lên
 Bước 4: dùng cây nạo ổ làm sạch ổ răng, bơm rửa cho sạch vết thương
băng betadin pha loãng. Cho bệnh nhân cắn chặt gòn và dặn dò sau nhổ.
 o Trình tự phẫu thuật nhổ răng 48:
Phương pháp vô cảm: phương pháp được lựa chọn hàng đầu cho nhổ răng khôn
hàm dưới là gây tê Gai Spix (gây tê thần kinh xương ổ dưới và thần kinh lưỡi).
 Bước 1: Bộc lộ thích hợp ở vùng răng khôn, lật vạt đủ rộng cho phép thực
hiện những thao tác cần thiết. Phương pháp được sử dụng nhiều là mở vạt
tam giác. Đường rạch bắt đầu từ gai nướu phía gần của R47, vòng qua cổ
răng đến góc xa – ngoài của R47, vòng qua R8 sau đó kéo về phía sau,
hướng ra ngoài (tránh tổn thương thần kinh lưới) chếch lên bờ trước của
xương hàm dưới. Sau đó dùng cây bóc tách để bóc tách tạo vạt.
 Bước 2: Mở xương tối thiểu. Ở bệnh nhân này, do R48 đã nhô lên một
phần khỏi bề mặt nướu vì vậy, trên bệnh nhân này không đòi hỏi việc mở
xương quá nhiều.
 Bước 3: Sau khi đã bộc lộ thân răng, tiến hành cắt bỏ một phần thân răng
phía xa.
 Bước 4: Dùng bẩy thích hợp để lấy răng đã được chia cắt
 Bước 5: Dùng cây nạo làm sạch ổ răng, bơm rửa thật sạch vết thương bằng
Betadin pha loãng, lấy sạch mảnh vụn và khâu đóng. Cho bệnh nhân cắn
chặt gòn và dặn dò sau nhổ.
VII. TIÊN LƯỢNG
1. Tiên lượng gần: Khá
- Trong khi nhổ răng, có thể xảy ra tổn thương mô mềm do sai sót trong quá trình nhổ hoặc
bệnh nhân tự cắn do đang bị gây tê, gãy chóp chân răng, chấn thương khớp thái dương
hàm, chấn thương R17, R47, tổn thần kinh lưỡi, chảy máu không cầm nên em tiên lượng
gần là khá trên bệnh nhân này
2. Tiên lượng xa: tốt
- Lượng xương ổ lấy đi trong quá trình phẫu thuật không nhiều nên khả năng lành thương
trên bệnh nhân này tương đối tốt, Vì vậy em tiên lượng xa là tốt trên bệnh nhân này.
VIII. DỰ PHÒNG
- Cắn chặt gạc/ bông gòn trong 30 phút
- Nuốt nước bọt xuống
- Không khạc, chíp, súc nước nuối khi thấy máu chảy sau nhổ
- Uống thuốc theo đơn càng sớm càng tốt, khi cơn đau chưa xuất hiện
- Ngày đầu tiên chườm lạnh, ngày thứ 2 va 3 sau nhổ chườm ấm mỗi lần cách nhau khoảng
30 phút
- Không súc miệng mạnh ít nhất là 6h sau khi nhổ răng hoặc ngậm nước muối
- Tránh ăn nhai tại vị trí nhổ răng, tránh các thức ăn, thức uống quá nóng, quá lạnh 1 ngày
sau nhổ
- Nếu có vấn đề gì bất thường như chảy máu nhiều, cơn đau kéo dài nhiều ngày sau nhổ và
cường độ dữ dội, nên đến lại phòng khám
- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng sau nhổ
- Hẹn bệnh nhân nên đến tái khám sau 7 ngày