Điểm Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN RĂNG HÀM MẶT

I. PHẦN HÀNH CHÍNH
1. Họ Và Tên:
2. Năm Sinh : Giới Tính: Nữ
3. Dân Tộc: Kinh
4. Nghề Nghiệp: Nông
5. Địa Chỉ:
6. Ngày Vào Viện :
7. Ngày Làm Bệnh Án :
GHI NHẬN LÚC VÀO VIỆN
- Bệnh tỉnh táo,tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác, da niêm mạc
hồng hào
- không phù , không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ
- Sưng đau vùng hàm dưới phải
II. LÝ DO VÀO VIỆN : Sưng đau vùng dưới hàm phải
III. QUÁ TRÌNH BỆNH LÍ
Năm 2020, bệnh nhân đau răng 4.8, dùng thuốc giảm đau, hết đau,
nhưng sau đó cảm giác sưng vùng hàm dưới phải, không đau.
Tháng 6/2022, khối sưng to hơn và gây đau nên đi khám ở bệnh viện
ĐK khám và chuyển viện
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân
-chưa ghi nhận tền sử nội khoa trước đây
- không dị ứng thuốc, thức ăn
- răng miệng : chưa can thiệp thủ thuật nha khoa gần đây
-tình trạng vệ sinh răng miệng: đánh răng ngày 2 lần
-2 năm gần đây bệnh nhân hay nhai 1 bên trái khi ăn nhai
- không sử dụng chất kích thích
2. Gia đình
-chưa phát hiện bệnh lý liên quan
V. THĂM KHÁM HIỆN TẠI
1. Toàn thân
- Bệnh tỉnh táo,tiếp xúc tốt, trả lời câu hỏi chính xác, da niêm mạc
hồng hào
- không phù , không xuất huyết dưới da , không tuần hoàn bàng hệ
Nhiệt độ : 380C
Mạch: 65 lần /phút
Huyết áp: 100/60 mm/Hg
Nhịp thở: 20 lần/ phút

2. Khám Răng Hàm Mặt

A. Triệu chứng cơ năng
-Bệnh nhân sưng đau vùng góc hàm phải
- Đau tăng khi ăn nhai
- không tê môi dưới
- không nuốt khó, không thở khó
- nước bọt không có màu sắc bất thường
B. triệu chứng thực thể
B.1. Khám ngoài mặt

- mặt mất cân xừng qua đường giữa, sưng nề vùng góc hàm phải
- khối sưng vùng góc hàm (P) có tính chất :
+ kích thước 5x6 cm
+ màu sắc da phủ bình thường, không loét hay rỉ dịch
- sờ
+ ấn vào cứng
+ đau khi ấn vào vùng góc hàm, đau không lan
+ bề mặt nhẵn, không loét, không rỉ dịch
+mật đọ đều , không di động, không dính với da, không có dấu
mạch đập
+giới hạn rõ
-không sờ thấy hạch ngoại biên
- vùng mặt bên trái chưa phát hiện bất thường
B.2. khám khớp thái dương hàm
- há miệng bình thường 4cm
- ấn vùng lồi cầu 2 bên không đau
- há ngậm miệng không có tiếng khớp bất thường
- lồi cầu 2 bên bình thường
- khớp thái dương hàm vận động trong giới hạn , vận động hàm
dưới há tối đa không lệch sang bên, đưa hàm sang trái tối đa trong
giới hạn bình thường. Cảm nhận vận động của lồi cầu bình thường
B.3 . khám trong miệng
B.3.1. khám mô mềm trong miệng

- niêm mạc vùng ngách hành lang góc hàm phải sưng , hơi dỏ
-niêm mạc mô mềm , má , lưỡi, sàn miệng màu hồng nhạt
 - lưỡi chuyển động bình thường, thấy rõ gai lưỡi, phanh lưỡi , môi,
má bám đúng vị trí
- vòm miệng , khẩu cái mềm , lưỡi gà, amidan không có dấu hiệu
bệnh lý
- các lỗ ống tuyến stenon, Wharton bình thường
B.3.2. khám khớp cắn

Khớp cắn hạng I angle

Độ cắn phủ 1mm
Độ cắn chìa 1mm
B3.3 KHÁM MÔ NHA CHU

-vùng I II III
Mảng bám và cao răng Tình trạng mô nha chu
-Mặt ngoài : không có cao
- Màu sắc : vùng I hơi sưng
răng trên nướu , ít cao răng
đỏ
dưới nướu
Vùng II III đỏ hồng , lấm
- mặt trong: cao răng trên
tấm da cam
nướu và mảng bám < 1/3 thân
- Hình thái : gai nướu nhọn,
răng
viền nướu bám sát vào bề
mặt thân răng
- Không có chảy máu khi
thăm khám
- Độ đàn hồi : đàn hồi, săn
chắn
- Không có tụt nướu
- Không có túi nha chu
- Vùng IV V VI
 Mảng bám và cao răng Tình trạng mô nha chu
-Mặt ngoài :cao răng trên
- Màu sắc :
nướu và mảng bám < 1/3 thân
+ vùng VI sưng đỏ , mất
răng, ít cao răng dưới nướu
lấm tấm da cam
- mặt trong: cao răng trên
+ vùng IV,V:đỏ hồng ,
nướu và mảng bám 1/3 thân
lấm tấm da cam
răng
- Hình thái : gai nướu nhọn,
viền nướu bám sát vào bề
mặt thân răng
- Không có chảy máu khi
thăm khám
- Độ đàn hồi : đàn hồi, săn
chắn
- Không có tụt nướu
- Không có túi nha chu
B.3.4 khám răng
Phần hàm I II III
- Rìa cắn và mặt lưỡi các răng trước và mặt nhai các răng sau không
bị mòn
- Các răng không bị mòn, không có lỗ sâu, thăm khám bằng thám
tram không bị mắc kẹt hay sụp lỗ, không lung lay, gõ ngang, gõ
dọc, không đau
Phần hàm IV
- R45, R46,R47 lung lay độ 2
- R48 ấn cảm giác bập bềnh trong dịch
- Các răng còn lại không bị mòn, không có lỗ sâu, không lung lay,
gõ ngang, gõ dọc, không đau
Sơ đồ răng
8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
 Mọc thẳng Mọc
thẳng

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8
Nghiêng Lunglay Mọc
1 góc thẳng
90o Tiêu chân

3. Các cơ quan khác

a. Mắt
-thị lực 2 mắt bình thường
- mắt P , T không phát hiện bất thường
-vận động nhãn cầu 2 bê bình thường

b. Tai mũi họng

-không chảy máu mũi
- không ho, không khạc ra máu
- hai tai nghe rõ, không ù
- vành tai 2 bên bình thường , không ưng nề , không tổn thương

c. Thần kinh
-bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt
- glassgow 15 điểm
-không giãn đồng tử , không yếu liệt, không tê bì mặt
- không rối loạn thần kinh thực vật : mạch bình thường, thân
nhiệt bình thường, huyết áp bình thường, không rối loạn hô hấp

d. Thận –tiết niệu- sinh dục

- Tiểu tiện bình thường, không rát buốt
e. Cơ –xương –khớp
 - Cử động trong giới hạn bình thường
f. Các cơ quan khác
-không phát hiện bất thường

VI. CẬN LÂM SÀNG

 Công thức máu : trong giới hạn bình thường
 Phim toàn cảnh

- Vùng thấu quang trên xương hàm dưới bên (P), hình dạng
không xác định,kích thước 5x6cm, nhiều hốc, kéo dài từ
R44 đến cành lên xương hàm dưới (T), giới hạn rõ, đường
viền cản quang liên tục dạng vỏ sò, sang thương mật độ
thấu quang đồng nhất, tiêu chân răng R45 R456 R47 , dãn
dây chằng răngR44 R43, răng cối lớn lệch ngầm nằm trong
vùng thấu quang, tổ chức xương bị phá hủy rộng, khu trú
rõ, bờ xương hàm dưới còn <1mm.
-
VII. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN –CHẨN ĐOÁN
1. Tóm tắt
Bệnh nhân nữ 35 tuổi, vào viện vì lí do sưng đau vùng góc hàm
(P).Qua hỏi bệnh, lâm sàng và cận lâm sàng em rút ra được các dấu
chứng có giá trị:
+ Mặt mất cân xứng qua đường giữa, sưng nề vùng góc hàm (P)
+ Khối sưng phát triển chậm, ấn đau, không lan, đau tăng khi ăn
nhai
+Khối sưng vùng góc hàm (T) kích thước 4x6cm, da phủ bình
thường, không loét hay rỉ dịch, bề mặt nhẵn, không nóng, mật độ
 không đều, giới hạn rõ, không di động, không dính với da, không
có dấu mạch đập, dấu bóng nhựa (+)
+ Niêm mạc vùng nghách hành lang và phía lưỡi từ r44-hậu hàm
hơi sưng đỏ , không có loét , không rỉ dịch, bề mặt nhẵn
+ không tê môi dưới

+ R44 45 46 47 lung lay độ II

+ R48 cảm giác nổi trên dịch
 Dấu chứng viêm nướu:
+ nướu răng vùng I, VI sưng đỏ
+ mặt trong vùng I, III, IV ,V nhiều cao răng, phân độ 2 theo
CSI
+ không có tụt nướu, không có túi nha chu

 CLS Phim X-Quang răng toàn cảnh: Vùng thấu quang trên xương
hàm dưới bên (P) kích thước 5x6cm, hình dạng không xác định,
nhiều hốc, kéo dài từ R44 đến cành lên xương hàm dưới (T), giới
hạn rõ, đường viền cản quang liên tục dạng vỏ sò, sang thương mật
độ thấu quang đồng nhất, tiêu chân răng R45 R456 R47 , dãn dây
chằng răngR44 R43, răng cối lớn lệch ngầm nằm trong vùng thấu
quang, tổ chức xương bị phá hủy rộng, khu trú rõ, bờ xương hàm
dưới còn <1mm.
+ Thấu quang giữa răng R34 R35, gần chóp răng R34, kích thước
1x2 cm, thấu quang đồng nhất, dãn dây chằng răng R34
CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: U nguyên bào men dạng đặc / đa nang
thể phát triển
2. Biện luận
a. Bệnh chính
- Bệnh nhân xuất hiện khối sưng vùng góc hàm phải cách 2
năm, khối sưng phát triển âm thầm không đau, không
aanhr hưởng ăn nhai, 1 năm gần đây sưng nhanh, đau khi
ăn nhai và há ngậm miệng, đau không lan, không tê môi
dưới
+ có dấu chứng: tiêu chân răng R45 R46 R47, lung lay
R44 đến R48 độ II, xương hàm dưới phải còn lại vỏ mỏng
<1mm, dấu bóng nhựa (+) , Niêm mạc nướu xung quanh
và ngách hành lang vùng goác hàm trái sưng đỏ
X quang có hình ảnh tiêu xương nhiều buồng vùng xương
hàm dưới phải, răng 48 được đẩy lên cao => bệnh nhân có
các dấu chứng đặc hiệu của một u nguyên bào men thể đa
nang , cần làm mô bệnh học để đánh giá chính xác , có kế
hoạch điều trị phù hợp
- Về nguyên nhân : U nguyên bào men có cơ chế bệnh liên
quan mật thiết đến cơ chế phát triển của răng. Khi rối loạn
một trong ba quá trình tạo mầm răng: tăng sinh tế bào, biệt
hóa, tổ chức có thể gây ra bệnh lý u do răng. U nguyên bào
men có thể xuất phát từ các biểu mô:
+Nguyên bào men của cơ quan tạo men.
+Biểu mô tạo răng còn sót (biểu mô Serres, biểu mô
Malassez).
+Tế bào đáy của biểu mô phủ xương hàm.
+Biểu mô của vỏ bao nang do răng
- về phân loại:
Theo tổ chức Y tế thế giới WHO 2017, có 3 phân loại u
nguyên bào men:
+ U nguyên bào men dạng đặc/ đa nang (solid/multicystic
ameloblastoma)
+ U nguyên bào men dạng nang (unicystic ameloblastoma)
 + U nguyên bào men dạng ngoại vi (peripheral
ameloblastoma)
-Trong 3 phân loại trên, u nguyên bào men dạng đặc/ đa
nang phổ biến nhất, trong đó 80% xuất hiện ở vị trí xương
hàm dưới, hay gặp ở nữ có độ tuổi trung bình là 35 tuổi,
X-Quang đặc trưng bởi vùng thấu quang đồng nhất, nhiều
hốc, dạng bọt xà phòng hay tổ ong, đường viền cản quang
rõ uốn lượn hình vỏ sò, tiêu ngót chân răng và phồng
xương => bệnh nhân thuộc phân loại u nguyên bào men thể
đặc đa nang
- về giai đoạn tiến triển
• Giai đoạn sớm: Trong giai đoạn đầu, khối u phát triển
chậm, âm thầm, hầu như không biểu hiện bất kỳ dấu hiệu
nào. Bệnh thường chỉ được phát hiện tình cờ trên phim
chụp thường quy.
• Giai đoạn phát triển: U nguyên bào men có thể phát
triển theo mọi hướng, gây phá huỷ xương và những phần
mô xung quanh, làm tiêu ngót chân răng, tê môi cằm,...
Khi khối u đã phát triển sau một thời gian, bắt đầu có
kích thước lớn, gây phồng xương, bệnh nhân thường bị
biến dạng mặt, mất thẩm mỹ. Quan sát bên trong miệng
có thể thấy ngách lợi sưng phồng. Bề mặt u nhẵn, răng
trên u có thể lung lay hoặc di lệch một ít. Một số trường
hợp bệnh nhân cảm thấy đau, khó chịu.
• Giai đoạn nặng: Trong giai đoạn trễ của bệnh, khối u có
kích thước lớn, gây phồng xương nhiều, mặt bắt đầu biến
dạng rõ, xương bị phá hủy nghiêm trọng. Bệnh nhân
thường cảm thấy đau nhức nhiều, răng lung lay rõ và có
thể bị xô lệch hẳn.
  Bệnh nhân có phồng xương , mặt biến dạng, đau khi
ăn nhai chưa đau nhức nhiều do răng lung lay , răng
lung lay độ II nên e nghĩ đang diễn tiến ở giai đoạn
phát triển
- Chẩn đoán phân biệt:
+ Sarcoma xương hàm: bệnh thường gặp ở người 30 tuổi
trở lên, phồng xương, gần đây sưng nhanh, đau , lung lay
nhiều răng nhưng ở bệnh nhân này u phát triển âm thầm,
không đau, tiến triển chậm, đau không lan, giới hạn rõ và
không tê môi và khít hàm, Xquang tiêu xương có viền hình
vỏ sò không nham nhỏ, có ranh giới rõ, hình ảnh nhiều
buồng không có hình ảnh hình đám cỏ cháy => nên em
không nghĩ sarcoma xương hàm
+nang sừng do răng vì đặc trưng nang răng sừng hóa
thường có xu hướng tăng kích thước theo chiều trước sau ở
trong lòng tủy xương mà không làm phồng xương.-> em
loại trừ
+Nang thân răng: bệnh nhân có các triệu chứng giống nang
thân răng như: phồng xương biến dạng mặt , lung lay răng
R44 –R48, sưng đau khi ăn nhai, dấu bóng nhựa (+) nhưng
trên hình ảnh xquang thấy hình ảnh thấu quang nhiều
buồng , không có hình hảnh thấu quang bao quanh1 thân
răng, hình ảnh tiêu xương, tiêu chân răng nhiều nên em
không nghiêng về nang thân răng
 Cẩn làm mô bệnh học để khẳng định chẩn đoán
b. Bệnh kèm
Viêm nướu: vùng hàm I,VI , bệnh nhân có nướu hơi đỏ , mất
lấm tấm da cam
mặt trong vùng I, III, IV ,V nhiều cao răng, phân độ 2 theo CSI
  Do bệnh nhân đau trong các tháng gần đâ do khối
sưng, nên vệ sinh răng miệng kém, hạn chế nhai phần
hàm đau nên gây tích tụ mảng bám nhiều và viêm
nướu
c. Đề nghị cận lâm sàng :
mô bệnh học để khẳng định chẩn đoán

VIII. ĐIỀU TRỊ

- U men có tính thâm nhiễm tại chỗ cao, dễ tái phát cần đánh
giá cẩn thận trên lâm sàng, tổn thương trên Xquang, mô
bệnh học , đưa ra cách điều trị hợp lí, đồng thời phải theo
dõi bệnh sau mổ định kì 1 năm, 5 năm hoặc lâu hơn
- Cần điều trị triệt để để tránh tái phát. Cắt xương cách bờ
viền u 1cm, nếu u tủy xương lan ra phần mềm thì cắt bỏ
phần mềm liên quan đủ rộng. Tổ chức xương và phần mềm
còn lại cần kiểm tra mô bệnh học tức thì trước khi đóng vết
mổ
IX. TIÊN LƯỢNG
Gần: Khá
Sau khi làm giải phẫu bệnh nếu chẩn đoán xác định u nguyên bào
men thể đặc đa nang, tiếp tục theo dõi sau 6 tháng để xem xét sự tái
tạo xương và đưa ra kế hoạch điều trị phù hợp.
Xa: Khá
+ Vì đặc điểm thâm nhiễm cao nên nếu điều trị bảo tồn, phẫu thuật
không triệt để thì bệnh nhân sẽ có nguy cơ tái phát cao.
+ Sau khi phẫu thuật cần theo dõi bệnh nhân định kỳ 6 tháng, 1 năm,
5 năm hoặc lâu hơn nữa để đánh giá nguy cơ tái phát bệnh
X. DỰ PHÒNG
- Tuân thủ điều trị theo hướng dẫn của bác sĩ
- Khám chuyên khoa răng hàm mặt định kỳ để phát hiện tổn
thương sớm và điều trị kịp thời.
- Vệ sinh răng miệng kĩ
- Không ăn đồ quá cứng hoặc quá ngọt
- Hạn chế sử dụng các chất kích thích, thuốc lá