Professional Documents
Culture Documents
I, Hành chính
1, Họ tên: Nguyễn Văn Bắc
2, Tuổi: 58
3, Giới: Nam
4, Nghề nghiệp: bảo vệ
5, Địa chỉ: : 92 Ngõ 72 Tôn Thất Tùng, Đống Đa, Hà Nội
6, Liên hệ: 0978076588
7, Ngày đến khám: 29/03/2022
8, Ngày làm bệnh án: 30/03/2022
9, Chuyên môn
II, Hỏi bệnh:
1, Lý do vào viện: Dắt thức ăn, chảy máu khi chải răng
2, Bệnh sử: BN bắt đầu bị dắt thức ăn cách đây 1 năm, bị dắt nhiều tại vùng răng
hàm trên bên trái.
Cách đây khoảng 6 tháng, BN xuất hiện chảy máu khi chải răng, mức độ chảy máu
tăng dần.
Gần đây khoảng một tháng bệnh nhân thấy hơi thở có mùi.
=> Ngày 29/03/2022 đi khám tại bệnh viện E.
3, Tiền sử:
a, Bản thân:
- Toàn thân:
Viêm loét dạ dày tá tràng 10 năm, ngừng dùng thuốc điều trị 2 năm gần đây
Thoái hóa đốt sống lưng không điều trị
Bệnh tim mạch, bệnh máu, ĐTĐ chưa phát hiện bất thường
- Dị ứng : Chưa phát hiện bất thường
- Thói quen sinh hoạt: Hút thuốc lào 20 năm, 3 điếu/ ngày
Uống rượu 20 năm, 30ml/ngày
- Tiền sử răng miệng:
+ BN không khám răng miệng định kỳ, lần khám gần nhất cách đây 1 năm
được chẩn đoán viêm lợi mạn tính.
+ Thói quen VSRM:
Chải răng 1 lần/ ngày trước khi ăn sáng, 2 phút/ lần, chải theo chiều dọc,
dùng kem đánh răng PS ko rõ thành phần, ko chải lưỡi, ko dùng nước súc miệng
và chỉ tơ nha khoa.
+ Thói quen xấu: nghiến răng
Sử dụng tăm tre thường xuyên
Chưa phát hiện thói quen xấu nào khác
+ Thói quen ăn uống: Uống rượu 30ml/ngày
Uống nước chè 500ml/ngày
Ko hay ăn vặt, ko thường xuyên SD đồ uống có gas, đồ chua, đồ ngọt
+ Tiền sử gia đình: chưa phát hiện gì bất thường
III. Khám bệnh:
1, Khám toàn thân:
- Bệnh nhân tiếp xúc tốt
- Thể trạng: cao 1m70 nặng 60kg, BMI=20,76
- Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/ phút, HA: 120/70 mmHg, nhiệt độ: 37 oC,
nhịp thở: 20 lần/ phút.
- Da, niêm mạc hồng.
- Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
2, Khám chuyên khoa:
- Khám răng:
Hình dạng cung răng: parabol
Số lượng răng: 32 răng
Răng khấp khểnh ở các vị trí 42, 43, 44
Cung 1: Răng đổi màu vàng. Rạn men toàn thân R13. Vỡ múi gần trong R16
- Sâu hố rãnh R18, kích thước NT*TD*GX – 1*0,5*1 làm sạch đáy cứng đổi
màu đen ít ngà mềm ngà mủn, bênh nhân không đau
- Mòn: rìa cắn R13, múi ngoài R14, hai múi R15, mặt nhai R16 R17
Cung 2: Răng đổi màu vàng. Rạn men thân R23.Sâu hố rãnh R24 KT:
NT*TD*GX – 0,5*0,5*1 ,R25 KT: NT*TD*GX – 0,5*0,5*0,5 .Làm sạch đáy
cứng đổi màu đen ít ngà mềm ngà mủn, bệnh nhân không đau. Vỡ múi trong
R24,R25. Mòn múi trong R26, R27
Cung 3: : Răng đổi màu vàng. Rạn men thân R33, R34. Sâu rãnh ngoài R37
KT: NT*TD*GX – 0,5*1,5*1, làm sạch thấy đáy mềm có nhiều ngà mềm ngà
mủn, bệnh nhân không đau. Mòn rìa cắn R31, R32, R33 và các múi R34, R35
Cung 4: Răng đổi màu vàng. Sâu rãnh ngoài R47 KT: NT*TD*GX – 0,5*0,5*1 ,
làm sạch đáy cứng đổi màu đen đáy ít ngà mềm ngà mủn. Mòn múi xa R46
Đường giữa cung răng trên và cung răng dưới trùng nhau và trùng với đường
của phanh môi trên và dưới.
Khớp cắn Angle 1, khớp cắn hở vùng răng cửa, xoay trục răng 12,22.
Độ cắn chìa: 4 mm
Độ cắn chùm 3,5 mm
Vùng 5:
Lợi màu đỏ rực, sưng nề,ổ loét giữa R42-41 viền gồ gề, bờ lợi hình răng cưa
xung quanh cổ răng, nhú lợi lấp đầy các kẽ răng. Có dịch rỉ viêm trong từ túi lợi.
Trương lực giảm
Mật độ giảm
Chảy máu tự nhiên
Chỉ số cao răng: 3
Chỉ số lợi: 3
Mất bám dính: 3mm
Túi lợi bệnh lý: 5mm
Răng lung lay: độ 2
Vùng 6:
Lợi màu trắng nhợt, sưng nề, bờ lợi hình răng cưa xung quanh cổ răng, nhú lợi
lấp đầy các kẽ răng.
Trương lực giảm
Mật độ giảm
Chảy máu khi thăm khám
Chỉ số cao răng: 2
Chỉ số lợi: 3
Mất bám dính: 4mm
Túi lợi bệnh lý: 4mm
Răng lung lay: độ 1