Bệnh Án

VIÊM QUANH THÂN

RĂNG
CÁC THÀNH VIÊN CỦA NHÓM
Hồ sơ bệnh án
1. Đoàn Nguyễn Thúy Hằng VIÊM QUANH THÂN RĂNG
2. Vũ Thị Hương Lan I. Phần Hành Chính
II. Lý do đến khám
3. Phan Như Ri III. Bệnh sử
4. Nguyễn Trương Hoàng Lam IV. Tiền sử
V. Khám lâm sàng
5. Nguyễn Thị Thùy Trang VI. Tóm tắt bệnh án-Biện
luận – Chuẩn đoán
6. Phạm Kim Oanh VII.Điều trị
VIII. Tiên Lượng
IX. Dự Phòng
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
I. Phần hànhRĂNG
chính

- Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Phúc Nha Chu

- Tuổi: 22
- Giới tính: nữ
- Nghề nghiệp: sinh viên
- Quê quán: Phú Yên
- Ngày đến khám: 28/02/2022
- Ngày làm bệnh án: 28/02/2022

II. Lý do đến khám:

- Bệnh nhân sưng đau vùng răng cùng hàm dưới bên trái và chảy máu khi đánh răng

III. Bệnh sử

- Cách đây 4 tháng có chảy máu khi đánh răng, khi xỉa răng, không đau nhức, có cảm giác ngứa ở chân răng và hôi miệng. Bệnh nhân không đi khám,
chỉxúc miệng bằng nước muối tự pha
- Cách đây 1 tháng bệnh nhân thấy đau nhức vùng răng trong cùng hàm dưới bên trái. Khi đó có tự mua thuốc uống sau đó tình trạng giảm. Gần đây bệnh
nhân thấy đau nức nhiều ở vùng này nên đến khám tại khoa Răng Hàm Mặt trường Đại Học Quốc Tế Hồng Bàng.
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
IV. Tiền sử RĂNG

1. Cá nhân
- Không mắc bệnh lý mạn tính
- Không có thói quen, công việc, tâm lí ảnh hưởng đến tình trạng răng miệng
- Không có điều trị nội khoa trước đó
2. Gia đình
- Không mắc bệnh lý mạn tính

V. Khám lâm sàng

1. Tổng trạng 2. Khám các cơ quan:

- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt - Bình thường, chưa phát hiện bệnh lý
- Tổng trạng chung bình thường
- Da, niêm hồng hào
- Hạch sờ không thấy

3. Khám chuyên khoa RHM:

a. Hỏi bệnh
- Bệnh nhân đánh răng 2 lần/ ngày vào buổi sáng thức dậy và trước khi đi ngủ
- Phương pháp chải răng: chà ngang các răng
- Chưa từng lấy vôi răng
- Các thói quen xấu: dùng tăm xỉa răng
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
V. Khám lâm RĂNG
sàng

b. Khám ngoài mặt c. Khám trong miệng

- Ba tầng mặt cân đối • Mô mềm

- Mặt cân xứng qua đường giữa
- Da niêm hồng hào
- Không có bất thường về thần kinh
- Độ kín của môi: môi khép tự nhiên khi ngậm miệng
- Các tuyến nước bọt bình thường
- Sờ không thấy hạch, tuyến nước bọt không sưng, không đau
- Các cơ bình thường, không xuất hiện sự co kéo
- Môi đầy đặn, hồng nào, cơ môi bình thường, tuyến nước bọt phụ không có bất thường, đường môi
lúc nghỉ và lúc cười bình thường
- Niêm mạc má, vòm miệng, sàng miệng hồng nhạt
- Vị trí bán của các thắng môi-má lưỡi bình thường
- Lỗ ống tuyến nước bọt bình thường, không viêm tấy hay sưng đau
- Khẩu cái cứng không có xuất hiện torus. Gai cửa, vân ngang, trũng khẩu cái, đường rung A và lưỡi gà
không xuất hiện bất thường
- Amidan, trụ trước và trụ sau bình thường, không có dấu hiệu sưng viêm
- Gai lưỡi và mạch máu lưỡi bình thường, không xuất hiện khối u hay đau bất thường
• Khám răng
- Răng mọc đầy đủ, không có bất thường về màu sắc, vị trí hay hình dạng răng
- R34: mòn cổ răng, kích thước khoảng 2x2x1- Răng 38: nướu phủ ¾ thân răng, mặt nhai nghiêng về
phía R37. Có sâu rang ngưng tiến triển ở mặt nhai
- Răng 47: có trám mặt nhai CO
- Răng 48: nướu phủ ¾ thân răng, mặt nhai nghiêng về phía R47
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
V. Khám lâm RĂNG
sàng

Khám nha chu

- Vùng hàm-1:
+ Mặt ngoài và mặt trong: có vôi răng trên nướu 1/3 cổ và dưới nướu lượng
+ Nướu viền và gai nướu đỏ, mất lấm tấm da cam, chảy máu khi thăm khám
bằng trâm
+ Độ sâu khe nướu: 3mm

- Vùng hàm-2:
+ Mặt ngoài, trong: vôi răng trên/ dưới nướu lượng ít
+ Nướu viền và gai nướu hồng hào, không chảy máu khi thăm khám
+ Độ sâu khe nướu: 3mm

- Vùng hàm-3:
+ Mặt ngoài/trong: vôi răng trên nướu 1/3 cổ, vôi răng dưới nướu lượng nhiều
+ Nướu viền và gai nướu sưng đỏ, mất lấm tấm da cam, nhiều dịch tiết,
bề mặt láng bóng, chảy máu khi thăm dò
+ Độ sâu khe nướu: 3mm
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
V. Khám lâm RĂNG
sàng

Khám nha chu

- Vùng hàm-4:
+ Mặt ngoài: vôi răng trên nướu, dưới nướu lượng ít
+ Mặt ngoài: vôi răng trên/ dưới nướu lượng ít+ Mặt trong: vôi răng trên nướu vùng 1/3 cổ,
vôi răng trên/dưới nướu lượng nhiều
+ Nướu viền và gai nướu sưng đỏ, mất lấm tấm da cam, nhiều dịch tiết,
bề mặt bóng láng, chảy máu khi thăm khám bằng thám trâm
+ Nướu vùng R38: nướu phủ ¾ R38, sưng đỏ khi ấn vào có dịch màu vàng
+ Độ sâu khe nướu: 4mm

- Vùng hàm-5:
+ Mặt ngoài: vôi răng trên nướu lượng ít, dưới nướu lượng nhiều
+ Mặt trong: vôi răng trên nướu bám >2/3 bề mặt răng. Vôi răng dưới nướu lượng nhiều
+ Nướu viền và gai nướu sưng đỏ, mất lấm tấm da cam, nhiều dịch tiết,
bề mặt láng bóng, chảy máu khi thăm khám bằng thám trâm
+ Độ sâu khe nướu: 3,5mm

- Vùng hàm-6:
+ Mặt ngoài: vôi răng trên nướu lượng ít, dưới nướu lượng nhiều
+ Mặt trong: vôi răng trên nướu vùng 1/3 cổ răng, vôi răng dưới nướu
lượng nhiều
+ Nướu viền và gai nướu sưng đỏ, mất lấm tấm da cam, bề mặt láng
bóng, chảy máu khi thăm khám bằng trâm
+ Nướu vùng R48 phủ ¾ răng
+ Độ sâu khe nướu: 3mm
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
V. Khám lâm RĂNG
sang

Khám khớp cắn

- Độ cắn phủ: 1mm
- Độ cắn chìa: 2mm
- Phân loại khớp cắn:
+ Tương quan răng cối lớn 1: Angle I
+ Tương quan răng nanh: Angle I
- Răng hướng dẫn: răng nanh
- Khám vận động khớp thái dương hàm
+ Khớp thái dương hàm hai bên cân xứng.
+ Vận động há ngậm miệng bình thường, không đau
+ Vận động trượt hàm ra trước và sang bên binh thường
+ Không nghe thấy tiếng khớp bệnh lý
- Không há hạn chế
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
RĂNG
VI. Tóm tắt bệnh án – Biện luận – Chuẩn đoán

1. Tóm tắt
• Bệnh nhân nữ, 19 tuổi đến khám với lý do sưng đau vùng răng trong cùng hàm dưới bên trái và chảy máu khi đánh răng. Qua thăm khám lâm sàng sơ khởi cho thấy
bệnh nhân có các dấu chứng sau:
+ Viêm nướu mãn tính do kích thích tại chỗ ở tất cả các răng
+ Vôi răng dưới nướu từ lượng ít đến nhiều
+ Nướu viền và gai nướu thay đổi màu từ hông sang đỏ hoặc đỏ sậm, mất lấm tấm da cam
+ Chảy máu khi thăm khám bằng thám trâm
+ Có cảm giác ngứa ở chân răng
+ Vùng răng 38 có dấu hiệu viêm quanh thân răng: đau vùng 38, nướu phủ lên R38 sưng đỏ, đè vào có dịch vàng chảy ra
+ Mòn cổ R34: kích thước xoang khoảng 2x2x1mm
2. Biện luận
- Sau khi thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và khai thác tiền sử đã ghi nhận có viêm nướu mãn tính do kích thích tại chỗ trên tất cả các vùng hàm.
Những dẫn chứng lâm sàng khá đầy đủ các triệu chứng của viêm nướu mãn tính do vôi răng – yếu tố kích tích tại chỗ: vôi răng dưới nướu, trên nướu với các mức độ khác
nhau, nướu viền và gai nướu đỏ hoặc đỏ sẫm, mất lấm tấm da cam, chảy máu khi thăm khám bằng thám trâm và khi đánh răng, tuy nhiên mức độ viêm nướu có khác nhau ở
các vùng
+ Tại vùng hàm 2: vôi răng dưới nướu lượng ít, mặt trong không có vôi răng. Nướu viền và gai nướu hồng, không chảy máu khi thăm khám. Mức độ viêm nướu: độ I theo
Loe và Slilness
+ Tại các vùng hàm còn lại: có vôi răng trên/dưới khác nhau. Nướu viền và gai nướu sưng đỏ, mất lấm tấm da cam, nhiều dịch tiết, bề mặt láng bóng, chảy máu khi thăm
khám bằng thám trâm. Mức độ viêm nướu: độ II theo Leo và Slilness
- Bệnh nhân có tình trạng viêm nướu do vôi răng xuất hiện cả hai hàm nguyên nhân có thể do:
+ Đánh răng chưa đúng cách, chưa đủ thời gian. Không đánh răng sau khi ăn mà chỉ đánh răng trước và sau khi ngủ.
+ Mặt trong vùng răng 5 dễ bị bỏ sót khi đánh răng, lại là nơi có các lỗ đổ của tuyến nước bọt nên dễ tích tụ mảng bám và vôi răng.
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
RĂNG
VI. Tóm tắt bệnh án – Biện luận – Chuẩn đoán

a. Chuẩn đoán sơ bộ:

- Viêm nướu mãn tính do kích thích tại chỗ:
- Viêm quanh thân răng 38
- Mòn cổ răng 34
b. Chuẩn đoán phân biệt: Viêm nha chu
- Ở bệnh nhân này không có hình thành túi nha chu (độ sâu khe nướu nằm
trong khoảng 0-3,5mm), răng không lung lay, sức nhai không giảm, không
có hiện tượng tiêu xương ổ
- Răng 38 lệch gần, nghiêm vào răng 37, mọc không hoàn toàn trên cung hàm,
bị nướu che phủ mặt nhai chỉ lộ múi ngoài gần. Do thức ăn nhồi nhét bên
dưới mô nướu bao phủ mặt nhai, trong khi vùng này không có thể làm sạch,
vi khuẩn xâm nhập và gây ra viêm quanh thân răng, gây sưng và đau tại chỗ,
tái đi tái lại nhiều lần.
c. Chụp phim khảo sát:
- Chụp phim hàm chếch hoặc phim toàn cảnh để khảo sát mức độ lệch gần của
R38, từ đó đánh giá mức độ khó của việc phẫu thuật lấy răng ra

3. Chuẩn đoán:
- Viêm nướu mãn tính do kích thích tại chỗ
- Viêm quanh thân răng 38
- Mòn cổ răng 34
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
RĂNG
VII. Điều Trị

1. Lần hẹn 1: 2. Lần hẹn 2:

- Loại bỏ tất cả vôi răng trên nướu bằng máy cạo vôi áp điện - Kiểm tra tình trạng vôi răng và mô nha chu
- Kê đơn thuốc: viêm quanh thân răng 38 - Nhổ răng 38
+ Pyfaclor: 500mgx15v
+ Alpha chymotrypsin 4,2mgx20v
+ Paratamol 500mgx15v
- Trám mòn cổ răng 34
- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh răng miệng với phương pháp TIPPS
- Hẹn tái khám sau 7 ngày

VIII. Tiên lượng:

- Tốt
+ Mô nha chu quanh răng còn tốt, răng chưa lung lay
+ Tuổi bệnh nhân trẻ nên khả năng lành thương
+ Có thể giải quyết nguyên nhân gây vôi răng
+ Bệnh nhân có thái độ hợp tác tốt
+ Đủ phương tiện, vật liệu, đủ khả năng điều trị
 BÊNH
ÁN :
VIÊM QUANH THÂN
IX. Dự phòngRĂNG

- Chải răng và vệ sinh răng miệng đúng phương pháp bass cải tiến , sử dụng chỉ nha khoa, súc miệng với nước súc miệng có chửa chlohexidine 0,2% trong vòng 15
ngày sau khi điều trị cạo vôi răng, sau đó sử dụng nước súc miệng với dung dịch súc miệng không chứa cồn, khám và cạo vôi răng định kì 6 tháng/lần. Theo dõi răng
48.
- Loại bỏ các thói quen xấu

Nước súc miệng cho bệnh nhân bị

viêm nha chu
Vệ sinh răng miệng thường xuyên sau bữa ăn